La ricerca ha costantemente indicato che le difficoltà di salute mentale (MHD) dei genitori possono avere effetti rilevanti sulla prole, con un aumento del rischio di difficoltà comportamentali, sociali, emotive e scolastiche (Singleton 2007). È stato inoltre rilevato che figlie e figli di genitori con difficoltà di salute mentale (COPE-MHD) hanno una probabilità da due a tre volte maggiore di sviluppare MHD rispetto ai coetanei (Cowling et al. 2004; van Doesum and Hosman 2009). Risultati longitudinali provenienti dagli Stati Uniti, coerenti ai follow-up a 10 e 20 anni, hanno mostrato che la prole di genitori con diagnosi di depressione aveva una probabilità tre volte maggiore di presentare MHD associate a umore depresso e ansia rispetto ai coetanei, con un rischio altrettanto elevato di sviluppare dipendenza da sostanze (Weissman et al. 1997, 2006).

Lo sviluppo di MHD nei COPE-MHD è stato associato a numerosi fattori e meccanismi di rischio, perlopiù incentrati su teorie relative a fattori genetici (Beardslee et al. 1983; Riley et al. 2003; Weissman et al. 2005). La ricerca ha tuttavia sottolineato sempre più l’importanza dei fattori psicosociali (O’Connell 2008), tra cui le relazioni di attaccamento, lo stile e le capacità genitoriali, i fattori socioeconomici e gli eventi di vita avversi, tra molti altri (Fudge, Falkov, Kowalenko, & Robinson, 2004). È emerso che i COPE-MHD sono esposti a un rischio più elevato di numerose avversità sociali durante l’infanzia (Gladstone et al. 2011), come un rischio maggiore di affido familiare (Kohl et al. 2011), di stigmatizzazione legata alla salute mentale (Corrigan and Miller 2004) e di vivere il suicidio di un genitore, tutti fattori che possono incidere negativamente sullo sviluppo infantile (Göpfert et al. 2004). È tuttavia importante notare che, nonostante il maggior rischio di esiti sfavorevoli, molti genitori con MHD svolgono efficacemente il proprio ruolo e molti COPE-MHD non subiscono alcun effetto avverso (Smith 2004).

Gran parte della ricerca sui COPE-MHD è stata quantitativa e si è chiesto un maggiore ricorso ad approcci qualitativi su questo tema (Aldridge 2006; Sollberger 2007). Walsh (2009) ha suggerito che, per comprendere i meccanismi che collegano le MHD genitoriali agli esiti negativi nei COPE-MHD, è utile sapere come i COPE-MHD percepiscono il disagio psichico della madre o del padre, che cosa significa questa comprensione per l’infanzia e come questa percezione influisce sulla loro comprensione della salute mentale. Attualmente si sa relativamente poco di ciò che i COPE-MHD capiscono delle MHD genitoriali. Gran parte della letteratura qualitativa sui punti di vista dei COPE-MHD si è concentrata sui resoconti retrospettivi di figlie e figli ormai adulti (Baik and Bowers 2006; Foster 2010), passati in rassegna da Murphy et al. (2011).

Gladstone et al. (2011) hanno pubblicato una rassegna della letteratura disponibile sull’esperienza infantile delle MHD genitoriali. I loro risultati non illustrano tuttavia come l’infanzia utilizzi queste conoscenze per dare senso alle MHD della figura genitoriale; si concentrano soprattutto sull’esperienza infantile in termini di ripercussioni delle MHD genitoriali sulla vita quotidiana. Inoltre, quella rassegna mancava di trasparenza riguardo alla strategia di ricerca e all’analisi dei dati. La presente metasintesi ha cercato di esaminare e interpretare la letteratura disponibile per cogliere le conoscenze attuali, dal punto di vista dell’infanzia, sul modo in cui i COPE-MHD danno senso alle MHD della madre o del padre.

È stata condotta una ricerca bibliografica preliminare per contribuire a formulare la domanda di ricerca e una gamma completa di termini di ricerca pertinenti. La domanda di ricerca è stata definita così: «come comprende l’infanzia le MHD dei genitori?». Ai fini di questa rassegna, le MHD sono state definite come qualsiasi disagio di natura psicologica di gravità clinica sufficiente a ricevere il sostegno di un servizio di salute mentale. Ciò è stato fatto per evitare di dover ricorrere alla terminologia diagnostica per determinare l’inclusione.

Metodo

Strategia di ricerca

La ricerca è stata effettuata nel novembre 2015. Sono state utilizzate cinque banche dati elettroniche: Academic Search Complete, CINAHL, MEDLINE, PsycINFO e Child Development and Adolescent Studies. A causa del gran numero di risultati ottenuti con i soli termini di ricerca (>10.000), i risultati sono stati affinati con le funzioni di fascia d’età di Ebsco. La ricerca è stata eseguita con ciascuna fascia d’età applicabile separatamente, una alla volta: prima con Childhood (dalla nascita ai 12 anni), che ha dato 1178 risultati, poi con «adolescence (13–17 years)», che ha dato 992 risultati, quindi con «school age (6–12 years)», con 765 risultati, con «adolescence (13–18 years)», che ha dato 400 risultati, e infine con «young adulthood (18–29 years)», che ha dato 811 risultati. Questi cinque insiemi di risultati sono stati combinati e interrogati insieme accedendo alla cronologia delle ricerche di Ebsco, selezionando ciascuna di queste ricerche e cliccando poi sulla funzione «search with AND». I risultati sono stati limitati ad articoli di ricerca pubblicati in riviste con revisione paritaria, il che ha funzionato come garanzia di qualità predeterminata (Murray & Forshaw, 2013).

