Introduzione

Il trattamento basato sulla famiglia (FBT) è attualmente uno dei principali trattamenti basati sulle evidenze per adolescenti con disturbi alimentari (American Psychiatric Association, 2023; National Institute for Health and Care Excellence, 2017). Nel FBT, le figure genitoriali o i caregiver affidatari sono considerati il fattore chiave per superare il disturbo alimentare (Treasure et al., 2021). Il trattamento si articola in tre fasi: nella prima i caregiver assumono il controllo della rialimentazione del proprio figlio o della propria figlia. Nella seconda fase l’autonomia nei pasti viene gradualmente restituita alla persona giovane, mentre la terza fase affronta eventuali altre preoccupazioni o difficoltà evolutive, insieme alla pianificazione della prevenzione delle ricadute (Lock & Le Grange, 2013; Rienecke & Le Grange, 2022). Una componente essenziale del FBT è la partecipazione attiva e la guida delle figure genitoriali, in particolare nel ripristino di un peso sano della persona giovane, servendo, supervisionando e incoraggiando il completamento di tutti i pasti (Adams & Hovel, 2024; Treasure et al., 2021).

Il FBT è stato validato per l’anoressia nervosa (AN) e la bulimia nervosa (BN; Forsberg & Lock, 2015; Gorrell & Le Grange, 2021) e il suo impiego è in fase di valutazione per altri disturbi alimentari dell’infanzia e dell’adolescenza (Lock, Sadeh-Sharvit & L’Insalata, 2019; Van Wye et al., 2023). Tuttavia, i tassi di remissione dell’AN in adolescenza si aggirano intorno al 40%, ed è stata sottolineata la necessità di migliorare gli esiti (Lock et al., 2024). Una componente essenziale del FBT è la partecipazione e la guida delle figure genitoriali, in particolare nel ripristino di un peso sano della persona giovane, supervisionando e incoraggiando il completamento di tutti i pasti (Adams & Hovel, 2024; Treasure et al., 2021). La motivazione ad attivare il livello di partecipazione richiesto ai caregiver si fonda sulla psicoeducazione sugli effetti negativi della malnutrizione e sulla presentazione del sostegno dei caregiver come essenziale per la guarigione (Lock & Le Grange, 2013; Rienecke & Le Grange, 2022). Si dà per scontato che le figure genitoriali siano in grado di farsi carico sia delle aspettative di guida sia del disagio emotivo; è stato tuttavia suggerito che i genitori incontrino difficoltà che possono influenzare la loro applicazione delle strategie terapeutiche, tra cui emozioni, cognizioni, comportamenti e ostacoli pratici (Giles et al., 2022; Marchetti & Sawrikar, 2024; Wufong, Rhodes & Conti, 2019).

Studi precedenti si sono concentrati su esiti quantitativi in contesti di ricerca e di salute territoriale e su esiti qualitativi dal punto di vista delle figure genitoriali e del personale clinico (Astrachan-Fletcher et al., 2018; Cripps, Serpell & Pugh, 2024; Datta et al., 2023; Dimitropoulos et al., 2024). Non è stata però prodotta una revisione di più ampio respiro che includa tutti questi contesti. Una scoping review di studi sul FBT ha esaminato predittori, mediatori e moderatori aspecifici del trattamento, rilevando che diversi fattori legati ai caregiver erano rilevanti per l’esito, tra cui l’autoefficacia genitoriale, l’emotività espressa, i comportamenti genitoriali, l’alleanza terapeutica e il conflitto familiare (Gorrell et al., 2022). Anche fattori psicosociali dei caregiver come la colpevolizzazione, il senso di colpa o la mancanza di empowerment, così come l’accomodamento al disturbo alimentare, la disfunzione familiare, la salute mentale dei caregiver o gli ostacoli pratici, sono stati indicati come influenze negative sull’attuazione o sull’esito del trattamento (Arikian et al., 2007; Keel & Haedt, 2008; Lavender, 2020; Loeb et al., 2012; Shimshoni, Omer & Lebowitz, 2021; Tasaka et al., 2017). È stata esplorata l’influenza di fattori culturali sul trattamento familiare dei disturbi alimentari, come la tradizionale divisione dei compiti tra le figure genitoriali, i comportamenti alimentari culturalmente sanciti o i valori collettivisti o individualisti, con raccomandazioni ad adattare il FBT o a utilizzare le credenze culturali come risorsa terapeutica (Chu, 2022; Dimitropoulos et al., 2024; Ram & Shelke, 2023; Williams, Wood & Plath, 2020). I punti di forza genitoriali possono includere fattori protettivi che aiutano le figure genitoriali o i caregiver ad attuare il FBT. Un attaccamento sicuro tra genitore e figlio o figlia, familiari che offrono sostegno, la disponibilità ad apprendere il FBT, la stabilità socioeconomica o la capacità di adattare i propri impegni per sostenere il trattamento sono stati esplorati come fattori potenzialmente utili (Basker et al., 2013; Jewell et al., 2021; Rienecke & Le Grange, 2022; Wallis et al., 2017b). Finora questi fattori sono stati valutati separatamente e non sono ancora stati riuniti in un quadro per valutare punti di forza e difficoltà.

Esistono diverse varianti del trattamento familiare dei disturbi alimentari che mettono in risalto il ruolo di guida delle figure genitoriali. Nel trattamento centrato sulle figure genitoriali (PFT), le componenti del FBT vengono erogate separatamente: il personale clinico vede prima l’adolescente e subito dopo si svolge la seduta con i caregiver (Le Grange et al., 2016). Il PFT è stato indicato come potenzialmente più efficace del FBT congiunto in presenza di un’elevata emotività espressa genitoriale (Allan et al., 2018; Eisler et al., 2000; Hughes et al., 2019). Diversi programmi intensivi a giornata intera incorporano i principi del FBT, tra cui la terapia familiare individuale intensiva (IFT), erogata in circa 40 h nell’arco di una settimana da un’équipe multidisciplinare, e la terapia multifamiliare (MFT) in formato di gruppo, in cui da cinque a otto famiglie ricevono insieme da quattro a cinque giornate intere di trattamento nell’arco di una settimana (Marzola et al., 2015; Rockwell et al., 2011). Un programma di trattamento diurno (DTP) di più lunga durata viene erogato a gruppi di cinque-otto famiglie, con 30 h settimanali di trattamento multidisciplinare per circa tre mesi (Krishnamoorthy, Shin & Rees, 2023). È stato inoltre sostenuto che alcune famiglie potrebbero non rispondere al FBT individuale e che la riduzione dell’isolamento e il senso di comunità creati dal formato di gruppo della MFT, così come le attività terapeutiche aggiuntive, possono aiutare a sostenere queste famiglie (Bruett et al., 2022; Dawson et al., 2018; Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Rienecke, 2017). La MFT ha mostrato risultati promettenti anche come complemento del FBT monofamiliare (Funderud et al., 2023). È stato dimostrato che il DTP è efficace e che sostiene anche il principio cardine del FBT del coinvolgimento genitoriale, pur rivolgendosi ad adolescenti che necessitano di un livello di cura più elevato (Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar, 2019). Esistono alcune differenze tra il PFT, il FBT e la terapia familiare per l’anoressia nervosa (FT-AN): in particolare, il PFT e la FT-AN di solito non prevedono un pasto familiare terapeutico, e le quattro fasi della FT-AN sono condensate nelle tre fasi del FBT (Gorrell, Simic & LeGrange, 2023). Tuttavia, la responsabilità genitoriale nella riabilitazione nutrizionale è una componente chiave di tutte le varianti (Gorrell & Le Grange, 2021; Rienecke, 2017). Sebbene queste versioni del trattamento familiare abbiano dimostrato la loro efficacia (Forsberg et al., 2023; Madden, Hay & Touyz, 2015), non esiste alcun protocollo per valutare i fattori legati ai caregiver che permetta di individuare quale formato sia più adatto a una determinata famiglia.

