Introduzione

Nei Paesi Bassi è stato sviluppato un approccio familiare integrato nella cura della salute mentale che coinvolge il genitore con un disturbo mentale, la bambina o il bambino piccolo e le loro relazioni all’interno della famiglia, al fine di prevenire la trasmissione intergenerazionale della psicopatologia dal genitore alla prole. La ricerca epidemiologica fornisce prove che figlie e figli di genitori con un disturbo mentale corrono un rischio serio di sviluppare a loro volta un disturbo mentale nel corso della vita (1, 2). La prevalenza dei disturbi mentali in questa popolazione varia dal 41 al 77% sull’intero spettro diagnostico (3). L’associazione tra i disturbi mentali dei genitori e la loro comparsa nella prole è complessa e dipende da una serie di fattori di rischio e di protezione che interagiscono tra loro (3–5). I rischi sono più marcati durante la gravidanza e nei primi anni di vita, a causa della vulnerabilità del feto e della grande dipendenza dell’infante dall’ambiente. In questa fase cruciale dello sviluppo cerebrale il cervello è vulnerabile allo stress, e l’esposizione allo stress nelle prime fasi della vita è associata a una psicopatologia successiva (6, 7). L’instaurarsi di una relazione di attaccamento sicuro con le figure di accudimento è un altro sviluppo critico del primo anno di vita, che fornisce una base importante per il successivo sviluppo cognitivo e socio-emotivo [si veda per esempio (8)]. Inoltre, uno stile di attaccamento sicuro è indicato come fattore di protezione contro lo sviluppo di psicopatologia (9–11). È quindi necessaria una cura della salute mentale che integri il trattamento dei genitori con un disturbo mentale e della loro prole in tenera età (5).

È probabile che la genitorialità sia più impegnativa per i genitori con un disturbo mentale, perché esiste il rischio di riattivare o aggravare i sintomi (12–14). Sebbene la genitorialità possa motivare i genitori con disturbi mentali a gestire i propri sintomi in modo più efficace (15), molte prove suggeriscono che la genitorialità può essere compromessa da un disturbo mentale (13, 16, 17). Per esempio, la depressione è associata a comportamenti genitoriali come la mancanza di responsività, l’intrusività, l’ostilità e un elevato livello di emozioni negative espresse (18).

Secondo il modello transazionale di Sameroff (19), la natura bidirezionale della relazione genitore-infante nel tempo influenza sia il genitore sia la prole. Per esempio, se il genitore è imprevedibile nella disponibilità emotiva e nella stimolazione, la bambina o il bambino piccolo è a rischio di ritardi dello sviluppo, stili di attaccamento insicuro e comportamenti problematici. Questo, a sua volta, renderà la genitorialità più stressante e meno gratificante, con l’ulteriore rischio di aggravare i sintomi psichiatrici del genitore. Pertanto, oltre al trattamento dei disturbi mentali dei genitori, i servizi di salute mentale dovrebbero includere la genitorialità e l’evolversi della relazione genitore-figlio, per prevenire e riparare schemi negativi di interazione genitore-infante (20, 21).

Per evitare a genitori e prole effetti a cascata negativi e l’intrappolamento nel ciclo della trasmissione intergenerazionale dei disturbi mentali e degli esiti avversi, in psichiatria è necessario un cambio di paradigma da un modello individuale a un modello centrato sulla famiglia (13, 22). Tuttavia, per varie ragioni, il trattamento centrato sull’intera famiglia non è comune nei servizi di salute mentale per l’età adulta (13, 23). In tutto il mondo, i servizi di salute mentale per l’età adulta e per l’infanzia sono per lo più separati, e le figure professionali vengono formate in uno solo di questi due ambiti della pratica clinica. Una prospettiva individuale sui disturbi mentali e sui sintomi nella cura della salute mentale dell’età adulta produce una visione limitata, che esclude il ruolo genitoriale delle persone in cura, la loro prole a carico e l’evolversi della relazione genitore-figlio (24, 25). Inoltre, i servizi di salute mentale per l’infanzia si concentrano unilateralmente sui problemi del bambino o della bambina e non includono nel trattamento i problemi di salute mentale dei genitori (26, 27). La separazione tra servizi di salute mentale per l’età adulta e per l’infanzia rende più difficile rispondere contemporaneamente ai bisogni dei genitori, della loro prole in tenera età e della relazione in evoluzione. La collaborazione tra servizi di salute mentale per l’età adulta e per l’infanzia è raccomandata da diversi gruppi di ricerca (22, 23, 28, 29).

Un approccio familiare integrato nella pratica della cura della salute mentale implica un trattamento multidisciplinare della famiglia nel suo insieme. Il trattamento basato su questo approccio offre a genitori con disturbi mentali di vario tipo e alla loro prole in tenera età un trattamento combinato che affronta i problemi attuali in diversi ambiti della famiglia, ossia il disturbo o i disturbi mentali del genitore o dei genitori, la relazione di coppia, la genitorialità e la vita familiare, la relazione genitore-figlio e il disturbo mentale o relazionale del bambino o della bambina. Lo scopo di questo approccio familiare integrato e collaborativo è aumentare la qualità e l’efficienza del trattamento per i genitori e la loro prole in tenera età, migliorare le loro relazioni e ridurre il rischio di trasmissione intergenerazionale della psicopatologia o di altri esiti avversi.

Questo trattamento combinato è svolto da figure professionali dei servizi di salute mentale per l’età adulta e per l’infanzia, che collaborano strettamente adattando le componenti del trattamento alle capacità della famiglia e al suo contesto sociale e socioeconomico. Queste figure professionali hanno condotto i loro trattamenti secondo la propria competenza, in parallelo o in modo integrato, ma sempre in sintonia con gli altri trattamenti. Per questo si incontrano regolarmente in una consultazione multidisciplinare.

Una caratteristica saliente delle famiglie considerate per un trattamento integrato è una complessità di problemi interagenti che spesso producono effetti negativi a cascata. Perciò il trattamento con un approccio familiare integrato non segue un programma standard prestabilito, ma è adattato ai bisogni specifici di ogni singola famiglia. Per esempio, le famiglie in cui vi sono conflitti tra i genitori ricevono una terapia di coppia, mentre in altre famiglie è necessario un trattamento domiciliare a causa di routine quotidiane imprevedibili o assenti. Nelle consultazioni multidisciplinari le figure professionali stabiliscono insieme quali obiettivi di intervento debbano avere la priorità per avviare effetti a cascata positivi, in quale sequenza, in quali tempi e con quali figure professionali. Le competenze dei servizi di salute mentale per l’età adulta e per l’infanzia vengono messe insieme a beneficio dell’intera famiglia.

L’approccio familiare integrato è strettamente legato alla family-focused practice (FFP), un termine ombrello che designa interventi preventivi e di sostegno all’interno dei servizi di salute mentale per l’età adulta in cui si presta attenzione ai familiari della persona in cura, in particolare alla prole (22). Un esempio di questo approccio è la psicoeducazione sul disturbo mentale di un genitore rivolta sia al partner sia ai figli e alle figlie. La differenza tra la FFP e l’approccio familiare integrato è che quest’ultimo include nel trattamento il genitore con il disturbo, la bambina o il bambino piccolo e le loro relazioni all’interno della famiglia, e integra quindi i trattamenti delle figure professionali dei servizi di salute mentale per l’età adulta e per l’infanzia. Tuttavia, gli scopi del trattamento con l’approccio familiare integrato e con la FFP sono identici, ossia la prevenzione della trasmissione intergenerazionale della psicopatologia.

