1 Introduzione

I «disturbi del comportamento alimentare» (DCA) indicano un gruppo di sindromi caratterizzate da comportamenti alimentari anomali e da alterazioni psicologiche, che spesso comportano variazioni significative del peso corporeo e disfunzioni fisiologiche. I tipi principali sono l’anoressia nervosa (AN), la bulimia nervosa (BN) e il disturbo da binge eating. I DCA sono più diffusi tra adolescenti e giovani dai 12 ai 25 anni, con un’incidenza più alta nelle donne (1). Oltre ai sintomi centrali come la restrizione alimentare, l’esercizio fisico eccessivo, il vomito autoindotto e le abbuffate, i DCA sono spesso accompagnati da gravi complicanze psichiatriche e fisiche, tra cui ipoglicemia, ipokaliemia e disfunzioni epatiche o renali, che possono avere conseguenze serie e mettere a rischio la vita. Le persone con DCA sono inoltre esposte a rischi maggiori di problemi di salute fisica, ideazione suicidaria, abbandono del trattamento, prognosi sfavorevole e ricaduta (2). I caregiver di pazienti con DCA mostrano spesso un’elevata espressività emotiva e un’eccessiva critica, che possono rinforzare i sintomi del DCA e aggravare il disagio psicologico e il carico di chi presta cura, alimentando infine un circolo vizioso (3). In questo fenomeno, noto come «accomodamento e facilitazione», i tentativi del caregiver di far fronte al proprio stress rinforzano involontariamente i sintomi del DCA e i comportamenti disadattivi della persona malata. Le persone con DCA hanno spesso difficoltà di regolazione emotiva, che comprendono una scarsa consapevolezza e comprensione delle emozioni, la mancanza di strategie di coping efficaci, comportamenti di evitamento nel perseguire obiettivi idealizzati e l’incapacità di compiere azioni orientate a uno scopo nei momenti di disagio (3).

L’insorgenza e la persistenza dei DCA sono strettamente legate a relazioni familiari disfunzionali, in particolare nelle persone con AN, che vivono spesso dinamiche familiari «simbiotiche» o «invischiate» (4). Inoltre, il conflitto tra l’indipendenza e le norme familiari cinesi tradizionali è stato individuato come un fattore chiave sia nell’esordio sia nel mantenimento dei DCA, il che sottolinea l’importanza di includere i caregiver nel quadro del trattamento (5). Offrire ai caregiver un’educazione sulla malattia, informazioni sul trattamento e la possibilità di partecipare a interventi psicologici può quindi aiutare a spezzare il circolo del disturbo e a migliorare gli esiti della guarigione delle persone con DCA.

Questo studio adotta un approccio integrativo che combina la terapia familiare sistemica di Bowen, la terapia attraverso il disegno e la terapia narrativa per esplorare il percorso psicoterapeutico di una madre che si prende cura della figlia con BN. Attraverso l’analisi di 54 sedute condotte nell’arco di 43 mesi, lo studio illustra il ruolo della psicoterapia nell’alleviare il disagio del caregiver, nell’affrontare i problemi sistemici della famiglia e, in ultima analisi, nel contribuire al miglioramento dei sintomi della paziente. Questo approccio integrativo ha prodotto cambiamenti positivi nell’espressività emotiva, nel disagio psicologico, nel carico assistenziale e nella struttura familiare della madre. Parallelamente, i sintomi del disturbo alimentare della paziente si sono gradualmente attenuati, il suo funzionamento sociale è migliorato ed è riuscita a costruire relazioni intime e ad avviare una carriera professionale.

L’approccio integrativo, sviluppatosi nell’arco di oltre cento anni, è un tema antico e vitale e un movimento importante nella psicoterapia e nella consulenza psicologica. L’integrazione in psicoterapia assume quattro forme principali: integrazione teorica, eclettismo tecnico, fattori comuni e integrazione assimilativa (6). L’integrazione in psicoterapia ha conosciuto uno sviluppo storico breve ma complesso. L’interpretazione causale offerta da una singola scuola teorica non può fornire una comprensione completa e sistematica del problema, perché l’organismo e il suo ambiente sono soggetti a un’interazione bidirezionale. L’integrazione sistematica delle diverse scuole di pensiero può quindi aiutare a rivelare la natura del problema e a scegliere strategie di intervento adeguate (7). Fernández-Álvarez Héctor ha esaminato le ragioni pratiche della psicoterapia integrativa: nel tempo, molti approcci teoricamente puri hanno incorporato strategie, interventi e tecniche di altre psicoterapie pure, il che può essere considerato un’integrazione di fatto, sia sul piano pratico sia su quello teorico (8).

Questo studio discuterà i punti chiave e il significato dell’intervento psicologico rivolto ai caregiver di pazienti con BN dalla prospettiva della gestione della malattia mentale e dell’assistenza psicologica. Al tempo stesso, viene discusso il valore clinico, nella pratica, dell’approccio integrativo alla psicoterapia.

