Introduzione

I servizi pubblici di salute mentale affrontano sfide crescenti nel rispondere a una domanda in continuo aumento con risorse limitate. C’è un bisogno urgente di innovazione e miglioramento in servizi di salute mentale talvolta descritti come «rotti» (State of Victoria, 2021), nonché di una maggiore centralità della persona e di un maggiore coinvolgimento delle famiglie nella progettazione e nell’erogazione dell’assistenza. Tuttavia, i vincoli interni ed esterni generati dalla burocrazia e dalla cultura ostacolano spesso gli sforzi volti a realizzare un cambiamento significativo e duraturo, cosicché le iniziative di cambiamento non arrivano a una revisione profonda del sistema dei servizi. Mentre le evidenze sull’efficacia dei servizi continuano a crescere, gli sforzi di traslazione per implementare nuovi approcci restano indietro. In questo articolo sosteniamo che i modelli standard di cambiamento organizzativo e di azione di leadership sono insufficienti a realizzare il cambiamento sistemico complesso necessario per implementare un’assistenza umanistica centrata sulla persona in salute mentale. Attraverso un approccio di studio di caso, esaminiamo i processi di cambiamento organizzativo implicati nell’implementazione di un approccio alternativo all’assistenza in salute mentale, il Dialogo Aperto, all’interno di servizi convenzionali di salute mentale.

A differenza della maggior parte dei trattamenti psichiatrici convenzionali orientati al deficit, il Dialogo Aperto è un modello di assistenza in salute mentale orientato alle risorse (Priebe et al., 2014). Mira a mobilitare risorse psicosociali (capacità di coping, sostegni sociali, padronanza degli eventi stressanti) nella rete sociale (per esempio famiglia, amicizie) di una persona che attraversa una qualche forma di crisi psicosociale (con ripercussioni sui comportamenti psicologici e sociali). Chi pratica il Dialogo Aperto non rifiuta né privilegia le concezioni biologiche della malattia mentale. Si risponde alla persona assistita come parte di un sistema sociale relazionale, in grado di partecipare alle decisioni sulla propria vita e sulla propria terapia. Un elemento importante della sua impostazione è l’appiattimento delle gerarchie terapeutiche, e l’inclusione di operatrici e operatori tra pari retribuiti è spesso considerata un aspetto essenziale dell’approccio (Bellingham et al., 2018), che rafforza la mentalità collaborativa propria del Dialogo Aperto e il suo rispetto per l’esperienza vissuta delle persone assistite. Essendo un approccio radicalmente centrato sulla persona, il Dialogo Aperto è stato letto come pienamente in linea con i diritti umani sanciti dall’ONU, che stanno acquisendo un’importanza crescente come standard globale per l’assistenza in salute mentale (von Peter et al., 2019). L’approccio collaborativo comprende una particolare psicoterapia dialogica e un’enfasi sull’organizzazione di percorsi assistenziali reattivi e senza discontinuità (Seikkula & Arnkil, 2006). Per sua stessa natura, il Dialogo Aperto scardina i modelli medici tradizionali di cura e i sistemi amministrativi e clinici che li sostengono.

Lo sviluppo originario del Dialogo Aperto nella Lapponia occidentale ha comportato una riorganizzazione graduale, ma sostanziale, dei servizi psichiatrici, che ha portato a cambiamenti nella struttura, nell’organizzazione e nello stile di gestione di tali servizi per accogliere le pratiche del Dialogo Aperto (Haarakangas et al., 2007). La ricerca sugli approcci di Dialogo Aperto è promettente e suggerisce un miglioramento significativo degli esiti per le persone assistite, nonché dell’esperienza di cura vissuta da loro e dalle loro famiglie (Bergström et al., 2018; Buus et al., 2019; Buus & McCloughen, 2021).

Da diversi decenni gli approcci di Dialogo Aperto vengono implementati in servizi sanitari e sociali di tutto il mondo (Buus et al., 2017, 2021). Gli studi scandinavi sull’implementazione indicano che l’adozione del Dialogo Aperto – come qualsiasi altro cambiamento organizzativo – può generare resistenze organizzative, professionali e personali in grado di compromettere i principi e i metodi fondamentali del Dialogo Aperto offerti in un dato servizio (Brottveit, 2013; Søndergaard, 2009). Uno studio australiano sull’implementazione del Dialogo Aperto in un contesto sanitario privato ha osservato tensioni ai confini dei sistemi organizzativi, contrasti tra valori clinici fondamentali e aspettative contrastanti sulla pratica e sulla prestazione professionale (Dawson et al., 2019). Una recente «scoping review» (Arksey & O’Malley, 2005) degli studi sull’implementazione del Dialogo Aperto (Buus et al., 2021) ha rilevato che gli studi pubblicati non includevano descrizioni approfondite dei contesti organizzativi di implementazione (per esempio cultura, risorse e fattori di gestione e leadership) né delle strategie organizzative di implementazione, il che rendeva difficile trarre conclusioni su quali tipi di implementazione sarebbero più efficaci di altri, e in quali circostanze. Inoltre, la review ha messo in luce le sfide di implementazione legate al carattere flessibile e adattato ai bisogni dell’approccio, che gli conferisce uno spirito di indeterminatezza (Buus et al., 2021). Il Dialogo Aperto non è un metodo di trattamento manualizzato, il che può generare tensioni nei contesti organizzativi di implementazione, che in genere privilegiano pratiche specifiche e standardizzate, come le misure di fedeltà e i protocolli di pratica manualizzati (Waters et al., 2021).

