Contesto

È noto che durante lo sviluppo la qualità dell’accudimento può influire su una varietà di condizioni di salute fisica e neurologiche [1–5]. Un fattore importante di un accudimento sano è l’assetto psicologico della figura di accudimento, che può contribuire alla capacità di prendersi cura di un neonato o di un bambino [6]. Le figure di accudimento desiderano offrire cure adeguate, ma le risorse di accudimento, sia interne (come pazienza, capacità di regolazione emotiva e funzione riflessiva) sia esterne (tempo, denaro, sostegno sociale), non sono distribuite in modo uniforme. Cresce l’interesse per lo screening dei problemi di salute mentale delle figure di accudimento, tra cui l’ansia e la depressione perinatali [7], e in un contesto occidentale tra il 10 e il 22% dei genitori presenta un disturbo mentale [8–10]. Quando i genitori affrontano difficoltà dovute a disturbi mentali, si riferisce che anche i figli presentano esiti peggiori, tra cui tassi più elevati di malattia mentale [11] e di problemi del neurosviluppo [12], nonché compromissioni funzionali nella scolarità e nel rendimento scolastico [13]. Nonostante l’ampia esplorazione degli effetti della depressione e dell’ansia perinatali delle figure di accudimento sui figli, la ricerca sul disturbo borderline di personalità (DBP) nel contesto dell’accudimento è più scarsa.

Disturbo borderline di personalità e accudimento

Il DBP colpisce circa l’1–6% della popolazione [14], con una sovrarappresentazione nei contesti psichiatrici, intorno al 10–15% [15]. Nei contesti clinici, la prevalenza del DBP tra le figure di accudimento è stimata intorno al 14% [16]. Le persone con DBP hanno maggiori probabilità di andare incontro a una serie di esiti negativi, tra cui l’autolesionismo [17] e la morte per suicidio [18], oltre a una qualità di vita inferiore [19] e a difficoltà relazionali [20].

Finora, tuttavia, poche evidenze hanno esaminato gli effetti specifici del DBP sulle pratiche genitoriali. Alcune evidenze suggeriscono che le madri con DBP possano avere difficoltà a prendersi cura di un neonato in stato di sofferenza man mano che la durata della sofferenza del neonato aumenta [21]. La ricerca suggerisce inoltre che le madri con DBP possano vivere una particolare difficoltà soggettiva di fronte al pianto persistente dei loro neonati [22].

Sebbene possano verificarsi disregolazione emotiva e risposte incoerenti da parte della figura di accudimento, mancano conoscenze sui meccanismi ipotizzati alla base delle interazioni disturbate tra figura di accudimento e neonato. Eyden et al. [23] osservano che «il modo preciso in cui le strategie genitoriali si sfaldano all’interno delle diadi madre-neonato richiede ulteriori chiarimenti» (p. 102). Gli sforzi per chiarire i meccanismi interattivi sottostanti che contribuiscono a un accudimento disturbato in questo gruppo sono particolarmente importanti se si considera che, rispetto ad altre popolazioni, in questo gruppo non si riscontrano differenze nella preoccupazione dichiarata dalle figure di accudimento per i figli [24–26]. Le figure di accudimento con DBP desiderano prendersi cura dei figli, ma a causa di questi meccanismi tale capacità di accudimento può risultare compromessa.

Il ruolo della dissociazione nei genitori con DBP

Un meccanismo indicato come causa di un accudimento incoerente è la dissociazione, o accudimento dissociativo [27]. La dissociazione può essere definita in senso ampio come un’interruzione dell’esperienza soggettiva in un sistema psicologico [28]. Può essere patologica ma anche non clinica [29], e acuta (dissociazione di stato) o cronica (dissociazione di tratto). La dissociazione è considerata importante in particolare nel contesto del DBP, e una recente rassegna di studi di neuroimmagine suggerisce l’importanza della dissociazione in una varietà di sintomi ed esiti [30].

Se si guarda alla ricerca neurologica funzionale sulla dissociazione nel DBP, vi sono evidenze che, quando la dissociazione viene indotta, le persone con DBP sembrano meno capaci di inibire le risposte emotive negative e sembrano avere più difficoltà a concentrarsi su stimoli non avversivi [31]. Il meccanismo della dissociazione potrebbe ostacolare le persone con DBP nei loro tentativi di mettere in atto comportamenti genitoriali positivi. In generale, tuttavia, la letteratura sulla dissociazione, e in particolare sull’accudimento dissociativo, è scarsa. La dissociazione come costrutto fenomenologico nei bambini è stata associata a un cattivo andamento dello sviluppo [32]. È stato inoltre rilevato che la dissociazione nelle madri predice la dissociazione nei figli [33]. Nelle popolazioni adulte, la dissociazione come sintomo del DBP è stata associata a più comportamenti suicidari o autolesivi, ed è quindi proposta come un obiettivo importante di screening e di intervento [34]. La dissociazione nelle figure di accudimento è stata studiata anche nelle madri con disturbo da stress post-traumatico (PTSD), dove la risonanza magnetica funzionale (fMRI) è stata applicata a madri che riferivano soggettivamente sintomi dissociativi elevati mentre osservavano video di episodi di separazione dei figli [35]. I risultati suggeriscono un’eccessiva attività inibitoria nelle popolazioni traumatizzate, il che a sua volta fa pensare a una riduzione della sensibilità emotiva e forse della consapevolezza attentiva. Alla luce dei risultati attuali, la dissociazione nelle figure di accudimento sembrerebbe un possibile obiettivo di intervento, implicato in una psicopatologia significativa nelle popolazioni adulte e anche nelle risposte di accudimento. Resta tuttavia un’ampia lacuna nella letteratura riguardo all’impatto della dissociazione nelle figure di accudimento con DBP.

