Introduzione

Benché nella salute mentale sia ancora dominante il modello medico, in cui i disturbi mentali sono considerati un problema individuale e trattati come tali, si fa sempre più forte l’appello a considerare e includere il contesto familiare nel trattamento (1, 2). In questo articolo descriveremo la pratica di un approccio familiare integrato nella salute mentale in cui figure professionali dei servizi per adulti e per l’età evolutiva curano congiuntamente genitori e figli, con l’attenzione rivolta all’intera famiglia.

Nella letteratura sono state formulate raccomandazioni per considerare nel trattamento sia i genitori sia la loro prole. La maggior parte di queste raccomandazioni è formulata dalla prospettiva della pratica della salute mentale degli adulti e solo poche provengono dalla pratica della salute mentale dell’età evolutiva. La ricerca condotta dalla prospettiva della pratica della salute mentale degli adulti sostiene una pratica centrata sulla famiglia (Family-Focused Practice, FFP) e raccomanda di prestare un’attenzione preventiva alla famiglia della persona in cura, in particolare a figlie e figli (per es., 3, 4). In risposta, sono stati sviluppati diversi interventi preventivi per varie fasce d’età, di cui si sta studiando l’efficacia (5–7). La ricerca condotta dalla prospettiva della pratica della salute mentale dell’età evolutiva ha dimostrato che una parte consistente dei genitori di minori in cura nei servizi di salute mentale soffre a sua volta di un disturbo mentale (8–10). Questa ricerca raccomanda di sottoporre a screening anche i genitori dei minori seguiti dai servizi di salute mentale e di trattare sia il genitore sia il minore. Poiché genitore e figlio possono influenzarsi negativamente nella loro relazione reciproca (11), diversi gruppi di ricerca raccomandano un trattamento integrato di entrambi attraverso una stretta collaborazione, con un raccordo tra i servizi di salute mentale per adulti e per l’età evolutiva (5, 12). Una stretta collaborazione renderebbe possibile un lavoro d’équipe multidisciplinare centrato sul genitore e sul bambino, sosterrebbe un contesto sociale e familiare per tutti i membri della famiglia e offrirebbe alle équipe uno spazio di riflessione e di decisione ponderata (13–15).

Nonostante queste conoscenze, la FFP è raramente praticata nella salute mentale degli adulti, ovunque nel mondo (2, 16). Allo stesso modo, uno studio sulle cartelle cliniche nei servizi di salute mentale dell’età evolutiva ha rilevato che solo nel 14,2% dei casi in cui genitore e figlio presentavano disturbi mentali concomitanti entrambi ricevevano un trattamento attraverso un raccordo professionale tra servizi per adulti e per l’età evolutiva (17). Altre ricerche mostrano che gli ostacoli a un maggiore orientamento alla famiglia si collocano a diversi livelli: politica organizzativa; collaborazione tra servizi; figure professionali; genitori e familiari. Tra gli ostacoli di politica organizzativa figurano risorse scarse o assenti perché il personale possa lavorare secondo un approccio centrato sulla famiglia. Le questioni da affrontare sono: disporre del tempo necessario per il lavoro collaborativo; carichi di lavoro elevati; la questione economica; e la mancanza di possibilità di supervisione degli interventi familiari (18, 19). Il punto di vista terapeutico all’interno del servizio può costituire un ulteriore ostacolo per il personale, come un orientamento unilaterale sui disturbi mentali individuali. Gran parte del personale della salute mentale degli adulti non si sente a proprio agio nel parlare con le persone in cura della genitorialità e della relazione genitore-figlio, per varie ragioni: non lo considera un proprio compito; manca di conoscenze sulla genitorialità e sul normale sviluppo infantile; manca delle competenze per esplorare questo tema; e teme di danneggiare l’alleanza terapeutica (18–20). Il personale della salute mentale dell’infanzia e dell’adolescenza trascura facilmente i disturbi mentali del genitore, perché il suo sguardo si limita ai sintomi del bambino. Di conseguenza, si occupa meno del funzionamento dei singoli adulti all’interno della famiglia, compresi i loro ruoli di partner e di genitori (10, 11). Nonostante i genitori si preoccupino dell’influenza del proprio disturbo mentale e del proprio stile educativo sullo sviluppo dei figli (21, 22), la maggior parte non solleva questo tema nel trattamento per paura dello (auto)stigma (23) o del rischio di perdere l’affidamento del figlio (13, 21). Nonostante questo paradosso vissuto dai genitori, la maggior parte preferisce parlarne e accoglie positivamente l’idea di un approccio terapeutico centrato sull’intera famiglia piuttosto che soltanto su di sé (24).

