Introducción

Las reacciones traumáticas derivadas de la violencia y los abusos sexuales han sido objeto de tratamiento terapéutico durante varias décadas, especialmente desde que el trastorno de estrés postraumático (TEPT) se introdujo como diagnóstico en el DSM-III en 1980 (APA, 1980). Sin embargo, muchas terapias se centran únicamente en el afrontamiento de la experiencia traumatizante y dan por concluido el tratamiento una vez elaborado el trauma original, sin ayudar a las personas consultantes a establecer una sexualidad en sus propios términos. El tratamiento psicológico por sí solo tiene una eficacia mínima en la rehabilitación de la sexualidad de las personas consultantes, por lo que se recomienda añadirle terapia sexual (Maltz, 2002; Almås and Landmark, 2010; Landmark et al., 2012; O’Driscoll and Flanagan, 2016).

Además, se ha prestado muy poca atención al silencio impuesto a las personas que han sufrido violencia y abusos, que contribuye a sus dificultades sexuales. El silencio puede imponerlo quien comete el abuso o la sociedad (o ambos), dada la falta general de apertura en materia de sexualidad, y se suma a los traumas de retención. Los sentimientos de culpa, y de haber participado en el abuso, pueden contribuir a que se retenga la culpa y se prolongue el silencio.

A continuación se describe un tratamiento destinado a establecer o restablecer una sexualidad adulta en los propios términos de la persona. El enfoque terapéutico se basará en una terapia sexual modificada combinada con la terapia del trauma (Almås and Benestad, 2004a,b; Masters and Johnson, 1970; Kaplan, 1974; Hertoft, 1980, 2002; Langfeldt, 1993; van der Kolk et al., 1996; Schnarch, 1997/1998; Rothschild, 2000; Clement, 2002; White, 2004; Lundberg and Löfgren-Mårtenson, 2010; Porges, 2011; Ecker et al., 2012; van der Kolk, 2014/2015; Almås and Benestad, 2017). Parte de esta autoría corresponde a contribuciones escandinavas a la tradición sexológica nórdica, quizá desconocida para muchas personas, pero que presentaremos más adelante.

Tratamiento de los problemas sexuales

La terapia sexual se basa en los métodos de tratamiento de los problemas sexuales en la pareja del médico William H. Masters y la psicóloga Virginia E. Johnson (Masters and Johnson, 1966, 1970), y en la modificación que Helen Singer Kaplan hizo de esta teoría para el tratamiento ambulatorio de los problemas sexuales tanto individuales como de pareja (Kaplan, 1974). En Escandinavia, estos métodos fueron introducidos por Preben Hertoft y sus colegas de la Clínica Sexológica del Hospital Nacional de Copenhague (Hertoft, 1976, 1980, 1987), Thore Langfeldt en Noruega (Langfeldt, 1993) y Per Olov Lundberg en Suecia (Lundberg and Löfgren-Mårtenson, 2010).

Preben Hertoft recomendaba considerar el tratamiento de los problemas sexuales como un elemento de un enfoque interdisciplinar y holístico. Antes de aplicar técnicas de terapia sexual, en la mayoría de los casos se realiza a la persona consultante una exploración física y se examinan los factores relacionales e individuales. La terapia sexual se basa en una combinación de conocimientos sobre la fisiología y las respuestas sexuales y de métodos para modificar dichas respuestas. Además, muchas personas terapeutas consideran necesario tener en cuenta cuestiones dinámicas relacionadas con la historia del desarrollo de la persona, los patrones de excitación sexual establecidos, la interacción entre los miembros de la pareja, las tensiones actuales del entorno de la persona consultante, la motivación y la capacidad individuales, los conocimientos y actitudes hacia la sexualidad en general, así como las ideas de la persona consultante sobre los objetivos últimos del tratamiento (Hall, 2008; Brotto et al., 2012; Goodbout et al., 2020; Gewirtz-Meydan and Ofir-Lavee, 2021). El modelo biopsicosocial descrito por Engel (1977, 1980) ofrece una perspectiva útil para muchas personas dedicadas a la sexología y se ha convertido en la referencia de la disciplina.

Condiciones previas para la terapia sexual

Para establecer un espacio terapéutico seguro, quienes ejercen la terapia deben sentirse con seguridad y comodidad tanto respecto de su competencia terapéutica como con los retos sexológicos de las personas consultantes. Buena parte de terapeutas afirma carecer de un nivel satisfactorio de competencia profesional en materia de sexualidad y, por ello, evita abordar este aspecto de los problemas de sus consultantes (Træen and Schaller, 2013). Muchas personas consultantes presentan síntomas de problemas y dificultades sexuales subyacentes, a menudo ocultos, pero evitan señalarlos a la persona terapeuta, aun cuando muchas de ellas desean que sea quien ejerce la terapia quien saque el tema de la sexualidad (Almås, 1983; Træen and Schaller, 2013).

Las personas consultantes pueden tener necesidades distintas a la hora de hablar de sexualidad. Nos resulta útil introducir esta posibilidad concediendo con cuidado el permiso para expresar las necesidades individuales, según el modelo PLISSIT (Annon and Robinson, 1976). En este modelo, el Permiso (P) es el primer nivel para abordar los problemas sexuales. En este nivel, la mayoría de los problemas sexuales se resuelven simplemente con tener permiso para ser sexual. El siguiente nivel es la Información Limitada (LI), en el que pueden resolverse más problemas transmitiendo conocimientos relacionados con las dificultades que viven las personas consultantes. Algunas necesitarán Sugerencias Específicas (SS), que pueden incluir asesoramiento sexológico y terapia sexual básica. Solo una minoría del conjunto de consultantes en sexología necesitará Terapia Intensiva (IT), que requiere competencias psicoterapéuticas o médicas especializadas. Quienes ejercen la terapia deben reconocer, no obstante, que todos los niveles de intervención deben estar disponibles, especialmente para las personas consultantes traumatizadas.

Muchas personas consultantes no están preparadas para la terapia sexual, aunque busquen tratamiento por problemas sexuales, como se observa, por ejemplo, en los casos siguientes:

Sandra había sufrido abusos de su padre, de los amigos de este y de sus compañeros de colegio durante la mayor parte de su infancia. Acudió a terapia por falta de deseo sexual. Cuando hablamos de los motivos para tener relaciones sexuales, dijo que nunca había sentido ninguna sensación sexual positiva en su cuerpo y que todo lo relacionado con la sexualidad estaba asociado a la degradación, el dolor y las náuseas. «¡Para mí, solo es violencia!», dijo.

En estas situaciones se necesita un trabajo extenso antes de poder acercarse a las sensaciones de deseo o de placer sexual. Este trabajo debe llevarse a cabo en terapia individual. ¡Puede ser un camino para ir de la violencia al placer!

Anna padecía una afección dolorosa en la pelvis desde los 13 años. Nunca había tenido sensaciones positivas en la zona genital; todo lo que podía sentir estaba vinculado al dolor. Acudió a terapia porque quería ser normal.

