L’idée que l’attention portée aux relations et à l’alliance thérapeutique est au cœur de la pratique psychiatrique bénéficie d’un appui établi et croissant. Il est peut-être naturel d’attendre cette attention à l’alliance thérapeutique dans le contexte de soins de santé mentale au long cours, qui peuvent se caractériser par des approches psychothérapeutiques et psychosociales. Mais l’effet positif d’un meilleur rapport sur les résultats s’observe aussi dans différents parcours diagnostiques et à différents niveaux d’acuité (Martin 2000). Conformément à ces données établies, on a appelé à une plus grande attention aux relations dans la conception et le fonctionnement des services à tous les niveaux, et à une formation et un soutien plus ciblés pour que le personnel puisse en faire un domaine central de sa pratique (Priebe 2008).

Un domaine de la pratique psychiatrique où le risque de rupture des relations thérapeutiques, et donc d’érosion des chances de résultats positifs, est très grand est le recours à l’internement et au traitement sans consentement en vertu du Mental Health Act 1983 (MHA). De multiples problèmes ont été relevés dans la façon dont le MHA est appliqué en pratique en Angleterre et au pays de Galles, et la revue indépendante du MHA de 2018 (Department of Health and Social Care 2018) a cherché à les comprendre plus en détail, en s’intéressant en particulier :

• à la hausse des taux d’internement au titre de la loi ;
• au nombre disproportionné de personnes noires et issues de minorités ethniques internées au titre de la loi ;
• à des procédures en décalage avec un système moderne de soins de santé mentale.

Vers une meilleure pratique ?

L’une de ces procédures en décalage avec un système de santé mentale moderne et progressiste est celle qui encadre l’internement formel de personnes au titre des articles du MHA : l’évaluation au titre du MHA. Nous pensons qu’un système de santé mentale moderne et progressiste est un système qui donne la priorité aux droits humains fondamentaux et à la dignité des personnes qui reçoivent ses services, en ancrant solidement à tous les niveaux les cinq principes généraux du code de pratique du MHA pour l’Angleterre (encadré 1) (un code distinct s’applique au pays de Galles). D’après notre expérience, la façon dont les évaluations au titre du MHA sont organisées et conduites rend très souvent difficile de promouvoir réellement « l’autonomisation et la participation », « l’option la moins restrictive » et même parfois, malheureusement, « le respect et la dignité ». Il importe aussi de préciser ici qu’aucune définition légale ne fixe ce qui constitue une évaluation au titre du MHA. Les travaux de Simpson et al. (2024) exercent une influence croissante en orientant la communauté des AMHP (approved mental health professionals, personnes professionnelles de santé mentale agréées) vers la diversité des réponses créatives, et souvent moins restrictives, qu’elles peuvent apporter aux demandes adressées à leurs services. Après tout, leur mission première est d’« examiner la situation du patient » pour le compte de l’autorité locale (MHA, article 13(1)), et il peut exister des raisons tout à fait légitimes de ne pas associer de médecins à ce travail (article 13(1)). Toutefois, pour qu’un internement au titre de la loi soit possible, l’évaluation au titre du MHA doit comprendre un examen médical par un ou, plus probablement, deux médecins inscrits au registre professionnel, dont l’un doit disposer de l’agrément prévu par les dispositions de l’article 12 du MHA, qui atteste une « expérience particulière du diagnostic ou du traitement des troubles mentaux » (article 12(2)). L’AMHP a pour mission de s’entretenir avec le patient « de manière appropriée » (Department of Health 2015 : article 13(2) de la loi) avant de déposer une demande d’admission au titre de la loi. En pratique, ces deux volets de l’évaluation au titre du MHA, l’« examen médical » et l’« entretien de l’AMHP », sont généralement menés ensemble, et le code de pratique précise d’ailleurs : « Sauf bonne raison de procéder à des évaluations séparées, les patients devraient, lorsque c’est possible, être vus conjointement par l’AMHP et au moins l’un des deux médecins participant à l’évaluation » (paragraphe 14.45). C’est cette démarche conjointe qui fait l’objet du présent article.

Le vécu des évaluations au titre du MHA par les personnes concernées

En 2018, quelques mois avant la publication de la revue indépendante, le service AMHP du comté du Devon (dans le sud-ouest de l’Angleterre) avait déjà commencé à s’intéresser aux bonnes et aux mauvaises pratiques dans les évaluations au titre du MHA, encouragé en ce sens par une série d’ateliers intitulés « Conversations par-delà le fossé », coproduits avec un groupe local de personnes expertes par expérience, The Bridge Collective. Ces séances visaient à créer un dialogue et une compréhension partagée à propos de nos expériences différentes, comme personnes qui subissent ou qui conduisent ces procédures. Des témoignages émouvants sur ce que l’on vit lorsqu’on fait l’objet d’une évaluation au titre du MHA ont vite montré qu’il s’agissait d’un domaine des soins de crise à réinventer. Ils ont mis en lumière des pratiques jusque-là jamais remises en question, comme le fait d’exclure la personne concernée de la discussion entre les membres de l’équipe d’évaluation à la fin de l’entretien. Il n’a donc pas été surprenant que la revue indépendante rapporte plus tard dans l’année :