Teorie della dissociazione nel DBP

La dissociazione nella popolazione con DBP, pur essendo un possibile meccanismo preoccupante, si è rivelata difficile da concettualizzare e da studiare [36]. Una delle ragioni di questa difficoltà riguarda la variabilità delle definizioni e dell’importanza attribuita alla dissociazione in questo contesto.

Alcune voci teoriche indicano la dissociazione come fondamentale per il DBP e come operante a tre diversi «livelli» (primario, secondario e terziario), ciascuno dei quali causa difficoltà diverse e comprende fenomeni diversi [37]. Altre voci teoriche condividono idee simili, ma collegano una dissociazione primaria e secondaria a processi difensivi e alla (conseguente) divisione all’interno della personalità, che porta a una difficoltà di lungo periodo a integrare le esperienze emotive nel funzionamento quotidiano della personalità [38]. In questo quadro, il DBP è uno di uno spettro di disturbi che possono presentarsi a seconda di fattori legati alla gravità e alla cronicità delle «divisioni» della personalità. Altrove, alcune descrizioni suggeriscono che il DBP possa avere radici in pattern di attaccamento disorganizzati. In particolare, si ritiene che i genitori che manifestano i cosiddetti comportamenti «spaventati / spaventanti» [39] contribuiscano alla disorganizzazione del neonato quando la madre li manifesta nei suoi confronti. Questi comportamenti sono forse comportamenti dissociativi, che rappresentano processi intrapsichici dissociativi nel genitore. I genitori con DBP possono manifestare questi comportamenti verso i figli, riattivati dalla situazione di accudimento [39]. Un ulteriore chiarimento è offerto da Amos, Furber e Segal [40], che presentano un modello integrativo di dissociazione, trauma e teoria dell’attaccamento, da cui traggono una spiegazione teorica del maltrattamento dei bambini. Nel loro lavoro, la dissociazione è proposta come il meccanismo che rende possibile il passaggio da una genitorialità che potrebbe essere «adattiva» a una genitorialità disadattiva, o abusante.

Altrove, nella letteratura sugli adulti, alcuni gruppi di ricerca suggeriscono che la maggior parte delle persone con DBP possa presentare un disturbo dissociativo [41]. A rendere ancora più confuso il quadro concettuale si aggiunge il contrasto tra prospettive sull’eziologia della dissociazione. Emergono due prospettive dominanti: una suggerisce che la dissociazione sia «basata sul trauma» e direttamente legata all’esperienza del trauma; l’altra, la spiegazione «socio-cognitiva», suggerisce che la dissociazione sia influenzata da fattori socioculturali (per una rassegna vedi [42]).

Alcuni gruppi di ricerca suggeriscono che la dissociazione riduca gli effetti del trattamento in diversi disturbi [43] e, nel contesto del DBP, vi sono evidenze che le persone con livelli elevati di dissociazione rispondano meno ai trattamenti generali del DBP [44]. Gli approcci terapeutici per le persone con DBP tendono ad affrontare la dissociazione in modo passivo o attivo a seconda dell’orientamento; tuttavia, solo di recente sono state elaborate linee guida per il trattamento della dissociazione nelle popolazioni con DBP [45]. La difficoltà del trattamento e le diverse prospettive sulla dissociazione nel DBP producono difficoltà metodologiche nel valutare e comprendere l’effetto della dissociazione sulle figure di accudimento con DBP. In particolare, è stato suggerito che questioni come le diverse storie traumatiche, i confini sfumati tra le diagnosi e la definizione poco chiara della dissociazione creino problemi nel comprendere e affrontare la dissociazione nella popolazione con DBP [46].