Cuando Greta tenía 7 años, su tío la invitó a tocarle el pene en el cuarto de baño. Sintió curiosidad y lo tocó. Enseguida comprendió que había cruzado un límite y que no podía correr a contar a su madre y a su padre lo que había ocurrido. Más tarde, cuando tuvo palabras para ello, dijo que fue entonces cuando tuvo la sensación de que «¡era una puta!».

A John, a los ocho años, una «señora amable» lo apartó, lo llevó al bosque y abusó sexualmente de él. Más adelante, John sintió que había participado en algo tan abominable que, una y otra vez, mediante actos transgresores hacia otras personas movidos por las emociones, se demostraba a sí mismo que era realmente tan malo como lo presentaba su relato intrapersonal.

Diana había vivido una y otra vez situaciones en las que su madre, de muchas maneras —a veces sutiles—, se exhibía ante ella y también la tocaba de formas que la violentaban. Para Diana, esto se volvió tan insoportable que, a medida que crecía y se hacía una idea más clara del comportamiento de su madre, tuvo que apartarla de su círculo de personas significativas para protegerse de los recuerdos perturbadores.

Hay muchas narrativas que cuentan historias diversas sobre la sexualidad. Algunas personas han podido explorar la sexualidad en sus propios términos, a medida que las sensaciones surgían por una autoestimulación accidental, por la exploración con otras niñas, niños o adolescentes, por el enamoramiento, por la exploración secreta de libros y películas de contenido sexual o por otras fuentes de educación sexual de fiabilidad variable. Otras, como Diana, encuentran maneras de protegerse sin dejar de darse cuenta de que tienen una sexualidad propia que pide ser explorada.

Quien ejerce la terapia debe ser consciente de que la historia que la persona consultante tiene que contar puede ser sorprendente, inusual, implicar vergüenza y culpa, e incluso ser un secreto que nunca se ha atrevido a compartir con nadie. Para construir una alianza terapéutica, la persona terapeuta debe mostrarse digna de que se le cuente esa historia. Cuando, como terapeuta, se recibe la invitación a conocer una historia así, hay que considerarla un regalo valioso que merece el máximo respeto.

También conviene recordar que, cuando quien ejerce la terapia se toma el tiempo de explorar cómo se ha desarrollado la historia sexual de la persona consultante, debe darse cuenta de que sus competencias terapéuticas son importantes, de que necesitará todo lo que sabe y de que debe valorar plenamente su competencia terapéutica. Puede ser necesario poseer las competencias requeridas para la terapia intensiva de acuerdo con el modelo PLISSIT. Además, suele ser necesario añadir conocimientos sexológicos para trabajar con las reacciones corporales, las respuestas sexuales, las heridas relacionales y el daño autoinfligido, y para ayudar a las personas consultantes a tomar conciencia de las sensaciones sexuales positivas, reconocerlas y, con suerte, llegar a disfrutarlas.

Evitar la retraumatización

Las personas que comenzaron su vida sexual siendo traumatizadas caen a menudo en un patrón de traumatización recurrente. Es importante identificar cómo podría repetirse el trauma y velar por que el tratamiento no se convierta en una repetición del trauma original. Hay casos en que las personas han vivido el tratamiento asignado como una puesta en escena del regreso al trauma. En el peor de los casos, esto ha sido real, es decir, quien ejercía la terapia ha cometido efectivamente abusos, pero ya es bastante grave que la persona consultante viva con la experiencia subjetiva de no poder escapar del trauma, lo que le deja el mensaje: ¡Eres una víctima eterna!

Es más probable que se reviva el trauma en situaciones en las que las reglas de la terapia no están claras, en circunstancias secretas y en condiciones en las que los ámbitos de responsabilidad no están claramente definidos. Las personas consultantes traumatizadas suelen ser extremadamente sensibles a las reglas, los límites, los acuerdos y los ámbitos de responsabilidad mutua. Muchas se han entrenado durante años en la alerta y son capaces de percibir la traición o el abandono incluso cuando no existen.

Llama la atención cómo algunas personas consultantes pasan de un trauma a otro. La falta de capacidad para protegerse de situaciones que pueden volverse amenazantes puede ser un factor importante en estas repeticiones. Tienden a permanecer en situaciones de las que otras personas se habrían marchado, víctimas de una necesidad subyacente de satisfacer las necesidades ajenas. A veces pueden vivir a otras personas, incluida la persona terapeuta, como agresoras reales o potenciales. Quienes ejercen la terapia, como cualquier otra persona, pueden ser objeto de una identificación proyectiva y asumir el papel agresor; la probabilidad aumenta cuando no son conscientes de su propia contratransferencia. La retraumatización puede producirse en forma de falta de respeto por las citas por parte de la persona terapeuta, abuso de poder, límites sociales poco claros entre terapeuta y consultante y, en el peor de los casos, abuso sexual. En cuanto al tratamiento, los traumas sexuales tempranos plantean diversos retos. El cuerpo parece vivir en la negación mientras lo necesite. Una vez establecida una seguridad suficiente y desarrollada lo bastante la capacidad de soportar el dolor, la persona puede recordar experiencias traumáticas de forma espontánea o a raíz de un incidente fortuito. Subrayemos que mantenemos nuestro escepticismo respecto de la necesidad terapéutica de provocar posibles traumas con ayuda de la hipnosis o la asociación guiada, ya que en tales casos quien ejerce la terapia puede muy bien contribuir a la formación de falsos recuerdos. La ausencia de memoria autobiográfica y/o de esquemas cognitivos integrados para la formación de opiniones, la disociación continua, la identificación como víctima y la experiencia de impotencia y de traición pueden hacer a la persona consultante muy sensible a sugestiones y explicaciones construidas desproporcionadas respecto de los incidentes reales que pueden haber causado los problemas. Quien ejerce la terapia debe esperar a que la persona consultante esté preparada para hablar del trauma. Es como una astilla en el dedo: cuando el cuerpo está listo para deshacerse de ella, sale suave y fácilmente, acompañada de algo de materia infectada.

En la fase aguda inicial de la elaboración del abuso sexual, no suele tener sentido hablar de los sentimientos actuales de la persona consultante hacia la sexualidad. Es importante distinguir la historia del abuso de la historia de la sexualidad personal. Cuando las personas exploran sus experiencias pasadas de abuso, es crucial para la evolución de la terapia que sitúen esas experiencias en el pasado y como algo que pertenece a la incomprensión de los límites por parte de quien cometió el abuso. Para que la persona consultante explore su propia sexualidad, es importante que sienta que tiene derecho a sus propios límites y la posibilidad tanto de reconocer como de definir sus propias sensaciones físicas y necesidades sexuales. A muchas personas consultantes puede resultarles difícil, al principio de la terapia, identificar la historia del abuso como distinta de su propia historia sexual.