« L’un des messages récurrents de notre large consultation des personnes usagères est que le processus d’internement au titre de la loi est trop souvent vécu comme épouvantable. De même qu’on dit souvent de la vérité qu’elle est la première victime de la guerre, on peut en dire autant de la dignité lorsque des pouvoirs de contrainte sont mis en œuvre. La personne concernée, la personne usagère du service, risque de perdre toute autorité sur lui-même ou sur elle-même, perd son autodétermination et, en conséquence, indépendamment des autres caractéristiques du système, peut être dépouillée de sa dignité et du respect de soi » (Department of Health and Social Care 2018 : p. 17 ; mise en relief dans l’original).

Ces lignes sont très dérangeantes pour les AMHP et les médecins engagés dans ce travail : elles montrent la dure réalité qui veut que la liberté d’une personne ne soit souvent pas le seul bien précieux que lui retire une évaluation au titre du MHA ; sa dignité peut lui être retirée aussi. Une recherche récente, coproduite, a permis de mieux comprendre ce qui peut se jouer dans ces évaluations, en explorant le vécu de dix personnes qui avaient fait l’objet d’une évaluation au titre du MHA au cours des six mois précédents (Blakley 2021). Les thèmes clés étaient que les évaluations sont souvent des rencontres cliniques précipitées ; qu’il peut y avoir un manque de transparence, voire un voile de secret, sur l’objet de l’évaluation ; et un sentiment fondamental que son propre récit n’est ni écouté, ni validé, ni compris. Pour les équipes cliniques impliquées, et par conséquent pour les personnes interrogées ou examinées, la procédure peut paraître en même temps très formelle, tout entière tendue vers l’objectif de déterminer si les critères légaux de l’internement sont remplis et, le cas échéant, s’il faut déposer une demande d’internement (Department of Health 2015, paragraphe 14.33). Là encore, cela peut contribuer à l’impression qu’ont la personne et sa famille que leur point de vue n’est ni reconnu ni pris en compte.

De même, un article anonyme paru dans le BMJ décrivait comment l’expérience d’un internement au titre du MHA avait eu des effets durables : une perte de confiance dans les services de santé et une anxiété à l’idée de demander de l’aide, sous quelque forme que ce soit, à l’avenir. Cet effet tenait en partie au fait que l’équipe impliquée n’avait été ni transparente ni honnête sur la procédure ou sur les raisons de leur décision. La personne qui signe cet article encourage les personnes qui conduisent des évaluations au titre du MHA à mesurer la gravité et l’effet d’une décision de priver quelqu’un de sa liberté, et insiste sur la nécessité d’expliquer à la personne concernée pourquoi cette mesure est prise. Elle demande en outre que l’on veille à maintenir et à reconstruire la confiance, pour que l’accès aux soins reste possible à l’avenir pour les personnes qui ont connu l’internement (Anonymous 2017).

Certains des moyens de restaurer et de maintenir la confiance dans les procédures du MHA ont été repérés par une revue systématique et une méta-synthèse qualitative de 2019 consacrées au vécu de l’évaluation et de l’internement au titre du MHA (Akther 2019). Les meilleures expériences se caractérisaient par la qualité des informations fournies à la personne, par la mesure dans laquelle elle était soutenue pour participer aux décisions concernant ses soins, et par la qualité des relations avec le personnel. À cet égard, l’implication de la famille entretenait un sentiment de continuité de qui était la personne, ainsi que le sentiment d’être écoutée, comprise et crue. D’autres facteurs importants signalés comme contribuant à une meilleure expérience étaient le fait que le personnel ne réduise pas les personnes à un diagnostic et adopte une perspective plus attentive au trauma.

Introduire une pratique dialogique et relationnelle dans la procédure d’évaluation

Compte tenu de la constance du message dans tous ces témoignages et de la gravité des effets décrits, il nous a semblé fécond d’examiner comment la qualité de l’attention portée aux relations et aux aspects relationnels influe sur le déroulement de l’évaluation au titre du MHA. On peut le faire en considérant en particulier le vécu des personnes concernées, de leur famille et de leurs proches aidants, et la qualité des informations recueillies qui éclairent la décision. Réorienter les évaluations au titre du MHA vers une pratique dialogique et relationnelle rejoint d’ailleurs fortement les recommandations de la revue indépendante, qui a relevé une « injustice épistémique » à de multiples niveaux dans la façon dont les décisions de soins et de traitement au titre du MHA sont prises puis mises en œuvre (Department of Health and Social Care 2018). Au-delà de ces évolutions, nous sommes déjà guidés par les cinq principes directeurs généraux du code de pratique du MHA mentionnés plus haut (encadré 1), qui disent combien il est vital d’écouter les personnes et leur famille et de les associer pleinement aux décisions.