Dato il ruolo centrale che la persona assistita svolge nella pianificazione del trattamento in questo approccio, il Dialogo Aperto richiede apertura verso i contributi di figure professionali diverse e della rete della persona, nonché un alto livello di collaborazione con le persone assistite e con i loro sistemi di sostegno formali e informali, e una tolleranza dell’incertezza nei processi decisionali clinici. Al contrario, al centro dei servizi convenzionali di salute mentale si trova la relazione relativamente esclusiva tra «il paziente» e la figura medica, mediata dalla diagnosi e da un regime di trattamento derivato dalle pratiche mediche occidentali (Foucault, 1997). Questa struttura e questo approccio organizzativo alla gestione dei servizi sanitari corrispondono a una burocrazia professionale (Mintzberg, 1979). La struttura e lo stile di gestione e di leadership a essa associati mettono l’accento su un’impostazione organizzativa guidata dalla competenza e dalla specializzazione, inserita in una struttura amministrativa gerarchica con linee chiare di autorità, di decisione e di delega. L’attenzione si concentra sulla gestione delle risorse e del rischio, sugli standard di pratica e sull’autonomia e la discrezionalità decisionale della persona esperta, mediate dalle sue competenze tecniche e dalle conoscenze e dai valori condivisi della medicina basata sulle evidenze.

Se da un lato questo modello convenzionale garantisce competenza, standard elevati, autonomia professionale e un’ampia discrezionalità decisionale in prima linea, in particolare per il personale medico, dall’altro presenta anche limiti significativi. La struttura e la cultura gestionale alimentano un sistema che privilegia la cura individuale e il processo decisionale centralizzato rispetto alla collaborazione e a un approccio autenticamente multidisciplinare e inclusivo alla condivisione delle conoscenze e al trattamento. La burocrazia professionale è inoltre vulnerabile sul piano sistemico per la sua limitata capacità di rispondere ai cambiamenti di contesto e all’incertezza attraverso l’innovazione e l’adattamento (Mintzberg, 1979). Una lente culturale per comprendere le organizzazioni e il cambiamento organizzativo (Schein, 2015; Van Buskirk & McGrath, 1999), così come le prospettive sistemiche e psicodinamiche (Armstrong, 2005; Neumann & Hirschhorn, 1999), suggeriscono che è probabile incontrare sfide legate ad assunti, valori e comportamenti di fondo quando si introducono e si mantengono approcci flessibili e non standardizzati come il Dialogo Aperto all’interno di un servizio di salute mentale tradizionale a orientamento medico.

Il Dialogo Aperto è stato spesso presentato come un approccio alternativo ai servizi tradizionali di salute mentale, ma senza la ricerca necessaria per comprendere più a fondo come i diversi paradigmi possano essere allineati in modo efficace. Questo posizionamento del Dialogo Aperto, con un esame paradigmatico minimo, evidenzia la necessità di esplorare ulteriormente le sfide organizzative e gestionali associate alla sua implementazione. Inoltre, proponiamo che il Dialogo Aperto abbia maggiori probabilità di fiorire in un contesto in cui lo stile di leadership sia adattivo, relazionale e reattivo ai cambiamenti delle condizioni e all’ambiguità, in cui si dia la preferenza al dialogo e alle relazioni rispetto ai processi (Heifetz, 1994; Lawrence, 2015; Scharmer, 2007; Schein, 2017) e in cui l’impatto sia misurato in termini di esperienze di recovery personale, e non solo di sollievo o controllo dei sintomi.

Brooks et al. (2011) hanno sottolineato la scarsa capacità esplicativa delle teorie di livello macro per l’implementazione di approcci innovativi nell’assistenza sanitaria e la necessità di esplorare più nel dettaglio il contesto, il processo e gli esiti nel valutare l’efficacia dell’implementazione dell’innovazione, in particolare nei contesti di salute mentale. Il presente studio risponde alla carenza di ricerche sui fattori organizzativi e di leadership che influenzano l’implementazione degli approcci di Dialogo Aperto. Ci interessava capire se i modelli tradizionali di gestione del cambiamento fossero applicabili all’introduzione del Dialogo Aperto in un servizio pubblico standard di salute mentale. Lo studio si è concentrato su due organizzazioni sanitarie australiane in cui vi è stata un’implementazione organizzativa e clinica duratura del Dialogo Aperto. Lo scopo dello studio era individuare ed esplorare i fattori organizzativi, gestionali, di leadership e culturali che hanno contribuito a un’implementazione duratura del Dialogo Aperto e suggerire condizioni preliminari per future implementazioni.

Metodi

Lo studio di caso (Stake, 1995) si è basato sull’interpretazione delle trascrizioni di nove interviste individuali semistrutturate a figure dirigenziali e di gestione sanitaria di due servizi australiani in cui il Dialogo Aperto aveva conquistato un radicamento organizzativo e clinico duraturo nell’arco di cinque anni.

Contesti dello studio

Entrambi i servizi in cui si è svolta la ricerca erano servizi di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza caratterizzati dall’interesse a lavorare in modo più collaborativo e centrato sulla famiglia, e avevano avviato la formazione al Dialogo Aperto del personale clinico all’inizio del 2017.