Lacune nella letteratura

È stato raccomandato di valutare le figure genitoriali o i caregiver per individuare eventuali ostacoli all’avvio del FBT (Accurso et al., 2021; Matthews et al., 2023). Attualmente non esiste né un consenso né un protocollo per la valutazione dei caregiver nel contesto del trattamento dei disturbi alimentari dell’infanzia e dell’adolescenza riguardo ai possibili ostacoli al trattamento, compresi i fattori che possono interferire con il processo terapeutico. È stato sostenuto che sono necessarie ulteriori ricerche per sviluppare soluzioni e forme di sostegno per le figure genitoriali al fine di migliorare gli esiti del trattamento (Giles et al., 2022; Gorrell & Le Grange, 2023; Van Huysse & Bilek, 2023; Wilksch, 2023). Attualmente non esiste alcun protocollo per raccomandare alle famiglie una specifica versione del FBT. Poiché il FBT e le sue varianti considerano i caregiver come risorse cruciali per il proprio figlio o la propria figlia nel trattamento del disturbo alimentare, è importante tenere conto della capacità genitoriale e degli ostacoli alla partecipazione per costruire una formulazione del caso utile al trattamento.

Obiettivo della ricerca

L’obiettivo di questa revisione sistematica era rispondere alla seguente domanda di ricerca: quali emozioni, cognizioni, comportamenti, ostacoli pratici o altri fattori dei caregiver sono correlati all’esito del FBT nei disturbi alimentari dell’infanzia e dell’adolescenza o lo influenzano? La revisione intendeva esplorare le difficoltà che affrontano le figure genitoriali o i caregiver di una persona di minore età con un disturbo alimentare, e in che modo tali difficoltà, così come gli eventuali punti di forza o fattori protettivi individuati, contribuiscano all’esito del FBT o lo compromettano. Un ulteriore obiettivo della ricerca era consolidare e analizzare i risultati nei contesti di ricerca e di pratica clinica, includendo metodologie qualitative e quantitative. Le informazioni raccolte sono state sintetizzate e raggruppate per generare un modello concettuale dei fattori legati ai caregiver che possono influenzare il FBT, da applicare nella pratica e nella ricerca.

Metodi

La domanda di ricerca è stata formulata con il quadro popolazione, intervento, confronto ed esito (PICo) (Stern, Jordan & McArthur, 2014) e registrata nel database di revisioni sistematiche PROSPERO, con numero identificativo CRD42022338843. Per lo sviluppo del protocollo sono state seguite le linee guida PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (Moher et al., 2009), e il software di ricerca Covidence è stato utilizzato per vagliare i risultati delle ricerche nei database quanto a duplicati e pertinenza (Veritas Health Innovation, 2022). La popolazione designata comprendeva le figure genitoriali di bambine, bambini o adolescenti con una diagnosi di disturbo alimentare elencato nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edizione, testo revisionato (DSM-5-TR; American Psychiatric Association, 2022), per il quale sia stato utilizzato il FBT. Sono stati inclusi: l’anoressia nervosa (AN), l’anoressia nervosa atipica (AAN), la bulimia nervosa (BN), il disturbo evitante/restrittivo dell’assunzione di cibo (ARFID), le abbuffate nel contesto della bulimia e altri disturbi alimentari con altra specificazione o senza specificazione (Forsberg & Lock, 2015; Gorrell et al., 2022; Lock, Sadeh-Sharvit & L’Insalata, 2019; Rienecke & Le Grange, 2022).

Il gruppo di ricerca (AM, KR, AR) ha creato una stringa di ricerca booleana, eseguita da AM/KR, con termini derivati da una ricerca esplorativa della letteratura a partire dai termini disturbi alimentari, genitori e adolescenti. Una persona bibliotecaria universitaria e una persona esterna con funzione di assistente di ricerca hanno esaminato le parole chiave e la strategia di ricerca per affrontare il rischio di bias e affinare la stringa di ricerca. Le parole chiave sono elencate per categoria nella Tabella 1. Le categorie di parole chiave comprendevano termini relativi alla persona o alle persone adulte coinvolte, all’intervento, al disturbo, alla persona assistita e ai fattori di influenza. I database consultati sono stati EBSCO Host, Embase, ProQuest, PubMed Central, SCOPUS e Web of Science. Le ricerche sono state limitate agli articoli pubblicati a partire dalla letteratura fondativa sul FBT pubblicata da Russell et al. (1987), compresa, fino al 6 luglio 2024. I risultati sono stati circoscritti ad articoli di riviste sottoposte a revisione tra pari, tesi e dissertazioni. Le parole chiave sono state separate all’interno di ciascuna categoria dall’operatore booleano «OR» e tra le categorie dall’operatore «AND», con l’asterisco «*» usato come carattere jolly per includere le grafie alternative.

I criteri di inclusione registrati in PROSPERO erano: (1) una popolazione costituita da famiglie con almeno un caregiver adulto di bambine, bambini o adolescenti di 6-18 anni con un disturbo alimentare secondo la definizione del DSM-5 TR (American Psychiatric Association, 2022). (2) Le famiglie dovevano essere impegnate in una versione del FBT, compreso il FBT congiunto tradizionale o la FT-AN, il PFT o trattamenti ispirati al FBT come il DTP, l’IFT o la MFT. (3) Doveva essere stata condotta una valutazione o un’intervista delle figure genitoriali o dei caregiver. I criteri di esclusione comprendevano: (1) persone assistite di età superiore ai 18 anni o inferiore ai 6, (2) persone assistite che non vivevano con caregiver adulti o (3) casi in cui i caregiver non erano stati valutati né intervistati, (4) l’assenza di una diagnosi di disturbo alimentare o diagnosi per le quali il FBT non è abitualmente utilizzato (ad es., pica o ruminazione), oppure (5) persone assistite che ricevevano un’altra forma di trattamento del disturbo alimentare, come la terapia familiare sistemica, la terapia dell’accettazione e dell’impegno, la terapia cognitivo-comportamentale o la terapia dialettico-comportamentale, senza FBT complementare.

