Introduzione

La schizofrenia è un disturbo dalla fisiopatologia varia e dagli esiti terapeutici eterogenei nelle diverse culture.¹ Il suo decorso è molto variabile, ma spesso cronico, con frequenti ricadute che portano a una disabilità crescente. Il disturbo ha quindi un costo molto elevato per la persona malata in termini di sofferenza personale, per chi la assiste, a causa dello spostamento del carico di cura dall’ospedale alle famiglie, e per la società in termini di costi diretti, indiretti e nascosti legati al ricovero, alla perdita di produttività e allo stigma.² Ciò è ancora più rilevante nei paesi a basso e medio reddito (LMIC), dove non esistono programmi nazionali di assistenza sociale né sistemi assicurativi per le persone con disturbi mentali gravi; così, famiglie e parenti della maggior parte dei pazienti con schizofrenia sostengono la parte principale del carico della malattia mentale.² Dillehey et al. hanno definito il «carico assistenziale» come uno stato psicologico che deriva dalla combinazione di pressioni fisiche, emotive, lavorative e sociali, come le restrizioni economiche, legate all’assistenza a una persona malata.³ Un ampio corpus di evidenze provenienti sia da paesi in via di sviluppo sia da paesi sviluppati concorda nel ritenere enorme il carico di chi assiste pazienti con disturbi psichiatrici.^2,4,5 In Nigeria, Lasebikan et al.,⁶ Adeosun,⁷ Inogho et al.,⁸ Okafor et al.⁹ e Yusuf et al.¹⁰ hanno studiato il carico e i suoi correlati tra chi assiste pazienti con schizofrenia. Lasebikan et al.⁶ e Okafor et al.,⁹ per esempio, hanno rilevato che in Nigeria la prevalenza del carico oggettivo e soggettivo dei caregiver va rispettivamente dall’85,3% al 90% e dall’84,2% all’88%. Inoltre, i correlati più spesso riportati erano la gravità dei sintomi, il numero di ricoveri, il numero di ricadute, il reddito mensile del caregiver, il suo livello di istruzione e la sua condizione lavorativa, lo stato funzionale della persona malata, la durata della malattia e l’essere una donna caregiver.^6,7,8,9,10 Questi studi concordavano sulla necessità di un intervento globale per ridurre il carico di chi assiste pazienti con malattie croniche come la schizofrenia.^6,7,8,9,10 Alcuni lavori hanno proposto come rimedio di sostenere le famiglie attuando interventi familiari formali che siano culturalmente congruenti, socialmente appropriati, economici e ampiamente applicabili.^2,5 La raccomandazione sembra godere di ampio sostegno, e alcune pubblicazioni nigeriane hanno espresso la necessità di sostenere le famiglie con pacchetti standardizzati di intervento familiare (per esempio la psicoeducazione strutturata).^2,5

Ridurre il carico di chi assiste pazienti con schizofrenia è stata una sfida per i servizi di salute mentale.¹¹ Negli ultimi decenni sono stati sviluppati molti interventi psicosociali per sostenere chi assiste persone con un disturbo mentale. Uno di questi programmi è la psicoeducazione, definita come una strategia per insegnare a pazienti e famiglie i disturbi, i trattamenti, le tecniche di coping e le risorse.¹² Tra gli altri interventi psicosociali di efficacia dimostrata nella schizofrenia figurano l’addestramento alle abilità sociali, la terapia cognitivo-comportamentale, la riabilitazione cognitiva e il training della cognizione sociale.¹³ La psicoeducazione può essere vista come l’applicazione di teorie e pratiche psicologiche per formare le persone e aiutarle a disporre di più informazioni per affrontare le proprie difficoltà in modo più efficace.¹⁴ Insegnando abilità come la risoluzione dei problemi e la comunicazione, le capacità di coping dei caregiver aumenterebbero.¹⁵

