INTRODUCCIÓN

Este estudio presenta los resultados de un estudio piloto de la Terapia de Pareja del Desarrollo para el Trauma Complejo (DCTCT; MacIntosh, 2019, 2023). El campo de la terapia de pareja necesita intervenciones eficaces para las personas supervivientes de traumas. Los traumas vividos en etapas sensibles del desarrollo pueden afectar a la capacidad de estas personas para construir y mantener relaciones de pareja, así como para tolerar el proceso de los enfoques tradicionales de terapia de pareja. Para que esta tarea tenga éxito, son esenciales intervenciones adaptadas específicamente a las autocapacidades del desarrollo que se han visto obstaculizadas y a las secuelas del trauma complejo (MacIntosh, 2013a; MacIntosh & Ménard, 2021b).

Revisión de la literatura

Las personas supervivientes de traumas infantiles, como el maltrato físico, sexual o emocional y la negligencia, suelen tener dificultades para construir y mantener relaciones de pareja satisfactorias, duraderas e íntimas en lo emocional y en lo sexual. Estas personas refieren niveles elevados de conflicto y de violencia de pareja (IPV, por sus siglas en inglés), inseguridad en el apego, insatisfacción, malestar y disfunción sexuales, así como rupturas más frecuentes (Godbout et al., 2013; MacIntosh & Ménard, 2021a; MacIntosh & Vaillancourt-Morel, 2020). La investigación en curso ha generalizado el trabajo de los primeros estudios sobre las consecuencias del abuso sexual infantil (ASI) para comprender cómo todas las formas de trauma infantil afectan a las relaciones adultas. Las personas supervivientes de cualquier forma de maltrato infantil encuentran dificultades en sus relaciones de pareja, y los niveles más altos de trauma acumulado se asocian a mayores dificultades relacionales (Briere et al., 2008; Fergusson et al., 2013).

Hasta hace 20 años, ofrecer terapia de pareja se consideraba imprudente, e incluso potencialmente peligroso, para las personas afectadas por un trauma complejo del desarrollo. Se pensaba que la terapia resultaría demasiado desestabilizadora y que estas personas debían hacer una terapia individual como paso previo a cualquier tipo de intervención de pareja (MacIntosh & Johnson, 2008; Whittaker et al., 2023). Sin embargo, esa idea admitida no daba respuesta a las luchas profundas y dolorosas que seguían viviendo en sus relaciones de pareja. Sus parejas decían sentirse excluidas de procesos terapéuticos profundos que estaban produciendo un crecimiento y un cambio importantes en la otra persona (Bacon & Lein, 1996; Cisse et al., 2012). Además, empieza a comprenderse mejor el potencial de las intervenciones de pareja para abordar a la vez el malestar individual, incluidos los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT) y del TEPT complejo (TEPT-C), y el malestar de pareja (MacIntosh, 2019; McWey, 2022).

Para esta discusión, conviene situar el contexto describiendo las consecuencias del trauma, en particular cómo pueden infiltrarse en las relaciones de pareja y afectar al proceso de la terapia de pareja. El TEPT comprende una serie de síntomas en respuesta a un acontecimiento traumático, como flashbacks, pesadillas y recuerdos intrusivos del trauma. También se asocia a la evitación de todo lo que recuerda el trauma y a dificultades de regulación emocional, como la disociación, la hipervigilancia y la inundación emocional (American Psychiatric Association, 2013). Además, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud incluyó el TEPT-C en la edición de 2018 de la taxonomía (Cloitre et al., 2013; Maercker, 2021; Maercker et al., 2013; Van der Kolk et al., 1993). Aunque sigue siendo objeto de controversia, el concepto de TEPT-C es una forma de dar sentido a las consecuencias de los traumas vividos durante periodos sensibles del desarrollo, sobre todo de los traumas interpersonales dentro de la familia. Además de los pensamientos intrusivos, la hiperactivación y las dificultades de regulación, las personas supervivientes de traumas del desarrollo diagnosticadas de TEPT-C pueden presentar un conjunto de alteraciones penosas de la estructura del self. Entre ellas pueden figurar la dificultad para tener un sentido de sí mismas seguro y sólido y para identificar, tolerar y gestionar los estados emocionales; una inseguridad importante en el apego; e incluso hipervigilancia. Además, pueden evitar la cercanía, el consuelo y el contacto interpersonales, lo que culmina en una ansiedad elevada respecto a su pareja, a la relación y a todos los aspectos de su funcionamiento interpersonal (Cloitre et al., 2011; Courtois & Ford, 2009; Ford, 2005; Ford & Courtois, 2020; Jackson et al., 2010; Krammer et al., 2015; Liotti, 2013; Maercker et al., 2013; Pearlman, 2001; Riggs, 2014).

La investigación sobre la terapia de pareja con personas supervivientes de traumas ha crecido en los últimos 20 años. Hasta ahora, gran parte de ella se ha realizado con veteranos y veteranas de guerra y sus parejas, así como con personal de primera intervención (McKee et al., 2023; Rennebohm et al., 2023). Las parejas en las que uno o ambos miembros referían antecedentes de trauma mostraban tasas de abandono más altas, tratamientos más cortos, niveles más elevados de síntomas individuales y un menor cambio en los síntomas, incluidos los síntomas de trauma y la satisfacción de pareja. La literatura disponible no ha aclarado por qué las intervenciones actuales presentan tasas altas de abandono prematuro y puntuaciones bajas de cambio sintomático (McKee et al., 2023; Whittaker et al., 2023).

Terapia de pareja y trauma

Una razón importante para desarrollar la DCTCT fue constatar que los modelos de tratamiento existentes para parejas que afrontan las consecuencias del trauma no integraban una comprensión explícita de esas consecuencias en las parejas supervivientes, tanto en lo que respecta a sus dificultades específicas en la relación como a sus obstáculos para implicarse plenamente en el proceso de terapia de pareja (MacIntosh, 2019). En la literatura sobre terapia de pareja y trauma se debaten cambios en los modelos utilizados y en los apoyos necesarios (MacIntosh, 2023; McWey, 2022; Whittaker et al., 2023). En una revisión sistemática reciente de 10 años de investigación sobre intervenciones sistémicas para el tratamiento del trauma, McWey (2022) identificó cuatro estudios que evaluaban modalidades de terapia de pareja para el tratamiento del estrés traumático y del malestar de pareja, y señaló que los cuatro (dos sobre la CBCT–PTSD y dos sobre paradigmas basados en la exposición) mostraban mejoras en los síntomas de estrés traumático, y algunos, mejoras en la satisfacción de pareja. Monson et al. (2022) señalan que la terapia de pareja específica para un trastorno cuenta con el mayor respaldo y los mejores resultados, en comparación con las intervenciones que sitúan a la pareja o a la familia como ayudantes o apoyos de la persona traumatizada que sigue en tratamiento. Entre los ejemplos de intervenciones de pareja específicas para un trastorno figuran la Terapia Conjunta Cognitivo-Conductual para el TEPT, la Structured Approach Therapy, la Terapia de Pareja Focalizada en las Emociones para el TEPT y el Tratamiento de Pareja para la Adicción y el TEPT (Monson et al., 2022). Los dos enfoques de terapia de pareja en contexto de trauma que más atención han recibido son la Terapia Conjunta Cognitivo-Conductual para el TEPT (CBCT–PTSD) y la Terapia Focalizada en las Emociones (EFT).