Le ricerche preliminari hanno restituito un’ampia gamma di metodologie di studio, tra cui studi controllati randomizzati (RCT), studi quantitativi e qualitativi, studi che riportavano osservazioni del personale clinico del FBT e studi di caso clinico. Sebbene si sia intenzionalmente cercata un’ampia varietà di articoli per cogliere il maggior numero possibile di fattori di influenza noti, si è constatato che risultati così ampi potevano limitare la possibilità di trarre conclusioni. Si è deciso di presentare i risultati in una gerarchia delle evidenze per tipo di studio, secondo gli standard della ricerca sanitaria (American Psychological Association, 2006; LoBiondo-Wood & Haber, 2022). Nei risultati della ricerca sono comparse tre metodologie classificate al livello sei: gli studi qualitativi con figure genitoriali, gli studi qualitativi con personale clinico del FBT e gli studi di caso clinico. Si è raggiunto un consenso sull’inclusione di queste metodologie sulla base dell’argomentazione secondo cui la sintesi della ricerca qualitativa e quantitativa è essenziale nella ricerca sanitaria e deve includere tutti gli articoli pertinenti a una domanda di ricerca (Dixon-Woods, Fitzpatrick & Roberts, 2001). È stato sostenuto che la ricerca sui fattori che influenzano l’esito nei disturbi alimentari dovrebbe includere la prospettiva del personale clinico del FBT, poiché è a esso che spetta la responsabilità delle decisioni cliniche (Dimitropoulos et al., 2024). Si è raggiunto un consenso sull’inclusione degli studi di caso clinico in base all’argomentazione secondo cui la pratica psicologica basata sulle evidenze dovrebbe tenere conto dei risultati degli studi di caso quando si propone un cambiamento nella valutazione o nel processo (Willemsen, 2022). Per restringere i risultati, chi firma lo studio ha concordato di concentrarsi sui disturbi alimentari per i quali il FBT è stato validato in RCT, con la conseguente esclusione degli studi incentrati sull’ARFID e sul disturbo da binge-eating.

In base a questi criteri rivisti sono stati ottenuti 1.994 articoli, di cui 1.970 dai database e 24 dalla ricerca delle citazioni. Le citazioni sono state esportate in EndNote e caricate in Covidence. I duplicati sono stati rimossi automaticamente e 691 studi sono stati vagliati per titolo e abstract rispetto ai criteri di inclusione da due persone in modo indipendente: la persona responsabile principale della ricerca (AM) e una persona con funzione di assistente di ricerca. I disaccordi sono stati risolti dalle persone con funzione di supervisione (KR, AR), e sono stati selezionati 164 articoli per la revisione del testo completo. La valutazione iniziale della qualità degli articoli è stata condotta da AM con gli strumenti di valutazione critica del Joanna Briggs Institute per la ricerca sanitaria specifici per ciascun disegno di studio (Lockwood, Munn & Porritt, 2015). Un secondo ciclo di valutazione della qualità è stato poi completato da AM e replicato da una persona indipendente con funzione di assistente di ricerca, per garantire che gli articoli inclusi avessero qualità sufficiente, rigore accademico e un basso rischio di bias, utilizzando lo strumento di valutazione dei metodi misti della McGill University (MMAT; Hong et al., 2018), poiché gli studi erano sia qualitativi sia quantitativi. La risoluzione delle discrepanze e la fiducia nel complesso delle evidenze sono state ottenute attraverso la consultazione con KR. Questo processo ha portato a 39 studi inclusi che soddisfacevano gli standard di qualità e di rischio di bias del MMAT, rappresentati nella Fig. 1. Gli studi sono stati condotti in Australia (7), Canada (5), Europa (2), Regno Unito (7) e Stati Uniti (18). Sono stati riportati i risultati di 3.782 misurazioni o interviste, completate da figure genitoriali o caregiver di adolescenti partecipanti, l’86,9% dei quali di sesso femminile, con un’età media di 14.87 (0.74). Sedici studi riportavano l’origine etnica, e in questi il 77,95% delle famiglie era caucasico. Ventinove studi riportavano la struttura familiare, e in questi il 68,41% era costituito da famiglie intatte. Quattro studi riportavano osservazioni sugli ostacoli dei caregiver tratte da interviste a 117 membri del personale clinico del FBT.

L’eterogeneità dei dati, che comprendeva disegni di studio diversi, descrizioni differenti dei caregiver partecipanti e diverse analisi e variabili misurate, ha escluso la possibilità di una meta-analisi; è stato quindi utilizzato un approccio ibrido sistematico-narrativo (Siddaway, Wood & Hedges, 2019; Turnbull, Chugh & Luck, 2023) e sono state seguite le linee guida per la sintesi senza meta-analisi (SWiM) (Campbell et al., 2020). Il modello di estrazione dei dati Cochrane (2023) è stato adattato da AM per raccogliere e organizzare i risultati, con la supervisione di KR/AR. Le metodologie comprendevano 24 studi quantitativi, 12 qualitativi e tre studi di caso. Ventiquattro studi sono stati classificati ai livelli 1, 2 o 3, tra cui revisioni sistematiche di RCT, RCT e studi quantitativi, e quindici studi sono stati classificati al livello 6, tra cui dodici studi qualitativi e tre studi di caso clinico. Una panoramica e una sintesi degli studi inclusi, organizzate per livello e per prima firma, sono presentate nella Tabella 2.

Risultati

La sintesi dei dati è stata ottenuta raggruppando i risultati in domini tematici, come raccomandato da Campbell et al. (2020). I gruppi di fattori iniziali erano quelli individuati durante la formulazione della domanda di ricerca: emozioni, cognizioni, comportamenti od ostacoli pratici. All’interno di questi gruppi sono stati individuati otto domini seguendo il processo ibrido sistematico-narrativo (Siddaway, Wood & Hedges, 2019; Turnbull, Chugh & Luck, 2023). In particolare, ciascun articolo incluso è stato organizzato in base alla variabile indipendente o al fenomeno di interesse misurato. Man mano che i dati venivano estratti, le variabili ricorrenti misurate negli studi hanno orientato la generazione di otto domini da parte di AM, con la supervisione di KR/AR. Nella sezione seguente sono definiti come: capacità, fiducia, disponibilità, fattori esternalizzanti dei caregiver, fattori internalizzanti dei caregiver, fattori dei caregiver legati al cibo, funzionamento familiare e reti di sostegno. Questi domini sono stati poi organizzati in un modello concettuale mediante l’analisi del contenuto e la frequenza di comparsa di ciascuna variabile. Il modello è rappresentato visivamente nella Fig. 2, alla fine di questa sezione.

Il processo di revisione ha messo in luce che l’autoefficacia e l’emotività espressa, due concetti o categorie di comportamento ben noti (Bandura, 1977; Brown, Birley & Wing, 1972), sono stati aggiornati nel contesto della ricerca sui disturbi alimentari (Cherry et al., 2018; Rhodes et al., 2005). La definizione di questi concetti, così come i metodi di misurazione, variavano tra i risultati. Questa revisione ha cercato di sintetizzare i risultati esaminando le singole qualità o i singoli comportamenti attribuiti all’emotività espressa e all’autoefficacia, ed esaminando i modi in cui influenzano il trattamento dei disturbi alimentari.

Fattori dei caregiver che influenzano l’esito del FBT

Capacità

Tredici dei 39 articoli ottenuti riguardavano la capacità dei caregiver. Nel contesto del FBT, la capacità è stata definita come l’insieme delle risorse personali, pratiche o emotive di cui il caregiver dispone per partecipare con successo al trattamento (Socholotiuk & Young, 2022). La mancanza di risorse è stata individuata come un fattore che contribuisce a esiti sfavorevoli del FBT, in particolare una conoscenza e una comprensione limitate del modello FBT (Ellison et al., 2012), uno sviluppo insufficiente di abilità e competenze (Murray et al., 2018; Voriadaki et al., 2015) e tempo e risorse pratiche limitati da dedicare al trattamento, come l’organizzazione degli orari familiari per consentire la supervisione dei pasti (Dimitropoulos et al., 2017; Egbert et al., 2024; Thibault et al., 2023). Un carico percepito più elevato dei caregiver al basale è risultato associato a un esito sfavorevole, misurato da un peso più basso al follow-up (Baudinet et al., 2023). Il livello di carico del caregiver principale è stato collegato alla mancanza di capacità e all’abbandono del trattamento, in particolare la necessità di occuparsi di altri membri della famiglia o l’impossibilità di riorganizzare gli impegni personali e professionali per garantire la supervisione e il sostegno ai pasti (Matthews et al., 2023; Thibault et al., 2023). La riduzione del carico dei caregiver è associata a esiti positivi del trattamento (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021). Inoltre, una cattiva salute fisica o mentale dei caregiver è stata individuata come un fattore che determina mancanza di capacità e abbandono del trattamento o un esito negativo (Dimitropoulos et al., 2017; Lock et al., 2006; Matthews et al., 2023; Matthews et al., 2018; Murray et al., 2018; Stewart et al., 2021).