Parallèlement à l’initiative coproduite du service AMHP du Devon décrite plus haut, un travail est mené depuis 2018 au Devon Partnership Trust, avec la participation à l’essai ODDESSI à Torbay (Pilling 2022). ODDESSI vise à examiner le dialogue ouvert soutenu par les pairs (Peer-supported Open Dialogue, POD) comme façon d’organiser et de délivrer, dans les soins de santé mentale pour adultes, une approche de la planification des soins fondée sur le réseau social. Les riches enseignements des séances « Conversations par-delà le fossé » montraient clairement que les AMHP et les médecins devaient trouver les moyens de privilégier des conversations ouvertes, participatives, transparentes et sans jargon avec la personne et son réseau social, et c’est exactement ce pour quoi le POD est conçu. Une curiosité est alors née : les évaluations conjointes des AMHP et des médecins au titre du MHA pourraient-elles utiliser des éléments de la pratique dialogique, et pourrait-on élaborer des recommandations de pratique plus précises sur la façon dont AMHP et médecins pourraient conduire l’évaluation (Manchester 2022) ?

Il ne s’agit pas de nier ni d’écarter les orientations utiles qu’offre aux AMHP le code de pratique du MHA sur le sens de l’instruction de l’article 13(2), « s’entretenir de manière appropriée », qui attire leur attention sur l’importance d’établir si les personnes ont des besoins ou des difficultés de communication particuliers, puis de prendre des mesures pour y répondre, par exemple en organisant une interprétation en langue des signes ou une interprétation professionnelle (Department of Health 2015 : paragraphe 14.42). Des explications transparentes sur les rôles professionnels et sur l’objet de la rencontre au début de l’évaluation (paragraphe 14.51), ainsi que la présence de personnes importantes pour la personne si elle le souhaite (paragraphe 14.53), doivent aussi figurer dans la manière dont l’AMHP conduit son entretien. De même, nous savons que l’examen médical doit obligatoirement comporter un « examen personnel et direct du patient et de son état mental, ainsi que la prise en compte de toutes les informations cliniques pertinentes disponibles, y compris celles que détiennent d’autres personnes, professionnelles ou non » (paragraphe 14.71). La notion d’examen en personne a été précisée par la jurisprudence Devon Partnership NHS Trust v SSHSC [2021], qui a jugé illégales les évaluations à distance. Cette décision tenait en partie à ce que le Parlement entendait l’examen médical comme impliquant nécessairement une présence physique, notamment parce que l’évaluation psychiatrique peut passer par la lecture du langage corporel et par le discernement de toute une gamme d’indices non verbaux et multisensoriels. À cet égard, le droit de la santé mentale en vigueur fixe les paramètres et les limites de la manière dont AMHP et médecins mènent leurs évaluations, ce qui constitue une garantie importante pour la liberté de la personne. Nous avons cherché à aller plus loin, au-delà des grands paramètres des orientations juridiques, pour explorer comment les compétences et les principes dialogiques peuvent améliorer la pratique clinique dans ce domaine.

Dégager des éléments clés

Nous avons pris appui sur les 12 éléments clés de fidélité à la pratique dialogique décrits par Olson et al. (2014) et présentés dans l’encadré 2 : plusieurs d’entre eux sont transposables au cadre de l’évaluation au titre du MHA, notamment parce que le code de pratique du MHA considère la bonne communication et une approche par le réseau social comme des priorités. Notre repérage et notre transposition des compétences dialogiques clés se sont d’abord faits de façon progressive, par essais et erreurs. En nous appuyant sur notre expérience du dialogue ouvert soutenu par les pairs, nous avons tenté d’intégrer certains éléments à notre pratique du MHA, en réfléchissant à la réussite ou non de l’approche avec d’autres membres de l’équipe d’évaluation, et parfois avec les personnes interrogées et examinées et leur réseau. Ce processus a produit sept éléments (énumérés dans l’encadré 3 et discutés ci-dessous), qui soit sont identiques à un élément clé de fidélité de l’encadré 2, soit en combinent plusieurs. Trois des 12 éléments clés de fidélité sont laissés de côté (1 : deux thérapeutes ou plus dans la rencontre ; 5 : mettre l’accent sur le moment présent ; et 8 : répondre au discours sur le problème sur un ton naturel), en raison des différences de contexte entre une réunion de réseau du dialogue ouvert et une évaluation au titre du MHA.

