1. Introduzione

L’abuso parentale di alcol (PAM) è significativamente associato a danni per i minori [1,2,3,4]. Le evidenze mostrano che possono esserne compromesse la salute fisica e mentale di bambine e bambini, insieme allo sviluppo di comportamenti internalizzanti (ansia e depressione) ed esternalizzanti (impulsività e aggressività) e a un minore rendimento scolastico [5]. Il consumo di alcol delle figure genitoriali può tradursi in un accudimento incoerente, compromesso o inadeguato, in comportamenti imprevedibili e nel fatto che figlie e figli debbano assumersi responsabilità di cura nei confronti dei genitori e/o di fratelli e sorelle più piccoli [6]. L’abuso parentale di alcol è spesso un fattore presente nei casi di tutela dei minori e, quando c’è PAM, gli esiti in termini di benessere dei minori sono spesso peggiori [5]. Le famiglie possono rimandare la richiesta di aiuto legata all’abuso di alcol per paura di essere stigmatizzate, per timore dell’intervento dei servizi sociali e, in ultima analisi, dell’allontanamento dei figli [7,8]. All’interno di un sistema di tutela dell’infanzia, la questione del PAM e la responsabilità di sostenere i minori che ne sono colpiti coinvolgono molteplici servizi sanitari e sociali.

I dati trasmessi al National Drug Treatment Monitoring System (NDTMS) per l’intera Inghilterra hanno mostrato che nel 2018–2019 il numero stimato di persone adulte con dipendenza da alcol che vivevano con minori era di 120.552, e il numero stimato di minori che vivevano con persone adulte con dipendenza da alcol era compreso tra 188.858 e 207.560 [9]. In tutta l’Inghilterra, tra il 1° aprile 2019 e il 31 marzo 2020, si sono registrati in totale 131.830 nuovi accessi ai servizi di trattamento per adulti. Dei 131.830 nuovi accessi, 68.269 (52%) riguardavano genitori. Di questi 68.269, 27.873 (21%) avevano figli conviventi e 40.396 (31%) erano genitori i cui figli non vivevano attualmente con loro nello stesso nucleo. Dei 27.873 nuovi accessi di genitori o persone adulte con figli conviventi nello stesso nucleo all’interno di quell’autorità locale, 20.631 (74%) non avevano alcun sostegno familiare. Mentre 1571 (6%) ricevevano un aiuto precoce, in 1609 casi (6%) era stato individuato un minore in situazione di bisogno («child in need»), 2749 (10%) avevano un piano di tutela del minore in corso e 592 (2%) erano in carico all’autorità locale (affidamento pubblico). Dei 40.396 genitori che non avevano figli conviventi nello stesso nucleo, 32.735 (81%) non avevano alcun sostegno familiare. Mentre 592 (1%) ricevevano un aiuto precoce, in 822 casi (2%) era stato individuato un minore in situazione di bisogno, 2102 (5%) avevano un piano di tutela del minore in corso e 2674 (7%) erano in carico all’autorità locale (affidamento pubblico).

Adottare un approccio centrato sulla famiglia per affrontare il consumo di alcol non è un concetto nuovo [10], ed è stato sostenuto come risposta a problemi sociali complessi, con l’obiettivo di riconoscere la famiglia come unità, di privilegiare una prospettiva centrata sulle risorse piuttosto che sui deficit e di ampliare al massimo le scelte a disposizione delle famiglie [11]. Tuttavia, nel Regno Unito il trattamento del consumo di alcol è tradizionalmente commissionato secondo un’ottica individualistica, in cui causa, effetto e intervento si concentrano sulla persona che consuma o abusa di alcol [12]. Date le chiare evidenze dei danni correlati all’alcol per i minori [13] e per i familiari coinvolti, si è progressivamente riconosciuta l’importanza di coinvolgere la famiglia nel trattamento delle persone che consumano alcol, e si è ammesso che i familiari coinvolti possono trarre beneficio da un trattamento rivolto direttamente a loro [14]. Nel tentativo di rispondere a bisogni non soddisfatti, nel 2018 il Department of Health and Social Care e il Department for Work and Pensions del Regno Unito hanno stanziato 4,5 milioni di GBP di finanziamento congiunto a favore delle autorità locali (un’autorità locale è un ente di governo locale responsabile dell’erogazione dei servizi pubblici in un’area geografica) attraverso l’Innovation Fund for Children, con l’obiettivo di migliorare i servizi di sostegno per figlie e figli di persone dipendenti dall’alcol e di genitori alcoldipendenti. L’Innovation Fund è stato il primo finanziamento pubblico dedicato nel Regno Unito a sostegno di minori e famiglie colpiti dall’abuso parentale di alcol [15].