Sulla base di queste conoscenze, nel 2012 un servizio di salute mentale per adulti (AMHS) e un servizio di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza (CAMHS) dei Paesi Bassi hanno avviato una collaborazione per offrire a genitori e figli un trattamento con un approccio familiare integrato, in cui il trattamento è rivolto alla famiglia nel suo insieme. Il trattamento integrato offre ai genitori con disturbi mentali di vario tipo e ai loro figli la possibilità di ricevere un trattamento combinato, condotto da figure professionali dei servizi di salute mentale per adulti e per l’età evolutiva. Da questa pratica clinica sono emerse, da parte del personale, domande sugli obiettivi critici del trattamento per aiutare i genitori a ridurre il rischio di trasmettere disturbi mentali alla generazione successiva. Abbiamo esaminato la letteratura per individuare gli obiettivi di intervento appropriati quando i genitori di neonati e bambini piccoli soffrono di disturbi mentali (25). Abbiamo intervistato figure professionali e pazienti che hanno partecipato a questi trattamenti per identificare gli elementi chiave del successo di questo approccio (26, 27). I risultati di questa ricerca hanno plasmato direttamente la pratica così come si è sviluppata finora. In questo articolo descriveremo come è definito l’approccio; a quali domini della famiglia si rivolge; quali elementi chiave contiene; in che cosa consiste il trattamento; e quali procedure si seguono nella pratica. Illustreremo inoltre, attraverso un caso, come questo approccio potrebbe funzionare nella pratica. Benché nella nostra pratica il trattamento integrato non sia limitato a una specifica fascia d’età dei figli, la nostra ricerca si concentra sulla prima infanzia (0-6 anni). Ci siamo limitati a questo gruppo perché i neonati sono estremamente vulnerabili alle influenze ambientali (28, 29) e il sostegno preventivo e curativo per pazienti con figli piccoli fino a sei anni è limitato (2, 30). Lo scopo di questo articolo è ispirare la dirigenza e il personale dei servizi di salute mentale a trovare il modo di superare gli ostacoli e di attuare un approccio familiare integrato nei loro trattamenti, a beneficio dei genitori e della loro prole.

Contesto

Il trattamento con un approccio familiare integrato offre a genitori e figli un trattamento combinato, condotto da figure professionali dei servizi di salute mentale per adulti e per l’età evolutiva. L’obiettivo di questo approccio è «aumentare la qualità e l’efficienza del trattamento per i genitori e i loro bambini piccoli, migliorare le loro relazioni e attenuare il rischio di trasmissione intergenerazionale della psicopatologia o di altri esiti avversi» (26 p2). Questo trattamento si concentra sui problemi attuali in diversi domini all’interno dell’intera famiglia. La figura 1 offre una panoramica di questo approccio, in cui la famiglia nel suo ambiente è al centro del trattamento. Nella parte verde sono presentati i membri della famiglia, individui collegati tra loro nelle loro relazioni reciproche: l’adulto con diverse posizioni o ruoli: essere un individuo (con un disturbo mentale); essere partner in una relazione di coppia (se attualmente presente); ed essere genitore. Poi c’è l’altro genitore (se attualmente presente come parte della famiglia), anch’esso visto come individuo, partner e genitore. Poi c’è il bambino (con un disturbo mentale o relazionale) e (se attualmente presenti) una o più sorelle o fratelli. Una famiglia fa sempre parte di una società e funziona in un contesto sociale ed economico che influisce sul suo funzionamento. Gli aspetti possibili, ma non esaustivi, dell’ambiente sono rappresentati a destra della famiglia. La parte sinistra della figura mostra i servizi di salute mentale per adulti e per l’età evolutiva coinvolti con la famiglia. Questi due servizi di salute mentale, ciascuno con le proprie politiche finanziarie e organizzative, hanno istituito un raccordo per attuare questo approccio nei loro trattamenti. Per poter integrare i trattamenti dei diversi membri della famiglia e delle loro relazioni, le figure professionali coinvolte dei due servizi partecipano a una consultazione multidisciplinare guidata da una presidenza stabile. Per proteggere genitori e figli dalla trasmissione intergenerazionale dei disturbi mentali, il trattamento deve concentrarsi sui problemi attuali in diversi domini interconnessi all’interno dell’intera famiglia (25). Ciò comprende il disturbo mentale del genitore o dei genitori; la relazione di coppia; la genitorialità e la vita familiare; e il disturbo mentale o relazionale del bambino. Inoltre vanno considerate le relazioni reciproche e, soprattutto per i neonati, la relazione genitore-bambino (si veda la parte viola della figura 1). I colori blu e giallo rimandano alla visione generale dei due servizi riguardo ai domini, e ai membri o alle relazioni, a cui offrono il loro trattamento. La genitorialità e l’educazione dei figli non sono temi scontati del trattamento nel servizio di salute mentale per adulti. In generale, dipende dalla visione individuale di chi tratta se la genitorialità viene affrontata nel trattamento. Nell’ambito di questo approccio vanno esaminati anche i problemi del contesto ambientale della famiglia, come la situazione economica, e per affrontarli è necessario un approccio multiagenzia che includa i servizi sociali (25).