Les sept éléments que nous avons dégagés relèvent à ce stade de l’aspiration, et nous insistons : nous ne voulons pas donner à penser qu’un entretien serait soit « dialogique », soit « monologique », soit « bon », soit « mauvais ». Les efforts pour communiquer de façon dialogique et pour soutenir l’élaboration d’une compréhension de ce que la personne ressent, des raisons pour lesquelles elle le ressent et de la façon dont cela éclaire ensuite un projet de soins peuvent souvent paraître hésitants, et ils doivent s’adapter avec beaucoup de souplesse aux circonstances de l’interaction. C’est particulièrement vrai dans les environnements et les circonstances stressants où se déroulent souvent les évaluations au titre du MHA, avec des personnes qui peuvent être en grande détresse aiguë et/ou présenter un trouble mental, et des personnes chargées de l’évaluation qui, souvent, ne participent ni cliniquement ni thérapeutiquement aux soins de la personne. On peut soutenir qu’une évaluation au titre du MHA n’est pas une intervention thérapeutique et n’a jamais été conçue comme telle, même si nous pensons que toute interaction humaine peut être thérapeutique ou traumatique. Nous reconnaissons que l’équipe d’évaluation porte des responsabilités qu’on ne saurait ignorer, et l’approche dialogique n’a pas pour but de modifier l’issue de l’évaluation. Il s’agit plutôt de rendre à la procédure elle-même du soin, de l’attention et du savoir-faire, en partant de la conviction que l’évaluation au titre du MHA est une intervention à part entière, parce qu’elle offre l’occasion, à un moment critique, d’entendre vraiment, de comprendre et de répondre à une personne en crise et à son réseau. C’est particulièrement important pour les personnes et les communautés les plus exposées à la contrainte et au contrôle dans le système psychiatrique, dont certaines communautés racisées.

Les sept éléments susceptibles d’être transposables et utiles dans la plupart des circonstances sont les suivants.

1. Adopter une perspective de réseau social (tiré de l’élément clé de fidélité 2)

Il importe que l’AMHP adopte une perspective de réseau social lors de la rencontre préalable avec la personne comme pendant l’évaluation conjointe elle-même. Lors de la rencontre préalable avec la personne, sans les médecins de l’évaluation (comme le prévoit le paragraphe 14.54 du code de pratique du MHA ; Department of Health 2015), l’AMHP peut se demander non seulement si la personne évaluée est informée de la procédure qui va être menée, mais aussi s’il existe quelqu’un d’autre qui se soucie d’elle ou pourrait aider, et qu’il serait utile d’associer d’une manière ou d’une autre à l’entretien (paragraphe 14.53) (si ces points n’ont pas été traités lors de la rencontre préalable, ils doivent être examinés au début de l’évaluation elle-même). Est-il possible pour l’AMHP de contacter ces personnes et leur permettre d’être présentes en personne, au téléphone ou par appel vidéo ? Pendant la conversation d’évaluation, on peut prêter attention aux voix des personnes qui ne sont pas physiquement présentes en posant des questions à leur sujet. Qu’auraient-elles répondu à cela ? Qu’auraient-elles aimé dire si elles étaient là ? Mobiliser ainsi les ressources peut être important pour comprendre et gérer le risque, les informations étant tirées de multiples points de vue, et pour engager les personnes de l’entourage dans l’élaboration du projet et dans sa mise en œuvre. Cela vaut tout autant pour l’examen médical que pour l’entretien de l’AMHP, puisque nous savons que l’examen doit comporter la prise en compte des informations non professionnelles pertinentes (paragraphe 14.71).

L’évaluation conduite dans une perspective de réseau social reflète la contribution significative que tous les membres d’un réseau choisi peuvent apporter à la planification des soins. Toute personne peut avoir une expertise dans certains domaines, une partie du temps. Une idée clé du dialogue ouvert est que la personne concernée et son réseau savent mieux que quiconque un certain nombre de choses utiles à l’évaluation et à la planification des soins : par exemple, ce qui a conduit à la crise actuelle, ce qu’il faudrait pour que la crise se résolve et comment le réseau lui-même peut contribuer à cette résolution. De plus, comme les « social graces » (Burnham 2012) des personnes qui évaluent diffèrent potentiellement de celles de la personne examinée et interrogée, la personne concernée et son réseau sont d’une importance capitale pour informer les équipes cliniques des aspects sociaux et culturels qu’elles ignorent. C’est pourquoi cette approche pourrait être utile pour réduire l’injustice épistémique et renforcer les bonnes pratiques avec des personnes d’origines ethniques et culturelles diverses, dont les membres des communautés racisées, qui sont expertes de leur propre arrière-plan culturel.

