1. Introduzione

La prevalenza a 12 mesi dei disturbi di salute mentale nella popolazione adulta in Germania è del 27,8% [1], il che significa che ne sono colpite 17,8 milioni di persone. Circa 3,8 milioni di bambine, bambini e giovani in Germania vivono con un genitore affetto da malattia mentale. Questi minori sono ad alto rischio di minacce allo sviluppo, di esperienze infantili avverse e di traumi infantili [2]. Si stima che, in assenza di un sostegno adeguato, il 41–77% di queste persone giovani sviluppi disturbi mentali nel corso della vita [3, 4]. Sebbene i risultati varino da uno studio all’altro, una metanalisi ha indicato che la prole di genitori con malattia mentale grave presentava un rischio maggiore per tutta una serie di disturbi psichiatrici e che un terzo di essa potrebbe sviluppare una malattia mentale grave entro la prima età adulta [5]. Oltre a una maggiore incidenza di malattie mentali e somatiche, si sono osservati decorsi di malattia più gravi e una mortalità più elevata [6–8]. La trasmissione intergenerazionale della malattia mentale costituisce un fattore di rischio personale e socioeconomico [9]. Per questo la prevenzione, la diagnosi precoce e gli interventi terapeutici mirati hanno un’importanza personale, sociale ed economica per interrompere la trasmissione transgenerazionale dei disturbi mentali.

Lo scopo del presente studio era valutare gli effetti dei workshop Kidstime sulla psicopatologia e sul funzionamento psicosociale da una prospettiva multipla. Si intendeva inoltre esaminarne l’efficienza relativa rispetto ad altri interventi per figlie e figli di genitori con malattia mentale (COPMI).

I workshop Kidstime sono stati progettati per rivolgersi alla popolazione COPMI e ai suoi bisogni specifici [10]. Gli obiettivi principali erano

1. fornire a bambine e bambini spiegazioni comprensibili sulla malattia del genitore,
2. ridurre le paure, le insicurezze e la confusione dei bambini,
3. aiutare i genitori a parlare con i figli della loro malattia e dei suoi effetti,
4. aiutare i genitori a riscoprire e rafforzare la loro fiducia, la sicurezza in sé, le loro competenze e la loro dignità,
5. ridurre la stigmatizzazione, l’isolamento e la solitudine,
6. creare un ambiente favorevole alla crescita e alla speranza,
7. promuovere un’interazione positiva tra genitori e figli,
8. favorire la creatività e la dimensione ludica attraverso il gioco, il teatro e le riprese video.
9. incoraggiare bambine e bambini a impegnarsi in attività gioiose e adatte all’età [11–13].

Il workshop era costituito da gruppi multifamiliari di un massimo di dieci famiglie, che si incontravano una volta al mese per tre ore con un’équipe multidisciplinare di almeno quattro figure professionali. Per ridurre le barriere di accesso al trattamento, i workshop si svolgevano in spazi comunitari locali. I workshop comprendevano:

• un breve momento conviviale con bevande e stuzzichini all’arrivo,
• un workshop psicoeducativo con l’intero gruppo su aspetti specifici della malattia mentale e sulle possibilità di sostegno e di trattamento,
• gruppi separati per i genitori e per bambine, bambini e giovani, della durata di circa un’ora. Nel gruppo dei bambini, di solito si iniziava con giochi divertenti, seguiti da attività teatrali, come filmare o disegnare le storie dei ragazzi e delle ragazze, se possibile collegate al contributo psicoeducativo precedente. Nel gruppo dei genitori l’attenzione era rivolta a discussioni comuni sui modi di gestire le responsabilità genitoriali mentre si affronta una malattia mentale,
• un incontro comune con tutte le persone partecipanti — genitori e figli — con la pizza, in cui si riportava quanto emerso nel gruppo dei genitori e si guardavano i lavori dei bambini, per poi valorizzarli e rifletterci insieme.

I workshop Kidstime sono stati concepiti come un «evento sociale» a scopo preventivo, non come una terapia. Ma potevano avere anche effetti terapeutici?

