Introduzione

I figli di genitori con un disturbo mentale presentano un rischio maggiore di sviluppare problemi di salute mentale nel corso della vita. Il grado di trasmissione della psicopatologia da genitore a figlio va dal 41 al 77% sull’intero spettro diagnostico (Hosman et al., 2009).

Il rischio per il figlio o la figlia sembra maggiore durante la gravidanza e nei primi anni di vita, perché queste fasi sono cruciali per lo sviluppo del cervello e per la costruzione di una relazione di attaccamento sicuro che incide sullo sviluppo nella prima infanzia (Agorastos et al., 2019; Aktar et al., 2019). Gravidanza, parto e genitorialità sono verosimilmente più impegnativi per i genitori con un disturbo mentale e, di conseguenza, possono aggravare la psicopatologia del genitore o dei genitori (Barker et al., 2012; Falkov, 2012; Aktar et al., 2019). Il modello transazionale (Sameroff, 2004) mostra come la natura reciproca della relazione genitore-infante, nel tempo, influisca tanto sul genitore quanto sul figlio. Per esempio, se il genitore risponde in modo inadeguato all’infante a causa dei propri sintomi psichiatrici, con una stimolazione insufficiente, eccessiva o molto imprevedibile, l’infante sperimenterà confusione e si sentirà insicuro nelle interazioni con il genitore, il che lo espone al rischio di ritardi dello sviluppo, stili di attaccamento insicuri e comportamenti problematici e, per il genitore, a una genitorialità meno soddisfacente e più stressante. La prima infanzia è dunque una finestra temporale essenziale per la prevenzione e il trattamento di cascate sfavorevoli nell’interazione genitore-figlio. Perciò, oltre al trattamento del disturbo mentale del genitore, è importante prestare grande attenzione alla genitorialità e all’evoluzione della relazione genitore-figlio, e intervenire il prima possibile nella vita del figlio per riparare i modelli negativi di interazione genitore-infante (Forman et al., 2007). Resta tuttavia poco chiaro quali debbano essere gli obiettivi e i mezzi dei servizi di salute mentale, sia per il genitore sia per il figlio, per ridurre il rischio di psicopatologia nella primissima infanzia e nella prima infanzia.

L’elevato grado di trasmissione intergenerazionale non avviene attraverso un percorso diretto o semplice. Reupert et al. (2015) offrono una panoramica di diversi modelli concettuali, in gran parte sovrapposti, che fanno luce sui fattori e sui meccanismi della trasmissione. Il modello integrativo di Goodman e Gotlib (1999) sulla trasmissione del rischio ai figli di madri depresse si basa su dati empirici e chiarisce i fattori di rischio interconnessi e interagenti. Falkov (2012) ha sviluppato il family model per promuovere una trasformazione dei servizi di salute mentale, affinché si concentrino sulla famiglia anziché unicamente sull’individuo, con l’obiettivo di prevenire la trasmissione intergenerazionale della psicopatologia. Hosman et al. (2009) presentano un modello evolutivo della trasmissione intergenerazionale della psicopatologia con fattori di rischio e di protezione in quattro ambiti diversi (genitore, figlio, famiglia e ambiente), molti dei quali legati ai disturbi mentali genitoriali. Questo modello, presentato nella Figura 1, è completo nel far comprendere quali fattori e meccanismi possano essere coinvolti nel processo di trasmissione.

Tuttavia, non esiste ancora un quadro onnicomprensivo che preveda e chiarisca il percorso evolutivo attraverso il quale il disturbo mentale genitoriale incide sui figli, poiché questo processo è influenzato dalla presenza e dall’accumulo di fattori di rischio e di protezione che interagiscono tra loro (Maybery et al., 2015; Reupert e Maybery, 2016).

Gli obiettivi di questo lavoro sono, in primo luogo, individuare obiettivi di intervento importanti ed efficaci quando la genitorialità nei confronti di lattanti e figli piccoli viene inclusa nel trattamento dei genitori con psicopatologia, al fine di spezzare il ciclo della trasmissione intergenerazionale della psicopatologia; in secondo luogo, stabilire quali, tra tutti gli obiettivi menzionati, debbano avere la priorità per raggiungere lo scopo di ridurre il rischio di trasmissione della psicopatologia. Coerentemente con lo scopo di questo lavoro, adottiamo una prospettiva evolutivo-transazionale (Sameroff, 2004; Sroufe et al., 2009), secondo la quale la psicopatologia si sviluppa attraverso un’interazione tra persona e ambiente ed evolve nel tempo. Benché la maggior parte della ricerca si concentri su genitori con una specifica classificazione secondo il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5 (DSM-5; American Psychiatric Association [APA], 2013), nella pratica clinica la fenomenologia dei disturbi mentali è molto varia (Allsopp et al., 2019). Non ci concentreremo quindi su una classificazione specifica, per evitare la falsa impressione di avere a che fare con un gruppo omogeneo che possa essere trattato in modo uniforme. Abbiamo scelto una rassegna narrativa perché volevamo includere un’ampia gamma di dati provenienti da una letteratura eterogenea, e molte fonti non si prestano a un’aggregazione quantitativa dei risultati. Questa rassegna si concentrerà sui genitori con una psicopatologia grave, prevalentemente di tipo cronico e complesso, quale si incontra nei servizi di salute mentale.

In questa rassegna narrativa presenteremo i risultati relativi agli obiettivi di intervento nei servizi di salute mentale per spezzare il ciclo di trasmissione dei disturbi mentali e degli esiti avversi. Ciò riguarda obiettivi di intervento in diversi ambiti che interagiscono tra loro, ossia l’ambito genitoriale, familiare, infantile e ambientale, oltre alla relazione genitore-figlio in via di sviluppo.

Materiali e metodi

Sono state consultate banche dati elettroniche (PsycINFO e Web of Science) alla ricerca di rassegne pubblicate nel periodo 2009–2021, con i seguenti termini di ricerca: intergenerational transmission of psychopathology, OR parents with a mental illness, OR parental psychiatric disorder, AND/OR risk and protective factors, AND infants, OR infancy, AND interventions, AND reviews, AND Children of Parents with a Mental Illness (COPMI), AND Children of Mentally Ill Parents at Risk Evaluation (COMPARE). Data l’ampiezza del tema di questa rassegna della letteratura e la varietà dei campi scientifici coinvolti (per esempio psichiatria genitoriale, psicopatologia dello sviluppo, salute mentale della prima infanzia, attaccamento, scienza della resilienza, trauma e stress tossico, genetica ed epigenetica, neuroscienze e neuroendocrinologia), abbiamo cercato in primo luogo delle rassegne e sono stati trovati 916 risultati tra articoli di ricerca e rassegne. Dopo la lettura di tutti i titoli, 117 sono stati selezionati come pertinenti al tema e, dopo la lettura dell’abstract, 33 per una lettura approfondita, di cui sei lavori sono stati inclusi nella rassegna. I criteri di inclusione erano: (1) fattori di rischio e di protezione per la psicopatologia del figlio e per esiti avversi legati ai disturbi mentali genitoriali; (2) il periodo della primissima infanzia o della prima infanzia; (3) resilienza del bambino piccolo e della famiglia; (4) interventi; (5) rassegna; (6) studio meta-analitico; (7) lingua inglese; (8) revisione tra pari. I criteri di esclusione erano: (1) sviluppo cognitivo o rendimento scolastico del figlio in relazione al disturbo mentale genitoriale; (2) fattori di rischio per specifici disturbi mentali dell’infanzia, come ADHD e disturbi dello spettro autistico, non specificamente legati ai disturbi mentali genitoriali; (3) interventi di prevenzione del disturbo mentale genitoriale non collegati agli esiti per i figli; (4) interventi nei quali il periodo della prima infanzia non costituiva una parte sostanziale; (5) interventi relativi alla salute fisica del bambino piccolo (medici, nutrizionali). Mancavano tuttavia fattori di rischio e di protezione cruciali in relazione agli obiettivi di intervento per prevenire la trasmissione della psicopatologia nella primissima infanzia e nella prima infanzia secondo il modello di Hosman et al. (2009) (per esempio attaccamento, resilienza, esperienze infantili avverse). Abbiamo quindi effettuato ulteriori ricerche manuali ed esaminato le bibliografie, oltre a raccogliere informazioni da altre fonti come comunicazioni a convegni e corrispondenza con esperti. Ne sono risultate 17 nuove rassegne, per un totale di 23 rassegne incluse. Sono stati inoltre inclusi 12 studi meta-analitici. Non abbiamo trovato rassegne né meta-analisi sull’impatto specifico e sugli obiettivi di intervento in presenza di fattori di rischio cumulativi, di polivittimizzazione, né su come promuovere la resilienza nella primissima infanzia e nella prima infanzia. Su questi temi specifici abbiamo cercato lavori con la stessa modalità descritta sopra, utilizzando gli stessi criteri di inclusione ed esclusione, e sono stati aggiunti 21 lavori sugli obiettivi di intervento. In sintesi, questa rassegna sugli obiettivi di intervento appropriati quando genitori di figli piccoli soffrono di una psicopatologia si basa su 56 pubblicazioni.