Pour les personnes qui soutiennent quelqu’un au cours de l’évaluation, le sentiment d’être incluses et de sentir que leur voix est sollicitée et entendue peut être très important. D’après notre expérience, il n’est pas rare que les plaintes des proches aidants et des familles portent sur le fait de ne pas avoir eu l’occasion d’exprimer leur point de vue et sur un sentiment de mise à l’écart ou d’indifférence à leur égard dans le déroulement de l’évaluation et des soins apportés à la personne qui leur est chère. Pour les personnes qui évaluent, la fiabilité des récits et des informations recoupés, et la validité accrue que procurent de multiples points de référence sur les événements souvent critiques et importants qui ont précipité ces évaluations, sont très précieuses. L’un des six messages cliniques clés de l’enquête nationale confidentielle sur le suicide et la sécurité en santé mentale (National Confidential Inquiry into Suicide and Safety in Mental Health, NCISH) était le suivant :

« Les familles et les proches aidants devraient être associés autant que possible à la procédure d’évaluation, et notamment avoir la possibilité d’exprimer leur point de vue sur le risque potentiel. Le plan de prise en charge devrait, lorsque c’est possible, être élaboré en collaboration » (NCISH 2018).

Il vaut la peine de rappeler ici que les AMHP sont en bonne position pour travailler de cette façon systémique, puisque le MHA et le code de pratique les invitent à travailler activement avec le réseau social de la personne, y compris par des obligations légales d’informer et de consulter le « plus proche parent » (nearest relative).

2. Permettre au plus grand nombre de voix possible de se faire entendre (polyphonie) (tiré de l’élément clé de fidélité 6)

Un peu de préparation peut être utile au sein de ce qui peut être un groupe de personnes peu habituées à travailler étroitement ensemble et qui, du fait de leurs fonctions, peuvent prendre leurs décisions de façon indépendante. Dans notre pratique dans le Devon, il devient de plus en plus courant de discuter avec les collègues de l’équipe d’évaluation, avant l’entretien, de leur souhait ou non de conduire l’évaluation au titre du MHA de façon dialogique. Cela semble effectivement aider les personnes qui évaluent à coopérer avec plus de succès dans cette approche et à faire émerger le plus grand nombre de voix possible, aussi bien de la part des personnes examinées et interrogées que de l’équipe d’évaluation, de manière coordonnée et dans un soutien mutuel. Il peut être utile de réfléchir à qui mènera l’échange au départ, à la façon dont les tours de parole s’organiseront, et à la disponibilité et aux autres contraintes de temps des membres de l’équipe. D’après notre expérience, lorsqu’une ou deux personnes seulement de l’équipe d’évaluation connaissent la pratique dialogique, elles proposent de mener l’approche au départ. Il est courant aussi, dans ces circonstances, d’indiquer aux personnes qui découvrent l’approche que nous pourrons, si tout le monde s’y sent à l’aise, discuter de l’issue de l’évaluation et de nos recommandations en présence de la personne concernée, en lui donnant la possibilité de réagir.

3. Être transparent dès le départ (tiré de l’élément clé de fidélité 11)

Faire preuve de transparence avec la personne et son réseau au début de l’entretien, sur ce que l’équipe d’évaluation a lu, sur les raisons pour lesquelles elle a été appelée et sur le rôle de chaque personne, peut être une bonne façon de commencer l’évaluation. Il importe d’inviter la personne concernée et le réseau qu’elle a choisi à réagir à ce résumé et aux raisons de l’évaluation. C’est l’occasion de reconnaître le déséquilibre de pouvoir inhérent à la structure de l’évaluation et aux rôles des personnes présentes, en indiquant clairement dès le tout début quel est l’objet global de la rencontre, y compris la possibilité que l’AMHP dépose une demande d’admission si les médecins de l’évaluation lui transmettent des recommandations valides. Même si le pouvoir ne peut pas être réparti de façon égale dans ce contexte, reconnaître le déséquilibre est une manière de nommer une caractéristique de l’échange qui, d’après notre expérience, semble influer fortement sur la façon dont les personnes choisissent de s’engager, et se laissent engager. En procédant ainsi, nous permettons aux personnes de parler de ce qu’elles ressentent dans l’instant présent, de l’expérience d’un entretien avec deux médecins et une autre personne professionnelle qui ont le pouvoir de les priver de leur liberté. Cette expérience dynamique et potentiellement menaçante peut en réalité être la part la plus forte de ce qu’elles vivent à ce moment-là, quoi qu’il se soit passé avant l’entretien, et elle peut donc avoir besoin d’être exprimée pour qu’elles puissent être présentes et entendues dans ce contexte.