2 Descrizione del caso

2.1 Informazioni sulla cliente

La signora D è una donna di mezza età, sposata e madre di una figlia. D è nata dopo la fondazione della nuova Cina, in un periodo segnato da tre anni di calamità naturali e da forti sconvolgimenti sociali e politici. È cresciuta in una famiglia in cui il padre è morto presto; la madre vive attualmente nella città natale con la sorella maggiore e il fratello. In famiglia, la sorella maggiore è quella che prende le decisioni, la seconda sorella è molto critica e il fratello manca di senso di responsabilità. Durante l’infanzia, il padre della signora D la adorava. Tuttavia, a causa del suo aspetto ordinario e della sua modesta origine familiare, a scuola veniva sminuita dal corpo docente. Nonostante ciò, a casa trovava calore e sostegno. Entrata all’università, la signora D eccelleva negli studi, otteneva il riconoscimento del corpo docente e cominciava a ricevere l’ammirazione dei compagni di corso maschi, il che rafforzava la sua fiducia in sé. Dopo la laurea magistrale ha lavorato in un ufficio dell’amministrazione pubblica, ma ha faticato ad adattarsi, sentendosi inadeguata nelle relazioni interpersonali. Poco dopo la nascita della figlia, non ha superato il concorso di accesso alla pubblica amministrazione, cosa che l’ha lasciata profondamente frustrata. La signora D ha raccontato che, quando la figlia aveva da 1 a 3 mesi, ha subito un forte contraccolpo sul piano fisico e psichico che le ha causato una carenza di latte materno, rendendole difficile allattare la figlia. Sul lavoro si trovava in una fase iniziale della carriera, con uno sviluppo instabile e un futuro molto incerto, il che le causava un’ansia estrema. Di conseguenza, non ha superato nemmeno il secondo concorso di accesso alla pubblica amministrazione.

Durante l’infanzia della figlia, la signora D aveva un rapporto stretto con il marito, e la coppia usciva spesso insieme, lasciando frequentemente la figlia da sola in casa. Il marito si faceva carico in misura maggiore dei compiti scolastici e della cura della figlia, mentre la signora D si limitava soprattutto a nutrire grandi aspettative nei suoi confronti. Dalla scuola elementare in poi, la figlia ha frequentato un convitto e attendeva con impazienza le visite della madre, sperando di essere presa e riportata a casa ogni settimana. Tuttavia, la signora D lodava spesso altri bambini e bambine davanti alla figlia, mettendola profondamente a disagio. Benché la figlia dipendesse emotivamente da entrambi i genitori, i suoi bisogni emotivi non sono mai stati pienamente soddisfatti.

Dopo il fallimento al concorso, la signora D ha visto fortemente limitato il proprio sviluppo professionale e ha mostrato una competenza insufficiente per il suo incarico. Al tempo stesso, incontrava difficoltà nelle relazioni interpersonali. La signora D ha quindi lasciato l’impiego pubblico più o meno quando la figlia frequentava la quinta elementare, e ha sofferto di depressione e di un notevole aumento di peso. In questo periodo ha anche scoperto che il marito aveva una relazione extraconiugale, il che ha portato a un loro allontanamento emotivo. Circa un anno dopo aver lasciato il lavoro, la signora D ha aperto un proprio studio, che le garantiva un reddito piuttosto buono. La signora D ha gradualmente ritrovato fiducia in sé, ma i suoi rapporti con il marito e con la figlia sono rimasti distanti. Durante gli anni delle medie della figlia, la signora D ha provato sentimenti depressivi persistenti, ma non ha cercato cure mediche. In quel periodo la figlia le ha offerto molte cure e molto sostegno, dandole una sensazione di calore emotivo.

Dopo che la figlia ha sostenuto gli esami di ammissione all’università, la signora D l’ha incoraggiata a dimagrire insieme a lei, e in quel periodo la figlia ha sviluppato lievi sintomi bulimici. Durante il primo anno di università, i suoi sintomi sono peggiorati. Alla fine del primo anno le è stata diagnosticata una BN, che l’ha portata a interrompere gli studi per curarsi.

2.2 Motivo della richiesta di terapia

Nell’autunno del 2018 alla figlia della signora D è stata diagnosticata una BN in un ospedale di primo livello dell’area del delta del Changjiang, dove ha iniziato a ricevere una terapia farmacologica convenzionale e una psicoterapia, prendendosi un semestre di pausa dagli studi. Nel marzo 2019 è tornata all’università per proseguire gli studi. Tuttavia, nel gennaio 2020 ha avuto una ricaduta e ha interrotto di nuovo gli studi. Nel marzo 2020 ha partecipato a un programma ambulatoriale di riabilitazione dei disturbi alimentari presso un ospedale psichiatrico, composto da una parte per pazienti e una per caregiver. Nella parte per pazienti, la figlia della signora D ha seguito un trattamento DBT e una psicoterapia individuale; nella parte per caregiver, la signora D ha ricevuto psicoeducazione e aggiornamenti sul trattamento della figlia, e ha seguito una psicoterapia individuale. Nel maggio 2020 la signora D ha iniziato la propria psicoterapia su indicazione dell’équipe medica del programma di riabilitazione.

La terapeuta fa parte dell’équipe del progetto, ha un dottorato in psicologia applicata ed è psicologa iscritta all’albo. Durante il dottorato si è formata in psicologia analitica (compresa la sandplay therapy), psicoanalisi e terapia a orientamento esistenziale-umanistico. Dopo il dottorato ha iniziato a lavorare in un ospedale psichiatrico, praticando la psicoterapia e completando la formazione clinica nel trattamento psicologico. Durante la formazione clinica, l’addestramento alle tecniche terapeutiche si è concentrato su CBT, terapia familiare, arteterapie (principalmente tecniche di disegno e psicodramma), terapia narrativa e mindfulness. Oggi la terapeuta è docente di psicologia applicata in un’università e lavora anche part-time come terapeuta in ospedale e in organizzazioni territoriali.

2.3 Prime impressioni

La signora D ha un aspetto ben proporzionato e indossa abiti semplici di cotone e lino dai colori neutri. Ha i capelli corti, che lasciano scoperte la fronte e le orecchie, e indossa abiti semplici di cotone e lino dai colori neutri. Parla un mandarino fluente e trasmette un senso di urgenza. Benché il suo sguardo sia piuttosto sfuggente e mostri un’ansia moderata, si apre con relativa facilità su di sé ed è disposta a chiedere aiuto. Mostra però un certo evitamento quando si confronta con il proprio senso di impotenza. È disposta a parlare dei farmaci e del trattamento del disturbo alimentare della figlia, nonché delle difficoltà pratiche che la figlia incontra nella vita universitaria. Dimostra un buon livello di fiducia nella terapeuta.