Risultati

Poiché non sono state trovate rassegne sui diversi obiettivi di intervento in relazione ai fattori di rischio e di protezione per genitori con psicopatologia e i loro figli piccoli nei servizi di salute mentale, questa sezione si propone di presentare una panoramica dei fattori di rischio e di protezione specifici della fase della prima infanzia. In particolare, i fattori modificabili nei diversi ambiti (genitoriale, relazione genitore-figlio, familiare, infantile e ambientale) vengono successivamente esaminati in relazione agli obiettivi di intervento. Concludiamo infine riassumendo i fattori di rischio e gli obiettivi di intervento che mirano a trasformare i fattori di rischio in fattori di protezione.

Fattori di rischio e di protezione

I meccanismi di interazione tra fattori di rischio e di protezione nei quattro diversi ambiti, presentati nella Figura 1, incidono fortemente sullo sviluppo del figlio e sui suoi esiti di salute mentale. Pertanto, tutti i fattori di rischio indicano direzioni per il trattamento dei genitori e dei loro figli piccoli al fine di prevenire il rischio di trasmissione intergenerazionale della psicopatologia (Christiansen et al., 2019). I fattori di rischio relativi agli ambiti genitoriale, familiare, infantile e ambientale, con i riferimenti alla letteratura, sono presentati nella Tabella 1.

I fattori che possono svolgere un ruolo protettivo nella trasmissione della psicopatologia nei diversi ambiti sono presentati nella Tabella 2.

Uno studio epidemiologico di Kessler et al. (2010) ha mostrato che le avversità infantili si presentano spesso insieme. Diversi studi indicano una relazione dose-risposta tra avversità infantili ed esiti di salute mentale, il che significa che il numero di traumi e avversità è un predittore significativo dei disturbi mentali (Barker et al., 2012; Evans et al., 2013). Uno studio longitudinale (Barker et al., 2012) ha esaminato l’impatto dell’esposizione di lattanti, dalla nascita ai 2 anni, a diversi fattori di rischio e l’impatto della depressione materna sulla psicopatologia del figlio a 7 anni. Lo studio ha trovato prove che una parte sostanziale (37–41%) dell’associazione tra fattori di rischio e depressione materna era spiegata da una maggiore esposizione ai fattori di rischio. Oltre all’esposizione alla depressione materna, ogni fattore di rischio aggiuntivo aumenta di almeno il 20% la probabilità di psicopatologia nel figlio.

Obiettivi di intervento nei diversi ambiti

La sezione seguente descriverà gli obiettivi di intervento nell’ambito del genitore, della famiglia, del figlio e dell’ambiente, oltre alla relazione genitore-figlio precoce come meccanismo di trasmissione cruciale: tutti sono considerati importanti per limitare il rischio di trasmissione della psicopatologia da genitore a figlio.

Ambito genitoriale

Trasmissione genetica e regolazione epigenetica

Il rischio di trasmissione di geni specifici da genitore a figlio, che aumenta la probabilità di psicopatologia nel figlio (Kendler e Prescott, 2007), non è un fattore modificabile. Questo rischio significativo giustifica la classificazione come gruppo ad alto rischio che necessita di interventi preventivi. Sono stati osservati cambiamenti epigenetici nella trascrizione dei geni in interazione con l’ambiente, specialmente nelle prime fasi dello sviluppo e in seguito a esperienze avverse. Ansia e stress materni durante la gravidanza sono fattori di rischio importanti per successive difficoltà negative del figlio (Van den Bergh et al., 2017). L’esposizione a stress precoce e a traumi infantili, eventualmente derivanti dalla psicopatologia genitoriale, accresce ulteriormente il rischio di una programmazione epigenetica che, nel tempo, può portare a disturbi legati allo stress (Agorastos et al., 2019). La qualità dell’ambiente genitoriale è un fattore importante che può essere modificato e costituisce pertanto un obiettivo di intervento cruciale.

Genitorialità e psicopatologia

Si sa molto su come la genitorialità possa essere influenzata da un disturbo mentale. La maggior parte degli studi affronta le preoccupazioni legate alla depressione nelle madri e alla sua influenza sulle cure che prestano, come mancanza di responsività, intrusività, ostilità o elevata emotività espressa (Beardslee et al., 2011). Vi sono anche prove di una genitorialità problematica nei genitori con un disturbo di personalità, per esempio oscillazioni tra controllo ostile e comportamenti di ritiro, così come oscillazioni tra intrusività e freddezza (Stepp et al., 2012; Laulik et al., 2013). È stata riscontrata un’associazione tra PTSD e genitorialità compromessa, con relazioni genitore-figlio meno che ottimali (Christie et al., 2019). Una rassegna sistematica sulla relazione tra trauma infantile materno (esperienze di abuso emotivo o di trascuratezza) e genitorialità ha trovato un sostegno provvisorio per una serie di esiti genitoriali avversi, tra cui un aumento dello stress genitoriale e un rischio più elevato di maltrattamento, minore empatia e maggiore controllo psicologico (Hughes e Cossar, 2016). Hugill et al. (2017) hanno trovato sostegno per un percorso indiretto che va dall’abuso sessuale subito dai genitori nell’infanzia, attraverso la depressione genitoriale, fino allo stress genitoriale. Nonostante i rischi sopra menzionati, la genitorialità può anche essere una risorsa positiva per i genitori con disturbi mentali, poiché può costituire una fonte di struttura e stabilità e fungere da motivazione per gestire meglio i propri sintomi (Schrank et al., 2015).

Comportamento genitoriale problematico e mentalizzazione genitoriale distorta

La genitorialità può essere un fattore chiave di moderazione o di mediazione nella trasmissione dei disturbi mentali da genitore a figlio e dovrebbe quindi essere un importante obiettivo di intervento (Brockington et al., 2011; Stein et al., 2014). Il comportamento genitoriale problematico specificamente legato ai problemi di salute mentale comprende l’ipercoinvolgimento (intrusività e/o iperprotezione), il sottocoinvolgimento e la trascuratezza (mancata risposta ai bisogni fisici ed emotivi), il coinvolgimento negativo (ostilità e irritabilità), il coinvolgimento incoerente (incoerenza nel fornire struttura e prevedibilità quotidiane), una disciplina e un controllo inadeguati (disciplina severa e critiche), l’inversione dei ruoli (il genitore cerca conforto nel figlio), aspettative inadeguate rispetto all’età evolutiva e la mancanza di modelli (Falkov, 2012).