Questo articolo riporta i risultati qualitativi di uno dei progetti finanziati, denominato progetto pilota di innovazione (IPP), che ha riunito servizi sanitari e sociali con l’obiettivo di offrire un approccio familiare integrato per aumentare l’individuazione delle famiglie che vivono un abuso parentale di alcol, offrire interventi precoci e migliorare il sostegno riducendo la frammentazione del sistema. Prima di questo IPP, genitori e/o minori colpiti dal PAM nella zona venivano inviati direttamente a diversi servizi per l’alcol, servizi per l’infanzia e/o organizzazioni del terzo settore per ricevere un sostegno specialistico. In genere, le persone adulte e/o i minori ricevevano sostegno separatamente, senza un riferimento specifico al PAM. È importante sottolineare che questo IPP è stato un progetto multi-agenzia fin dalla sua ideazione. La domanda presentata all’Innovation Fund era una domanda congiunta di tutte le agenzie coinvolte nell’IPP, per garantire l’adesione strategica prima dell’avvio del progetto. Il finanziamento assegnato dall’Innovation Fund for Children ha permesso a tutto il personale che erogava interventi nell’ambito dell’IPP di essere distaccato inizialmente presso l’IPP per un periodo determinato di 2 anni (dal 1° ottobre 2019 al 30 settembre 2021). Nell’ottobre 2021, l’IPP è stato integrato nell’offerta ordinaria ed è diventato parte delle cure abituali. L’IPP comprendeva servizi specialistici che offrivano sostegno per la salute mentale dei minori tramite una figura professionale dedicata del Child and Adolescent Mental Health Service (CAMHS), che garantiva un sostegno tempestivo a bambine e bambini rispondendo ai loro bisogni emotivi e di salute mentale; una figura professionale di un’organizzazione del volontariato dedicata ai giovani caregiver (sostegno ai giovani caregiver); e figure professionali che sostenevano i genitori offrendo gli interventi necessari sull’alcol tramite un’agenzia locale consolidata per il trattamento dell’alcol negli adulti. L’IPP dava inoltre accesso a un servizio di sostegno per le persone significative nelle famiglie colpite dal PAM, che comprendeva il Community Reinforcement Approach and Family Training (CRAFT), un programma che insegna alle persone diversi modi di affrontare i problemi causati dall’alcol e dalle droghe nella propria famiglia. La figura 1 illustra l’approccio multi-agenzia dell’IPP.

L’approccio dell’IPP è stato introdotto perché vi sono evidenze secondo cui adottare un approccio centrato sulla famiglia nell’affrontare l’abuso parentale di alcol può migliorare gli esiti sia per i minori sia per la persona che abusa di alcol [1]. Le evidenze mostrano inoltre che le relazioni di sostegno e le reti di supporto sono fattori chiave per la guarigione dalla dipendenza da alcol e che, quando la famiglia è coinvolta, è più probabile che il trattamento venga seguito e risulti efficace [16].

2. Materiali e metodi

Tutti i genitori e i minori (dagli 11 anni in su) che avevano ricevuto sostegno tramite l’IPP (n = 85 genitori e 65 minori colpiti dal PAM) sono stati invitati a partecipare a questo studio una volta concluso il percorso con il servizio. Le interviste si sono svolte il prima possibile dopo la dimissione, per raccogliere riflessioni accurate su come avevano vissuto il sostegno ricevuto tramite l’IPP. Le persone potenzialmente intervistabili venivano contattate dalla figura professionale del progetto a cui erano assegnate e veniva loro chiesto di compilare un modulo di «consenso a essere contattati», che forniva al gruppo di ricerca un nome e un numero di contatto. Il gruppo di ricerca contattava ciascuna persona per presentare lo studio e, se era disposta a proseguire, le inviava per e-mail o per posta un opuscolo informativo e un modulo di consenso, e si fissava una data e un orario convenienti per condurre l’intervista. A causa della pandemia di COVID-19, tutte le interviste individuali si sono svolte per telefono. Tutto il personale professionale coinvolto direttamente nella gestione o nell’erogazione dell’IPP è stato incluso nello studio. Le figure professionali provenivano dalle seguenti organizzazioni: operatori e operatrici dei servizi sociali e della sanità pubblica dell’autorità locale (n = 6), servizi di trattamento dell’alcol (n = 3), personale del CAMHS (n = 2), personale del CRAFT (n = 2) e un’organizzazione per i giovani caregiver (n = 1). I e le responsabili dei servizi multi-agenzia e il personale del progetto che erogava gli interventi dell’IPP sono stati contattati direttamente dal gruppo di ricerca e invitati a partecipare a un focus group. Un focus group si è svolto in presenza (prima della COVID-19) e uno a distanza, tramite una piattaforma online. Anche le interviste individuali con il personale del progetto si sono svolte tramite una piattaforma online. Gli opuscoli informativi e i moduli di consenso sono stati inviati per e-mail. Erano previsti opuscoli informativi distinti per i genitori, per il personale del progetto e per i minori (una versione per la fascia 11–16 anni e una per chi aveva più di 16 anni). Gli opuscoli informativi precisavano che una preoccupazione per la sicurezza di una persona o per un rischio di danno avrebbe comportato la rottura della riservatezza, che questa informazione sarebbe stata condivisa con la figura professionale dell’IPP che aveva lavorato con quel membro della famiglia e che sarebbero state applicate le procedure di tutela previste. Ciò veniva ribadito verbalmente all’inizio di ogni intervista.

Prima di ogni intervista o focus group è stato ottenuto da tutte le persone partecipanti l’assenso/consenso informato scritto (in forma elettronica), compreso il consenso del genitore o della persona di riferimento con responsabilità genitoriale per chi aveva meno di 16 anni. Il consenso veniva restituito per e-mail.

2.1. Raccolta dei dati

Durante il reclutamento abbiamo utilizzato un campionamento ragionato. Gli unici criteri di inclusione erano che genitori, familiari coinvolti e minori avessero ricevuto direttamente sostegno dall’IPP e fossero in grado di fornire un consenso informato. Le figure professionali dovevano essere coinvolte nella gestione strategica o nell’erogazione del sostegno tramite l’IPP. Sono stati raccolti dati da un totale di 41 persone partecipanti. Sono state incluse 13 interviste con genitori e 5 con persone adulte della famiglia coinvolte (marito o moglie della persona adulta che beveva). Le persone adulte partecipanti avevano tra i 19 e i 55 anni; due erano uomini e sedici donne. Per genitori e familiari coinvolti, la durata media del sostegno è stata di 6 mesi. Sono state condotte nove interviste con minori colpiti dal PAM, di età compresa tra gli 11 e i 21 anni; uno era maschio e otto femmine. Per chi accedeva al sostegno tramite il CAMHS la durata media del sostegno è stata di 9 mesi, e per chi vi accedeva tramite il servizio per i giovani caregiver di 3 mesi. Le interviste con le persone partecipanti che avevano avuto accesso agli interventi dell’IPP hanno esplorato le loro esperienze dell’erogazione del servizio, il contenuto delle sedute e gli esiti.