La presente ricerca mirava a trovare risposte preliminari a questa domanda. Mentre la ricerca precedente sui workshop Kidstime si era concentrata soprattutto sugli effetti su bambine e bambini partecipanti [10], il presente studio ha esaminato anche i possibili cambiamenti nel benessere dei genitori. Inoltre, i workshop Kidstime sono stati confrontati con altri programmi di prevenzione, ossia il programma regionale di prevenzione KIPS della Renania Settentrionale-Vestfalia (KIPS-NRW) e il sostegno educativo dei servizi per l’infanzia e l’adolescenza, in termini di impegno richiesto, effetti e costi.

2. Materiali e metodi

2.1. Disegno, raccolta dei dati e misure

Grazie al finanziamento del BMG, l’approccio Kidstime è stato avviato in undici località in tutta la Germania. Per la scelta delle sedi Kidstime si è tenuto conto di contesti sociali diversi (grande città, piccola città, comune rurale) e di diversi Länder. Il filone principale dell’indagine era una valutazione quantitativa dell’impatto, concepita come «disegno pre-post». I dati sono stati raccolti presso i genitori e le figure professionali coinvolte nel progetto prima (t0) e 6 mesi dopo l’inizio dell’intervento (t1).

Oltre alle caratteristiche sociodemografiche, per la valutazione pre e post sono stati utilizzati i seguenti strumenti:

1. L’«approccio delle capacità» (capability approach) [14] si concentra sulle capacità (e competenze) di genitori e figli necessarie per una vita riuscita. La scala delle capacità orientata all’impatto comprendeva in totale 16 dimensioni. Sebbene raramente impiegata in ambito medico, è stata utilizzata una versione breve della Capability Scale, poiché consentiva un disegno di studio quasi sperimentale con dati comparativi nazionali sugli interventi educativi forniti dai servizi per l’infanzia e l’adolescenza. Era inoltre possibile il confronto con altri interventi per la popolazione COPMI in Germania valutati dall’Institute for Child and Youth Welfare (IKJ). Questo metodo innovativo è oggi considerato lo «stato dell’arte» nel dibattito socio-pedagogico [15], perché consente di misurare il cambiamento in modo multidimensionale e da una prospettiva multipla.

Per il presente studio, le quattro dimensioni di capacità seguenti (abbreviate in «Cap») costituivano le aree target principali:

• Cap1: Motivazione e soddisfazione di vita (ad es., slancio, capacità di organizzarsi).
• Cap 2: Integrità fisica (ad es., salute fisica, comportamenti legati alla salute).
• Cap 3: Integrità psicologica e resilienza (ad es., stabilità psicologica, vissuto emotivo, tolleranza allo stress).
• Cap 10: Partecipazione alla comunità e alla società (ad es., partecipazione alla vita scolastica, comunitaria o lavorativa).

Le altre dimensioni di capacità (come l’abitazione, la mobilità, la ragion pratica, i valori, il tempo libero e lo svago) sono state ritenute meno importanti per il presente studio. Sono state escluse anche per ragioni metodologiche (rischio di overfitting e di minore generalizzabilità, multicollinearità e interazioni).

• È stata utilizzata la versione estesa dello Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) nella suddivisione in tre sottoscale. Sono stati inoltre valutati l’impatto del problema e la compromissione che ne deriva (cronicità, disagio, compromissione sociale e carico per gli altri) [16]. La scala è stata compilata dai genitori dei bambini e delle bambine partecipanti (età 4–17 anni). Presenta una coerenza interna accettabile.
• La «Brief Symptom Checklist» (BSCL) è la versione breve della SCL-90 e si basa sul «Brief Symptom Inventory» statunitense. Comprende 53 item che coprono nove dimensioni sintomatologiche e tre indici globali di disagio. Tra i tre indici globali, il Global Severity Index (GSI) è l’indicatore più sensibile del livello di disagio di chi risponde e combina le informazioni sul numero dei sintomi e sull’intensità del disagio. L’affidabilità del punteggio globale è considerata molto buona [17].
• La «Global Assessment of Functioning» (GAF) è una scala numerica dell’Asse V del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quarta edizione, testo rivisto. Illustra sinteticamente la gravità della malattia in modo generico, anziché specifico per una diagnosi. I punteggi vanno da 100 (funzionamento estremamente elevato) a 1 (grave compromissione). Valuta quindi il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo, coprendo l’intervallo che va dalla salute mentale positiva alla psicopatologia grave [18]. La GAF presenta una coerenza interna accettabile (con un alfa di Cronbach di 0.74).
• La scala «Clinical Global Impressions» (CGI) è ben consolidata, facile da usare e applicabile a tutti i disturbi psichiatrici [19]. La CGI comprende due misure complementari a item singolo che valutano (a) la gravità della psicopatologia (CGI-Severity) e (b) i cambiamenti dall’inizio del trattamento (CGI-Improvement). Rispetto alla valutazione iniziale, la CGI-I misura il miglioramento su una scala a sette punti.