La mentalizzazione genitoriale o funzione riflessiva genitoriale (PRF) indica la capacità del genitore di comprendere i propri stati interni e quelli del figlio. Essa consente di regolare e confortare il figlio in modo adeguato e svolge per questo un ruolo essenziale nello sviluppo dell’attaccamento, dell’autoregolazione del figlio e della sua capacità di mentalizzare (Slade et al., 2005). Una mentalizzazione genitoriale distorta è associata all’attaccamento disorganizzato e allo sviluppo di psicopatologia nei figli (Sharp e Fonagy, 2008). Una bassa funzione riflessiva (RF) è stata riscontrata in persone adulte con diversi tipi di disturbi mentali (Katznelson, 2014).

La natura del disturbo mentale genitoriale

La probabilità che il figlio sviluppi un disturbo non dipende in modo marcato dal disturbo specifico del genitore (Bijl et al., 2002). È stato dimostrato che gravità, cronicità e grado di comorbilità della psicopatologia genitoriale incidono sul comportamento genitoriale più dei disturbi specifici (Carter et al., 2001), così come sulla probabilità di trasmissione (Beardslee et al., 2011). In questo contesto, l’assenza di trattamento è un rischio evidente (Hosman et al., 2009; Beardslee et al., 2011). L’esordio precoce (prima dei 30 anni) di un disturbo è un rischio aggiuntivo, a causa della maggiore probabilità di condizioni sociali, scolastiche e lavorative sfavorevoli riscontrata nelle madri giovani (Hosman et al., 2009).

Allsopp et al. (2019) dimostrano che la maggior parte delle classificazioni del DSM-5 è associata ad avversità o traumi nell’infanzia. Riconoscendo il possibile ruolo del trauma o dell’avversità nel dispiegarsi della psicopatologia, gli interventi dovrebbero affrontare anche le esperienze traumatiche passate. Ciò è cruciale perché la presenza di un trauma infantile non risolto nei genitori è nota come una minaccia importante per la loro genitorialità, per esempio sotto forma di comportamenti spaventati, spaventanti e disturbati, e per la relazione genitore-figlio precoce (Madigan et al., 2006; Suardi et al., 2017). I sintomi da stress post-traumatico dei genitori possono infatti compromettere l’autoregolazione e la capacità del genitore di regolare il figlio piccolo, che dipende in gran parte dalla co-regolazione interattiva con la figura di accudimento (Chu e Lieberman, 2010; Suardi et al., 2017). Il comportamento o il disagio del figlio possono di per sé provocare e riattivare i sintomi da stress post-traumatico causati dal trauma non risolto vissuto dal genitore. In questo processo, genitore e figlio possono restare intrappolati in un circolo involontario e ripetitivo di interazioni traumatiche. Pertanto, lo screening e il trattamento del trauma infantile non risolto del genitore andranno a beneficio del genitore, del figlio e della loro relazione (Chu e Lieberman, 2010; Suardi et al., 2017).

Sebbene il trattamento dei disturbi mentali e dei traumi dei genitori possa contribuire alla prevenzione dei disturbi mentali nei figli, è stato dimostrato che gli interventi rivolti alla relazione genitore-infante producono, nel complesso, effetti maggiori sul miglioramento di questa diade rispetto agli interventi individuali rivolti alle sole madri (Kersten-Alvarez et al., 2011; Tsivos et al., 2015; Thanhäuser et al., 2017; Aktar et al., 2019). Le evidenze suggeriscono che occorre prestare un’attenzione esplicita alla relazione genitore-figlio per contrastare l’emergere di modelli indesiderati, come una scarsa responsività del genitore verso il figlio (Carter et al., 2001; Nylen et al., 2006; Forman et al., 2007; Schechter e Willheim, 2009; Barlow et al., 2010; Barker et al., 2012; Barnes e Theule, 2019).

Sintesi

I disturbi mentali genitoriali possono rappresentare una seria minaccia per la qualità della genitorialità. La genitorialità è un fattore chiave di moderazione e di mediazione nel processo di trasmissione dei disturbi mentali. La capacità del genitore di comprendere le emozioni e il comportamento del figlio e di aiutarne la regolazione in modo adeguato dipende dalla mentalizzazione genitoriale. Comportamento genitoriale e mentalizzazione genitoriale, fattori di grande influenza, sono strettamente legati e costituiscono quindi importanti obiettivi di intervento.

La gravità, la cronicità, la comorbilità e l’esordio precoce del disturbo mentale genitoriale, così come il trauma infantile non risolto del genitore, aumentano la probabilità di trasmissione intergenerazionale della psicopatologia. Il trattamento del disturbo e del trauma infantile non risolto del genitore o dei genitori dovrebbe essere accompagnato da un’attenzione esplicita alla relazione genitore-figlio in via di sviluppo, per prevenire l’emergere o il perdurare di modelli di interazione genitore-figlio indesiderati.

La relazione genitore-figlio precoce

La relazione genitore-figlio è generalmente il sistema relazionale più prossimale e più influente per il figlio. Primi riscontri in campioni clinici suggeriscono un legame tra livelli più elevati di attaccamento insicuro nei lattanti e comportamenti genitoriali legati ai disturbi mentali, ma sono necessarie ulteriori ricerche (Aktar et al., 2019; Barnes e Theule, 2019). Seifer (2003) ha sostenuto che promuovere la resilienza a livello individuale nei figli molto piccoli di un genitore con un disturbo mentale è complicato, poiché essi non hanno ancora sviluppato le funzioni e le competenze necessarie alla resilienza, come le abilità verbali e un funzionamento cognitivo di livello elevato. Inoltre, vivono in contesti sociali limitati e non hanno un accesso autonomo alle diverse comunità sociali che si presume costituiscano un fattore di protezione per i più grandi. Il processo di resilienza deve quindi concentrarsi sul sistema genitore-figlio (per esempio l’attaccamento) come esito intermedio, perché la presenza di perturbazioni non risolte in questa relazione aumenterà il rischio di esiti avversi per il figlio (Seifer, 2003). Un cambiamento positivo in questa relazione avrà nel tempo effetti positivi di ricaduta su altri ambiti, con benefici a lungo termine per il genitore (efficacia genitoriale, emozioni positive) e per il figlio (funzionamento cognitivo, emotivo e sociale) (Doty et al., 2017).

Rafforzare l’attaccamento sicuro come fattore di protezione

L’attaccamento sicuro può essere considerato un esito intermedio e un fattore di protezione che fa da tampone contro lo sviluppo della psicopatologia (Seifer, 2003; Schechter e Willheim, 2009; McGoron et al., 2012). La sensibilità genitoriale ai segnali del figlio è associata all’attaccamento sicuro ed è attualmente considerata un predittore importante, ma non l’unico, di quest’ultimo (Bakermans-Kranenburg et al., 2003); per questo motivo è un obiettivo chiave di molti interventi basati sull’attaccamento. La sensibilità genitoriale indica la capacità di percepire e interpretare correttamente i segnali e le comunicazioni dell’infante e di rispondervi in modo adeguato. Tuttavia, una recente meta-analisi (Zeegers et al., 2017) sulla mentalizzazione e sulla sensibilità genitoriali come predittori dell’attaccamento infante-genitore mette in evidenza un effetto diretto della mentalizzazione genitoriale sull’attaccamento infante-genitore, indipendente dalla sensibilità genitoriale, oltre a un impatto indiretto sull’attaccamento attraverso il suo effetto sulla sensibilità. Pertanto, tanto la mentalizzazione quanto la sensibilità genitoriali sono obiettivi importanti degli interventi volti a rafforzare l’attaccamento sicuro. Ciò implica aiutare i genitori a pensare al comportamento come espressione delle intenzioni e degli stati mentali interni del figlio. Richiede inoltre di modificare la rappresentazione genitoriale del figlio, in modo che il genitore possa vederlo come dotato di una vita interiore distinta dalla propria (Slade et al., 2005).