3 Valutazione psicologica

Durante la prima seduta, la signora D ha compilato una serie di valutazioni psicologiche con i seguenti risultati: PHQ-9¹ (scala della depressione): 9; GAD-7² (scala dell’ansia): 13; PDQ-4³ (questionario diagnostico di personalità): tratti paranoidi: 4.34, tratti narcisistici: 5.87, tratti dipendenti: 5.35, tratti passivo-aggressivi: 4.77. I risultati suggeriscono che la signora D presentava una depressione lieve e un’ansia moderata. Mostrava tendenze paranoidi e narcisistiche, oltre a una forte dipendenza nelle relazioni e a comportamenti passivo-aggressivi.

Da una prospettiva biopsicosociale, le caratteristiche psicologiche della signora D sono strettamente legate alla sua educazione, al suo contesto socioculturale e al suo ambiente familiare. Lo sviluppo del suo sé nucleare e la sua stabilità emotiva restano piuttosto fragili.

4 Processo terapeutico

4.1 Cronologia della terapia

Si veda la tabella 1.

4.2 Analisi del processo terapeutico

4.2.1 Impostazione della terapia

La terapia della cliente è una componente del programma di riabilitazione del disturbo alimentare della figlia. Nel programma di trattamento, la terapia individuale dei familiari è affiancata da una supervisione individuale. La supervisione ha definito il piano di terapia individuale della signora D dopo aver compreso il percorso di crescita, la malattia e le esperienze di trattamento della figlia e dopo averne discusso con la terapeuta.

Questo trattamento ruota principalmente attorno alla terapia familiare, e le tecniche di disegno, insieme alle tecniche di esternalizzazione e di riscrittura della terapia narrativa, fungono da metodi complementari per ottenere risultati più efficaci. L’impostazione di questo piano di trattamento si basa sulle componenti ipotetiche della terapia familiare: a partire dalla terapia familiare sistemica di Bowen, si può ipotizzare che i sintomi della paziente siano legati al sistema emotivo della famiglia nucleare, che comprende principalmente le relazioni triangolari della famiglia e i processi di proiezione genitoriale. All’interno di questa dinamica, i genitori possono presentare problemi legati alla differenziazione del sé, alla trasmissione intergenerazionale e alla posizione nella fratria. Molti di questi problemi operano a livello inconscio, soprattutto perché la madre della paziente presenta evidenti problemi emotivi. Sebbene la terapeuta possa in una certa misura spiegare e interpretare questi processi alla cliente dal proprio punto di vista, per aiutarla a raggiungere l’insight nel corso della terapia sono necessari metodi più intuitivi che la aiutino a rendere conscio l’inconscio. Da questo punto di vista, le tecniche di disegno e le tecniche di esternalizzazione della terapia narrativa presentano vantaggi particolari. Per questo, nella prima fase della terapia individuale della signora D, la terapeuta ha introdotto opportunamente le tecniche di disegno e la terapia narrativa man mano che la relazione terapeutica si stabilizzava.

Prima dell’inizio del trattamento, la cliente ha dichiarato che la frequenza settimanale proposta era troppo serrata e ha chiesto sedute quindicinali più lunghe per evitare l’ansia legata ai vincoli di tempo. Tenendo conto dell’età della cliente e degli obiettivi del trattamento, il calendario è stato concepito in modo flessibile, con sedute di 60–100 minuti, adattate in base all’evoluzione della cliente.

4.2.2 Processo di psicoterapia integrativa

4.2.2.1 Prima fase (presentazione del problema, sedute 1–12)

Nella prima fase, la cliente ha soprattutto portato i conflitti nella relazione con la figlia e la sua difficoltà ad accettare la malattia e la personalità della figlia, e ha espresso le sue lotte interiori su questi temi. Man mano che l’alleanza terapeutica si stabilizzava e si approfondiva, la terapeuta ha fatto ricorso in modo opportuno al confronto per aiutare la cliente a riconoscere la propria mancanza di empatia, il rifiuto e le aspettative elevate nei confronti della figlia, nonché l’impatto dei propri tratti di personalità, schemi di comportamento e stile genitoriale sulla malattia della figlia. In questa fase, la cliente ha riconosciuto la propria scarsa capacità di autoriflessione e la limitata comprensione delle altre persone e del proprio ambiente: caratteristiche psicologiche che ostacolavano la formazione di un attaccamento sicuro tra lei e la figlia.

Una solida alleanza terapeutica ha favorito lo sviluppo dell’autoesplorazione e della consapevolezza di sé. La signora D ha gradualmente riconosciuto che la sua ansia fungeva da nucleo emotivo del sistema familiare, influenzando le relazioni tra i membri della famiglia. All’interno del sistema familiare, la figlia svolgeva costantemente il ruolo di chi risolveva i problemi emotivi della madre. Questa fase ha anche portato la cliente a riesaminare la relazione con il marito, mettendo in luce come un’eccessiva centratura su di sé avesse contribuito alla sua assenza emotiva nel matrimonio e alla distanza emotiva tra loro.

Una bassa capacità di autoriflessione è una difesa psicologica che le persone in terapia usano per far fronte a un trauma precoce. Le difficili circostanze familiari dell’infanzia e la svalutazione da parte del corpo docente le hanno lasciato un paralizzante senso di inferiorità e una repressione, una rabbia e una paura di lunga durata. Dopo che la cliente ha formato una propria famiglia, la figlia, in quanto parte più vulnerabile della famiglia nucleare, è diventata un canale attraverso cui la cliente scaricava le proprie emozioni. In una relazione terapeutica sicura, la cliente può riflettere sulle proprie emozioni ed esprimerle alla terapeuta. Attraverso il contenimento e il rispecchiamento, la terapeuta ha guidato la cliente in una profonda autoesplorazione e presa di coscienza di sé.