La Terapia Conjunta Cognitivo-Conductual para el TEPT (CBCT–PTSD) es un enfoque cognitivo-conductual manualizado de 15 sesiones que trata simultáneamente el malestar de pareja y los síntomas individuales de TEPT. Los resultados de pequeños estudios no controlados y de un ensayo controlado aleatorizado sugieren que la CBCT–PTSD tiene un fuerte impacto en los síntomas individuales de TEPT y cierto impacto en el malestar de pareja (Blount et al., 2017; Fredman et al., 2011; Monson et al., 2008, 2012; Wagner et al., 2016). Actualmente se exploran aplicaciones a grupos de parejas como ampliaciones de este modelo de intervención original (Monson et al., 2020, 2022). Aunque la CBCT–PTSD muestra efectos sobre los síntomas individuales de TEPT y cierto cambio en la satisfacción de pareja, se trata de una intervención cognitivo-conductual breve diseñada, principalmente, para personas supervivientes de traumas vividos en la edad adulta. Muchas de las personas participantes han vivido traumas relacionados con el ámbito militar, y la CBCT–PTSD no parece abordar la sintomatología de las personas supervivientes de traumas infantiles que presentan un TEPT-C.

El programa de investigación que condujo a la DCTCT comenzó con el examen del proceso y los resultados de la EFT con personas supervivientes de ASI (MacIntosh & Johnson, 2008). Este estudio incluyó a diez parejas en las que uno de sus miembros había sufrido ASI; mediante el índice de cambio fiable, el equipo de investigación constató que el 50% de las personas participantes mostraba una mejora clínicamente significativa en la satisfacción de pareja, y que el 50% de las personas supervivientes de ASI mostraba una mejora clínicamente significativa en los síntomas de TEPT a lo largo del tratamiento. Cabe destacar que las parejas que hablaban más del material traumático y lo elaboraban más en las sesiones mostraban cambios más significativos en la satisfacción de pareja. Además, las personas supervivientes de tres de las diez parejas pusieron fin a su relación durante el tratamiento, y representaban tres de las cinco personas supervivientes que mostraron mejoras clínicamente significativas en los síntomas de TEPT en el estudio. Esto puede poner de manifiesto el impacto de una relación en dificultades sobre los síntomas de trauma, o bien el beneficio duradero de la terapia de pareja sobre la sintomatología individual, con independencia del resultado en la pareja.

Al volver a analizar más tarde las cerca de 350 grabaciones de audio de este estudio (MacIntosh, 2013a, 2013b), se hizo más evidente que las consecuencias del TEPT-C podían estar influyendo en la respuesta de las parejas al proceso terapéutico de la EFT. Para las parejas supervivientes, la mayoría de los procesos terapéuticos resultaban extremadamente difíciles. El curso de las sesiones se veía interrumpido con frecuencia por una desregulación emocional grave, lo que obligaba a ralentizar o detener el proceso terapéutico para ayudar a la persona superviviente a regular sus emociones. Estos momentos de desvío terapéutico resultaban difíciles por dos razones principales. En primer lugar, cuando les invadía una vergüenza abrumadora, las personas supervivientes podían volverse incapaces de ver, oír o sentir nada de lo que su pareja les decía sobre sus propias necesidades y sentimientos. En segundo lugar, estos estados de fuerte desregulación desplazaban el foco de la intervención de pareja hacia un trabajo centrado en la persona, orientado a la conexión con el presente (grounding) y a la nueva regulación, de modo que la otra persona de la pareja se sentía alienada por un proceso inconexo e interrumpido una y otra vez. Según el análisis de proceso de las etapas y pasos de la EFT, estos efectos se manifestaban en que la mayoría de las parejas no completaba la etapa de desescalada, la primera etapa del modelo EFT. Las parejas lograban al principio la desescalada y empezaban a vivir niveles más bajos de conflicto y de malestar (Johnson & Greenman, 2006), pero volvían a escalar rápidamente, una y otra vez. En estas parejas, parecía que la historia se repetía dentro de ese ciclo de interacción negativo. El trauma del pasado y el patrón de interacción repetitivo y doloroso del presente se mezclaban y se ampliaban hasta formar la convicción de que sentir cualquier cosa en el presente es imposible (MacIntosh, 2013a, 2013b, 2016).

Tras este estudio no controlado, otro equipo de investigación (Dalton et al., 2013) llevó a cabo un ensayo controlado aleatorizado de la EFT con personas supervivientes de ASI y obtuvo resultados cuantitativos similares (MacIntosh & Johnson, 2008). Sin embargo, este equipo no realizó un análisis de proceso, lo que dificulta saber si estaban presentes temas similares en relación con la desregulación emocional, las dificultades para atravesar la desescalada y los ciclos de interacción negativos impregnados del trauma pasado.

Para examinar las dificultades que plantean las consecuencias del trauma complejo en las parejas en terapia, el paso lógico siguiente era una serie de pequeños estudios cualitativos. La pregunta de investigación principal era la siguiente: ¿cuáles son los factores clave que interfieren en el proceso y los resultados de la terapia de pareja con personas supervivientes de traumas? A partir de la exploración inicial del proceso del estudio sobre EFT y ASI (MacIntosh & Johnson, 2008), el impacto de los déficits de regulación emocional en el proceso terapéutico parecía profundo. Estos déficits también parecían influirse recíprocamente con las dificultades de mentalización de las personas supervivientes: la dificultad de mantener a su pareja en la mente y de poder conectar con la experiencia subjetiva, las necesidades y el malestar propios de esa pareja y reconocerlos, sin caer en estados agudos de vergüenza ni perder la capacidad de empatizar y de reconocer a la otra persona. Las consecuencias del trauma del desarrollo sobre estas autocapacidades parecían limitar la capacidad de las personas supervivientes para tolerar el proceso de terapia de pareja e implicarse plenamente en él (MacIntosh, 2013a, 2013b).

En el núcleo de las relaciones sanas está la capacidad de ambos miembros de la pareja para regular sus propias emociones y corregularse mutuamente, lo que genera una ventana de tolerancia a las experiencias emocionales lo bastante amplia como para amortiguar los retos y conflictos inevitables de la vida relacional (Cloitre et al., 2006). En muchas personas supervivientes de traumas, las dificultades de regulación emocional conducen a una incapacidad para manejar niveles altos de malestar; en su lugar, pueden recurrir a las autolesiones y a la disociación, o bien a las sustancias, al sexo, a los trastornos de la conducta alimentaria y a otras conductas perjudiciales para distraerse y anestesiarse (Bateman et al., 2009).

Otro mecanismo potencial para abordar las dificultades de las personas supervivientes en el proceso terapéutico y en situaciones de malestar de pareja es la mentalización. Mentalizar es, en esencia, pensar sobre el pensamiento: una autocapacidad del desarrollo que incluye poder dar sentido, de forma flexible y reflexiva, al mundo mental interno propio y ajeno (Fonagy, 2010; Fonagy et al., 1995; Gergely & Unoka, 2008). Cuando se mentaliza bien, se es capaz de sentir curiosidad por la propia mente y por la mente ajena, se es consciente de la opacidad de los estados mentales, se puede regular la propia conducta en relación con los estados mentales y emocionales de otras personas, y se puede mantener una actitud tentativa y lúdica en la conciencia de los estados mentales propios y ajenos. Cuando no se tiene la capacidad de mentalizar bien, se tiende a la rigidez ante los estados mentales, se pueden hacer suposiciones rápidas e inexactas sobre sí y sobre otras personas, y cuesta relacionarse con otras personas de forma lúdica y en corregulación (Luyten et al., 2012). El trauma infantil se ha asociado a alteraciones de las capacidades de mentalización (Allen & Fonagy, 2002; Fonagy & Target, 2006; Stein & Allen, 2007). Además, al igual que unas buenas capacidades de regulación emocional, la capacidad de mentalizar bien es fundamental para desarrollar y mantener relaciones interpersonales sólidas (Fletcher & MacIntosh, 2018; Gergely & Unoka, 2008; MacIntosh, 2013a; Stein & Allen, 2007). La mentalización es vital para el funcionamiento de las relaciones de pareja y para implicarse en la terapia y beneficiarse de ella.