Non esistono studi che abbiano valutato un simile trattamento integrato e una simile collaborazione tra figure professionali dei servizi di salute mentale per l’età adulta e per l’infanzia. Lo scopo principale di questo studio è quindi comprendere meglio questo approccio, individuando quali suoi elementi chiave e quali processi che si verificano durante il trattamento contribuiscono al successo del trattamento e quali ostacoli vi si oppongono. Speriamo inoltre di ispirare e motivare le figure professionali e i servizi di salute mentale a trattare la famiglia in modo integrato, così che le famiglie nel loro insieme traggano beneficio dal trattamento. Questo studio fa parte di una ricerca più ampia che esamina anche le esperienze dei genitori e gli effetti di questo trattamento; tuttavia, la raccolta dei dati per questa parte non è ancora conclusa. Le domande di ricerca poste in questo studio erano: primo, che cosa indicano le figure professionali come elementi chiave di successo in un approccio familiare integrato, e quali processi sono emersi tra le figure professionali nel trattamento di genitori e prole in tenera età? Secondo, quali benefici per l’intera famiglia individuano le figure professionali? Terzo, quali sfide o ostacoli hanno incontrato le figure professionali, tali da minacciare il successo del trattamento?

Metodi

Disegno

In questo studio di casi multipli su 19 famiglie abbiamo valutato con figure professionali del servizio di salute mentale per l’età adulta (adult mental health service, AMHS) e del servizio di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza (child and adolescent mental health service, CAMHS) le loro esperienze nell’uso di un approccio familiare integrato in questi 19 casi. Abbiamo adottato un disegno qualitativo con un approccio di grounded theory. Questo approccio è adatto quando non esistono ricerche precedenti sull’oggetto di studio (30). Per quanto ci risulta, mancano conoscenze sulle esperienze di figure professionali che utilizzano un approccio familiare multidisciplinare che coinvolga sia i servizi di salute mentale per l’età adulta sia quelli per l’infanzia. L’approccio della grounded theory è un metodo induttivo per ricavare una teoria attraverso la raccolta e l’analisi sistematiche dei dati (31). In linea con l’approccio interpretativo della grounded theory, il gruppo di ricerca si è confrontato con i dati e ha svolto un ruolo attivo nella loro interpretazione, giungendo a una teoria fondata sui dati riguardo agli elementi chiave e ai processi coinvolti in un approccio familiare integrato (32), nonché agli ostacoli al suo successo.

Abbiamo condotto interviste di gruppo con le figure professionali (N = 37) coinvolte in questi 19 casi. Le interviste di gruppo possono innescare tra le figure professionali un processo in cui esse condividono e confrontano in una conversazione i propri punti di vista ed esperienze (33). Rispetto alle interviste individuali, ciò può favorire un atteggiamento riflessivo delle figure professionali e aumenta la probabilità di ottenere informazioni più differenziate e approfondite sulle esperienze con il trattamento familiare integrato e di riflettere sui fattori che contribuiscono al successo del trattamento o lo ostacolano.

Campionamento dei dati

I dati sono stati raccolti attraverso interviste di gruppo con le figure professionali effettivamente coinvolte nel trattamento delle 19 famiglie selezionate. Ogni intervista di gruppo si è concentrata su uno dei 19 casi. Nell’intervista di gruppo, il trattamento ricevuto dalla famiglia è stato valutato da tutte le figure professionali che vi avevano svolto un ruolo sostanziale. L’approvazione etica è stata concessa dal Medical Ethics Review Board dello University Medical Centre di Utrecht, nei Paesi Bassi (18-186/C). Ai genitori delle famiglie è stato chiesto dal o dalla rispettiva terapeuta se fossero disposti a partecipare allo studio. La selezione dei 19 casi familiari si è basata sui seguenti criteri: persone adulte in cura con un disturbo mentale secondo il DSM-5 e una bambina o un bambino fino a 6 anni con problemi relazionali o altri disturbi secondo il DSM-5. Sono state incluse le prime 19 famiglie il cui trattamento era concluso all’inizio dello studio e che avevano dato il proprio consenso informato alla partecipazione. Tutte queste famiglie presentavano problemi complessi in diversi ambiti, collegati tra loro e in reciproca influenza.

Procedura

Le interviste di gruppo erano semistrutturate, duravano circa 75 min ed erano condotte da una persona moderatrice, la persona responsabile principale della ricerca o un membro dell’assistenza alla ricerca, e da una persona assistente. Il numero di figure professionali in ciascuna intervista di gruppo dipendeva da quante erano state coinvolte nel trattamento della famiglia in questione, e variava da due a cinque. Prima dell’intervista di gruppo, le figure professionali sono state informate dello scopo e dei temi dell’intervista. In preparazione all’intervista di gruppo, il gruppo di ricerca ha esaminato la cartella clinica elettronica del genitore e del bambino o della bambina e l’ha presentata in una sintesi cronologica compatta sotto forma di linea del tempo. La persona moderatrice la presentava all’inizio dell’intervista di gruppo come riscaldamento per le figure professionali. Il più delle volte, questo dava avvio a una discussione spontanea tra i membri del gruppo.

Le domande dell’intervista erano aperte, non basate sulla letteratura ma guidate da temi legati a un approccio familiare integrato. Questi erano: considerazioni (teoriche) sul passaggio da un approccio individuale a uno familiare nel trattamento, l’efficacia del trattamento nel suo complesso, quali fattori del trattamento erano stati utili e se si fossero incontrate difficoltà, il contributo della consultazione multidisciplinare regolare, l’influenza delle altre e degli altri colleghi, e riflessioni critiche sul trattamento e soddisfazione al riguardo.

Al termine di ogni intervista di gruppo, la persona moderatrice e la persona assistente condividevano in un debriefing le proprie impressioni su atmosfera, contenuti, osservazioni e differenze rispetto alle interviste di gruppo precedenti. Le interviste di gruppo e i debriefing sono stati registrati in audio e trascritti, e il testo è stato rivisto.

Durante il campionamento dei dati è stato usato il metodo del confronto costante tra le diverse interviste di gruppo, e sono state aggiunte alcune domande per esplorare più in dettaglio temi specifici. Per esempio, quando alcune figure professionali parlavano spontaneamente di ciò che avevano imparato lavorando con questo approccio e di che cosa significasse per loro personalmente, è stata aggiunta una domanda sull’apprendimento, perché sembrava un tema interessante. Un altro adattamento della traccia di intervista è stato fatto per capire quali processi avessero contribuito nei casi in cui l’approccio familiare integrato non aveva funzionato bene.