Con le figure professionali sono stati condotti due focus group e tre interviste individuali. Il primo focus group con le figure professionali (n = 6) e un’intervista individuale con una persona del personale si sono svolti nel gennaio 2020, durante l’avvio iniziale dell’IPP. Questa fase di raccolta dei dati ha esplorato le difficoltà e i fattori facilitanti dell’avvio iniziale e le aspettative verso l’IPP man mano che si consolidava. Un secondo focus group con le figure professionali (n = 5) si è svolto nell’aprile 2021 per esplorare le loro opinioni sull’impatto del progetto sulla presa in carico delle persone utenti, le esperienze relative ai percorsi di invio e i piani riguardanti la sostenibilità del progetto. Infine, nell’ottobre 2021 sono state condotte due interviste individuali con figure professionali dell’équipe del Multi-Agency Safeguarding Hub (MASH) per discutere la loro comprensione dell’offerta di servizio dell’IPP e le loro esperienze nell’utilizzo dei percorsi di invio.

Tutte le interviste e le discussioni dei focus group erano semi-strutturate, il che ha permesso di orientare l’intervista secondo la traccia tematica predefinita e, al tempo stesso, di consentire a chi conduceva l’intervista di esplorare le questioni emergenti. La raccolta dei dati è stata effettuata da ricercatrici e ricercatori esperti (HA, DS e CM, tra chi firma l’articolo); le interviste sono state registrate in audio e poi trascritte integralmente da un servizio di trascrizione professionale. La persona che aveva condotto l’intervista ha verificato l’accuratezza delle trascrizioni. Le trascrizioni sono state anonimizzate e la chiave di identificazione delle persone partecipanti è stata conservata separatamente per garantire l’anonimato. Genitori e minori colpiti dal PAM hanno ricevuto un buono da 10 GBP al termine dell’intervista, a testimonianza del valore attribuito al loro contributo e del rispetto per la loro esperienza [17]. L’approvazione etica è stata ottenuta da un comitato etico per la ricerca della regione North East nel novembre 2019 (19/NE/0294).

2.2. Analisi dei dati

Le trascrizioni delle interviste qualitative sono state analizzate tematicamente per individuare i temi presenti nei dati [18]. La codifica iniziale ha organizzato i dati in base alle domande di ricerca. I dati sono stati quindi codificati in relazione agli invii, alle organizzazioni coinvolte nell’erogazione dell’intervento, al formato e al contenuto delle sedute e a ciò che distingueva l’IPP dagli altri servizi [19]. La codifica successiva si è concentrata sui temi emergenti [20,21], che sono stati discussi e affinati [22] con il gruppo di ricerca. Man mano che i risultati emergevano, venivano condivisi nella riunione bimestrale del gruppo accademico dello studio per favorire lo sviluppo delle idee. I risultati sono stati condivisi anche nel comitato di indirizzo dell’IPP, che comprendeva figure professionali dei settori dei servizi sociali, della sanità e della giustizia penale, per dare alle figure professionali l’opportunità di individuare gli aspetti per loro importanti e di considerare ambiti da approfondire. I set di dati relativi a genitori, familiari coinvolti, minori colpiti dal PAM, personale del progetto e responsabili dei servizi sono stati importati in QSR NVivo12 [23] per facilitare la gestione dei dati durante la codifica e l’analisi. Le citazioni anonime delle persone partecipanti sono riportate con un numero identificativo.

3. Risultati

I tre temi principali emersi dai dati sono stati: l’innovazione nella composizione dell’équipe e il lavoro in équipe multidisciplinare, le modalità di lavoro innovative e i benefici di un approccio rivolto all’intera famiglia.

3.1. Innovazione nella composizione dell’équipe e lavoro in équipe multidisciplinare

L’IPP ha introdotto e consolidato una risposta multi-agenzia per aumentare l’individuazione delle famiglie colpite dall’abuso parentale di alcol, attivando percorsi di invio chiari e offrendo interventi e sostegno basati sulle evidenze. Sono stati individuati diversi fattori facilitanti e difficoltà legati a questa modalità di lavoro innovativa, come la costituzione di un’équipe multi-agenzia, l’uso di un sistema comune di registrazione e gestione dei casi, il Liquidlogic Children’s Social Care System (LCS), la collocazione presso l’équipe del MASH e la possibilità di una committenza congiunta. Sono descritti più nel dettaglio qui di seguito.

Una difficoltà iniziale discussa dai membri dell’équipe dell’IPP è stata che, sebbene l’obiettivo del progetto fosse creare un’équipe che riunisse persone con diversi livelli di competenza e abilità complementari, il progetto lo ha realizzato distaccando personale da organizzazioni diverse. Ciò ha però reso necessario un periodo di «assestamento» e ha messo in luce la necessità, per l’IPP, di chiarire le descrizioni dei ruoli, le responsabilità e le linee di rendicontazione. Una persona responsabile di servizio ha sottolineato l’importanza delle riunioni congiunte tra responsabili dei servizi e personale del progetto, soprattutto all’inizio, per svolgere chiari esercizi di mappatura delle nuove modalità di lavoro:

«…il personale distaccato da un’agenzia locale per il trattamento dell’alcol negli adulti era abituato a condurre sedute di gruppo e aveva carichi di casi enormi, quindi entrare nelle case delle famiglie e lavorare individualmente era molto diverso… dover capire quali sono i loro bisogni di sostegno. Genitori e figli tendono a presentarsi in modo molto diverso in una seduta di gruppo facilitata o in un centro per l’infanzia rispetto a quando li incontri in un ambiente familiare. All’IPP, invece di una valutazione piena di scartoffie con domande davvero personali, abbiamo cominciato a costruire relazioni. Abbiamo cambiato il nostro modo di lavorare. Ci concentriamo prima sulla costruzione di una relazione e poi, più avanti, facciamo quelle domande personali così difficili. Abbiamo più successo e più sincerità».