Nell’ambito del progetto sono stati condotti due focus group con tutte le persone responsabili d’équipe delle sedi dei workshop Kidstime, all’inizio e alla fine del progetto. Queste discussioni miravano a fornire indicazioni qualitative sui fattori di successo strutturali, istituzionali e legati ai casi, nonché sulle difficoltà di implementazione del modello dei workshop Kidstime in Germania. Le discussioni sono state documentate con verbali dettagliati e registrazioni audio integrative, per garantire l’accuratezza e la tracciabilità dell’analisi dei dati.

2.2. Reclutamento e partecipanti

Potevano partecipare allo studio tutte le famiglie con almeno un genitore affetto da malattia mentale. Gli unici criteri di esclusione erano la suicidalità acuta, la psicosi e l’intossicazione. Tutti i figli e le figlie dei genitori interessati erano accolti. Anche altre figure di attaccamento sono state invitate a unirsi ai workshop Kidstime. Le famiglie sono state reclutate tramite annunci sui media e attraverso le reti professionali esistenti. La figura 1 mostra i percorsi di accesso ai workshop Kidstime.

Complessivamente, hanno partecipato ai workshop Kidstime 85 genitori e 103 bambine e bambini (60 maschi, 43 femmine). Undici persone adulte non presentavano segni di malattia mentale e non hanno quindi potuto prendere parte allo studio. A tutte le altre è stata offerta la possibilità di partecipare alla valutazione dei workshop Kidstime. 59 genitori (80%) con 60 figli (33 maschi, 27 femmine) hanno accettato di partecipare allo studio a t0. L’età media dei genitori era di 40,4 anni (intervallo: 22–58 anni). L’età media di bambine e bambini era di 7,4 anni (intervallo: 0–16 anni) [vedi Supplemento 1, Tabella 1].

Diciotto bambine e bambini non avevano fratelli o sorelle, 38 ne avevano uno e tre ne avevano due. La valutazione dei figli è stata effettuata dalle madri nel 76% dei casi (n = 45) e dai padri nel 24% dei casi (n = 14). Le diagnosi principali dei genitori erano disturbo depressivo, disturbo di personalità, disturbo d’ansia, disturbo da stress post-traumatico e uso problematico di sostanze. L’89% delle persone in cura presentava comorbilità. In totale, il 36,6% di bambine e bambini aveva una diagnosi psichiatrica. Le loro diagnosi principali erano disturbo da deficit di attenzione e iperattività, disturbo della condotta, disturbi emozionali con esordio specifico dell’infanzia e disturbi d’ansia. Una panoramica di tutte le diagnosi è riportata nel Supplemento 1, Tabella 2.

2.3. Dati comparativi nazionali

Il set di dati utilizzato per la valutazione di KIPS NRW comprendeva i dati di 75 bambine, bambini e giovani che hanno partecipato al programma, con i corrispondenti contributi di 95 figure professionali. Dati pre e post completi (t0 e t1 dopo 6–12 mesi, in media 8,7 mesi) erano disponibili per 31 minori. L’età media dei bambini e delle bambine partecipanti al programma KIPS NRW era di 9,6 anni (SD = 2.9, intervallo: 5–14 anni).

