INTRODUZIONE

Vi sono evidenze sostanziali che la salute mentale e il benessere dei genitori abbiano un impatto formativo e duraturo sugli esiti evolutivi nella prima infanzia e nell’infanzia. La salute mentale genitoriale incide sulla prima infanzia attraverso il suo effetto sull’interazione genitore-infante e sull’ambiente familiare; questo processo inizia già durante la gravidanza ed è particolarmente importante lungo quelli che sono stati definiti «i primi 1000 giorni», dal concepimento fino ai 2 anni di età (detti anche periodo perinatale). Per le persone che vivono difficoltà di salute mentale, tra cui, ma non solo, depressione, ansia e trauma, il periodo perinatale rappresenta un momento di cambiamenti e sfide profondi, ma anche di speranza e di opportunità di cambiamento positivo (Howard & Khalifeh, 2020). Tuttavia, queste difficoltà sono spesso ulteriormente inserite in sfide sociali più ampie, come la discriminazione, la violenza, la migrazione e i conflitti, e possono essere contestualizzate attraverso la lente dei determinanti sociali della salute (Lund et al., 2018).

Negli ultimi anni, in molteplici discipline sono stati compiuti progressi sostanziali nel sottolineare l’importanza della salute mentale perinatale, sia per i genitori sia per la prole. Ciò si riflette nella collocazione della salute mentale tra le priorità globali della salute infantile e materna (Patel et al., 2018). Tuttavia, possiamo spingerci oltre e farne un approccio intergenerazionale alla salute mentale. In questa comprensione vi sono lacune, tra cui: (i) quali meccanismi psicologici siano implicati nella trasmissione del rischio e della resilienza nel periodo perinatale; (ii) quali meccanismi costituiscano i bersagli migliori da valorizzare in approcci terapeutici mirati e universali. Inoltre, l’enfasi sugli aspetti della salute mentale materna ha anche messo in ombra l’importanza di comprendere le sfide che affrontano i padri, le popolazioni LGBTQ e le strutture genitoriali non tradizionali.

Esamineremo qui le evidenze relative alla mentalizzazione come approccio psicologico candidato per la salute mentale perinatale, evidenziando opportunità e sfide presenti nella letteratura e individuando dove approcci terapeutici sono stati, o potrebbero essere, sviluppati. Intendiamo i trattamenti in senso ampio, per indicare qualsiasi approccio in grado di apportare benefici alle diadi genitore (o caregiver)-infante, dagli interventi mirati in contesti di rischio esistente o indicato fino a strategie di popolazione di ampio respiro per accrescere la consapevolezza e le competenze in materia di salute mentale e benessere perinatali. La nostra posizione, in tutto il testo, è che l’intervento precoce nel periodo perinatale, in particolare attraverso approcci fondati sulla psicologia come la mentalizzazione, possa essere efficace nel ridurre le difficoltà di salute mentale materna e nel migliorare gli esiti per l’infanzia.

La mentalizzazione (spesso operazionalizzata come «funzione riflessiva») indica la capacità di comprendere e interpretare i propri stati mentali e quelli altrui — a partire da informazioni cognitive, affettive o comportamentali — e di utilizzare tali informazioni sugli stati mentali per orientare azioni o interazioni. È inoltre correlata a costrutti simili, come l’empatia, la metacognizione, la mind-mindedness e l’alessitimia, senza ridursi a essi; la mentalizzazione costituisce una teoria ombrello che combina le dimensioni sé-altro, affettivo-cognitiva, stato-contesto e automatico-controllato (Luyten, Campbell, Allison, & Fonagy, 2020).

L’importanza interazionale della salute mentale perinatale e intergenerazionale

In una prospettiva basata sul rischio, la salute mentale perinatale (sia prenatale sia postnatale) è associata a esiti biologici e sociali più sfavorevoli sia per la madre sia per il bebè. Le difficoltà di salute mentale comuni, come la depressione e l’ansia, colpiscono almeno da 10 a 15 donne su 100 durante la gravidanza, con variazioni sostanziali dei tassi nel mondo, ma con un aumento della prevalenza costantemente riportato nel mondo post-pandemico (Mateus et al., 2022). Nella salute materna, l’attenzione si è giustamente concentrata sugli esiti più gravi, come il suicidio, l’infanticidio e l’autolesionismo nel periodo perinatale (Chin et al., 2022; Tanaka et al., 2017). Tuttavia, vi è anche una pletora di esiti evolutivi preoccupanti per la prole, tra cui la nascita pretermine, il basso peso alla nascita, il ritardo della crescita staturale, lo scarso aumento di peso, un maggiore rischio di psicopatologia nell’arco della vita con esordio nell’infanzia ed effetti intergenerazionali come la disregolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA) (Thomas et al., 2018). La depressione prenatale è predittiva della depressione postnatale, e la cronicità della depressione materna in più di un momento di rilevazione è associata a un rischio elevato di molteplici esiti evolutivi subottimali nell’infanzia, come tassi elevati di problemi esternalizzanti e internalizzanti, minori comportamenti prosociali e difficoltà nel raggiungere le tappe generali dello sviluppo durante l’infanzia (Morales, Girard, et al., 2023).