(professionista del progetto, ID7)

Nel complesso, il personale dell’IPP ha riferito che avrebbe tratto beneficio da un periodo più lungo, che consentisse di completare un ulteriore lavoro collaborativo con le figure professionali di tutti i livelli del percorso in merito allo sviluppo delle strutture dell’IPP, e di offrire un sostegno aggiuntivo mentre il personale del progetto passava alle nuove modalità di lavoro e vi prendeva confidenza.

«Credo che abbiamo avuto una fase di avvio piuttosto breve, davvero, per far partire il progetto, quindi la lezione per me, guardando avanti…… Se vuoi che le persone lavorino in modo molto, molto diverso, o lasci che ci sia il tempo per gli intoppi oppure hai, magari, un periodo di avvio e di preparazione migliore».

(professionista del progetto, ID4)

Dal punto di vista del personale dell’IPP, era inoltre necessario chiarire le strutture di responsabilità. All’avvio del progetto, il personale che erogava gli interventi nell’ambito dell’IPP era distaccato da diverse agenzie e servizi, come illustrato nella figura 1. Inizialmente, la supervisione era svolta dalle organizzazioni di appartenenza originarie. Ciò si è però rivelato problematico, perché il lavoro quotidiano del personale del progetto era seguito da una persona responsabile all’interno dell’équipe dell’IPP. Man mano che l’IPP si consolidava, la supervisione del personale è stata assunta da una figura di coordinamento del progetto, un ruolo di nuova istituzione. La persona incaricata del coordinamento si è assunta l’assegnazione e la supervisione del carico di casi dell’IPP nell’ambito della gestione operativa. L’introduzione di questo ruolo ha favorito un’identità di équipe più chiara, ha dato coerenza agli obiettivi dell’IPP e ha contribuito alla stabilità dell’équipe dopo l’elevato turnover iniziale del personale.

Una volta consolidata, tuttavia, la composizione dell’équipe è stata percepita come un elemento essenziale del successo del progetto. I percorsi professionali comprendevano la tutela dei minori, il lavoro con l’infanzia, il sostegno per la salute mentale e ai giovani caregiver, il lavoro con persone adulte che abusano di sostanze, la conduzione di programmi di formazione sull’abuso di alcol (formazione CRAFT) e la realizzazione di valutazioni di aiuto precoce. La figura di coordinamento del progetto era collocata all’interno di un MASH. Ciò offriva l’opportunità che le famiglie venissero individuate da un’ampia gamma di organizzazioni preoccupate per la loro situazione.

«La maggior parte delle nostre segnalazioni arriva dalla polizia, ma ne riceviamo molte anche dalle scuole, dalla sanità. Riceviamo segnalazioni anonime. Chiunque può fare una segnalazione al punto di accesso».

(professionista del progetto, ID14)

Inoltre, una delle prime decisioni prese è stata quella di registrare nel sistema di gestione dei casi LCS la partecipazione a qualsiasi elemento dell’IPP, in modo che tutto il personale dell’IPP potesse vedere quando una famiglia partecipava (o meno) all’IPP. Avere tutte le informazioni riunite in un unico sistema permetteva all’équipe dell’IPP di vedere chiaramente quale sostegno era stato offerto, se era stato accettato o rifiutato, e i livelli di contatto e di presenza. Ciò ha consentito di adottare un approccio più olistico all’offerta di servizio. Come ha spiegato una delle persone responsabili:

«…quando arriva una Police-CCN (segnalazione di preoccupazione per un minore), tutti possono vedere che cosa sta succedendo e chi è coinvolto. Non sfugge nulla e ci si può parlare. Possiamo dare una risposta coordinata. Prima non sarebbe stato possibile».

(professionista del progetto, ID4)

Ciò è particolarmente importante perché la comunicazione attraverso servizi diversi può essere frammentata. Essere seguiti da organizzazioni o membri del personale diversi può creare malintesi e accrescere le tensioni anziché risolverle. Registrare la partecipazione nella comunità nel sistema di registrazione dei casi dell’autorità locale ha contribuito a stabilire una continuità di racconto e di interazione, fondamentale quando si valutano interventi e/o opzioni di trattamento.

«La comunicazione: poter usare cose come Teams e l’LCS per comunicare tutte le questioni invece delle e-mail esterne e tutto quel genere di cose. Rende tutto molto più scorrevole, molto più facile».

(professionista del progetto, ID14)

La capacità dell’IPP di considerare e/o affrontare molteplici problematiche presentate da una persona e dalla famiglia allargata ha stimolato discussioni sulla committenza congiunta dei servizi. Il personale del progetto riteneva che l’abuso di alcol di solito non sia un problema isolato e che occorra commissionare congiuntamente altri servizi, come ha espresso una persona del personale del progetto:

«c’è sempre qualcos’altro in gioco, che [l’abuso di alcol] sia stato un meccanismo di coping e adesso ci siano problemi economici… quando lavoriamo con le persone, possiamo ridurre il loro livello di consumo di alcol, ma se non ricevono sostegno per la loro salute mentale, non otterremo mai davvero nulla di significativo… è qui che entra in gioco la committenza congiunta…… i servizi di salute mentale sono fondamentali».

(professionista del progetto, ID7)

Accanto alla particolare composizione dell’équipe descritta sopra, le persone partecipanti hanno descritto le modalità adattate e ingegnose con cui veniva offerto sostegno alle famiglie colpite dal PAM.