La ricerca ha restituito 2.462 articoli (si veda la Fig. 1: diagramma di flusso dell’inclusione degli articoli nella metasintesi). Tutti gli articoli selezionati sono stati pubblicati tra il 1992 e il 2013 (si veda la Tabella 1: caratteristiche degli articoli selezionati). La fascia d’età di uno studio (Griffiths et al. 2012) arrivava fino ai 19 anni. Si è tuttavia deciso di includerlo perché conteneva dati ricchi, principalmente all’interno della fascia d’età scelta per questa rassegna. I risultati della ricerca sono stati poi esaminati alla ricerca di altri articoli che arrivassero fino ai 19 anni; non ne sono stati trovati. Due articoli utilizzavano lo stesso campione e gli stessi dati. Tuttavia, Mordoch (2010) ha condotto un’analisi secondaria dei dati raccolti da Mordoch e Hall (2008), al fine di rianalizzarli per rispondere a una domanda diversa; per questo non è stato escluso.

Criteri di inclusione

È stato considerato pertinente per l’inclusione qualsiasi articolo di ricerca pubblicato che applicasse metodi qualitativi di raccolta e analisi dei dati allo studio delle percezioni di bambine, bambini e giovani sotto i 18 anni riguardo alla loro comprensione o esperienza delle MHD della madre o del padre. Il limite superiore di età è stato scelto in base al limite di età della maggior parte dei servizi per l’infanzia nel Regno Unito (Division of Clinical Psychology 2015). Non c’erano restrizioni di data. Per limiti di risorse, gli studi dovevano essere pubblicati in inglese. Sono stati sollevati dubbi sull’affidabilità di molte diagnosi psichiatriche (Bentall 2004; Freedman et al. 2013); il ricorso a tali costrutti come descrittori del disagio non chiarisce di per sé le esperienze, né per il genitore né per la figlia o il figlio. Per questo è stato ritenuto più inclusivo definire le MHD come qualsiasi disagio di natura psicologica di gravità clinica sufficiente a ricevere il sostegno dei servizi di salute mentale. L’inclusione non richiedeva quindi alcuna diagnosi specifica.

Criteri di esclusione

Gli studi che includevano prospettive multiple, come quelle sia dei minorenni sia dei genitori, sono stati esclusi se non era possibile distinguere in modo chiaro e indipendente le risposte delle persone sotto i 18 anni. Allo stesso modo, gli studi con approcci a metodi misti sono stati accettati se i dati qualitativi erano riportati separatamente da quelli quantitativi. Durante la fase di lettura della rassegna è stato applicato un ulteriore criterio di esclusione: sono stati scartati gli studi che analizzavano i punti di vista infantili dopo interventi volti a migliorare la comprensione delle MHD, se non includevano le percezioni precedenti all’intervento.

Valutazione della qualità degli articoli selezionati

Per valutare gli articoli selezionati è stata utilizzata la checklist di qualità della ricerca del Critical Appraisal Skills Programme (CASP). Per esprimere la solidità della spiegazione di ciascuna domanda della checklist CASP, ogni articolo è stato valutato con un sistema di punteggio a tre livelli (Duggleby et al. 2012): debole (1 punto), moderato (2 punti) e solido (3 punti). Veniva attribuito un punteggio pari a zero se la voce della checklist non era presente nell’articolo. I punteggi variavano da quattro a 24 (Mean = 15.43, SD = 4.95). Nessun articolo è stato tuttavia escluso sulla base della valutazione di qualità, per evitare di scartare articoli contenenti dati ricchi e preziosi a causa di un uso meticoloso del CASP (Atkins et al. 2008). Il CASP è servito piuttosto a ponderare i dati degli articoli selezionati in base alla metodologia, alla conduzione dello studio e all’utilità e attendibilità dei risultati; gli articoli con punteggio più alto hanno avuto un peso maggiore sui risultati (Tong et al. 2012). Per esempio, i codici o le citazioni di articoli con punteggi CASP bassi sono stati tradotti in temi o utilizzati per illustrare i temi nei risultati solo se il contenuto o il concetto di quel codice compariva in modo simile in articoli con punteggi CASP più alti (Tabella 2).

Sintesi degli articoli selezionati

I risultati sono stati analizzati a partire da una posizione ontologica oggettiva: esiste una realtà indipendente dalla comprensione umana. Questa posizione è tuttavia assunta all’interno di un’epistemologia soggettiva: la conoscenza di tale realtà deriva dalle diverse interpretazioni che se ne danno. Queste diverse interpretazioni si sviluppano attraverso l’interazionismo sociale, secondo cui «le persone tendono e agiscono verso ciò che rappresenta un significato per loro», «il significato nasce dall’interazione sociale» e «il significato viene trattato e modificato attraverso processi interpretativi» (Handberg et al. 2014, p. 1023).

