Résumé. Après une brève réflexion sur le développement de la psychothérapie jusqu’à nos jours, je résume l’état actuel des preuves pour la thérapie brève orientée vers les solutions (TBOS) et pour les approches orientées vers les solutions des processus organisationnels (130 études de résultats publiées). Se familiariser avec la littérature a changé au cours des cinquante dernières années. Il ne s’agit plus de bavarder avec les collègues de son propre champ. De nouveaux projets sont publiés dans de nombreux pays et de nombreuses langues. La base de données est désormais vaste, et nous devons développer des stratégies et des systèmes qui nous permettent de suivre l’expansion de ce domaine de connaissance. Comment s’y prendre ?

Cet article a été présenté à la conférence de recherche de la SFCT, université du Hertfordshire, 19-20 septembre 2013.

Le traitement des troubles mentaux à travers l’histoire

Les Maures ont créé des maristans pour les malades mentaux : le plus ancien identifié comme principalement psychiatrique fut fondé au Caire en 872. Les lois médiévales anglaises prenaient en compte le trouble mental. Les tribunaux statuaient sur le point de savoir si quelqu’un était « muet par maladie » ou « muet par malice ». Les proches prenaient soin des malades. Si un malade mental n’avait pas de proches, ses biens revenaient au roi, ce qui a pu servir à encourager les soins des proches dans la communauté.

Dans l’Angleterre élisabéthaine, plusieurs termes d’argot désignaient les mendiants qui simulaient la maladie mentale, ce qui suggère que la maladie mentale réelle et la maladie feinte étaient toutes deux reconnues. Dans le Londres du dix-huitième siècle, les fous étaient enfermés à Bedlam et dans des institutions semblables. Le public les visitait contre paiement et se moquait de leurs afflictions.

Le savant russe Pavlov commença ses travaux à la fin du dix-neuvième siècle. Il démontra le conditionnement stimulus-réponse chez le chien. On le résume habituellement ainsi : faire sonner une cloche quand la nourriture était présentée conduisait à la salivation quand la cloche sonnait en l’absence de nourriture. Mais les écrits de Pavlov lui-même sont un modèle de clarté scientifique et révèlent une matière plus complexe. Écrivant en russe, il parlait de réflexes « conditionnels », c’est-à-dire de réflexes qui se produisaient dans un certain contexte. En traduction, cela devint des réflexes « conditionnés », ce qui impliquait que les réflexes étaient induits ou insérés par l’expérimentateur. Cela a déplacé l’intérêt vers le contrôle par l’expérimentateur, loin des capacités innées de l’animal et du contexte dans lequel les réflexes étaient induits. Le béhaviorisme fut ainsi interprété comme une forme de processus didactique, et l’on prêta moins d’attention aux réponses du sujet des expériences.

Freud et son cercle développèrent le concept d’esprit comme organe dynamique où pensées et sentiments sont colorés par les expériences antérieures. Beaucoup de leurs idées sont préfigurées dans les écrits de Dickens et de Henry James. Un traitement psychanalytique durait environ six mois et pouvait fort bien être dispensé à des amis ou à la famille. Au même moment, à Paris, en 1905, Binet développait la mesure de l’intelligence chez les écoliers par des tests.

Les idées freudiennes entrèrent en usage au Royaume-Uni pour les cas de « shell shock ». Jusqu’à la Première Guerre mondiale, un diplôme de médecine était un préalable indispensable à une formation psychanalytique. Rivers, qui travaillait à Craiglockhart House, à Édimbourg, écrivit dans The Lancet (1917) sur ses méthodes. Les figures littéraires traitées par Rivers (Siegfried Sassoon, Wilfred Owen) ont beaucoup contribué à répandre la popularité des idées psychanalytiques parmi les artistes et les créateurs. La recherche sur son efficacité n’a commencé que dans les années 1950.

Pendant la Seconde Guerre mondiale, il n’y avait pas assez de praticiens formés pour le nombre de blessés psychiques. Les traitements de groupe furent donc étudiés en détail. De toute façon, l’armée attend de chacun qu’il fasse les choses en groupe, ce qui a encouragé ces développements.