Un ampio corpus di evidenze controllate ha dimostrato in modo inequivocabile l’efficacia dell’intervento strutturato su base familiare per le persone con schizofrenia e per chi se ne prende cura.^11,12,16 Questi studi mostrano che un approccio psicoeducativo relativamente semplice può essere applicato nella pratica clinica corrente e avere effetti importanti. L’intervento di psicoeducazione strutturata si è dimostrato superiore alle «cure abituali» in quasi tutti gli studi.¹⁷ Così, dopo un intervento familiare strutturato sono stati osservati cambiamenti positivi significativi in diversi ambiti: tassi di ricaduta e di nuovo ricovero, sintomi psicotici, aderenza ai farmaci, funzionamento sociale, conoscenze e atteggiamenti dei familiari, carico familiare, sostegno percepito dal caregiver e senso di autoefficacia.¹⁸ I progressi compiuti nel campo degli interventi familiari formali nei paesi occidentali non sono stati replicati in paesi in via di sviluppo come la Nigeria. Ciò è importante per via delle differenze tra questi contesti. In primo luogo, nei paesi occidentali si accede ai servizi di salute mentale il più vicino possibile alla comunità, mentre in Nigeria pazienti e familiari percorrono lunghe distanze per raggiungere i servizi in centri terziari già congestionati.^19,20 In secondo luogo, in Nigeria i servizi di salute mentale sono pagati di tasca propria da pazienti e familiari, a differenza dell’ampia copertura assicurativa dei paesi sviluppati.²¹ In terzo luogo, è diminuito il sostegno della famiglia allargata, che si riteneva attutisse l’effetto dell’assistenza nella società africana tradizionale.²² L’obiettivo principale di questo studio era confrontare l’efficacia di un intervento psicoeducativo strutturato per chi assiste pazienti con schizofrenia con quella delle «cure abituali» sul carico dei caregiver.

Materiali e metodi

Disegno e popolazione dello studio

Si è trattato di uno studio di intervento con follow-up longitudinale, condotto tra i caregiver di pazienti con diagnosi di schizofrenia presso il Federal Neuropsychiatric Hospital (FNH) di Enugu, in Nigeria. In questo centro il trattamento della schizofrenia è di solito multidisciplinare (coinvolge psichiatria, infermieristica psichiatrica, psicologia clinica, servizio sociale e terapia occupazionale) e multimodale (farmacoterapia, psicoterapia e riabilitazione occupazionale). In questa struttura le «cure abituali» per i caregiver consistono di solito in una psicoeducazione non strutturata fornita durante il giro visite. Secondo le statistiche dei registri infermieristici da gennaio 2015 a dicembre 2017, si registravano ogni giorno circa cinque nuovi ricoveri con diagnosi di schizofrenia. La durata media del ricovero era di 10 settimane.

Hanno partecipato caregiver principali di 18-60 anni che vivevano stabilmente con la persona malata e ne curavano la vita quotidiana da almeno un anno prima dello studio. Per caregiver principale si intendeva chi viveva da qualche tempo con la persona malata, trascorreva con lei la maggior parte del tempo e partecipava da vicino alla sua cura.²³ Ciò comporta occuparsi dei suoi bisogni quotidiani, sorvegliare il trattamento, accompagnarla in ospedale e fare da tramite con l’équipe curante. Sono stati esclusi i caregiver che al momento del reclutamento (1) assistevano un altro familiare con una malattia fisica cronica o problemi mentali e/o (2) avevano una storia personale di disturbi mentali o di malattie croniche, o (3) avevano ricevuto un intervento di psicoeducazione strutturata da altri enti prima dello studio.

Selezione del campione

Per calcolare la numerosità campionaria necessaria abbiamo usato la formula di Wade [n = 2F(σ/d)²],²⁴ perché utilizza costanti per determinare la numerosità minima ed è culturalmente neutra. Con una potenza dell’80% e un livello di significatività dello 0,05%, la numerosità calcolata è stata di 70 per braccio dello studio, dopo l’aggiustamento per gli abbandoni.