Le famiglie a cui è destinato questo trattamento integrato sono genitori e figli con un’ampia gamma di disturbi mentali secondo il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione (DSM-5). Tra questi: disturbo di personalità, depressione, disturbo bipolare, ansia, trauma e disturbi neurobiologici come l’autismo e l’ADHD. Per quanto riguarda la prima infanzia, la preoccupazione riguarda soprattutto i disturbi della relazione e, in misura minore, i disturbi del neurosviluppo, il trauma, lo stress e altri disturbi secondo la Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood (DC:0-5™).

Le figure professionali dell’AMHS e del CAMHS che conducono questo trattamento integrato appartengono alle seguenti discipline: psichiatria, psicoterapia, psicologia (psicologia clinica, psicologia generale), terapia di gruppo, terapia di coppia, infermieristica di pratica avanzata, trattamento domiciliare.

Elementi chiave

La figura 2 presenta gli elementi chiave del successo di questo trattamento integrato secondo le figure professionali e le persone in cura che, rispettivamente, lo hanno condotto e seguito (26, 27). Sono menzionati sei elementi chiave: 1. l’attenzione all’intera famiglia; 2. un piano di trattamento flessibile e complementare su misura per ogni famiglia; 3. le consultazioni multidisciplinari; 4. le componenti del trattamento nel suo insieme si rafforzano a vicenda; 5. il raccordo tra AMHS e CAMHS; e 6. l’attenzione all’ambiente sociale ed economico. Oltre a questi elementi chiave, i genitori hanno menzionato due elementi aspecifici che, a loro avviso, hanno contribuito al successo del trattamento: 1. la relazione terapeutica; e 2. l’uso delle videoregistrazioni.

Il trattamento integrato si avvale di un piano di trattamento flessibile e complementare, calibrato sui bisogni dei membri della famiglia nell’interesse dell’intera famiglia. In questo modo vengono affrontati i diversi problemi legati ai ruoli e alle posizioni all’interno di una famiglia. Figure professionali dei servizi ambulatoriali per adulti e per l’età evolutiva conducono i propri trattamenti secondo la propria competenza, in parallelo o in modo integrato, ma sempre in stretta collaborazione. Se necessario, conducono un trattamento insieme, per esempio quando viene proposto un gruppo genitori-neonati.

Non esiste un protocollo di trattamento specifico. Calibrare il trattamento sulle questioni specifiche della famiglia richiede un approccio e un atteggiamento flessibili nel trattamento, nonché un impegno verso l’interesse di tutti i membri della famiglia (26). La tabella 1 mostra le possibili componenti di trattamento della nostra pratica rivolte al funzionamento familiare nei diversi domini. Questo elenco dà un’idea dei trattamenti che possiamo offrire e combinare.

Benché una visione terapeutica condivisa da tutte le figure professionali coinvolte sia auspicabile, nella pratica non è sempre realistica. Nella nostra pratica il personale dell’AMHS lavora in équipe diverse che trattano gruppi diversi di pazienti con metodi diversi. Per esempio, le persone con un disturbo di personalità sono trattate con il trattamento basato sulla mentalizzazione (MBT), e le persone con ansia e depressione con la terapia cognitivo-comportamentale (CBT). Chi tratta neonati e bambini piccoli (0-6 anni) si ispira a una visione della salute mentale della prima infanzia (infant and early childhood mental health, IECMH). Il fulcro essenziale dell’IECMH è promuovere la qualità della relazione genitore-bambino come il contesto più importante a partire dal quale avviene lo sviluppo, in una fase in cui si stanno formando le fondamenta della salute mentale. Il trattamento è centrato sul sistema della relazione genitore-bambino, in cui sia il bambino sia i genitori contribuiscono a plasmare i loro schemi relazionali (53). Nonostante le differenze di concetti e metodi terapeutici, le figure professionali riescono a trovare un terreno comune nell’attenzione alla famiglia nel suo insieme e al suo funzionamento all’interno di una comunità sociale.