3.2. Modalità di lavoro innovative

Uno dei benefici percepiti dell’IPP è stato quello di offrire l’opportunità di un intervento precoce con le famiglie e di aprire la possibilità di svolgere un lavoro preventivo con loro:

«Credo che, soprattutto le scuole, sappiano delle cose, ma non sappiano a chi rivolgersi. Se non si tratta di tutela, sì, possono fare una valutazione di aiuto precoce, ma se il genitore non vuole parlarne o non riconosce quali siano le preoccupazioni, restano praticamente bloccate. Adesso invece hanno una risorsa sul territorio, per così dire, a cui possono fare un invio e con cui possono sostenere una famiglia. Hanno un modo diverso di affrontare la questione in una fase precoce».

(professionista del progetto, ID11)

È stata riconosciuta e apprezzata la possibilità di offrire interventi ai membri della famiglia che presentavano bisogni legati all’alcol e/o alla salute mentale a un livello che di norma non avrebbe soddisfatto i criteri di accesso al sostegno dei servizi pubblici per le dipendenze o del CAMHS.

«La cosa bella [dell’IPP] è che lavorano con una famiglia prima che si arrivi a quel punto, quindi l’intervento c’è. È fantastico, è l’ideale. Spegni piccoli incendi quando li invii [all’IPP] per fare quell’intervento di basso livello prima, per esempio, che arrivino a un punto di crisi».

(professionista del progetto, ID13)

L’IPP poteva lavorare con persone il cui consumo di alcol forse non raggiungeva livelli di dipendenza, ma restava comunque problematico in termini di capacità genitoriali, di comportamenti inappropriati durante le abbuffate alcoliche e/o di un consumo di alcol che aumentava la conflittualità tra i genitori. L’IPP era apprezzato perché molte madri e molti padri non avrebbero riconosciuto di aver bisogno di accedere a un sostegno specialistico. L’IPP poteva presentare il sostegno come un intervento in grado di migliorare il funzionamento del nucleo familiare, all’interno di un pacchetto di «aiuto precoce».

«Il servizio principale è quello per droghe e alcol, e ho sentito dire spesso dai miei utenti che, quando sono andati al [servizio pubblico], si sentono come pesci fuor d’acqua perché lì si usano tantissimi tipi diversi di sostanze, e ci sono persone magari più dipendenti o che usano sostanze che loro considerano peggiori della loro, quindi poi sentono di non aver affatto bisogno del servizio, e allora un po’ si perdono per strada e finiscono per bere di più».

(professionista del progetto, ID12)

La flessibilità dell’IPP ha dato al personale del progetto maggiore autonomia nell’organizzazione degli appuntamenti. Genitori e minori colpiti dal PAM potevano scegliere il luogo dei propri appuntamenti, compresa la possibilità di essere visti a casa o in una sede della comunità. Ciò contrasta con le cure abituali, in cui ci si aspetta che le persone si rechino in un servizio specialistico o in un contesto clinico. La flessibilità di offrire sostegno nella casa di famiglia permetteva alle persone partecipanti di organizzarsi in base agli impegni di lavoro, alla scuola di figlie e figli, alle commissioni e ad altri appuntamenti. Gli appuntamenti a domicilio (sia per i minori sia per i genitori) permettevano al personale di osservare l’ambiente in cui vivevano le famiglie. Ciò poteva offrire occasioni per aprire conversazioni e/o mettere le persone di fronte a eventuali incongruenze tra le informazioni fornite e l’ambiente.

«Vediamo le famiglie intere insieme, che secondo me è la cosa giusta. Se togli un bambino da quel contesto e lo vedi da solo in un ambulatorio, non avrai il quadro completo in nessun modo. Andando a casa della famiglia, andando nelle scuole, andando con loro alla YMCA, andando dove si trovano, riesci a vedere la loro vita e tutti i pezzi del puzzle cominciano a combaciare».

(professionista del progetto, ID6)

Numerose persone partecipanti hanno affermato che andare a un «servizio specialistico per l’alcol» per gli incontri le avrebbe intimorite, per la sua associazione con altri usi problematici di sostanze. Ciò era particolarmente evidente quando non bevevano esse stesse, ma ricevevano sostegno in quanto partner di qualcuno con dipendenza da alcol.

«Io non bevo, non mi drogo, non faccio niente del genere, quindi sinceramente credo che mi avrebbe intimorito andare in un posto del genere» (un servizio specialistico per le dipendenze).

(ID1, madre; l’ex partner abusava di alcol)

Dal canto loro, le figure professionali riconoscevano lo stigma che alcune persone associavano al fatto di recarsi in un servizio specialistico. Riconoscevano inoltre che la dipendenza poteva colpire chiunque e che è importante che i servizi siano accessibili e accoglienti per le famiglie.

«Credo che ci sia un tale stigma attorno alla dipendenza e diamo sempre per scontato che, se sei dipendente da qualcosa, allora dev’esserci qualcosa che non va davvero in te…. Ma sai, la dipendenza può capitare subito a chiunque».

(professionista del progetto, ID13)

Tuttavia, la casa di famiglia non funzionava altrettanto bene per tutti i membri della famiglia a causa delle distrazioni, per esempio «i bambini che ridacchiavano in continuazione» (ID6, madre che ha ricevuto sostegno a causa del consumo di alcol del marito). Questo esempio conferma che la flessibilità dell’approccio è cruciale e va valutata caso per caso.

La flessibilità si estendeva anche ai minori, alcuni dei quali venivano visti a scuola, al posto di una lezione o tra una lezione e l’altra, oppure a casa se lo preferivano. Una persona giovane sentiva che dover affrontare il PAM oltre alle pressioni scolastiche stava diventando troppo. Adolescenti e giovani hanno trovato che il sostegno tramite l’IPP fosse «…un buono sfogo, anche solo per poter parlare con qualcuno» (YP1, ragazza, 19 anni) e offrisse l’occasione di «…ripercorrere quello che succedeva a casa» (YP2, ragazza, 15 anni).