L’elenco delle coppie paziente-caregiver già ricoverate prima dell’avvio dello studio è stato ottenuto dal personale infermieristico dei vari reparti. I caregiver sono poi stati sorteggiati facendo loro estrarre da un cesto foglietti piegati contrassegnati con «I» e «C». Il sorteggio era occultato in una busta, in modo che né il personale infermieristico incaricato dell’assegnazione né i caregiver sapessero a quale gruppo appartenevano. La ricercatrice, invece, sapeva a quale gruppo appartenesse ciascuna persona partecipante. Chi estraeva un foglietto con la «I» era assegnato al gruppo di intervento (gruppo A), chi estraeva il foglietto con la «C» al gruppo «cure abituali» (gruppo B). Le coppie paziente-caregiver arrivate in reparto dopo l’avvio dello studio estraevano dal cesto man mano che si presentavano. Il gruppo di intervento comprendeva i caregiver che hanno ricevuto la psicoeducazione strutturata in aggiunta alle «cure abituali»; il gruppo di confronto, quelli che hanno ricevuto solo le «cure abituali». Le «cure abituali» erano fornite dall’équipe curante e consistevano in una psicoeducazione non strutturata dei caregiver. Sono stati reclutati solo i caregiver di pazienti ricoverati, perché il periodo di degenza lasciava il tempo per il numero di sessioni di psicoeducazione richiesto. La contaminazione è stata in parte evitata grazie all’occultamento dell’assegnazione. I dettagli della selezione del campione sono riportati nell’appendice 1.

Procedura e misurazione

Colloquio diagnostico

Il colloquio diagnostico con i pazienti è stato condotto dalla ricercatrice con la Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI). La diagnosi si è basata sui criteri ICD-10 per la schizofrenia. Una volta confermata la diagnosi, i caregiver sono stati sottoposti a un’accurata anamnesi e a un esame obiettivo (compreso un esame neurologico) per escludere condizioni fisiche e psichiatriche. I caregiver sono stati inoltre sottoposti a screening per i disturbi mentali con la versione di screening della MINI (MINI-Screen). Chi soddisfaceva i criteri di inclusione ha poi ricevuto il questionario sociodemografico e gli altri questionari dello studio.

Somministrazione dei questionari

La valutazione iniziale si è svolta in una stanza adatta del reparto. I caregiver dei gruppi sperimentale e di controllo hanno ricevuto lo Zarit Burden of Care Questionnaire autosomministrato per valutare il carico assistenziale iniziale. Inoltre, lo stato clinico iniziale dei pazienti è stato valutato con la Brief Psychiatry Rating Scale (BPRS) e la Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS), e lo stato funzionale iniziale con la Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS). Le valutazioni sono state ripetute ogni 4 settimane lungo gli intervalli di follow-up, per un totale di quattro valutazioni nelle 12 settimane.

Zarit Burden of Care Questionnaire

Lo Zarit Burden of Care Questionnaire è stato sviluppato per valutare il carico dei familiari di pazienti con malattia mentale cronica.²⁵ È uno strumento di 22 item che comprende i fattori più spesso indicati dai caregiver come aree problematiche nell’assistenza a pazienti con disturbi mentali. Il punteggio possibile va da 0 a 88 in base alle risposte, valutate da 0 a 4 secondo il livello di disagio. Ha una buona coerenza interna (alfa di Cronbach pari a 0.93).²⁶ Lo strumento è stato validato per l’uso con caregiver informali in Nigeria.²⁷

Intervento

I caregiver del gruppo sperimentale hanno ricevuto un intervento di psicoeducazione strutturata basato su una versione modificata del programma di Sharif et al.²⁸ (si veda l’appendice 2).²⁸ La maggior parte delle sessioni si è svolta con 5-10 caregiver, nella sala di terapia occupazionale dell’ospedale, a cura della ricercatrice e di due sue assistenti. Il caregiver principale doveva partecipare a tutte le sessioni. L’intervento prevedeva 6 sessioni in 2 settimane: tre nella prima settimana e le restanti tre nella seconda, ciascuna di circa 45 min. Le sessioni si svolgono con lezioni, attività di gruppo, domande e restituzioni. All’inizio delle sessioni si è cercato di costruire un’alleanza terapeutica positiva con i caregiver. Sono state fornite informazioni preliminari (orali/stampate) sulla schizofrenia, in un «clima privo di colpa», senza attribuire colpe a nessuno, in particolare al caregiver. Ai caregiver di questo gruppo è stato chiesto di non divulgare le informazioni ad altre persone durante lo studio.