Inoltre, la depressione materna persistente nei primi 12 mesi dopo il parto ha effetti a lungo termine sugli esiti comportamentali, sociali, emotivi ed educativi, come il livello di istruzione raggiunto a 16 anni (Netsi et al., 2018; Psychogiou et al., 2020). Rassegne recenti hanno anche evidenziato associazioni tra il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) genitoriale e una riduzione della soddisfazione genitoriale, nonché un aumento di pratiche educative più negative, come urlare o picchiare (Christie et al., 2019; Creech & Misca, 2017). Inoltre, la ricerca sull’impatto del trauma genitoriale ha sottolineato il rischio che la cattiva salute mentale del genitore comporta per la prole. La prole di genitori esposti a trauma può presentare un rischio elevato di esiti sociali, evolutivi e psicologici negativi nella propria vita, tra cui problemi esternalizzanti, depressione e molteplici difficoltà relazionali (Enlow et al., 2014; Ensink, Bégin, et al., 2016; Mathews et al., 2013), anche con i genitori (Scharf, 2007). Ciò è in linea generale coerente con i modelli socio-ecologici e genitoriali, che possono suggerire che, in un ambiente familiare, le reazioni post-traumatiche non vengano vissute come fattori isolati, bensì come interazioni di molteplici rischi interconnessi e talvolta intergenerazionali (Bronfenbrenner, 1979; Ensink, Normandin, et al., 2016).

Analogamente, si sono accumulate evidenze secondo cui la cronicità e la gravità dei sintomi della depressione genitoriale (e potenzialmente di altre difficoltà di salute mentale) sono associate agli esiti della prole in termini di problemi internalizzanti, esternalizzanti e di competenza sociale, sebbene anche problemi di salute mentale genitoriali transitori possano segnalare difficoltà future (Morales, Girard, et al., 2023). È importante notare che l’impatto di queste esposizioni sugli esiti può collocarsi ulteriormente nelle interazioni tra le difficoltà di salute mentale materna e paterna, come la depressione (Psychogiou et al., 2020), e che i modelli dovrebbero tenere conto dell’interazione tra i quadri presentati da questi caregiver e del loro impatto indiretto sulle relazioni intergenerazionali con figlie e figli.

È inoltre probabile che queste associazioni siano rilevanti per gli esiti della prole anche nel caso di altre difficoltà di salute mentale comuni, come l’ansia, e di problematiche transdiagnostiche come lo stress (Tuovinen et al., 2021), nonché nel contesto di difficoltà di salute mentale più complesse, come il disturbo bipolare (Raouna et al., 2018), la psicosi (Davidsen et al., 2015) e il disturbo di personalità (Steele et al., 2019). La letteratura sull’impatto a lungo termine, potenzialmente intergenerazionale, della salute mentale perinatale può essere contestualizzata all’interno di modelli fondati sullo sviluppo. Prima di affrontare il ruolo della mentalizzazione in questi modelli, presenteremo brevemente due quadri candidati: l’approccio dei determinanti sociali della salute mentale e il modello delle origini evolutive della salute e della malattia (DoHaD).

L’importanza del contesto: i determinanti sociali della salute

L’Organizzazione Mondiale della Sanità [OMS] definisce i determinanti sociali della salute come le circostanze in cui le persone vivono e si sviluppano, che possono conferire vantaggi o svantaggi dal periodo prenatale alla vecchiaia (Organization, 2008). Queste circostanze sono in larga misura influenzate da forze contestuali e ambientali (ad es. politiche sociali, condizioni economiche, distribuzione della ricchezza) che, a loro volta, possono plasmare lo stato di salute mentale individuale e collettivo. Nel caso specifico della salute mentale perinatale, i determinanti sociali possono quindi essere uno dei meccanismi attraverso cui il rischio o la resilienza si trasmettono da una generazione all’altra. Pertanto, tenere conto dei determinanti sociali apre nuove direzioni per le strategie di promozione, prevenzione e intervento nella salute mentale perinatale, come gli interventi basati sulla mentalizzazione, a livello comunitario e di popolazione (Compton & Shim, 2015; Lund et al., 2018). Come descriviamo più avanti, gli approcci basati sulla mentalizzazione si collocano tra gli interventi mirati individuali o diadici e gli interventi universali scalabili; al tempo stesso, la loro attenzione alla promozione della resilienza attraverso un prisma relazionale risponde anche alla natura spesso interpersonale di questi determinanti (per una rassegna degli interventi si veda Izett et al., 2021).

Il quadro concettuale sviluppato da Lund et al. (2018) mette in primo piano l’importanza di prendersi cura dei determinanti sociali della salute mentale prossimali (cioè vissuti in modo immediato dalle persone) e distali (cioè sistemi sociali o strutturali più ampi). Più precisamente, hanno individuato che i determinanti prossimali e distali nei domini socioculturale (ad es. sostegno sociale, valori culturali), ambientale (ad es. trauma, catastrofi naturali, cambiamento climatico), di quartiere (ad es. sicurezza, protezione, infrastrutture), economico (ad es. deprivazione, disoccupazione, disuguaglianze economiche) e demografico (ad es. etnia, genere, diversità della comunità) hanno un impatto diretto sugli esiti di salute mentale. Ad esempio, le donne presentano spesso un rischio maggiore di manifestare problemi di salute mentale come ansia e depressione (Yu, 2018), il che le espone a un rischio particolare di sviluppare disturbi mentali nel periodo perinatale. Nella prospettiva dei determinanti sociali, questa vulnerabilità può anche essere interpretata come il risultato dell’esposizione a fattori di rischio sociali, come le disuguaglianze di genere, che possono interagire con altre avversità come la povertà, la disoccupazione, la violenza domestica e le molestie sessuali (Patel et al., 2018). Di conseguenza, il quadro dei determinanti sociali promuove la considerazione dei fattori sociali che possono innescare, mantenere o interrompere lo sviluppo di problemi di salute mentale nel periodo perinatale.