Ridurre il rischio di attaccamento insicuro e disorganizzato

L’attaccamento insicuro, e soprattutto quello disorganizzato, nella prima infanzia è stato associato a successivi esiti di salute mentale come una gestione problematica dello stress, comportamenti esternalizzanti e dissociativi e disturbo borderline di personalità (Van IJzendoorn et al., 1999; Sroufe et al., 2009; Fearon et al., 2010). L’attaccamento disorganizzato è l’opposto dell’attaccamento organizzato e comporta che il figlio resti bloccato in un conflitto irrisolvibile tra la paura del genitore e, al tempo stesso, il bisogno di essere da lui confortato. Questo conflitto, descritto come «paura senza soluzione», è osservabile nel crollo delle strategie di attaccamento in una situazione stressante in presenza del genitore. Può manifestarsi, per esempio, con comportamenti contraddittori come cercare la vicinanza del genitore e allo stesso tempo distogliersi da lui, e con comportamenti stereotipati come un dondolio prolungato. Sul piano biocomportamentale si osserva un aumento misurabile del livello di cortisolo (Spangler e Grossmann, 1993).

Esistono diversi percorsi verso l’attaccamento disorganizzato, e uno di essi è direttamente legato alla psicopatologia genitoriale. È stata riscontrata un’associazione tra comportamenti materni sottilmente spaventati, spaventanti e disturbati e l’attaccamento disorganizzato nella primissima infanzia (Madigan et al., 2006). A causa di traumi e lutti non risolti, i genitori stessi possono diventare fonti di stress cronico per i loro lattanti, per via di uno stato di paura persistente, di comportamenti dissociativi, di una disponibilità e una responsività limitate e di comportamenti restrittivi e iperprotettivi (Chu e Lieberman, 2010; Suardi et al., 2017).

Data l’associazione tra attaccamento disorganizzato e successivi esiti di salute mentale, sono necessari interventi preventivi rivolti alle relazioni di attaccamento nella primissima infanzia. Una recente meta-analisi (Facompré et al., 2018) dimostra che gli interventi rivolti all’attaccamento disorganizzato sono stati in generale efficaci. Gli interventi degli studi si concentravano sul rafforzamento della sensibilità genitoriale ai segnali dell’infante, sulla modifica delle rappresentazioni genitoriali del figlio in relazione alla storia di attaccamento della figura di accudimento stessa e sull’effetto del sostegno pratico e dell’informazione sullo sviluppo infantile. I risultati non mostrano differenze significative tra i diversi focus di intervento. Un’altra meta-analisi degli interventi volti a ridurre o prevenire l’attaccamento disorganizzato nella prima infanzia mostra una riduzione dell’attaccamento disorganizzato, con la maggior parte degli interventi incentrata sulla sensibilità materna (Wright et al., 2017). D’altra parte, Benoit et al. (2001) sostengono che gli interventi dovrebbero mirare alle interazioni disorganizzanti tra le figure di accudimento e i loro figli. Invece di colpevolizzare i genitori per l’attaccamento disorganizzato dei figli, Granqvist et al. (2017) sottolineano che le figure di accudimento hanno bisogno di aiuto per imparare a seguire l’iniziativa del figlio, evitare comportamenti allarmanti e offrire cure affettuose, dare un senso alle esperienze traumatiche, rompere l’isolamento sociale e apprendere strategie per restare con il figlio nel momento presente anziché perdersi nei ricordi.

Sintesi

Il modo in cui i genitori interagiscono con i loro lattanti è essenziale per costruire una relazione di attaccamento sicuro durante il primo anno di vita ed è associato a esiti sani dello sviluppo sociale ed emotivo. L’attaccamento sicuro può essere considerato un esito intermedio e un fattore di protezione che fa da tampone contro lo sviluppo della psicopatologia. Data l’associazione tra attaccamento disorganizzato e successivi esiti di salute mentale, interventi preventivi e curativi rivolti alle relazioni di attaccamento nella primissima infanzia e nella prima infanzia rappresentano una risposta auspicabile. L’intervento dovrebbe mirare a rafforzare la mentalizzazione e la sensibilità genitoriali, a ridurre le interazioni disorganizzanti tra le figure di accudimento e i loro figli, a promuovere il sostegno pratico e a fornire informazioni sullo sviluppo infantile.

Ambito familiare

Il genitore e la relazione genitore-infante funzionano di solito nel contesto più ampio della vita familiare. I fattori familiari, come il funzionamento dell’altro genitore (o co-genitore), la qualità della relazione di coppia e il funzionamento familiare, sono forti predittori degli esiti di salute mentale. Il basso livello di istruzione, la genitorialità precoce e la monogenitorialità non sono fattori di rischio modificabili (Barker et al., 2012; Evans et al., 2013), anche se si può lavorare per attenuarne le conseguenze sociali, per esempio con interventi di servizio sociale.

L’altro genitore (o co-genitore)

I figli i cui genitori hanno entrambi uno o più disturbi mentali presentano un rischio maggiore di sviluppare a loro volta un disturbo (66%) rispetto ai figli con un solo genitore affetto da un disturbo mentale (51%), e un rischio quasi doppio rispetto ai figli di genitori senza disturbi mentali (35%) (Bijl et al., 2002). Il buon funzionamento dell’altro genitore è indicato come un importante fattore di protezione perché può attenuare l’impatto sul figlio del genitore con un disturbo mentale; per questo motivo l’altro genitore (o co-genitore) dovrebbe essere coinvolto sistematicamente nella fase di valutazione del trattamento (Stein et al., 2014). Esiti migliori per i figli sono stati riscontrati quando i padri sono coinvolti negli interventi centrati sulla famiglia (Harold e Sellers, 2018).

Qualità della relazione di coppia

Essa è indicata come un importante fattore di protezione o di rischio per il suo impatto diretto sul disturbo mentale genitoriale e per il suo impatto indiretto sugli esiti per il figlio. Il sostegno sociale offerto da una relazione di coppia affettuosa e premurosa sembra avere un effetto migliorativo sulla psicopatologia causata da avversità precoci (McEwen, 2003).

I conflitti tra i genitori predicono un funzionamento problematico dei figli anche dopo aver controllato altre caratteristiche familiari ed ecologiche (Cummings e Davies, 2002). Uno studio recente ha rilevato che l’associazione tra l’esposizione fetale al disturbo dell’umore genitoriale e i problemi internalizzanti dei figli a 24 mesi è mediata da una scarsa qualità postnatale della relazione di coppia (Hughes et al., 2019). Questo studio raccomanda interventi clinici per migliorare la relazione di coppia durante la gravidanza, a beneficio degli esiti successivi per il figlio. Korja et al. (2017) hanno indicato il sostegno e la soddisfazione coniugali come moderatori in grado di attenuare l’impatto negativo dell’esposizione prenatale allo stress, alla depressione e all’ansia materni.