Gli articoli selezionati sono stati sintetizzati con un approccio di meta-etnografia (Atkins et al. 2008; Noblit and Hare 1988; Reid et al. 2009). Gli articoli sono stati ordinati e letti per data di pubblicazione, così da collocare la ricerca nel suo contesto storico. Per ciascun articolo abbiamo esaminato i codici in via di sviluppo e riflettuto su di essi, evidenziando ed estraendo costrutti di primo e secondo ordine: le trascrizioni letterali delle risposte delle persone partecipanti e le successive interpretazioni di chi firma l’articolo esaminato. Ha preso così avvio l’individuazione dei temi emergenti; gli estratti sono stati riletti per produrre nuove concettualizzazioni. In modo analogo a un approccio di comparazione costante, abbiamo cercato di tradurre continuamente i temi emergenti, consentendo l’emergere iterativo di traduzioni reciproche tra gli articoli (Reid et al. 2009). Abbiamo esaminato tutti i temi preliminari e riflettuto su di essi, in base alle somiglianze semantiche e latenti, per elaborare i temi chiave preliminari (Reid et al. 2009). L’analisi della linea argomentativa ha aiutato a mettere in relazione e spiegare i temi chiave preliminari per elaborare i temi chiave finali, o costrutti di terzo ordine, che hanno segnato il completamento della sintesi. Tutti i membri del gruppo di ricerca hanno esaminato i risultati per sottoporre a critica la concettualizzazione dei temi e dei concetti.

Risultati

Gli articoli selezionati per la sintesi riguardavano genitori con molteplici diagnosi di salute mentale, benché i criteri di inclusione non lo richiedessero. Due articoli riguardavano genitori con disturbi psicotici diagnosticati, in particolare schizofrenia; sei disturbi dell’umore o affettivi, in particolare depressione e disturbi dello spettro bipolare; uno genitori con disturbo ossessivo-compulsivo diagnosticato; uno genitori con un disturbo di personalità diagnosticato; e tre una «disabilità psichiatrica» o «malattia mentale» diagnosticata ma non specificata. Le bambine e i bambini intervistati avevano tra i cinque e i 19 anni, con la maggiore concentrazione nell’adolescenza.

Sono stati elaborati tre temi generali. Il primo rappresenta la concettualizzazione infantile della causa e del processo delle MHD della madre o del padre. Il secondo descrive come i COPE-MHD gestiscono la vulnerabilità che percepiscono nella figura genitoriale. L’ultimo illustra la ricerca di narrazioni positive da parte dell’infanzia, mentre affronta le difficoltà quotidiane poste dalle MHD genitoriali.

Sopraffatti dalle conseguenze fisiologiche dell’avversità: «Ridateci la mia mamma di prima»

Questo tema generale coglie come l’infanzia sembri considerare le MHD della madre o del padre come causate principalmente dal disagio psichico legato all’esperienza di avversità della figura genitoriale, che porta a una disfunzione fisica e finisce per trasformarla, anche solo temporaneamente. Questo processo può produrre di conseguenza un senso di perdita della figura genitoriale. Il tema comprende tre sottotemi.

L’avversità provoca disagio psichico, che porta a una disfunzione fisica: «qualcuno ci ha infilato una forchetta, ha spappolato tutto»

Più della metà degli articoli esaminati descriveva la convinzione infantile che le MHD siano innescate da fattori ambientali o psicosociali, in particolare da eventi di vita avversi o stressanti. Cogan et al. (2005) hanno descritto come 13 delle 20 persone intervistate considerassero le MHD una conseguenza di eventi di vita dolorosi o traumatici, come «divorziare», «le liti in famiglia», «il nonno… che muore» o «gli abusi» (p.56). L’infanzia sembrava inoltre porre un accento particolare sugli effetti delle avversità vissute nell’infanzia come causa delle MHD.

Sembra quindi che i COPE-MHD intendano il disagio psichico come il risultato di esperienze di vita difficili o traumatiche, il che suggerisce un modello più psicosociale delle MHD. Sembrano tuttavia considerare che la conseguenza di tale disagio sia lo sviluppo di una disfunzione fisica. Per esempio, la maggior parte degli articoli metteva in evidenza il frequente uso, da parte di bambine e bambini, di un linguaggio medicalizzato e di interpretazioni delle MHD come una «malattia», associata a un corpo o a un cervello che funzionano male sul piano fisico:

Descriverei un cervello sano come una torta ai mirtilli appena sfornata. Sai, tutto è al suo posto; è tutto in ordine e pronto da mangiare. Un cervello con una… malattia mentale… è una torta ai mirtilli in cui qualcuno ha infilato una forchetta, ha spappolato tutto e tutto è mescolato (Mordoch 2010, p. 23).