Il contesto scolastico offriva un ambiente «sicuro» in cui giovani e personale dell’IPP potevano incontrarsi. Tuttavia, pur apprezzando il lavoro con il personale dell’IPP, non a tutte le bambine, i bambini e i giovani piaceva essere visti a scuola e dover perdere lezioni, perché il resto della classe «continuava a fare domande». In questi casi si potevano trovare soluzioni alternative. La flessibilità del servizio permetteva di incontrare le persone giovani nel luogo in cui si sentivano più a loro agio, aumentando così le probabilità che partecipassero al percorso di sostegno.

«abbiamo la libertà di poterli incontrare fuori dalla scuola, quindi facciamo le sedute al parco o camminando sul lungomare, così che non sia una cosa troppo organizzata; non devono venire in un ambulatorio, e tanti ragazzi farebbero fatica in quell’ambiente, che di per sé sarebbe piuttosto difficile».

(professionista del progetto, ID10)

Inoltre, l’équipe era in grado di offrire sostegno in un modo che si adattasse ai bisogni del minore; gli appuntamenti potevano essere offerti in modo accessibile, senza essere vincolati da restrizioni come «tre assenze e sei fuori». Il personale dell’IPP cercava di promuovere un approccio a porte aperte per l’accesso al sostegno.

«Sì, e credo che, siccome possiamo proporlo in modo più informale, tipo “La scelta è tua”, diamo loro la scelta, non li forziamo e non diciamo che devono farlo, è solo un’opzione per loro. Quindi può darsi che all’inizio dicano di no, ma poi due mesi dopo, tre mesi dopo, tornano e sono di nuovo interessati».

(professionista del progetto, ID11)

Le modalità di lavoro sempre più flessibili che sono state introdotte hanno messo in luce un cambiamento positivo nel coinvolgimento delle famiglie:

«Una delle cose che sembrano essere emerse con forza all’interno [dell’IPP] è stato il beneficio delle visite domiciliari, dell’essere presenti sul territorio e dell’andare da quelle persone adulte vulnerabili».

(professionista del progetto, ID5)

3.3. Benefici di un approccio rivolto all’intera famiglia

Diverse madri e diversi padri hanno spiegato che il sostegno offerto era molto legato al contesto e teneva conto di tutti i membri della famiglia. Lo percepivano come diverso dal sostegno ricevuto in precedenza. I servizi venivano offerti in parallelo, ma in modo individuale.

«In una famiglia, se c’è una persona che abusa di sostanze, che abusa di alcol, questo coinvolge tutta la famiglia. Quindi entri e ne aggiusti uno, ma in quella famiglia ci sono ancora tante altre persone che soffrono, ci può essere un trauma, quindi bisogna che, quando entri, lavori con l’intero nucleo familiare».

(professionista del progetto, ID13)

Parte integrante dell’approccio dell’IPP era offrire sostegno e avere la possibilità di lavorare con più di un membro della famiglia contemporaneamente. In due casi, le persone adulte intervistate hanno descritto esplicitamente di essere entrate in contatto con il progetto perché l’IPP aveva sostenuto una figlia o un figlio in seguito a un invio da parte della scuola. Grazie all’approccio multi-agenzia del progetto, il personale ha potuto organizzare il sostegno per i singoli membri della famiglia in base ai bisogni specifici di ciascuno e alla disponibilità a collaborare con l’équipe. Per esempio, in una famiglia la persona intervistata era seguita da una figura professionale dell’IPP e sostenuta anche da un’agenzia partner per accedere al CRAFT, mentre figlie e figli venivano seguiti dalla figura dedicata all’infanzia (CAMHS) e il padre completava un programma di riabilitazione presso un’organizzazione del terzo settore. Come ha affermato la persona intervistata, hanno ricevuto:

«…Sostegno attorno alla famiglia… [c’era] un’équipe attorno alla famiglia».

(ID6, ha ricevuto sostegno per la madre, figlie e figli e il padre che abusava di alcol)

In un’altra intervista, una persona partecipante ha commentato:

«….quindi loro [il personale dell’IPP] ci trattano come una famiglia».

(ID1; madre e figli sostenuti a causa dell’abuso di alcol dell’ex partner)

Poiché l’IPP impiegava una figura dedicata al sostegno dei giovani caregiver e una figura specializzata nella salute mentale giovanile, potevano essere offerte sedute di gruppo, e le persone giovani avevano a disposizione un sostegno tra pari, sebbene in modo discontinuo a causa della COVID.

«Ho due ragazzi che ho inviato al servizio e ho visto con i miei occhi la differenza che fa per loro. Sono ragazzi che vanno ai gruppi, che hanno qualcosa di separato da casa, un posto dove vanno, e sanno che lì si capisce perché ci sono. Ci sono altri ragazzi in una situazione simile. Arrivano a capire perché c’è una dipendenza e perché può succedere, ma hanno anche quel pizzico di divertimento e si sentono normali anche in mezzo a coetanei».

(professionista del progetto, ID13)

Il sostegno coordinato tramite l’IPP faceva sì che il personale del progetto delle agenzie partecipanti fosse al corrente della situazione della famiglia, evitandole di dover spiegare ripetutamente la propria storia. Tuttavia, pur essendo disponibile un sostegno multi-agenzia, le persone potevano scegliere di non accettare un sostegno aggiuntivo e di lavorare solo con l’IPP, se lo preferivano.

«Avevamo una famiglia in cui Mary e Sophie lavoravano con la stessa famiglia, e avevano fatto la valutazione di aiuto precoce, ma c’erano un po’ di problemi nelle relazioni all’interno della famiglia, così poi sono stati inviati a un servizio di mediazione, in modo che potessero fare quel lavoro mentre Sophie e Mary potevano continuare a concentrarsi sul lavoro individuale che stavano facendo con il genitore e con la persona giovane».