Analisi dei dati

Le trascrizioni delle interviste di gruppo sono state anonimizzate: a ciascuna figura professionale è stato assegnato un codice che ne indicava la disciplina, in modo che il processo di analisi non fosse influenzato dal ricordo della persona. I dati sono stati analizzati secondo la grounded theory, seguendo le fasi di analisi che comprendono la codifica aperta, assiale e selettiva (31). Per la codifica è stato utilizzato il software Atlas-ti 8. Nella fase di codifica aperta, i codici sono stati associati a citazioni che potevano essere significative alla luce delle domande di ricerca. Questo processo è stato poi ripetuto confrontando le nuove informazioni con i dati precedenti. Nella fase successiva di codifica assiale, temi e categorie sono emersi collegando tra loro vari codici. Queste categorie hanno fornito gli elementi costitutivi per sviluppare la grounded theory. La codifica delle trascrizioni è stata effettuata da almeno due persone del gruppo di ricerca in modo indipendente (14 dalla persona responsabile principale della ricerca e da membri dell’assistenza alla ricerca, e cinque da due membri dell’assistenza alla ricerca), che hanno poi confrontato e discusso la propria codifica per giungere a un consenso. L’affidabilità della codifica è stata valutata stimando il grado di consenso al termine della codifica di ciascuna trascrizione. In caso di disaccordo nell’interpretazione, quando chi codificava non riusciva a raggiungere un consenso su una parte del testo, erano le persone responsabili principali della ricerca a decidere come codificarla. Il processo di codifica comprende la redazione di memo e di un debriefing al termine della codifica di ciascuna intervista di gruppo. I memo contenevano informazioni su idee emergenti condivise, percezioni e relazioni individuate nei dati, e sono stati usati nella ricerca di schemi per giungere a una grounded theory.

Dopo 16 interviste di gruppo non sono emerse nuove informazioni, ma, data l’ampia diversità dei casi, sono state aggiunte altre tre interviste di gruppo per controllare possibili distorsioni. La sufficienza dei dati (34) è stata raggiunta quando nelle ultime interviste di gruppo non sono emerse nuove informazioni significative e nell’analisi non sono emersi nuovi codici. Il testo delle interviste e tutti i codici sono stati letti, riletti e confrontati. Dai dati, sei categorie sovraordinate e nove categorie subordinate hanno costituito la base della teoria emergente sugli elementi chiave e sui processi che hanno contribuito al successo di un approccio familiare integrato multidisciplinare condotto dai servizi di salute mentale per l’età adulta e per l’infanzia, o che lo hanno ostacolato.

Risultati

Il trattamento di 19 famiglie è stato valutato in interviste di gruppo con tutte le figure professionali coinvolte in una parte sostanziale del trattamento di quella specifica famiglia, tranne in un’intervista di gruppo. In quel caso, una professionista che avrebbe dovuto partecipare all’intervista non ha potuto essere presente all’ultimo momento. Abbiamo deciso di intervistarla per telefono. Delle 17 interviste di gruppo, 14 si sono svolte in presenza, ma a causa del lockdown per il Covid-19 tre si sono svolte online. Non è stata riscontrata alcuna differenza nella qualità dei dati tra gli incontri in presenza e quelli online. In due delle 19 valutazioni è stato impossibile riunire tutte le figure professionali coinvolte. In questi due casi, tutte queste figure professionali hanno compilato un questionario con lo stesso contenuto dei temi dell’intervista. La tabella 1 fornisce alcune informazioni sulle caratteristiche dei genitori e della prole nelle 19 famiglie e su quante figure professionali hanno partecipato a ciascuna intervista di gruppo. Alcune figure professionali hanno partecipato a più interviste perché erano coinvolte in vari casi. Dalla tabella si vede che i membri delle famiglie valutate sono eterogenei quanto a classificazioni DSM-5, età e durata del trattamento ricevuto. La comorbilità è presente nel 68% dei genitori e nel 37% della prole. Abbiamo cercato di seguire molto da vicino la pratica quotidiana dei casi complessi trattati dai servizi di salute mentale. Nella pratica clinica esiste un’ampia varietà nella fenomenologia dei disturbi mentali (35) e nei contesti delle persone in cura e delle famiglie. Per questo lo studio non si è concentrato su una classificazione specifica, per evitare la falsa impressione di un gruppo omogeneo che avrebbe potuto essere trattato in modo uniforme.

L’analisi dei dati ha mostrato che, secondo le figure professionali, un approccio familiare integrato nella cura della salute mentale genera valore per le famiglie, anche se sono emerse questioni critiche che potevano minacciare il successo del trattamento. Abbiamo individuato tre importanti elementi chiave distinti e tre processi tra le figure professionali che hanno portato a una migliore qualità del trattamento e a esiti migliori per la famiglia (si veda la figura 1). I tre elementi chiave sono: primo, la famiglia è vista come un tutto e i diversi ruoli, posizioni e interrelazioni dei membri della famiglia vengono affrontati nel trattamento dai diversi servizi; secondo, il piano di trattamento è flessibile, complementare e su misura; terzo, c’è una consultazione multidisciplinare regolare. I tre processi tra le figure professionali che hanno portato a una migliore qualità del trattamento grazie alle loro consultazioni erano: sentirsi a proprio agio nel gestire la complessità dei problemi, l’apprendimento, il piacere e la soddisfazione.

Le principali questioni critiche nella collaborazione che minacciano i benefici attesi sono le differenze tra le figure professionali dell’AMHS e del CAMHS quanto a concetti terapeutici, politiche organizzative, lealtà, bisogno di scambiare informazioni e idee su obiettivi realistici.

Elementi chiave di un approccio familiare integrato che contribuiscono al beneficio della famiglia

Attenzione all’intera famiglia

Le figure professionali hanno ritenuto prezioso che, nei diversi trattamenti dei due servizi (CAMHS e AMHS), l’attenzione fosse rivolta all’intera famiglia, affrontando ruoli, posizioni e relazioni distinti. Ne hanno beneficiato in particolare i genitori, che hanno potuto distinguere tra i propri ruoli nel trattamento: il ruolo di persona con un disturbo mentale, di genitore di un bambino o di una bambina, e di partner o ex partner. In un approccio familiare integrato venivano affrontati tutti i diversi ruoli della persona adulta. Nel trattamento della relazione genitore-figlio al CAMHS, la vulnerabilità della genitorialità e la paura di perdere la propria figlia o il proprio figlio a causa di un collocamento esterno influenzano il comportamento dei genitori. Poiché nel trattamento individuale del disturbo mentale la genitorialità non è al centro, il genitore è più in grado di lavorare sulle proprie questioni nella relazione terapeutica senza temere conseguenze per la propria genitorialità. La persona che svolgeva la psicoterapia al CAMHS lavorando sulla relazione genitore-figlio ne ha descritto un esempio così:

Ho sempre avuto la sensazione che con me fosse più socialmente desiderabile. Con te [personale infermieristico AMHS] poteva anche esprimere rabbia. Con me la reprimeva molto, suppongo per la paura di «e se lo mostro qui?». Le conseguenze per lei, se avrebbe potuto crescere la propria creatura. E così è stato un bene che tutto questo potesse trovare spazio.

Piano di trattamento flessibile e complementare, su misura per ogni singola famiglia

Il beneficio diretto sperimentato dalle figure professionali è stato quello di riuscire meglio a «cogliere il quadro d’insieme» della famiglia e dell’ambiente, perché l’attenzione è rivolta all’intero sistema.

In una famiglia con due minori di 3 e 6 anni, tutti i membri erano alle prese con autismo o ADHD. C’erano problemi abitativi ed economici, e vivevano molto stress a causa della loro mancanza di visione d’insieme e di capacità di pianificazione. Le figure professionali coinvolte hanno armonizzato tra loro i propri trattamenti e dato la priorità a ciò che era più necessario, così che la famiglia non fosse sovraccaricata. La persona che seguiva la madre per la parte infermieristica ha detto:

Sintonizzarsi [a vicenda] fa anche sì che si abbia un quadro complessivo. Penso che sia davvero importante. Perché se succede qualcosa nel trattamento infantile, ha un impatto sul trattamento della madre. E il modo in cui lavoro con la madre influisce sul trattamento infantile. E di certo, se le persone in cura non te lo dicono, se non lo chiedi, è del tutto possibile che tu [collega CAMHS] avessi avviato un intero trattamento e io non ne avessi mai saputo nulla tramite la madre.