Dissociazione e trauma intergenerazionale

Sulla base di ricerche disparate, si può fornire la seguente descrizione illustrativa della dissociazione e della sua influenza sulla trasmissione intergenerazionale del trauma: 1) l’attaccamento disorganizzato nell’infanzia è fortemente correlato con l’esperienza di dissociazione in età adulta [47, 48]; 2) il DBP è correlato con l’esperienza di attaccamento disorganizzato [49]; 3) ne consegue che esiste forse una correlazione tra sintomi dissociativi e DBP attraverso l’esperienza dell’«attaccamento disorganizzato» (che può essere a sua volta concettualizzato come un fenomeno dissociativo [4]). Il contesto di accudimento può costituire una situazione neurobiologicamente «predisposta», in cui le figure di accudimento possono (ri)vivere fenomeni dissociativi in relazione ai figli; 5) ciò può essere impossibile da riferire con precisione (soggettivamente) a causa della natura dei fenomeni vissuti, il che compromette la capacità delle figure di accudimento di cercare un intervento e di trarne beneficio; 6) i bambini possono essere colpiti in modo specifico da un accudimento dissociativo, perché tale comportamento li pone in uno stato di «paura senza soluzione» [39], dato che non vi è una figura di accudimento primaria su cui contare per la propria sicurezza. Quando la figura di accudimento è anche la causa della paura, si crea per il bambino un’esperienza particolarmente stressante [7]; la risposta fisiologica del bambino, un’attivazione emotiva accresciuta (tentativi di suscitare un comportamento consolatorio), può provocare esperienze dissociative nella figura di accudimento, che nel DBP possono manifestarsi come comportamenti maltrattanti o gravemente disturbanti [8]. La dissociazione della figura di accudimento diventa quindi il meccanismo su cui si fa affidamento inconsciamente per proteggerla da un’esperienza travolgente, disattivando al tempo stesso la riparazione utile che aiuterebbe a regolare il bambino e forse la figura di accudimento stessa. La dissociazione è quindi considerata importante nella trasmissione del trauma intergenerazionale. Alcuni studi hanno mostrato che, in altre popolazioni, la dissociazione materna è associata alla dissociazione e ai sintomi traumatici dei figli [50]. Tuttavia, a causa della mancanza di prospettive coerenti e dei problemi metodologici, la convalida empirica dei meccanismi di trasmissione e il contesto del DBP restano poco chiari.

Obiettivi dello studio

Data la scarsa chiarezza sulla natura della dissociazione delle figure di accudimento in questa popolazione e l’importanza teorica di un simile costrutto, è stata condotta una scoping review per valutare lo stato attuale della letteratura e stabilire se siano necessarie o meno ricerche future in questo campo.

Questo studio si è proposto di individuare, valutare e sintetizzare la letteratura esistente sulla dissociazione nelle figure di accudimento con DBP e sugli effetti della dissociazione della figura di accudimento sui figli. In particolare, sono state indagate le seguenti questioni:

1. Quali modelli teorici della dissociazione vengono utilizzati per esaminare la genitorialità in presenza di DBP?
2. Quale lavoro è stato svolto per comprendere il ruolo della dissociazione in questo gruppo di figure di accudimento?
3. Quali evidenze esistono sull’impatto degli interventi sulla dissociazione nelle figure di accudimento con DBP?
4. In che modo la dissociazione è collegata alla trasmissione del trauma psicologico intergenerazionale (dalla figura di accudimento al bambino)?

Metodi

Quadro di riferimento e registrazione

Questa scoping review ha utilizzato il quadro Popolazione, Concetto e Contesto (PCC) raccomandato dal Joanna Briggs Institute per le scoping review [51] per formulare le domande di ricerca e i criteri di eleggibilità. Il protocollo di questa scoping review è stato preregistrato sull’Open Science Framework (10.17605/OSF.IO/V5SHC) mediante il suo strumento e il suo quadro, che promuove una condivisione trasparente del processo di ricerca. Sono state seguite e rispettate le linee guida dell’estensione per le scoping review dei Preferred Reporting Items in Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA-ScR; [52]); la checklist completa si trova nel materiale supplementare (Supplemento 1).

Strategia di ricerca

La strategia di ricerca adottata si è articolata, a grandi linee, in tre fasi. La prima fase è consistita in una ricerca preliminare su MEDLINE, sul Cochrane database of systematic reviews e su JBI Evidence Synthesis, per verificare che non esistessero revisioni sistematiche o scoping review, concluse o in corso, sul tema della dissociazione nel contesto della genitorialità delle persone con DBP. In secondo luogo, è stata condotta una prima ricerca limitata per individuare articoli pertinenti al tema e ricavarne parole chiave più precise per la ricerca completa. Attraverso questo processo sono stati stabiliti i termini chiave, derivati a grandi linee da [dissociazione AND accudimento / genitori AND disturbo borderline di personalità]; le parole chiave esatte sono state adattate a ciascuna banca dati utilizzandone i thesauri (vedi il materiale supplementare per i termini di ricerca completi). È stato consultato il servizio bibliotecario di supporto alla ricerca per garantire l’esaustività e l’inclusione della letteratura grigia e degli studi non pubblicati. Infine, è stata condotta una ricerca su dieci banche dati (PubMed, PsycINFO, PsychEXTRA, PubMed Central, PsycArticles, Embase, CINAHL, Scopus, Web of Science, PTSDPubs). La strategia di ricerca, comprese le banche dati utilizzate e le parole chiave, è stata volutamente la più ampia possibile, data la natura specifica delle domande di ricerca. In altre parole, il gruppo di ricerca voleva cogliere quanto più materiale possibile a causa degli «strati» concettuali (borderline, genitorialità, dissociazione) e della probabilità che la dissociazione fosse un campo relativamente poco studiato sul piano empirico, ma implicato in molte discussioni teoriche e forse affrontato con altri termini. Le ricerche iniziali sono state eseguite il 24/07/2021, il 29/07/2021 e il 30/07/2021, e i risultati sono stati importati nel software Covidence (www.covidence.org) per la raccolta, lo screening, l’esclusione e l’estrazione. Le ricerche sono state impostate in modo da aggiornarsi automaticamente e da inviare ogni mese per e-mail i nuovi risultati alla prima firma, fino all’analisi dei dati e al completamento dello screening (20/11/2022; n = 32), e sono proseguite fino al completamento dell’analisi e della sintesi il 24/06/2023 (n = 20). Le griglie logiche, con le diverse ricerche costruite per i termini specifici di ciascuna banca dati, sono fornite nel materiale supplementare (Supplemento 2).