Il servizio A è il Child and Youth Mental Health Service (CYMHS) di un servizio sanitario pubblico della periferia metropolitana che comprende un’area rurale nel Nuovo Galles del Sud, in Australia. Il CYMHS è composto da cinque équipe, e il Dialogo Aperto è stato implementato in due di esse: l’Early Psychosis Intervention Program (EPI), che fornisce servizi clinici diretti a una popolazione target di età compresa tra i 12 e i 25 anni che stava vivendo o rischiava di vivere un primo episodio psicotico, e l’Assertive Response Outreach Team (ARO), che offre interventi terapeutici assertivi e intensivi a bambine, bambini e adolescenti tra i 5 e i 18 anni con problemi acuti comportamentali o di salute mentale. Anche una parte consistente di una terza équipe, di salute mentale per adulti, ha partecipato alla formazione, ma poiché era collocata in modo molto diverso sul piano organizzativo e ha avuto un tipo e un livello di adozione differenti, non è stata inclusa in questa analisi comparativa.

Il servizio B è la divisione di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza di un grande servizio sanitario pubblico urbano dello Stato di Victoria, in Australia, che comprende un servizio per le psicosi all’esordio e un CYMHS di livello terziario. Il servizio per le psicosi all’esordio è composto da cinque équipe e segue giovani tra i 12 e i 25 anni provenienti da un ampio bacino d’utenza, mentre l’équipe del CYMHS segue giovani dalla nascita fino ai 25 anni, insieme alle loro famiglie, provenienti da un’area più ristretta di quartieri centrali. Mentre questo CYMHS esiste da molti anni, il programma per le psicosi all’esordio è stato sviluppato nel 2013.

Partecipanti

Sulla base della nostra conoscenza pregressa dei contesti, abbiamo utilizzato una strategia di campionamento a valanga (in cui le persone già reclutate aiutavano a individuare potenziali future partecipanti) per reclutare tutte le figure dirigenziali e di gestione che avevano avuto un ruolo significativo nella prima fase di implementazione del Dialogo Aperto. In totale abbiamo invitato dieci persone a partecipare; nove hanno risposto e accettato. Non disponiamo di informazioni sui motivi della mancata risposta. Cinque persone partecipanti provenivano dal servizio A e quattro dal servizio B. Tra loro vi erano figure di leadership amministrativa e clinica, operanti a livello di équipe, operativo e di direzione esecutiva.

Raccolta dei dati

Le interviste sono state condotte tra aprile e maggio 2021 da E.L., che ha una solida esperienza nelle interviste di ricerca qualitativa. Si sono svolte in presenza (n = 7) oppure online (n = 2). Tutte le interviste sono state audioregistrate. In genere sono durate circa 60 min (intervallo: 60–90 min). Il personale di supporto alla ricerca ha trascritto le registrazioni, e il gruppo di ricerca ha verificato l’accuratezza delle trascrizioni confrontandole con le registrazioni. La traccia d’intervista è stata concepita per facilitare e sostenere la relazione interpersonale tra la persona intervistata e chi intervistava, e per concentrare l’intervista su questioni specifiche pertinenti alle nostre domande di ricerca (Kvale & Brinkmann, 2014). La traccia d’intervista (vedi Tabella 1) era semistrutturata per consentire di esplorare la prospettiva di ciascuna persona intervistata approfondendo le sue risposte concrete.

Analisi dei dati

L’analisi tematica è iniziata durante la fase di raccolta dei dati: E.L., che conduceva le interviste, redigeva memo rudimentali e li discuteva con un altro membro del gruppo (N.B.). Queste discussioni iniziali hanno stimolato l’attenzione verso determinati temi nelle interviste successive e li hanno messi in risalto, per esempio riguardo alle «narrazioni del servizio» e alle questioni di leadership. Una volta completata la trascrizione delle interviste, tre membri del gruppo di ricerca (N.B., L.H. ed E.L.) hanno letto e codificato in modo indipendente l’intero corpus di dati e si sono serviti delle somiglianze e delle differenze per discutere interpretazioni e temi emergenti in documenti condivisi e in riunioni in presenza. Ciò ha portato all’individuazione collaborativa di sette temi distinti, poi ridotti a tre temi legati a questioni contestuali di leadership e di gestione. Attraverso un’ampia stesura di memo, questi temi sono stati sviluppati aggiungendo l’analisi di estratti di dati riccamente contestualizzati. I memo sono stati successivamente ridotti per adattarli alla sezione dei risultati del presente articolo.

Etica

Lo studio è stato approvato dallo Human Research Ethics Committee della University of Sydney per uno dei servizi (riferimento #2020/155) e dal Comitato etico dell’Alfred Hospital per l’altro (riferimento #702/20). In base al principio della «giusta distanza», le prime informazioni scritte sullo studio sono state trasmesse da persone estranee alla ricerca. Tutte le persone partecipanti hanno dato il proprio consenso informato sulla base di informazioni scritte e orali sullo studio. Le risposte sono state trattate in piena riservatezza. Poiché era impossibile rendere del tutto anonimi, nella sezione dei risultati, alcuni dettagli importanti sulla posizione organizzativa delle singole persone partecipanti, abbiamo inviato una bozza a tutte loro e ne abbiamo ottenuto l’approvazione alla pubblicazione dei risultati.

Risultati

I risultati sono organizzati tematicamente sotto tre titoli: (1) «Avvio di un processo di cambiamento», che riguarda le origini situate dei processi di implementazione del Dialogo Aperto; (2) «Il contesto della leadership», che riguarda le condizioni organizzative della gestione e della leadership; e (3) «La leadership in azione», che riguarda le pratiche concrete di gestione del cambiamento utilizzate nell’implementazione del Dialogo Aperto.