Le origini evolutive della malattia come modello esplicativo

Un possibile percorso intergenerazionale che va dal rischio genitoriale, attraverso l’ambiente intrauterino e postnatale, fino agli esiti della prole può essere articolato mediante l’ipotesi delle origini evolutive della malattia (DoHaD) (Barker, 1990; Seckl & Holmes, 2007). Questo quadro teorico ha origine nella ricerca cardiovascolare, ma di recente si è cercato di estenderlo agli esiti di salute mentale (O'Donnell & Meaney, 2016; Van den Bergh et al., 2020). Il DoHaD offre un modello fondato sulla biologia per comprendere questi meccanismi di rischio e di resilienza: sottolinea l’importanza dei periodi sensibili dello sviluppo precoce per l’epigenesi di traiettorie di rischio positive e negative e, al tempo stesso, chiama in causa meccanismi biologici del rischio come i correlati neuroevolutivi, dell’asse HPA e del sistema nervoso autonomo (SNA). Il DoHaD offre inoltre un ponte verso esposizioni ambientali di rilevanza sociale, come l’impatto delle catastrofi naturali (Graignic-Philippe et al., 2014), della violenza (Propper & Holochwost, 2013) e degli shock economici (Bister et al., 2022) sugli esiti evolutivi.

Tuttavia, questo modello presenta delle lacune, in particolare riguardo ai meccanismi psicologici attraverso cui il rischio, e soprattutto la resilienza, si trasmettono in un approccio fondato sul DoHaD. Vi sono indizi allettanti del fatto che, almeno per le madri, caratteristiche di salute mentale positive come le emozioni positive, la curiosità e il sostegno sociale siano associate a un minor rischio di disturbi mentali e comportamentali nella prole, anche in presenza di difficoltà di salute mentale materna (Lähdepuro et al., 2023). Ciò pone immediatamente la domanda di come, e in quali modi, possiamo gettare un ponte tra modelli evolutivi come il DoHaD e modelli fondati sulla psicologia dello sviluppo lungo l’arco di vita, che integrino aspetti dell’attaccamento, dell’interazione e della mentalizzazione.

Preparare il terreno alla mentalizzazione

Considerare la stessa questione dell’individuazione del rischio e della resilienza attraverso la lente della psicologia dello sviluppo concentra la nostra attenzione sull’unità di cura, in particolare sulla diade di cura, a proposito della quale la ricerca ha teso a privilegiare (anche se non sempre) la relazione madre-infante. Di conseguenza, un fattore psicologico diadico chiave nella letteratura sulla salute mentale perinatale è la relazione tra il caregiver e l’infante, che comprende componenti molteplici e intercambiabili, variamente denominate bonding, attaccamento o interazione caregiver-infante. Questi costrutti esistono sia sul piano relazionale sia in modo dinamico nel tempo, e sulla relazione tra madre e infante incidono numerosi processi bidirezionali complessi e sfumati, tra cui concetti come la sintonizzazione, la mutualità, la reciprocità e la sincronia (Golds et al., 2022; Provenzi et al., 2018).

Per sviluppare e mantenere una relazione sana tra caregiver e infante, i mattoni fondamentali sono costituiti da una connessione emotiva positiva tra i due nelle prime fasi della vita (Nelson III et al., 2019). Si ritiene che una relazione positiva di questo tipo si realizzi attraverso l’«attaccamento» e il «bonding» tra infante e caregiver. Sebbene questi termini siano spesso usati in modo intercambiabile, tra i due concetti vi sono differenze importanti. In questo senso, il «bonding», in un contesto di attaccamento, descrive la relazione stretta tra infante e caregiver, di cui il comportamento di attaccamento è l’azione osservabile e orientata a uno scopo volta a ottenere e mantenere la disponibilità di una figura di attaccamento quando il sistema di attaccamento viene attivato da una data situazione.

Nel tempo, la ripetizione di queste interazioni che attivano l’attaccamento dà luogo a un pattern di attaccamento, che può essere oggetto di classificazione (Duschinsky et al., 2021; Verhage et al., 2022). L’attaccamento costituisce quindi un aspetto centrale del modo in cui i genitori pensano al proprio figlio o alla propria figlia, sia prima sia dopo la nascita, e orientano di conseguenza le proprie azioni genitoriali. Un’azione genitoriale contingente e responsiva nelle situazioni che attivano l’attaccamento è associata all’attaccamento sicuro, una capacità psicologica flessibile e responsiva, potenzialmente presente lungo tutto l’arco di vita, di assorbire lo stress e di riprendersene. Al contrario, le discontinuità o le perturbazioni del sistema di attaccamento sono associate ad adattamenti «insicuri» o a un’iperattivazione o ipoattivazione dei sistemi regolatori di fronte a minacce all’attaccamento, con i conseguenti rischi di comportamenti disadattivi e di difficoltà di salute mentale in presenza di determinati fattori di stress.

Dove collochiamo allora la mentalizzazione in questo quadro di comprensione della salute mentale perinatale? La definizione di mentalizzazione si è evoluta nel tempo, a partire dalla sua concettualizzazione alla fine degli anni Ottanta da parte di Peter Fonagy e colleghi (Duschinsky & Foster, 2021; Fonagy et al., 1991). Le definizioni contemporanee della mentalizzazione e del processo di mentalizzare (spesso operazionalizzato come «funzione riflessiva») riguardano la consapevolezza che una persona ha di come si producono gli stati mentali, sia in sé sia negli altri, con particolare riferimento al modo in cui questi stati possono spiegare le azioni proprie e altrui (Bateman & Fonagy, 2012). Tale consapevolezza può derivare da informazioni cognitive, affettive o comportamentali, e queste informazioni sugli stati mentali servono a orientare azioni o interazioni. La mentalizzazione è stata descritta anche come l’equilibrio tra quattro dimensioni: cognizione e affetto, sé e altro, interno ed esterno, modalità riflessiva e intuitiva (Duschinsky et al., 2019). Inoltre, è correlata a costrutti simili, come l’empatia, la metacognizione, la mind-mindedness e l’alessitimia, senza ridursi a essi; la mentalizzazione costituisce una teoria ombrello che combina le dimensioni sé-altro, affettivo-cognitiva, stato-contesto e automatico-controllato (Luyten, Campbell, Allison, & Fonagy, 2020).