Criteri di inclusione

La rassegna ha adottato un approccio iterativo agli studi inclusi. Questo approccio è stato scelto per includere ed escludere dinamicamente i riferimenti in base ai risultati aggiornati. Data la natura teorica attesa dei costrutti scelti (anziché aspettarsi studi prevalentemente quantitativi), era importante garantire che la strategia di ricerca potesse essere aggiornata e che gli articoli potessero essere inclusi o esclusi man mano che il gruppo di ricerca acquisiva una comprensione dei costrutti. Le fonti sono state incluse se 1) menzionavano accudimento, dissociazione e DBP, 2) si concentravano sulle interazioni della figura di accudimento o sulla sua patologia piuttosto che sugli esiti nei figli. Sono stati inclusi gli studi che menzionavano il DBP senza concentrarsi esclusivamente su questa diagnosi. Tutti gli studi che menzionavano la dissociazione sono stati inizialmente inclusi. Sono stati inclusi gli studi che menzionavano costrutti indicativi di fenomeni dissociativi (in particolare depersonalizzazione, derealizzazione, risposte di congelamento, allucinazioni), sia nelle considerazioni teoriche e nelle ipotesi esplicative (interpretative) presentate nella discussione, sia laddove vi fosse una menzione o una misurazione più esplicita della dissociazione della figura di accudimento. Sono stati inclusi nella rassegna anche gli studi che menzionavano costrutti associati alla cosiddetta dissociazione non patologica, in particolare il sognare a occhi aperti e l’assorbimento, in base al ragionamento che questi comportamenti possono costituire una dissociazione problematica o difensiva in un contesto relazionale. Nel riesame iterativo dei criteri di inclusione, si è deciso di includere tutti gli studi che utilizzavano misure dell’interazione della figura di accudimento in cui la codifica delle interazioni suggeriva comportamenti dissociativi e venivano forniti i dati grezzi. Questa scelta era motivata dal frequente riferimento all’accudimento «ostile / impotente» [53], laddove l’articolo originale fondava il paradigma «ostile / impotente» su Modelli Operativi Interni dissociati. Una spiegazione completa delle complessità di queste teorie esula dall’ambito del presente articolo; tuttavia, le misure che valutano o includono i costrutti ostile / impotente (principalmente AMBIANCE [54]) sono state considerate, in parte, misure comportamentali o fenomenologiche della «dissociazione», e sono state quindi incluse. Questa decisione è stata presa per valutare in modo completo la letteratura pertinente in cui la dissociazione poteva non essere un tema esplicito di discussione, ma poteva comunque essere stata misurata in qualche modo nella popolazione. È stata inclusa tutta la letteratura grigia, compresi studi di caso, sperimentazioni e articoli teorici.

Selezione degli studi

Come detto sopra, poiché il gruppo di ricerca sostiene che la «dissociazione» sia un costrutto di notevole eterogeneità, la definizione di dissociazione è stata ampliata ai fini dello studio. Sono state quindi accettate definizioni a priori e a posteriori, così come studi che alludevano alla dissociazione senza trattarne esplicitamente. Nel compilare una mappatura sistematica della letteratura, l’obiettivo era raccogliere tutte le informazioni correlate e sintetizzarle.

Un sottoinsieme dei dati è stato esaminato da due persone incaricate della revisione nelle fasi di eleggibilità su titolo e abstract e su testo completo, per limitare la distorsione nella selezione dei dati e determinare l’affidabilità tra valutatori. Nella fase di titolo e abstract sono stati esaminati in parallelo n = 50 record. È stata riscontrata una buona affidabilità tra valutatori (k = 0.96) e i disaccordi sono stati discussi e tutti risolti. Nella fase del testo completo è stato elaborato un documento sui criteri di inclusione per migliorare l’affidabilità tra valutatori. Un insieme casuale di record è stato esaminato in parallelo (n = 20). Si è riscontrato un accordo proporzionale nell’85% dei record (n = 17). I disaccordi sono stati risolti mediante discussione e non è stato quindi necessario il parere di una terza persona. Il processo di screening è illustrato nel diagramma di flusso PRISMA (Fig. 1). Duecentotrentasei (n = 236) studi sono stati mantenuti per lo screening del testo completo; duecentosedici (n = 216) sono stati esclusi in questa fase, e in totale venti (n = 20) articoli sono stati mantenuti per l’estrazione. Tutti gli studi selezionati per l’estrazione del testo completo, tranne due capitoli di libro, erano articoli di rivista; nessuno apparteneva alla letteratura grigia o ai rapporti governativi. I motivi di esclusione nella fase del testo completo sono illustrati nella Fig. 1 qui sotto.