1. Avvio di un processo di cambiamento: alla domanda sul loro interesse iniziale per il Dialogo Aperto, le persone partecipanti di entrambi i servizi hanno indicato le persone assistite e i loro caregiver come il primo motore. Le comunità locali avevano sostenuto in Australia una serie di presentazioni e seminari tenuti da figure cliniche del Dialogo Aperto di fama internazionale. Ciò aveva suscitato un primo interesse in piccoli gruppi di personale clinico che condividevano articoli di riviste e DVD sul Dialogo Aperto provenienti dalla Finlandia e partecipavano a congressi internazionali. L’interesse si è riacceso nel 2017, quando «The Open Dialogue Initiative», con sede presso il St. Vincent’s Private Hospital di Sydney, ha creato opportunità formative più consistenti. In entrambi i servizi, la direzione esecutiva era fortemente incline a sostenere nuove iniziative di ricerca e sviluppo, come il Dialogo Aperto, poiché le équipe del CYMHS erano considerate parti del servizio ben funzionanti e a rischio relativamente basso. C’era un alto livello di fiducia tra la direzione esecutiva e il personale clinico, considerato esemplare per il modo in cui rispettava i protocolli di rischio richiesti pur mantenendo un alto livello di empatia e di attenzione ai bisogni delle persone assistite. Questa capacità di operare «sotto il radar della direzione» gestendo i punti di rischio medico e organizzativo è stata espressa chiaramente da un membro del gruppo dirigente del servizio A:

Gestivamo le liste d’attesa, non comparivamo di continuo con persone in pronto soccorso, quindi non c’era motivo di puntare i riflettori sul CYMHS. Credo che, qualunque cosa facessimo, continuavamo comunque a soddisfare le aspettative dell’organizzazione in termini di gestione del rischio clinico. (Tyler)

Inoltre, la promessa del Dialogo Aperto era ben allineata con altre iniziative del servizio orientate alla famiglia ed è così entrata a far parte di iniziative locali più ampie del servizio.

L’introduzione del Dialogo Aperto nel servizio A si è basata in larga misura su un’implementazione dal basso, sostenuta da un gruppo stabile e relativamente ampio di personale clinico motivato e formato in terapia familiare (sistemica). Tre équipe del servizio A hanno aderito a un programma di formazione e ricerca. Il programma comprendeva cinque sessioni interne di preformazione, un programma formativo di una settimana tenuto da un’équipe di formazione scandinava del Dialogo Aperto, una supervisione interna successiva alla formazione e una ricerca sull’accettabilità della formazione per chi vi partecipava. La partecipazione era volontaria per il personale clinico, ma la maggior parte dei membri delle équipe ha seguito la formazione. The Open Dialogue Initiative ha sostenuto la formazione, per cui i costi per il servizio, al di là della «copertura delle sostituzioni» del personale, sono stati ridotti al minimo. La componente di ricerca è stata cruciale per la legittimità del programma all’interno dell’organizzazione, poiché la direzione aveva dovuto «dare il via libera» formale alla partecipazione del servizio alla ricerca. Tuttavia, questa approvazione formale ha conferito legittimità anche ai processi più ampi e continui di implementazione clinica. Nel servizio A il personale clinico poteva in larga misura lavorare con diversi modelli terapeutici, per cui chi non abbracciava il Dialogo Aperto poteva legittimamente lavorare privilegiando altri approcci.

L’introduzione del Dialogo Aperto nel servizio B è stata prevalentemente guidata da un approccio dall’alto, organizzato da un gruppo dirigente molto coeso, con un vivo interesse a lavorare in modo collaborativo con le persone assistite e i loro caregiver e consapevole di alcuni limiti dei modelli medici convenzionali. Membri del gruppo dirigente del servizio B avevano maturato un forte entusiasmo dopo aver partecipato a sessioni formative offerte da The Open Dialogue Initiative. Un’opportunità di finanziamento unica, consistente e a breve termine ha permesso al gruppo di istituire un corso di formazione che comprendeva cinque sessioni di preformazione in parte interne e una formazione di una settimana tenuta da un’équipe di formazione australiana del Dialogo Aperto legata a The Open Dialogue Initiative. La direzione esecutiva ha approvato la formazione, fortemente raccomandata ai membri delle cinque équipe, e l’impegno continuo della dirigenza, unito al programma formativo condotto dall’esterno, ha contribuito a legittimare l’implementazione del Dialogo Aperto.

2. Il contesto della leadership: il Dialogo Aperto, così come si è sviluppato come pratica, ha due componenti fondamentali: l’approccio dialogico (che richiede un cambiamento della pratica) e l’approccio all’erogazione dei servizi (che richiede un cambiamento organizzativo) (Olson et al., 2014). Implementare il cambiamento verso il Dialogo Aperto nei servizi di salute mentale richiedeva quindi che i servizi affrontassero la leadership e le relazioni di potere lungo due dimensioni: quella clinica (medica) e quella organizzativa (amministrativo-gestionale). Sebbene queste due dimensioni dei servizi operino in ambiti diversi, si sovrappongono nei processi decisionali clinici e di gestione del rischio. Se l’implementazione del Dialogo Aperto richiedeva leadership in entrambe le dimensioni, i vincoli e i motori interni ed esterni di ciascuna erano molto diversi. I due servizi hanno affrontato il processo di cambiamento in modi differenti, mostrando differenze nei rispettivi approcci alla leadership clinica e organizzativa.