Le figure professionali coinvolte sono dipendenti del proprio servizio, AMHS o CAMHS, e lavorano principalmente per esso. Per le famiglie del proprio carico di casi in cui sia il genitore sia il bambino piccolo sono in trattamento, partecipano a una consultazione multidisciplinare periodica online, a cui prende parte a ogni riunione un gruppo fisso di figure professionali dei due servizi, sotto la guida di una presidenza. In questo modo le competenze dell’AMHS e del CAMHS vengono riunite a beneficio dell’intera famiglia. In questa consultazione multidisciplinare si stabilisce congiuntamente quali obiettivi di intervento debbano avere la priorità per innescare effetti a cascata positivi. Si stabilisce inoltre in quale sequenza, con quale calendario e con quali figure professionali (si veda la figura 1) si svolgerà l’intervento (25). Naturalmente, tutto ciò avviene con il consenso informato dei genitori, che non partecipano alle consultazioni multidisciplinari. Il trattamento viene valutato regolarmente e adattato quando opportuno, secondo il bisogno e l’urgenza.

Le figure professionali vivono la consultazione multidisciplinare come un importante strumento di sostegno nel condurre il trattamento, perché permette loro di far fronte meglio alla complessità dei problemi delle famiglie (26). Fornisce chiarezza sulla complessità dei problemi. Offre prospettive diverse sulla famiglia. Riflettendo e mentalizzando insieme, si riescono a regolare meglio le emozioni intense suscitate dalla complessità dei problemi, il che dà un senso di controllo e permette di attenersi meglio alla propria competenza, di osare di più nel trattamento e di perseverare più a lungo, trattando in collaborazione anziché da soli. Inoltre, chi conduce questo trattamento integrato riferisce che esso offre un apprendimento personale e una maggiore soddisfazione. È importante notare che i genitori riferiscono che i processi dei diversi trattamenti possono rafforzarsi a vicenda. Sia le figure professionali sia i genitori indicano che tutti questi elementi di un trattamento integrato contribuiscono a una maggiore qualità del trattamento e a esiti migliori per la famiglia.

Anche i fattori di stress nel dominio ambientale (per es., problemi abitativi, basso status socioeconomico) sono menzionati come un importante obiettivo di intervento per evitare che le famiglie vivano la trasmissione intergenerazionale dei disturbi mentali (25). Ridurre lo stress e le conseguenze sociali dei fattori di rischio ambientali e rafforzare i fattori di protezione (per es., il sostegno sociale) fa parte dell’intervento del servizio sociale. Per questo, in questo approccio familiare integrato sono indispensabili un approccio multiagenzia e la collaborazione tra servizi di salute mentale, servizi sociali e servizi per l’infanzia. Nella nostra pratica, figure professionali di questi servizi, per lo più del servizio sociale, possono partecipare regolarmente alle consultazioni multidisciplinari se i genitori danno il loro consenso.

Per rendere possibile un approccio familiare integrato tra AMHS e CAMHS, questi servizi sono impegnati in un raccordo che facilita il trattamento integrato. Si assumono impegni reciproci, per esempio riguardo alla consultazione multidisciplinare, al trattamento congiunto, al finanziamento e alla ripartizione delle responsabilità. Riguardo a quest’ultima, si conviene che la responsabilità del trattamento della persona adulta in cura e del bambino resti rispettivamente in capo alla figura professionale responsabile dell’AMHS e del CAMHS. Poiché il trattamento è condotto da servizi di salute mentale diversi, esistono sempre almeno due cartelle cliniche, una sul trattamento del genitore e una su quello del bambino. Se vengono trattati altri membri della famiglia, ci sarà una cartella clinica per ciascuno di essi. Una cartella clinica condivisa sull’intero trattamento è impossibile a causa delle regole delle due organizzazioni, ma la condivisione delle informazioni è consentita con il consenso del genitore o dei genitori.