Estrazione dei dati

Come quadro analitico è stato utilizzato il metodo della scoping review descritto da [51]. La rassegna ha quindi organizzato i dati in una tabella di mappatura. La tabella di mappatura dei dati è presentata integralmente nel materiale supplementare (Supplemento 3); una versione ridotta della tabella è presentata qui sotto (Tabella 1). Gli studi inclusi adottavano metodologie diverse e riferivano su aspetti diversi delle relazioni tra figura di accudimento e bambino; alcuni articoli erano teorici, altri a metodi misti. Data l’eterogeneità degli studi inclusi, i dati sono stati estratti, ove applicabile, mediante la tabella di mappatura, ma i risultati non sono stati esclusi in assenza di dati. Ad esempio, ci si aspettava che gli studi qualitativi centrati sulla teoria avessero un’impostazione teorica e fornissero quindi descrizioni della dissociazione e teorie del costrutto, ma non sono stati esclusi se non includevano misure della dissociazione. I dati estratti comprendevano il riferimento, il disegno dello studio, gli obiettivi, la popolazione, le misure e la metodologia, e una breve sintesi dei risultati pertinenti, delle conclusioni di chi firma lo studio e dei possibili limiti. La documentazione della tabella di mappatura ha seguito un approccio iterativo, conformemente agli obiettivi generali di una scoping review, poiché all’inizio non era chiaro quali dati sarebbero stati trovati. La costruzione iterativa della tabella di mappatura ha consentito una revisione flessibile e quindi una comprensione adattiva del materiale presentato, costruendo una mappa più completa della ricerca pertinente.

È stata inoltre condotta un’analisi descrittiva dei dati per dare maggiore concretezza ai risultati rispetto alle domande di ricerca. Attraverso questo processo, i dati sono stati organizzati anche in base alle misure della dissociazione, laddove una misura era esplicitata (Tabella 2), e in base all’esplicitazione (o alla sua assenza) di una teoria della dissociazione in ciascuno studio e all’impatto di tale esplicitazione sullo studio e sull’interpretazione dei risultati (Tabella 3). La creazione di queste tabelle si è basata su scoping review analoghe che rispondevano a domande teoriche [69]. Infine, dato l’obiettivo dello studio di mappare le evidenze sulla dissociazione e l’interesse che la letteratura le rivolge come variabile rilevante, sia per l’intervento sia come possibile meccanismo di trasmissione intergenerazionale del trauma, è stata creata un’ultima tabella per sintetizzare i risultati rispetto a queste domande, laddove lo studio offriva una definizione o una teoria della dissociazione (Tabella 4). Non è stata condotta alcuna valutazione del rischio di distorsione. Ciò è conforme alle linee guida di [51] sulle scoping review ed è discusso più avanti come limite del presente studio.

Analisi tematica

È stata condotta un’analisi tematica per valutare i dati qualitativi, in particolare in relazione al ruolo della dissociazione nella trasmissione intergenerazionale del trauma psicologico. Date le ampie domande di ricerca, sono stati analizzati gli studi nella loro interezza per comprendere come chi fa ricerca abbia concettualizzato, verificato e pensato la dissociazione e la sua rilevanza per il trauma intergenerazionale nella popolazione con DBP. L’analisi ha seguito un paradigma essenzialista / realista, ma si è concentrata sia sul livello semantico sia sul livello implicito dei dati; il significato all’interno del testo è stato ricavato dai dati riportati ed esaminato a livello implicito in riferimento alle variabili di interesse. Ad esempio, negli studi in cui era stata condotta un’osservazione delle figure di accudimento, come Kiel et al. [21], è stata applicata la lente dell’accudimento «dissociativo» e il contenuto è stato esaminato alla ricerca di una discussione latente del concetto o dei concetti di interesse.

La posizione adottata in questo articolo riconosce che si possono utilizzare prospettive diverse per costruire una comprensione dei fenomeni sottostanti. Si è ritenuto che quanto riportato in ciascuna fonte inclusa fosse soggetto a fattori contestuali come la posizione teorica di chi fa ricerca rispetto al costrutto o ai costrutti osservati, la metodologia di ciascuno studio, compresa la misurazione e la valutazione della dissociazione, e contesti più ampi come il clima accademico e lo scopo della ricerca. Il presente studio si è quindi proposto di far progredire la conoscenza della dissociazione confrontando le fonti, con l’obiettivo di fornire un’ulteriore base per verificare e affinare la conoscenza degli oggetti in questione: la dissociazione nel contesto delle figure di accudimento con DBP. Sebbene esuli dall’ambito di questo articolo, questo approccio è compatibile con l’offerta di prospettive metateoriche sui costrutti di interesse e si fonda sull’idea che esista una natura essenziale della dissociazione e un impatto «reale» sulle figure di accudimento e sulle loro interazioni con i figli.