Fiducia

La mancanza di fiducia, di empowerment o di autoefficacia può incidere negativamente sul trattamento, come emerge da 11 dei 39 articoli ottenuti. La fiducia, presente in 11 articoli, e l’empowerment, presente in sette, erano definiti in modo simile nei risultati come le convinzioni del caregiver di essere o non essere in grado di portare avanti il FBT o di aiutare l’adolescente a guarire (Darcy et al., 2013; Dimitropoulos et al., 2017). Dieci articoli definivano l’autoefficacia come fiducia, come empowerment o come qualcosa di correlato a queste due qualità (Darcy et al., 2013; Datta et al., 2023; Dimitropoulos et al., 2017; Hagan et al., 2023; Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar, 2019; Matthews et al., 2023; Murray et al., 2018; Robinson et al., 2013). Le considerevoli richieste domestiche durante l’erogazione del FBT esigono fiducia da parte dei caregiver, in particolare per fornire il sostegno ai pasti necessario a rialimentare la persona giovane nella prima fase del FBT (Dimitropoulos et al., 2017). Se i caregiver non hanno fiducia nella propria capacità di rialimentare il proprio figlio o la propria figlia, possono accomodarsi al disturbo alimentare durante i pasti e non insistere perché il pasto venga terminato (Konstantellou et al., 2022). Se i caregiver temono che il FBT non sia una terapia adatta all’adolescente, che possa servire una terapia più individuale, o se restano intrappolati in una preoccupazione per la causa della malattia, la loro fiducia può risentirne (Wufong, Rhodes & Conti, 2019).

L’ipotesi di Dimitropoulos et al. (2017) secondo cui la fiducia dei caregiver era correlata all’empowerment è stata approfondita da Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar (2019), che hanno rilevato che l’empowerment dei caregiver prediceva la remissione. Anche Darcy et al. (2013) hanno suggerito che l’empowerment è legato alla fiducia e che, insieme, costituiscono il veicolo attraverso cui si raggiunge l’autoefficacia. Quando i caregiver cominciano a comprendere ciò che serve per aiutare l’adolescente a raggiungere la remissione, aumentano sia la loro fiducia sia il loro empowerment, il che a sua volta rafforza l’autoefficacia, predittiva dell’esito (Robinson et al., 2013). I risultati di questa revisione indicano che una maggiore autoefficacia dei caregiver prediceva un maggiore aumento di peso dell’adolescente, ed è sostenuto anche il contrario, ossia che una minore autoefficacia dei caregiver prediceva un minore aumento di peso (Byrne et al., 2015). Il ripristino del peso era predetto da un minore empowerment dei caregiver all’inizio del trattamento (Martin-Wagar, Holmes & Bhatnagar, 2019). È stato sostenuto che il personale clinico dovrebbe individuare in modo proattivo quali fattori legati ai caregiver rafforzeranno la fiducia, e che fattori come la convinzione dei caregiver di avere la responsabilità di ripristinare il peso dell’adolescente possono rafforzare l’autoefficacia (Hagan et al., 2023).

Disponibilità

Nel contesto di questa revisione, la disponibilità è stata definita come uno stadio del cambiamento: se il caregiver è pronto a impegnarsi nel trattamento in generale e nel FBT in particolare (Robinson et al., 2013; Voriadaki et al., 2015). Sette degli articoli ottenuti riguardavano la disponibilità, che era legata anche all’accettazione, alla volontà e alla motivazione. La metodologia di Williams, Wood & Plath (2020) rilevava che il fatto che le famiglie partecipanti avessero ricevuto il FBT o un’altra forma di trattamento del disturbo alimentare era stato determinato in parte dalla disponibilità genitoriale. Se i caregiver non accettano di avere la responsabilità di rialimentare il proprio figlio o la propria figlia, può mancare loro la disponibilità a impegnarsi nel FBT ed è probabile che il trattamento si blocchi (Hagan et al., 2023; Murray et al., 2018). Il processo di accettazione può anche causare ai caregiver un notevole disagio emotivo se non sono pronti ad accettare il disturbo alimentare dell’adolescente (Thibault et al., 2023). Una bassa motivazione delle figure genitoriali o dei caregiver, o la convinzione che figure professionali possano aiutare l’adolescente meglio di quanto possano fare loro, riduce anch’essa la disponibilità a impegnarsi e può incidere negativamente sul trattamento (Couturier et al., 2013).

Fattori esternalizzanti dei caregiver

L’incapacità dei caregiver di regolare il proprio comportamento è stata individuata come un fattore che può influenzare negativamente l’esito del FBT; emerge in nove degli articoli esaminati e comprende critica, ostilità, disregolazione ed evitamento del conflitto (Allan et al., 2018; Rienecke et al., 2016; Murray et al., 2018). Critica e ostilità sono qualità che rientrano nel concetto più ampio di emotività espressa, studiato nel contesto del trattamento dei disturbi alimentari come il comportamento di un caregiver guidato dall’espressione esteriore delle proprie emozioni interne nei confronti della persona giovane di cui si prende cura (Szmukler et al., 1985). È stato riconosciuto che il termine emotività espressa genera confusione, poiché si riferisce a comportamenti esterni espressi come conseguenza della relazione emotiva (Barrowclough & Hooley, 2003). Questa revisione esamina separatamente le componenti comportamentali dell’emotività espressa all’interno dei comportamenti esternalizzanti, tra cui critica, ostilità e ipercoinvolgimento emotivo, così come calore e commenti positivi (Le Grange et al., 2011).

La critica dei caregiver nei confronti della persona giovane è correlata a un esito sfavorevole del FBT, compresa una maggiore durata della malattia (Allan et al., 2018; Darcy et al., 2013; Hughes et al., 2019). L’analisi degli esiti secondari di RCT ha rilevato che la critica paterna e quella materna influenzavano il trattamento in modo diverso. La critica paterna prediceva un minore miglioramento delle cognizioni e dei comportamenti alimentari disfunzionali della persona giovane, mentre la critica materna era correlata all’abbandono del trattamento, e le famiglie con ostilità materna mostravano un minore miglioramento nel FBT rispetto a un gruppo di confronto (Rienecke et al., 2016). L’intrusività dei caregiver, le risposte esagerate nei confronti della persona giovane o i comportamenti iperprotettivi rientrano nell’ipercoinvolgimento emotivo (Leff & Vaughan, 1985), ma in questa revisione non è emerso che predicessero un esito sfavorevole o l’abbandono (Rienecke et al., 2016). Lo studio di Le Grange et al. (2011) sulla relazione tra emotività espressa ed esito del FBT non ha rilevato una relazione tra la critica dei caregiver e l’esito del FBT, il che, secondo la loro discussione, potrebbe essere dovuto al ridotto numero di membri del campione che esprimevano commenti critici, e all’ipotesi che un’elevata emotività espressa avesse portato alla mancata partecipazione alle valutazioni, con conseguente mancanza di dati a fine trattamento. È stata tuttavia rilevata una relazione tra l’aumento di peso e il calore o i commenti positivi dei caregiver (Le Grange et al., 2011). Un ulteriore studio è partito dai limiti indicati da Le Grange et al. (2011) per esplorare una soglia più bassa di emotività espressa nel trattamento dei disturbi alimentari, rilevando che anche livelli bassi di emotività espressa potevano predire un esito sfavorevole del FBT, con la raccomandazione di valutare le famiglie all’inizio del trattamento (Bohon et al., 2023).