Veniva inoltre descritto spesso che le MHD richiedono un trattamento attraverso un sostegno specialistico, per esempio da parte di un professionista con formazione medica, e principalmente attraverso i farmaci. Le convinzioni sulla necessità dei farmaci erano ben illustrate dalle citazioni seguenti: «Non riuscirai a parlargli se non prende le medicine» (Mordoch and Hall 2008, p. 1131) e «mio papà deve prendere tutte quelle pastiglie perché non sta bene, penso che abbia qualcosa che non va nel cervello» (Cogan et al. 2005, p. 56). Questa necessità dei farmaci veniva spesso attribuita al fatto che la figura genitoriale funzionasse male o fosse in qualche modo difettosa: «le medicine, il cibo, fanno sentire meglio i genitori perché hanno qualcosa che non va» (Mordoch 2010, p. 23).

Le MHD prendono il sopravvento: «Questa non è la mia mamma. Non si comporta come dovrebbe»

L’infanzia sembrava accorgersi delle MHD soprattutto osservando i cambiamenti di comportamento, come dormire più a lungo e più spesso, non lavorare e fare meno faccende domestiche, perdere interesse per attività prima apprezzate, piangere, urlare e comportamenti insoliti o inappropriati (Garley et al. 1997; Griffiths et al. 2012; Handley et al. 2001; Mordoch 2010; Riebschleger 2004; Trondsen 2012; Van Parys and Rober 2013). Bambine e bambini riconoscono anche i cambiamenti della figura genitoriale in termini di emozione negativa provata, come «arrabbiarsi più facilmente ed essere tristi» (Van Parys and Rober 2013, p. 334), e di emozione negativa espressa, come «La mia mamma comincia a sgridarmi» (Riebschleger 2004, p. 57). Molti studi riportavano che l’infanzia descriveva questi cambiamenti come instabili e imprevedibili: «a volte si arrabbia e a volte è molto gentile. Tipo diverso… un minuto dopo» (Garley et al. 1997, p. 101).

La maggior parte degli studi metteva in luce la convinzione, condivisa dall’infanzia, che la figura genitoriale fosse distinta dalle sue MHD, con la comprensione che quei cambiamenti imprevedibili fossero il risultato delle MHD e non una caratteristica fondamentale della persona. Per esempio, Webster (1992) ha descritto come una delle persone intervistate esprimesse la sensazione che la madre non fosse più la stessa persona quando viveva le MHD:

quando si è ammalata volevamo solo andarcene. Non volevamo saperne niente. Allora non era la nostra mamma…. Piangevo tutte le sere, sai. Pregavo Dio la sera e dicevo: «Ridateci la mia mamma di prima. Non voglio questa persona. Questa non è la mia mamma… Non si comporta come dovrebbe» (p. 323).

I COPE-MHD descrivevano come le MHD esercitino sulla figura genitoriale un assoggettamento quasi da possessione, in cui l’essenza della persona che conoscevano prima delle MHD, o almeno quando le MHD sono meno marcate, continua a esistere nel profondo, ma non è presente sotto l’influenza delle MHD: «è solo la sua malattia, non è lui che parla.» (Mordoch and Hall 2008, p. 1134). Questa invasione presenta una versione distorta della figura genitoriale: «Il problema è che vedo l’uomo, ma non mio padre» (Tronsden, 2012, p. 181).

Un senso di perdita: «Era come se non esistesse»

Tutti gli studi tranne uno (Van Parys and Rober 2013) descrivevano un senso di perdita in queste bambine e bambini. Per esempio, c’era un senso di assenza o di indisponibilità emotiva della figura genitoriale: «Non riesce a esserci emotivamente per me» (Meadus and Johnson 2000, p. 386). C’era anche un senso di assenza fisica: «Quando stava male restava di sopra… lei viveva di sopra e noi vivevamo qui sotto… Era come se non esistesse» (p. 320). Handley et al. (2001) hanno mostrato come una delle persone intervistate sentisse che le MHD le avevano «strappato via» il genitore (p. 225). Trondsen (2012) ha descritto una perdita dell’interazione tra genitore e figlio o figlia: «Mi manca una madre… Una madre che dica qualcosa con entusiasmo a tavola o che faccia domande e dia la sua opinione, non che stia lì seduta a fissare il vuoto con una faccia di pietra.» (p. 181). Ancora, una citazione in Trondsen (2012) metteva in luce il senso di perdita e la nostalgia del genitore, benché fosse ancora vivo e presente: «Spesso mi manca così tanto il mio papà che fa male, anche se vive con me e lo vedo quasi tutti i giorni» (p. 181).

Vulnerabilità, protezione e segretezza: «camminare sempre sulle uova»

Il secondo tema generale descrive una narrazione coerente in tutti gli articoli, che mostrava i tentativi dell’infanzia di modificare la propria vita per proteggere la madre o il padre, sé stessa e la vita così come la conosceva o desiderava che fosse, spinti dalla percezione che le MHD rendano vulnerabile la figura genitoriale. Il tema era composto da tre sottotemi.

Le MHD sono una fonte persistente di angoscia: «Mi preoccupo, non si sa mai»

Tutti gli studi tranne uno (Maybery et al. 2005) descrivevano un senso di paura e di ansia nell’infanzia per gli effetti delle MHD sulla figura genitoriale e su di sé: «La malattia di mio padre soprattutto mi fa paura. Odio avere paura, ma è probabilmente la sensazione che ho provato di più negli ultimi 12 anni» (Trondsen 2012, p. 179).