Armonizzando tra loro le componenti del trattamento e adattandole alle capacità della famiglia, un approccio familiare integrato consente un esito del trattamento più adeguato e migliore. Flessibilità e tempismo sono stati indicati come elementi essenziali. A volte è necessario temporeggiare per dare al genitore il tempo di aprirsi all’apprendimento e di trarre vantaggio da un intervento. Se questo riesce, i processi terapeutici diventano complementari e si rafforzano a vicenda, con un esito migliore. In una delle famiglie è passato un anno prima che i genitori fossero motivati e ci fosse abbastanza spazio per iniziare una terapia di coppia. La persona che conduceva la terapia di coppia ha detto:

Il momento del mio ingresso era quello giusto, e ho notato anche che è stato molto utile che lo facessimo insieme e che al tempo stesso ciascuno facesse la propria parte. Perché non avrei potuto fare nulla con questa coppia se lei [la madre] non fosse stata meglio e se a casa con la figlia la situazione non si fosse calmata.

Chi si occupava della parte psicologica all’AMHS ha concordato: «Penso che ci siamo riusciti grazie alla flessibilità di tutti i diversi trattamenti.» La persona che svolgeva la psicoterapia al CAMHS ha aggiunto che, sebbene l’intervento fosse iniziato con un focus sull’interazione genitore-figlio, questo non era appropriato ed era stato riorientato verso un trattamento domiciliare con un approccio più pratico, centrato sulle questioni educative e sulla cooperazione come genitori.

Con un’altra famiglia, con un bebè e una madre con un disturbo di personalità coinvolta in un divorzio complicato, entrambe le figure professionali di psicologia dell’AMHS e del CAMHS hanno adattato alla situazione i propri obiettivi e il ritmo del trattamento. La psicologa dell’AMHS ha risposto così alla domanda se fosse stata influenzata dal trattamento condotto dalle altre figure professionali:

Sono diventata meno ambiziosa nel mio atteggiamento verso la madre. Se questa è la realtà in cui vive e se questo è ciò che sta succedendo, allora certe cose ora non si possono fare. Anche la madre era ambiziosa riguardo agli studi e al lavoro. E poiché avevo queste informazioni sul contesto, ho pensato: «Ehi, un momento, se sta succedendo tutto questo, allora su certi punti deve andarci più piano».

Chi si occupava della parte psicologica al CAMHS con un’altra famiglia ha detto: «Sapevamo a vicenda che cosa stavamo facendo. Ho pensato davvero che fosse un valore aggiunto…. Sapevo quando sarebbe iniziato il trattamento del trauma della madre e che lei aveva bisogno di spazio per questo.»

Le figure professionali del CAMHS hanno sottolineato in particolare l’importanza di tenere conto delle informazioni fornite dalle altre figure professionali sull’impatto del disturbo mentale e sulle capacità del genitore o dei genitori, adattando di conseguenza il proprio trattamento. Una persona che svolgeva la psicoterapia ha detto:

È stato perché nella nostra consultazione regolare tu [personale infermieristico AMHS)] mi hai raccontato la sua storia che ho capito di avere a che fare con una persona con una grave malattia mentale cronica. Questo mi ha aiutato a usare più cautela…. Mi ha aiutato a stabilire che cosa potevo fare e che cosa no.

Consultazione multidisciplinare

Le consultazioni multidisciplinari, in cui venivano riunite le informazioni fornite da tutte le figure professionali, hanno chiarito la complessità della famiglia. Tutte le famiglie avevano problemi in diversi ambiti, tra cui il disturbo mentale del genitore, i problemi individuali della bambina o del bambino piccolo e la relazione genitore-figlio. Nella maggior parte di esse c’erano anche problemi in altri aspetti della famiglia (l’altro genitore, la relazione di coppia, gli altri figli) o dell’ambiente (per esempio economici, abitativi). Con tutte queste informazioni condivise e prospettive multiple, le figure professionali sono riuscite a sviluppare una visione comune, a riconoscere schemi nei processi del trattamento e sono state più in grado di stabilire priorità e di procedere sulla stessa linea.

In una famiglia con relazioni e lealtà complicate, la psicoterapeuta dell’AMHS si è resa conto, grazie alla consultazione, di essersi lasciata coinvolgere nell’idealizzazione del partner della sua paziente e che la dinamica familiare era più complicata di quanto potesse vedere dalla propria posizione di terapeuta centrata sui problemi individuali di salute mentale.

Penso che se lo si fa insieme, si arriva a capire meglio un sistema [familiare] così complicato.

È emerso che le figure professionali venivano facilmente sopraffatte dalla complessità delle famiglie, che superava le loro conoscenze e competenze. In un caso erano stati inviati la madre e il suo bebè, ma all’inizio del trattamento è risultato che anche il padre soffriva di un disturbo mentale e che la coppia aveva problemi nella relazione. Erano coinvolti tre servizi di salute mentale (due AMHS e il CAMHS), il sistema di tutela minori e i servizi sociali. I nonni partecipavano alla cura del bebè. All’intervista di gruppo hanno partecipato cinque figure professionali. La persona che conduceva la terapia di coppia ha detto:

Succedevano così tante cose. Serviva tantissimo. Sarebbe stato impossibile farlo in autonomia…. Ti avrebbe fatto a pezzi, in cento direzioni…. Tutti quei contesti diversi e persone diverse che vedevano persone diverse e dicevano cose diverse.

Un processo importante emerso è stata la regolazione delle emozioni che le figure professionali provavano dentro di sé, grazie alla consapevolezza che un’altra figura professionale stava trattando i problemi in un ambito diverso ma collegato. Sapere che tutti i rischi e i problemi della famiglia erano affrontati da altre figure professionali dà alle figure professionali un senso di controllo e le aiuta a mantenere il focus sulla propria competenza e sui propri obiettivi.

Una madre sola con disturbo borderline di personalità (BPS) e traumi multipli, quasi priva di una rete di sostegno, è stata inviata in trattamento dopo il parto. L’infermiera coinvolta ha motivato la sua paziente a contattare una figura professionale del CAMHS, perché era preoccupata per l’impatto del disturbo mentale sullo sviluppo del bebè e sulla relazione genitore-figlio. Riteneva che lavorare con il bebè andasse oltre la sua competenza e che l’alleanza terapeutica fosse troppo fragile per permetterglielo:

Lei [la madre] aveva un disturbo della regolazione emotiva piuttosto importante. E con il bebè lì, questo per me era motivo di preoccupazione. Quindi era bene sapere che c’era una persona esperta di terapia infantile coinvolta, che ne sa molto più di me su madri e bebè. … Questo mi dava più tranquillità … Quando la vedevo [la madre] pensavo sempre a quel bebè. Ma non devo dire nulla delle mie preoccupazioni per il bebè. Non potrei farlo, so che lo fa la persona che collabora con me. … Se ne avessi parlato, l’avrei persa [abbandono del trattamento].

La stessa esperienza è stata riportata dalle figure professionali del CAMHS. Una madre e il suo bebè erano stati inviati per una terapia genitore-figlio dopo un ricovero della madre per grave depressione e tendenze suicidarie. La donna era coinvolta in un divorzio complicato. La persona coinvolta, che si occupava della parte psicologica, ha detto:

Trovavo piuttosto complessa la loro intenzione di divorziare, ed era importante per me che tu [terapeuta familiare] ti occupassi di quella parte. Mi ha dato spazio per lavorare davvero sulla relazione genitore-figlio. Ma questo vale anche per la terapia individuale della madre. Sapevo che era stata davvero molto depressa e con idee suicidarie, ed era importante sapere che questo veniva monitorato dalla persona che collabora con me.