Après 1950, le système d’assurance maladie des États-Unis accepta que les traitements psychologiques des anciens combattants ouvrent droit à remboursement. Il en résulta une envolée des dépenses et des structures. Au Royaume-Uni, les soins de santé mentale furent grandement améliorés par leur inclusion dans le NHS. Les soins antérieurs, assurés par les collectivités locales, avaient été en général bien intentionnés mais fragmentés et peu étudiés.

Dans les années 1960, les psychologues se limitaient à proposer des tests d’intelligence et de personnalité. Dans les années 1970, ils avaient commencé à dispenser des thérapies comportementales, auxquelles s’ajoutèrent plus tard d’autres modèles de thérapie. Les thérapies psychodynamiques restèrent au sein de la psychiatrie, bien que pratiquées aussi par beaucoup de psychologues. Les premières études de résultats en psychothérapie furent publiées à cette époque. À la fin des années 1970, la thérapie familiale, la théorie des systèmes et le travail organisationnel connurent un développement rapide. Le Mental Research Institute de Palo Alto, en Californie, développa la thérapie stratégique, qui s’intéresse à la compréhension et au langage du client plutôt qu’aux présupposés du thérapeute. Cela conduisit au développement de la TBOS à Milwaukee à la fin des années 1980.

De 1980 à 2010, les services de conseil et de psychothérapie connurent une expansion majeure dans les secteurs public et privé de tout le monde occidental. Au Royaume-Uni, la psychiatrie se lia à la thérapie cognitivo-comportementale, bien que les thérapeutes psychodynamiques soient restés une profession établie. Aux États-Unis, la psychiatrie utilisait les idées psychodynamiques, les autres thérapies étant surtout pratiquées par des psychologues.

L’expansion de la psychothérapie au Royaume-Uni a été contrée par l’initiative Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) du gouvernement central. Elle privilégie des méthodes de TCC brèves relativement peu testées. Actuellement, on observe un taux de succès global de 30 % pour un objectif de 50 %. Ce nouveau programme a conduit à la déqualification ou à la privatisation d’autres thérapeutes et services, comme les programmes drogues et alcool. Les gestionnaires supposent que toute thérapie sera désormais brève ou limitée dans le temps, et surtout assurée par des soignants relativement juniors. Un programme semblable en Suède a visiblement échoué et a été retiré en 2013. Le manque de choix, une formation inadéquate et l’incapacité à saisir la nature multiforme de la souffrance psychique semblent avoir figuré parmi les difficultés rencontrées.

À mesure que la recherche en psychothérapie a progressé dans le monde, nous commençons à reconnaître que les facteurs communs jouent un grand rôle dans les résultats. Le choix et le contrôle laissés au client, l’allégeance du thérapeute, l’opinion du client sur l’alliance thérapeutique et les capacités du client y contribuent tous.

Les études de résultats à ce jour

Quand je suis devenu coordinateur de la recherche de l’Association européenne de thérapie brève, en 1994, il existait huit études de résultats en deux langues. Cela me semblait gérable.

La deuxième édition de mon manuel (Macdonald, 2011) passe en revue la recherche sur les résultats du travail orienté vers les solutions jusqu’en 2010, je ne la répéterai donc pas ici. La publication s’est beaucoup accélérée depuis. Ces deux dernières années, Google Scholar a identifié plus de 1 600 publications par an, dans de nombreuses langues. Franklin et al. (2011) décrivent le paysage actuel de la recherche.

Nous trouvons actuellement 128 études pertinentes : 2 méta-analyses ; 26 essais contrôlés randomisés montrant un bénéfice des approches orientées vers les solutions, dont 13 montrant un bénéfice supérieur aux traitements existants. Sur 47 études comparatives, 38 sont favorables à la TBOS. Des données d’efficacité en conditions réelles sont aussi disponibles pour quelque 5 000 cas, avec un taux de succès supérieur à 60 % et une moyenne de 3 à 5 séances de thérapie. Le détail de chaque publication figure dans la liste d’évaluation sur mon site (www.solutionsdoc.co.uk).