Molte bambine e molti bambini riferivano la paura di perdere il genitore per un ricovero o un suicidio: «Non penso che lui [il padre] si suiciderebbe. Non penso che arriverebbe davvero a quel punto, ma a volte mi preoccupo, non si sa mai» (Mordoch and Hall 2008, p. 1135). Trondsen (2012) ha descritto come la consapevolezza degli stereotipi negativi possa accrescere tali paure: «Ultimamente ho sentito parlare molte volte di persone con problemi mentali che hanno ucciso dei familiari. Mia madre adesso non sta così male, ma non si sa mai» (p. 180).

Mordoch (2010) ha suggerito che le preoccupazioni sembrano aumentare a causa dell’imprevedibilità e dell’instabilità dei cambiamenti di comportamento e di umore della figura genitoriale. Di conseguenza, l’infanzia imparava a sorvegliare il genitore alla ricerca di segnali di cambiamento, il che le permetteva di individuare schemi di comportamento che simboleggiavano le MHD. Altre persone intervistate descrivevano di pensare con ansia al genitore o di controllare come stesse per paura di autolesionismo o di suicidio: «quando era nella vasca da bagno o se aveva un rasoio o che so io. Volevi solo chiedere: mamma, tutto bene lì dentro?, o qualunque cosa stesse facendo» (Meadus and Johnson 2000, p.386). Van Parys and Rober (2013) hanno dedotto che, per la consapevolezza o il timore di un suicidio o di un danno del genitore, bambine e bambini possono cominciare a interpretare come rischiosi comportamenti quotidiani, come dormire.

Infine, molti studi descrivevano come l’infanzia temesse che le MHD le venissero trasmesse, biologicamente o in altro modo: «Mi chiedevo allora se fosse ereditario, perché se mi sentivo giù o qualcosa del genere… allora mi preoccupavo: diventerò così anch’io?» (Meadus and Johnson 2000, p. 387). Trondsen (2012) ha descritto come alcune bambine e alcuni bambini possano cominciare a sorvegliare il proprio comportamento, come fanno con il genitore, e associare emozioni come la tristezza a un segnale dello sviluppo di MHD.

Subordinare i propri bisogni a quelli del genitore: «A volte è più come se fossi io il genitore»

Tutti gli articoli tranne quattro descrivevano bambine e bambini che cercavano di adattarsi, cosa descritta in modo toccante come «come camminare sempre sulle uova» (Griffiths et al. 2012). Lo facevano per evitare di turbare o di gravare sul genitore, il che suggerisce che la figura genitoriale sia vista come «vulnerabile» (Webster 1992, p. 321). Riebschleger (2004) ha illustrato una risposta di questo tipo: «Cerco di non parlarle, così non si agita e non peggiora. Cerco di non dirle cose che la farebbero agitare» (p. 27). Maybery et al. (2005) hanno riferito che l’infanzia descriveva il bisogno di «stare zitti quando il genitore non stava bene» (p. 6). Altri tentativi di non gravare sul genitore o di non turbarlo comprendevano fare i lavori di casa, occuparsi di fratelli e sorelle, evitare le provocazioni, non portare amici a casa, uscire di casa o, in generale, tenersi lontani dal genitore (Mordoch and Hall 2008; Mordoch 2010; Venkataraman 2011; Trondsen 2012; Griffiths et al. 2012). È emerso inoltre che bambine e bambini nascondono le proprie preoccupazioni ai genitori e li rassicurano di non essere toccati dal loro disagio (Van Parys and Rober 2013).

L’infanzia sembra considerare che, a causa delle MHD, la madre o il padre abbia regolarmente bisogno di aiuto, sostegno e conforto. Per esempio, molti articoli descrivevano come bambine e bambini aumentassero le proprie responsabilità per sostenere il genitore: «Faccio tutto il bucato e stiro. Do una mano davvero dove serve… se lei sta male mi occupo di tutta la casa» (Griffiths et al. 2012, p. 74). La percezione che il genitore debba essere accudito e confortato emergeva in Venkataraman (2011): «I genitori hanno bisogno di aiuto e i figli possono parlarci, cercare di capire cosa non va: a volte devi prenderti cura del tuo genitore» (p. 23). Alcuni studi mostravano come l’infanzia riconoscesse un cambiamento del proprio ruolo in famiglia, in particolare la parentificazione: «A volte è più come se fossi io il genitore, e lui fosse il figlio. Sento che lui è una mia responsabilità e che devo prendermi cura di lui» (Trondsen 2012, p. 181).

Un segreto di famiglia: «Non è una cosa di cui parliamo»

L’infanzia sembra ritenere che, a causa delle MHD, il genitore o la famiglia non sia «normale» (Östman 2008, p. 357). Bambine e bambini sono acutamente consapevoli che, a livello sociale, il tema della salute mentale è spesso un tabù, per cui le MHD vengono spesso trattate come un «segreto di famiglia» (Riebschleger 2004, p. 28), in parte per un’apparente consapevolezza della stigmatizzazione altrui. Per esempio, Östman (2008) ha descritto come l’infanzia si rendesse conto che altre persone, tra cui il vicinato o parenti lontani, percepivano talvolta la propria famiglia come diversa dalle famiglie «normali». In Riebschleger (2004), due delle persone intervistate raccontavano di essere state trattate diversamente per riflesso dopo l’affidamento: «Loro (la famiglia affidataria) mi trattavano come se fossi una specie di delinquente o qualcosa del genere. Io non avevo fatto niente di male.» (p. 25).