Gli invii a un trattamento integrato provengono sia dall’AMHS sia dal CAMHS, oppure dai servizi sociali, dalla medicina generale, dalla tutela dei minori e dagli ospedali. Le indicazioni per l’invio sono: preoccupazioni per la salute mentale del genitore o dei genitori e per il suo impatto sulla genitorialità, e preoccupazioni per lo sviluppo emotivo e la salute mentale dei figli.

Per abbassare la soglia che separa sia le figure professionali sia i genitori dal ricorso a un trattamento integrato, e per aumentare la probabilità che l’invio all’altro servizio vada a buon fine, esiste la possibilità di chiedere una consultazione reciproca. Una figura professionale del CAMHS può partecipare a un colloquio per parlare delle preoccupazioni della persona in cura riguardo ai figli. Viceversa, una figura professionale dell’AMHS può partecipare a una seduta per parlare delle preoccupazioni sulla salute mentale dei genitori e delle possibilità di trattamento.

Le figure professionali hanno la possibilità di formarsi a un approccio familiare integrato. La formazione comprende gli elementi chiave e si concentra sulla teoria che lo sostiene, sulla necessità di rivolgere l’attenzione all’intera famiglia e di calibrare il trattamento sulla singola famiglia. Vi rientrano, per esempio, i processi di trasmissione intergenerazionale dei disturbi mentali (54), i fattori di rischio e di protezione (25), le conseguenze delle esperienze infantili avverse (adverse childhood experiences, ACE) (55), la prima infanzia e la teoria dell’attaccamento.

Caso

La famiglia

La madre è una donna con disturbo bipolare e disturbo borderline di personalità (DBP), a rischio di disturbi alimentari. Era in trattamento presso l’AMHS da diversi anni. Aveva una relazione con un uomo, macchinista, e hanno avuto un figlio (si veda la figura 3). Durante la gravidanza, non pianificata, ha attraversato un episodio maniacale ed era ottimista riguardo alla genitorialità. Dopo il parto è caduta in una grave depressione che ha reso necessario il ricovero in un ospedale psichiatrico in due occasioni. Lo psichiatra o la psichiatra ha inviato il bambino al CAMHS per avviare un trattamento integrato, a causa delle preoccupazioni sullo sviluppo della relazione madre-bambino. La madre era convinta che non sarebbe mai stata in grado di prendersi cura del figlio e non lo sentiva come il suo bambino. Si sentiva in colpa per la sua esistenza e voleva capire che cosa le sarebbe stato possibile nella genitorialità.

Il padre era in trattamento per un PTSD presso un altro servizio di salute mentale. Il neonato era il suo secondo figlio. Aveva un figlio (di nove anni) da una relazione precedente, che viveva con la madre ma trascorreva ogni settimana alcuni giorni con il padre. Il padre viveva molto stress in questo ruolo genitoriale a causa di un conflitto persistente con la madre del figlio maggiore, che lo aveva portato a perdere le staffe diverse volte. Il servizio di tutela dei minori era coinvolto e c’erano stati diversi procedimenti giudiziari. Il padre aveva perso i contatti con la propria famiglia e non aveva altra rete di sostegno. Aveva debiti e non poteva lasciare il lavoro per occuparsi del suo bambino. Per questo motivo il neonato (tre mesi) viveva con i nonni (i genitori adottivi della madre). Era stato valutato come affetto da un lieve ritardo motorio e talvolta urlava senza una causa visibile. All’età di 2,5 mesi aveva riportato la frattura di una gamba a causa della manipolazione brusca del padre durante il cambio del pannolino. Per questo motivo era stato consultato il servizio di tutela dei minori. Il padre ha spiegato che in quel momento era così stressato da non riuscire a controllarsi. Era rimasto scioccato e traumatizzato da questo episodio e non osava più occuparsi del bambino. I genitori del neonato vivevano molta tensione nella loro relazione di coppia.

La nonna e il nonno portavano ogni giorno il neonato all’ospedale in cui la madre era in cura, per favorire il legame tra madre e figlio.

I servizi coinvolti: due servizi di salute mentale per adulti e un servizio di salute mentale per l’età evolutiva; servizi sociali; accompagnamento di sostegno a domicilio con un orientamento pratico; servizi di tutela dei minori (valutazione della sicurezza); monitoraggio finanziario e assistenza per i debiti.