Nei modelli contemporanei della mentalizzazione, la capacità di mentalizzare dell’infante emerge dall’accumularsi delle interazioni tra caregiver e infante, e più avanti nell’infanzia, ma anche con la famiglia, i pari e gli altri attori sociali presenti nella sua vita. Queste interazioni, in cui l’infante apprende i propri stati mentali attraverso il rispecchiamento sensibile e accurato da parte di chi se ne prende cura, portano a loro volta allo sviluppo di capacità cognitive, interpersonali e regolative flessibili e positive, insieme alla sensazione di ricevere riconoscimento e valore dal caregiver (Luyten, Campbell, Allison, & Fonagy, 2020). Le perturbazioni della continuità e della coerenza delle interazioni legate alla mentalizzazione tra genitore e infante, dovute a stress, malattia o mancanza di disponibilità, potrebbero rendere l’infanzia più vulnerabile alle minacce alla propria resilienza psicologica. Ciò, a sua volta, accresce il rischio di strategie di coping disadattive e, in ultima analisi, potenzialmente di psicopatologia, poiché in assenza di una mentalizzazione ottimale e con sostegni sociali meno favorevoli l’infante ha maggiori probabilità di ricorrere a strategie di attaccamento iperattivanti o disattivanti per gestire lo stress. Ciò innesca a sua volta un coping disregolato che, nel tempo, può manifestarsi nell’infanzia sotto forma di comportamenti internalizzanti, esternalizzanti o dannosi.

Un ulteriore legame tra mentalizzazione, attaccamento e salute mentale perinatale riguarda la misura in cui i caregiver sono in grado di mentalizzare la cura che prestano al proprio infante, ossia la funzione riflessiva genitoriale (PRF; Luyten et al., 2017). Si tratta del reciproco dell’esperienza che l’infanzia fa di una cura fondata sulla mentalizzazione. Fondamentalmente, i caregiver o i genitori con alti livelli di PRF offrono una cura sensibile e contingente che l’infante, e più avanti la bambina o il bambino, può riconoscere come uno specchio della propria esperienza, consentendo lo sviluppo ontogenetico della propria rappresentazione dell’esperienza cognitivo-affettiva. In questo senso, un modello del rischio e della resilienza intergenerazionali collocherebbe la mentalizzazione come meccanismo chiave dello sviluppo psicologico infantile. Del resto, le prime evidenze empiriche del gruppo dell’Anna Freud sul costrutto di mentalizzazione si basavano sulla valutazione delle rappresentazioni di attaccamento genitoriali e della funzione riflessiva in gravidanza per predire l’attaccamento infantile (Fonagy et al., 1991) e, sebbene il modello abbia conosciuto numerosi affinamenti, i legami fondamentali tra primi anni di vita, attaccamento e mentalizzazione restano (Duschinsky & Foster, 2021).

Inoltre, in eco ai legami duraturi tra salute mentale perinatale e funzionamento della prole, la mentalizzazione prenatale era predittiva anche della funzione riflessiva di figlie e figli all’età di 16 anni (Steele et al., 2016). Evidenze recenti provenienti da rassegne suggeriscono inoltre associazioni modeste tra PRF e qualità della genitorialità (Stuhrmann et al., 2022); e, nel contesto di un abuso sessuale infantile (CSA) subito dalla madre, la capacità di riflettere sull’esperienza del trauma o di sviluppare una narrazione di attaccamento sicuro nella genitorialità era associata a una genitorialità più positiva (Huth-Bocks et al., 2014) e a un minor rischio di CSA nella prole (Borelli et al., 2019). Queste evidenze crescenti mettono in luce la portata multifattoriale di un approccio fondato sulla mentalizzazione.

Mentalizzazione, fattori moderatori e salute mentale perinatale

Tornando alla questione delle definizioni, uno degli enigmi persistenti della ricerca sull’attaccamento è stato il cosiddetto transmission gap, per cui l’attaccamento genitoriale non corrisponde esattamente all’attaccamento della prole. Studi che si avvalgono di meta-analisi su dati individuali delle persone partecipanti suggeriscono che esistano vincoli ecologici sostanziali alla trasmissione dell’attaccamento: la trasmissione dal genitore alla prole delle rappresentazioni di attaccamento «sicure» ottimali risulta più debole in condizioni di vincoli ambientali, come rischi genitoriali (ad es. maltrattamento nell’infanzia, psicopatologia genitoriale, genitorialità adolescenziale) e rischi relativi all’infante (ad es. nascita pretermine), dal che si potrebbe ulteriormente dedurre che tali rischi ostacolino l’accesso del genitore alle proprie rappresentazioni di attaccamento ottimali nel contesto delle interazioni genitoriali (Verhage et al., 2018).

È importante notare che il livello di istruzione non moderava la trasmissione, il che suggerisce che la trasmissione intergenerazionale non possa essere ridotta a predittori demografici generici. Una seconda meta-analisi sul ruolo della mentalizzazione genitoriale nella sicurezza dell’attaccamento ha riportato associazioni di entità moderata tra mentalizzazione genitoriale e sicurezza dell’attaccamento della prole, ma sensibilità e mentalizzazione insieme spiegavano solo il 12% della varianza della sicurezza dell’attaccamento (Zeegers et al., 2017).

Nel loro insieme, queste due meta-analisi hanno implicazioni importanti per il ruolo della mentalizzazione nella salute mentale perinatale. In primo luogo, entrambe sottolineano l’importanza di comprendere i determinanti intergenerazionali della salute mentale lungo tutto il periodo perinatale. Ciò va dalle rappresentazioni prenatali di chi sta per diventare genitore per la prima volta, o di nuovo, ai primi mesi in cui si sviluppano interazioni sensibili tra caregiver e neonato o neonata, fino alla comparsa del comportamento di attaccamento nell’infante.