Aquí nos centramos en la terapia sexual con parejas, pero muchas personas consultantes requieren también un enfoque individual. A veces es necesario interrumpir el trabajo terapéutico con la pareja para trabajar cuestiones individuales. La mayoría de las veces, los traumas tuvieron lugar mucho antes de que la pareja actual entrara en la vida de la persona que sufrió el abuso. Por eso, la pareja debe tener «sangre fría» y esperar a que llegue el momento oportuno. Nuestro enfoque se centra en desarrollar nuevos patrones sexuales, distintos de las experiencias sexuales ligadas al abuso o a la violencia, evitando así el papel de víctima. Durante el tratamiento, el foco se desplaza de la historia del abuso a la historia de una sexualidad en los propios términos. Intentamos extraer de la historia de vida la historia sexual propia de la persona y, por último, la historia de la pareja que se va desarrollando como parte integrante de la relación. Muchas personas consultantes que han sufrido abusos y han recibido un tratamiento considerable sienten que la atención se ha centrado en ellas como origen de todos los problemas. En consecuencia, a menudo se sienten responsables de cualquier problema que pueda atravesar la pareja; también cargan con el peso de que la pareja tenga que ir a terapia. Para evitarlo, cuando iniciamos la terapia sexual, subrayamos que el tratamiento tiene como objetivo elaborar la interacción sexual de la pareja. Cuando uno de los miembros de la pareja ha sufrido abusos sexuales, ambos pueden haberse visto influidos por el trauma original de tal manera que se hayan establecido patrones sexuales poco adecuados.

Para iniciar la terapia sexual, suele ser una ventaja que la persona consultante:

haya identificado y elaborado su historia traumática anterior,

esté razonablemente segura y libre de factores de estrés elevados en su situación vital actual, y

esté preparada para establecer una sexualidad sana con su pareja actual.

Del mismo modo, quien ejerce la terapia debe:

sentir comodidad al hablar de cuestiones sexuales,

tener un nivel satisfactorio de conocimientos y de experiencia en sexología, y

ser capaz de movilizar todos los aspectos de su competencia terapéutica general.

También es importante reconocer la influencia de la cultura en la que se sitúa la persona consultante. En terapia, puede ser importante explorar las culturas familiares para identificar los patrones inconscientes que cada miembro de la pareja aprendió en su familia. Por ejemplo, algunas personas consultantes están acostumbradas a expresiones intensas de emoción, mientras que su pareja puede vivirlas como signos de hostilidad y de distanciamiento.

Además, la cultura impone a menudo el silencio sobre las emociones y experiencias intensas vinculadas a la sexualidad, e impone un silencio aún mayor sobre las experiencias de violencia y abuso sexual. Las personas consultantes que viven este proceso pueden, por tanto, carecer de palabras, y es importante ser paciente y dejar que encuentren sus propias maneras de expresar sus experiencias.

Establecer un espacio seguro en una sala nueva

Consideramos la consulta como un espacio de entrenamiento en el que es seguro abordar temas difíciles y exigentes. La mayoría de las personas que entran en la sala de terapia consideran crítica su situación vital y sienten la necesidad de establecer un territorio subjetivo, al tiempo que viven su historia de abuso como una fuerza oscura que les ha arrebatado la capacidad de autodeterminación. Esta fuerza oscura suele estar presente en la consulta y siempre debe aclararse, definirse y desactivarse o neutralizarse cuando aparece. Para muchas personas, la consulta es el primer lugar en el que se han sentido seguras para hablar de sí mismas. Al principio, quien ejerce la terapia garantiza la seguridad, y el trabajo terapéutico consiste en asegurar a la persona consultante que esa sensación de seguridad se desarrolla y pasa a formar parte de su autonomía. El punto de partida de la seguridad es el propio nivel de competencia de la persona terapeuta, su profesionalidad y su respeto por la autonomía y la integridad de la persona consultante. Una parte importante de esta competencia consiste en separar la historia del abuso de la persona de la historia de su sexualidad.

Tom: Está bien que esta parte de la terapia tenga lugar en otra sala, así me resulta fácil separar mis historias: esta es una completamente distinta.

Respeto y seguridad

Se da por sentado que el respeto y la seguridad han de ser la base de toda forma de tratamiento. Sin embargo, hemos oído demasiados relatos de personas consultantes que se han disociado en la sala de terapia y no han podido contar sus historias. En su lugar, han presentado síntomas físicos, reacciones aversivas, ansiedad, depresión o agresividad. Huelga decir que esto se ve a menudo reforzado por la manera de preguntar de quienes ejercen la terapia, por lo que dejan pasar sin oír y por lo que son capaces de extraer de la conversación.

Jenny: Pasaron muchísimos años antes de que pudiera empezar a hablar de ello. Todavía siento en las muñecas las correas del pabellón psiquiátrico.

Siguiendo una tradición psiquiátrica medicalizada, quienes ejercen la terapia se han preocupado a menudo más por los síntomas y los diagnósticos que por las historias personales que hay detrás de los síntomas. Muchas personas consultantes cuentan que se las ha medicado, ya sea poniéndoles en la mano una receta, por ejemplo de Viagra, sin ningún seguimiento posterior, ya sea dándoles diversos tipos de psicofármacos para frenar sus reacciones.

Tom: Me dieron una receta de Viagra y en ese momento pensé: «Bueno, se acabó la sexualidad para este tipo».

La seguridad consiste en crear un clima en el que la persona consultante pueda dejar atrás una parte de las reacciones, hoy indeseadas, que desarrolló para protegerse. También consiste en crear un espacio para desarrollar nuevas historias que afirmen la capacidad de la persona de mantenerse en pie a pesar de las tormentas que ha sufrido en el pasado. El desarrollo de estas «historias de victoria» se produce al mismo tiempo que las personas consultantes adquieren nuevas perspectivas sobre su propia vida.

Acuerdos y límites claros, y un reparto claro de responsabilidades

Las personas que han sufrido abusos graves suelen ser vulnerables e interpretan las señales poco claras como señales de peligro.

Jenny: Como no has sacado lo que acordamos hablar la última vez, empiezo a sentirme insegura. ¿Quizá no sabes lo que estás haciendo?

Si quien ejerce la terapia duda en elaborar un plan de tratamiento sobre cómo avanzará la terapia, la persona consultante puede creer que sus problemas no le importan. Si el plan sigue sin estar claro, la persona consultante puede vivir esa falta de claridad como una invasión de su intimidad. Cuando la persona terapeuta no asume claramente la responsabilidad del tratamiento ni deja claro que la comunicación sobre temas dolorosos y cuestiones sexuales es bienvenida, la persona consultante puede empezar a ahorrarle incomodidad callando la información desagradable, precisamente la información que puede ser esencial para hacerse una idea de sus problemas reales.

El tiempo

¿Cuál es el momento adecuado para trabajar la sexualidad? Con algunas personas consultantes hay que abordar la sexualidad pronto en la terapia, mientras que otras necesitan establecer un sentimiento seguro de sí mismas y de su integridad para poder abordar las cuestiones sexuales.

Emma: Nunca habría podido hablar de esto hace diez años, cuando empecé la terapia. Está bien haber tenido la oportunidad de elaborarlo y de construirme una vida antes de ponerme a trabajar en esto.