I dati sugli interventi educativi dei servizi per l’infanzia e l’adolescenza sono stati estratti dal sistema «EVAS – Evaluation erzieherischer Hilfen¹», incentrato sugli interventi erogati ai sensi del § 31 (sostegno educativo non residenziale) e del § 34 (sostegno educativo residenziale) del Codice sociale tedesco (SGBVIII). La nostra analisi si è limitata ai casi con set di dati completi, comprendenti sia la prospettiva professionale sia quella del minore, raccolti in due momenti (t0 e t1).

Una caratteristica particolare dei workshop Kidstime era il coinvolgimento dell’intera famiglia. Poiché i genitori non erano coinvolti attivamente nei dati comparativi nazionali dell’IKJ (KIPS NRW, EVAS) e in questi interventi non era quindi stata effettuata alcuna valutazione dal punto di vista dei genitori, per ragioni di comparabilità tale prospettiva non è stata inclusa nel calcolo dei risultati della Tabella 3.

Partecipanti agli interventi ex § 31: casi totali nel set di dati: 268; casi con dati completi (professionista e minore): 112; età dei minori: media = 10.4 anni (SD = 3.2; intervallo: 5–17 anni); distribuzione per genere: 52% maschi, 48% femmine.

Interventi ex § 34: casi totali nel set di dati: 4.867; casi con dati completi (professionista e minore): 238; età dei minori: media = 12.1 anni (SD = 2.8; intervallo: 6–18 anni); distribuzione per genere: 58% maschi, 42% femmine.

2.4. Analisi statistica

La valutazione è stata condotta in modo indipendente dall’IKJ. I dati sono stati analizzati con IBM SPSS Statistics, versione 28. Nella nostra valutazione è stata utilizzata la MANOVA a misure ripetute per individuare eventuali differenze. In relazione ai requisiti della MANOVA, sono stati esclusi 7 valori estremi dai dati dei genitori. Nello SDQ non vi era una relazione lineare. Non è stata effettuata alcuna trasformazione; si è invece accettata una diminuzione della potenza statistica e si è proseguito con il calcolo, poiché lo scostamento non era così marcato. La normalità multivariata dei residui non era soddisfatta in nessuna delle MANOVA eseguite, ma la MANOVA è relativamente robusta rispetto a questa violazione degli assunti quando la numerosità campionaria è ragionevolmente ampia [20]. Nella BSCL era presente multicollinearità: correlazione r di Pearson di 0.95 tra PST-T e GSI-T, di 0.91 tra PSDI-T e GSI-T. Per questo nei calcoli è stato incluso solo il GSI-T. Per tutti i test statistici è stato adottato un livello di significatività di 0.05 e tutti i risultati sono stati arrotondati a due decimali. Per la GAF è stata eseguita un’ANOVA a misure ripetute. Tutti i requisiti erano soddisfatti. Per il cambiamento nella CGI è stato calcolato un test non parametrico per la distribuzione binomiale con significatività bilaterale.

Per confrontare i workshop Kidstime con altre forme di sostegno alla popolazione COPMI [Kips NRW, EVAS], sono stati calcolati i cambiamenti medi, le deviazioni standard, le ore medie di impegno e i costi medi.

3. Risultati

La Tabella 1 mostra i cambiamenti delle scale delle capacità in bambine, bambini e genitori e i cambiamenti della GAF nei genitori secondo il punto di vista delle figure professionali. Le nostre MANOVA hanno evidenziato differenze statisticamente significative nella valutazione professionale sia della Cap complessiva dei minori sia della Cap complessiva delle persone che se ne prendono cura. Per quanto riguarda le capacità dei minori, le scale 1 e 3 hanno mostrato effetti significativi. La Cap 2 era marginalmente significativa. Anche l’ANOVA a misure ripetute per la GAF ha mostrato un effetto principale significativo. Secondo Cohen [21], la Cap 3 (minori), la Cap 1 (genitori) e la GAF (genitori) presentavano effetti grandi, mentre la Cap 1 (minori) e la Cap 2 (genitori) presentavano effetti medi. Per quanto riguarda i cambiamenti nei punteggi CGI dei genitori, vi era una differenza significativa tra miglioramenti (n = 30) e condizioni invariate o peggiorate (n = 4; p <.001).