El análisis de las sesiones reveló que las intervenciones clave de la EFT centradas en el proceso provocaban con frecuencia dificultades abrumadoras de regulación emocional en las personas supervivientes, que a su vez alimentaban un bloqueo de la mentalización. El foco de la terapia pasaba entonces a ayudar a la persona traumatizada a recuperar la regulación emocional necesaria para poder volver a entrar en el proceso de terapia de pareja. Como consecuencia, la otra persona de la pareja quedaba a merced de esa desregulación y el tratamiento perdía impulso (MacIntosh, 2013a, 2013b; MacIntosh & Johnson, 2008; Maheux et al., 2016). Estos momentos de desregulación emocional y de estancamiento del proceso de la EFT hicieron más consciente a quien firma este trabajo de que las personas supervivientes, en esos momentos, parecían perder la capacidad de mantener a su pareja en la mente, de mantener su propia mente en la mente y de poder ver la perspectiva de cualquier otra persona, incluidas la persona que conducía la terapia y la pareja. A través de estos análisis, comenzó a plantearse el posible papel de la mentalización como mecanismo clave por el que la desregulación emocional conduce al malestar relacional y a las dificultades que muchas personas supervivientes de traumas experimentan para tolerar los enfoques tradicionales de terapia de pareja, incluida la EFT, que no considera la mentalización un constructo clave del tratamiento de pareja (MacIntosh, 2013a, 2013b).

Se examinaron los niveles basales de mentalización tanto en las personas traumatizadas como en sus parejas no traumatizadas, y los resultados sugirieron que las personas supervivientes siempre tienen dificultades para mentalizar en las sesiones, mientras que sus parejas solo «se esfuerzan» por mentalizar en las sesiones en las que la exigencia y la intensidad son mayores. Sin embargo, al no existir «puntos de corte» establecidos con los que medir la mentalización, no pueden utilizarse criterios clínicos de mentalización fuerte o débil para puntuar las sesiones. La información de este análisis podía servir para comparar a las personas supervivientes con sus parejas a nivel de cada pareja y del conjunto de participantes, pero sin una utilidad clínica clara (MacIntosh & Esposito, 2017).

Para profundizar en las relaciones entre la mentalización, las personas supervivientes de traumas y sus parejas, y el proceso de terapia de pareja, se aplicó un método de codificación cualitativa para explorar las relaciones entre las intervenciones terapéuticas y la mentalización, y entre la mentalización y las respuestas terapéuticas. Las parejas del estudio de 2008 mostraron una disminución de la mentalización no reflexiva y un aumento de la exploración mental a lo largo del tratamiento, así como un aumento de la mentalización rígida y desregulada en el conjunto de participantes y de parejas. Además, las parejas cuya satisfacción de pareja no aumentó mostraron elevaciones de la mentalización no reflexiva y rígida a lo largo de la terapia. En cambio, las parejas cuya satisfacción de pareja sí aumentó mostraron un incremento de la exploración mental y de la conciencia de los estados mentales, así como de la mentalización desregulada. Las parejas que no mejoraron en los síntomas de estrés traumático presentaban niveles más altos de características de mentalización desregulada y centrada en lo externo, mientras que las que sí mejoraron en los síntomas de trauma presentaban niveles más altos de exploración mental y de conciencia de los estados mentales. En esencia, las parejas que mejoraron en el estrés traumático y en el malestar de pareja también mostraron mejoras en la mentalización, mientras que las que no mejoraron o bien se deterioraron en la mentalización, o bien no progresaron (MacIntosh et al., 2019).

Estos análisis de proceso pusieron de manifiesto la suposición implícita, inherente a todo modelo de terapia, de que las personas en tratamiento son capaces de implicarse en las intervenciones y tareas que este conlleva y de tolerarlas. En este caso, las personas supervivientes de traumas que presentaban una sintomatología de TEPT-C intentaban afrontar el reto de construir y mantener relaciones de pareja, así como de tolerar la terapia de pareja y beneficiarse de ella. Los enfoques existentes de terapia de pareja para personas supervivientes de traumas dan por sentado que ciertas autocapacidades, como la regulación emocional y la mentalización, están disponibles, lo que permite a la pareja tolerar la terapia, participar en sus tareas y beneficiarse de ella.

En esencia, las terapias exigen que las personas supervivientes sean capaces de «hacer» las tareas de la terapia. En muchas personas supervivientes de traumas complejos, las consecuencias del trauma sobre el desarrollo interfieren en su capacidad para realizar las tareas terapéuticas, lo que limita su capacidad para implicarse en las intervenciones terapéuticas, tolerarlas y beneficiarse de ellas. Esta es la razón fundamental del desarrollo de la DCTCT. Para ser eficaces, los tratamientos destinados a las personas supervivientes de traumas infantiles y a sus parejas que conviven con un TEPT-C deben integrar una comprensión de las consecuencias devastadoras del trauma sobre la capacidad de estas personas para construir relaciones sólidas y de apoyo y para tolerar la terapia de pareja y participar en ella. Se necesita una comprensión cada vez mayor de las secuelas interpersonales del trauma infantil, junto con una conciencia más profunda del papel moderador de las relaciones de apoyo en las consecuencias del trauma en las personas supervivientes. Quienes ejercen en este campo también han llegado a comprender la importancia de integrar a la pareja en el proceso terapéutico de la persona superviviente, tanto desde el punto de vista de la curación de los síntomas individuales de trauma como en relación con el malestar de pareja. El propio malestar de pareja puede agravar los síntomas de trauma y, de hecho, puede verse afectado negativamente si el foco se pone únicamente en los tratamientos individuales.

Para las parejas que afrontan las consecuencias a largo plazo del trauma, la terapia de pareja no es un simple complemento del tratamiento individual (MacIntosh & Ménard, 2021b; Monson et al., 2009; Taft et al., 2011). Se ha observado que incorporar a la pareja al proceso de tratamiento es beneficioso en varias formas de sufrimiento psíquico que antes se consideraban de naturaleza «individual», como la depresión, el TEPT, la infertilidad y el consumo problemático de sustancias, entre otras (Fletcher & MacIntosh, 2018). El modelo DCTCT integra una comprensión de los retos específicos que afrontan terapeutas y parejas en la terapia de pareja con personas supervivientes de traumas, la importancia del desarrollo de autocapacidades como la mentalización y la regulación emocional, y la oportunidad de elaborar el trauma en un contexto de pareja para aprovechar la presencia de la figura de apego principal. Se espera que intervenir a nivel de las autocapacidades del desarrollo en la primera etapa del tratamiento mejore el proceso y los resultados de la terapia de pareja tanto a nivel individual como de pareja. Nuestra investigación preliminar ha culminado en el desarrollo de un modelo de terapia de pareja para el trauma complejo que integra estos hallazgos, con la hipótesis de que los principales mecanismos de acción consistirán en mejorar las capacidades de las parejas para la regulación emocional y la mentalización y en construir un apego más seguro en la díada (MacIntosh, 2019).