Il trattamento

Nel dominio individuale, la madre è stata inizialmente ricoverata, ma dopo alcune settimane il trattamento è proseguito in ambulatorio e consisteva in farmaci e visite settimanali di un’infermiera o un infermiere di pratica avanzata. Dopo la stabilizzazione ha iniziato una psicoterapia. Quando il padre ha terminato l’EMDR, è stato inviato alla Schema Therapy per una migliore regolazione emotiva e comportamentale, ma ha dovuto attendere diversi mesi prima di poter iniziare. I problemi della relazione di coppia sono stati affrontati con una terapia presso l’AMHS.

La madre andava a trovare il suo bambino una volta alla settimana a casa dei propri genitori, e questi portavano il bambino ai genitori per le sedute al CAMHS. Queste sono iniziate con un’osservazione genitori-bambino, che è stata filmata e rivista con loro. Sono proseguite con un trattamento genitori-bambino e poi con la partecipazione al gruppo genitori-bambini. L’obiettivo del trattamento al CAMHS era aiutare i genitori a mentalizzare il loro bambino e sé stessi osservando, scambiando pensieri ed esprimendo sentimenti. Quando era opportuno, veniva fornita un po’ di psicoeducazione. Per esempio, durante l’osservazione il bambino ha mostrato più volte un comportamento di sguardo fisso, e i genitori hanno rivelato che lo faceva piuttosto spesso a casa. Lo trovavano prodigioso. Spiegando loro che in quei momenti il bambino era disconnesso e rendendoli consapevoli dell’importanza della connessione per lui, sono stati in grado di aiutarlo a ristabilire il contatto con loro. Nel gruppo genitori-bambini di 12 settimane (AMHS e CAMHS) il padre ha partecipato a diverse sedute. Si è osservato che il bambino evitava la madre. Dopo aver esplorato, non tornava dalla madre. La madre, da parte sua, lo lasciava andare e non gli si imponeva, a causa della propria esperienza infantile, in cui aveva vissuto i genitori adottivi come intrusivi. Ha imparato l’importanza di essere presente, di fargli sapere che lei c’è per lui. Il padre ha imparato a riconnettersi con il figlio e ha superato la sua ansia legata al trauma. Il trattamento al CAMHS mirava ad aiutare i genitori a essere sensibili al loro bambino e fiduciosi nella propria genitorialità.

I nonni sono stati coinvolti nel trattamento per esplorare i loro bisogni, la loro disponibilità e la loro fiducia nel trasferire alla madre una parte della cura del bambino.

Consultazioni multidisciplinari: le figure professionali coinvolte dell’AMHS e del CAMHS si riunivano regolarmente e mentalizzavano i bisogni dell’intera famiglia, i tempi degli interventi calibrati su questa specifica famiglia e le complesse relazioni al suo interno; per esempio l’importante fattore di protezione rappresentato dai nonni e i complessi sentimenti di ambivalenza che la madre nutriva nei loro confronti. Da un lato desiderava essere più indipendente, dall’altro c’era la consapevolezza di dipendere da loro per la cura del figlio. Anche le questioni di sicurezza venivano discusse e monitorate. L’infermiera o l’infermiere di pratica avanzata era in contatto sia con i servizi sociali sia con l’accompagnamento di sostegno a domicilio.

Dopo più di un anno il trattamento integrato si è concluso, anche se i trattamenti individuali dei genitori sono proseguiti. A causa dello stress persistente vissuto dal padre, che si traduceva in espressioni verbali aggressive, la madre si è separata dal padre. Viveva con il figlio in un proprio appartamento e poteva occuparsi di lui due giorni e una notte alla settimana, mentre i nonni si occupavano del resto della settimana. Il padre andava regolarmente a trovare il figlio. Era soddisfatto del trattamento e non sentiva il bisogno di ulteriore aiuto per favorire il legame con il figlio. Durante la valutazione con la madre e il figlio, il bambino le si è seduto in grembo e si è modellato al suo corpo. Dopo un po’ si è allontanato per esplorare la stanza. Lei ha detto: «Adesso mi sento davvero sua madre…. È mio figlio».

Discussione

In questo articolo abbiamo delineato l’uso di un approccio familiare integrato nei servizi di salute mentale. Figure professionali dei servizi di salute mentale per adulti e per l’età evolutiva offrono alla famiglia un trattamento flessibile e su misura, con diverse componenti rivolte alla complessità dei problemi nei diversi domini (adulto, bambino, relazioni). Le figure professionali coinvolte si riuniscono regolarmente in una consultazione multidisciplinare. Se figure professionali di altri servizi sociali o per l’infanzia sono coinvolte nell’aiuto alla famiglia, possono partecipare alle consultazioni multidisciplinari con il consenso dei genitori.