4.2.2.2 Seconda fase (trasformazione del problema, sedute 13–27)

In questa fase, la cliente aveva preso coscienza delle proprie capacità di mentalizzazione poco sviluppate e mostrava disponibilità al cambiamento. L’obiettivo principale di questa fase era aiutarla a ridefinire la propria identità materna e a comprendere le relazioni familiari, modificando al tempo stesso le dinamiche familiari. La terapeuta ha guidato la cliente nell’individuare e affrontare gli schemi di triangolazione all’interno della famiglia, aiutandola a spezzare il ciclo per cui trasferiva sulla figlia ansia, rabbia e controllo dovuti ai conflitti irrisolti con il marito. La differenziazione della cliente dalla figlia e lo sviluppo di un sé separato hanno segnato una tappa fondamentale. Una delle prese di coscienza più profonde della cliente in questa fase è stata: «Finalmente sono diventata una madre». Questo progresso può essere spiegato con la nozione di differenziazione del sé (DoS) della teoria dei sistemi familiari di Bowen, secondo cui la persona è in grado di mantenere l’obiettività emotiva in presenza di livelli elevati di ansia in un sistema che comprende il partner, i figli e le figlie, i fratelli e le sorelle e le amicizie. Bowen ipotizzava che la DoS sia un tratto stabile che emerge nella prima età adulta, anche se può essere perturbato da eventi di vita molto stressanti, da situazioni di stress prolungate o dalla psicoterapia. Le persone con livelli più alti di DoS sanno modulare bene l’attivazione emotiva nelle situazioni interpersonali difficili e mostrano una maggiore maturità emotiva e competenza interpersonale (9).

Inoltre, la relazione coniugale della cliente è migliorata, come dimostrano il fatto che si sia assunta la responsabilità di preparare i pasti familiari e che il marito trascorresse più tempo a casa. Pur trovando ancora difficili le interazioni con la figlia, non ricorreva più all’evitamento o alla critica. Cercava invece di superare il proprio disagio psicologico, esplorava modi adeguati di accompagnare la figlia e viveva con lei un legame emotivo più profondo. Questi momenti di connessione le davano gioia.

Nella seduta 16 sono state introdotte le tecniche di disegno: la cliente e il marito hanno realizzato insieme il disegno a tema «La nostra famiglia» (figure 1 e 2). La figlia non ha partecipato a questa attività.

Le persone in primo piano sono la signora D e il marito, e la ragazza sul fondo è la figlia. Ciascuno dei due coniugi tiene in braccio un cane: sono i due cani di famiglia.

Le persone in primo piano sono il padre e la signora D. Le parole davanti al padre dicono «i capi sono spazzatura», quelle davanti alla signora D «bere il tè è la cosa più calda e dolce». Dietro di loro ci sono due cani e il padre, sdraiato. Le parole davanti a lui dicono «Io sono il mondo». Un vicolo separa la parte anteriore da quella posteriore. I due cani si trovano dietro il vicolo. Nel disegno la figlia non c’è.

Le tecniche artistiche impiegano principalmente mezzi simbolici non verbali per esprimere i contenuti nascosti dell’inconscio (10). Il disegno si basa in genere sui principi psicologici della proiezione e della lateralizzazione cerebrale, poiché aiuta le persone in cura a distogliere l’attenzione e a esprimere i propri sentimenti interiori attraverso attività creative, alleviando così i sintomi fisici e psichici (11). Inoltre, il disegno libera informazioni inconsce che possono servire a comprendere l’impatto delle motivazioni, delle opinioni e delle esperienze passate della persona sul presente e ad apportare gli opportuni aggiustamenti per aiutarla a comprendere meglio sé stessa e il proprio legame con il mondo esterno (11).

Nella seduta 16 è stato introdotto un compito di disegno strutturato, che rappresentava visivamente le caratteristiche della struttura familiare e delle sue dinamiche relazionali. La cliente e il marito formavano un’alleanza stretta, mentre il legame della figlia con loro era debole. Nel disegno della cliente, la figlia era raffigurata separata dai genitori, mentre nel disegno del marito la figlia era del tutto assente. Ciò suggerisce che, sebbene la relazione della figlia con i genitori esistesse sul piano cognitivo, vi fosse un rifiuto emotivo da parte di entrambi. Il fatto che la figlia si sia rifiutata di partecipare al compito della cliente (la madre) indica inoltre che non condivide l’unione della famiglia. Lo si può interpretare così: esiste un legame di fatto tra i genitori e la figlia, ma manca un attaccamento psicologico. Al tempo stesso, ciò riflette anche i conflitti all’interno del sistema dinamico della famiglia e l’incoerenza emotiva tra i suoi membri.

Di conseguenza, la figlia è cresciuta senza sostegno né nutrimento emotivo, e i DCA sono spesso legati alla deprivazione emotiva. Restituendo questa lettura alla cliente, la terapeuta l’ha portata a riflettere su possibili aggiustamenti della struttura familiare e sul proprio investimento emotivo verso la figlia.

4.2.2.3 Terza fase (ripristino delle funzioni, sedute 28–39)

Man mano che i problemi della cliente si trasformavano, sono emerse tendenze positive nelle sue relazioni con la figlia e con il marito, così come nella guarigione della figlia dal disturbo alimentare. In particolare, la cliente ha progressivamente rinunciato al controllo sulle abitudini alimentari della figlia. Si è anche preparata all’eventualità che i sintomi di abbuffata della figlia potessero non scomparire mai del tutto; si è detta disposta ad accettarlo e a continuare a offrirle sostegno psicologico.