Di conseguenza, bambine e bambini sviluppano il desiderio di non svelare il segreto di famiglia: «è proprio come un problema che sta in casa. Non vuoi che esca fuori» (Griffiths et al. 2012, p. 75). Questo messaggio sembra talvolta incoraggiato dai genitori stessi: «I miei genitori mi dicono di non dire niente a nessuno.» (Mordoch and Hall 2008, p. 1134). Tre articoli richiamavano l’attenzione su un senso di imbarazzo dovuto alle MHD del genitore, interpretato come un’ulteriore ragione per cui vengono mantenute come segreto di famiglia (Handley et al. 2001; Griffiths et al. 2012; Webster 1992).

Cercare un ago di speranza in un pagliaio di avversità: «Non sai cosa sta succedendo ed è difficile essere felici»

In tutto il materiale emerge che i COPE-MHD percepiscono le MHD della madre o del padre come qualcosa di imprevedibile e confuso, ma che è comunque una parte accettata, benché difficile, della loro vita. Ne sono colpiti in molti modi negativi, ma vi sono indizi di un tentativo attivo di riformularli in una prospettiva positiva, che costruisce resilienza. L’ultimo tema generale illustra lo sforzo dei COPE-MHD di elaborare narrazioni alternative e positive sul genitore, sulla vita familiare e sulla propria capacità di farcela, come modo per sopravvivere e dare senso alle ripercussioni psicologiche avverse, dirette e indirette, delle MHD genitoriali. Il tema era composto da due sottotemi.

L’impatto dell’incertezza persistente: «Mi chiudo in camera e mi sento profondamente triste»

Tutti gli articoli mostravano difficoltà pratiche e psicologiche vissute dai COPE-MHD in seguito all’esposizione all’imprevedibilità delle MHD genitoriali e ai tentativi di gestirla. Gli effetti negativi erano spesso associati a un senso di carico schiacciante per l’infanzia, dovuto all’aumento delle responsabilità quando il genitore vive le MHD:

Resto a casa tutto il giorno perché non voglio che entri nessuno o qualcosa del genere, e non posso chiudere la porta a chiave perché mia sorella è già uscita e non ha la sua chiave. È che… a volte mi sembra di avere un sacco di responsabilità… a volte è proprio tipo wow! (Venkataraman 2011, p. 101).

Östman (2008) ha dedotto che «l’infanzia soffre molto nell’assumersi responsabilità quando nessun altro lo fa» (p.356). Van Parys and Rober (2013) hanno suggerito che bambine e bambini riflettono sull’impatto delle MHD sulla propria vita e possono di conseguenza sentirsi giù o arrabbiarsi più facilmente. Trondsen (2012) ha ulteriormente illustrato questo impatto emotivo negativo sull’infanzia:

È davvero dura tornare a casa dopo la scuola e trovare all’improvviso la mia mamma… seduta sulla sua poltrona, depressa, trasandata e spettinata, a fissare la televisione senza espressione, ma senza prestarle attenzione, e senza dire una parola… Mi chiudo in camera e mi sento profondamente triste (p. 179).

Mordoch and Hall (2008) hanno ulteriormente illustrato l’impatto sulla salute mentale dell’infanzia: «Ricordo davvero di essermi chiesto cosa stessi facendo della mia vita. Mi chiedo se dovrei uccidermi. Era tutto come sfocato. Non sai cosa sta succedendo ed è difficile essere felici.» (p. 1141).

La ricerca del lato positivo: «non è tutto brutto, sai»

Nonostante le esperienze difficili, bambine e bambini descrivevano anche di sentirsi «abituati» (Griffiths et al. 2012, p. 76). Non era chiaro se in questi commenti vi fosse un senso di rassegnazione o di accettazione, ma le loro esperienze erano descritte come «semplicemente parte della mia vita» (Meadus and Johnson 2000, p. 387).

Cogan et al. (2005) hanno suggerito che i COPE-MHD fossero meno inclini a esprimere opinioni stigmatizzanti sulle MHD in generale, grazie all’esperienza personale di vivere con una persona che attraversa MHD. Alcune persone intervistate descrivevano addirittura atteggiamenti positivi verso la salute mentale come conseguenza del vivere con le MHD del genitore: «Non mi preoccupa, perché mi rende quello che sono e fa di me una persona unica» (Venkataraman 2011, p. 103). Da alcuni commenti emergeva tuttavia che l’infanzia cercava attivamente di elaborare narrazioni alternative e positive sul genitore e sul significato attribuito all’impatto delle sue MHD. Per esempio, Griffiths et al. (2012) hanno descritto il tentativo di una delle persone intervistate di elaborare una narrazione alternativa, suggerendo che vivere le MHD del genitore l’aveva aiutata a imparare modi utili di gestire la propria salute mentale: «So che [le preoccupazioni] ce le avrò sempre, ma imparerò dei modi per gestirle, proprio come fa la mia mamma» (p. 76).