La Tabella 2 mostra i risultati dal punto di vista dei genitori. Le (M)ANOVA hanno rilevato differenze significative nella Cap complessiva, nonché nella BSCL e nello SDQ. Si sono inoltre osservati effetti significativi di miglioramento nella Cap 1 e nella Cap 2 (genitori), nella Cap 3 (genitori e minori), nella Cap 10 (genitori e minori), nel BSCL-GSI (genitori) e nello SDQ-compromissione (minori). Secondo Cohen (1988), la Cap 2 e la Cap 10 dei genitori e la Cap 3 dei minori presentavano effetti medi. Tutte le altre dimensioni dell’effetto erano grandi.

La Tabella 3 confronta i due interventi preventivi con le forme non residenziali e residenziali di sostegno educativo. Da un lato, sono riportati il numero di casi (n) con i cambiamenti medi (ΔM) e la deviazione standard (SD) dei cambiamenti nelle scale delle capacità (Cap 1, 2, 3 e 10). Dall’altro, sono state calcolate le ore di intervento e i costi per caso nei diversi interventi.

Per rendere i workshop Kidstime confrontabili con i dati comparativi rappresentativi dell’IKJ, il grado di espressione delle capacità di base (misurato con la scala di risposta a sei punti) è stato trasformato in un intervallo di valori da 0 (per nulla presente) a 100 (pienamente presente) e presentato come valore complessivo che riunisce le singole prospettive. I valori positivi indicavano un miglioramento delle capacità, quelli negativi una loro riduzione. L’intervallo massimo possibile andava da + 100 a −100.

Per interpretare il livello assoluto e la differenza tra i valori della Tabella 3 sono state applicate le seguenti indicazioni statistiche: si assumevano effetti grandi significativi a partire da un cambiamento medio di circa 13,5 punti. Vi erano effetti medi significativi a partire da un cambiamento medio di circa 8,5 punti. Vi erano effetti piccoli significativi a partire da un cambiamento medio di circa 3,5 punti. Al di sotto di 3,5 punti non vi era alcuna differenza statisticamente significativa [22].

L’analisi della distribuzione dei set di dati della MANOVA e della Tabella 3 è riportata nel Supplemento 2. Per calcolare i costi degli interventi educativi sono state utilizzate informazioni della rete di ricerca del German Youth Institute e della Technical University of Dortmund. Nel 2022 è stata stanziata una somma totale di 5.343.957.000 € per 121.005 casi di aiuto ai sensi del § 34 SGBVIII, il che corrispondeva a un costo di 44.165,81 € per caso all’anno. Per l’assistenza educativa non residenziale, nel 2022 è stata stanziata una somma totale di 1.247.373.000 € per 139.113 casi, il che corrispondeva a un costo di 8.970,85 € per caso all’anno. I costi dei workshop Kidstime ammontavano a circa 20.000 € all’anno. Questa cifra comprendeva i costi del personale, l’affitto dei locali, i materiali per i workshop e il costo delle pizze e delle bevande offerte alle famiglie. Le sessioni di KIPS NRW, invece, si tenevano settimanalmente, escluse le vacanze scolastiche e gli annullamenti, per un totale di circa 35 sessioni all’anno nella regione. Ogni sessione durava 1,5 h e coinvolgeva in media 5 minori. Le sessioni erano condotte da due figure professionali. Il costo per sessione era di circa 1.500 €. Per l’assistenza educativa non residenziale si stimavano circa 180 h di prestazioni specialistiche all’anno.