Sembra che con questa pratica vengano superati diversi ostacoli, menzionati in letteratura, a un maggiore orientamento alla famiglia. Gli ostacoli organizzativi sono stati superati grazie a un raccordo tra AMHS e CAMHS (5, 12), e il trattamento collaborativo è facilitato, per esempio, dalla partecipazione alle consultazioni multidisciplinari. Queste consultazioni offrono uno spazio di riflessione e di decisione ponderata (13–15). Inoltre, diventano possibili sia il trattamento congiunto sia la collaborazione multiagenzia con i servizi sociali e per l’infanzia per affrontare i problemi dell’ambiente.

L’esitazione del personale dell’AMHS a parlare con le persone in cura della genitorialità e dei figli non è facile da superare in una grande organizzazione di salute mentale. Naturalmente c’è ancora chi non lo considera un proprio compito, nonostante la legge nei Paesi Bassi imponga di valutare la sicurezza dei minori in famiglia (56). Tuttavia cresce la consapevolezza dell’importanza del ruolo genitoriale per le persone in cura e delle possibili conseguenze di una vita familiare poco sana sullo sviluppo dei figli. La possibilità di adottare un approccio familiare integrato nel trattamento è un fattore di sostegno. Dopotutto, a che serve prestare attenzione all’infanzia se non si possono affrontare le preoccupazioni che si potrebbero ascoltare? È utile anche la possibilità di chiedere a una collega o a un collega del CAMHS di partecipare a una consultazione per parlare delle preoccupazioni dei genitori riguardo ai figli. L’ostacolo presente nel CAMHS, cioè la tendenza a concentrarsi solo sul bambino e a trascurare la presenza di una disregolazione mentale del genitore, sembra ridursi grazie alla possibilità di consultare il personale dell’AMHS. Inoltre, le figure professionali possono seguire un programma di formazione che ne accresce le conoscenze, la sensibilità al contesto familiare e la comprensione dell’ambiente sociale ed economico. Esso offre loro anche lo spazio per sviluppare competenze per parlare delle questioni familiari (13, 57, 58).

L’ostacolo menzionato vissuto dalla persona in cura, la paura dello stigma e di perdere l’affidamento del figlio (13, 21, 23), richiede una figura professionale sensibile e coraggiosa, capace di affrontarlo in modo supportivo. La possibilità di chiedere una consultazione a una persona collega è utile per superare gli ostacoli che le persone in cura e i genitori incontrano nel prendere in considerazione un trattamento per il figlio o per sé stessi. Nonostante tutte queste possibilità di orientarsi maggiormente alla famiglia e di aiutare le famiglie a prevenire la trasmissione intergenerazionale di problemi e disturbi, le liste d’attesa restano una minaccia costante per un approccio familiare integrato nel trattamento.

I fattori chiave di successo sono le consultazioni multidisciplinari tra tutte le figure professionali coinvolte. Esse permettono di rivolgere l’attenzione all’intera famiglia e di attuare un piano di trattamento flessibile, calibrato sulle capacità e sulla situazione della singola famiglia. Le diverse componenti del trattamento possono rafforzarsi a vicenda, migliorando la qualità del trattamento e gli esiti per la famiglia.

Un approccio familiare integrato può essere considerato una pratica centrata sulla famiglia (FFP), quando quest’ultima è definita come un continuum di categorie di attività centrate sulla famiglia, da basse ad alte, in cui l’unità di cura è l’intera famiglia (3). Tuttavia, la maggior parte della ricerca sulla FFP sostiene la prevenzione dei problemi nella prole di genitori con disturbi mentali e promuove quindi attività preventive nell’AMHS. The Family Model (TFM) (58, 59) fornisce un quadro di riferimento per aiutare le figure professionali ad adottare una prospettiva centrata sulla famiglia nel trattamento e a collaborare con altri servizi. Uno strumento visivo mostra le relazioni reciproche all’interno della famiglia, il contesto dei servizi coinvolti, i fattori di rischio, i fattori di protezione e il contesto sociale e culturale. Il TFM potrebbe essere usato sia nell’AMHS sia nel CAMHS, perché mira ad ampliare lo sguardo da un approccio individuale a un approccio familiare e a promuovere una collaborazione tra i servizi di salute mentale per adulti e per l’età evolutiva. Tuttavia, il TFM è usato soprattutto nell’AMHS per parlare con pazienti che sono anche genitori (58). Un trattamento integrato può essere visto come un’elaborazione pratica del TFM per le famiglie seguite dai servizi di salute mentale con problemi complessi. Questa elaborazione significa che vi sono problemi in diversi domini (per es., genitore, bambino, famiglia, ambiente), per i quali sono coinvolti nel trattamento diversi servizi allo scopo di aiutare la famiglia.