Le consultazioni multidisciplinari danno alle figure professionali uno spazio per pensare al significato dei problemi, per comprendere come siano collegati tra loro e per riflettere su quale sia il miglior punto di accesso al trattamento per suscitare un cambiamento. Una madre con depressione maggiore e il suo bebè erano stati inviati per un trattamento con approccio familiare integrato dopo un periodo di crisi. Le figure professionali sentivano una forte pressione da parte dei genitori per ottenere un rapido miglioramento, aspettativa non realistica data la gravità e la complessità dei problemi. Nella consultazione multidisciplinare se ne è discusso e la riflessione sul suo significato ha portato a una comprensione migliore. La persona che svolgeva la psicoterapia al CAMHS lo ha riferito così:

La nostra consultazione regolare ha contribuito a una migliore comprensione del percorso della madre … del suo desiderio di risolvere le cose in fretta. Della sua difficoltà ad accettare che non funziona così. Lì [nella consultazione] è successo qualcosa che ci ha permesso di capirla meglio e così abbiamo avuto l’occasione di parlarne con lei.

La consultazione multidisciplinare ha aiutato le figure professionali a mantenere il proprio atteggiamento riflessivo in processi difficili come la scissione tra terapeute e terapeuti, e a gestire una relazione terapeutica fragile o complicata condividendo i propri sentimenti. In un caso il trattamento della bambina o del bambino era sospeso perché la madre era arrabbiata e non si fidava più della psicoterapeuta del CAMHS. La madre scindeva le figure terapeutiche in buone e cattive, ma questo non ha creato una rottura tra le figure professionali che collaboravano, perché ne hanno discusso nella loro consultazione. La persona che svolgeva la psicoterapia all’AMHS ne ha fatto un tema della terapia con la sua paziente. Questo è stato importante per permettere alla psicoterapeuta del CAMHS di restare coinvolta finché non ha potuto riprendere il trattamento.

Nei casi in cui le figure professionali sperimentavano impotenza, nascevano facilmente attriti tra loro, con il rischio che questi sentimenti si trasformassero in rabbia verso le altre figure coinvolte, come ha affermato la persona che conduceva la terapia genitore-figlio: «Penso che il rischio in questo caso sia di dire: “Oh, l’altra persona [collega] non lo sta facendo bene. È lei che deve sistemare le cose.” Nessuna delle persone coinvolte è riuscita a risolverlo.»

Un altro risultato importante citato dalle figure professionali è che osavano essere più direttive e più confrontative nel proprio trattamento grazie al coinvolgimento dell’altro servizio. Un’infermiera dell’AMHS ha detto di aver osato affrontare questioni difficili che altrimenti avrebbe evitato a causa della vulnerabilità della madre, sapendo che la stabilità del bambino piccolo era garantita da chi lavorava con lei sul caso. «Be’, soprattutto quella collaborazione, … sì, ho affrontato più cose, ho osato di più. … E penso che altrimenti avrei pensato “non è possibile, perché c’è un bebè”. … Penso che certe cose non le avrei affrontate.» La psicoterapeuta del CAMHS, a sua volta, ha osato confrontarsi di più perché vedeva che la sua collega lo faceva senza che ciò creasse una rottura nella relazione.

La consultazione multidisciplinare svolge una funzione regolatrice quando si tratta di essere perseveranti nonostante i lenti progressi. I problemi, derivanti da fattori di rischio che si accumulano e si intrecciano in diversi ambiti producendo effetti negativi a cascata, non sono facili da modificare e richiedono in genere un lungo periodo di trattamento, a volte diversi anni. Una madre con un disturbo di personalità non provava sentimenti di legame con la sua bambina di 9 mesi. Era convinta che la piccola non avesse bisogno di lei ed era così assorbita dalle proprie preoccupazioni da cercare continuamente conferme della sua maternità nel comportamento della bambina. Di conseguenza non era abbastanza disponibile emotivamente per la bambina, che a sua volta era evitante nei confronti della madre, il che confermava ancora una volta alla madre di essere superflua. All’AMHS è stata condotta con la madre una psicoterapia individuale in cui la sua storia di attaccamento era un tema importante, e l’EMDR faceva parte del trattamento. Al CAMHS, i video hanno confermato alla madre che la bambina la evitava (non a causa di autismo, ma per una questione di attaccamento). Ha potuto parlare dei suoi sentimenti verso la bambina con la terapeuta e, con un aiuto, è riuscita a essere emotivamente disponibile per la figlia e sensibile ai suoi bisogni. Ci sono state anche alcune sedute con i genitori ed entrambe le figure terapeutiche. Ci è voluto un anno e mezzo per cambiare le convinzioni della madre e modificare gli schemi dell’interazione genitore-figlio. La psicoterapeuta che si occupava della relazione genitore-figlio ha condiviso la sua riflessione su questa collaborazione con l’altro servizio: «E il fatto che noi [nei due servizi] fossimo in contatto e potessimo condividere mi ha incoraggiata ad andare avanti, a non arrendermi. Perché a volte era molto difficile, i progressi erano così pochi, soprattutto nel primo anno.»

Processi tra le figure professionali della salute mentale per l’età adulta e per l’infanzia che contribuiscono al beneficio della famiglia

Gli elementi chiave sopra individuati generano nelle figure professionali processi che consentono loro di migliorare il proprio funzionamento.

A proprio agio nel gestire la complessità

Come illustrato nella sezione precedente, partecipando alle consultazioni multidisciplinari si attivano tra le figure professionali processi in cui esse si sentono regolate e calme, il che le mette a proprio agio nel gestire la complessità dei problemi di queste famiglie.

Apprendimento

Un processo specifico citato dalle figure professionali è stato l’apprendimento da figure professionali di un altro ambito di competenza, come ha descritto una persona del personale infermieristico (AMHS): «Ho ricevuto qualcosa in più, perché ho visto anche il tuo lavoro, e mi è piaciuto molto. …Ho imparato molto di più sull’attaccamento e sulla regolazione [genitore-infante].»

In una delle interviste di gruppo, la professionista dell’AMHS ha raccontato di essersi sentita a disagio nel dare un riscontro alla sua collega del CAMHS su un trattamento che non era adatto a questa madre. La reazione della terapeuta genitore-figlio è stata che era stato effettivamente «duro da mandare giù», ma che le era servito.

Piacere e soddisfazione

Nella maggior parte delle interviste di gruppo è stato detto che la collaborazione procura più piacere e soddisfazione professionale, e sono stati citati i seguenti aspetti: «Diventa più vivace», «I bambini sono nel quadro», «Offre prospettive multiple», «Più coinvolgimento», «Più senso di connessione», «È motivante», «Che lo abbiamo fatto tutti insieme, una buona ripartizione dei compiti» e «Riescono più cose che altrimenti non riuscirebbero». Soprattutto le figure professionali dell’AMHS hanno acquisito una visione più ampia: «Mi è piaciuto esaminare il caso insieme e da prospettive diverse, discutere degli interessi del bambino o della bambina, delle possibilità di trattamento per il genitore o i genitori, della posizione “presa in mezzo” di chi svolge la terapia genitore-figlio, e cercare una soluzione utile.»