4. Discussione

Vi sono ampie evidenze empiriche degli effetti negativi della malattia mentale dei genitori sul funzionamento individuale e interpersonale dei figli [4]. Secondo Döhnert e Wiegand-Grefe (2020), «gli interventi preventivi e terapeutici oggi disponibili mostrano un’efficacia insufficiente per migliorare in modo effettivo la situazione» di questa popolazione ad alto rischio [23]. La ricerca si è concentrata soprattutto su sintomi e/o diagnosi psichiatriche individuali come variabili di esito. Gli interventi futuri dovrebbero quindi considerare anche il livello intrafamiliare e contestuale [24]. Grazie all’approccio multifamiliare e all’integrazione nel contesto comunitario locale, i workshop Kidstime offrono la possibilità di includere tutti questi livelli. Inoltre, la nostra valutazione centrata sulle capacità ha cercato di allargare lo sguardo verso una comprensione più ampia del benessere e della partecipazione, in un modello di cura più progressista e fondato sui diritti umani [14]. Il presente studio è stato concepito come studio di fattibilità e non come studio controllato randomizzato. Un limite importante è l’assenza di valutazioni in cieco e della prospettiva dei minori, di cui si dovrebbe tenere conto negli studi futuri. Inoltre, gli effetti potrebbero essere sovrastimati perché chi effettuava le valutazioni aveva interesse al successo del trattamento [25]. Tuttavia, i riscontri qualitativi sembravano confermare i risultati della valutazione quantitativa.

Sebbene i workshop Kidstime non siano stati concepiti come intervento terapeutico, i presenti risultati preliminari sottolineano che potrebbero avere effetti terapeutici positivi sia per i figli sia per i genitori. Nei minori si è osservata una riduzione significativa della compromissione e del disagio. Genitori e figure professionali, tuttavia, divergevano leggermente: mentre entrambi i gruppi osservavano un moderato miglioramento della resilienza psicologica dei figli, i genitori osservavano un forte miglioramento delle loro abilità sociali e della loro partecipazione. Le figure professionali, invece, rilevavano un miglioramento significativo della loro capacità di agire. Le dimensioni dell’effetto da medie a grandi riportate nei risultati indicano la rilevanza clinica di questi dati.

In linea con questi risultati, un gruppo di ricerca spagnolo ha riportato differenze pre-post significative dopo la frequenza dei workshop Kidstime, per quanto riguarda un maggiore sostegno emotivo dei genitori ai figli e una riduzione dell’autostigma [26]. Ipotizziamo inoltre che i workshop Kidstime agiscano attraverso fattori di base, fondati sulla dignità, che la valutazione quantitativa dell’impatto rifletteva in modo insufficiente. I riscontri qualitativi delle famiglie ne indicavano l’importanza (ad es. «qui si è sempre i benvenuti», «incontrarsi alla pari», «essere presi sul serio nelle tensioni e nelle fatiche della vita familiare», «puoi essere chi sei» o «la sensazione di essere capiti, qualunque problema tu abbia»).

In un altro studio che valutava un intervento psicosociale di gruppo per la popolazione COPMI, i confronti tra gruppi non hanno mostrato effetti dell’intervento statisticamente significativi [27]. Un’ulteriore indagine ha mostrato una relazione favorevole tra connessione sociale e adattamento [28]. Una revisione sistematica con metanalisi di venti studi ha riportato una riduzione del rischio del 50% sull’incidenza dei disturbi mentali nei figli [29]. In una revisione sistematica [24] sono emersi cinque fattori protettivi per la popolazione COPMI: l’informazione ai figli, il sostegno sociale, il funzionamento e la coesione familiari, il coping dei minori e la genitorialità. Poiché diversi studi non hanno trovato alcuna associazione tra funzionamento familiare e qualità della vita correlata alla salute, problemi o diagnosi psichiatriche nella popolazione COPMI [24, 30, 31], abbiamo deciso di non concentrare la valutazione quantitativa del presente studio sul funzionamento familiare. La nostra impressione clinica è stata tuttavia che la coesione familiare, il coping dei minori e la genitorialità siano migliorati grazie ai workshop Kidstime. Ciò si è riflesso nei commenti qualitativi (vedi Supplemento 1, Tabella 3) e in studi precedenti [11].

In letteratura vi sono molte evidenze che un sostegno affidabile faccia una differenza sostanziale nella vita della popolazione COPMI [28, 29, 32]. Il sostegno è risultato associato a una migliore qualità della vita correlata alla salute [30], a un miglior funzionamento e a minore psicopatologia, nonché a una minore probabilità di avere un disturbo psichiatrico [33]. Questi fattori si ritrovano anche nei workshop Kidstime, dove tutte le persone di riferimento rilevanti sono accolte e un’équipe stabile di figure professionali è disponibile per un lungo periodo.