La pareja de Kari: Está bien que no nos hayan dado cita antes. El año pasado ella estaba tan hundida que ya le costaba bastante salir de su depresión.

Desarrollar el proceso a un ritmo seguro lleva tiempo.

Tom: Solo cuando vine aquí con mi falta de deseo sexual y me preguntaste por mi historia sexual me di cuenta de que tenía que hablarte de los abusos. ¡Me ha costado más de cuarenta años llegar hasta aquí!

Nora: Cuando hablé de sexualidad con las demás participantes del grupo, ¡fue como abrir una habitación secreta en la que todas queríamos entrar pero nos daba miedo hacerlo!

¿Quién tiene la pericia?

En cuanto a la elaboración del trauma sexual y al establecimiento de una nueva sexualidad en los términos de las personas consultantes, se entiende que la pericia corresponde a quien ejerce la terapia. Esta pericia reside en el conocimiento de las técnicas de tratamiento, en la familiaridad con la posibilidad de retraumatización y en la experiencia de los procesos terapéuticos de desarrollo y de maduración. Tener pericia no significa saber qué es una buena sexualidad para una persona consultante concreta, ni saber cómo esa persona concreta alcanzará un objetivo que le resulte satisfactorio. Se trata más bien de ser capaz de relacionarse con la historia única de cada persona con conocimientos sobre el desarrollo sexual y con las competencias terapéuticas necesarias.

A menudo es necesario utilizar varios enfoques terapéuticos simultáneamente (Almås and Benestad, 1993). En ocasiones hemos visto surgir nuevos enfoques a partir de nuestras interacciones con las personas consultantes. Por ejemplo, durante el tratamiento de un ingeniero, intentamos averiguar cómo abordaba un problema aparentemente imposible preguntándole qué hacía cuando tenía un problema en el trabajo. «Simplemente añado una nueva dimensión», respondió. Este sencillo método se convirtió en uno que pudimos utilizar tanto con él como con muchas otras personas consultantes.

Entrar en la terapia de pareja a través de la terapia individual

La terapia individual se utiliza cuando hay problemas que conciernen a la intimidad de uno de los miembros de la pareja, por ejemplo, experiencias sexuales anteriores con otras parejas. A veces tenemos que interrumpir la terapia de pareja para centrarnos en cuestiones individuales que puedan aparecer, como los patrones individuales de excitación, cuestiones de la historia personal, la infidelidad o problemas corporales. Por lo general, recomendamos concluir la terapia del trauma antes de empezar a trabajar la sexualidad en la pareja; también recomendamos un periodo de consolidación entre los dos procesos de tratamiento.

A menudo decimos que no tratamos a la pareja; tratamos a individuos que forman parejas. Esto significa que nuestro objetivo principal no es mantener a las personas en sus relaciones de pareja, sino procurar que ambas salgan de la sala de terapia como individuos íntegros, sigan o no como pareja. Nos resulta útil emplear un enfoque sistémico, en el que el sistema incluye el cuerpo, el individuo, la pareja y la cultura a la que pertenecen. Hemos utilizado los modelos sistémicos descritos por el biólogo Ludwig von Bertalanffy (von Bertalanffy, 1976), así como ideas desarrolladas por Humberto Maturana y Francisco Varela (Maturana and Varela, 1992).

También nos resulta útil el enfoque biopsicosocial descrito por Engel (1977, 1980), ya que los problemas sexuales pueden requerir la pericia de distintas profesiones. Este modelo reconoce los recursos y los límites terapéuticos y propone los distintos tipos de especialistas que pueden contribuir de forma sinérgica a la pericia ajena. Para quienes ejercen la psicoterapia, a veces puede ser necesario incorporar información procedente de exploraciones ginecológicas, análisis hormonales, exámenes físicos generales o evaluaciones de las capacidades psicomotrices.

Así se observó en el caso de Eva, que expresaba una fuerte sensación de estar sucia. «Y bien, ¿dónde se limpia a las personas?», preguntó la persona terapeuta. Tras algunos intercambios, la respuesta fue: «Un sacerdote limpia a las personas». Se contactó entonces con un sacerdote sensato, y el proceso de limpieza comenzó mientras la persona consultante seguía también en terapia.

Las personas que han aprendido la sexualidad a través del abuso suelen tener un nivel de conciencia extremadamente bajo de sus propios deseos y necesidades. En estos casos, puede ser necesario pasar por una fase de terapia individual para aumentar su conciencia de esos deseos y necesidades.

Para este tipo de trabajo utilizamos lo que llamamos el modelo S-O-I. El modelo se refiere a la interacción entre tres aspectos: sujeto, objeto e instrumento. Se representa como un triángulo cuyos tres lados son estos tres aspectos.

El lado sujeto incluye los propios deseos, necesidades, ideas, fuerzas motrices, anhelos e impulsos de la persona. El lado objeto describe cómo la persona se presenta como objeto ante el mundo, cómo las demás personas la consideran como objeto y cómo la persona se convierte en objeto para sí misma. El lado instrumento concierne a las funciones instrumentales de la persona: función física, habilidades y talentos.

Estos tres lados interactúan entre sí. A menudo observamos que los aspectos objeto e instrumento ocupan mucho más espacio que los aspectos sujeto. Por ello suele ser necesario aumentar la conciencia que la persona tiene de ser sujeto y ampliarla. Esto se consigue, entre otras cosas, aumentando su conciencia de su propia sexualidad: la sexualidad ha de ser descubierta, la sexualidad ha de ser aceptada y la sexualidad ha de ser valorada (Almås, 1987). Los aspectos objeto deben estar al servicio del sujeto y deben estar controlados en menor medida por exigencias y fuerzas, reales o imaginarias, procedentes del exterior.

Los objetivos de la terapia individual pueden describirse así:

Experiencia subjetiva de la sexualidad.

Experiencia e interpretación subjetivas de las sensaciones físicas.

Toma de conciencia general de las preferencias sensoriales personales.

Integración de la sexualidad en la historia personal.

Conversación sobre la culpa y la vergüenza.

Identificación de la cultura sexual: distintas percepciones del sentido de la sexualidad, incluidas las percepciones personales.

Identificación de los estímulos sexuales: preferencias personales.

Identificación de sí como sujeto sexual: ¿qué tipo de persona sexual soy?

Experiencia de ser dueño o dueña de la propia sexualidad.

Trabajo sensorial

Trabajamos para aumentar la conciencia sensorial de la persona consultante tanto en terapia individual como de pareja. Los sentidos corporales son condiciones previas importantes de la sexualidad. Se proponen a las personas consultantes tareas para casa que consisten en ir conociendo sus sentidos uno a uno.

Antes de empezar a explorar los sentidos en la terapia sexual, examinamos lo que siente la persona consultante respecto de la cultura sexual, sensual y erótica que la rodea. Se la anima a preguntarse: «¿Qué significa la sexualidad para mí?». Para algunas personas, la sexualidad es solo cuestión de rendimiento, de tener que ser un objeto sexual; muchas personas consultantes no se consideran en absoluto un sujeto sexual con sus propios deseos y necesidades.