Migliore qualità del trattamento ed esiti migliori per le famiglie

Nel complesso, le figure professionali hanno indicato che, utilizzando un approccio familiare integrato che comprende i tre elementi chiave, insieme al rafforzamento del loro funzionamento, migliorano sia la qualità del trattamento sia l’esito per la famiglia. Hanno percepito che i loro trattamenti avevano un impatto maggiore rispetto al lavoro separato. Sono stati riportati i seguenti risultati: riduzione dei sintomi del disturbo mentale del genitore e miglioramento della qualità della relazione genitore-figlio, della relazione di coppia e delle relazioni familiari.

Le figure professionali hanno discusso questo punto e concluso che i trattamenti con approccio familiare integrato svolti dai servizi di salute mentale per l’età adulta e per l’infanzia richiedono tempo e impegno, compresa la consultazione multidisciplinare, ma alla fine sono più efficienti e producono un esito migliore per la famiglia. Una persona del personale infermieristico che trattava la madre in una situazione complessa, con problemi in tutti gli ambiti, lo ha espresso così:

Quello che ne ho imparato è che continuo a puntare sulla collaborazione e sul comunicare quando ci si imbatte in qualcosa. Anche se non sempre c’è il tempo o la possibilità di farlo. Non credo che saremmo arrivati così lontano senza questa collaborazione.

Una terapeuta di una madre ha espresso così il suo punto di vista sull’efficienza della collaborazione con figure professionali di altri ambiti di competenza: «Quando ho iniziato il trattamento in quel modo con voi [équipe del CAMHS], avevo anche molte più informazioni di contesto. Non ho dovuto scoprire le stesse cose che avevate scoperto voi.»

Non sorprende che molte figure professionali abbiano citato l’impatto preventivo del lavoro svolto contemporaneamente con la persona adulta e con la relazione genitore-figlio, poiché questo è un obiettivo importante dell’approccio familiare integrato. Quando si parla di prevenzione, si considera soprattutto l’impatto sullo sviluppo della bambina o del bambino: «… e laddove speriamo che ci sia una base solida [per l’infante], penso che possiamo essere soddisfatti di aver dato un bel contributo, con molto lavoro e con molta attesa e accettazione dei tempi».

In alcune interviste di gruppo è emerso che, in generale, all’AMHS c’è più attenzione per la prole delle persone in cura grazie alla collaborazione esistente. È stato inoltre detto che più famiglie potrebbero beneficiare di questo approccio familiare integrato.

Una partecipante, psichiatra (AMHS), ha detto che per lei è stata una rivelazione riconoscere l’importanza di guardare oltre l’individuo, all’intero contesto. Insieme avevano scelto un punto di accesso al trattamento diverso da quello prescritto dalle linee guida. Invece di trattare i traumi cronici della madre, avevano scelto come punto di accesso la genitorialità e la relazione genitore-figlio, in linea con la richiesta di aiuto, e lei è rimasta sorpresa che la durata del trattamento fosse più breve e l’esito migliore di quanto si aspettasse all’inizio:

E per me è così sorprendente che, se si va oltre l’individuo e si guarda semplicemente al contesto [familiare e sociale], il trattamento possa avere un focus completamente diverso, a seguito del quale nell’individuo succede qualcosa che mi ha completamente sorpresa. […]

Be’, penso anche che, partendo da un punto di vista individuale e seguendo semplicemente la linea guida, allora «Dobbiamo fare questo e questo e questo», mentre se si adotta un punto di vista contestuale ci sono molti più fattori su cui si può agire, che possono portare anche a molti cambiamenti nell’individuo. È questo che ho imparato da questo caso.

Difficoltà nella collaborazione tra i servizi di salute mentale per l’età adulta e per l’infanzia

Le figure professionali hanno incontrato diverse difficoltà nello svolgere i propri trattamenti con un approccio familiare integrato che coinvolgeva sia i servizi di salute mentale per l’età adulta sia quelli per l’infanzia. Le difficoltà citate sono legate alle tradizionali differenze tra i due servizi nei concetti terapeutici e nelle politiche organizzative, e alla lealtà delle figure professionali verso il proprio servizio e la propria persona in cura.

In alcuni casi, durante il trattamento, le figure professionali si sono confrontate con le differenze tra concetti terapeutici: da un lato, in un’ottica individuale, la persona adulta in cura è vista come un individuo autonomo con una propria responsabilità; dall’altro, nella prospettiva di un approccio familiare, la persona adulta è vista come un giovane genitore con un infante a carico. Per esempio, le figure professionali dell’AMHS sottolineavano la responsabilità personale delle persone in cura quando non si presentavano a una seduta di terapia, e l’importanza che ne accettassero le conseguenze: se ciò si ripete, la terapia viene interrotta. Le figure professionali del CAMHS erano più propense ad andare incontro alla famiglia nell’interesse della bambina o del bambino piccolo.

Un’intervista di gruppo in particolare riguardava il caso di una madre di 18 anni che, da un lato, desiderava molto un trattamento del trauma ma, dall’altro, non si presentava regolarmente agli appuntamenti. Le figure professionali ne hanno discusso e hanno concettualizzato il problema in modo diverso. Le figure terapeutiche dell’AMHS lo hanno definito un problema di motivazione: «Non si era davvero impegnata nel suo trattamento». Le figure professionali del CAMHS hanno interpretato il suo comportamento come il prodotto del suo essere una madre che, dal punto di vista dello sviluppo, era ancora un’adolescente, con problemi di pianificazione che richiedevano più sostegno da parte delle figure professionali per avviare la terapia, per esempio tramite visite domiciliari. Nella loro consultazione multidisciplinare hanno faticato a decidere il punto di accesso. Le figure professionali del CAMHS preferivano dare la priorità al trattamento dei traumi della madre, partendo dall’idea che fosse così assorbita dalle sue esperienze traumatiche da non riuscire a entrare in relazione con la figlia o il figlio. Le figure professionali dell’AMHS, al contrario, sentivano che far presentare la madre alle sedute andava oltre il loro controllo. Poiché c’era un problema di genitorialità e di relazione genitore-figlio, questo era probabilmente un punto di accesso migliore. In tutte le figure professionali c’era molta impotenza, nel dilemma tra interrompere il trattamento, perché non sembrava esserci un contesto adatto, e la motivazione ad aiutare minori in tenera età e dipendenti.

In un altro caso, la professionista dell’AMHS ha detto che, se avesse coinvolto prima la persona referente della comunità madre-bambino, avrebbe avuto informazioni sugli abusi in corso, ma farlo in una fase iniziale del trattamento era contrario al concetto terapeutico:

Lei [la referente] ha detto: «Ci sono stati abusi per un po’ di tempo, perché non avete reagito?». E io ho pensato: ma io non lo sapevo affatto. … Col senno di poi ho pensato: forse avrei dovuto avere questa referente nella stanza molto prima e guardare più da vicino «Come sta andando davvero?» oppure «Qual è la sua impressione come terza parte?». Da noi una terza parte [esterna all’organizzazione] entra con grande difficoltà. In generale sono d’accordo … pensiamo che sia importante che la persona in cura mantenga il controllo… ma con questa madre penso a posteriori: «Lei [la referente] aveva così tante informazioni».

In questo caso, la lealtà verso il «proprio servizio» è stata messa in evidenza soprattutto dalle figure professionali dell’AMHS. Da un lato volevano essere leali alle regole del servizio per cui lavoravano, dall’altro sentivano la pressione degli interessi della prole che le figure professionali del CAMHS facevano presenti.