Il y a eu 19 études importantes depuis 2010.

Revues systématiques

• Lovelock et al. (2011), Australie : revue de littérature fondée sur les preuves. La TBOS montre une efficacité de niveau II pour la dépression, l’anxiété et l’abus de substances.
• Bond et al. (2013), Royaume-Uni : 38 études incluses. Apporte un soutien provisoire à l’usage de la TBOS ; particulièrement efficace comme intervention précoce quand les problèmes présentés ne sont pas sévères.
• Gingerich et Peterson (2013), États-Unis : toutes les études de résultats contrôlées disponibles, soit 43 études : 74 % rapportent un bénéfice positif significatif de la TBOS ; 23 % rapportent des tendances positives. Dans 3 études, la TBOS a utilisé moins de séances que les thérapies alternatives. Ils concluent que la TBOS est un traitement efficace pour une grande variété de résultats comportementaux et psychologiques, et qu’elle peut être plus brève et moins coûteuse.

Essais contrôlés randomisés

Il y a eu huit essais contrôlés randomisés dans cinq pays. Les essais contrôlés randomisés sont la référence pour les études de nouveaux médicaments en médecine. Ils ne sont peut-être pas la meilleure forme pour les essais de psychothérapie.

• Iran : Amiri et al. (2013) : amélioration utile de la communication des infirmières (71 sujets).
• Iran : Babollah et al. (2011) : amélioration du comportement d’élèves du primaire et du secondaire (32 sujets).
• Iran : Javanmini et al. (2013) : amélioration de la dépression chez des adolescentes (20 sujets).
• Iran : Saffarpoor et al. (2013) : adaptation d’étudiantes (60 sujets).
• Australie : Grant (2012) : le coaching orienté vers les solutions plus efficace que le coaching centré sur le problème dans plusieurs domaines (225 coachés).
• Chili : Schade et al. (2011) : travail familial orienté vers les solutions efficace dans les troubles somatoformes (256 sujets).
• Pays-Bas : Vogelaar et al. (2011) : réduction de la fatigue et des coûts médicaux dans la maladie de Crohn (29 sujets).

Une étude majeure venue de Finlande vient d’atteindre sa phase finale : Knekt et al. (nombreuses publications jusqu’en 2013) ; 326 cas ; suivi de 7 ans. Les principaux résultats sont les suivants :

• Réduction des symptômes psychiatriques et amélioration de la capacité de travail et des capacités fonctionnelles dans tous les groupes de traitement.
• Les thérapies brèves ont été plus efficaces que la psychothérapie longue pendant la première année, tandis que la thérapie longue a été plus efficace ensuite.
• Aucune différence n’a été observée entre thérapies longues et brèves pendant les 4 dernières années de suivi.
• Un traitement supplémentaire a été recherché par 80 % des groupes de thérapie brève et 60 % du groupe de thérapie longue.
• La psychanalyse était la plus efficace au suivi à 5 ans.
• L’analyse coût-efficacité, incluant les coûts sociaux et de chômage, a montré que la thérapie longue coûtait trois fois plus.

Études comparatives

Il y a eu six études comparatives dans quatre pays :