Esta forma de «observación de la cultura» tiene por objeto aumentar la conciencia de la persona consultante no solo sobre su propia sexualidad, sino también sobre la de las demás personas. Como mínimo, le da la oportunidad de comprender, de manera amplia, que la sexualidad y la sensualidad existen en ella y en el mundo que la rodea.

Durante la primera semana sensorial, el tema es el sentido de la vista: «¿Qué veo, en qué me fijo, qué no me gusta ver, cómo doy sentido a mis impresiones sensoriales visuales?». Muchas personas pueden sorprenderse de sí mismas y, a veces, se sorprenden de su entorno. Esta tarea nos da la oportunidad de hablar de las impresiones sensoriales, a medida que las personas toman conciencia de sus preferencias de una manera relativamente neutra.

¿Y el aroma? Un aroma puede estar lejos o cerca. Explorar el sentido del olfato puede incluir de todo, desde perfumes, comida, objetos y otras personas hasta el olor de la ropa y del cuerpo de la pareja.

En la misma línea, comparar la comida con la manera sensual de comer es más que una metáfora; es una analogía física. Para explorar el sentido del gusto, preguntamos: «¿Cuál es tu plato favorito?». Si la respuesta es «toda la comida me gusta por igual», sabemos que nos espera mucho trabajo de toma de conciencia sensorial. A las personas les gusta pisar terreno firme, donde pueden servirse de varios sentidos, incluida su propia experiencia subjetiva. La comida ofrece no solo una ocasión segura para distinguir entre lo bueno y lo malo, sino también para jerarquizar lo bueno y lo malo.

Continuamos animando a dedicar una semana a prestar atención a la escucha: ¿qué te gusta escuchar? ¿Cómo suenan las distintas voces? ¿Qué música te gusta? ¿Qué pueden captar nuestros oídos de la cultura sexual y de las expresiones eróticas del entorno, tanto cercano como más lejano?

Una de nuestras consultantes tuvo una experiencia particular en relación con la escucha. Sentía que se traspasaban sus límites cuando su vecino hacía demasiado ruido mientras ella quería dormir antes de su turno de noche, y le pidió que hiciera menos ruido. Lo sorprendente era que ni siquiera tenía conciencia de sus límites en lo que respecta a los demás sentidos. Si un hombre la miraba de cierta manera, se ponía a su disposición. En cuanto al olfato o al gusto, era más consciente de lo que les gustaba a otras personas que de lo que le gustaba a ella. Solía seguir las preferencias ajenas, salvo en lo relativo al sonido. Descubrimos que el abuso nunca había estado relacionado con lo que oía: no había habido sonidos.

El siguiente sentido que se explora es el movimiento: ¿qué tipo de movimiento te gusta? En cuanto al ejercicio, ¿te gusta correr, nadar o bailar? ¿Qué tipo de baile te gusta?

¡Una de nuestras consultantes descubrió que le gustaba el tango! Le gustaba la música, la manera de vestir de quienes lo bailaban y su manera de moverse. Empezó a vestirse más al estilo del tango y, para su sorpresa, su pareja la siguió adoptando un estilo más relajado: camisetas negras bajo la chaqueta, el pelo un poco más largo y clases de tango con ella. ¡Esto se convirtió también en un camino hacia su sexualidad a través de la sensualidad del tango!

El sentido del tacto es, para muchas personas, la esfera sensorial más íntima. Al explorar el tacto, pedimos a las personas consultantes que exploren qué tipos de contacto les gustan y cuáles no. ¿Qué contacto reconforta, cuál ofende, cuál es amoroso y cuál es erótico? Quien ha recibido contacto físico en los términos de otras personas necesita tiempo y una toma de conciencia para descubrir sus propias preferencias sobre cómo, dónde y cuándo le gusta que le toquen. Diana, cuya madre había traspasado constantemente sus límites, detestaba los abrazos, sobre todo si quien la abrazaba era una mujer.

La competencia sensorial subjetiva es el fundamento del desarrollo de una sexualidad personal, y los propios sentidos alimentan el deseo de la persona y su nivel de excitación sexual. Los sentidos deben hacerse conscientes y entrenarse para ponerlos al servicio del sujeto, ya que el abuso sexual lleva con demasiada frecuencia a que los sentidos se utilicen para satisfacer las necesidades de otras personas.

Terapia de pareja

En la terapia de pareja en la que uno de los miembros ha sufrido un trauma sexual, nos ha resultado útil contar con dos terapeutas. Durante la terapia puede ser necesario prestar mucho apoyo y atención a uno de los miembros de la pareja durante periodos limitados, por lo que es una ventaja contar con una segunda persona terapeuta que pueda centrarse en el otro miembro cuando esto ocurre.

Es importante subrayar que cada miembro de la pareja tiene su historia individual, que constituye la base individual de su interacción como pareja.

La experiencia general muestra que debe existir una atracción básica entre los miembros de la pareja para que la terapia sexual tenga sentido. Muchas personas quieren vivir en pareja sin tener las condiciones emocionales necesarias. La terapia se ofrece a crear condiciones favorables para que se satisfagan los deseos y las necesidades individuales. Sin embargo, si no existe el deseo básico de intimidad, ninguna terapia puede ayudar a desarrollar una relación sexual satisfactoria.

Una historia sexual distinta de la historia del abuso

La terapia de pareja comienza con una conversación con ambos miembros de la pareja en la que el equipo terapéutico explica el procedimiento y comenta con la pareja las opciones terapéuticas preferidas.

En esta fase, se anima a ambos miembros de la pareja a escribir su historia sexual y a enviarla en forma de carta al equipo terapéutico. Dejamos claro que deben escribir su propia historia sexual y que estas historias son personales, privadas y no deben compartirse entre sí. Dicho de otro modo, no deben leer la carta de la otra persona. Incluso en las buenas relaciones de pareja es importante que se permita la intimidad, sobre todo en lo que respecta a la propia historia sexual. Se pide a las personas consultantes que envíen sus cartas al equipo terapéutico con tiempo suficiente para leerlas antes de la sesión siguiente. También les decimos que esas cartas les pertenecen y que pueden pedir que se les devuelvan cuando la terapia haya terminado.

A quienes han sufrido abusos sexuales les dejamos claro que deben escribir la historia de su sexualidad como algo separado y distinto de su historia de abuso. Para elaborar su historia personal, también pueden recurrir a apoyos como fotografías y otros relatos de su familia o de sus amistades. Por lo general, necesitamos dedicar algo de tiempo a preguntarles qué tipo de sensaciones corporales sexuales experimentaban antes de que comenzara el abuso, cuáles eran sus respuestas sexuales físicas habituales y en qué momentos se habían enamorado y habían disfrutado de sus propias experiencias y preferencias sensoriales.