In secondo luogo, questi risultati, forse senza sorpresa, mettono anche in luce la complessità del sistema. È relativamente poco controverso che una cura genitoriale sensibile, unita alla capacità di integrare informazioni relative a sé e agli altri (attingendo al tempo stesso alle proprie rappresentazioni dell’accudimento ricevuto e di quello prestato), offra condizioni ottimali per uno sviluppo infantile adattivo. Tuttavia, l’entità della varianza non spiegata suggerisce che restino fattori poco esplorati, sia tra gli individui sia a livello sociale, che potrebbero aiutare a comprendere meglio come avviene la trasmissione. Del resto, tornando all’intersezione con modelli come il DoHaD e i determinanti sociali, è possibile che fattori ambientali (come le avversità precoci, la povertà e il trauma) incidano direttamente o indirettamente sulla capacità della persona di mentalizzare.

In terzo luogo, come sosteniamo più avanti nell’articolo, i limiti della trasmissione dell’attaccamento creano uno spazio per gli interventi (come gli approcci basati sulla mentalizzazione, che possono sostenere le famiglie, in particolare quelle in condizioni di avversità). Ciò pone anche un dilemma a chi elabora le politiche e a chi sviluppa gli interventi: se gli approcci debbano mirare a sostenere direttamente la mentalizzazione nei caregiver e nell’infanzia, oppure se occorra creare condizioni ambientali in cui la mentalizzazione possa emergere naturalmente, come è già stato fatto con campioni di adolescenti (Twemlow et al., 2011).

Infine, e soprattutto in una prospettiva di prevenzione e di intervento precoce, vi è consenso sul fatto che i fattori di rischio, compresa la salute mentale genitoriale ma potenzialmente anche le avversità multiple, compromettano le prospettive di una genitorialità ottimale. Vi sono quindi argomenti chiari a favore dell’esplorazione di come integrare la mentalizzazione nell’intervento precoce. Ciò potrebbe avvenire direttamente, attraverso programmi di salute mentale perinatale fondati sulla mentalizzazione, ma anche indirettamente, attraverso iniziative che favoriscano l’attaccamento sicuro. Il lavoro indiretto potrebbe procedere nella consapevolezza che queste iniziative sosterranno anche le diadi caregiver-infante nello sviluppo della capacità di mentalizzazione e di interazioni che promuovono l’emergere della funzione riflessiva.

Implicazioni per l’intervento e i servizi: interventi (prenatali e postnatali), approccio di sanità pubblica

Dal punto di vista dell’intervento psicologico, sebbene la traduzione della teoria della mentalizzazione in trattamento si sia inizialmente rivolta al disturbo di personalità (Bateman & Fonagy, 2008), le radici evolutive della mentalizzazione rendono agevole sostenerne la rilevanza per la salute mentale perinatale. Sono stati sviluppati diversi programmi di sostegno alla genitorialità ad alta intensità di risorse che utilizzano un trattamento fondato sulla mentalizzazione, rivolti a famiglie a rischio sostanziale di esiti evolutivi avversi, come «Minding the Baby», per madri primipare provenienti da comunità urbane esposte ad avversità multiple (Sadler et al., 2013; Slade et al., 2020), e «Mothering from the Inside Out», per madri in trattamento per uso problematico di sostanze (Suchman et al., 2010, 2017).

In entrambi i casi, le evidenze di studi controllati randomizzati (Slade et al., 2020; Suchman et al., 2017) hanno suggerito che l’intervento fosse associato a miglioramenti di esiti rilevanti per lo sviluppo, come la funzione riflessiva materna, la genitorialità sensibile e la sicurezza dell’attaccamento dell’infante. Le modalità di erogazione variavano sostanzialmente da un intervento all’altro: Minding the Baby veniva erogato dalla gravidanza fino al secondo compleanno dell’infante, mentre Mothering from the Inside Out veniva erogato nell’arco di 12 settimane a madri di bambine e bambini di 11–60 mesi (collocandosi quindi all’estremità della distribuzione della salute mentale perinatale).

Esistono anche programmi brevi di sostegno alla genitorialità basati sulla mentalizzazione per famiglie affidatarie e adottive, come «Family Minds» (Adkins et al., 2022) e il «Reflective Fostering Programme» (Midgley et al., 2019). In entrambi i casi questi approcci mostrano miglioramenti nei livelli di stress di chi presta cura, con evidenze di miglioramenti nella mentalizzazione genitoriale (Adkins et al., 2022) e nei punti di forza e nelle difficoltà generali dell’infanzia accolta, nonché nella sua labilità emotiva (Midgley et al., 2019).

Pertanto, pur essendo efficaci, la generalizzabilità e la scalabilità di questi interventi restano oggetto di dibattito. Un approccio alternativo è stato quello di erogare interventi fondati sull’attaccamento, con un’attenzione intrinseca allo sviluppo della capacità di mentalizzazione. Ne sono esempi la psicoterapia psicoanalitica genitore-infante per genitori con problemi di salute mentale, esposti a elevati livelli di avversità sociale e alle prese con la cura di un infante (Fonagy et al., 2016), «New Beginnings» per madri e bebè in carcere (Sleed et al., 2013) e il programma The Mothers and Toddlers per madri in trattamento per uso problematico di sostanze (Suchman et al., 2010).

Le evidenze meta-analitiche ricavate da 6 studi, 4 dei quali relativi a «Minding the Baby» e «Mothering from the Inside Out» (Barlow et al., 2021), suggeriscono che, sebbene questo tipo di programmi possa ridurre i tassi di disorganizzazione dell’attaccamento negli infanti, i risultati non indicano alcun vantaggio rispetto agli interventi di confronto per quanto riguarda la classificazione di attaccamento sicuro, la qualità dell’interazione madre-infante, la depressione materna o il disagio materno, anche se i miglioramenti della funzione riflessiva materna tendono alla significatività. Va tuttavia notato che, anche aggregando gli studi, le dimensioni campionarie complessive sono ridotte (la depressione, il confronto più ampio della rassegna, si basava su n = 450) e l’eterogeneità dei campioni e degli interventi sottostanti invita alla cautela nell’interpretazione di questi risultati.