El modelo DCTCT (MacIntosh, 2019, 2023) desarrollado y puesto a prueba en este estudio es un tratamiento de pareja manualizado, basado en la evidencia, de 40 sesiones, que parte de la hipótesis de que desarrollar capacidades más sólidas de regulación emocional y de mentalización y construir un apego seguro dentro de la pareja conducirá a mejoras en la sintomatología individual de estrés traumático y en el malestar de pareja. La primera de las cuatro etapas consiste en una psicoeducación sobre conceptos como el apego, la regulación emocional y la mentalización, para ayudar a las parejas a conocer estas autocapacidades del desarrollo. Muchas personas supervivientes de traumas y sus parejas nos han hecho saber que los enfoques no estructurados que pasan rápidamente al procesamiento emocional y a la adopción reflexiva de perspectivas les han llevado a estados emocionales abrumadores y aterradores. Por ello, la primera etapa de la DCTCT es explícitamente cognitiva y educativa, centrada en el trauma y en las relaciones en sentido amplio; desaconseja revelar material traumático hasta que la pareja esté mejor preparada. Este enfoque estructurado y cognitivo no elude la realidad de las consecuencias del trauma, sino que, por el contrario, acompaña a la pareja hacia la terapia mediante una contención basada en contenidos cognitivos que la ayuda a construir una base compartida para el trabajo posterior.

La segunda etapa de la DCTCT se centra en desarrollar habilidades de regulación emocional y capacidades de mentalización. Esto se logra mediante experiencias a nivel del proceso y ejercicios explícitos, actividades y un andamiaje experiencial de las nuevas capacidades por parte de quien conduce la terapia. En esta etapa, el equipo terapéutico modela y facilita la regulación emocional a medida que la pareja avanza hacia una comprensión más profunda de sus dificultades individuales y relacionales en el contexto de sus historias traumáticas. Estas sesiones pueden ayudarles a imaginar que pueden empezar a desarrollar la capacidad de afrontar las luchas y los conflictos cotidianos de la vida familiar. Además, quienes conducen la terapia adoptan con las parejas una postura explícitamente mentalizadora, a modo de modelo. Fomentan la mentalización mediante preguntas e invitaciones que faciliten la reflexión sobre los estados mentales necesaria para desarrollar las capacidades de mentalización. Por ejemplo, preguntas que empiezan así: ¿puedes imaginar qué podría estar pensando o sintiendo?, o bien: me doy cuenta de que estoy suponiendo que sientes X, ¿puedes ayudarme a entender lo que sientes ahora mismo?

En las dos primeras etapas de la terapia, estos conceptos y autocapacidades se introducen y se elaboran mediante un proceso consciente, intencional y estructurado. Puede considerarse una preparación para el trabajo exigente de la tercera etapa, en la que la pareja pasa a elaborar el trauma y su impacto relacional. La tercera etapa de la DCTCT consiste en trabajar en el límite donde se cruzan el trauma y la vida en pareja. Esto puede incluir ayudar a las parejas a revelar y elaborar juntas experiencias traumáticas en un contexto diádico, lo que puede desarrollar la empatía y las capacidades de mentalización; explorar y trabajar las dificultades en la sexualidad, un ámbito de la vida en pareja que puede resultar especialmente difícil para las personas supervivientes de traumas (MacIntosh & Vaillancourt-Morel, 2020); y, en último término, avanzar hacia una seguridad de apego adquirida. Después, la cuarta y última etapa del modelo DCTCT se centra en la consolidación de las habilidades y capacidades, y en nuevas conductas relacionales que activan el apego, a medida que la pareja deja atrás la elaboración de los recuerdos traumáticos para integrar estas nuevas formas de ser en su vida cotidiana.

Un eje fundamental del programa de investigación sobre la DCTCT es garantizar el acceso a un tratamiento informado sobre el trauma para el malestar de pareja y los síntomas de trauma complejo a las parejas de grupos que reivindican la equidad, entre ellos personas lesbianas, gais, bisexuales, transgénero, intersexuales, queer o en cuestionamiento y asexuales (LGBTQA+), personas negras, indígenas y racializadas (BIPOC), personas refugiadas y migrantes forzosas, así como quienes afrontan importantes factores de estrés socioeconómico. Su duración limitada ofrece accesibilidad y oportunidades a parejas supervivientes de traumas que de otro modo no tendrían acceso a intervenciones de pareja informadas sobre el trauma, y facilita además la formación de nuevas generaciones de profesionales. El equipo terapéutico se forma en el uso de un lenguaje neutro en cuanto al género; las experiencias de opresión y marginación se enmarcan como traumas en tiempo presente y se contextualizan dentro del panorama más amplio del trauma que afronta la pareja; y todos los materiales utilizados para fichas y ejercicios han sido revisados por miembros de las comunidades marginadas en cuanto a su sensibilidad cultural. Quienes integran el equipo terapéutico representan a las comunidades a las que atendemos, incluida la persona investigadora principal (IP), profesional de la psicología queer y de género no conforme. Recientemente, nuestro equipo ha puesto a prueba un formato virtual de grupo de parejas de la DCTCT para personas LGBTQ+, BIPOC, indígenas y otros grupos históricamente marginados, y se recabó la opinión de todas las personas participantes para adaptar los materiales, los recursos, el manual para terapeutas y el cuaderno de trabajo de las parejas, de modo que fueran culturalmente sensibles y representativos de las comunidades a las que queremos atender (MacIntosh & McNamee, submitted). Para las parejas supervivientes de traumas, entre las barreras de acceso a un tratamiento adecuado figuran la falta de opciones de tratamiento eficaces que respondan a sus necesidades y la escasez de terapeutas con formación en enfoques de terapia de pareja informados sobre el trauma. Para las parejas en dificultades, las limitaciones económicas, la escasez de personal clínico bien formado, la coherencia con los valores y creencias, y las cuestiones relacionadas con la identidad —identidad de género, sexualidad, cultura, raza, etnia, entre otras— se combinan para limitar el acceso a intervenciones de pareja que puedan responder a las necesidades específicas de las parejas supervivientes de traumas pertenecientes a grupos que reivindican la equidad.

La DCTCT está todavía en sus inicios, y este estudio piloto de implementación es un primer paso para establecer su papel como contribución clave al campo de las intervenciones de pareja para personas supervivientes de traumas.

MÉTODO

Diseño y objetivos de la investigación

El estudio piloto exploró la aplicación del manual de tratamiento con un grupo de siete parejas, incorporadas de forma secuencial para examinar la implementación de las intervenciones a lo largo de las etapas y de las parejas (MacIntosh, 2019). Los objetivos de este estudio piloto eran evaluar la implementación del manual de tratamiento de la DCTCT (MacIntosh, 2019) y evaluar los resultados. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Investigación II de la Universidad McGill.

Contexto

La investigación se llevó a cabo en la Clínica de Terapia de Pareja y Familia de la Universidad McGill, una clínica de formación e investigación integrada en el máster en ciencias aplicadas (MScA) en Terapia de Pareja y Familia de la Universidad McGill, en Montreal (Quebec, Canadá). Las parejas se incorporaron de forma secuencial y recibieron la DCTCT de la persona investigadora principal, con inicios de terapia escalonados entre parejas a lo largo de un periodo de 3 años. Las sesiones fueron observadas por estudiantes en prácticas del MScA, a quienes quien firma este artículo había formado en la DCTCT tanto en las asignaturas como en la supervisión de prácticas, y que aportaron observaciones y comentarios sobre el proceso psicoterapéutico y la fidelidad de la implementación. El estudio piloto comenzó de forma presencial el año anterior a la pandemia de Covid-19 y continuó en línea durante toda la pandemia, con una breve interrupción al inicio de las medidas de confinamiento, cuando las actividades universitarias pasaron a realizarse en línea.