Uno de los grandes tabúes que quienes ejercen la terapia pueden tener que afrontar es que las personas consultantes hayan sido sometidas a un aprendizaje forzado, es decir, que hayan respondido sexualmente en la situación de abuso y hayan aprendido así un patrón de excitación sexual que puede incluir fantasías de violencia y/o de abuso. Cuando se sienten seguras, algunas personas consultantes revelan patrones de excitación sexual que consideran repugnantes, asociados a la culpa y a la vergüenza. Las fantasías secretas pueden ser poderosas, pero pueden perder su poder cuando se comparten. Consideramos los patrones de excitación como un lenguaje: aprendemos de aquello a lo que estamos expuestos. A veces necesitamos aprender un nuevo lenguaje, por ejemplo, desarrollando nuevas fantasías. Uno de los principales objetivos de la terapia sexual es dejar atrás los patrones no deseados y desarrollar otros nuevos.

Algunas de nuestras personas consultantes nunca habían vivido la sexualidad por sí mismas antes de que comenzara el abuso. En estos casos, podemos recurrir a la exploración de las preferencias a través de los sentidos, y también desarrollar y explorar nuevas experiencias sensoriales para que puedan establecer su propia sexualidad.

Por ejemplo, Sandra sentía que tener sensaciones sexuales en el cuerpo era una traición corporal, porque sentía que esas sensaciones pertenecían al dominio de quien había abusado de ella. Poco a poco aprendió a tener experiencias a través de sus sentidos, incluidas sensaciones sexuales que podía reconocer como propias.

El paso siguiente de la terapia de pareja consiste siempre en sesiones individuales entre una persona terapeuta y una persona consultante, en las que se habla de la historia de vida sexual de la persona. Es importante que quien ejerce la terapia tenga cuidado de no deslizarse hacia la historia del abuso y ayude, en cambio, a la persona consultante a separar ambas historias.

Durante esta conversación pueden aclararse algunos temas, y también se deja claro lo que no se compartirá en las sesiones en las que la pareja esté junta, aunque ambas personas terapeutas necesiten estar informadas. Un problema evidente surge cuando uno o ambos miembros de la pareja tienen una pareja sexual secreta al margen. En esos casos, hay que hablarlo y poner fin a las otras relaciones antes de continuar la terapia.

Modificación de la focalización sensorial

Cuando estamos en condiciones de avanzar, volvemos a reunirnos con la pareja y damos instrucciones sobre la focalización sensorial. La focalización sensorial es un ejercicio terapéutico desarrollado y descrito por William Masters y Virginia Johnson (Masters and Johnson, 1970). Cuando se trabaja con parejas que han sido traumatizadas, este ejercicio suele tener que modificarse (Courtois, 1997).

El riesgo de que las personas traumatizadas retrocedan en el tiempo (deslizamiento temporal) cuando su pareja las toca y establezcan asociaciones con el abuso suele ser bastante elevado. Por ello recomendamos reforzar la orientación al aquí y ahora practicando la focalización sensorial con los ojos abiertos. También puede ser necesario hacer pausas breves para orientarse en la situación del aquí y ahora. Los miembros de la pareja aprenden a reafirmar su presencia, diferenciada como la de la pareja elegida. Para reforzar el contacto entre los procesos físicos y mentales, recomendamos también que se turnen para escribirse letras y palabras en la espalda, con el fin de reforzar la relación entre cognición y cuerpo.

La confluencia temporal, o deslizamiento temporal, puede aclararse preguntando, por ejemplo: «¿Qué edad sientes que tienes cuando te invaden esos sentimientos de miedo o de ira?». No solo hacemos distinciones en el tiempo, sino que también intentamos distinguir entre «el yo adulto» y «yo en la infancia»: «Si ahora te deslizas hacia atrás, ¿tienes contigo a una persona adulta? ¿Es el yo adulto el que está presente?».

Establecer la sexualidad en los propios términos

Trabajar con la sexualidad adulta implica relacionarse con los patrones de memoria física presentes. Preben Hertoft describe la focalización sensorial como una sonda hacia las zonas catatímicas, lo que significa que, mediante estos ejercicios, las personas entran fácilmente en contacto con sus zonas emocionalmente vulnerables.

Cuando se trabaja con personas traumatizadas sexualmente, es importante poner un énfasis especial en la experiencia del aquí y ahora, porque cualquier situación sexual puede devolver fácilmente a la persona que sufrió el abuso a la experiencia traumatizante. Incluso un leve contacto físico puede evocar imágenes dolorosas del pasado o sensaciones físicas contradictorias, como también pueden hacerlo los olores, los sonidos y otras sensaciones. Muchas personas cuentan que les resulta incómodo que el cuerpo de otra persona toque el suyo. La visión de un pene puede evocar recuerdos dolorosos, al igual que el olor del semen; incluso el cuerpo desnudo de la pareja puede despertar asociaciones dolorosas. Aprender a centrarse en lo que realmente se siente aquí y ahora durante la focalización sensorial es, por tanto, una parte importante del trabajo terapéutico.

Trabajar con el lenguaje

El lenguaje de la persona consultante suele ser vacilante:

Es difícil encontrar las palabras adecuadas, difícil expresarlas. Hace mucho tiempo que es difícil, no lo he entendido. El contacto y la intimidad en un sentido puramente físico son difíciles. Empiezo a rechazar físicamente a la otra persona.

La tarea de quien ejerce la terapia es ayudar a las personas consultantes a desarrollar su lenguaje con frases completas. La consulta se convierte en un terreno de entrenamiento para el desarrollo del lenguaje sexual; por ello, quienes ejercen la terapia deben ser capaces de moverse entre varios registros lingüísticos. Usamos palabras concretas para los órganos y las funciones sexuales. A veces empleamos un lenguaje cuidado; otras veces, expresiones más crudas. Por ejemplo, podemos decir «hay un gran trecho entre no tener ninguna relación sexual y el coito», una frase que en otro contexto o con otra persona puede formularse así: «Entre nada y follar hay mucho».

El uso de las metáforas

Sobre todo a causa de la culpa, de la vergüenza y del hecho de que muchas personas que han sufrido abusos permanecen atrapadas en un papel de víctima, las alusiones desempeñan un papel importante en el lenguaje que utilizamos. Usando un lenguaje en el que decimos «el abuso te ha clavado a una cruz y, con el tiempo, tu pareja también acabó colgando de esos clavos», se despiertan reflexiones no solo sobre la víctima, sino también sobre dónde debe situarse la culpa. El lenguaje y las metáforas se ofrecen a las personas consultantes. Es significativo que las metáforas estén destinadas a aclarar o a abrir, y no a eludir.

Metáforas que eluden: como las que se usaban en las películas de los años cincuenta, en las que las olas rompiendo en la arena servían para ilustrar la sexualidad.

Metáforas que aclaran: utilizando como metáforas sabores que suelen apreciar más las personas adultas que la infancia, como el café, el alcohol o las aceitunas, subrayamos no solo que la sexualidad se aprende, sino también que para ello es necesaria la maduración física.