Data l’elevata prevalenza della violenza tra partner nei confronti delle donne con disturbi mentali perinatali (depressione, ansia e PTSD), i servizi di salute mentale dovrebbero individuare la violenza tra partner subita dalle donne che hanno in cura e darvi risposta (Howard et al., 2013). In presenza di conflitti tra i genitori, gli interventi che affrontano questi conflitti a livello della relazione tra i genitori possono giovare agli esiti psicopatologici dei figli a lungo termine in misura significativamente maggiore rispetto agli interventi rivolti alla relazione genitore-figlio (Harold e Sellers, 2018). Pertanto, la relazione tra i genitori dovrebbe avere la priorità.

Qualità del funzionamento familiare

Benzies e Mychasiuk (2009) hanno indicato l’interazione calda e la coesione familiare come uno dei fattori di protezione più significativi per le famiglie con un genitore affetto da un disturbo mentale. Essa offre ai membri della famiglia un porto sicuro per lo sviluppo ed è nota come un fattore tampone che protegge i figli dalle conseguenze negative legate al basso reddito. Promuovere i fattori di protezione nella famiglia è un intervento basato sui punti di forza, che favorisce la resilienza familiare nell’affrontare gli eventi avversi.

Le routine quotidiane imprevedibili o assenti sono un fattore di rischio (Falkov, 2012), spesso associato alla presenza di un disturbo borderline di personalità nel genitore, al quale si dovrebbe dare priorità rispetto alle questioni di attaccamento (Stepp et al., 2012). Kessler et al. (2010) hanno analizzato dati provenienti da 21 paesi e hanno rilevato che le avversità infantili associate a un funzionamento familiare disfunzionale, come il disturbo mentale genitoriale, la violenza tra i genitori, i comportamenti criminali, la trascuratezza e l’abuso fisico e sessuale del figlio, erano i predittori più forti dei disturbi mentali nel corso della vita del figlio. Il maltrattamento infantile è associato all’attaccamento disorganizzato e a esiti avversi (Cyr et al., 2010). La prevalenza del maltrattamento infantile è più elevata in presenza di un disturbo mentale genitoriale, e ancora di più quando entrambi i genitori ne sono colpiti (Chang et al., 2018). In una rassegna sull’impatto dello stress traumatico dalla nascita ai 5 anni, Chu e Lieberman (2010) hanno sostenuto che la prevalenza del trauma nella prima infanzia è fortemente sottostimata e raramente indagata dalla ricerca. Si stima che il trauma e lo stress infantili spieghino il 45% della varianza della psicopatologia che esordisce nell’infanzia e il 26–32% di quella in età adulta (Tyrka et al., 2013). Finkelhor et al. (2007) mettono in evidenza il ruolo della polivittimizzazione, un fenomeno trascurato dalla ricerca e dalla pratica clinica. Quando vi è stata esposizione a un tipo di trauma o di esperienza avversa, è più probabile che vi sia stata esposizione anche ad altri traumi. Per questo motivo, si sostiene che chi opera nei servizi debba valutare una gamma più ampia di traumi e ricorrere a interventi precoci. L’impatto dello stress traumatico dipende dalla qualità della relazione genitore-figlio, perché per l’infante la relazione di attaccamento è una risorsa importante per regolare le emozioni e lo stress (Chu e Lieberman, 2010; Shonkoff et al., 2012). Le esperienze traumatiche del figlio dovrebbero essere trattate nel contesto della relazione tra la figura di accudimento e il figlio (Chu e Lieberman, 2010).

Un genitore con una psicopatologia è uno dei fattori di rischio dell’Adverse Child Experiences (ACE) Study (Felitti et al., 1998), un vasto studio epidemiologico condotto negli Stati Uniti e replicato più volte. Esso mostra come le esperienze infantili avverse o i traumi vissuti dalla primissima infanzia fino ai 18 anni possano portare a malattie somatiche e a psicopatologia. Gli effetti delle ACE iniziano nella prima infanzia e possono essere duraturi (Felitti et al., 1998). Le 10 categorie di ACE selezionate empiricamente, per lo più legate al funzionamento familiare, sono l’abuso (emotivo, fisico, sessuale), la trascuratezza (fisica, emotiva) e la disfunzione domestica (violenza dei genitori, membro del nucleo familiare con una dipendenza, detenuto, con una malattia mentale o ricoverato in ospedale psichiatrico, crescita non avvenuta con entrambi i genitori biologici) (Liming e Grube, 2018). Un punteggio ACE individuale si calcola contando il numero di categorie sperimentate nell’infanzia. L’ACE Study ha rilevato che l’impatto delle diverse categorie di ACE è più o meno lo stesso e che, con un punteggio ACE pari o superiore a quattro, il rischio di esiti avversi aumenta in modo significativo. Nella fascia di età 0–6 anni, la presenza di tre o più ACE si associava a una probabilità significativamente maggiore di problemi comportamentali (per esempio aggressività, problemi di attenzione), problemi di salute mentale (per esempio ansia) e problemi complessivi rispetto all’assenza di ACE (Liming e Grube, 2018).

Sintesi

I fattori familiari possono agire come forti fattori di protezione o di rischio per la trasmissione intergenerazionale. La valutazione dei fattori familiari è necessaria e dovrebbe includere il ruolo e la salute mentale dell’altro genitore, la qualità della relazione di coppia e il funzionamento familiare, in particolare la presenza di ACE e di traumi. Un funzionamento familiare disfunzionale è un forte fattore di rischio. La violenza tra i genitori o il conflitto coniugale dovrebbero avere una priorità di intervento più alta rispetto alla relazione genitore-figlio. Interazioni calde e supportive tra i membri della famiglia sono un forte fattore di protezione. Per ridurre l’impatto delle ACE e dei traumi della prima infanzia, il trattamento dovrebbe avvenire nel contesto della relazione di attaccamento attuale.

Ambito infantile

Vulnerabilità del figlio

Le caratteristiche dell’infante possono funzionare sia come fattore di protezione sia come fattore di rischio. Le vulnerabilità possono essere indipendenti dalla psicopatologia del genitore, oppure derivare dall’esposizione a fattori di rischio legati alla psicopatologia del genitore, o ancora da un’interazione tra le due cose. In ogni caso, le vulnerabilità del figlio rappresentano un rischio per lo sviluppo della relazione genitore-figlio, perché mettono alla prova la genitorialità e la capacità di mentalizzazione del genitore (Sharp e Fonagy, 2008).

Le differenze di reattività, attività e autoregolazione sono considerate caratteristiche del temperamento; un temperamento difficile si riferisce ad affettività negativa o irritabilità, ritiro di fronte alla novità, elevata intensità delle emozioni e irregolarità dei processi biologici come l’alimentazione e il sonno (Korja et al., 2017). Un lattante o un figlio piccolo dal temperamento difficile richiede alla figura di accudimento uno sforzo molto maggiore nella regolazione interpersonale rispetto a un figlio dal temperamento facile. Per questo un temperamento difficile dell’infante è un fattore di rischio individuato di frequente (Korja et al., 2017; Van den Bergh et al., 2017) e, al contrario, un temperamento facile è un fattore di protezione in presenza di rischio (Benzies e Mychasiuk, 2009; Beardslee et al., 2011).