Captación y participantes

Las personas participantes se captaron a través de centros y profesionales locales de salud mental, públicos y privados, con un énfasis particular en la captación de participantes de grupos que reivindican la equidad y tradicionalmente desatendidos. Para cumplir los criterios de inclusión, las parejas debían convivir desde hacía al menos 1 año, uno de sus miembros debía cumplir los criterios diagnósticos de TEPT-C según el International Trauma Questionnaire (ITQ), y las parejas debían puntuar en el rango de malestar en la Dyadic Adjustment Scale (DAS). Además, las parejas debían aceptar que las sesiones se grabaran en vídeo con fines de investigación y formación. En total, 13 parejas cumplían los criterios de inclusión. Dos parejas fueron excluidas antes de comenzar el tratamiento: en un caso por un conflicto de intereses con el equipo de investigación, y en el otro por síntomas psicóticos no controlados en uno de sus miembros. Una tercera pareja fue derivada a un tratamiento especializado tras tres sesiones debido a una IPV grave que requería una estabilización y una desescalada que excedían los límites del estudio piloto. Tres parejas que se habían incorporado y habían comenzado el tratamiento lo abandonaron por circunstancias externas incontrolables (una crisis migratoria en una pareja y dos parejas perdidas para el seguimiento durante la interrupción del servicio causada por la pandemia). Siete parejas completaron el tratamiento y todas las medidas de resultado (véanse las características sociodemográficas en la tabla 1).

Medidas y recogida de datos

Las medidas psicométricas se eligieron por su utilidad, fiabilidad y validez para medir los constructos de interés. Los datos fueron recogidos por la persona investigadora principal al inicio y al finalizar el tratamiento.

Exposición al trauma al inicio

La Life Events Checklist (LEC-17; Gray et al., 2004) es una medida de la exposición al trauma a lo largo de la vida que incluye los traumas interpersonales en la infancia, los desastres naturales, la exposición a la violencia y al abuso en la edad adulta y otros acontecimientos que ponen en peligro la vida. Esta medida se administró una sola vez al inicio para obtener una estimación de la frecuencia y la gravedad de los acontecimientos vitales traumáticos.

Síntomas de TEPT y de trauma complejo

Los síntomas de TEPT y de TEPT-C se midieron con el ITQ-11 (Cloitre et al., 2021). El ITQ es una medida breve y sencilla de los síntomas nucleares del TEPT y del TEPT-C basada en la CIE-11, diseñada para la investigación y para el seguimiento del progreso clínico. La validez de esta medida se ha confirmado mediante análisis factoriales confirmatorios y ha mostrado sólidas propiedades psicométricas, con un α de Chronbach de 0.93. El ITQ-11 no tiene punto de corte clínico; las puntuaciones más altas reflejan niveles más elevados de malestar. Dispone de métodos de puntuación categorial para las dos categorías diagnósticas de TEPT y TEPT-C.

Satisfacción de pareja

La satisfacción en la relación se midió con la DAS (Spanier, 1976). La DAS es un índice de autoinforme de la satisfacción global de pareja ampliamente utilizado. Diversos estudios han confirmado la validez de la DAS como medida de la satisfacción de pareja, y su amplio uso permite comparaciones con otras investigaciones (MacIntosh & Butters, 2014). El estudio original informa de una fiabilidad de 0.96 (α de Cronbach) (Spanier, 1976). Se utiliza una escala de tipo Likert de 5 a 6 puntos para evaluar el grado de acuerdo y la frecuencia de los acontecimientos. Las puntuaciones más altas reflejan una satisfacción elevada. La DAS tiene un punto de corte de 98 para una pareja clínicamente en dificultades y de 114 para una pareja clínicamente satisfecha.

Regulación emocional

Las capacidades de regulación emocional se midieron con la Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS; Gratz & Roemer, 2004), una escala de 36 ítems que evalúa la regulación y la desregulación emocionales. Es una medida de regulación emocional de uso frecuente que representa seis factores diferenciados, con una fiabilidad de media a alta (consistencia interna de 0.93; α de Cronbach de 0.80 para las subescalas). Las puntuaciones más altas en la DERS reflejan niveles más elevados de desregulación; una puntuación de 70 o más refleja una desregulación clínicamente problemática.

Apego

La escala Experiences in Close Relationships Revised (ECR-12-R; Brennan et al., 1998) se utilizó para evaluar los cambios en las representaciones de apego a lo largo del tratamiento. Es una medida de 12 ítems del apego en las relaciones amorosas, derivada de la versión más larga de 36 ítems (Parker et al., 2011). La medida tiene dos subescalas. La primera, la evitación del apego, representa el miedo a la conexión y a la cercanía, la necesidad de distancia y de autosuficiencia y las dificultades para compartir. La segunda, la ansiedad de apego, representa el miedo al rechazo y al abandono y un malestar agudo ante la separación. Se ha comprobado que sus propiedades psicométricas son sólidas (coeficiente α de 0.91 y 0.94 para las subescalas de ansiedad y evitación, respectivamente). La ECR-12-R no tiene puntos de corte clínicos, ya que está diseñada para medir los niveles de las dos subescalas; las puntuaciones más altas reflejan niveles más elevados de evitación y de ansiedad.

Mentalización

Las capacidades de mentalización se midieron con el Reflective Functioning Questionnaire (RFQ, Fonagy et al., 2016), una medida de autoinforme de 54 ítems de la capacidad de mentalización desarrollada por el equipo de investigación de referencia en el campo de la mentalización. Los análisis psicométricos muestran una fiabilidad y una validez sólidas (Luyten et al., 2019). El α de Cronbach de las subescalas RFQ-c (concreción) y RFQ-u (incertidumbre) fue de 0.69 y 0.7, respectivamente. Este estudio se centró en los cambios en la mentalización deficiente, como la rigidez y la concreción al pensar en los estados mentales.

RESULTADOS

A lo largo de 3 años, incluidas las interrupciones relacionadas con la Covid-19, siete parejas completaron una media de 30 sesiones de DCTCT (rango 20–40) en un formato de incorporación escalonada. A cada pareja se le ofreció un tratamiento a lo largo de un curso académico con la persona investigadora principal, MacIntosh. Durante esos 3 años, las parejas iniciaron la terapia de forma sucesiva para permitir controles continuos de implementación y de adaptación. Los resultados de la LEC indicaron que se trataba de un grupo de participantes que había vivido un alto nivel de traumas múltiples, con una media de 5.2 traumas de criterio A referidos a lo largo de la vida (rango 2–14), y no hubo ninguna pareja en la que alguno de sus miembros no refiriera antecedentes de al menos dos acontecimientos traumáticos.

Se realizó una prueba t para muestras relacionadas con el fin de evaluar el cambio en los síntomas de trauma a lo largo de la DCTCT, medidos con la escala completa del ITQ-11. Los resultados indicaron una reducción estadísticamente significativa de los síntomas de trauma entre antes (M = 56.50, SD = 27.78) y después (M = 29.35, SD = 25.03) del tratamiento con DCTCT (t [13] = 3.242, p > 0.003). El tamaño del efecto de la diferencia entre los síntomas de trauma antes y después se calculó con la d de Cohen, que dio un valor de 0.87, considerado un efecto fuerte. Además, desde el punto de vista diagnóstico, seis de las siete personas participantes que habían recibido un diagnóstico de TEPT-C al inicio ya no cumplían los criterios de TEPT-C ni de TEPT al final del tratamiento, y una persona participante que había recibido un diagnóstico de TEPT al inicio ya no cumplía los criterios de TEPT al final del tratamiento (véanse las medidas pre y post en la tabla 2).

Se realizó una prueba t para muestras relacionadas con el fin de evaluar el cambio en las capacidades de regulación emocional entre antes y después del tratamiento con DCTCT, medidas con la DERS. Los resultados indicaron reducciones estadísticamente significativas de las dificultades de regulación emocional entre antes (M = 100.14, SD = 24.93) y después (M = 88.57, SD = 22.06) del tratamiento (t [13] = 2.103, p > 0.024). El tamaño del efecto de la diferencia entre los síntomas de trauma antes y después se calculó con la d de Cohen, que dio un valor de 0.57, considerado un efecto de medio a fuerte.