Poser ainsi le cadre peut aider à réduire l’anxiété des personnes, tout en clarifiant les principales étapes de la chronologie qui a conduit à l’évaluation. Il n’est pas rare, d’après notre expérience, que plusieurs organismes soient intervenus auprès d’une personne et que leurs observations et leurs inquiétudes motivent l’évaluation. Comme cela peut aussi arriver dans ces circonstances, des informations peuvent être sorties de leur contexte, déformées, voire inexactes. Donner aux personnes la possibilité de comprendre comment et pourquoi l’évaluation a été demandée, et d’interroger, de corriger ou de contester la compréhension qu’en a l’équipe d’évaluation, peut beaucoup aider à produire une évaluation d’ensemble plus juste, et donc plus sûre et plus efficace, en s’appuyant sur le plus grand nombre possible de sources de référence.

4. Poser des questions relationnelles pendant l’entretien (tiré de l’élément clé de fidélité 7)

Ces questions sont issues du développement de la pratique systémique dans les soins de santé et l’action sociale, et elles cherchent à comprendre l’« écart » entre des choses ou entre des moments. Poser des questions relationnelles est une démarche qui cherche à explorer comment une idée, un objet, un événement ou une expérience est perçu par des personnes différentes, à des moments ou dans des lieux différents. Par exemple : « Que dirait votre mère/sœur/fille/partenaire/… de cela si cette personne était là maintenant ? » « Qu’a dit votre ami ou votre amie à ce sujet, de ce qui s’est passé à ce moment-là, et qu’en dit cette personne maintenant ? »

Le questionnement relationnel peut aider tout le monde à mieux comprendre le sens des comportements et des événements, ce qui, là encore, permet de répondre à l’injustice épistémique. Les personnes peuvent ainsi entendre comment des comportements, des événements ou des objets précis prennent des significations qui peuvent différer selon les personnes et les moments. Cela peut à son tour favoriser la compréhension des croyances et des comportements des autres, du chemin qui a conduit jusqu’ici et maintenant, et des réponses et des ressources qu’il pourrait être utile de mobiliser pour apaiser la situation.

5. Encourager la personne concernée à décrire et à discuter ce qu’elle estime être des événements, des expériences, des compréhensions, des besoins et des préoccupations importants (tiré des éléments clés de fidélité 3, 4 et 9)

Il faut favoriser cela pendant la plus grande partie possible de l’entretien, et au moins au début, en combinant les tactiques suivantes.

• Poser des questions ouvertes : une fois que l’équipe d’évaluation a posé le cadre en présentant les informations et les événements qui ont conduit à demander l’évaluation, et que la personne et le réseau qu’elle a choisi ont réagi à cette introduction, une personne de l’équipe peut demander par exemple : « Pouvez-vous nous dire comment et pourquoi, selon vous, cette rencontre a lieu aujourd’hui ? » Cela permet à la personne de partir de là où elle en est et accueille son point de vue comme une voix égale à celles des personnes qui évaluent.
• Répéter un mot ou des mots qui retiennent votre attention ou qui semblent centraux dans le récit de quelqu’un. C’est un signal fort que vous écoutez, et cela encourage la personne à en dire plus, si elle le souhaite. Cette façon de faire n’oriente pas le dialogue et n’affirme donc pas le pouvoir des personnes qui interrogent et examinent de définir elles-mêmes les sujets abordés, comme pourrait le faire une question ouverte. Il ne s’agit pas non plus de résumer ni de démontrer que vous avez compris ce que dit la personne : cela peut venir plus tard, pendant la réflexion, lorsque la compréhension peut être mieux replacée dans son contexte.
• Utiliser les silences : essayer de ne pas intervenir trop tôt quand des silences surviennent, et s’en servir plutôt pour inviter la personne à en dire davantage. Cela peut être inconfortable, mais il importe de ne pas se précipiter. Il peut être important d’en parler au préalable avec les autres membres de l’équipe d’évaluation pour que cet aspect soit plus sûrement respecté.
• Éviter d’intervenir d’emblée avec un discours technique sur les symptômes et les étiquettes diagnostiques, ou avec des jugements, des idées ou des solutions. Cela peut aggraver encore le déséquilibre de pouvoir. Inévitablement, l’entretien au titre du MHA doit aboutir plus tard à une décision, mais, pendant que la conversation se déploie, tolérer une part d’incertitude et répondre plutôt en manifestant un intérêt sincère pour l’histoire de la personne et ses mots, et pour ce qu’elle peut nous apprendre.

6. Tolérer l’incertitude (tiré de l’élément clé de fidélité 12)

Il importe de tolérer l’incertitude, ce qui peut à son tour conduire à adopter une position de « non-savoir ». D’après notre expérience (celle de T.C.) des examens médicaux, il arrive que l’on se surprenne à penser à l’avance que l’évaluation à venir suivra probablement une certaine ligne. Cela tient peut-être aux antécédents, au diagnostic, au contexte et aux raisons invoquées pour l’évaluation, dont peuvent découler certains présupposés. Garder autant que possible conscience des présupposés, des biais et des sources d’incertitude possibles est ce que s’efforcent de faire les personnes agréées au titre du MHA. En se contentant de remarquer ce processus de pensée, sans nécessairement chercher à le supprimer, on prend conscience de la mesure dans laquelle on peut être tenté d’exclure l’incertitude et d’éviter le sentiment de ne pas savoir comment les choses seront avant de s’y engager. En s’efforçant de repérer ce que l’on ne savait pas ou n’attendait pas, on peut mieux prendre conscience de son « non-savoir », et améliorer ainsi sa capacité à entendre et à explorer vraiment ce qui se dit.