L’approccio dal basso del servizio A è stato guidato in larga misura dal personale clinico, animato dal desiderio di migliorare la pratica e gli esiti per la popolazione giovanile e le loro famiglie. In particolare, l’adesione al Dialogo Aperto da parte della componente psichiatrica delle équipe cliniche è stata una componente decisiva, che ha spinto l’implementazione nella pratica e ha influenzato i processi decisionali e il sostegno a livello di leadership organizzativa. L’approccio dall’alto del servizio B è stato guidato da un consorzio di figure di leadership clinica e organizzativa animate dal desiderio di creare un servizio guidato da valori, che rispondesse ai bisogni di giovani e famiglie pur conformandosi a vincoli molto restrittivi del modello di cura, alcuni dei quali profondamente antitetici al Dialogo Aperto. Per esempio, in entrambi i servizi, le pressioni a conformarsi a requisiti imposti dall’esterno in materia di accesso a una formazione formalizzata e accreditata, di limiti di risorse e di finanziamento e di obblighi di rendicontazione hanno limitato la misura in cui era possibile attuare internamente un cambiamento strutturale. A titolo illustrativo, Tony, responsabile di livello intermedio nel servizio B, ha dichiarato.

In sostanza è un modello medico che ci viene imposto. C’è un requisito [esterno] di fornire un trattamento basato sulle evidenze e che le persone abbiano una visita medica entro un certo intervallo di tempo. E veniamo valutati sul fare «checklist dei sintomi», cose così. Secondo me questo mina la pratica dialogica.

C’erano anche vincoli interni al cambiamento della pratica, in particolare quando all’interno delle équipe emergevano divergenze di giudizio clinico. Il potere della psichiatria nell’assistenza in salute mentale è emerso come un problema quando le persone che la esercitavano non aderivano allo spostamento verso il Dialogo Aperto. Ciò potrebbe essersi particolarmente aggravato perché l’approccio del Dialogo Aperto richiede al personale clinico di allentare la presa sul potere. Lo stesso fatto poteva essere visto, ugualmente o in alternativa, come un aumento del rischio, dato che in salute mentale il rischio è tradizionalmente in capo alla psichiatria, il che conferisce un’autorità formale al ruolo medico. Una persona intervistata, Kim, del servizio B, ha osservato: C’è un sacco di gente della psichiatria in posizioni di potere che è contraria [al Dialogo Aperto] perché minaccia davvero il potere della psichiatria.

Un ambito dell’organizzazione amministrativa che ha avuto un impatto significativo su entrambi i servizi è stato quello dei meccanismi di finanziamento e di allocazione delle risorse. Il servizio A era avvantaggiato da un finanziamento pubblico continuo a livello di servizio e da un gruppo dirigente in grado di assicurare flussi di finanziamento per la formazione continua e per la copertura dei posti quando il personale era in congedo o in formazione. Nel servizio B la struttura di finanziamento era complessa, poiché si basava su un ciclo triennale ed era legata a obiettivi e indicatori di performance specifici non chiaramente allineati con le pratiche del Dialogo Aperto. Ciò richiedeva uno sforzo e un adattamento costanti da parte della direzione del programma di Dialogo Aperto in due ambiti importanti: (1) il reclutamento, la formazione e l’inculturazione di nuovo personale ogni due o tre anni e (2) la rinegoziazione dei finanziamenti e la gestione continua del rapporto con l’ente finanziatore. Le conseguenze di questa allocazione di risorse discontinua e limitata nel tempo si facevano sentire, a livello della pratica, sotto forma di opportunità limitate e discontinue di sviluppare competenze in profondità e, a livello gestionale, come un ciclo continuo di negoziazioni, assunzioni e inserimento di nuovo personale.

3. La leadership in azione: abbiamo riscontrato differenze nel modo in cui le figure di leadership hanno introdotto, gestito e sostenuto i cambiamenti necessari per implementare il Dialogo Aperto. Queste variazioni dipendevano spesso dal livello di leadership e dal tipo di ruolo, cioè leadership clinica oppure organizzativa. Il ruolo più decisivo che le figure di leadership, sia cliniche sia organizzative, hanno detto di svolgere era quello di gestire o rimuovere gli ostacoli per il personale, affinché fosse libero di esplorare e di crescere nella pratica del Dialogo Aperto.

Nel servizio A, figure di leadership organizzativa e clinica di ogni livello (dalla gestione dell’équipe fino alla direzione esecutiva) hanno lavorato per creare strutture di allocazione delle risorse e di governance che conferissero stabilità e profondità di competenze al programma di Dialogo Aperto. Per rendere possibili questi cambiamenti sono state intraprese azioni di leadership creative, come formalizzare i programmi di formazione e riprogettare i processi di finanziamento in modo che i programmi di formazione continua fossero integrati nel programma. Chi esercitava la leadership si è mostrato proattivo nel guidare attraverso la burocrazia sanitaria strumenti come il progetto di ricerca sul Dialogo Aperto e il programma di formazione continua, il che ha poi dato legittimità al passaggio del Dialogo Aperto da idea a programma formale in più équipe.

Sebbene la direzione esecutiva del servizio A fosse impegnata e sostenesse il Dialogo Aperto, ha lasciato il compito di definire la visione e le aspirazioni ai livelli clinici o di gestione d’équipe, il che non sorprende, dato che il suo orientamento non era clinico e che nutriva quindi meno passione e impegno personali verso il Dialogo Aperto. La direzione considerava che il Dialogo Aperto «avesse senso dal punto di vista gestionale» ed era desiderosa di sostenere un’équipe clinica con un percorso positivo alle spalle.