Si potrebbero anche studiare approcci alternativi per estendere la mentalizzazione su scala più ampia nella salute mentale perinatale e intergenerazionale. Ad esempio, esiste ormai un corpus sostanziale di studi che spaziano dall’attaccamento alla relazione genitoriale, dal benessere infantile alla salute mentale materna, con un’impostazione ampiamente preventiva (passati in rassegna in Izett et al., 2021). Questi tipi di intervento, mirati o universali, propongono nella maggior parte dei casi programmi combinati che comprendono psicoeducazione e modellamento di competenze pratiche genitoriali, ma anche molteplici focus relazionali, tra cui le relazioni genitoriali, lo sviluppo di attaccamenti sicuri e il miglioramento della PRF.

Tuttavia, sebbene la mentalizzazione possa avere un ruolo sia in programmi di intervento precoce più mirati e selettivi sia, più in generale, in iniziative di prevenzione universale scalabili, in entrambi i tipi di approccio vi sono aspettative ed esigenze significative e specifiche nei confronti del personale che eroga gli interventi. Del resto, gli interventi mirati più intensivi, come Minding the Baby e Mothering from the Inside Out, hanno origine nei classici interventi MBT concepiti per persone adulte con difficoltà di salute mentale complesse come il disturbo borderline di personalità (Bateman & Fonagy, 2013), e ne condividono l’attenzione a una mentalizzazione fortemente compromessa in popolazioni difficili da raggiungere. Questi gruppi presentano comunemente le significative avversità sociali descritte in precedenza nel nostro articolo. Pertanto, l’erogazione dell’intervento richiede implicitamente una formazione approfondita e una supervisione continua.

Tuttavia, nella prospettiva di un’erogazione universale, sia gli aspetti di mentalizzazione sia quelli di salute mentale di questo tipo di programmi possono essere ricompresi in un approccio di sanità pubblica più ampio e possono anche essere erogati all’interno di altre modalità terapeutiche (ad es. la terapia cognitivo-comportamentale). Il passo successivo per il settore è quindi comprendere meglio che cosa funziona e per chi, nella prospettiva di approcci di intervento transdiagnostici e trasversali alle diverse modalità. In una prospettiva indiretta, vi sono anche argomenti a favore dello sviluppo di una formazione del personale fondata sulla mentalizzazione, come dimostrato con il personale sanitario delle visite domiciliari (health visitors) (Peacock-Chambers et al., 2023). Ciò potrebbe avere il vantaggio di consentire l’applicazione delle tecniche su larga scala, pur con difficoltà legate alla permanenza del personale e alla fedeltà all’approccio.

Un modello integrativo della mentalizzazione nella salute mentale perinatale

La salute mentale perinatale e intergenerazionale offre un potenziale ponte tra modelli evolutivi fondati sulla biologia (ad es. il DoHaD) e modelli fondati sulla psicologia. In questo modo si aprono opportunità innovative per sviluppare ricerche che ancorino la mentalizzazione a un contesto evolutivo contemporaneo attraverso il DoHaD, ma che potrebbero anche arricchire la ricerca sul DoHaD individuando un filone fecondo per indagare i meccanismi psicologici candidati implicati nella salute mentale dei primi 1000 giorni.

I paralleli parlano da sé. In primo luogo, fin dalle sue origini la scuola della mentalizzazione ha sostenuto con eloquenza che la mentalizzazione ha basi evolutive ed è supportata da risultati neuroscientifici. Vi sono evidenze sostanziali che sia l’attaccamento sia la mentalizzazione possano radicarsi in una tradizione neurobiologica (Feldman, 2017), anche se, nel caso dell’attaccamento, il ruolo della genetica sembra essere quello di un’interazione con l’attaccamento, più che l’esistenza di marcatori genetici dell’attaccamento in quanto tale (Golds et al., 2020). In questo senso, le possibilità di ricerca a livello molecolare ed epigenetico che gli approcci DoHaD hanno sfruttato nella salute fisica potrebbero costituire un terreno fertile di collaborazione. Per loro stessa natura, queste ricerche richiedono che il focus dell’indagine si situi nella fase perinatale.

Il nostro secondo punto riguarda lo spostamento dell’attenzione, negli scritti più recenti sulla mentalizzazione, verso una prospettiva sociale più ampia centrata sulla fiducia epistemica, ossia la capacità dell’infanzia di riconoscere chi veicola informazioni sociali come fonte autorevole e degna di fiducia (Corriveau et al., 2009; Fonagy et al., 2017), sul modello delle figure di attaccamento. Ciò amplia la portata della mentalizzazione, che arriva a tenere conto dei determinanti sociali della salute mentale. Ad esempio, l’approccio fondato sulla mentalizzazione ai disturbi di personalità borderline e antisociale nelle persone adulte formula già l’emergere di questi disturbi come risposta a un ambiente sociale segnato da abusi, violenza e trauma, che richiede modalità rapide e guidate dagli affetti di valutare la fiducia, a scapito di un senso vissuto di sicurezza (Luyten, Campbell, & Fonagy, 2020). Nelle sezioni restanti dell’articolo indichiamo dapprima dove la mentalizzazione potrebbe contribuire ad arricchire i modelli esistenti di salute mentale perinatale, infantile e intergenerazionale, e proponiamo poi alcune riflessioni su due aspetti in cui la stessa teoria della mentalizzazione potrebbe aver bisogno di svilupparsi per contribuire in modo più significativo alla nostra comprensione della salute mentale intergenerazionale.