7. Conclure la rencontre en toute transparence lorsque c’est possible (tiré des éléments clés de fidélité 10 et 11)

Lorsque c’est possible, conclure la rencontre d’évaluation en toute transparence, en recourant à des pratiques réflexives dans la discussion qui mène à la décision, en présence de la personne concernée et de son réseau, puis en leur offrant la possibilité de réagir. On s’assure ainsi que la personne concernée et son réseau sont associés à l’élaboration de l’issue de l’évaluation.

Les étapes suivantes devraient structurer la conclusion.

1. Informer la personne et son réseau que l’équipe va discuter de ce qu’elle a entendu. Leur demander d’écouter pour le moment, en leur disant que l’équipe reviendra vers la personne et son réseau une fois la discussion terminée et qu’elle aimerait alors entendre leurs réactions éventuelles.

Pendant la discussion, regarder ses collègues de l’équipe d’évaluation, et non la personne concernée ou son réseau.

2. Essayer de dire quelque chose de positif ou de reconnaissant à propos de chaque personne présente qui a contribué à l’évaluation, en essayant d’utiliser son prénom ou son nom plutôt que sa fonction ; dire ce qui a retenu votre attention dans ce qui s’est dit dans la pièce, et pourquoi, et comment cela peut influer sur votre décision et votre avis. Vous pouvez partager les sentiments que vous avez pu remarquer en vous, par exemple une tristesse, de l’anxiété ou de l’inquiétude, ou de l’espoir. Ces sentiments peuvent être liés à l’avis sur le caractère proportionné et approprié ou non de l’internement, et sur ses raisons, y compris des réflexions honnêtes sur le risque.

3. Demander à la personne et à son réseau leurs éventuels retours sur la discussion. Cela peut conduire à reprendre une discussion entre l’équipe d’évaluation et la personne concernée, centrée sur la clarification de certains volets de l’évaluation. Si c’est le cas, il peut être approprié de revenir à l’étape 1 ci-dessus.

Conclusion

L’entretien et l’examen au titre du MHA constituent un espace d’évaluation et de décision très important dans les soins de crise en santé mentale, et un espace qui a reçu peu d’attention dans la pratique, la formation ou la recherche. C’est le cas alors même que des dizaines de milliers de ces entretiens ont lieu chaque année à l’échelle nationale, au cours desquels on décide de soumettre à la contrainte un nombre toujours croissant de personnes, avec des effets disproportionnés sur certaines communautés racisées. En Angleterre et au pays de Galles, en 2023-2024, un jeu de données incomplet faisait état de 52 458 nouveaux internements (une hausse estimée à 2,5 % par rapport à l’année précédente), dont l’immense majorité étaient de nouvelles admissions au titre des articles 2 ou 3 du MHA, à la suite d’une évaluation menée par l’AMHP et deux médecins (NHS England 2024). Un grand nombre d’évaluations aboutissent en outre à une admission en soins libres ou à des soins dans la communauté, sans être comptabilisées dans les données. Les données émergentes indiquent fortement que les évaluations au titre du MHA sont trop souvent très mal vécues : elles peuvent être expédiées, manquer à la fois de transparence et d’un intérêt sincère pour la personne et son propre récit, et privilégier plutôt la rapidité dans le repérage des facteurs cliniques et des facteurs de risque. D’après notre expérience, appliquer les compétences et les principes de la pratique dialogique peut améliorer cette situation.

Actuellement, une approche dialogique de l’entretien au titre du MHA est en cours d’élaboration et d’affinement dans les services AMHP du Devon, du Dorset, du Gloucestershire et de Londres, entre autres collectivités locales, et il existe un réseau national ouvert, qui se réunit chaque trimestre, consacré à la pratique dialogique et relationnelle du MHA ; y participent des médecins, des AMHP, des personnes ayant l’expérience des soins de santé mentale spécialisés et d’autres personnes intéressées, et il est présidé par R.M. Plusieurs collectivités locales ont commandé des formations sur ces idées pour leurs services AMHP, et l’on reconnaît de plus en plus que les futures initiatives de formation devraient chercher à réunir les AMHP et les médecins titulaires de l’agrément de l’article 12. Cette étape pourrait produire une compréhension plus partagée des raisons pour lesquelles le travail lié au MHA mérite notre attention et des compétences et des attitudes nécessaires pour améliorer la pratique. L’accès à des formations de qualité sera extrêmement important pour que AMHP et médecins disposent des compétences et de l’assurance nécessaires pour intégrer cette approche à leur travail de façon cohérente, la coopération entre disciplines professionnelles étant impérative.