(professionista del progetto, ID8)

Avere una figura di riferimento che creasse uno «spazio sicuro» per parlare del consumo di alcol dei genitori poteva offrire sostegno alle persone giovani e, nel caso di YP5, ha aiutato a ristabilire la fiducia tra lui e il padre, che in passato abusava di alcol. Come ha affermato la madre del ragazzo:

«Credo che la capacità di risposta [del progetto IPP] sia stata davvero parte del motivo per cui ha funzionato, e credo che poter offrire ai bambini uno spazio in cui condividere la loro sofferenza emotiva dopo un particolare momento di crisi sia... Se viene offerto al momento giusto e nel modo giusto, è importantissimo per la ripresa della famiglia».

(ID16, l’ex partner in passato abusava di alcol)

Ciò è stato confermato dalle figure professionali, che riconoscevano come poter sostenere l’intero nucleo familiare potesse produrre esiti positivi:

«c’è una famiglia in particolare con cui io e Mary abbiamo lavorato, con cui abbiamo lavorato a stretto contatto e abbiamo fatto incontri, tutti e quattro, vero?, in cui sono riusciti a ricostruire quelle relazioni che erano state danneggiate dal bere».

(professionista del progetto, ID12)

L’IPP ha lavorato anche con partner e/o ex partner e ha messo in contatto i membri della famiglia con servizi specialistici attraverso il lavoro multi-agenzia. Sono state costruite diverse configurazioni di sostegno, a seconda dei bisogni di ciascun membro della famiglia. Gli approcci su misura per aiutare le persone all’interno del nucleo familiare comprendevano l’aiuto ad analizzare la propria situazione, il lavoro sulle cause profonde dell’abuso di alcol e la segnalazione delle possibilità di sostegno. Poiché l’IPP sosteneva e/o coinvolgeva più membri della famiglia, era possibile raccogliere prospettive diverse su come l’abuso parentale di alcol incidesse sul nucleo familiare.

«Mi è capitato spesso che mi venisse detta una cosa e che in realtà, parlando con altri professionisti o con altri membri della famiglia, anche con la persona giovane o con il partner che non beve, scoprissimo che in realtà non è come sembra, e questo si può affrontare molto prima rispetto a quando avevo soltanto la versione del genitore che beve».

(professionista del progetto, ID12)

Dal punto di vista dei minori, è stata sottolineata l’importanza di ricevere un intervento tempestivo che rispondesse ai loro bisogni, indipendentemente da quelli dei genitori. Pur apprezzando il sostegno una volta attivato, a volte bambine, bambini e giovani hanno espresso la sensazione che fosse arrivato troppo tardi.

«…per me è arrivato un po’ tardi nel percorso, perché le sedute si sono svolte dopo che mia madre aveva cominciato a farsi aiutare e le cose stavano migliorando».

(YP1, femmina; 19 anni)

Analogamente, un’altra ragazza ha riconosciuto che il suo bisogno di accedere al sostegno si era ridotto perché il consumo di alcol del genitore era stato affrontato. È stato affermato che:

«…mia mamma ormai non beve quasi più e io mi sento molto meglio con me stessa….quindi non c’è bisogno di parlare con nessuno».

(YP3, femmina; 17 anni)

Due giovani hanno suggerito di far conoscere l’IPP nelle scuole, in modo che le persone giovani siano più consapevoli del sostegno disponibile (YP6, femmina, 21 anni, e YP7, femmina, 15 anni).

4. Discussione

I temi principali messi in evidenza sia dalle persone intervistate che avevano ricevuto l’intervento sia dall’équipe dell’IPP sono stati l’attenzione del progetto alla famiglia e la capacità di adottare una prospettiva rivolta all’intera famiglia, la possibilità di offrire interventi di aiuto precoce per prevenire i momenti di crisi e la capacità di offrire approcci su misura e flessibili nell’erogazione del servizio. Come indicato sopra, l’IPP è stato realizzato da personale formato nel lavoro con gli adulti, con l’infanzia e nel lavoro specialistico sull’alcol. Vi era consapevolezza dell’impatto negativo che l’abuso parentale di alcol può avere sulla salute mentale e sul benessere dei minori, e per questo è stata costituita un’équipe in grado di rispondere ai bisogni di tutti i membri del nucleo familiare. La decisione di collocare la figura di coordinamento dell’IPP all’interno di un MASH è stata innovativa. Si era consapevoli che il personale dei servizi sociali di un MASH o di un’équipe di aiuto precoce poteva essere determinante per contribuire a individuare le famiglie che avevano bisogno di sostegno in relazione al PAM.

Sebbene l’approccio innovativo mirasse a migliorare il lavoro collaborativo affinché le preoccupazioni potessero essere individuate prima e gestite in modo più efficiente, come rilevato dalle figure professionali partecipanti l’inserimento di personale del progetto con modelli diversi di identità professionale non è stato privo di difficoltà. In linea con la letteratura precedente, quando si producono cambiamenti sostanziali nel lavoro interdisciplinare, il personale ha bisogno di sostegno lungo tutto il processo [24]. A causa dei tempi ristretti per l’attuazione, l’IPP ha avuto una fase di avvio breve e, se consideriamo il modello in quattro fasi di Tuckman sullo sviluppo dei piccoli gruppi, «Forming, storming, norming and performing» (formazione, conflitto, normazione e prestazione) [25], il personale dell’IPP si è riconosciuto in tutte queste fasi. Le figure professionali partecipanti hanno riconosciuto che le difficoltà sono sorte nella fase di «forming», quando le persone stavano ancora cercando di stabilire come avrebbero lavorato insieme. Le persone partecipanti hanno riflettuto sul desiderio di una fase di avvio più lunga per il progetto. Nella fase di «storming», i membri dell’équipe hanno vissuto incertezza riguardo ai confini e alle aspettative delle nuove modalità di lavoro, per esempio un lavoro sul territorio anziché clinico, centrato sulla famiglia anziché individuale, e cambiamenti nella supervisione clinica e nella gestione gerarchica. L’introduzione di una figura di coordinamento dell’équipe ha portato chiarezza all’IPP, e si è giunti ad apprezzare i punti di forza e le risorse di ciascuna figura professionale del progetto. La fase di «norming» è stata raggiunta quando il personale del progetto ha riconosciuto il potenziale della nuova modalità di lavoro e si è impegnato più saldamente per gli obiettivi del progetto.