Il lavoro terapeutico di questa fase ha compreso principalmente: 1) regolare gli atteggiamenti e le risposte di fronte ai problemi alimentari della figlia e seguire le sue visite psichiatriche di controllo; 2) esplorare e analizzare i tratti di personalità della figlia; 3) trovare un equilibrio tra la propria carriera e la vita familiare. Man mano che la frequenza degli episodi di abbuffata della figlia diminuiva, la cliente ha cominciato a progettare la vita della figlia dopo la laurea, cercando modi per favorirne l’indipendenza. Ha preso in considerazione l’idea di affittarle un appartamento per aiutarla a sviluppare le competenze necessarie a vivere in autonomia e ha cominciato a prepararsi alle decisioni sul proseguimento degli studi o sull’ingresso nel mondo del lavoro. In questa fase, la cliente ha percepito un crescente sostegno reciproco all’interno della famiglia. Ha espresso di aver ritrovato non solo il suo ruolo di madre, ma anche quello di moglie, e ha cominciato a parlare di un senso di felicità.

Ekinci e Tokkaş hanno osservato che, sebbene oggi non esista un insieme riconosciuto o relativamente fisso di procedure tecniche per la terapia narrativa, le principali tappe della terapia narrativa nella pratica clinica sono: l’esternalizzazione del problema, la ricerca di un esito unico, la costruzione di una nuova storia e l’arricchimento della nuova storia (12). Uno dei fondamenti teorici importanti della terapia narrativa è il costruzionismo sociale, che considera i problemi come esistenti nel linguaggio e quindi modificabili attraverso la costruzione del linguaggio.

Alla fine della seduta 31, la terapeuta ha assegnato alla signora D un compito di terapia narrativa intitolato «Mia figlia». Questo esercizio ricorreva principalmente alla tecnica dell’esternalizzazione del problema, invitando la cliente a descrivere la figlia in modo oggettivo per chiarire così i problemi della loro relazione. Nella sua risposta scritta, la cliente ha espresso soltanto apprezzamento e affetto per l’aspetto, la personalità e il comportamento della figlia. Tuttavia, nella seduta successiva (seduta 32), la cliente ha dichiarato, quasi gridando: «No, in realtà i suoi comportamenti non mi piacciono! Lei non mi piace!». Per la prima volta ha dato sfogo al suo rifiuto, al suo risentimento e alla sua fatica ad accettare la figlia. Questa seduta ha segnato una svolta decisiva nel processo terapeutico. Dopo questa presa di coscienza, la cliente ha smesso di cercare di convincersi di accettare e ammirare pienamente la figlia. Ha invece cominciato a riconoscere la differenza tra la figlia reale e l’immagine idealizzata che aveva di lei, rispettando sia l’autenticità della figlia come individuo indipendente sia i propri sentimenti di non accettazione. Ha tuttavia espresso l’impegno a continuare ad ascoltare la figlia e a restare presente e disponibile ogni volta che lei ne avesse bisogno. Questo cambiamento ha dimostrato l’efficacia dell’esternalizzazione del problema nella terapia narrativa.

Dopo la seduta 35, la terapeuta ha assegnato un secondo compito di terapia narrativa intitolato «Ragazze golose». Grazie al programma di trattamento della figlia, la cliente ha avuto l’occasione di entrare in contatto con altre famiglie di persone con DCA, il che le ha permesso di conoscere giovani donne dai 10 ai 27 anni alle prese con difficoltà simili. Attraverso gli scambi con altri genitori, si è resa conto che il comportamento di abbuffata della figlia era guidato da bisogni emotivi insoddisfatti, presenti fin dalla prima infanzia. Inoltre, ha riconosciuto che strutture familiari disfunzionali erano un fattore comune tra le persone con DCA. Questo compito di terapia narrativa incorporava le tecniche di individuazione degli esiti unici e di costruzione di una nuova narrazione. In questo modo la cliente ha riformulato il comportamento di abbuffata della figlia, comprendendolo come un meccanismo di coping emotivo e non solo come un problema da risolvere. Ha anche imparato a separare l’identità della figlia dal suo disturbo alimentare e, attraverso il linguaggio narrativo, a immaginare per lei un futuro più sano. Questo cambiamento ha incoraggiato la cliente a riconoscere e apprezzare i punti di forza della figlia al di là del disturbo alimentare.

Nel lavoro narrativo di questo percorso, la tecnica principale è stata l’«esternalizzazione del problema» della terapia narrativa. Tutto ciò che la signora D esprimeva riguardava il suo apprezzamento per la figlia, ma nella conversazione terapeutica ha espresso direttamente la sua resistenza, la mancanza di apprezzamento e l’incapacità di accettare la figlia. La trentaduesima seduta è stata una svolta importante. Dopo questa seduta, non si convinceva né si suggeriva più di apprezzare e accettare la figlia; ha cominciato ad accettare la differenza tra la realtà della figlia e la figlia ideale che portava dentro di sé, e ha rispettato l’autenticità della figlia come individuo indipendente, così come la propria mancanza di accettazione nei suoi confronti. Ha tuttavia detto che avrebbe continuato ad ascoltare la figlia e a restare presente e disponibile quando lei ne avesse avuto bisogno. È questa l’utilità dell’esternalizzazione del problema nella terapia narrativa.

Man mano che la DoS della signora D progrediva, è diventata più flessibile nel regolare la propria ansia, la paura e la rabbia. Ha riconosciuto profondamente che lei e la figlia sono due individui indipendenti, come lo sono lei e il marito. Di conseguenza, la signora D ha cominciato a comprendere le altre persone dal loro punto di vista e ha mostrato più rispetto e tolleranza nelle relazioni interpersonali. Riflettendo sui propri comportamenti passati, ha riconosciuto molti dei propri limiti e ha potuto vedere la propria trasformazione.