Arricchire i modelli evolutivi sociali e biologici

I determinanti sociali della salute mentale mettono in evidenza che gli ambienti ad alta avversità (come l’esposizione al trauma, gli spostamenti di popolazione e i conflitti) espongono i gruppi vulnerabili, tra cui, in una prospettiva globale, le donne e l’infanzia, a un rischio sostanziale di danno alla salute mentale. La letteratura sul DoHaD si è spesso concentrata sull’impatto delle catastrofi naturali e della carestia come fattori sottostanti al rischio per la salute mentale, ma vi è qui un parallelo più ampio con la perturbazione sociale provocata da questo tipo di eventi, come gli spostamenti di popolazione, il trauma relazionale quale l’abuso e le conseguenze sulla salute mentale come la depressione (Abubakar et al., 2018; Beaglehole et al., 2018), il che crea un nodo di connessioni tra il DoHaD, i determinanti sociali e una teoria fondata sullo sviluppo come la mentalizzazione.

In questo ambito, la mentalizzazione offre un quadro per comprendere come la perturbazione sociale prodotta dal trauma e dallo sradicamento venga vissuta sul piano relazionale, sia dai caregiver sia dall’infanzia, mentre i substrati biologici legati alla mentalizzazione consentono anche punti di contatto con il DoHaD (Luyten & Fonagy, 2015). Concentrarsi sul periodo perinatale offre una finestra di opportunità per pensare il rischio e la resilienza, ancora una volta alla luce del concetto di periodi sensibili dello sviluppo, ma arricchendolo con l’introduzione della rilevanza della diade di cura. Si ha così una fusione tra l’idea che esistano periodi critici per lo sviluppo emotivo (prospettiva DoHaD) e quella che la diade di cura sia il veicolo intergenerazionale dell’intervento preventivo o precoce, che potrebbe realizzarsi attraverso la promozione della mentalizzazione.

Inoltre, si possono tracciare qui collegamenti con il successo degli approcci sistemici globali fondati sulla mentalizzazione, come quelli sviluppati in Minding the Baby (Sadler et al., 2013; Slade et al., 2020), ma anche nei programmi di prevenzione in ambito scolastico (Byrne et al., 2020). Esiste qui uno spazio per realizzare interventi di sanità pubblica scalabili fondati sulla mentalizzazione, centrati sulla prevenzione ed erogati durante il periodo perinatale, perfino prima della nascita.

Integrare l’influenza dei determinanti sociali della salute mentale nel campo perinatale comporta diverse implicazioni teoriche, di ricerca e pratiche. Sul piano teorico, i determinanti sociali possono aiutare a comprendere meglio l’eziologia dei disturbi mentali, in particolare di quelli che emergono nel periodo perinatale. Possono inoltre contribuire a chiarire i potenziali meccanismi attraverso cui il rischio o la resilienza si trasmettono da una generazione all’altra (ad es. l’esposizione della madre e del bebè allo svantaggio socioeconomico). Ciò rimanda alle potenziali implicazioni per la ricerca. I determinanti sociali dipendono in larga misura dai contesti specifici di ciascun paese (ad es. i valori culturali); è quindi importante studiarli in popolazioni o culture diverse per comprendere con maggiore chiarezza il loro impatto in contesti differenti, in particolare in contesti con più fattori di rischio associati (cioè i paesi a basso e medio reddito) o in popolazioni poco studiate.

Ciò evidenzia direttamente la necessità di intensificare la ricerca, in particolare con disegni longitudinali che esplorino i determinanti sociali. Ad esempio, i dati di uno studio longitudinale di coorte di nascita hanno rilevato che la salute mentale del caregiver e l’attaccamento genitore-infante nel periodo perinatale erano fattori protettivi rispetto alla comorbilità di problemi esternalizzanti e di problemi con i pari nell’infanzia, dai quattro ai 10 anni, anche dopo aver tenuto conto del ruolo della deprivazione sociale (Morales, MacBeth, et al., 2023). Gli studi longitudinali possono così consolidare l’importanza e l’effetto permanente della salute mentale perinatale nel corso dell’infanzia, compresi i fattori di rischio e di resilienza. Infine, i determinanti sociali hanno implicazioni pratiche. In questa prospettiva sociale, la salute mentale perinatale è considerata una questione di sanità pubblica, che riguarda tutte e tutti in ogni paese. Occorre quindi favorire un aumento della promozione del benessere mentale e della prevenzione durante il periodo perinatale, invece di adottare una strategia reattiva dopo la comparsa di un disturbo mentale (Unicef, 2022). Di conseguenza, le strategie di promozione e prevenzione della mentalizzazione potrebbero essere estese su scala mondiale attraverso soluzioni diverse, come la tecnologia digitale.

Studiare la salute mentale intergenerazionale a livello globale

La salute mentale perinatale e intergenerazionale è una questione globale, ma ignorare i fattori dipendenti dal contesto è rischioso. I sintomi possono manifestarsi in modi diversi e dipendono da fattori socioculturali come regole, norme e convenzioni locali (Wyatt et al., 2017). Ciò che sappiamo e comprendiamo degli interventi efficaci e ampiamente utilizzati deriva da popolazioni prevalentemente bianche di paesi ad alto reddito (Røren et al., 2019). Lo stesso vale per la nostra comprensione dei meccanismi psicologici.

Tuttavia, gli approcci più occidentalizzati possono risultare meno efficaci o appropriati in contesti culturali diversi, soprattutto quando non integrano i fattori socioculturali, come nel caso della svalutazione degli effetti positivi della guarigione naturale o indigena (Ruane, 2010). Tali interventi possono non essere disponibili o accessibili per genitori e famiglie in contesti culturali diversi. Ad esempio, in una popolazione nera sudafricana, è emerso che i comportamenti di ricerca di cure erano ostacolati da una molteplicità di fattori, come la necessità di risolvere i problemi di salute mentale all’interno della famiglia, la mancanza di fiducia nei servizi psicologici e una limitata alfabetizzazione in materia di salute mentale.