Se realizaron pruebas t para muestras relacionadas con el fin de evaluar el cambio en la ansiedad y la evitación vinculadas al apego entre antes y después del tratamiento con DCTCT, medidas con la ECR. Los resultados indicaron reducciones estadísticamente significativas de la ansiedad vinculada al apego entre antes (M = 3.39, SD = 2.46) y después (M = 2.72, SD = 2.08) del tratamiento (t [13] = 2.10, p > 0.024). El tamaño del efecto de la diferencia entre los síntomas de trauma antes y después se calculó con la d de Cohen, que dio un valor de 0.53, considerado un efecto de intensidad media. Los resultados no indicaron cambios estadísticamente significativos en la evitación del apego entre antes (M = 2.32, SD = 1.14) y después (M = 2.44, SD = 1.03) del tratamiento con DCTCT (t [13] = .71, p > 0.24).

Se realizaron pruebas t para muestras relacionadas con el fin de evaluar el cambio en la satisfacción de pareja entre antes y después de la DCTCT, medida con la DAS. Los resultados no indicaron cambios estadísticamente significativos en la satisfacción de pareja medida con la DAS entre antes (M = 98.42, SD = 15.34) y después (M = 100.14, SD = 26.14) del tratamiento con DCTCT (t [13] = −0.38, p > 0.36). En este estudio, una de las siete parejas tomó la decisión de separarse durante el tratamiento. Dado que estudios anteriores han observado que los resultados en la DAS se bifurcan, calculamos el Reliable Change Index (RCI) sobre las puntuaciones individuales de la DAS para identificar, pareja por pareja, los cambios clínicamente significativos a lo largo del tratamiento. El RCI de la DAS se ha definido como un cambio de 1 SD (SD = 15) respecto a la muestra normativa, en cualquier dirección, o como la entrada en el rango clínico o la salida de él (Jacobson & Truax, 1991; Spanier, 1976). Según el RCI, cuatro parejas mostraron un cambio positivo clínicamente significativo, al avanzar hacia la satisfacción más de 1 SD o al salir del rango clínico. Tres parejas, salvo uno de sus miembros, incluida la pareja que decidió separarse, mostraron un cambio clínicamente significativo en sentido negativo, al pasar de una posición ya de malestar (>98 en la escala completa) en la DAS a una puntuación inferior en más de 1 SD (véase la tabla 3).

Se realizaron pruebas t para muestras relacionadas con el fin de evaluar el cambio en la mentalización entre antes y después del tratamiento con DCTCT, medida con el RFQ. Los resultados no indicaron cambios estadísticamente significativos en la mentalización medida con el RFQ entre antes (M = 31.35, SD = 20.46) y después (M = 26.62, SD = 18.62) del tratamiento con DCTCT (t [13] = 1.18, p > 0.12) (tabla 4).

DISCUSIÓN

En este estudio piloto de la DCTCT, siete parejas que afrontaban las consecuencias de traumas infantiles y de un TEPT-C mostraron mejoras estadísticamente significativas en los síntomas globales de trauma y en las capacidades de regulación emocional, así como una reducción de la ansiedad vinculada al apego. Estos resultados concuerdan con las hipótesis según las cuales la DCTCT actuaría sobre los síntomas individuales de trauma y sobre las capacidades de regulación emocional. Concuerdan parcialmente con la hipótesis según la cual la DCTCT ayudaría a las parejas a construir un apego más seguro.

Es clínicamente significativo que el estado diagnóstico de TEPT-C haya pasado de siete participantes que cumplían los criterios al inicio a una sola persona participante que los cumplía al finalizar la terapia. Los cambios en la satisfacción de pareja, medidos con la DAS, no fueron estadísticamente significativos según las pruebas t para muestras relacionadas. Cuatro parejas mostraron un cambio positivo clínicamente significativo según el RCI, mientras que otras tres, salvo uno de sus miembros, mostraron un cambio negativo clínicamente significativo. Una de las parejas se separó durante el tratamiento. Las cuatro parejas que completaron más sesiones fueron las que mostraron mejoras clínicamente significativas en la satisfacción de pareja según el RCI, mientras que la que se separó y las que completaron menos sesiones mostraron deterioros clínicamente significativos de la satisfacción de pareja. Sin embargo, con independencia del sentido del cambio en la DAS, las mejoras en los síntomas de trauma se mantuvieron.

El estudio original sobre EFT y ASI presentaba una bifurcación similar de la muestra en cuanto a la satisfacción de pareja, ya que tres parejas pusieron fin a su relación durante el tratamiento (MacIntosh & Johnson, 2008). Curiosamente, un estudio piloto de tamaño similar sobre la CBCT para el TEPT realizado por Monson et al. (2004) halló un patrón parecido. Este hallazgo, presente en más de un estudio sobre el estrés traumático en las parejas, plantea las siguientes preguntas: ¿estos tratamientos, que abordan el malestar traumático a nivel individual y de pareja, tienen un impacto más significativo a nivel individual y, por tanto, deben reconceptualizarse como tratamientos individuales o revisarse para abordar con más eficacia el malestar de pareja concomitante? ¿Y las parejas captadas para estudios que exploran el trabajo clínico de pareja con personas supervivientes de traumas son más propensas a obtener peores resultados en la satisfacción de pareja que en los síntomas de estrés traumático? Otra pregunta relacionada es si las parejas que afrontan un trauma complejo importante podrían ser más propensas a separarse en respuesta al tratamiento de sus síntomas de estrés traumático, como resultado positivo del tratamiento. En otros trabajos hemos abordado la cuestión de si los cambios positivos en la satisfacción de pareja constituyen, por definición, el criterio del beneficio terapéutico (MacIntosh & Butters, 2014). Sin duda, en el caso de este estudio, la pareja que se separó presentaba un nivel de conflicto elevado, vivido por uno de sus miembros como un maltrato emocional extremo, conflicto que no se reveló en la evaluación inicial ni en las primeras sesiones. Para esta pareja, la separación se describió como un resultado positivo, facilitado por el proceso terapéutico, que sacó a la luz estos patrones y ayudó a la integrante de la pareja que se identificaba como víctima de maltrato a ver con claridad sus necesidades y las consecuencias de estas experiencias.

Las parejas que asistieron a más sesiones sí mostraron más avances en la satisfacción de pareja a lo largo del tratamiento. Dado que las etapas uno y dos se centran en la psicoeducación y el desarrollo de habilidades, y que el trabajo de elaboración diádica no comienza hasta la etapa tres, es intuitivamente lógico que los resultados más significativos sean los relacionados con la regulación emocional y los síntomas de trauma. Una explicación posible es que, aunque a las parejas se les ofreció un tratamiento de 40 sesiones a lo largo de un curso académico, en el entendimiento de que sería suficiente para completar todas las etapas de la DCTCT, esta expectativa no solía cumplirse. Debido a los altos niveles de caos y de crisis en la vida de muchas de estas parejas, así como a las interrupciones relacionadas con la pandemia de Covid-19, el número medio de sesiones completadas por las parejas fue de 30, con un rango de 20 a 40. En esencia, debemos plantearnos la siguiente pregunta: ¿necesitamos seguir revisando el protocolo de la DCTCT para que responda mejor a las necesidades específicas de nuestras personas participantes con traumas complejos, de modo que sea posible asistir a las 40 sesiones completas? Esto exigiría modificar la estructura de nuestras prácticas y cambiar de terapeuta a mitad de camino en el caso de las parejas que no pueden completar las 40 sesiones en un curso académico por algunas de las razones, relacionadas con el trauma complejo y con identidades marginadas, que las llevaron al tratamiento en primer lugar.