L’analisi tematica ha seguito [70] ed è stata condotta all’interno del paradigma epistemologico sopra descritto. In questo quadro, il gruppo di ricerca ha esaminato temi latenti e manifesti mediante un’analisi tematica teorica, un insieme di paradigmi non tradizionale ma non mutuamente esclusivo ([70], p. 14). Ad esempio, ogni studio è stato analizzato in grandi temi; i risultati sono stati poi confrontati studio per studio, e gli studi sono stati riesaminati alla luce delle informazioni aggiornate provenienti da altri studi. In questo modo, gli studi che menzionavano la dissociazione di sfuggita, ma soddisfacevano i criteri di inclusione grazie a un contenuto manifesto che rifletteva una «dissociazione» latente, hanno ricevuto la stessa attenzione di quelli in cui la dissociazione era una variabile o un costrutto teorico di interesse esplicito. Le informazioni aggiornate sono state utilizzate in modo dinamico per riesaminare il materiale, creando un approccio iterativo all’insieme dei dati e consentendo così un’analisi più completa della letteratura: ad esempio, se uno studio proponeva una prospettiva della dissociazione come difesa dal dolore psicologico, gli altri risultati venivano riesaminati per cercare indizi che la dissociazione fosse utilizzata, o meno, nello stesso contesto. Questo approccio è stato scelto per l’eterogeneità del costrutto o dei costrutti e per lo scopo della scoping review, e si è ritenuto che permettesse di mappare le idee in modo coerente.

Sulla base di questo insieme di principi, i dati (i testi inclusi) sono stati analizzati in fasi coerenti con il paradigma di Braun & Clarke [70]: 1) i dati sono stati letti e riletti; 2) tutti i passaggi pertinenti sono stati estratti e hanno costituito i «dati» grezzi dell’analisi; 3) tali dati sono stati contestualizzati e codificati (generando etichette) rispetto alla loro categorizzazione della dissociazione (comprese funzione, eziologia e impatto, nonché il modo in cui si parlava della dissociazione); 4) nei dati sono stati ricercati di nuovo i «temi» codificati, per effettuare riscontri incrociati e generare in modo iterativo una «mappa» coerente dei temi pertinenti tra gli studi. Nuovi temi sono stati individuati quando i dati codificati si ripetevano tra gli studi e quando il materiale codificato offriva una prospettiva diversa rispetto alle informazioni già individuate («tematizzate») e costituiva al tempo stesso un’entità distinta all’interno dei dati. Ad esempio, i dati codificati che si contrapponevano (ad es. la dissociazione definita secondo paradigmi in conflitto) sono stati ricondotti a un tema di «dissociazione come fonte di confusione»; temi separati sono stati individuati solo quando i dati erano non correlati, anziché contrastanti o conflittuali. Si è tenuto conto della distorsione legata a chi fa ricerca, nel senso che le prospettive e le letture di chi analizzava hanno costruito attivamente i temi rappresentati. Ciò è stato considerato al tempo stesso un punto di forza e un limite dello studio (spiegato più avanti nella discussione). I temi generati nell’analisi sono stati quindi influenzati dalla sintesi, operata dalla prima firma, di scuole di pensiero disparate, nonché dal riconoscimento delle differenze fondamentali tra paradigmi metapsicologici.

Risultati

Selezione degli studi

Dei 5.087 titoli e abstract esaminati, sono stati sottoposti a screening 236 articoli a testo completo, e alla fine 20 record hanno soddisfatto i criteri di inclusione nella rassegna (vedi Fig. 1). A causa della scarsa chiarezza concettuale riguardo al DBP e alla dissociazione, alcuni record con misure e definizioni diverse sono stati inclusi perché le loro definizioni dei costrutti indagati erano coerenti con i costrutti di interesse del presente studio. Inoltre, tutti i record che utilizzavano la misura AMBIANCE sono stati esaminati manualmente (n = 46). L’AMBIANCE è una misura osservativa dell’interazione genitore–bambino concepita per valutare i comportamenti nelle diadi madre–bambino a rischio. Uno dei cinque ambiti del comportamento materno valutati è la sottoscala «timoroso/disorientato». Questa sottoscala rappresenta una suddivisione del costrutto teorico proposto dal lavoro di Hesse e Main [39], che raggruppano i comportamenti «spaventati / spaventanti» e sostengono che questi comportamenti contribuiscano alla disorganizzazione del neonato quando la madre li manifesta nei suoi confronti. La sottoscala «timoroso/disorientato» comprende i comportamenti «spaventanti» descritti da Main e Hesse, che si ritiene contribuiscano alla disorganizzazione del neonato. Questi comportamenti sono forse comportamenti dissociativi e si ritiene rappresentino processi intrapsichici dissociativi nella madre; questi record sono stati quindi esaminati perché concepiti, in sostanza, per valutare il comportamento dissociativo delle figure di accudimento, indipendentemente dal fatto che la definizione del costrutto indagato nello studio fosse esplicitamente etichettata come dissociazione. Una sintesi delle misure e dei disegni di studio è riportata nella Tabella 1. Tutti gli studi sono stati pubblicati in riviste con revisione paritaria, tranne due, pubblicati come capitoli di libro [62, 71]. Tre studi [56, 58] utilizzavano gli stessi partecipanti e gli stessi dati; inoltre, [59] utilizzava questi dati e una seconda coorte.