In accordo con il modello della programmazione fetale, vi sono prove solide che i fattori ambientali negativi precoci, come l’ansia, la depressione o lo stress materni in gravidanza (Korja et al., 2017; Van den Bergh et al., 2017), costituiscano un fattore di rischio importante di esiti negativi per il figlio nelle fasi successive della vita, a causa della plasticità dei sistemi biologici del feto nell’adattarsi all’ambiente. Korja et al. (2017) suggeriscono che vi siano prove di un’associazione tra livelli più elevati di stress e ansia prenatali e una reattività negativa accentuata o una peggiore autoregolazione, entrambe caratteristiche del temperamento. L’esposizione allo stress prenatale, che può tradursi in un temperamento infantile difficile, può aumentare il rischio di una psicopatologia successiva, in parte a causa dell’impatto di una genitorialità non ottimale provocata dal temperamento difficile del figlio. Van den Bergh et al. (2017) hanno rilevato che lo stress materno durante la gravidanza era correlato a un rischio maggiore di problemi comportamentali e di un’ampia gamma di problemi di salute mentale nella prole. L’esposizione prenatale all’ansia o alla depressione materne è associata a molti aspetti del funzionamento cerebrale nella prole, come l’impulsività e l’attenzione.

Per evitare che i nascituri subiscano gli effetti negativi dello stress materno durante la gravidanza, Van den Bergh et al. (2017) hanno raccomandato di proteggere le donne in gravidanza da difficoltà e stress eccessivi e di consigliare loro di evitare i fattori di stress prevenibili. Korja et al. (2017) suggeriscono che la sensibilità materna nelle cure, l’autoefficacia materna e il sostegno e la soddisfazione coniugali (si veda anche Tharner et al., 2012) siano moderatori in grado di attenuare l’impatto negativo della programmazione fetale. Sulla base di questi risultati, raccomandano approcci preventivi e un trattamento attivo per aiutare le madri che vivono stress o ansia prenatali e per evitare che la loro prole sviluppi difficoltà di autoregolazione a lungo termine. Per attenuare il rischio di trasmissione precoce della psicopatologia, Aktar et al. (2019) suggeriscono un trattamento intensivo della depressione prenatale e postnatale insieme a interventi rivolti alle interazioni madre-infante.

I figli che presentano essi stessi disturbi mentali secondo la Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood (DC:0-5^TM) (Zero to Three, 2016) mettono alla prova il piacere e la fiducia nella genitorialità. Per esempio, i figli dello spettro autistico, che nascono con difficoltà fondamentali nel comprendere le informazioni sociali e nello sviluppare relazioni con gli altri, possono rappresentare una sfida per i loro genitori a causa della mancanza di reciprocità. I genitori di questi figli hanno bisogno di aiuto per entrare in relazione con loro (Slade, 2009).

Come già detto, stress e traumi precoci lasciano tracce nello sviluppo del figlio (Agorastos et al., 2019) e possono anche contribuire a uno stile di attaccamento insicuro e disorganizzato, che richiede un trattamento come discusso nella sezione sulla relazione genitore-figlio precoce (Granqvist et al., 2017).

Suscettibilità alle influenze ambientali

Bakermans-Kranenburg e van IJzendoorn (2007) mettono in evidenza il ruolo dei fattori genetici nel creare differenze di suscettibilità alle influenze ambientali positive o negative. In caso di elevata suscettibilità alle influenze ambientali, fattori di rischio come il maltrattamento o la trascuratezza avranno un impatto fortemente negativo sullo sviluppo del figlio, mentre un ambiente supportivo sarà di grande beneficio e contribuirà allo sviluppo della resilienza. In caso di bassa suscettibilità alle influenze ambientali, le esperienze educative negative incidono meno sullo sviluppo del figlio, ma anche il beneficio tratto dal trattamento è scarso. Queste differenze individuali sottolineano l’importanza di una valutazione individuale, mentre la presenza di fattori di rischio e l’esposizione a esperienze traumatiche non porteranno automaticamente a un disturbo o a esiti avversi per il figlio.

Sintesi

Le vulnerabilità del figlio, come un temperamento difficile, i disturbi mentali, l’impatto del trauma, l’attaccamento insicuro e disorganizzato, mettono alla prova la capacità di mentalizzazione del genitore e rappresentano quindi un fattore di rischio per lo sviluppo della relazione genitore-figlio. L’esposizione a stress, ansia o depressione prenatali e, come possibile conseguenza, lo sviluppo di un temperamento difficile e di problemi comportamentali nel figlio possono aumentare il rischio di una psicopatologia successiva. Approcci preventivi, come la riduzione dello stress durante la gravidanza, la psicoeducazione e il trattamento attivo della relazione genitore-figlio, aiuteranno i genitori quando la prole presenta difficoltà di autoregolazione a lungo termine. La sensibilità genitoriale, l’autoefficacia e il sostegno e la soddisfazione coniugali sono moderatori in grado di attenuare l’impatto negativo della programmazione fetale. In presenza di un disturbo mentale o di uno stile di attaccamento disorganizzato nel figlio, i genitori hanno bisogno di un aiuto specifico per imparare a restare in relazione, autoregolandosi nel frattempo in modo sano.

Ambito ambientale

La relazione genitore-figlio si sviluppa all’interno di un contesto ecologico più ampio, con interazioni complesse tra fattori prossimali (per esempio la genitorialità) e fattori distali (per esempio la povertà) (Little et al., 2004). La ricerca incentrata sui determinanti sociali ed economici della salute mentale ha trovato prove di un’associazione tra una peggiore salute mentale e la povertà (Silva et al., 2016; Lund e Cois, 2018), il basso status socioeconomico, la bassa qualità del quartiere, i problemi abitativi, la discriminazione percepita, l’isolamento sociale e la mancanza di sostegno sociale (Silva et al., 2016).

Barker et al. (2012) hanno trovato prove di un impatto aggiuntivo o indipendente dei fattori di rischio ambientali (per esempio basso status socioeconomico, rete di sostegno emotivo e pratico scarsa), insieme ai disturbi mentali genitoriali, sugli esiti avversi per i figli. Una meta-analisi di Cyr et al. (2010) mostra un impatto sull’attaccamento insicuro e disorganizzato del figlio da parte di rischi socioeconomici cumulativi, tra i quali vengono menzionati, accanto ad altri fattori di rischio, il basso reddito e l’appartenenza a un gruppo minoritario. Per spiegare questa relazione tra l’accumulo di fattori di rischio ambientali e l’attaccamento disorganizzato, si ipotizza che i genitori siano così assorbiti dalle loro preoccupazioni personali e quotidiane, per esempio per il denaro, l’alloggio o il lavoro, da ritirarsi dall’interazione con il figlio e da non riuscire a essere disponibili per lui in modo prevedibile e sicuro. Le famiglie con fattori di rischio cumulativi sono esposte al rischio di condizioni di vita e di educazione caotiche e di trascuratezza (Cyr et al., 2010).

Una rassegna sugli effetti dei disturbi mentali perinatali sul feto e sul figlio (Stein et al., 2014) mostra che, nelle famiglie a basso reddito, i figli di genitori con un disturbo mentale ne sono colpiti più dei figli di famiglie più agiate; gli interventi potrebbero quindi essere particolarmente importanti in tali circostanze avverse.

I figli di madri depresse sono esposti a un numero significativamente maggiore di fattori di rischio rispetto ai figli di madri senza depressione, con in media 2,3 fattori di rischio per i primi contro 1 fattore di rischio per i secondi (Barker et al., 2012). Tra questi fattori di rischio figurano, tra gli altri, il basso status socioeconomico e una rete di sostegno emotivo e pratico inadeguata. Brockington et al. (2011) hanno citato, come esempio di quest’ultima, le famiglie prive di possibilità di accudimento alternativo e Hosman et al. (2009) hanno citato l’assenza o la bassa qualità di cure professionali per adulti e per l’infanzia.