Otra cuestión pendiente en la investigación sobre las relaciones de pareja es la validez y la fiabilidad de las medidas de satisfacción de pareja. Aunque la DAS es la medida más utilizada en este campo, está muy desfasada en cuanto a las normas y valores de pareja (1976), se diseñó a partir de una norma basada principalmente en parejas blancas, heterosexuales y de clase media, es larga (36 ítems) y no ha resistido el paso del tiempo en términos de fiabilidad y validez, ya que presenta niveles elevados de error de medida y una capacidad reducida para detectar diferencias entre grupos debido a la elevada varianza de error (Funk & Rogge, 2007). Sin embargo, la comunidad investigadora sigue utilizando esta medida porque es la más empleada y, por tanto, permite comparar los resultados de las investigaciones (MacIntosh & Butters, 2014). Monson et al. (2020) han identificado una medida alternativa más breve, baremada en una muestra muy amplia, que parece tener mayor precisión y validez convergente con otras medidas, así como una sólida validez de constructo. El equipo introducirá este cambio en los protocolos de la Clínica de Terapia de Pareja y Familia de McGill para que las investigaciones futuras dispongan de una medida más sólida de la satisfacción de pareja.

Como la DCTCT es un tratamiento manualizado, es posible identificar las etapas completadas por cada pareja. Según el proceso terapéutico descrito en el manual de tratamiento, la mayoría de las parejas completó las etapas 1 y 2. Tres de las siete parejas completaron la etapa 3 y solo una completó la etapa 4. Dado que la psicoeducación y el desarrollo de habilidades de regulación emocional y de capacidades de mentalización constituyen el foco de las dos primeras etapas del tratamiento, no cabría esperar ningún cambio significativo en la satisfacción de pareja en las parejas que solo completaron las dos primeras etapas sin completar la etapa 3. Es lógico que los efectos más significativos de completar las etapas 1 y 2 sean las mejoras en los síntomas de trauma y en las capacidades de regulación emocional.

La única hipótesis que no se confirmó fue que la DCTCT ayudaría a las parejas a mejorar sus capacidades de mentalización y que estas mejoras contribuirían a mejorar la satisfacción de pareja. Intuitivamente, los cambios en las capacidades de mentalización deberían ser más significativos tras completar la etapa 2 y su foco explícito en el desarrollo de habilidades, etapa que la mayoría de las parejas sí completó. Sin embargo, los datos del RFQ no lo confirmaron. Una interpretación sugeriría que la mentalización no es el mecanismo de acción que se suponía y que será importante considerar alternativas a nuestra comprensión de uno de los tres mecanismos de acción clave planteados como hipótesis en la DCTCT. No obstante, existen otras dos maneras posibles de interpretarlo; la primera es una cuestión relacionada con el uso de un cuestionario de autoinforme para medir la mentalización, y se resume en la siguiente pregunta (Müller et al., 2022; Talia et al., 2019): si alguien mentaliza mal, ¿cabe esperar que evalúe con precisión su propia mentalización? El reto consiste en medir un constructo sobre el que hay que reflexionar para poder autoevaluarse. El RFQ ha sido criticado por estas razones, y las personas expertas coinciden en que la mentalización es un constructo muy difícil de autoevaluar, dada la dificultad de reflexionar sobre la reflexión. Por desgracia, todavía no existe una medida observacional y cualitativa de este constructo. Trabajo con colegas de otros países para abordar este problema adaptando al contexto de pareja una medida cualitativa observacional de la mentalización, que permitirá evaluar el cambio a lo largo del tiempo mediante el análisis de las transcripciones de las sesiones de DCTCT, a partir de un método observacional desarrollado por Talia et al. (2015). Esto permitirá evaluar la mentalización a partir de signos observables de reflexión, utilizando un enfoque establecido y validado para puntuar cada sesión. Este estudio piloto se volverá a analizar y los estudios futuros utilizarán este método a medida que las parejas avancen por cada etapa de la DCTCT, para evaluar el cambio observacional a lo largo del tiempo y el proceso terapéutico.

La segunda cuestión es la falta de claridad sobre el plazo necesario para modificar y desarrollar las capacidades de mentalización en personas adultas. Una literatura creciente identifica la mentalización como un elemento central de la psicoterapia con personas traumatizadas y en el contexto del trastorno límite de la personalidad; sin embargo, esta investigación evalúa la mentalización como variable de resultado, mientras que ninguna investigación clínica o empírica disponible establece plazos claros y medibles para el cambio y el crecimiento a través de la terapia (Bateman et al., 2009; Fischer-Kern et al., 2013; Nijssens et al., 2012; Toth et al., 2008). El único enfoque de tratamiento de pareja basado en la mentalización no parece haber incluido ninguna investigación empírica (Nyberg & Hertzmann, 2014). La investigación futura podría empezar a abordar esta cuestión siguiendo la mentalización en todas las sesiones mediante una medida de puntuación validada.

Del mismo modo, estos resultados mostraron reducciones estadísticamente significativas de la ansiedad vinculada al apego, pero no de la evitación vinculada al apego. Sin duda, también en estos resultados puede haber un problema de bifurcación, dado el pequeño tamaño de la muestra. Sin embargo, la ECR-R no dispone de un mecanismo para calcular el cambio fiable. Dado que la mayoría de las parejas solo completó las etapas 1 y 2, es lógico que la ansiedad vinculada al apego se redujera gracias a la psicoeducación sobre las consecuencias del trauma en las relaciones de pareja y en otros aspectos del funcionamiento interpersonal. A medida que las personas supervivientes se sienten más capaces de acercarse a temas que habían evitado y aprenden a tolerar y abordar temas y emociones que en el pasado podían desencadenar ansiedad, en el entorno controlado y contenedor de la DCTCT, pueden alejarse de las respuestas ansiosas en relación con el apego.

Por su parte, el trabajo de desarrollo de habilidades y de psicoeducación, que tendría el mayor impacto en la regulación emocional y en los síntomas de trauma, debería «preservarse» en respuesta al tratamiento con independencia del estado de las relaciones de pareja. Así lo atestigua el cambio significativo observado tanto en el estado diagnóstico como en la reducción de los síntomas de trauma en todas las parejas, cualquiera que fuera la situación de la pareja al final del tratamiento. De hecho, una pareja puso fin a su relación. Estos resultados influyen en los niveles medios globales de satisfacción de pareja y podrían estar relacionados con los criterios de inclusión muy abiertos de este estudio, que abrieron la puerta a parejas que probablemente no se habrían incluido en muchos estudios controlados. La población del estudio incluía parejas con un TEPT-C y un malestar de pareja muy graves. De hecho, la mayoría de los protocolos de investigación en terapia de pareja para parejas que afrontan un trauma excluyen a las parejas en las que ambos miembros son supervivientes de traumas o en las que ambos cumplen los criterios diagnósticos de TEPT.