Per quanto riguarda la salute mentale dei genitori, si sono osservati miglioramenti nella gravità della psicopatologia, nel disagio, nel funzionamento psicologico e sociale, nella capacità di agire, nella soddisfazione di vita e nella resilienza. Sebbene la qualità della vita dei genitori di figli con malattia mentale fosse stata studiata [34] e sia noto che un sostegno interdisciplinare può rafforzare le capacità genitoriali e il benessere nella crescita di figli con disabilità dello sviluppo [35], non esiste quasi letteratura sugli effetti degli interventi su base familiare sui genitori con malattia mentale.

Ai vari livelli del sostegno sociale occorre considerare il cosiddetto «ritorno sociale sull’investimento», che mette a confronto le spese finanziarie e i potenziali benefici degli interventi psicosociali [36]. Gli interventi di sostegno alla genitorialità per la popolazione COPMI hanno avuto ritorni economici positivi grazie alla riduzione dei costi sanitari ed educativi e all’aumento della produttività [36]. Studi recenti hanno indicato un’elevata prevalenza di disturbi psichiatrici dell’infanzia e dell’adolescenza tra i minori in accoglienza residenziale [37]. Il confronto tra approcci preventivi e forme (non) residenziali di sostegno educativo può quindi offrire informazioni importanti sugli effetti degli interventi sul benessere e sulla partecipazione dei minori, nonché sul rapporto costo-efficacia. Confrontando le scale delle capacità del nostro studio con quelle di altri studi (Kips NRW, EVAS), bisogna riconoscere che le valutazioni sono state effettuate da figure professionali diverse (pedagogia sociale, psicologia, medicina), con formazioni ed esperienze differenti. Ciò ha reso difficile confrontare la gravità dei casi. Per questo motivo la Tabella 3 si è concentrata sulla misura del cambiamento delle capacità, per consentire un confronto approssimativo. Tuttavia, il numero di casi degli interventi preventivi era inferiore a quello dei servizi per l’infanzia e l’adolescenza e quindi più soggetto a errori.

Ciononostante, i nostri risultati preliminari suggeriscono una relazione inversa tra gli effetti clinici positivi degli approcci preventivi nel migliorare le capacità dei minori e il basso numero di ore di intervento e di costi, a differenza del sostegno educativo. I workshop Kidstime hanno mostrato dimensioni dell’effetto grandi per il miglioramento dell’integrità psicologica e della resilienza e effetti quasi medi per la partecipazione. I cambiamenti nella soddisfazione di vita e nell’integrità fisica erano piccoli. Inoltre, i risultati indicano che le capacità peggiorano nell’accoglienza residenziale, la forma di intervento più intensa e costosa. Ciò potrebbe suggerire che gli interventi educativi vengano attuati troppo tardi e abbiano quindi effetti minori. Il sostegno educativo non residenziale comportava costi quattro volte superiori per meno della metà degli effetti positivi. Rispetto ad altri interventi preventivi, i workshop Kidstime hanno mostrato risultati migliori nel rafforzare la salute mentale, il benessere psicologico e la partecipazione. Una spiegazione potrebbe essere che i workshop Kidstime includevano l’intera famiglia, mentre negli altri interventi (KIPS NRW, EVAS) i genitori non erano coinvolti attivamente. Nel sistema sanitario gli interventi si svolgono spesso in parallelo e in modo non coordinato. I workshop Kidstime, al contrario, favoriscono la creazione di strutture di rete intersettoriali per tutti i membri della famiglia in cui un genitore soffre di una malattia mentale.

Un altro intervento a bassa frequenza orientato alla famiglia per la popolazione COPMI, CHIMPS («Children of mentally ill parents»), si basava sull’identificazione precoce di bambine, bambini e giovani a rischio in psichiatria e in neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza [38]. Tuttavia, solo il 18,9% delle persone adulte con malattia mentale riceveva una terapia conforme alle linee guida [39]. Esiste quindi il pericolo di trascurare il principale gruppo a rischio, quello che non cerca un trattamento, mettendo in pericolo minori con un rischio particolarmente elevato.