Anche il comportamento fisico dei caregiver durante il sostegno ai pasti è risultato correlato all’esito: una maggiore sollecitazione fisica a mangiare (ad es., presentare ripetutamente il cibo durante un pasto, spingere o spostare il bambino o la bambina) era associata a una maggiore durata della malattia rispetto alla sollecitazione verbale (Darcy et al., 2013). Il protocollo del FBT sottolinea l’importanza di aiutare i caregiver a mantenere la calma quando la persona giovane è turbata (Lock & Le Grange, 2013), e la presente revisione sistematica ha rilevato che la disregolazione dei caregiver era correlata a un esito peggiore, mentre l’inverso, cioè meno disregolazione o comportamenti più positivi come il calore, era correlato a un esito positivo (Allan et al., 2018; Darcy et al., 2013; Le Grange et al., 2011). Inoltre, l’evitamento del conflitto da parte dei caregiver, come arrendersi, negoziare con il disturbo alimentare o non insistere perché la persona giovane termini il pasto per il timore di non riuscire a mantenere la calma, era correlato a un minore aumento di peso e a esiti sfavorevoli del trattamento (Murray et al., 2018; Thibault et al., 2023). La riduzione dei comportamenti familiari problematici prediceva la remissione nel FBT (Lock et al., 2006).

Fattori internalizzanti dei caregiver

In 12 degli articoli esaminati i fattori internalizzanti dei caregiver, compresa l’emozione, sono risultati correlati al FBT. L’emozione può influenzare la disponibilità dei caregiver ad accettare il FBT come trattamento praticabile (Couturier et al., 2013). In uno studio qualitativo sulle esperienze genitoriali del FBT, il disagio emotivo per aver trascurato altri membri della famiglia a causa dell’attenzione rivolta al disturbo alimentare della persona giovane è stato indicato come un’influenza negativa (Thibault et al., 2023). Anche la paura per l’adolescente o per il cambiamento nella famiglia può essere un fattore (Murray et al., 2018). Inoltre, un’eccessiva certezza dei caregiver sullo stato mentale dell’adolescente può predire un esito sfavorevole, il che, secondo chi firma lo studio, potrebbe essere dovuto a un pensiero rigido o alla difficoltà di accettare prospettive alternative (Jewell et al., 2021). L’esperienza familiare del lutto e della perdita può sopraffare i caregiver e distogliere la loro attenzione dal sostegno ai pasti (Joyce & Dring, 2019).

I caregiver possono avere una ridotta resilienza emotiva a causa di proprie condizioni di salute mentale, come depressione, ansia o trauma complesso, il che può a sua volta ridurre la loro capacità di partecipare al FBT (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Egbert et al., 2024; Stewart et al., 2021). L’ansia dei caregiver può predire un maggiore carico, che può incidere negativamente sulla capacità di impegnarsi nel FBT (Matthews et al., 2023). Le misure secondarie di un RCT di confronto tra trattamenti hanno rivelato che l’incidenza di sintomi psicologici genitoriali era bassa tra le persone partecipanti e non correlata all’esito; tuttavia, la depressione materna era un moderatore di un minore aumento di peso, e i sintomi dei caregiver sono migliorati dopo la partecipazione al FBT (Forsberg et al., 2017). In altri studi in cui i caregiver hanno completato valutazioni psicologiche prima e dopo, è emerso che i loro sintomi miglioravano grazie alla partecipazione al FBT e alla MFT (Stewart et al., 2021; Wufong, Rhodes & Conti, 2019). Si riconosce la relazione tra il carico e la salute mentale dei caregiver, così come il risultato secondo cui l’esperienza soggettiva del caregiver è una misura accurata del carico, ed entrambe possono incidere sul FBT (Matthews et al., 2018). Sentimenti di colpa materni più intensi prima del trattamento predicevano un esito positivo (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021). Il senso di colpa vissuto durante il trattamento, sia in seguito alla scena intensa del FBT pensata per attivare la motivazione genitoriale, sia in seguito a sentimenti di fallimento se l’adolescente perdeva peso, è stato descritto dalle figure genitoriali come demoralizzante e come una minaccia per il trattamento (Wufong, Rhodes & Conti, 2019).

Fattori dei caregiver legati al cibo

Nove degli articoli di questa revisione sistematica riguardavano fattori dei caregiver legati al cibo. Se i caregiver hanno essi stessi sofferto di un disturbo alimentare, il carico può aumentare e il trattamento dell’adolescente può essere a rischio (Couturier et al., 2013; Dimitropoulos et al., 2017; Matthews et al., 2023; Peterson et al., 2016). Gli ostacoli al trattamento possono derivare da credenze culturali che possono richiedere sensibilità da parte di chi conduce la terapia o un adattamento dell’erogazione del trattamento (Binkley & Koslofsky, 2017; Williams, Wood & Plath, 2020). Le regole familiari sul cibo o sulla dieta volte a favorire un’alimentazione sana possono incidere sul ripristino del peso (Hagan et al., 2023; Peterson et al., 2016). Inoltre, l’insicurezza alimentare è stata indicata come possibile fattore che orienta la valutazione e la scelta degli alimenti da parte dei caregiver (Egbert et al., 2024). L’esame della relazione tra i comportamenti alimentari dei caregiver e l’esito, compresi i sintomi del disturbo alimentare dell’adolescente e l’aumento di peso, ha rilevato che l’alimentazione intuitiva dei caregiver era correlata positivamente all’aumento di peso e negativamente ai sintomi (Nelson et al., 2023). Peterson et al. (2016) hanno descritto anche la necessità di gestire la storia familiare di disturbi alimentari in una famiglia separata, per favorire la coerenza tra le due case e far rispettare la rialimentazione nel FBT.

Funzionamento familiare

In 13 degli articoli individuati in questa revisione sistematica è emerso che diversi fattori del funzionamento familiare incidevano direttamente sull’esito del trattamento. La capacità di tutti i caregiver o di tutte le figure genitoriali della persona giovane di partecipare al trattamento, che nel caso di famiglie separate può includere genitori biologici e nuovi partner dei genitori, è nota come fattore che influenza l’esito del trattamento, con particolare attenzione alla partecipazione del padre (Hughes et al., 2018; Hughes et al., 2019). I padri che hanno partecipato a uno studio qualitativo sull’esperienza del FBT hanno indicato come ostacoli al mantenimento del proprio coinvolgimento il sentirsi esclusi e le scarse occasioni di parlare apertamente con il personale clinico (McMahon, Stoddart & Harris, 2022). Una componente chiave del FBT è che i caregiver e i membri della famiglia aiutino la persona giovane a mangiare condividendo i pasti e fornendo sostegno in modo collettivo (Lock & Le Grange, 2013). Se le famiglie hanno orari discordanti e non possono o non vogliono riorganizzare i propri impegni per partecipare al sostegno ai pasti, il trattamento ne risente negativamente (Couturier et al., 2013). La mancanza di allineamento genitoriale può incidere sul trattamento, per esempio se il sostegno ai pasti non viene svolto in modo coerente o se il disturbo alimentare viene maggiormente assecondato da un caregiver o da una casa, nel caso di affidamento condiviso (Konstantellou et al., 2022; Peterson et al., 2016; Thibault et al., 2023).