Visioni diverse su quali fossero obiettivi realistici del trattamento sono citate anche in un caso in cui il trattamento all’AMHS e al CAMHS era iniziato in momenti diversi. La figura professionale appena entrata nel trattamento era più ottimista di quella che aveva già un coinvolgimento terapeutico di lunga durata con la famiglia, il che ha creato una certa tensione nel loro sforzo comune.

Un altro punto sollevato in particolare dalle figure professionali del CAMHS è che sentivano un bisogno di scambiare informazioni maggiore rispetto alle figure professionali dell’AMHS, perché avevano bisogno di sapere che cosa potevano aspettarsi e chiedere al genitore. Questa dinamica è stata confermata dalla figura professionale dell’AMHS, che non sentiva il bisogno di ricevere informazioni frequenti sui progressi della terapia genitore-figlio. Le bastava sapere che il bambino o la bambina era in trattamento. Inoltre, le figure professionali dell’AMHS sentivano una grande responsabilità nel proteggere la riservatezza della persona in cura, il che a volte impediva loro di condividere facilmente le informazioni, nonostante il consenso del genitore.

La relazione di collaborazione tra figure professionali nei trattamenti che includono genitore e figlio può entrare in tensione a causa delle lealtà, soprattutto quando ci sono minori in tenera età. La dipendenza e la vulnerabilità dell’infante portano facilmente a identificarsi con l’infante, con la conseguenza di colpevolizzare il genitore, che è la persona in cura della figura terapeutica dell’AMHS. Se questa dinamica non viene affrontata, isolerà la figura terapeutica in un legame con la persona in cura e può verificarsi un ritiro dal trattamento congiunto. In un caso è successo. La terapeuta della madre sentiva che la sua paziente veniva giudicata e che doveva difenderla: «Mi sembra che i problemi della madre le siano stati imputati, che come madre non dovesse fare certe cose. Mentre io penso sì, ma è anche una paziente…. I bambini dovevano essere protetti, ma quel clima per me era troppo.»

Tutte queste difficoltà ostacolano una collaborazione proficua e chiariscono quali condizioni siano necessarie per evitarlo. Le figure professionali alle prese con queste difficoltà hanno sottolineato l’importanza dell’impegno di tutte le figure professionali coinvolte verso l’approccio familiare, di prendersi più tempo per la riflessione e di garantire che gli interessi di tutti i membri della famiglia siano rappresentati nella consultazione multidisciplinare.

Discussione

L’analisi dei dati ha mostrato che, secondo le figure professionali, un approccio familiare integrato nella cura della salute mentale genera valore per i genitori con disturbi mentali e per la loro prole in tenera età. Lo studio ha messo in luce tre importanti elementi chiave che hanno portato a una migliore qualità del trattamento e a esiti migliori per le famiglie. Il primo elemento chiave è che la famiglia è vista come un tutto, e i diversi ruoli, posizioni e interrelazioni dei membri della famiglia vengono affrontati nel trattamento dai diversi servizi. Il secondo elemento chiave è il piano di trattamento flessibile, complementare e su misura, e il terzo è la consultazione multidisciplinare regolare.

L’attenzione alla famiglia come un tutto fornisce informazioni sul disturbo mentale del genitore, sul funzionamento nel ruolo genitoriale e nelle relazioni familiari e sul funzionamento della bambina o del bambino. Queste informazioni complementari hanno aiutato le figure professionali a cogliere il quadro d’insieme. Condividere informazioni e osservazioni nelle consultazioni multidisciplinari ha reso più facile riconoscere e comprendere schemi e temi. Ciò ha contribuito a valutare meglio quali obiettivi fossero realizzabili e come adattare il trattamento a ogni singola famiglia. La flessibilità nell’armonizzare tra loro i trattamenti complementari e nell’adattarli alle capacità dei membri della famiglia ha permesso di adeguare meglio l’intero trattamento ai bisogni di tutta la famiglia. Grazie a questi elementi chiave di un approccio familiare integrato, le figure professionali hanno percepito un miglioramento della qualità del loro trattamento, con esiti migliori. Gli elementi chiave citati prevengono la frammentazione del trattamento, indicata come un ostacolo importante all’erogazione di cure integrate (36, 37), e il sovraccarico della famiglia.

Grazie a questi elementi chiave sono emersi processi in cui le figure professionali si sentivano più a proprio agio nel gestire la complessità dei problemi della famiglia. Provavano un senso di controllo e di regolazione nello svolgere il proprio trattamento pur affrontando molti problemi in ambiti diversi e collegati della vita familiare e dell’ambiente. Sentivano il sostegno delle altre figure professionali, sapendo che stavano lavorando su ambiti collegati. Lo studio ha mostrato che la consultazione multidisciplinare svolge in questo un ruolo importante. Il processo di lavoro comune ha permesso alle figure professionali di mantenere il focus sulla propria competenza e sui propri obiettivi, di conservare il proprio atteggiamento riflessivo e di pensare e comprendere i processi difficili nella relazione terapeutica e le dinamiche tra le figure terapeutiche coinvolte. La capacità di comprendere il comportamento proprio e altrui in termini di stati interni come sentimenti, desideri e bisogni è chiamata mentalizzazione (38). Nijssens et al. (39) indicano il mantenimento dell’atteggiamento mentalizzante delle figure professionali che collaborano in un’équipe come una capacità importante nelle interazioni difficili del trattamento, grazie alla quale resta garantita la «coerenza e consistenza del trattamento» (p. 85). Inoltre, le figure professionali si sentivano incoraggiate a essere più direttive e più confrontative nei propri trattamenti e a tenere duro e andare avanti nonostante un percorso di trattamento «lungo e accidentato». Le figure professionali si aspettano inoltre di prevenire esiti avversi, soprattutto per la bambina o il bambino piccolo, il che fa loro percepire il proprio lavoro come più significativo. Nella maggior parte delle valutazioni, le figure professionali ci hanno detto di provare più piacere e soddisfazione nel lavorare insieme al trattamento dell’intera famiglia e nell’imparare le une dalle altre. Tutti questi benefici per le figure professionali indicano un beneficio per la famiglia indiretto: il trattamento è stato ricevuto da figure professionali meglio regolate e più concentrate. Il senso di autoefficacia delle figure professionali è uno dei fattori facilitanti individuati nell’erogazione di cure integrate (36).

Un altro beneficio per la famiglia citato dalle figure professionali consiste nell’affrontare in trattamenti diversi i distinti ruoli di persona in cura, genitore ed (ex) partner. L’impatto del disturbo mentale non si limita al funzionamento individuale della persona adulta, ma riguarda anche la relazione con la prole e con il partner e, viceversa, il contesto familiare può influenzare il decorso dei sintomi. Il coinvolgimento di figure professionali sia dell’AMHS sia del CAMHS nel trattamento ha rispettato i diversi ruoli e relazioni della vita familiare e ha permesso al genitore di sentirsi più a proprio agio nel prestare attenzione al proprio funzionamento come individuo e nelle relazioni familiari.

I nostri risultati sull’importanza e sul beneficio di affrontare i diversi ruoli e posizioni nella famiglia sono in linea con la ricerca precedente sulla family focused practice. I genitori sono spesso preoccupati per l’effetto del proprio disturbo mentale sulla genitorialità, sulla relazione con la prole e sul suo sviluppo (40), ma non ne parlano facilmente nel proprio trattamento per paura di perderne l’affidamento (41). Inoltre, le figure professionali della salute mentale dell’AMHS non sono formate per trattare questioni di genitorialità e di sviluppo infantile (42). Questi ostacoli sperimentati da genitori e figure professionali possono essere superati adottando un approccio familiare integrato.