• États-Unis : Antle et al. (2012) : 4 559 cas ; un haut niveau de fidélité au modèle Solution Based Casework Practice a montré des résultats significativement meilleurs sur les indicateurs fédéraux de sécurité de l’enfant.
• Bulgarie : Bostandzhiev et Bozhkova (2011) : centre de jour de santé mentale ; 96 patients, nombreux diagnostics dont la schizophrénie. 65,8 % d’amélioration quand la TBOS était incluse, contre 20 % sans.
• Lituanie : Cepukiene et Pakrosnis (2011) : 92 adolescents en famille d’accueil. 31 % du groupe traité ont montré un changement de comportement significatif.
• Lituanie : Pakrosnis et Cepukiene (2011 et avant) : 112 adolescents : amélioration significative chez 77 % en famille d’accueil, 67 % en santé mentale et 52 % dans le groupe de réadaptation.
• Bulgarie : Panayotov et al. (2011) : observance du traitement médicamenteux chez des patients souffrant de schizophrénie. Cinquante et un patients ; traitement habituel puis TBOS ajoutée. Chacun son propre témoin : l’observance est passée de 244 jours à 827 jours.
• Pays-Bas : Roeden et al. (2012) : 20 personnes avec un handicap d’apprentissage léger. Au suivi à six semaines, les améliorations du fonctionnement psychologique, du fonctionnement social et du comportement inadapté étaient statistiquement significatives.

Études naturalistes de la pratique

Quatre études de trois pays :

• États-Unis : Bell et al. (2011) : l’imagerie guidée orientée vers les solutions comme intervention auprès de golfeurs atteints du yips. Quatre golfeurs ; suivi de 12 à 14 semaines : effet maintenu. Les auteurs suggèrent des effets utiles possibles sur d’autres dystonies focales de la main spécifiques à une tâche, chez les musiciens et les joueurs de tennis. Note pour les consultants en management : améliorer le golf du directeur général est sans doute un bon argument de vente.
• Belgique : Hendrick (2011) : 30 consommateurs d’alcool : amélioration significative à 1 an : de 11,93 unités par jour à 7,76.
• Belgique : Opperman (2011) : 30 consommateurs d’alcool ; 63,3 % boivent moins à 1 an et sont en meilleure santé physique.
• Pays-Bas : Roeden et al. (2011) : 10 personnes avec une déficience intellectuelle légère : amélioration de la qualité de vie, moins de comportements inadaptés et plus d’objectifs atteints.

Il existe aussi 11 études en mandarin, en coréen, en indonésien ou en farsi que je n’ai pas lues.

L’histoire jusqu’ici

Dans les années 1960, les chercheurs se connaissaient et travaillaient surtout dans leur propre pays et leur propre langue. Je me souviens d’un collègue médecin qui avait publié une étude sans vérifier l’existence de travaux semblables. Il s’avéra qu’il avait dupliqué un autre travail. Il en fut profondément embarrassé, et on lui dit qu’il n’aurait pas dû publier. Aujourd’hui, nous ne croyons rien tant qu’une étude n’a pas été répliquée, parce que beaucoup de facteurs influencent la publication, dont l’allégeance du chercheur et les conséquences commerciales.

Dans les années 1970, l’étude d’un nouveau sujet commençait souvent par des recherches bibliographiques avec l’aide de la bibliothèque universitaire. Dans les années 1980, les universitaires connaissaient leur champ en détail. La recherche commençait par la consultation d’une autorité éminente.

Puis les recherches en ligne devinrent possibles. Pendant un temps, cela rendit les recherches bibliographiques très faciles, sans qu’un lien universitaire soit nécessaire. Mais Google trouve désormais des nombres massifs de publications chaque année, dont l’accès complet coûte parfois 30 dollars pièce. Groupes linguistiques : Google Scholar trouve l’anglais, l’allemand et le coréen. Les autres langues peuvent être retrouvées si « Solution-Focused » est mentionné en anglais, par exemple dans le résumé. Les articles en espagnol ne sont pas tous retrouvés, bien que ce soit la deuxième langue la plus parlée au monde. Des questions politiques font que Google n’est pas largement disponible en Chine continentale et n’indexe pas les articles en mandarin ou en cantonais. Pour les chercheurs, l’anglais reste la langue privilégiée de publication si l’on veut devenir une vedette internationale. Mais publier dans sa langue locale est bon pour le CV, donc pour les perspectives d’emploi.