4.2.2.4 Quarta fase: sviluppo sociale (sedute 40–50)

In questa fase, la frequenza delle sedute è stata gradualmente portata a una ogni 4–6 settimane. In quel momento, la figlia della cliente stava per concludere gli studi magistrali e si preparava a fidanzarsi ufficialmente con il suo ragazzo. Di fronte alla crescente indipendenza e distanza della figlia, la cliente ha attraversato un breve episodio depressivo. Grazie alla terapia, ha potuto riconoscere tempestivamente il proprio stato emotivo e ha ricevuto indicazioni sul supporto medico, sulla regolazione emotiva e sulle strategie di cura di sé. A questo punto della terapia si era sviluppato tra la cliente e la terapeuta un attaccamento sicuro, che si è gradualmente esteso alla sua vita personale, influenzando positivamente le relazioni con la figlia, il marito, le sorelle e il fratello. Le sedute di questa fase hanno continuato a monitorare i sintomi di abbuffata della figlia della cliente, e la cliente non provava più una preoccupazione eccessiva per le abitudini alimentari della figlia. Ha invece sviluppato una maggiore fiducia nella capacità della figlia di gestirsi da sola. La cliente ha anche cominciato a parlare con la terapeuta dei suoi progetti per la terza età, valutando un impegno in attività sociali e di beneficenza. Ha pensato di mettere le proprie competenze professionali al servizio della riabilitazione delle persone con disturbi mentali. Ha anche cercato di pensare in modo indipendente, di prendere le proprie decisioni e di tornare a una vita piena, impegnandosi a mantenere una dinamica familiare sana.

Dopo la seduta 46, la terapeuta ha assegnato alla cliente un terzo compito di terapia narrativa intitolato «Noi fra dieci anni», chiedendole di descrivere la vita familiare come se la immaginava dieci anni dopo. Questo esercizio applicava la tecnica dell’«arricchimento della nuova storia». Nella seduta 47, la terapeuta e la cliente hanno discusso il compito. Immaginando il proprio futuro e riflettendoci, la cliente si è resa conto che la malattia della figlia era soltanto una fase nel percorso della famiglia: sarebbe stato sbagliato definire la figlia attraverso il suo disturbo. Sebbene la malattia avesse posto delle sfide allo sviluppo della famiglia, la psicoterapia ha aiutato la famiglia a superarla. Benché il processo di guarigione sia stato difficile, ha portato alla scoperta di sé da parte della cliente, alla formazione di una relazione madre-figlia più sana e più solidale e alla ristrutturazione di una dinamica familiare fino ad allora disfunzionale.

Man mano che l’attaccamento sicuro favorito dalla relazione terapeutica nutriva più profondamente la cliente, le sue difese si sono gradualmente ridotte, permettendole di esplorare il mondo esterno in modo più efficace e di percepire meglio le persone e gli eventi esterni. Ha compreso che la sua passata eccessiva centratura su di sé era il risultato di difese immature. Man mano che si rilassava interiormente e diventava meno tesa, poteva anche lasciare più spazio psicologico alla figlia, al marito e alle altre persone.

4.2.2.5 Quinta fase: conclusione e separazione (sedute 51–54)

Nell’ultima seduta, la cliente si è congedata dalla terapeuta in modo sereno e caloroso. A quel punto, la figlia della cliente aveva concluso il tirocinio all’estero e trovato lavoro nella stessa città del fidanzato. La sua vita era diventata stabile e appagante. La cliente aveva ritrovato l’intimità con il marito, aveva smesso di essere eccessivamente critica con le sorelle e il fratello e accettava che la figlia potesse non rispondere sempre subito ai messaggi. Ha imparato a rispettare le scelte personali e l’autonomia della figlia. Inoltre, ha ridotto il carico di lavoro, concedendosi più tempo per la riflessione tranquilla e la crescita personale.

La terapeuta ha espresso gioia e incoraggiamento per i progressi della cliente e ha sottolineato che il percorso terapeutico restava aperto: avrebbe sempre potuto fissare nuove sedute in futuro, se mai avesse sentito il bisogno di ulteriore sostegno.

La formazione di un attaccamento sicuro nella relazione con la figlia implica essere «presente» nella relazione pur mantenendo confini sani.

4.3 Rivalutazione ed esiti

Al termine della terapia, i risultati della rivalutazione della signora D sono stati i seguenti: PHQ-9, 4 punti (nessun sintomo depressivo significativo); GAD-7: 3 punti (nessun sintomo ansioso significativo); PDQ-4: tratti paranoidi: 2.98, tratti narcisistici: 5.12, tratti dipendenti: 4.39, tratti passivo-aggressivi: 2.36. La valutazione ha indicato che la depressione e l’ansia si erano risolte, che il pensiero paranoide era migliorato e che gli schemi relazionali passivo-aggressivi si erano ridotti. Permanevano tuttavia alcuni tratti narcisistici e dipendenti, sebbene a un livello più lieve. Nel complesso, al termine della terapia la personalità della signora D si era sviluppata e il suo funzionamento sociale si era ristabilito.

Verso la fine della terapia, la cliente è stata in grado di compiere un’autoriflessione complessiva. Ha riconosciuto che la sua trascuratezza, il suo sminuire, la sua resistenza all’attaccamento e persino episodi in cui l’aveva picchiata e sgridata avevano gravemente compromesso la salute psicologica della figlia durante la crescita, soprattutto nell’infanzia. Ha visto di essere stata in passato una madre carente e fredda. Grazie alla terapia, ha compreso i propri schemi e i propri errori passati, ha riconosciuto i propri traumi e le proprie paure e ha lavorato per curare le ferite dei primi anni di vita e risolvere le proprie paure. Il processo terapeutico ha portato a una trasformazione della cliente, in particolare perché il suo stile di attaccamento è passato da insicuro a sicuro. Di conseguenza, ha cominciato a offrire sostegno psicologico alla figlia, e anche la relazione con il marito è diventata armoniosa e intima. Man mano che lei e la figlia crescevano e si sviluppavano, la cliente è riuscita a separarsi dalla figlia pur mantenendo il legame, stabilendo confini sani e mostrando comprensione e rispetto nei suoi confronti.