In sintesi, il manuale di psicoeducazione trattava: eziologia, sintomi, trattamento e prognosi; gestione dei farmaci e trattamenti alternativi. Facevano parte del manuale anche discussioni sulla definizione di obiettivi realistici, l’abuso di sostanze, il matrimonio e le questioni connesse, la comunicazione, i modi di dare restituzioni positive e negative, l’addestramento alla risoluzione dei problemi, il riconoscimento dei primi segni di ricaduta e le opportunità di lavoro. Tutti i caregiver del gruppo sperimentale hanno ricevuto questa formazione strutturata in aggiunta alle cure abituali offerte dall’équipe curante. Il gruppo di controllo ha ricevuto solo le cure abituali descritte sopra. Il gruppo sperimentale ha ricevuto il manuale di psicoeducazione al termine delle sessioni.

Analisi dei dati

L’analisi è stata effettuata con l’International Business Machine-Statistical Package for the Social Sciences (IBM-SPSS-PC), versione 20. La normalità della distribuzione dei dati è stata verificata con il test di Shapiro–Wilk: il punteggio di carico di Zarit risultava distribuito normalmente. Un’analisi della varianza per misure ripetute (modello misto) è stata usata per individuare cambiamenti significativi nella variabile di esito (carico del caregiver), controllando potenziali fattori di confondimento come la condizione lavorativa del caregiver, la gravità dei sintomi e il funzionamento psicosociale della persona malata. Tutti i test di significatività sono stati condotti con un livello di significatività del 5% e una stima dell’intervallo di confidenza (IC) al 95%.

Considerazioni etiche

Lo studio è stato approvato dal Comitato etico e di ricerca del Federal Neuropsychiatric Hospital di Enugu, in Nigeria, con numero di riferimento FNHE/HCS&T/REA/VOL.1/176. Le norme e gli standard etici internazionali sono stati rigorosamente rispettati. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutte le persone partecipanti. La partecipazione era volontaria. Se nel corso della ricerca emergeva in un caregiver una condizione clinica non diagnosticata in precedenza, la persona riceveva un colloquio di orientamento e veniva indirizzata ai servizi adeguati. Visto l’effetto benefico della psicoeducazione strutturata nel braccio di intervento, è in programma di estenderla al braccio «cure abituali» dello studio.

Risultati

I caregiver dei due bracci dello studio erano simili per tutte le caratteristiche sociodemografiche, come mostra la tabella 1. La tabella 2 mostra che i caregiver dei due bracci avevano punteggi simili sulla scala del carico al basale (p = 0.08). Dopo la 4ª, l’8ª e la 12ª settimana, il punteggio ZBI del gruppo di intervento è diminuito più di quello del gruppo «cure abituali», con una dimensione dell’effetto da buona a eccellente (tabella 2).

La figura 1 mostra l’effetto della psicoeducazione strutturata e delle «cure abituali» sul carico dei caregiver nei due bracci dello studio. Il punteggio medio ZBI del gruppo di intervento rispetto al controllo era di 52.70 contro 53.93 al basale, 46.91 contro 50.80 alla settimana 4, 44.20 contro 50.24 alla settimana 8 e 41.52 contro 50.67 alla settimana 12 [F(1, 123) = 21.75, p ≤ 0.001, eta quadrato parziale = 0.39]. Il confronto post hoc mostra una differenza significativa nella riduzione del carico tra gruppo di intervento e gruppo di controllo in tutti gli intervalli di follow-up. La figura 2 mostra l’effetto dell’intervento sul carico controllando la condizione lavorativa del caregiver, la gravità della malattia e lo stato funzionale della persona malata. Si è osservata una differenza significativa nella riduzione media del punteggio di carico [F (1,112) = 12.71, p = 0.001, dimensione dell’effetto = 0.10) tra i due bracci dopo l’aggiustamento per i fattori di confondimento, sebbene con una dimensione dell’effetto debole.

Discussione

Lo studio si proponeva di determinare l’efficacia di un intervento di psicoeducazione strutturata per chi assiste pazienti con schizofrenia, rispetto alle «cure abituali», sul carico assistenziale.