La capacità della famiglia di porre limiti riguardo all’alimentazione e all’attività è risultata correlata a un esito positivo sia per le figure genitoriali in generale (Murray et al., 2018) sia per i padri in particolare (Wallis et al., 2017a). Un maggiore controllo familiare sull’alimentazione della persona giovane può predire la remissione, e a tale controllo può accompagnarsi un aumento del conflitto, che secondo Lock et al. (2006) potrebbe essere un effetto della corretta attuazione delle componenti del FBT da parte dei caregiver. Al contrario, bassi livelli di controllo genitoriale predicevano l’abbandono del FBT (Ellison et al., 2012).

Gli ostacoli familiari percepiti, come un basso status socioeconomico, la qualità della relazione di coppia o la separazione della famiglia, non hanno impedito il FBT, un risultato sostenuto sia a livello di RCT sia a livello di singoli studi di caso (Datta et al., 2023; Peterson et al., 2016). L’unico articolo incluso che ha esaminato l’attaccamento tra genitore e figlio o figlia, così come riferito dalla figura genitoriale, ha rilevato che l’attaccamento era predittivo dell’alleanza terapeutica, che a sua volta prediceva l’esito del trattamento (Jewell et al., 2021).

Rete di sostegno

Diciassette dei 39 articoli di questa revisione collegavano l’esistenza di reti di sostegno all’esito del FBT. L’idea di negoziare le alleanze necessarie per rialimentare il proprio figlio o la propria figlia, che fosse con figure professionali, con la famiglia o con le amicizie, era un meccanismo primario di cambiamento nella ricerca qualitativa condotta da Socholotiuk & Young (2022) con famiglie in FBT. Era importante anche la capacità dei caregiver di sostenersi emotivamente a vicenda durante il trattamento e, quando tale sostegno mancava, i caregiver principali avevano maggiori probabilità di andare incontro a burnout (Thibault et al., 2023) o di faticare ad attuare la strategia terapeutica (Egbert et al., 2024). L’isolamento sociale, dovuto allo stigma, ostacolava il sostegno da parte della comunità dei caregiver (Dimitropoulos et al., 2017; McMahon, Stoddart & Harris, 2022). Anche la mancanza di contatti con altri caregiver di giovani con disturbi alimentari contribuiva al disagio genitoriale, un fattore affrontato dalla coesione di gruppo nella MFT come agente di cambiamento (Baumas et al., 2021). Uno studio di caso ha rilevato che, senza il sostegno emotivo del coniuge riguardo ad altre questioni familiari estranee al disturbo alimentare dell’adolescente, il caregiver principale faticava a far completare i pasti (Joyce & Dring, 2019). Anche la sensibilità culturale di chi conduce il FBT è importante. Alcune famiglie possono considerare il sostegno, o persino la partecipazione, della famiglia allargata, di membri della propria chiesa o di altre reti culturali o comunitarie come necessario per consentire ai caregiver di portare a termine il FBT, oppure come in contrasto con l’organizzazione dei ruoli genitoriali in casa (Binkley & Koslofsky, 2017; Williams, Wood & Plath, 2020).

L’alleanza terapeutica tra personale clinico e figure genitoriali è spesso solida nei FBT che hanno successo, ed è risultata correlata alla fiducia in due degli studi esaminati (Hughes et al., 2019; McMahon, Stoddart & Harris, 2022). Un’alleanza più solida tra figura genitoriale e terapeuta prediceva un esito positivo (Jewell et al., 2021), e la percezione genitoriale del sostegno ricevuto da chi conduceva la terapia era fonte di empowerment e determinante per il successo del trattamento (Williams, Wood & Plath, 2020). Dati secondari di RCT hanno anch’essi collegato il legame terapeutico all’empowerment genitoriale, ma hanno rilevato che, sebbene l’alleanza terapeutica fosse solida per entrambe le figure genitoriali tra chi aveva completato il trattamento, non era predittiva di un esito positivo (Forsberg et al., 2014). Un limite segnalato dello studio era la mancanza di un numero sufficiente di abbandoni nel campione per l’analisi. Hughes et al. (2019) hanno rilevato che l’alleanza tra personale clinico e padre era predittiva della risposta precoce, mentre Ellison et al. (2012) hanno rilevato che una debole alleanza terapeutica materna prediceva l’abbandono.

Ciascuno degli studi esaminati sulla MFT ha rilevato che alcuni caregiver ritenevano che non sarebbero riusciti a portare a termine il trattamento senza sostegno, che tali risorse provenissero dalla famiglia allargata, dalle amicizie, dalla rete sociale o da altre persone partecipanti alla MFT (Baumas et al., 2021; Stewart et al., 2021; Voriadaki et al., 2015; Wufong, Rhodes & Conti, 2019). Questi risultati integrano ricerche che hanno rilevato come il miglioramento nella percezione di isolamento dei caregiver fosse correlato positivamente alla remissione nella MFT (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021), nonché il risultato secondo cui l’unità genitoriale nel FBT prediceva l’aumento di peso (Ellison et al., 2012).

Modello concettuale

Per aiutare il personale clinico e la comunità scientifica a individuare i fattori che influenzano il FBT, il seguente modello concettuale dei risultati della revisione è stato elaborato in modo sistematico mediante l’analisi del contenuto e la frequenza di comparsa di ciascuna variabile. È presentato nella Fig. 2.

Discussione

Questa revisione sistematica ha incluso 39 studi che esaminavano i fattori dei caregiver che influenzano l’esito del FBT, tra cui emozioni, cognizioni, comportamenti, ostacoli pratici e altri fattori. Le variabili ricorrenti sono state misurate in base alla frequenza di comparsa, il che ha portato alla generazione di otto domini: capacità, fiducia, disponibilità, fattori esternalizzanti dei caregiver, fattori internalizzanti dei caregiver, fattori dei caregiver legati al cibo, funzionamento familiare e reti di sostegno. Questi domini e i relativi costrutti sono stati organizzati in un modello concettuale visivo dei fattori legati ai caregiver che influenzano il trattamento (Care-FIT).