5 Discussione

5.1 Riflessione sul caso

Dal punto di vista della teoria biosociale, la disregolazione emotiva delle persone con DCA deriva principalmente da un «ambiente invalidante», in cui le esperienze e le emozioni della persona spesso non vengono riconosciute né accettate all’interno della famiglia. In un ambiente simile, la persona va spesso incontro a rifiuto, critiche, punizioni o persino maltrattamenti, che portano alla trascuratezza emotiva e all’interruzione della comunicazione. Di conseguenza, sviluppa modalità di espressione emotiva disadattive e meccanismi di coping disfunzionali per gestire la rabbia. Le famiglie caratterizzate da queste dinamiche presentano spesso discrepanze di temperamento tra genitori e figli e figlie, e i minori coinvolti mostrano una sensibilità accentuata, una forte reattività emotiva e un recupero più lento dal disagio. L’esposizione prolungata a un ambiente simile contribuisce a una grave disregolazione emotiva, che può manifestarsi con abbuffate, restrizione alimentare, condotte di eliminazione, autolesionismo, tendenze suicidarie, acquisti impulsivi e dipendenza da sostanze come modi per alleviare o evitare il disagio emotivo.

Le emozioni negative possono innescare disturbi sia fisici sia psicologici. Nelle dinamiche familiari, la maturità psicologica dei genitori influisce in modo significativo sull’invischiamento emotivo tra i membri della famiglia. Questo invischiamento si traduce spesso in una bassa differenziazione del sé nella prole, con la trasmissione diretta dell’ansia, della depressione, della preoccupazione e della vergogna dei genitori. Di conseguenza, il clima emotivo familiare diventa opprimente, aumentando il rischio di disturbi fisici e psicologici nei figli e nelle figlie (13). Offrire sostegno psicologico ai caregiver durante il percorso di guarigione può quindi essere vantaggioso. Rafforzare la fiducia interpersonale, il coraggio, l’autoaffermazione e la profondità emotiva dei caregiver, insieme a un’adeguata psicoeducazione ed educazione sanitaria, consente loro di migliorare la regolazione emotiva e l’elaborazione cognitiva, favorendo a sua volta un livello più alto di mentalizzazione, promuovendo cambiamenti nel sistema emotivo della famiglia nucleare, rafforzando la differenziazione del sé tra i membri della famiglia e favorendo relazioni familiari più sane (14). Il sostegno psicologico è particolarmente efficace per il suo carattere mirato: può migliorare in modo significativo il benessere mentale dei caregiver, rafforzarne l’autoefficacia e alleviarne lo stress e il disagio psicologico (15). La consulenza e la psicoterapia per i caregiver svolgono un ruolo cruciale nel sostegno alle persone con DCA, offrendo loro sostegno emotivo, aiutandoli a rimodellare le proprie convinzioni sul disturbo, migliorandone la qualità di vita e accrescendo la consapevolezza delle proprie difficoltà e delle proprie reazioni ai comportamenti disadattivi della persona malata (16). La consulenza funge anche da veicolo per la psicoeducazione. Una relazione terapeutica solida e sicura permette alle persone in terapia di sviluppare un senso di attaccamento sicuro, che possono poi applicare alle esperienze della vita reale, diventando più adattive e resilienti.

Quanto al meccanismo terapeutico, ripercorrendo l’intero trattamento nell’arco di 43 mesi, i fattori di cura si riflettono principalmente nei seguenti aspetti:

1. Un’esplorazione accompagnata: attraverso l’autoesplorazione, la cliente è stata anche rispecchiata e contenuta, ha formato un concetto di sé più chiaro e ha ricostruito un attaccamento sicuro.
2. Il trattamento può essere considerato una parte importante del sistema di sostegno familiare: nella terapia individuale della cliente, la terapeuta e la cliente hanno affrontato insieme la guarigione della figlia dalla BN, svolgendo un’efficace psicoeducazione e un lavoro legato alla gestione della malattia.
3. Aiutare infine la cliente a formare la propria identità, che comprende le identità di madre, moglie, imprenditrice ecc., e a ricostruire una buona coerenza di sé.

5.2 Metodologia

In questo caso, l’approccio integrativo si è basato principalmente sull’eclettismo tecnico e sull’integrazione assimilativa. L’eclettismo tecnico si riflette nella selezione, nell’applicazione o nella combinazione di tecniche terapeutiche specifiche, nonché nella scelta del momento e del modo di utilizzarle, in base ai bisogni della singola persona in terapia. In questo caso, l’applicazione del disegno e della terapia narrativa dimostra l’importanza di usare i metodi appropriati al momento giusto per favorire il progresso terapeutico.

Dal punto di vista dell’integrazione assimilativa, i quattro grandi approcci terapeutici (terapia cognitivo-comportamentale, terapia esistenziale-umanistica, terapia psicodinamica e terapia sistemica) continuano a evolversi e svilupparsi indipendentemente dai progressi degli approcci, poiché i loro modi di osservare la persona in terapia, di ragionare, di interpretare l’esperienza e di costruire significato si estendono all’intero arco di vita di una persona (17). Sulla base di questi quattro paradigmi, l’integrazione assimilativa offre una prospettiva innovativa di ampliamento e contribuisce alla creazione e all’insight per migliorare il pensiero e la pratica tradizionali esistenti. L’integrazione assimilativa consente a chi pratica la terapia di ampliare il proprio margine di azione mantenendo la base teorica originaria della propria pratica clinica. Nel processo di integrazione assimilativa, la terapia sistemica familiare di Bowen costituisce la linea principale. L’intero processo di trattamento modifica la relazione triangolare della famiglia della cliente, promuove la differenziazione del sé della madre, regola il sistema emotivo e il processo di proiezione familiare della famiglia nucleare e interrompe la trasmissione delle emozioni negative della madre nella famiglia nucleare, in particolare verso la figlia. Questo processo è accompagnato anche da cambiamenti cognitivi e da un riassetto dei conflitti interiori e delle pulsioni.