L’assistenza informale è parte integrante della cura delle persone con malattia mentale grave, ma i bisogni di sostegno di chi la presta spesso non vengono soddisfatti.²⁹ Gli interventi centrati su chi presta assistenza sembrano migliorare l’esperienza dell’assistenza e la qualità della vita e ridurre il disagio psicologico di chi si prende cura di persone con malattia mentale grave.²⁹ Il risultato principale di questo studio di intervento è che i caregiver che hanno ricevuto la psicoeducazione strutturata hanno ridotto significativamente il proprio carico rispetto a chi ha ricevuto le «cure abituali» alla fine del follow-up. L’effetto è rimasto anche dopo il controllo di potenziali fattori di confondimento come la condizione lavorativa del caregiver, la gravità dei sintomi e il funzionamento psicosociale della persona malata. Il risultato concorda con studi precedenti secondo cui la psicoeducazione allevia il carico dei caregiver.^29,30,31 Per esempio, Yesufu et al.²⁹ hanno riportato, dopo la psicoeducazione, un miglioramento dell’esperienza dell’assistenza e della qualità della vita e una riduzione del disagio psicologico di chi si prende cura di persone con malattia mentale grave.²⁹ Il meccanismo con cui la psicoeducazione riduce il carico non è chiaro. Alcuni lavori suggeriscono tuttavia che agisca indirettamente, aumentando le conoscenze e l’aderenza e riducendo ricadute e nuovi ricoveri.^17,32 Per esempio, Janet et al.³¹ hanno riferito che la psicoeducazione riduceva il carico migliorando le capacità di coping e rafforzando l’empowerment nella gestione delle crisi tra chi assiste pazienti con schizofrenia.³¹ Analogamente, Mannion et al.³³ hanno osservato, dopo un programma di psicoeducazione, un miglioramento delle strategie di coping, del disagio personale e degli atteggiamenti negativi verso il familiare malato nei partner di persone con malattia mentale grave.

Contrariamente ai risultati del presente studio, alcuni lavori non hanno riscontrato alcun vantaggio della psicoeducazione strutturata rispetto alle «cure abituali» nel ridurre il carico dei caregiver.¹⁶ In un recente studio controllato randomizzato sull’impatto della psicoeducazione strutturata su variabili dei pazienti e dei caregiver, Kulhara et al.³⁴ hanno rilevato che l’intervento non riduceva significativamente il carico né migliorava le capacità di coping dei caregiver. Secondo questi studi, la sola conoscenza della malattia non basta a ridurre il carico del caregiver.^17,35 In altre parole, altre variabili di confondimento, come i fattori legati al caregiver (per esempio livello di istruzione, condizione lavorativa e tempo dedicato alla persona malata) e quelli legati alla persona malata (cioè gravità dei sintomi e livello di funzionamento), sono importanti mediatori del carico.^17,32,36 È proprio quanto accade nel presente studio. Controllando altre variabili come la condizione lavorativa del caregiver, la gravità della malattia e il funzionamento della persona malata, l’effetto della psicoeducazione è rimasto significativo, sebbene con una dimensione dell’effetto debole. Gli interventi globali rivolti a chi presta assistenza dovrebbero quindi essere multidimensionali: affrontare sia le difficoltà delle persone malate sia quelle di chi se ne prende cura.

Limiti

In primo luogo, lo studio si è limitato a 12 settimane; un follow-up più lungo avrebbe permesso di verificare la tenuta degli effetti degli interventi nel tempo. In secondo luogo, lavorare con caregiver nella comunità anziché con chi assiste pazienti ricoverati avrebbe offerto un quadro più realistico degli effetti della psicoeducazione sul carico. In terzo luogo, sebbene la differenza non fosse significativa, sembra che il braccio di intervento avesse punteggi più bassi sulla scala del carico al basale.

Nonostante questi limiti, lo studio presenta alcuni punti di forza. In primo luogo, il disegno longitudinale ha permesso di esaminare più volte l’evoluzione del carico nel tempo. In secondo luogo, il tasso di abbandono è stato basso (10,7%) rispetto al 34,6% riportato da Onu et al.³⁷ nello stesso contesto. In terzo luogo, la randomizzazione resta il gold standard per questo tipo di studio di intervento e rende il risultato generalizzabile.

Conclusioni

Lo studio fornisce evidenze preliminari della maggiore efficacia dell’intervento psicoeducativo strutturato rispetto alle «cure abituali» per chi, nel Sud-Est della Nigeria, assiste pazienti con schizofrenia.

Appendice 1

Appendice 2