Una figura della direzione esecutiva del servizio B, Kim, ricopriva anche un ruolo clinico e ha svolto un ruolo analogo di costruzione organizzativa, individuando un’importante opportunità di finanziamento e gestendone l’iter attraverso la complessità degli enti statali e federali, il che ha poi consentito una dotazione di personale più efficace, compreso lo sviluppo di un programma di formazione continua sul Dialogo Aperto. Riflettendo sulla guida e sul sostegno al processo di implementazione del Dialogo Aperto, Kim ha dichiarato: «Alcune di queste persone hanno bisogno di aiuto per implementare [il Dialogo Aperto]. E si tratta soprattutto di rimuovere ostacoli e di gestire la politica. Quindi il mio lavoro è proprio questo». Inoltre, Kim ha descritto di svolgere un ruolo di leadership visionaria e, in una certa misura, trasformazionale (Bass & Avolio, 1994) nel definire la portata e le aspirazioni del programma di Dialogo Aperto per l’intero servizio, continuando al tempo stesso a gestire le resistenze sia a livello clinico sia a livello di gestione organizzativa.

Un altro ruolo decisivo descritto dalle figure di leadership di entrambi i servizi consisteva nell’influenzare attori significativi, sia all’interno del proprio sistema sanitario sia all’esterno, per dare legittimità al programma di Dialogo Aperto e garantire un finanziamento costante. Questa gestione degli stakeholder è stata particolarmente cruciale nel servizio B e ha richiesto di coltivare un dialogo continuo e un rapporto solido con uno stakeholder esterno importante, molto visibile e influente, per assicurare fiducia nella capacità del Dialogo Aperto di rispondere sia ai requisiti degli enti finanziatori sia ai parametri di riferimento interni del servizio.

A livello del personale clinico, in particolare nel servizio B, si avvertiva fortemente una dissonanza tra i requisiti formali di rendicontazione, le responsabilità di legge della psichiatria in materia di rischio clinico e l’ethos e la pratica del Dialogo Aperto. Ciò richiedeva una risposta di leadership sintonizzata su questa complessità, che si adoperasse al tempo stesso per esplorare e affrontare le tensioni e per gestire l’interfaccia con il sistema sanitario, in particolare per quanto riguarda il rischio e gli obblighi di rendicontazione. In entrambi i servizi, chi esercitava la leadership era molto abile nel svolgere questo doppio ruolo di gestione verso il basso, all’interno dell’organizzazione, e verso l’alto. Parlando della leadership, Ash, responsabile di un’équipe nel servizio A, ha dichiarato:

Attingo a molte teorie diverse per orientare il mio modo di gestire, e il Dialogo Aperto è stata una delle più importanti. Gran parte della gestione è lavoro clinico con il personale, sai, occuparsi di persone che arrivano con dei problemi e hanno bisogno di…, quindi credo che quell’idea di creare uno spazio in cui le persone si sentano al sicuro nel parlare dei problemi che hanno, assicurarsi che si sentano ascoltate e che ricevano una risposta, sia un buon modo di fare gestione.

Le figure di leadership di tutti i livelli hanno riflettuto sul modo in cui ciò che avevano imparato dal Dialogo Aperto, in particolare le competenze e la mentalità dialogiche acquisite con l’esperienza, ha influenzato il loro stile di leadership e la loro gestione dei conflitti sul lavoro e dei processi decisionali. Questo cambiamento personale ha cominciato a influenzare la cultura di entrambi i servizi attraverso pratiche come la comunicazione aperta e la gestione dei conflitti.

Discussione

Riflettendo sull’implementazione delle pratiche del Dialogo Aperto all’interno delle strutture convenzionali dei servizi di salute mentale, le persone partecipanti hanno descritto un processo incompiuto e disordinato di cambiamento clinico e organizzativo graduale, piuttosto che un processo lineare di gestione del cambiamento, con un inizio e una fine. Abbiamo interpretato i loro stili di leadership come estremamente flessibili, poiché rispondevano alle pressioni della comunità e a fattori organizzativi complessi e spesso contraddittori. Soprattutto, chi esercitava la leadership ha favorito lo sviluppo graduale di una legittimità clinica e organizzativa per l’approccio non standardizzato del Dialogo Aperto contenendo l’ansia e la frustrazione del personale clinico e di parti dell’amministrazione e rimuovendo continuamente gli ostacoli organizzativi (Heifetz, 1994; Heifetz & Laurie, 2001). Riteniamo che la nostra analisi di questo processo risponda in modo esauriente all’appello di Brooks et al. (2011) a svolgere analisi più situate per spiegare i processi di cambiamento organizzativo.

Un aspetto importante della nostra analisi è l’osservazione di un cambiamento culturale in entrambi i servizi. La comprensione della cultura organizzativa inizia di solito con un’esplorazione degli assunti e dei valori associati a un gruppo (Heifetz, 1994; Lawrence, 2015; Schein, 2015). La presenza di valori simili, come la fiducia nel personale e al suo interno, la cura di relazioni rispettose e l’impegno nell’apprendimento e nello sviluppo continui nella pratica del Dialogo Aperto, è stata commentata in modo ricorrente dalle persone intervistate. Questi valori venivano presentati come elementi essenziali della cultura organizzativa alla base di entrambi i programmi. Attingere a questi valori e pratiche fondamentali offriva sia alle figure di leadership sia al personale clinico un modo di gestire le tensioni interpersonali, professionali e legate alla pratica.