Caratteristiche degli studi

Dei 20 studi inclusi, 10 (50%) sono stati condotti negli Stati Uniti, 3 (15%) in Italia, 3 (15%) nel Regno Unito e 1 (5%) ciascuno in Canada, Spagna, Turchia e Germania. Tre studi (15%) sono stati pubblicati negli ultimi 5 anni, e lo studio più datato risale al 2000. Dieci studi (50%) erano sperimentali. Tra questi studi sperimentali, 6 (60%) erano disegni quasi sperimentali a metodi misti, 3 (30%) erano studi di coorte a metodi misti e 1 (10%) era un’analisi a classi latenti di una misura. Tutti i 10 studi sperimentali o quasi sperimentali prevedevano la somministrazione di misure alle madri e ai figli in momenti diversi; cinque (50%) sono stati condotti con diadi madre-neonato, tre (30%) con diadi madre–bambino, uno (10%) con diadi madre-adolescente e uno (10%) con diadi «famiglia-bambino» poco chiare, in cui non era indicato quale fosse la figura di accudimento di riferimento (madre, padre o altro). Le dimensioni dei campioni negli studi quantitativi andavano da 32 a 1.598. Dei 20 studi inclusi, solo otto (40%) proponevano una definizione della dissociazione e un modello teorico.

Concezione teorica della dissociazione nella popolazione target

In linea con i metodi descritti sopra, sono state mappate le concezioni teoriche della dissociazione nelle figure di accudimento con DBP (vedi la Tabella 3 per i dettagli sulle teorie della dissociazione). Nove delle 20 fonti incluse (45%) non proponevano alcuna teoria della dissociazione né una definizione del costrutto. Per le altre 11 fonti, la Tabella 3 mostra la ripartizione delle teorie. La definizione o teoria della dissociazione più frequente era una definizione DSM della dissociazione (n = 3, 28%). Il primo studio di questa categoria [60] ha indagato il ruolo della dissociazione in una popolazione di madri e dei loro figli. Lo studio è stato incluso nonostante non facesse esplicito riferimento al DBP, perché nella letteratura più ampia è citato come portatore di una teoria rilevante per gli effetti della trasmissione longitudinale del trauma tra genitori e figli [72, 73]. Questo studio è stato classificato come basato su una definizione DSM della dissociazione; tuttavia, era evidente che in questa fonte la dissociazione poteva essere subordinata alla «teoria del trauma da tradimento». Per questo motivo il record compare due volte nella Tabella 3. Il secondo studio, [61], ha misurato e indagato la dissociazione a partire da una definizione DSM, ma si è concentrato sul «comportamento dissociativo» materno misurato con la Dissociative Experiences Scale (DES; [74]), una scala autovalutativa relativa alle esperienze dissociative. Lo studio presentava diversi problemi metodologici, individuati da chi lo firma e discussi più avanti nella sezione di discussione. L’ultima fonte [66] ha indagato la dissociazione come variabile di interesse, sempre utilizzando la DES, ma in un contesto familiare più ampio. Lo studio ha soddisfatto i criteri di inclusione perché indagava la dissociazione come variabile di interesse e proponeva ipotesi su diversi «tipi» di strutture familiari dissociative che possono contribuire alla psicopatologia nei figli. La dissociazione, pur contestualizzata teoricamente con la definizione DSM, sembrava assumere «significati» diversi nel corso della fonte; questo aspetto è approfondito nella sezione di discussione qui sotto. Per informazioni complete sulla misurazione, sulle prospettive teoriche e sugli obiettivi delle fonti incluse, vedi le Tabelle 1, 2 e 3.