L’elemento nuovo di questo studio è l’integrazione di trattamenti multidisciplinari condotti da figure professionali di due servizi, AMHS e CAMHS, rivolti all’intera famiglia. Tuttavia, se da un lato ciò offre molte opportunità di aumentare la qualità e l’impatto del trattamento complessivo, dall’altro è anche più complicato, in particolare perché comportava un’équipe intorno alla famiglia in cui le figure professionali non avevano mai lavorato insieme prima e non condividevano le stesse visioni terapeutiche (37, 43).

Oltre ai benefici abbiamo riscontrato anche difficoltà nello svolgere il trattamento dell’intera famiglia, che minacciano la collaborazione e un focus comune sul trattamento da parte delle figure professionali coinvolte dell’AMHS e del CAMHS. Queste difficoltà sono le differenze nei concetti terapeutici, nelle politiche organizzative, nelle lealtà, nel bisogno di scambiare informazioni e nelle idee su obiettivi realistici. La condivisione di informazioni tra figure professionali di entrambi i servizi in una consultazione multidisciplinare è uno degli elementi chiave di un trattamento che adotta un approccio familiare integrato. Se una figura professionale è restia a farlo per valori personali, le altre sono limitate nella loro capacità di adattare il trattamento alle capacità e alle circostanze della famiglia. Nel nostro campione abbiamo osservato una tendenza delle figure professionali del CAMHS ad avere più bisogno di informazioni per decidere come orientare il proprio trattamento rispetto a quelle dell’AMHS. Questa è una conseguenza diretta dei diversi mandati dei due servizi. Il trattamento della bambina o del bambino piccolo è impossibile senza il genitore (44), mentre il trattamento della persona adulta può essere svolto senza coinvolgere la prole.

Un altro fattore critico erano i diversi concetti terapeutici e le diverse politiche dei servizi. Ciò è legato alla tradizionale differenza di focus tra CAMHS e AMHS e alla responsabilità sentita dalla figura professionale. Da un lato, il focus individuale dell’AMHS considera la persona in cura autonoma e responsabile della propria vita. Dall’altro, il focus del CAMHS è sulla bambina o sul bambino e sulla relazione genitore-figlio, e la figura professionale sente una certa responsabilità per lo sviluppo infantile. Non si tratta di una responsabilità in senso giuridico, ma di un senso di impegno verso la vulnerabilità e gli interessi dell’infante. Queste differenze costituiscono una sfida e possono dar luogo a visioni contrastanti su questioni come il punto di accesso e la conclusione del trattamento. La lealtà della figura professionale verso la propria persona in cura e il proprio servizio si attiva facilmente in caso di controversia e può impedirle di impegnarsi per l’intera famiglia.

I processi sopra citati che minacciano la collaborazione tra AMHS e CAMHS sono in linea con la ricerca precedente (45, 46).

Limiti

Alcuni limiti del nostro studio riguardano il campione delle famiglie il cui trattamento è stato valutato dalle figure professionali. Primo, le figure professionali reclutate provenivano da due servizi di salute mentale di una piccola area dei Paesi Bassi. Ciò si spiega con il fatto che non esistono altre organizzazioni di salute mentale con un collegamento comparabile tra AMHS e CAMHS che adottino un approccio familiare integrato in cui le figure professionali siano messe in condizione di farlo. Secondo, abbiamo incluso tutte le figure professionali coinvolte nel trattamento delle famiglie avvenuto durante lo studio e abbiamo concluso la raccolta dei dati dopo averne raggiunto la sufficienza, il che può comportare una distorsione legata alle caratteristiche specifiche del campione. Sebbene tra le famiglie incluse vi fosse una diversità sufficiente, non possiamo escludere distorsioni, in parte perché lo studio si è svolto in un’area geograficamente piccola. Terzo, le figure professionali e il gruppo di ricerca fanno parte della stessa organizzazione e in certi casi si conoscono, il che comporta il rischio che le persone intervistate non siano disposte a esprimersi apertamente. Quarto, in questo studio abbiamo utilizzato un solo metodo e una sola fonte, le esperienze delle figure professionali, una base limitata per un approccio di grounded theory che presenta un concetto di teoria su un approccio familiare integrato nella cura della salute mentale. Questo articolo fa parte di una ricerca più ampia, con l’obiettivo di costruire un modello fondato su dati di fonti diverse, come la letteratura, le esperienze delle persone in cura, le osservazioni e le misurazioni degli esiti del trattamento. Negli studi successivi verranno utilizzati metodi diversi per elaborare una teoria più articolata.

Implicazioni per la pratica clinica

Questa valutazione esplorativa suggerisce che i trattamenti con un approccio familiare integrato, svolti da servizi di salute mentale per l’età adulta e per l’infanzia che lavorano insieme, sono preziosi per le famiglie coinvolte, perché rafforzano le figure professionali dei diversi servizi nella collaborazione reciproca. Le esperienze delle figure professionali di questo studio sono state utili per informare la dirigenza e il personale dei servizi di salute mentale su quali elementi chiave e processi associati a un approccio di trattamento integrato andranno a beneficio di genitori, prole e delle loro relazioni. Prestando attenzione alle difficoltà e alle minacce che emergono spesso in questi programmi di trattamento, saranno più in grado di creare condizioni in cui le figure professionali adottino nel trattamento un focus sulla famiglia.

Un risultato interessante è il grande beneficio della consultazione multidisciplinare tra le figure professionali coinvolte, da un lato per offrire cure complementari e ben adattate a ogni singola famiglia e dall’altro per permettere alle figure professionali di gestire la complessità della famiglia. Questi risultati possono sembrare contraddittori rispetto all’attuale richiamo al coinvolgimento delle persone in cura nel processo decisionale condiviso (shared decision making, SDM). L’SDM è un concetto in cui le decisioni vengono prese sulla base dell’interazione con la persona in cura, riguardo a quale trattamento abbia le prove migliori e sia più appropriato rispetto ai suoi valori e alle sue preferenze (47, 48). Tuttavia, consultazione multidisciplinare e SDM non si escludono a vicenda. La consultazione multidisciplinare ha permesso alle figure professionali di vedere tutti gli aspetti dell’intera famiglia. Grazie a ciò, le figure professionali sono più in grado di aiutare le persone in cura e i genitori a prendere decisioni condivise.

Conclusioni

Le esperienze delle figure professionali in questo studio indicano che l’uso di un approccio familiare integrato nel trattamento potrebbe essere vantaggioso per le famiglie coinvolte, anche se vi sono questioni critiche che potrebbero minacciarlo. Gli elementi chiave che apportano benefici alla famiglia sono l’attenzione all’intera famiglia, un trattamento flessibile, complementare e su misura, e la consultazione multidisciplinare. Le figure professionali indicano che, grazie a questi elementi chiave, si sentivano più a proprio agio nel gestire la complessità dei problemi delle famiglie che trattavano, e percepivano che ciò portava a una migliore qualità del trattamento e a esiti migliori per la famiglia. Gli elementi chiave che apportano benefici e le questioni critiche possono essere intesi come una raccomandazione alla dirigenza affinché metta le figure professionali dei servizi di salute mentale per l’età adulta e per l’infanzia in condizione di collaborare e di discutere le proprie questioni, sempre a beneficio delle famiglie.