Le figure di leadership hanno dimostrato il loro ruolo decisivo nel facilitare il cambiamento a questo livello più profondo quando hanno permesso che tali tensioni emergessero e venissero espresse, il che talvolta ha portato a una risoluzione e altre volte all’accettazione delle differenze (Marshak & Grant, 2008). In superficie, i valori tenevano unite le équipe, ma permanevano tensioni tra chi praticava con convinzione il Dialogo Aperto e chi era meno coinvolto o aveva una prospettiva diversa sul trattamento. Col tempo, secondo le persone partecipanti, i valori si erano radicati in entrambi i servizi, creando una coerenza e un’omogeneità culturale sia a livello di pratica clinica sia a livello organizzativo, specialmente nei gruppi che avevano abbracciato attivamente il Dialogo Aperto (Carroll & Quijada, 2004).

La domanda che il gruppo di ricerca si è posto in diversi momenti di questo progetto era se si trattasse di una storia sull’implementazione del Dialogo Aperto o sull’implementazione di un’innovazione che comportava un cambiamento culturale in un contesto complesso. Propendiamo per la seconda ipotesi, poiché i nostri risultati indicano il valore di concettualizzare l’introduzione di un programma come il Dialogo Aperto come un processo non lineare e adattivo in un sistema complesso e aperto. L’alternativa è confrontare i nostri risultati con i principi dei modelli tradizionali di «gestione del cambiamento» (Kotter, 2012; Weisbord, 2012). Questi modelli tradizionali offrono approcci al cambiamento organizzativo sia procedurali sia descrittivi, ma attingono essenzialmente a temi simili: l’importanza di un senso di urgenza e di impegno al vertice dell’organizzazione, la forza della visione e degli obiettivi nel definire e guidare la direzione del cambiamento, un processo per fasi che si sviluppa in modo prevedibile e lineare, sostenuto da una comunicazione chiara da parte della leadership e da una formazione incentrata sui ruoli e sui comportamenti.

Alcuni degli elementi descritti in questi modelli sono coerenti con il modello di innovazione nell’assistenza sanitaria di Brookes et al. (2011), e i nostri risultati offrono effettivamente spunti in linea con un approccio più tradizionale e orientato ai processi alla gestione del cambiamento. Fattori come il valore di una leadership impegnata, una comunicazione chiara, la formazione e l’apprendimento continui, la consapevolezza e la gestione della resistenza al cambiamento erano presenti in entrambi i servizi. Abbiamo tuttavia trovato indizi di uno stile di leadership diverso dall’approccio dall’alto o trasformativo spesso descritto nella letteratura sulla gestione del cambiamento (Akinbode & Al Shuhumi, 2018; Kotter, 2012; Kouzes & Posner, 2017).

I sistemi sanitari sono stati descritti in letteratura come sistemi adattivi complessi (Ellis, 2013; Lane et al., 2021; Sturmberg et al., 2012) e la leadership proposta come più efficace in questi contesti è la «leadership adattiva» (Heifetz & Linsky, 2017). Al cuore di questo stile di leadership vi è una sfida adattiva da affrontare. Heifetz & Linsky (2017) la descrivono come un cambiamento sistemico che richiede una trasformazione di assunti, valori e comportamenti per la quale non esiste un precedente chiaro né un processo noto; in altre parole, una sfida adattiva non è un problema tecnico da risolvere attraverso una procedura nota e collaudata. L’implementazione del Dialogo Aperto in un contesto tradizionale di assistenza in salute mentale può essere definita una sfida adattiva perché non richiede soltanto cambiamenti del modello di cura, ma anche adattamenti significativi in termini di competenze professionali, assunti sulla salute mentale, valori e comportamenti.

Lo stile di leadership emerso dai racconti delle persone partecipanti rispecchia le caratteristiche descritte per le figure di leadership adattiva che operano in contesti complessi (Heifetz, 1994; Lane et al., 2021; Snowden & Boone, 2007). Tra queste vi sono la capacità di percepire ciò che accade sotto la superficie delle équipe, di rispondere nel momento, di cambiare rotta e di essere flessibili quando necessario. Abbiamo ascoltato ripetutamente racconti di figure di leadership di ogni livello che proteggevano le voci del personale clinico, permettendo alle tensioni tra voci divergenti di esistere ed emergere, ma facilitando al tempo stesso il lavoro relazionale e riflessivo necessario perché le persone potessero esplorare in sicurezza le sfide che il Dialogo Aperto poneva ad assunti, valori e pratiche cliniche (Heifetz & Laurie, 2001; Heifetz & Linsky, 2017). Pur avendo elementi in comune con la leadership trasformazionale, la leadership adattiva richiede un approccio al cambiamento più sfumato e una presenza alle dinamiche inconsce che operano nei gruppi (Heifetz, 1994; Scharmer, 2007).

Una caratteristica decisiva della leadership adattiva è la capacità di creare un «ambiente di contenimento» (holding environment). Si tratta essenzialmente dell’abile equilibrio tra il creare ancoraggi simbolici e tangibili che generino un senso di sicurezza psicologica e l’esercitare pressione sulle persone a ogni livello dell’organizzazione perché svolgano il lavoro riflessivo più profondo descritto sopra (Heifetz & Laurie, 2001; Heifetz & Linsky, 2017). Il concetto di ambiente di contenimento è intrecciato con la nozione di contesto e cultura organizzativi (Van Buskirk & McGrath, 1999) ed è stato applicato sia al processo di crescita e cambiamento individuale sia al cambiamento organizzativo (Armstrong, 2005; Heifetz, 1994; Kegan, 1994). Le figure di leadership in grado di creare un ambiente di contenimento efficace limitano l’ansia nel sistema (Krantz, 1998), il che consente alle persone e al sistema sociale in cui lavorano di sperimentare, apprendere, cambiare e adattarsi, garantendo continuità e sostenibilità.