Metáforas que abren: están al servicio de la reflexión. Consideramos esencial que las personas consultantes reciban un reconocimiento sobre cómo las comprendemos a ellas y a sus problemas. Las metáforas que abren son una forma de retroalimentación, en formato metafórico, sobre lo que hemos entendido de lo que las personas consultantes nos han presentado. Por ejemplo, podemos decir: «Lo que estoy oyendo me hace pensar en cómo se hace el pan: la masa tiene que subir antes de poder meterla en el horno». Cuando la persona consultante capta la metáfora o subraya que no se ajusta a la situación porque, en realidad, la situación es tal o cual, la metáfora ha cumplido una función de apertura y de toma de conciencia. Para algunas personas consultantes, las metáforas no tienen sentido, y simplemente evitamos utilizarlas.

Distinguir entre el aquí y ahora y el entonces

Cuando se dirige la atención a la capacidad de la persona para hacer frente a los retos de su vida actual, es prudente que quien ejerce la terapia se centre en el aquí y ahora al trabajar los problemas, a medida que mejora la capacidad de la persona consultante para acercarse a las partes más sensibles de su historia personal. Si se avanza demasiado deprisa, la persona consultante puede retraerse mediante la despersonalización o la disociación, su nivel de ansiedad puede aumentar y puede dejarse llevar sin estar realmente presente. Idealmente, se debería avanzar con la rapidez justa para que la persona afectada apenas perciba que se traspasan sus límites de forma desagradable y sin que la desborde el dolor que ello implica. Es esencial que

quien ejerce la terapia establezca una sensación segura de situación del aquí y ahora;

la persona consultante tenga la seguridad de que el trauma no se repetirá;

la persona consultante se sienta adulta, distinta de quien era en la infancia;

la persona consultante sienta esa diferencia verbal, emocional y físicamente, y sea siempre consciente de la posibilidad de un deslizamiento temporal.

Interacción con la pareja

Es importante no solo reconocer que el abuso afecta también a la pareja, sino también tomar conciencia de cómo ocurre exactamente (Hendricks and Hendricks, 1992).

Es tan difícil llegar a ella. Es como si me viera a través de una pila de diapositivas que representan a quienes abusaron de ella: su padre, otros hombres. Es como si no me viera a mí, a quien soy.

La persona que ha sufrido abusos sexuales extensos y tempranos nota a menudo que la parte de su sexualidad que comprende los sentimientos más profundos queda filtrada por su experiencia del abuso.

Algunas personas consultantes pueden haber tenido experiencias sexuales positivas antes de establecerse con una pareja estable y sentir que sus problemas no afloraron hasta que la relación entró en una fase más profunda. Por ello, la pareja puede empezar a sentirse responsable de sus problemas:

Pero con sus parejas anteriores no reaccionaba así.

Forma parte de nuestra experiencia normal del mundo exterior que lo que vivimos en el presente esté influido por nuestras experiencias anteriores. Una experiencia placentera puede intensificarse por experiencias placenteras anteriores; un sentimiento de tristeza puede intensificarse por tristezas anteriores. La focalización sensorial es una herramienta potente para distinguir los sentimientos ligados a experiencias negativas pasadas de la experiencia más pura de lo que está ocurriendo ahora. Al principio, la pareja suele ser vista como quien cometió el abuso o como alguien que, de algún modo, se le parece. Sin embargo, a lo largo de la terapia, la pareja se va desprendiendo de esa imagen como un individuo único, distinto de quien cometió el abuso.

Es como si su cuerpo se pareciera cada vez más al mío, puedo verme en él y amarlo.

Son dos cosas distintas: lo que pasó entonces no tiene nada que ver con esto.

Es importante que veamos que la sexualidad es mucho más amplia que el simple coito; notamos que abarca una parte mucho mayor de nuestra vida emocional.

A veces tenemos que programar sesiones individuales para elaborar aspectos del abuso que condujeron a la traumatización. Cuando esto ocurre y se aplaza la terapia de pareja, la pareja puede sentirse relegada, con la sensación de que, una vez más, todo en la relación gira en torno a quien sufrió el abuso. En ese momento es importante darle la seguridad de que se trata de un breve paréntesis durante el cual la persona traumatizada tiene que trabajar más su propio pasado antes de que la historia de la pareja pueda seguir desarrollándose en la consulta.

Trabajar la culpa y la vergüenza

Los sentimientos intensos de culpa y de vergüenza suelen ir asociados a sentimientos reprimidos. Por ejemplo:

Me pasa algo de lo que no me atrevo a hablar, o

Fue culpa mía que ocurriera; si otras personas lo hubieran sabido, también me habrían culpado.

Es importante sacar a la luz estas emociones y hablar de ellas, pero no necesariamente explorarlas en profundidad en este contexto. Muchas personas consultantes nunca se han atrevido a hablar de estos sentimientos con nadie. Aun así, cada vez que la vergüenza se hace consciente, las personas consultantes suelen ver lo poco razonable que es. Resulta más fácil ver que el abuso no ocurrió porque a alguien le pasara «algo», sino porque quien abusó tenía el poder de aprovecharse de la situación.

Una víctima de abuso puede sentir vergüenza y culpa porque su cuerpo respondió sexualmente a la estimulación durante el abuso. La idea general es que, como el cuerpo tuvo una respuesta sexual, la víctima debió de quererlo. La persona consultante debe aprender que el cuerpo puede reaccionar sin participación subjetiva; puede incluso reaccionar con un orgasmo durante una violación. Esta disociación entre las respuestas físicas y la experiencia subjetiva ha sido descrita por Laan et al. (1995) y examinada mediante una revisión sistemática de la investigación (Chivers et al., 2010).

Sentirse dominado e impotente puede ser especialmente doloroso cuando la persona que ha sufrido el abuso es un hombre. La sociedad dicta que los hombres no deben ceder ante el poder, ni siquiera cuando están realmente dominados. A menudo es necesario profundizar en nuestra comprensión cultural de lo que es ser hombre para dar al consultante el espacio y el permiso de haber sido impotente en una situación en la que no tenía otra opción y en la que, además, quizá tenía una gran necesidad de contacto con personas adultas.

La culpa implica a menudo autoacusaciones: ¿Por qué no dije que no? ¿Por qué no me fui? Las personas consultantes proyectan su capacidad adulta sobre la niña o el niño que fueron. Junto con ellas, debemos reconocer que en aquel momento carecían de la capacidad de escapar. En casos como este, pueden ser útiles los ejercicios de la silla vacía. Estos ejercicios proceden de la terapia Gestalt; en ellos se distingue entre el «yo» adulto y el «yo» de la infancia para crear una comunicación entre ambos.

También puede ser valioso ver la zona de vulnerabilidad particular que pudo estar presente antes y durante el abuso (Wyatt et al., 1993). Es frecuente que los sentimientos de culpa y de vergüenza desaparezcan una vez que la persona consultante comprende la capacidad de quien abusó para elegirla precisamente como alguien con una necesidad especialmente grande de contacto y de protección en aquel lugar y en aquel momento.

Hemos optado por una estrategia terapéutica que mantiene cierta distancia respecto de los sentimientos de culpa y de vergüenza. Los consideramos sentimientos asociados a la traumatización, no a la persona traumatizada. Si identificáramos estos sentimientos en la situación del aquí y ahora, correríamos el riesgo de contribuir a la confluencia temporal y, con ello, de mezclar la historia del abuso con las experiencias sexuales actuales.