On a suggéré de n’utiliser que les méta-analyses et les revues. Mais cela ajoute un filtre entre le lecteur et le chercheur. Et ne résout pas le problème de la langue. La plupart des méta-analyses reposent sur des essais randomisés : est-ce approprié pour la thérapie ? Nous savons que le choix du client et l’allégeance du thérapeute comptent dans le résultat. La thérapie n’est pas non plus en aveugle, et doit avoir quelque lien avec la façon dont le client voit le problème. Que dire de ceux qui suivent deux thérapies à la fois ou successivement (cela se voit), ou qui reçoivent les conseils thérapeutiques d’amis bien intentionnés ?

Le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), au Royaume-Uni, établit régulièrement des recommandations. Mais elles reposent habituellement sur des catégories diagnostiques, ce qui n’est pas un moyen efficace de repérer les publications orientées vers les solutions, puisque nous prêtons peu d’attention aux catégories diagnostiques. Les comités de recommandations ne comprennent d’ordinaire que deux cliniciens, si bien que la « connaissance experte du champ » est elle aussi limitée.

En 2012, au moins 100 études de recherche n’étaient pas en anglais (dont plus de 60 venues de Taïwan seulement), et d’autres étaient en farsi, en finnois, en français, en allemand, en mandarin, en coréen et en turc. La liste d’évaluation que je compile confirme donc la valeur du modèle, mais ne suffit plus à elle seule. Comment retrouver ces nombreuses autres ressources ? Comment les lire toutes ? Je lis trois langues et j’ai des collègues qui parlent le néerlandais et le mandarin. Mais tout le monde est occupé ! Le vocabulaire de Google Translate n’est pas à la hauteur des articles scientifiques.

Beaucoup de demandes viennent désormais de nouveaux enthousiastes, dont certains ne semblent pas utiliser les moteurs de recherche. Sommes-nous donc revenus à la « connaissance des collègues » ? Comment traiter cette base de données croissante ? Nous avons besoin de connaître les découvertes des uns et des autres. En 1970, une méthode consistait à trouver un article sur son sujet, puis à utiliser la liste de références en fin d’article pour trouver d’autres articles pertinents. Le processus finissait par renvoyer des articles déjà considérés, et la recherche pouvait alors être tenue pour complète. Peut-être devons-nous revenir à ce style personnel de recherche, en utilisant Google et d’autres moteurs pour chercher les articles que nous avons déjà identifiés.

Les participants à la conférence de la SFCT à l’université du Hertfordshire ont été invités à discuter ces questions en petits groupes : Supposez que la recherche sur la TBOS en Corée ait produit la preuve absolue de son utilité pour la population avec laquelle vous travaillez. Réfléchissez ou discutez en petits groupes quelques minutes : Comment clarifierez-vous l’effet de ce résultat ? Pouvez-vous lire le travail original ? Qui d’autre en Corée a publié sur ce sujet ?

Plusieurs suggestions ont émergé : développer un pôle international pour rassembler la recherche ; utiliser des étudiants en langues comme traducteurs ; interroger par courriel le premier auteur de tout article ; adopter un format standard de publication, avec un résumé structuré en anglais.

Les idées psychanalytiques ont été largement diffusées par l’establishment littéraire. Pour diffuser la connaissance de l’approche orientée vers les solutions, les suggestions incluaient de formaliser et d’étendre l’usage des réseaux sociaux ; de demander aux dramaturges, aux auteurs de séries télévisées et aux cinéastes d’inclure une brève référence au sujet ; de construire une phrase unique qui résume l’approche et de l’inclure dans tous les supports possibles (technique conçue par Robert Townsend pour la société de location de voitures Avis, 1970).

Remerciements. Merci à Trish Chilton d’avoir rassemblé les idées produites par les petits groupes.

À propos de l’auteur. Alasdair Macdonald a été psychiatre consultant au Royaume-Uni pendant 30 ans, avec une expérience auprès des délinquants, et ancien directeur médical. Thérapeute familial et superviseur agréé, il a écrit deux manuels et publié des travaux originaux sur les résultats de la psychothérapie et d’autres sujets, et il est ancien président de l’Association européenne de thérapie brève. Alasdair est aujourd’hui formateur indépendant en TBOS. www.solutionsdoc.co.uk