Nei workshop Kidstime, anche alcuni genitori hanno espresso riluttanza a partecipare per sentimenti di inadeguatezza o per paura di essere giudicati «cattivi genitori». Non è raro che i genitori sviluppino forti sentimenti di colpa e di vergogna, si ritirino socialmente ed evitino di chiedere aiuto per paura dello stigma. Ciò è considerato un fattore di rischio significativo per il benessere emotivo dei figli [40]. Affrontare queste barriere motivazionali con strategie di contatto e di comunicazione sensibili e non stigmatizzanti è essenziale per favorire il coinvolgimento e la fiducia delle famiglie.

Data la mancanza di progressi nella riduzione della prevalenza, dell’incidenza e del carico assistenziale della malattia mentale, è necessario un cambio di paradigma nella ricerca sugli interventi e nella pratica clinica [41]. È importante integrare gli interventi di prevenzione e di trattamento, anche coinvolgendo soggetti erogatori di servizi non tradizionali, migliorando la collaborazione multidisciplinare e dando accesso al sostegno tra pari [42]. La resilienza sociale si fonda sulla costruzione di un «sé più ampio» [43], attraverso il rafforzamento delle appartenenze, dei legami e delle reti.

Un cambio di paradigma fondamentale consisterebbe quindi nell’ampliare la prospettiva (vedi Fig. 2). In psicoterapia si presume talvolta, erroneamente, che chi cerca aiuto disponga di una libertà positiva di migliorare i propri sintomi con l’aiuto di interventi specifici per il disturbo. Sembra mancare l’attenzione al rafforzamento della resilienza personale. Per avere la possibilità di scegliere una vita riuscita è piuttosto necessario rafforzare le capacità.

Grazie all’approccio multifamiliare, i workshop Kidstime risultavano più in sintonia con i sistemi sociali naturali delle persone, e quindi più accettabili per loro, rispetto a molti altri interventi terapeutici. Dal punto di vista clinico, ciò ha consentito un accesso a bassa soglia a famiglie spesso socialmente svantaggiate [39], che altrimenti non avrebbero avuto accesso a un intervento terapeutico formale. Dal punto di vista della ricerca, ciò ha reso più difficile raccogliere un set di dati più ampio e dati più completi.

Soprattutto in tempi di vincoli finanziari, carenza di personale e crescenti difficoltà nella salute mentale degli adolescenti e delle adolescenti [45], occorre prendere in considerazione approcci terapeutici diversi e più economici. Una recente revisione di 27 studi di intervento ha fornito buone evidenze che personale non specialistico (pari o operatori sanitari di comunità) può erogare con successo trattamenti di meno di 10 sessioni nell’arco di 2–3 mesi nei paesi a basso e medio reddito [46]. Questi e altri esempi mettono in luce nuove opportunità per offrire servizi di salute mentale innovativi che riducano in modo efficace ed efficiente il carico della malattia mentale.

I focus group hanno confermato le barriere di accesso note legate al sistema (mancanza di un linguaggio comune, scarsa cooperazione e gestione dei casi, diverse basi di finanziamento, ecc.) [47]. La cooperazione con gli uffici di tutela dei minori variava molto da una regione all’altra. La concorrenza per le risorse finanziarie ostacolava gli sforzi di collaborazione. Le incertezze sul finanziamento a lungo termine rendevano difficile la continuità dei workshop Kidstime. Ciò sottolinea la necessità di una maggiore collaborazione e di un maggiore coordinamento per uniformare l’accesso della popolazione COPMI nelle diverse comunità locali. Per quanto riguarda i percorsi di accesso ai workshop Kidstime, colpiva il fatto che non vi fossero quasi invii da parte di scuole e scuole dell’infanzia. Gli sviluppi futuri dovrebbero quindi cercare di formare il personale scolastico, come nel nostro progetto «Mindful Schools», che nel 2024 ha vinto in Germania il premio Erasmus come miglior progetto per l’inclusione e la diversità.

Conclusione

I nostri risultati preliminari indicano che i workshop Kidstime possono essere un intervento a bassa soglia e con un buon rapporto costo-efficacia per promuovere la salute mentale e la partecipazione della popolazione COPMI, nonché il benessere e la resilienza sociale dei genitori.

5. Bibliografia