Toutefois, comme pour toute innovation qui demande d’investir du temps et des moyens financiers dans la formation et le développement du personnel, l’étape suivante la plus importante est peut-être d’évaluer formellement l’effet, dans les évaluations au titre du MHA, des sept éléments dialogiques présentés dans cet article, en tenant compte du vécu des équipes professionnelles, des personnes concernées et de leurs proches, ainsi que des résultats, afin de disposer d’une base de données probantes et d’une standardisation encore plus poussée de la méthodologie qui sous-tend ce modèle. L’expérience acquise jusqu’ici montre que, même si l’approche reste une aspiration, inégalement réalisée, les éléments clés sont applicables dans une nette majorité d’évaluations. Nous (T.C. et R.M.) avons mené de nombreuses évaluations au titre du MHA avec cette méthodologie, parfois ensemble, et il est arrivé que des personnes évaluées fassent des retours très positifs, remerciant l’équipe d’évaluation pour son évaluation, alors même qu’elles n’accueillaient pas favorablement son issue. Des équipes cliniques chevronnées ont constaté que les relations à plus long terme avec les personnes et leur famille peuvent bénéficier de cette approche. Cela pourrait, à son tour, poser les bases de meilleurs résultats à long terme.

L’approche dialogique ou relationnelle du travail lié au MHA n’est pas toujours possible dans son intégralité, et elle ne vise pas non plus à réduire la probabilité d’un internement (même si un modèle de soins fondé sur le réseau social ouvre naturellement davantage de possibilités en situation de crise). Elle est d’abord et avant tout un moyen concret d’améliorer le vécu des personnes qui recourent aux services psychiatriques et de leurs proches aidants, en améliorant l’inclusion et la participation de ces personnes, de leur famille et des autres relations concernées par l’évaluation. Cela correspond non seulement à ce que les personnes et leur famille attendent et ont besoin de recevoir des équipes professionnelles en situation de crise, mais aussi aux recommandations centrales de la réforme législative. Fondamentalement, il s’agit d’une tentative vitale d’humaniser la procédure et de lever le voile de secret qui ne sert qu’à accentuer les gradients de pouvoir, déjà très prononcés, de ces évaluations.

QCM

Choisissez la meilleure réponse pour chaque question.

1 Les relations thérapeutiques :

• a influent sur les résultats en milieu hospitalier aigu et dans la communauté
• b influent sur les résultats dans de multiples parcours diagnostiques
• c ont été désignées comme un domaine auquel les professionnels devraient accorder davantage d’attention en matière de formation
• d peuvent être perturbées par le vécu de l’évaluation au titre du Mental Health Act (MHA)
• e toutes les réponses ci-dessus.

2 Le dialogue ouvert soutenu par les pairs est une forme :

• a de thérapie pour les personnes atteintes de psychose
• b de justice restaurative pour les personnes ayant l’expérience vécue des soins de santé mentale spécialisés
• c de conférence familiale et de groupe pour adultes
• d de planification des soins fondée sur le réseau social, dotée d’un potentiel thérapeutique
• e de thérapie familiale.

3 Une approche dialogique de l’évaluation au titre du MHA rejoint les recommandations de la revue du MHA en Angleterre et au pays de Galles en ce qu’elle peut :

• a réduire l’injustice épistémique
• b réduire les taux d’internement
• c réduire les biais culturels et les taux disproportionnés d’internement au titre du MHA des personnes noires et issues de minorités ethniques
• d allonger le temps nécessaire pour mener les entretiens au titre du MHA
• e donner aux personnes internées un meilleur accès à une représentation juridique.

4 Tenir entre professionnels une discussion transparente menant à la décision, en présence de la personne évaluée :

• a n’est pas toujours possible
• b est facile pour les professionnels, même sans habitude de cette façon de travailler
• c ne nécessite aucun accord préalable entre professionnels
• d est une chose à laquelle la personne dont on parle ne devrait pas réagir
• e risque d’abîmer l’alliance thérapeutique et la disposition des personnes à demander de l’aide aux services de santé mentale à l’avenir.

5 Une évaluation au titre du Mental Health Act guidée par des principes dialogiques :

• a est exempte d’injustice épistémique
• b aboutit moins souvent à un internement
• c prendra toujours plus de temps
• d est une tentative d’améliorer, pour toutes les personnes concernées, le vécu de l’entretien et de l’examen au titre du MHA
• e ne devrait être envisagée que lorsque les personnes qui évaluent ont déjà une relation avec la personne évaluée.

Réponses aux QCM

1. e
2. d
3. a
4. a
5. d