Grazie all’attenzione dell’IPP per la famiglia, il personale del progetto era in grado di offrire un sostegno olistico che riconosceva e sosteneva il genitore che abusava di alcol, il partner che non ne abusava e figlie e figli. È stato rilevato che i familiari possono essere determinanti nel motivare le persone che abusano di alcol a intraprendere un trattamento [26] e nel favorire il mantenimento dell’astinenza [27], e che, quando ricevono sostegno, i familiari apprendono strategie per affrontare in modo più efficace i propri problemi, il che a sua volta migliora l’ambiente in cui vive il genitore che abusa di alcol [28]. Le persone partecipanti a questo studio hanno descritto come l’IPP offrisse un ambiente in cui i minori non solo potevano arrivare a comprendere la dipendenza, ma potevano anche essere sostenuti nel fare un lavoro di mediazione e nel ricostruire le relazioni danneggiate dal bere di un genitore. Si è percepito che gli interventi tempestivi e il sostegno dell’IPP abbiano contribuito a prevenire i momenti di crisi e i danni correlati all’alcol a più lungo termine vissuti dalle famiglie.

L’IPP offriva sostegno su base volontaria, e la letteratura precedente riconosce che, quando la richiesta di aiuto e l’adesione al sostegno avvengono su base volontaria, c’è meno resistenza e si favoriscono relazioni di lavoro cooperative [29]. Inoltre, l’approccio flessibile adottato dall’IPP ha aiutato ad aggirare i potenziali ostacoli legati al dover frequentare un servizio specialistico per ricevere sostegno riguardo al proprio consumo di alcol. È ben documentato che lo stigma percepito o vissuto è un ostacolo riconosciuto da superare per accedere al sostegno per l’abuso di sostanze [30], soprattutto per le madri, che vivono preoccupazioni aggiuntive legate alla paura di perdere la potestà genitoriale a causa del loro bere [31]. La letteratura ha individuato altri ostacoli, come il fatto che le persone non conoscano il trattamento o non riescano ad accedervi e gli oneri economici o di tempo che esso comporta [32,33]. La collocazione dell’IPP all’interno del MASH offre l’opportunità di far conoscere il servizio a famiglie che potrebbero ignorarne l’esistenza, e la possibilità per i membri della famiglia di essere visti in diversi contesti della comunità ha contribuito a ridurre al minimo i potenziali ostacoli al trattamento, come le preoccupazioni per l’anonimato e le difficoltà di spostamento. Inoltre, l’IPP non era un servizio a tempo determinato. Ciò contrasta con molti servizi specialistici per l’alcol nel Regno Unito, che offrono cure a durata limitata, in genere fino a 12 settimane [34]. Gli interventi dell’IPP hanno quindi il potenziale per contribuire in parte a superare alcuni degli ostacoli alla richiesta di aiuto.

Nell’accesso al sostegno, l’alleanza terapeutica è stata ritenuta importante. È stato riconosciuto che l’alleanza terapeutica può fungere da mediatore del cambiamento [35]. Adottare un approccio di pratica basato sulla relazione pone il rispetto e l’assenza di giudizio al centro di qualsiasi lavoro svolto e sostiene che relazioni efficaci siano centrali per il raggiungimento di buoni esiti [36]. Inoltre, numerosi studi riportano che un sostegno offerto dalle figure professionali in modo non stigmatizzante e non giudicante incoraggia la richiesta di aiuto e favorisce un coinvolgimento continuativo [37,38]. Questo risultato è stato rafforzato da genitori e figli, che hanno riferito positivamente che il personale dell’IPP sapeva ascoltare, non giudicava ed era onesto, disponibile e professionale, tutti elementi che hanno contribuito a costruire una relazione di lavoro positiva.

Limiti

Il limite principale incontrato dall’IPP è stato il fatto che, pochi mesi dopo l’avvio, sono entrate in vigore le restrizioni legate alla COVID-19. Ciò ha inciso sull’erogazione del servizio, perché è stato necessario ristrutturare le modalità di realizzazione degli interventi, e potrebbe aver inciso anche sull’accesso alle persone da intervistare nell’ambito dello studio.

5. Conclusioni

L’IPP è stato concepito per adottare un approccio olistico e centrato sulla famiglia nell’offrire interventi su misura e nel sostenere genitori e minori colpiti dal PAM che spesso non soddisfacevano i criteri di accesso ai servizi ordinari. La capacità dell’IPP di offrire a più membri della famiglia un sostegno precoce per l’alcol e la salute mentale è stata accolta con favore ed è stata percepita come potenzialmente in grado di prevenire i momenti di crisi e i danni a più lungo termine derivanti dal PAM. A livello di sistema, l’autentico approccio multi-agenzia è stato sostenuto dal distacco di figure professionali nell’équipe del progetto IPP, dal lavoro in una sede comune e dall’uso di un sistema condiviso di gestione dei casi per registrare le interazioni, il che ha permesso una comunicazione libera tra professionisti e professioniste. I risultati di questo studio meritano attenzione quando si valutano approcci all’erogazione dei servizi per l’alcol nelle autorità locali del Regno Unito.