Con bastante frecuencia resulta evidente que el abuso se vive como una especie de «infección» poderosa, una sombra oscura incontrolable o una pesada carga en la vida de las personas afectadas. A una persona victimizada se la puede tratar como a «un huevo frágil» que las demás personas deben cuidar de no manipular con demasiada brusquedad. A través de estos ejemplos podemos ver que el abuso es contagioso y que cada vez más personas quedan clavadas a la misma cruz. Con el paso del tiempo, cada vez más personas cuelgan de esos clavos. En terapia vemos que los traumas pueden transmitirse de generación en generación: ya nadie recuerda cuándo empezó el trauma, pero los sentimientos de vergüenza pueden transmitirse de una generación a la siguiente.

La evolución en la terapia

El proceso terapéutico suele ser lento, aunque a veces puede avanzar muy deprisa. Debe haber tiempo para la maduración, la construcción de alianzas, el reconocimiento, la reflexión y las revelaciones. Para que se produzcan nuevos aprendizajes y reconocimientos, deben desarrollarse e integrarse nuevos procesos mentales y físicos, desarrollarse nuevas sinapsis en el sistema nervioso central y formarse nuevos patrones de reacción y de acción (Rossi, 1986; LeDoux, 1996; Aleksander, 1997; Damasio, 1999, 2010/2012).

La focalización sensorial se amplía gradualmente a medida que ambas partes se sienten seguras. En la mayoría de los casos, seguimos el esquema clásico de las instrucciones de la focalización sensorial: primero, caricias en todo el cuerpo excepto los pechos y los órganos genitales; después, incluyendo los pechos y, más adelante, los órganos genitales externos; luego, un coito sin exigencias (el pene está en la vagina, sin moverse, en las parejas heterosexuales), antes de que la pareja recupere el control de su propia sexualidad (a veces esto ocurre incluso sin que el equipo terapéutico haya dado instrucciones para avanzar).

En algunos casos nos hemos apartado de este esquema o hemos introducido variaciones. Sin embargo, hemos comprobado que un alejamiento excesivo puede llevarnos a ceder ante la resistencia de las personas consultantes y a perder, como terapeutas, el control. El efecto deseado sigue sin alcanzarse porque nos atrapan las luchas de poder poco adecuadas de las personas consultantes.

Ejemplos de variaciones que han funcionado de manera positiva:

Acariciar determinadas partes del cuerpo: esto se justificó por una situación en la que era imposible encontrar tiempo suficiente para un entrenamiento sensual completo. Para tener alguna posibilidad de contacto físico, se convirtió en una técnica que la propia pareja desarrolló y erotizó en alto grado.

Límites clasificados: se entregaron a la pareja láminas del cuerpo humano, y la mujer, que en este caso había sufrido los abusos, estableció sus propios límites sobre dónde se sentía segura al ser tocada por su marido.

Ejemplos de variaciones que, aunque no funcionaron de manera óptima, quizá fueron necesarias:

En un caso en el que era el marido de una pareja heterosexual quien estaba traumatizado, la pareja acordó que él sería siempre quien tomara la iniciativa de hacer los ejercicios: esto se justificó por el hecho de que ella siempre había tenido que tomar la iniciativa antes y de que no tenía ninguna motivación para darle algo positivo sin saber que recibiría algo a cambio. El problema de esta solución es que, como terapeutas, podemos acabar formando parte de la lucha de poder de la pareja y perder libertad terapéutica para generar un cambio duradero.

Aunque es importante que quienes ejercen la terapia muestren respeto por el abuso en sí, es igual de importante que no se detengan en sus consecuencias cuando ya no existe ninguna amenaza de abuso. Se trata de una parte importante del proceso terapéutico. Para avanzar, es necesario dejar claro que no hay peligro de que el abuso se repita. Nuestra tarea como terapeutas es asegurarnos de no ser responsables de nuevos episodios de abuso. Es igual de importante que la elaboración del abuso en sí durante etapas terapéuticas anteriores conduzca a una situación vital segura para la persona consultante. Mientras se deja atrás el papel de víctima, hay que poner de relieve la historia alternativa positiva, la historia de victoria:

Es como hundirse y contemplar un mundo subterráneo nuevo y hermoso en el que estamos presentes tanto ella como yo.

Es increíblemente maravilloso ver su placer.

Al final de la terapia, nos gustaría que se hubieran alcanzado los siguientes objetivos:

Aceptación de las sensaciones sexuales tal como surgen en el aquí y ahora.

Sentimiento de ser dueña o dueño de la propia sexualidad.

Límites que funcionen bien durante la interacción sexual.

Sentimientos positivos hacia la sexualidad.

Conclusión

El tratamiento destinado a restablecer la sexualidad suele aplicarse cuando la experiencia traumática se ha elaborado y se ha establecido y consolidado una situación vital segura. A veces son las personas consultantes quienes plantean la necesidad de trabajar su sexualidad; a veces se alegran de que se lo preguntemos. Algunas acuden a terapia sexual tras terminar una terapia del trauma con otras personas terapeutas, porque quieren vivir una sexualidad satisfactoria.

Durante la terapia de pareja, ambos miembros, como individuos, están en el centro de las intervenciones terapéuticas. Aunque pueden utilizarse la mayoría de los principios de la terapia sexual, también es necesario recurrir a principios de la terapia del trauma y de la terapia corporal. Esto implicará trabajar con la interacción entre las reacciones cognitivas, emocionales y corporales. La teoría del trauma ayuda a desenredar respuestas complejas que quizá fueron en su día una forma de sobrevivir, pero que con el tiempo se han convertido en obstáculos para unas buenas experiencias sexuales. Quienes ejercen la terapia deben prestar una atención especial al peligro de retraumatización. Muchas personas consultantes que han sufrido una retraumatización por parte de profesionales de la salud muestran una confianza admirable al iniciar una nueva etapa de terapia.

Puede ser útil modificar las instrucciones de la focalización sensorial para evitar el deslizamiento temporal y contribuir a reaprender las emociones y reacciones sexuales.

Es fundamental distinguir entre el entonces y el aquí y ahora, y mantener en todo momento la diferencia entre estas dos perspectivas. La toma de conciencia de las personas consultantes se expresa a menudo con frases como «¡Dios mío, eso pasó hace veinte años!».

También es importante que las propias personas consultantes utilicen palabras adecuadas para describir las experiencias antiguas y los nuevos sistemas de respuesta, que vean en qué se diferencian y que se apropien de las nuevas respuestas desarrolladas en la terapia. La tarea de quien ejerce la terapia consiste en hacer activamente que las condiciones sean óptimas para estas nuevas experiencias y en frenar las reacciones que pertenecen a las antiguas situaciones de abuso. Por último, es importante que quienes ejercen la terapia creen oportunidades de cambio en la sala de terapia. Hay una especie de magia que, como terapeutas, simplemente debemos respetar: ¡Si un ángel pasa por esta sala, debe sentirse bienvenido!