La revisione ha avuto il risultato inatteso di mettere in luce la complessità di alcuni concetti ben noti nel settore, ossia l’autoefficacia e l’emotività espressa. Nel contesto del trattamento dei disturbi alimentari, Rhodes et al. (2005) hanno definito l’autoefficacia come la capacità dei caregiver di assumere un ruolo primario nella gestione del trattamento del disturbo alimentare della persona giovane. I risultati di questa revisione hanno individuato l’autoefficacia dei caregiver come predittiva di un’erogazione efficace del FBT e del ripristino del peso (Byrne et al., 2015; Robinson et al., 2013). Inizialmente si era previsto di includere l’autoefficacia come dominio a sé, dato che il concetto compariva in 18 dei 39 articoli; la sua definizione, tuttavia, variava molto tra i risultati della revisione, e sette dei 18 articoli non ne fornivano alcuna. Undici articoli collegavano l’autoefficacia alla fiducia o all’empowerment, o a entrambi, mentre quattro articoli la collegavano all’abilità, alla capacità, alla competenza o alle risorse. La presente revisione ha esplorato separatamente queste sottocomponenti e le ha classificate in base alla frequenza di comparsa. Si propone che abilità e competenza siano legate alla capacità di un caregiver di svolgere la propria parte nel trattamento, e che le risorse, la salute e il carico del caregiver incidano sulla sua capacità di impegnarsi. Il termine empowerment dei caregiver veniva usato in modo intercambiabile con fiducia e, in linea con risultati precedenti (Hagan et al., 2023; Robinson et al., 2013), si suggerisce che entrambe queste componenti possano accrescere l’autoefficacia.

In questa revisione critica, ostilità, ipercoinvolgimento emotivo, calore e commenti positivi sono stati individuati come componenti dell’emotività espressa esterna. I risultati di Bohon et al. (2023) raggruppavano critica, ostilità e ipercoinvolgimento emotivo e suggerivano che la presenza di uno qualsiasi di questi fattori potesse influenzare negativamente il trattamento. Altri articoli dei risultati, tuttavia, esaminavano separatamente le componenti dell’emotività espressa. Per chiarezza, e per evitare la confusione segnalata da Barrowclough & Hooley (2003) sul fatto che queste variabili debbano essere classificate come comportamenti o come emozioni, l’espressione esteriore di ciascuna componente è stata esaminata all’interno dei fattori esternalizzanti dei caregiver.

Diversi fattori esternalizzanti dei caregiver individuati in questa revisione potrebbero influenzare l’esito in senso positivo o negativo. Le Grange et al. (2011) hanno rilevato che il calore e i commenti positivi predicevano l’aumento di peso. Hanno inoltre ipotizzato che l’assenza di calore potesse influenzare negativamente l’esito (Le Grange et al., 2011), il che è in linea con i risultati di questa revisione secondo cui la critica materna era correlata a un esito sfavorevole (Allan et al., 2018) e una minore critica prediceva un esito migliore (Darcy et al., 2013; Hughes et al., 2019). Analogamente, i fattori che contribuiscono al carico dei caregiver potrebbero essere correlati positivamente o negativamente all’esito, in particolare la percezione che il caregiver ha del proprio livello di carico: un carico elevato o crescente influenza negativamente il trattamento e il senso di empowerment, mentre un carico più basso o in diminuzione porta a esiti migliori e a una maggiore autoefficacia (Baumas et al., 2021; Couturier et al., 2013; Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Dimitropoulos et al., 2017; Matthews et al., 2023; Matthews et al., 2018; Stewart et al., 2021; Thibault et al., 2023). Il controllo genitoriale sulle attività dell’adolescente sembrava poter influenzare il trattamento in senso positivo o negativo, con un basso controllo che prediceva l’abbandono e un controllo più elevato correlato alla remissione (Ellison et al., 2012; Wallis et al., 2017a). Si suggerisce che, se i fattori comportamentali dei caregiver possono essere individuati e gestiti, i tassi di successo del trattamento potrebbero migliorare, in linea con i risultati di Lock et al. (2006).

All’interno dei fattori internalizzanti, i risultati relativi all’influenza della certezza genitoriale sull’esito apparivano complementari. Il risultato secondo cui l’intolleranza all’incertezza riduceva la fiducia e aumentava l’accomodamento genitoriale al disturbo alimentare (Konstantellou et al., 2022) concorda con quello secondo cui un’eccessiva certezza genitoriale sullo stato mentale dell’adolescente portava a un esito sfavorevole (Jewell et al., 2021). I risultati di questa revisione sistematica hanno messo in evidenza che il senso di colpa sembra incidere sul trattamento in modo diverso a seconda del momento in cui viene vissuto. Sebbene il modello FBT adotti una posizione agnostica sull’eziologia del disturbo e cerchi di ridurre al minimo il senso di colpa genitoriale (Rienecke & Le Grange, 2022), uno degli studi inclusi ha rilevato che un maggiore senso di colpa materno prima del trattamento si traduceva in un esito migliore (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021), mentre l’autocolpevolizzazione e i sentimenti di fallimento vissuti durante il trattamento, quando l’aumento di peso non progrediva, portavano a un minore empowerment e a un esito peggiore (Wufong, Rhodes & Conti, 2019). Questi risultati sostengono conclusioni precedenti secondo cui il senso di colpa che insorge se la persona giovane non raggiunge il ripristino del peso nella prima fase del FBT portava a un esito sfavorevole (Conti et al., 2017; Lavender, 2020), e forse suggeriscono che il personale clinico dovrebbe valutare il senso di colpa precedente al trattamento, oltre a monitorare l’emozione genitoriale nel corso del trattamento e offrire un sostegno supplementare se il ripristino del peso risulta difficile. L’influenza della salute mentale genitoriale in generale potrebbe avere un impatto in entrambe le direzioni, dato che una cattiva salute mentale dei caregiver aumenta il carico e quindi il rischio di esito sfavorevole (Couturier et al., 2013; Dimitropoulos et al., 2017; Forsberg et al., 2017), mentre il miglioramento della salute mentale dei caregiver e la riduzione del carico erano correlati al completamento del trattamento e a un buon esito (Dennhag, Henje & Nilsson, 2021; Stewart et al., 2021). Infine, il risultato secondo cui la percezione soggettiva dei caregiver riguardo al trattamento del disturbo alimentare dell’adolescente era predittiva dell’esito suggerisce che il personale clinico dovrebbe essere attento al disagio dei caregiver e offrire un sostegno supplementare per ridurre al minimo il rischio di disimpegno (Matthews et al., 2018).

Alcuni elementi del funzionamento familiare tradizionalmente ritenuti influenti sul trattamento sono risultati meno conclusivi in questa revisione sistematica. Il risultato secondo cui lo status socioeconomico o l’essere una famiglia intatta non predicono la remissione (Datta et al., 2023) può aiutare a rispondere alle preoccupazioni sollevate storicamente dal personale clinico circa l’inadeguatezza del FBT per alcune famiglie, e sostiene argomentazioni precedenti secondo cui il FBT può essere erogato con successo a queste famiglie (Astrachan-Fletcher et al., 2018; Loeb & Le Grange, 2009). Tuttavia, le segnalazioni di carico elevato, isolamento e necessità di un trattamento più lungo nelle famiglie monogenitoriali (Doyle et al., 2009; Lock et al., 2005) non vanno ignorate alla luce dei risultati di Datta et al. (2023), soprattutto se considerate insieme al risultato di Lock et al. (2006) secondo cui una maggiore durata del trattamento era correlata all’abbandono. È noto che l’insicurezza dell’attaccamento incide negativamente sul trattamento dei disturbi alimentari nelle persone adulte e con diverse modalità terapeutiche (Rossi et al., 2022); i risultati di questa revisione, tuttavia, hanno collegato l’attaccamento all’esito in modo indiretto, attraverso l’alleanza terapeutica (Jewell et al., 2021). Questo fenomeno è stato affrontato da Wallis et al. (2017b), secondo cui il livello di contenimento relazionale tra genitore e figlio o figlia durante la riabilitazione nutrizionale della prima fase del FBT può avere un effetto riparativo sull’attaccamento, rendendo un attaccamento insicuro o ansioso all’inizio un rischio minore per l’esito del trattamento.