In questo caso, il processo psicoterapeutico mette in evidenza che il nucleo della terapia integrativa è la centratura sulla persona in terapia, in linea con la terapia centrata sulla persona (PCT) all’interno dell’approccio esistenziale-umanistico proposto da Cooper e McLeod. Cooper sostiene che l’enfasi della psicologia umanistica sul «valore umano» influenza la psicoterapia attraverso le cinque idee seguenti: ① una persona è più della somma delle sue parti e non può essere ridotta ai suoi singoli elementi; ② l’esistenza di una persona è unica all’interno del suo contesto specifico e del suo ambiente ecologico; ③ una persona ha consapevolezza di sé e può riflettere sulla propria consapevolezza e su ciò che la circonda; ④ una persona ha la capacità di compiere scelte e deve assumersene la responsabilità; e ⑤ una persona ha intenzionalità ed è orientata a degli scopi, il che può influenzare gli eventi futuri e la porta a cercare significato, valore e creatività. L’empatia si fonda su questa comprensione della natura umana (18). La filosofia centrale della PCT consiste nel concettualizzare la persona in terapia in modo olistico e nello stabilire una relazione terapeutica profondamente valorizzata e rispettosa, centrata sul potenziale e sugli obiettivi della persona, offrendo condizioni terapeutiche sufficienti per aiutarla a riconnettersi con la realtà, con le esperienze personali e con l’elaborazione dei valori (19). Per questo l’empatia di chi pratica la terapia è essenziale in questo processo, e va oltre il coinvolgimento emotivo fino a includere la comprensione cognitiva della patologia clinica, della gestione della malattia, dello sviluppo psicologico in adolescenza e nella terza età, della teoria psicodinamica e delle esperienze personali e familiari della persona in terapia. Una comprensione globale della persona in terapia permette di scegliere le tecniche psicoterapeutiche più appropriate al momento giusto per un intervento efficace. Nel presente caso di terapia integrativa, la componente di terapia familiare mostra che, rafforzando la regolazione emotiva e le capacità di coping della signora D, la terapeuta ha contribuito a migliorare la sua relazione coniugale, ha rafforzato le interazioni familiari e ha favorito la sua comprensione scientifica dei DCA e dello sviluppo della personalità della figlia. Questo processo ha dato forza alla madre, facendo di lei e della famiglia una risorsa fondamentale per la guarigione della paziente.

In generale, la competenza di chi pratica la psicoterapia comprende tre dimensioni principali: conoscenze, abilità e atteggiamento. La metacompetenza psicoterapeutica è il fondamento per l’applicazione di una terapia a orientamento integrativo. Il paradigma della metacompetenza in psicoterapia comprende le capacità di consapevolezza di sé, autoriflessione e autovalutazione di chi pratica la terapia. All’interno di questo paradigma, occorre sapere quali tecniche e quali conoscenze sono applicabili per affrontare i problemi delle persone in terapia, anziché limitarsi a una sola scuola o tecnica; ciò implica l’integrazione di un insieme di tecniche fondamentali (20).

5.3 Gestione della malattia mentale

Un altro aspetto importante di questo caso è la gestione della malattia mentale. Durante il lavoro con la cliente (la madre di una paziente con BN), il monitoraggio e la supervisione delle condizioni della paziente hanno sempre fatto parte del lavoro di sostegno. La gestione della malattia mentale è un altro aspetto che la terapeuta deve considerare e padroneggiare.

Per quanto riguarda la gestione della salute mentale, le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità indicano che oltre il 25% della popolazione mondiale soffre di almeno una forma di disturbo mentale o comportamentale nel corso della vita (21). In Cina, i dati del Centro cinese per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC) indicano che il numero di persone con malattie mentali supera i 100 milioni, con un tasso di prevalenza nazionale del 15–20%. Di queste, il 16% soffre di malattie mentali gravi, il che fa della salute mentale una questione rilevante di salute pubblica e sociale (22). La teoria del sostegno sociale sostiene che il benessere mentale e fisico di una persona è influenzato non solo dalle sue risorse cognitive ed emotive personali, ma anche dal suo ambiente sociale. Le reti di sostegno sociale, che comprendono familiari, gruppi di pari e amicizie strette, svolgono un ruolo vitale nell’aiutare le persone ad affrontare le sfide della vita. Per le persone con disturbi mentali, un sostegno esterno tempestivo e adeguato è particolarmente essenziale per la gestione dei sintomi e il reinserimento sociale. In quanto principali caregiver delle persone con DCA, i genitori devono acquisire familiarità con gli aspetti chiave della guarigione, come il recupero del peso, le preoccupazioni legate all’immagine corporea, le complicanze mediche, la gestione dei farmaci, il passaggio ad abitudini alimentari flessibili e autonome e il recupero del piacere di mangiare (23). Nel complesso, la gestione della malattia mentale richiede un approccio multidisciplinare che comprenda farmaci, training comportamentale e interventi terapeutici (24).

Questo caso dimostra in modo efficace che la psicoterapia e l’assistenza psicologica rivolte ai caregiver delle persone con DCA svolgono un ruolo essenziale nel loro percorso di guarigione. Il coinvolgimento di chi offre psicoterapia ai caregiver nella gestione della salute mentale durante il percorso di guarigione della paziente è anch’esso un elemento decisivo della riabilitazione familiare. Inoltre, questo caso mette in luce il valore e l’applicabilità clinica dell’approccio di terapia integrativa.

(Nota: la cliente ha acconsentito alla pubblicazione di questo caso clinico).