Discussione

Questa metasintesi tenta di combinare e analizzare i dati qualitativi di 14 studi, con l’obiettivo di fornire una concettualizzazione funzionale del senso che l’infanzia dà alle MHD della madre o del padre. I risultati suggeriscono che bambine e bambini sembrano indicare fattori ambientali o psicosociali, soprattutto esperienze traumatiche e in particolare quelle avvenute nell’infanzia, come le cause principali delle MHD genitoriali. Ritengono tuttavia che il disagio psicologico derivante da queste avversità inneschi una malattia che comporta una disfunzione fisica. Sembrano credere che questa malattia finisca per sopraffare la figura genitoriale, e sostengono che qualsiasi cambiamento nel suo comportamento o nel suo umore sia una conseguenza delle MHD e non una caratteristica fondamentale della persona. Vedere le MHD come una malattia coincide con l’idea che la figura genitoriale abbia quindi bisogno di un sostegno specialistico, in particolare di un sostegno medico e soprattutto di farmaci. Questo bisogno di sostegno specialistico e il «rapimento» comportamentale ed emotivo della figura genitoriale da parte delle MHD, così come viene percepito, sono intesi come segno che il genitore è «anormale» e molto vulnerabile. Di conseguenza, l’infanzia introduce numerosi cambiamenti nel proprio stile di vita per proteggere questa vulnerabilità, principalmente attraverso una preoccupazione dominante e perpetua, una parentificazione gravosa e la custodia del segreto di famiglia per difendersi dalla stigmatizzazione. Questi cambiamenti sembrano avere ripercussioni psicologiche dannose sui COPE-MHD, nonostante i loro sforzi di elaborare narrazioni alternative e preferite che presentino il genitore e la propria capacità di farcela sotto una luce positiva. Si ipotizza che questa ricerca di narrazioni alternative rafforzi la convinzione che il genitore perda il controllo sotto l’influenza delle MHD, e ne sia a sua volta rafforzata. Questa concettualizzazione e il processo teorizzato richiederanno ulteriori ricerche per confermarne la funzionalità clinica.

Implicazioni teoriche e cliniche

Questa concezione delle MHD come disfunzione fisica, derivante da avversità psicosociali e che richiede di conseguenza un sostegno specialistico, può avere implicazioni per il modo in cui i COPE-MHD danno senso alle proprie risposte alle avversità e per il sostegno che potrebbero cercare in seguito. Per esempio, come in Meadus and Johnson (2000), i risultati suggerivano che i COPE-MHD si auto-osservano e associano poi le proprie esperienze, come sentirsi tristi, a un segnale dello sviluppo di MHD, sulla base della loro esperienza del genitore e del senso che danno alle sue MHD. È emerso inoltre che l’infanzia vive un intenso disagio psicologico sotto forma di frequenti preoccupazioni per il genitore. Le inferenze negative sulle MHD, come l’idea che il genitore sia vulnerabile e socialmente insolito, possono favorire lo sviluppo di assunti problematici, o schemi, sulla salute mentale in generale. Lo sviluppo di schemi è stato in precedenza associato a fattori di rischio cognitivi per la continuità intergenerazionale delle MHD nei COPE-MHD (Yehuda and Bierer 2008). Questo risultato dimostra la necessità di proseguire e ampliare gli sforzi per migliorare la comprensione pubblica della salute mentale, in particolare tra bambine, bambini e giovani, anche attraverso formazioni di sensibilizzazione alla salute mentale come Mental Health First Aid (Kitchener et al. 2013; Hadlaczky et al. 2014). Queste ripercussioni psicologiche possono essere di particolare interesse anche per chi studia i fattori di mediazione e di moderazione dello sviluppo di MHD nei COPE-MHD. Questa rassegna può apportare valore a tali ricerche offrendo uno sguardo sui possibili processi cognitivi coinvolti, derivanti dal modo in cui i COPE-MHD danno senso alla salute mentale attraverso l’esperienza delle MHD del genitore.