Tutte le fonti citate sostengono che occorre intervenire sui fattori di rischio sociali ed economici per migliorare la salute mentale (dei genitori) e ridurre il numero di fattori di rischio a cui i figli sono esposti, in particolare quelli che rispondono all’intervento. Inoltre, occorre puntare a rafforzare i fattori di protezione come il sostegno sociale, l’accudimento alternativo e le risorse (Brockington et al., 2011; Falkov, 2012; Tharner et al., 2012).

Sintesi

Le condizioni socioeconomiche avverse e la presenza di un disturbo mentale (genitoriale) si presentano spesso contemporaneamente e si rafforzano a vicenda. I figli esposti a entrambi ne risentono più di quelli esposti soltanto al secondo. Di conseguenza, oltre a trattare il disturbo mentale genitoriale, occorre intervenire sui fattori di rischio socioeconomici. Il sostegno sociale, per esempio da parte della famiglia allargata, e le possibilità di accudimento alternativo sono importanti fattori di protezione da tenere in considerazione.

Sintesi degli obiettivi di intervento

Una panoramica dei fattori di rischio sopra menzionati, degli obiettivi di intervento e dei risultati attesi, che agiranno come fattore di protezione nell’ambito interessato, è presentata nella Tabella 3.

Date le molteplici interazioni tra fattori di rischio e di protezione e la grande varietà dei contesti familiari, non esiste un approccio universale alla prevenzione e al trattamento. Little et al. (2004) hanno sostenuto che esistono diversi punti in cui è possibile intervenire nella catena causale, e distinguono il ruolo dei processi prossimali e distali nei deficit dello sviluppo: i primi operano in prossimità del deficit (per esempio una genitorialità carente), i secondi a distanza da esso (per esempio la povertà). L’esposizione dei figli a rischi cumulativi ha quasi sempre un impatto maggiore sullo sviluppo rispetto all’esposizione a un singolo rischio, e gli interventi rivolti all’intera gamma dei rischi hanno maggiori probabilità di essere efficaci (Evans et al., 2013). Si ipotizza inoltre un beneficio maggiore per lo sviluppo dei figli quando, in presenza di rischi, si accumulano risorse (Evans et al., 2013). Gli obiettivi di intervento possono quindi variare e dovrebbero basarsi sulla valutazione del profilo individuale di vulnerabilità e punti di forza, per rispondere ai bisogni del genitore o dei genitori e dei figli nei loro contesti (Stein e Harold, 2015). Un programma di intervento flessibile, adattato a ogni singola famiglia, orientato alle risorse, articolato in modo da affrontare tutti i fattori di rischio modificabili e che utilizzi metodi diversi (individuale, diadico, di gruppo), sembra dare i risultati migliori (Nylen et al., 2006; Kersten-Alvarez et al., 2011; Evans et al., 2013; Schrank et al., 2015; Stein e Harold, 2015; Van Santvoort et al., 2015; Masten, 2018).

Discussione

Lo scopo di questo articolo era individuare obiettivi modificabili di intervento nel trattamento dei genitori con gravi disturbi mentali e dei loro figli piccoli, e stabilire a quali obiettivi dare la priorità per ridurre il rischio di trasmissione della psicopatologia. L’epidemiologia della trasmissione intergenerazionale dei disturbi mentali giustifica la preoccupazione per i figli di genitori con un disturbo mentale, in particolare nella primissima infanzia e nella prima infanzia, a causa dei periodi di vulnerabilità nello sviluppo del cervello e di un periodo di elevata sensibilità allo stress (Agorastos et al., 2019). A livello individuale, la probabilità aumenta con l’accumulo di fattori di rischio e con l’assenza di fattori di protezione.

Questo lavoro offre una rassegna completa degli obiettivi di intervento legati ai fattori di rischio e di protezione che possono contribuire a prevenire la trasmissione della psicopatologia da parte di genitori di figli piccoli seguiti nei servizi di salute mentale. Un’importante conclusione di questa rassegna è che la letteratura individua obiettivi di intervento in diversi ambiti che interagiscono tra loro, ossia l’ambito genitoriale, familiare, infantile e ambientale, oltre alla relazione genitore-figlio in via di sviluppo. Una seconda conclusione è che, date le molteplici interazioni tra fattori di rischio e di protezione e la grande varietà della fenomenologia dei disturbi mentali e dei contesti familiari e ambientali, non esiste un approccio generale di prevenzione e di trattamento che eviti ai genitori e ai loro figli piccoli la trasmissione intergenerazionale dei disturbi mentali (Schrank et al., 2015; Van Santvoort et al., 2015). Gli obiettivi di intervento possono quindi variare e dovrebbero essere determinati sulla base di una valutazione individualizzata del profilo di rischio, per rispondere ai bisogni del genitore o dei genitori, del figlio e delle loro relazioni nel loro contesto (Nylen et al., 2006; Van Santvoort et al., 2015). Un programma di trattamento flessibile, su misura e orientato alle risorse, con diversi metodi di intervento (individuale, diadico, di gruppo), promette i risultati migliori (Nylen et al., 2006; Schrank et al., 2015; Reupert e Maybery, 2016; Masten, 2018).

Purtroppo questo lavoro non darà una risposta alla domanda su quali obiettivi debbano avere la priorità nel trattamento per ridurre il rischio di trasmissione della psicopatologia. Non è stata condotta alcuna ricerca che abbia analizzato quale impatto abbiano i diversi obiettivi di trattamento nel prevenire la trasmissione intergenerazionale o nel ridurre i fattori di rischio a essa associati (Christiansen et al., 2019). Nonostante ciò, si possono formulare alcune ipotesi riguardo all’urgenza e agli aspetti del trattamento. Nei campioni ad alto rischio, in cui i fattori di rischio si presentano insieme, i modelli a cascata possono guidare il processo decisionale su quale obiettivo di intervento, in quale ambito, avrà l’effetto maggiore e meriti quindi la priorità. Gli effetti a cascata si producono sia sui processi che rafforzano la resilienza sia su processi che si rinforzano negativamente a vicenda, con un conseguente peggioramento della situazione.

Doty et al. (2017) presentano un modello di resilienza a cascata in cui gli interventi sulla genitorialità sono considerati una leva per promuovere effetti positivi di ricaduta nell’ambito del genitore (efficacia genitoriale, emozioni positive, regolazione delle emozioni), del figlio (sviluppo, stress biologico), della famiglia (relazioni, regolazione dello stress) e del funzionamento nella comunità (socievolezza, fiducia, reti sociali).

Harold e Sellers (2018) presentano nella loro rassegna un modello a cascata in cui il conflitto tra i genitori è una componente dello stress familiare che incide negativamente sui figli. Affermano che intervenire sulla relazione tra i genitori significa agire su una fonte diretta di influenza sulla relazione genitore-figlio. Il sostegno reciproco tra i genitori avrà un effetto moderatore sui sintomi genitoriali (si veda anche McEwen, 2003), un effetto positivo sulla qualità della genitorialità e della cogenitorialità (si veda anche Korja et al., 2017; Hughes et al., 2019) e sulla sicurezza in famiglia, e attraverso questa via migliorerà gli esiti di salute mentale a lungo termine del figlio. Per questo sostengono che, in presenza di un conflitto tra i genitori, questo dovrebbe avere una priorità di intervento più alta rispetto agli interventi rivolti alla relazione genitore-figlio. Alla luce di quanto affermato, appare evidente che l’altro genitore (o co-genitore) dovrebbe essere coinvolto sistematicamente nella procedura di valutazione (Stein et al., 2014).