Limitaciones

Una muestra pequeña de siete parejas, es decir, 14 personas, puede aumentar el riesgo de error de tipo II. Sin embargo, dado que los tamaños del efecto obtenidos para los cambios estadísticamente significativos en los síntomas de trauma, la regulación emocional y la ansiedad vinculada al apego fueron de medios a fuertes, esta preocupación se atenúa en cierta medida. Son posibles errores de tipo I debido a la gran influencia de cualquier pareja sobre las puntuaciones de satisfacción de pareja. Además, es muy difícil generalizar a partir de muestras tan pequeñas, y aún más difícil realizar análisis multivariados de relaciones, como la relación entre las variables sociodemográficas previas al tratamiento y los resultados del tratamiento. Además, la pandemia de Covid-19 provocó algunas interrupciones del tratamiento y la pérdida de parejas durante esas interrupciones, lo que afectó a la tasa de finalización y a la capacidad de nuestro equipo para ofrecer tratamientos más largos, ya que la universidad suspendió todas las actividades de investigación con seres humanos durante casi 4 meses, lo que puso fin al curso académico y llevó a algunas de nuestras personas participantes a abandonar o a mudarse. Los estudios futuros deberán basarse en muestras más amplias para permitir análisis más complejos, para compensar la posible bifurcación de los resultados debida a que las parejas que mejoran y las que no mejoran son bastante diferentes, y para que la investigación pueda empezar a identificar las variables asociadas a estos resultados. Será importante contar con grupos de participantes lo bastante amplios como para poder comparar las parejas que mejoran en la satisfacción de pareja con las que no.

Otra limitación de este estudio es que quien firma este artículo, que es también quien desarrolló la DCTCT, fue la persona terapeuta principal de todas las parejas. En cierto sentido, esto representa una ventaja para un estudio piloto, ya que todas las parejas recibieron un tratamiento muy fiel al manual. Cualquier éxito o fracaso del tratamiento podría atribuirse a la persona terapeuta y no a la modalidad de tratamiento. Se establecieron algunos controles para proteger la validez del estudio. Todas las sesiones fueron observadas por miembros del equipo de investigación y por estudiantes en prácticas del programa de MScA en Terapia de Pareja y Familia de la Universidad McGill. Tras cada sesión, el equipo y el alumnado en prácticas aportaban sus observaciones y analizaban la sesión con la persona terapeuta. Estas conversaciones remitían todas las sesiones al manual de tratamiento y a las intervenciones manualizadas, y constituían controles de fidelidad importantes. Además, como control de fidelidad adicional, todas las sesiones fueron transcritas por asistentes de investigación, cuya función era identificar los temas y la etapa del tratamiento de cada sesión.

Por un lado, el compromiso con el acceso y la inclusión de los grupos desatendidos, entre ellos las personas BIPOC, indígenas, LGBTQA+, migrantes forzosas, las que viven un sufrimiento psíquico grave y las que afrontan dificultades económicas, representa los valores centrales de la clínica y del equipo de investigación. Por otro lado, el grado de diversidad de las personas participantes puede haber dificultado las generalizaciones o la realización de análisis estadísticos con datos procedentes de una muestra tan pequeña y tan diversa. Una vez más, sería necesaria una muestra más amplia para poder examinar las relaciones entre las variables vinculadas a la identidad y los procesos y resultados del tratamiento.

Aunque la mentalización es un mecanismo de cambio clave planteado como hipótesis en el modelo de intervención DCTCT, el método de medición utilizado en este estudio estaba limitado por basarse únicamente en la autorreflexión de las personas participantes, cuyas capacidades de autorreflexión, y por tanto de mentalización, pueden ser limitadas. Será importante continuar el trabajo de adaptación al contexto de la terapia de pareja de un método observacional de medición de la mentalización en terapia individual para remediar este problema de medición.

Una limitación importante del estudio es que la mayoría de las personas participantes no completó el protocolo de tratamiento completo en el plazo previsto y, por tanto, la mayoría no pudo completar las 40 sesiones previstas en el protocolo. No está claro si habrían completado el protocolo completo en las 40 sesiones previstas. Sin embargo, a medida que comprendemos mejor algunas de las dificultades que encuentra el conjunto diverso de participantes de la clínica para asistir con regularidad, será importante establecer estrategias para aumentar tanto la asistencia como la permanencia. La pandemia tuvo un impacto significativo en la asistencia y en la permanencia, pero, además, las parejas con las que trabajábamos eran parejas muy traumatizadas, y muchas vivían en situaciones de precariedad económica, física y laboral. La mayoría de las sesiones perdidas estaban relacionadas con esta precariedad: por ejemplo, la necesidad de hacer turnos adicionales, de acudir a citas médicas por problemas de salud complejos, o la imposibilidad de obtener recursos para desplazarse a la clínica. Por un lado, estas son precisamente las parejas a las que nuestra clínica y la DCTCT pretenden ayudar. Por otro lado, esto dificulta la fidelidad al modelo y un tratamiento de duración limitada.

Líneas futuras

Ante estas limitaciones, el equipo ha empezado a planificar la construcción de una base empírica más sólida para la DCTCT. Aunque 40 sesiones podrían bastar para completar las etapas del modelo, no se dispone de pruebas estadísticas que respalden esta hipótesis, sobre todo porque solo una pareja pudo completar 40 sesiones en el plazo de 8 meses inicialmente propuesto. Sin embargo, ofrecer 40 o más sesiones a lo largo de varios cursos académicos en una clínica comunitaria gratuita de terapia de pareja y familia puede resultar difícil. Por tanto, será importante estudiar formas de ofrecer la DCTCT que respondan a estas preocupaciones, amplíen el conjunto de participantes y mantengan la capacidad de ofrecer un tratamiento de larga duración y gratuito a las parejas supervivientes de traumas que conviven con un TEPT-C.

Durante la pandemia de Covid-19, el equipo obtuvo una subvención para desarrollar y ofrecer un formato virtual de grupo de parejas para las etapas 1 y 2 de la DCTCT, en diez sesiones de dos horas mediante una plataforma de videoconferencia (MacIntosh et al., 2023). Los resultados de los grupos Covid coincidieron con los del estudio piloto al poner de manifiesto que 20 horas de terapia no bastaban para que las parejas experimentaran un cambio significativo en la satisfacción de pareja. Aun así, en los grupos, las valoraciones fueron positivas y la mayoría de las parejas solicitó una derivación para continuar con la etapa 3 con estudiantes en prácticas del MScA en la clínica. Desde el punto de vista observacional, estas parejas parecían preparadas para abordar las tareas de la etapa 3, podían asistir con regularidad y parecían esforzarse mucho dentro y fuera de las sesiones para beneficiarse plenamente del tratamiento.

Con el foco puesto en la accesibilidad y en el avance de la base empírica de la DCTCT, el siguiente paso de este programa de investigación será desarrollar e implementar un modelo de atención secuencial. El equipo prepara actualmente un nuevo estudio no controlado para poner a prueba este modelo de atención secuencial. Las etapas 1 y 2 se ofrecerán de nuevo en formato virtual de grupo, en diez sesiones de dos horas. Después, cada pareja será asignada a una persona en prácticas del MScA, bajo la supervisión de un supervisor o una supervisora con formación en DCTCT, para otras 20 sesiones presenciales destinadas a completar la etapa 3. A continuación, las parejas volverán al formato virtual de grupo para completar otras diez sesiones de consolidación de dos horas.

La DCTCT es una nueva forma de terapia de pareja diseñada explícitamente para abordar la sintomatología individual del TEPT-C y el malestar de pareja de las personas supervivientes de traumas y de sus parejas. Este estudio piloto muestra que las personas participantes en la DCTCT presentan mejoras importantes en el estado diagnóstico de TEPT-C, en los síntomas globales de trauma, en la regulación emocional y en la ansiedad vinculada al apego. Un enfoque de codificación observacional de la mentalización, actualmente en desarrollo, proporcionará al equipo las herramientas necesarias para evaluar con precisión el cambio a lo largo del tiempo, algo que no fue posible en este estudio piloto. Además, garantizar que las parejas puedan completar el modelo íntegro mediante el desarrollo de un enfoque de atención secuencial permitirá que también experimenten los beneficios de la DCTCT en su satisfacción de pareja y su bienestar.