La consapevolezza dello stigma sociale conferma ricerche precedenti secondo cui i familiari subiscono uno stigma associativo o di cortesia (Angermeyer et al. 2003; Koschade and Lynd-Stevenson 2011). Questa rassegna ha inoltre evidenziato che i COPE-MHD provano vergogna e isolamento in seguito alla consapevolezza dello stigma di cortesia, innescato in parte dalle richieste familiari di segretezza, il che conferma anch’esso risultati precedenti (Pitman and Matthey 2004; Polkki et al. 2004). In risposta, l’infanzia evita di invitare amici a casa, prova imbarazzo e si sente incapace di comunicare la propria esperienza ad altre persone per paura dell’umiliazione. I COPE-MHD vivono o temono una stigmatizzazione sociale indiretta in conseguenza del loro legame con un genitore stigmatizzato, il che ha poi un effetto invalidante sull’espressione di sé e su alcuni comportamenti sociali. Sembra quindi che i COPE-MHD possano vivere una forma di disabilismo psico-emotivo (PED) secondario (D. Reeve, comunicazione personale, 18 aprile 2016) in conseguenza dello stigma di cortesia, il che potrebbe indicare un ulteriore possibile meccanismo di continuità intergenerazionale. Il PED è una forma di oppressione sociale che opera a livello privato, attuata per esempio attraverso restrizioni dei modi di essere derivanti dai messaggi stigmatizzanti altrui o dall’interiorizzazione di tali messaggi, da cui deriva un’oppressione interiorizzata (Reeve 2015; Thomas 2007). Il PED può destabilizzare il senso di sé e l’autostima (Reeve 2008, 2015), e le sue ripercussioni psicologiche sono state paragonate a quelle dell’abuso emotivo (Reeve 2006). Questo possibile fenomeno può avere implicazioni per lo sviluppo di MHD nei COPE-MHD e richiede ulteriori ricerche.

Walsh (2009) ha proposto che l’infanzia che considera le MHD esterne alla propria rappresentazione del genitore possa avere maggiori probabilità di esiti migliori rispetto a quella che integra le MHD, e in particolare i loro aspetti negativi, nella propria rappresentazione mentale del genitore. La capacità di esternalizzare le MHD, separandole dalla figura genitoriale o da sé, è stata associata a una maggiore resilienza nei COPE-MHD (Beardslee et al., 2003; Walsh 2009). La scoperta di questa rassegna, secondo cui l’infanzia sembra esternalizzare le MHD separandole dal genitore, potrebbe suggerire l’utilità degli approcci di terapia narrativa con i COPE-MHD, per sostenere questo processo di esternalizzazione (Daniel and Wren 2005; Focht and Beardslee 1996; Pluznick and Kis-Sines 2014). Inoltre, questa rassegna conferma i risultati secondo cui l’esposizione personale alle MHD può favorire atteggiamenti positivi verso le persone con MHD (Angermeyer & Matschinger, 1996). Un approccio di terapia narrativa potrebbe anche aiutare i COPE-MHD a mettere a frutto questi atteggiamenti positivi e a passare da comprensioni della salute mentale sature del problema a storie preferite (White and Epston 1990), il che potrebbe favorire lo sviluppo di schemi utili e adattivi.

Il disagio psicologico espresso dai COPE-MHD rilevato in questa rassegna può incoraggiare chi si prende cura di una bambina o di un bambino, o lo sostiene, a considerare la salute mentale dei genitori come un fattore sistemico che contribuisce alle manifestazioni infantili di ansia o di umore depresso. È stato tuttavia suggerito che i COPE-MHD possono non mostrare difficoltà comportamentali osservabili durante gli episodi di maggiore disagio genitoriale, e che è quindi improbabile che siano noti ai servizi (Cooklin 2010). Il desiderio di non gravare sul genitore, individuato anche in questa rassegna, può far sì che il disagio infantile passi inosservato o non venga rivelato finché non diventa più grave. Weir and Douglas (1999) hanno suggerito che i COPE-MHD possono spesso sembrare, in superficie, stare bene, finché una rivelazione successiva non porta alla luce esperienze di avversità. Inoltre, i resoconti retrospettivi di COPE-MHD ormai adulti mettono in luce il desiderio di aver ricevuto più informazioni sulle MHD, insieme a un sostegno professionale per sé durante l’infanzia (Knutsson-Medin et al. 2007). Ciò potrebbe evidenziare la necessità di sviluppare procedure di indagine sistematica, come quella descritta da McGee et al. (2015), che incoraggia a chiedere di diverse esperienze infantili avverse, tra le quali avere un genitore con MHD è una voce ben riconosciuta (Chapman et al. 2004).

La discussione che precede va considerata entro i limiti tipici delle rassegne qualitative. Per esempio, la qualità analitica della rassegna dipende in parte dalla qualità degli studi. Tuttavia, non sono stati esclusi articoli sulla base della valutazione di qualità, per ridurre il rischio di escludere dati interpretativi preziosi, il che potrebbe ostacolare lo sviluppo di nuove concettualizzazioni. Inoltre, la strategia di ricerca è stata limitata ai soli articoli pubblicati in riviste con revisione paritaria, escludendo fonti alternative come la letteratura grigia. Questa scelta mirava a sostenere la qualità sistematica e la trasparenza della ricerca e a facilitarne la replicazione, oltre che a garantire uno standard minimo per la ricerca inclusa. Si riconosce tuttavia che, per questo motivo, potrebbero essere state escluse altre ricerche qualitative pertinenti, il che potrebbe aver influito sui risultati. Un altro limite è che i costrutti di terzo ordine presentati dipendono dall’affidabilità e dal rigore con cui chi firma gli articoli esaminati ha elaborato i costrutti di primo e secondo ordine (Duggleby et al. 2012). Tuttavia, in accordo con Murray and Forshaw (2013), questi risultati potrebbero comunque essere considerati solidi, poiché i temi presentati sono stati elaborati a partire da una letteratura che varia per contesto, caratteristiche del campione, data di pubblicazione e ambito dello studio.