Stepp et al. (2012) hanno sostenuto che le madri con un disturbo borderline di personalità hanno bisogno innanzitutto di psicoeducazione sullo sviluppo infantile e sulle aspettative, e di un addestramento alle abilità che promuova la coerenza nel calore affettivo e nelle strategie genitoriali, prima di poter trarre beneficio da un trattamento genitore-figlio basato sull’attaccamento.

Ciò rafforza la seconda conclusione, secondo cui chi opera nei servizi dovrebbe effettuare una valutazione individualizzata del profilo di rischio della famiglia, prima di intervenire semplicemente su un solo ambito, per decidere quali obiettivi di intervento produrranno i migliori effetti di ricaduta sugli altri ambiti.

Un fattore di rischio importante e spesso trascurato nei servizi di salute mentale è il trauma infantile non risolto dei genitori, che potrebbe svolgere un ruolo significativo nel causare i loro sintomi psichiatrici (Allsopp et al., 2019). Si tratta di una minaccia importante per la genitorialità, perché lo stress post-traumatico implica un’autoregolazione problematica, che minaccia la regolazione interpersonale dell’infante (Suardi et al., 2017). Occorre quindi effettuare, durante la procedura di valutazione, uno screening del trauma infantile non risolto e considerarne l’impatto sulla genitorialità e sulla relazione genitore-figlio.

Tuttavia, benché il trattamento del disturbo mentale e del trauma del genitore sia importante, esso non cambierà automaticamente i modelli indesiderati nella relazione genitore-infante (Forman et al., 2007; Thanhäuser et al., 2017). La perturbazione della relazione genitore-figlio colpirà sia il figlio sia il genitore, con conseguenze per il futuro. In linea con il modello transazionale (Sameroff, 2004), il figlio è a rischio di problemi comportamentali ed emotivi e, in tal caso, la genitorialità diventa più impegnativa e meno soddisfacente. Ciò comporta il rischio di un peggioramento dei sintomi del genitore, che potrebbe a sua volta aggravare ulteriormente i problemi del figlio. Perciò, nella pratica dei servizi di salute mentale, la valutazione della genitorialità e della relazione genitore-infante dovrebbe essere una parte essenziale della valutazione complessiva, nell’interesse sia del genitore sia del figlio (Brockington et al., 2011; Falkov, 2012). A causa dei propri problemi, un genitore può avere una visione distorta del proprio comportamento genitoriale e del comportamento del figlio. Le madri con disturbi mentali gravi e pervasivi, come un disturbo di personalità, tendono a vivere le proprie difficoltà e il proprio comportamento come egosintonici, e Laulik et al. (2013) raccomandano per questo motivo che, ove possibile, la presa in carico di salute mentale di questi genitori includa la valutazione dello stile di attaccamento del genitore e del figlio. La valutazione della relazione genitore-infante dovrebbe quindi avvenire attraverso l’osservazione.

Oltre allo screening del trauma genitoriale, lo stesso dovrebbe essere fatto per il figlio piccolo. È importante valutare se l’infante abbia vissuto esperienze traumatiche e sia stato esposto allo stress genitoriale fin dal concepimento, e trattarle nel contesto della relazione di attaccamento (Chu e Lieberman, 2010).

I figli risentono maggiormente del disturbo mentale del genitore se la loro famiglia ha un basso status socioeconomico (Stein et al., 2014). L’accumulo di fattori di rischio ambientali espone seriamente i figli al rischio di sviluppare uno stile di attaccamento disorganizzato (Cyr et al., 2010), associato a una psicopatologia successiva (Sroufe et al., 2009). Questi fattori di rischio rendono difficile per i genitori essere costantemente disponibili e regolare il disagio dell’infante in modo prevedibile e sicuro. L’assorbimento dei genitori nella gestione dei problemi quotidiani può portare a condizioni di vita e di educazione caotiche e alla trascuratezza del figlio. I fattori di rischio di contesto sono quindi obiettivi di intervento importanti per ridurre lo stress genitoriale. È inoltre importante rafforzare il sostegno sociale e cercare possibilità di accudimento alternativo.

Limiti

Abbiamo limitato la ricerca bibliografica principalmente alle rassegne, il che potrebbe aver ridotto l’individuazione di articoli significativi ed escluso altri risultati. La scelta di cercare rassegne è stata motivata dall’ampiezza del campo scientifico coinvolto nella nostra domanda di ricerca, con il possibile rischio che temi specifici siano stati esclusi semplicemente perché su di essi non era apparsa alcuna rassegna. Abbiamo cercato di far fronte a questo rischio aggiungendo articoli, studi meta-analitici e ricerche longitudinali sui temi mancanti. Un altro limite è che la maggior parte della ricerca si è concentrata sulle madri. L’influenza della psicopatologia dei padri, così come la possibile influenza protettiva di un padre in buona salute in caso di disturbo mentale materno, è stata meno indagata. Inoltre, la ricerca sulla trasmissione della psicopatologia genitoriale alla prole si è concentrata per lo più su un singolo disturbo mentale e non offre quindi indicazioni per una pratica in cui è presente la comorbilità. L’impatto e l’interazione di altri fattori di rischio nella trasmissione, oltre al disturbo mentale genitoriale, sono stati raramente indagati.

Nonostante questi limiti, ci auguriamo che questa rassegna offra un’utile panoramica dello stato attuale delle conoscenze, individuando gli obiettivi modificabili più utili ai genitori seguiti nei servizi di salute mentale, così da consentire loro di migliorare la propria genitorialità e di sviluppare una relazione sicura con il figlio piccolo, a beneficio di entrambi. Ci auguriamo inoltre che aiuti chi lavora nei servizi di salute mentale per adulti e per la prima infanzia ad aiutare i genitori a spezzare il ciclo della trasmissione intergenerazionale della psicopatologia.

Implicazioni per la pratica clinica

Come mostra questa rassegna, i fattori di rischio della trasmissione della psicopatologia nei diversi ambiti sono fortemente interconnessi e interagenti, con effetti a cascata negativi tanto sui genitori quanto sui figli. I figli di genitori con un disturbo mentale hanno maggiori probabilità di essere esposti a più fattori di rischio familiari e ambientali rispetto ai figli di genitori senza disturbi mentali. Gli obiettivi di intervento e le porte d’accesso al trattamento non sono semplici da stabilire. Un intervento «taglia unica» non è adatto ai genitori con gravi disturbi mentali e ai loro figli piccoli. Chi opera nei servizi deve quindi valutare con attenzione quali obiettivi di intervento abbiano maggiori probabilità di giovare a ciascuna famiglia. In particolare, occorre considerare quali ambiti, quale tempistica e quale combinazione di trattamenti, se concentrarsi sui processi prossimali o distali o sui fattori di protezione che moderano l’influenza dei fattori di rischio, l’intensità dell’intervento e quali figure professionali lavoreranno con la famiglia.

Nella pratica, «nessun servizio da solo può soddisfare i bisogni sia del genitore sia del figlio» (Falkov, 2012, p. 8), né i servizi di salute mentale per adulti né quelli per la prima infanzia: è quindi essenziale che queste figure professionali della salute mentale lavorino in stretta collaborazione. Tuttavia, sia i servizi di salute mentale per adulti sia quelli per l’infanzia sono luoghi adatti per raggiungere e aiutare i genitori e i loro figli piccoli, valutando e trattando l’intera famiglia, compresi i disturbi mentali, i problemi relazionali e quelli di contesto. Per affrontare i problemi nel contesto più ampio della famiglia e della società è necessario un approccio multiservizio che includa i servizi sociali.