Nemmeno la mentalizzazione è immune da questa sfida. Sebbene il concetto di mentalizzazione appaia relativamente universale in almeno 45 culture (Aival-Naveh et al., 2019), esistono differenze contestuali sfumate. Tra queste figurano la misura in cui la mentalizzazione orientata al sé, rispetto a quella orientata all’altro, è valorizzata nelle culture individualiste e collettiviste, nonché le differenze di lingua, valori, identità e pratiche genitoriali che incidono sull’espressione e sulla misurazione della mentalizzazione (Aival-Naveh et al., 2019). Torniamo così all’importanza dell’interazione tra costrutti evolutivi e determinanti sociali, integrandovi però anche gli aspetti transculturali. Se riconosciamo che resta ancora molto da fare per comprendere meglio gli aspetti intergenerazionali della mentalizzazione, altrettanto grande è la necessità di comprendere la componente culturale di questo lavoro.

Inoltre, lo stigma della malattia mentale costituisce un ostacolo significativo all’accesso ai servizi di salute mentale: le persone riferiscono sentimenti di imbarazzo e di vergogna quando cercano di accedere a un sostegno. Infine, il costo è stato indicato come un ostacolo significativo alla ricerca di cure per la salute mentale (Ruane, 2010). Swartz (1998) sostiene un approccio più transculturale agli interventi di salute mentale, in cui i problemi di un paese richiedono soluzioni specifiche per quel paese, allontanandosi dai modelli occidentalizzati e muovendosi verso approcci più inclusivi che considerino una molteplicità di fattori sociali, ambientali, culturali e contestuali.

Estendere il lavoro a diverse strutture genitoriali (padri, LGBTQI+, gruppi marginalizzati)

Rispetto alla letteratura sulla salute mentale materna, il ruolo della salute mentale e del benessere del padre nella salute mentale intergenerazionale resta ancora poco compreso e poco studiato (Kotelchuck, 2022; Paulson & Bazemore, 2010). Ciò merita attenzione, dato che è stato dimostrato che fattori come l’insoddisfazione coniugale, le difficoltà economiche, una storia di malattia mentale e la depressione della partner contribuiscono a una cattiva salute mentale nei padri dopo la nascita (Giallo et al., 2013). Sebbene i padri e i partner non gestanti possano non essere direttamente esposti ai cambiamenti biochimici legati al parto, sono ugualmente sottoposti ai fattori di stress psicosociali che accompagnano l’arrivo di un nuovo bebè e possono quindi provare un disagio legato in modo specifico al nuovo ruolo, che può contribuire allo sviluppo di una sintomatologia clinicamente diagnosticabile (ca. 1%–25%, a seconda della metodologia utilizzata; Cameron et al., 2016; Da Costa et al., 2017). Come per la salute mentale materna, anche la salute mentale paterna ha implicazioni a lungo termine. Ad esempio, la depressione perinatale paterna non trattata, indipendentemente dalla depressione postnatale materna, può essere associata a difficoltà comportamentali e di sviluppo nella prima infanzia, a uno scarso rendimento scolastico in età scolare e a un rischio maggiore di disturbi psichiatrici in adolescenza (Gentile & Fusco, 2017). Questi risultati sottolineano che coinvolgere i padri e promuoverne la partecipazione fin dal primo contatto con i servizi perinatali è sia una via per rafforzare l’accesso al sostegno per le madri e per la prole, sia un’azione dotata di un impatto proprio. Sono necessari ulteriori studi per chiarire il ruolo della mentalizzazione in questo contesto: valorizzare al massimo le opportunità offerte dal lavoro con i padri, con l’obiettivo di migliorare l’attaccamento del padre al neonato o alla neonata, rafforzare il sostegno reciproco tra i genitori e affrontare le preoccupazioni relative alla salute mentale paterna (Fletcher et al., 2017). Siamo inoltre pienamente consapevoli della necessità di estendere questo lavoro ad altre strutture genitoriali, come le famiglie LGBTQ+ e altri gruppi marginalizzati. Ad esempio, vi sono studi emergenti sulla funzione protettiva dell’attaccamento e della mentalizzazione nelle persone giovani e adulte di genere non conforme (Caldarera et al., 2022), ma pochi studi sull’esperienza della genitorialità LGBTQ+.

CONCLUSIONE

Ci troviamo a un punto di svolta nell’evoluzione degli approcci fondati sullo sviluppo alla salute mentale perinatale e intergenerazionale. Le evidenze sull’importanza della salute mentale perinatale sono solide. Gli argomenti relativi al suo impatto (spesso a lungo termine) su molteplici esiti dello sviluppo infantile sono stati chiaramente dimostrati. Esistono quadri evolutivi, come l’approccio dei determinanti sociali o il DoHaD, che possono trarre beneficio dall’integrazione di meccanismi psicologici.

La nostra tesi è che la mentalizzazione offra qui un insieme unico di vantaggi: integra fattori cognitivi, affettivi e interpersonali e ha una chiara enfasi intergenerazionale. Dispone di una base empirica sia per i suoi effetti psicologici sia per i protocolli di trattamento. Inoltre, ha un potenziale di scalabilità, è centrata sulla prevenzione o sullo sviluppo del benessere e può attraversare i confini diagnostici e demografici. Infine, concentrarsi sui «primi 1000 giorni» fornisce una cornice temporale sia per calibrare la ricerca sia per sviluppare l’implementazione. L’opportunità di mentalizzare e, al tempo stesso, di ottenere esiti intergenerazionali migliori è alla nostra portata, se scegliamo di coglierla.