Lo stile di leadership messo in atto dalle persone partecipanti allo studio sembra aver funzionato efficacemente nel muoversi tra gli elementi mutevoli dei sistemi amministrativo e clinico, le sfide del sostegno a persone assistite in crisi e le tensioni legate alle diverse competenze e modalità di trattamento preferite all’interno del personale clinico. Ha inoltre contribuito alla co-creazione di una cultura organizzativa che ha gettato un ponte tra i valori alla base del Dialogo Aperto e quelli della struttura sanitaria, creando una narrazione condivisa (Marshak & Grant, 2008). Le persone partecipanti hanno descritto questi valori come fiducia, collaborazione, apertura e trasparenza, curiosità e apprendimento continuo. Sebbene il personale clinico esprimesse talvolta delusione per il fatto che l’implementazione del Dialogo Aperto non fosse così avanzata o estesa come aveva immaginato all’inizio del percorso, dal punto di vista del cambiamento entrambi i servizi hanno mantenuto un programma di Dialogo Aperto per almeno 5 anni e vi sono indizi di ulteriore crescita e sviluppo.

Limiti

Il nostro focus sui fattori di leadership e di gestione nell’implementazione del Dialogo Aperto ha comportato una popolazione di studio di dimensioni limitate. Tuttavia, le nove persone partecipanti possono essere considerate «testimoni privilegiati», con una conoscenza diretta e unica dell’oggetto di studio. Siamo prudentemente consapevoli che potrebbero esservi scarti tra le prospettive delle persone partecipanti e quelle di altri stakeholder dei processi di cambiamento organizzativo. La ricerca futura potrebbe includere l’esplorazione di narrazioni alternative o contro-narrazioni, che potrebbero contribuire a una comprensione più olistica delle complessità del cambiamento organizzativo e culturale duraturo. Infine, i risultati si sono basati su processi di ricerca fortemente collaborativi, che hanno ispirato interpretazioni creative e – a causa di un’intrinseca esigenza di consenso – hanno contribuito a produrre letture equilibrate del corpus di dati.

Conclusioni

Nel riassumere i loro risultati e il loro modello di innovazione nella progettazione dell’assistenza sanitaria, Brooks et al. (2011) esprimono considerazioni simili a quelle osservate in questa ricerca nei due servizi: «…. poiché nei sistemi aperti è molto difficile fare previsioni, le innovazioni saranno unificate solo se chi dirige e chi gestisce svilupperà un approccio consapevole e determinato all’apprendimento organizzativo e alla necessità di coltivare organizzazioni adattive».

I due servizi che abbiamo esplorato hanno potuto contare entrambi su figure di leadership adattiva impegnate e intuitivamente abili, che hanno sostenuto il cambiamento e gestito efficacemente gli stakeholder organizzativi, due elementi chiave nelle conclusioni di Brooks et al. (2011) sulle innovazioni di successo nell’assistenza sanitaria. Anche le condizioni in termini di possibilità di finanziamento e di prontezza organizzativa all’implementazione di un nuovo modello di cura erano favorevoli. Nella letteratura sul cambiamento la prontezza viene spesso descritta come un bisogno di cambiamento avvertito (Kotter, 2012). Inoltre, i due servizi erano «pronti al cambiamento», nel senso che il personale clinico era considerato molto credibile e abile nella gestione del rischio clinico; per questo la dirigenza dell’organizzazione aveva fiducia in quelle équipe e in chi le guidava, e sosteneva l’innovazione e il cambiamento invece di opporvisi. I processi di formazione e di sviluppo continuo della pratica sono stati individuati presto come importanti, ed entrambi i servizi hanno potuto dedicare risorse e tempo a questo impegno, il che ha accresciuto il livello delle competenze, la fiducia e anche la coesione culturale. Questa coesione culturale dipendeva sia dai valori e dalla prospettiva del personale clinico orientato al Dialogo Aperto sia dal modo in cui le figure di leadership hanno saputo creare ricchi «ambienti di contenimento» che favorivano il dialogo, sostenevano la continuità e il cambiamento e permettevano una costruzione di senso significativa (Grant et al., 2005; Weick et al., 2005).

I sistemi sanitari pubblici sono complessi e notoriamente difficili da cambiare. Nell’introduzione abbiamo ricordato la recente descrizione del sistema come «rotto» e bisognoso di miglioramento. Ci sono sempre appelli a un’assistenza più centrata sulla persona assistita e a un maggiore coinvolgimento della comunità in senso ampio come risorsa. I sistemi sanitari, tuttavia, sono grandi burocrazie, con un modello di business e una struttura di potere consolidati che generano un’inerzia non sempre in linea con il miglioramento della cura e con l’innovazione. Le preoccupazioni e le responsabilità dell’amministrazione e del personale clinico non sono le stesse, e quindi l’innovazione a livello di servizio coinvolge sempre stakeholder con esigenze diverse. Questo articolo dimostra che l’innovazione e un cambiamento significativo nell’erogazione dei servizi sono possibili, ma che esistono dei vincoli, e uno di questi si presenta quando il modello di leadership e di cambiamento non è adeguato alla complessità della situazione.