I programmi intensivi basati sul FBT studiati nella presente revisione sistematica comprendevano il DTP, l’IFT e la MFT. Questi programmi non prevedono un coinvolgimento dei caregiver minore rispetto al FBT ambulatoriale tradizionale; tuttavia, si dedica molto più tempo clinico alla persona giovane e alla famiglia in gruppo, il che ha avuto l’effetto di accrescere il sostegno ai caregiver (Girz et al., 2013). Il risultato secondo cui la coesione di gruppo nella MFT era un meccanismo di cambiamento (Baumas et al., 2021) sostiene l’ipotesi, avanzata dalle figure genitoriali, che il FBT individuale possa non essere sufficiente, in particolare quando i caregiver o le famiglie sono isolati. Potrebbe essere utile estendere l’uso della MFT come complemento del FBT per favorire tassi di remissione più elevati, in linea con lo studio di Funderud et al. (2023), che ha rilevato un miglioramento significativo quando le famiglie ricevevano contemporaneamente MFT e FBT.

Limiti

I 39 articoli inclusi in questa revisione sistematica provenivano da Stati Uniti, Canada, Australia, Regno Unito ed Europa, il che ne limita la generalizzabilità ai paesi non anglofoni o non occidentali. Sebbene le ricerche di altri paesi emerse dalla ricerca nei database (ad es., India, Cina e Giappone) non soddisfacessero i criteri di inclusione di questa revisione, esse sembrano concordare con i risultati della presente revisione sistematica secondo cui il funzionamento familiare, le influenze culturali e le emozioni e i comportamenti dei caregiver (compresa l’accettazione della responsabilità genitoriale nella rialimentazione) erano tutti fattori importanti per l’esito dei disturbi alimentari in adolescenza (Basker et al., 2013; Chu, 2022; Ram & Shelke, 2023; Sysko & Hildebrandt, 2011; Tasaka et al., 2017). Inoltre, alcuni studi inclusi segnalavano tra i propri limiti che i campioni erano costituiti da persone che avevano completato il trattamento o che i fattori di abbandono non erano stati analizzati (Forsberg et al., 2017; Forsberg et al., 2014; Le Grange et al., 2011), per cui esiste il rischio che non tutti i fattori di abbandono del trattamento siano stati colti. Byrne et al. (2015) hanno calcolato la media dei punteggi dei caregiver al Parents versus Anorexia invece di riportare i risultati separatamente, a causa della partecipazione discontinua delle figure genitoriali, il che limita la possibilità di trarre conclusioni sulle differenze tra madri e padri o sulla coerenza genitoriale all’interno di quelle famiglie. Bohon et al. (2023) hanno utilizzato un punteggio composito di emotività espressa che combinava critica, ostilità e ipercoinvolgimento emotivo. Inoltre, alcuni studi (Allan et al., 2018; Hughes et al., 2018) hanno rilevato tassi di partecipazione più bassi dei padri, che a loro avviso potrebbero aver inciso sulla potenza statistica. Le differenze tra il sistema sanitario statunitense e quelli dei paesi con sistemi universalistici o a pagatore unico potrebbero spiegare differenze nel completamento del trattamento. L’accesso al trattamento determinato dal sistema sanitario è stato indicato come ostacolo da Binkley & Koslofsky (2017).

Implicazioni cliniche e ricerca futura

La ricerca su cui si è basata questa revisione sistematica è stata volutamente ampia, con l’intento specifico di riunire in un unico luogo tutti i fattori dei caregiver potenzialmente influenti. Questi risultati, e il modello concettuale che ne deriva, hanno implicazioni per il personale clinico che lavora con il FBT. In primo luogo, il personale clinico potrebbe valutare di routine i punti di forza e gli ostacoli dei caregiver in fase di valutazione, il che consentirebbe di personalizzare il trattamento con aggiunte o modifiche al FBT per favorire il coinvolgimento. In secondo luogo, il modello concettuale presentato nella Fig. 2 della presente revisione potrebbe essere utilizzato come strumento per individuare quale forma di FBT sia più adatta a una famiglia. Ne potrebbe derivare, per esempio, che alle famiglie monogenitoriali venga proposta la MFT dove disponibile, oppure il PFT intensivo in aggiunta al FBT individuale. Se il trattamento si svolge in un’area in cui queste varianti del FBT non sono disponibili, il modello concettuale potrebbe aiutare l’équipe curante a considerare integrazioni alla terapia, o ambiti su cui concentrarsi per portare a termine con successo il trattamento. Tra questi potrebbero figurare elementi della CBT e della DBT, già inclusi nei formati intensivi individuali o di MFT.

Sono necessarie ulteriori ricerche per sviluppare e valutare un protocollo che permetta di valutare i fattori e gli ostacoli dei caregiver che possono influenzare il trattamento, e potenzialmente di individuare punti di forza da valorizzare, in modo da sostenere le famiglie e rafforzare la collaborazione tra figure genitoriali e personale clinico. Se il profilo di una famiglia indica che una particolare modalità di erogazione del FBT o una modalità di trattamento combinata ha maggiori probabilità di successo rispetto ad altre, la possibilità di offrire una cura personalizzata in base ai bisogni delle singole famiglie potrebbe ridurre gli abbandoni e aumentare i tassi di remissione. La ricerca futura potrebbe anche mettere alla prova il modello concettuale, per esempio misurando la probabilità che un fattore influenzi il trattamento, oppure ampliando o combinando i domini pertinenti.

Conclusione

Un considerevole corpus di evidenze sostiene l’efficacia negli RCT e l’efficacia nella pratica reale del FBT e delle sue varianti nel trattamento dei disturbi alimentari dell’infanzia e dell’adolescenza, e le linee guida ne raccomandano l’uso (Le Grange et al., 2021; Simic et al., 2022). Sebbene alcuni studi abbiano esplorato singoli fattori che possono aumentare o ridurre l’efficacia del FBT (Rienecke, 2017), il presente studio è il primo a esaminare, consolidare e organizzare questi fattori in un unico modello concettuale.

La presente revisione sistematica ha individuato diversi fattori dei caregiver che sembrano influenzare positivamente o negativamente l’esito del trattamento dei disturbi alimentari in adolescenza. Questi fattori sono stati raggruppati in un modello concettuale che comprende otto domini: capacità del caregiver, fiducia, disponibilità, fattori internalizzanti, fattori esternalizzanti, questioni legate al cibo, funzionamento familiare e reti di sostegno del caregiver.

Si auspica che questo modello concettuale aiuti la comunità scientifica nella progettazione di futuri disegni sperimentali per esplorare ulteriormente in che misura questi fattori influenzino il trattamento e se alcuni siano bidirezionali, oppure se più fattori siano interconnessi o abbiano un effetto esponenziale. Il modello può aiutare il personale clinico che si occupa di disturbi alimentari nella formulazione del caso e nelle raccomandazioni terapeutiche. Il personale clinico potrebbe utilizzare il modello per valutare se siano opportune integrazioni al FBT, o se un particolare formato o una particolare versione del FBT possa essere più adatto a una famiglia. Nel complesso, si auspica che la valutazione dei fattori legati ai caregiver all’inizio del trattamento possa aiutare il personale clinico a riconoscere i possibili ostacoli al trattamento da affrontare e i punti di forza dei caregiver che potrebbero sostenere la guarigione.

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