Lezioni apprese

• Finché il trattamento integrato non farà parte del nucleo dei servizi di salute mentale, resterà un processo continuo di condivisione delle conoscenze con le figure professionali e di formazione, oltre che di mantenimento del tema nell’agenda della dirigenza.
• Il valore di un trattamento integrato sembra risiedere nel riconoscimento dell’interconnessione dei problemi in diversi domini, e nel fatto che la probabilità di cambiamento richiede un approccio integrato a questi problemi.
• La qualità delle consultazioni multidisciplinari non è garantita semplicemente dal coinvolgere figure professionali e parlare del trattamento della famiglia.
• Solo se la consultazione multidisciplinare riesce a offrire alle figure professionali coinvolte un valore aggiunto nel loro lavoro terapeutico, queste saranno motivate a praticare un approccio familiare nei loro trattamenti.
• Serve una presidenza che conosca l’approccio familiare integrato e stimoli tra le figure professionali i processi di mentalizzazione sulle famiglie e su sé stesse.
• Un trattamento integrato contribuisce a un’organizzazione proattiva che si sviluppa, impara dalle altre e continua a innovare.
• È un’illusione pensare che questo approccio sia la soluzione per tutte le famiglie con problemi complessi. L’umiltà farà parte del nostro atteggiamento professionale con tutte le persone in cura, ma soprattutto nel lavoro con questo specifico gruppo.
• Un’équipe specialistica separata, permanente e stabile che tratti queste famiglie con problemi complessi in diversi domini sarebbe un’alternativa, ma manterrebbe la frammentazione dei servizi di salute mentale.
• Il supporto del personale amministrativo è cruciale per organizzare consultazioni multidisciplinari tra organizzazioni diverse.

Punti di forza e limiti

Un punto di forza di questo studio di caso è il suo fondamento nelle evidenze e nella pratica e il suo contributo alla pratica clinica. In particolare, esiste molta ricerca sugli ostacoli alla pratica centrata sulla famiglia nei servizi di salute mentale, ma quasi nessuna ricerca che presenti buone pratiche per superarli. Inoltre, questa pratica offre l’opportunità di raggiungere i membri più giovani e vulnerabili della famiglia, la cui salute mentale viene spesso trascurata dal personale dei servizi sanitari. Infine, benché nella pratica clinica la fenomenologia dei disturbi mentali sia molto varia, la maggior parte della ricerca su genitori con disturbi mentali e sulla loro prole si concentra su genitori con una classificazione specifica secondo il DSM-5. L’eterogeneità della fenomenologia dei disturbi mentali genitoriali e delle circostanze in cui vivono le famiglie implica che un approccio «taglia unica» non sia adeguato. Nel trattamento con un approccio familiare integrato vengono offerte diverse combinazioni di trattamenti basati sulle evidenze e sulla pratica per un’ampia gamma di disturbi mentali e disturbi relazionali. I limiti della ricerca inclusa sono indicati negli articoli in cui tale ricerca è presentata (25–27).

Conclusioni e raccomandazioni

Un approccio familiare integrato al trattamento delle persone in cura nei servizi di salute mentale può essere utile alle famiglie con una varietà di problemi interconnessi in diversi domini. Esso offre alle figure professionali e alle organizzazioni di salute mentale un modello degli elementi chiave di questo approccio e una panoramica dei domini in cui intervenire per aiutare i genitori a prevenire la trasmissione intergenerazionale di problemi e disturbi mentali. Raccomandiamo pertanto che le organizzazioni di salute mentale facilitino attivamente l’adozione, da parte del personale, di un approccio familiare integrato. Questo approccio permetterà e incoraggerà a includere l’intera famiglia nei trattamenti e a evitare che le famiglie ricevano un’assistenza frammentata. Considerando e trattando i disturbi mentali individuali delle persone in cura come parte di un contesto ampio di famiglia e società, si può accrescere ulteriormente il valore sia per le famiglie sia per l’organizzazione. Ne deriverà un contributo non solo curativo ma anche preventivo, che aiuterà a evitare che la prossima generazione diventi la popolazione di pazienti di domani.