La posizione teorica successiva per frequenza consisteva nel ricondurre il tema ad altri costrutti (n = 2, 18%). Di queste due fonti, in una [25] la dissociazione era ricondotta a un sintomo del DBP, senza ulteriore discussione né definizione. La diagnosi di DBP era conforme a una caratterizzazione DSM; si è tuttavia ritenuto che la fonte non fornisse una posizione teorica, poiché non proponeva alcuna definizione della dissociazione. La dissociazione era quindi un sintomo del DBP, e non veniva fornita alcuna teoria per comprendere come o perché la dissociazione si produca. La seconda fonte, [39], ha utilizzato la dissociazione per concettualizzare un percorso di trasmissione intergenerazionale del trauma, e ha ricondotto la dissociazione ai propri criteri di codifica, elaborati per classificare i comportamenti dissociativi dei genitori insieme ai comportamenti spaventanti o spaventati (la cosiddetta «codifica FR»). Si trattava di un argomento nuovo sull’importanza teorica e pratica di misurare il comportamento dissociativo, ma non veniva proposta alcuna definizione formale; per questo si è ritenuto che la dissociazione fosse «ricondotta» a un costrutto proprio (il comportamento FR), che da allora è diventato clinicamente importante nella letteratura.

Seguono due fonti (18%) firmate dalla stessa persona [36, 62], che hanno utilizzato la teoria dell’attaccamento per collocare la dissociazione, concentrandosi sulla natura della dissociazione in relazione alle relazioni di attaccamento. Vi si avanza una teoria della dissociazione che pone le relazioni di attaccamento al centro di un certo tipo di dissociazione. Entrambe le fonti presentavano anche una concezione psiconeurobiologica della dissociazione; tuttavia, la teoria dell’attaccamento era utilizzata per concettualizzare l’importanza della dissociazione, mentre i correlati o i fondamenti psiconeurobiologici erano proposti come prove delle cause e degli effetti della dissociazione in questo contesto; per questo si è ritenuto che le fonti collocassero la dissociazione principalmente in un contesto di attaccamento.

Una fonte (9%) ha identificato la dissociazione come un evento neurobiologico e ha fornito una descrizione e una discussione solide del meccanismo. Schore [67] ha offerto una base per comprendere la dissociazione come meccanismo e come sintomo, in un articolo dedicato al progresso teorico e all’integrazione della letteratura esistente. Sebbene lo studio non si concentrasse esplicitamente sul DBP, il DBP (o un sottoinsieme delle diagnosi di DBP) vi è concettualizzato come un adattamento alle avversità precoci e visto come un processo dissociativo. La descrizione della dissociazione nelle popolazioni che prestano accudimento è radicata in una concezione più ampia della «teoria dell’attaccamento». Tuttavia, dato il carattere interdisciplinare della fonte e la spiegazione approfondita del meccanismo neurobiologico e degli effetti della dissociazione in relazione alle relazioni di accudimento, l’approccio neurobiologico è stato considerato il paradigma dominante.

Una fonte (9%) ha contestualizzato la dissociazione all’interno di un paradigma teorico neuropsicoanalitico [65]. Mucci propone una prospettiva sulla dissociazione che afferma l’importanza del meccanismo per lo sviluppo della psicopatologia borderline e ne concettualizza i fenomeni all’interno di un quadro psicoanalitico integrato con la ricerca neuroscientifica moderna: la neuropsicoanalisi.

Un’altra fonte (9%) ha proposto un quadro specifico, la teoria della dissociazione strutturale della personalità (TSDP), per organizzare la riflessione sulla dissociazione e sul ruolo della dissociazione nella popolazione target [64]. Nel loro articolo di posizione teorica, le persone che lo firmano tentano una rassegna non sistematica delle evidenze su DBP, stili di attaccamento, disregolazione emotiva ed esperienze precoci, integrando queste idee attraverso la TSDP.

Infine, una fonte (9%) ha utilizzato la prospettiva della psicoanalisi relazionale per fornire una panoramica non sistematica del DBP e indicazioni sul suo trattamento. Vi si sostiene che la dissociazione sia un concetto chiave nella trasmissione intergenerazionale del trauma [55]. La fonte presenta una sintesi della ricerca esistente e descrive situazioni di «doppio legame», in cui un bambino si trova di fronte al comportamento minaccioso di una figura di attaccamento, che lo pone nel «doppio legame» di non avere alcuna via «sicura» per soddisfare i propri bisogni. L’ipotesi è che ciò provochi dissociazione nei bambini e che le figure di accudimento presentino sistemi interni dissociati che contribuiscono a un comportamento incoerente verso i figli.

Delle restanti 9 fonti che non proponevano una base teorica per la dissociazione e si riferivano al meccanismo solo di sfuggita o implicitamente, quattro (45%) erano studi sperimentali non randomizzati (di coorte) [21, 56, 58, 59]; due (22%) erano fonti di rassegna e sintesi non sistematiche [63, 68]; una (11%) era un’analisi di modellizzazione dei tratti latenti di una misura esistente, l’AMBIANCE [57]; una (11%) un articolo di commento su uno studio incluso ([27]; commento a [68]); e una (11%) era uno studio di coorte [26].

Nessuna delle 20 fonti incluse riguardava interventi volti a ridurre la dissociazione nelle figure di accudimento, né l’impatto degli interventi sugli esiti nei bambini in termini di disorganizzazione dell’attaccamento o di dissociazione. La Tabella 1 riporta i risultati relativi alla dissociazione di tutte le 20 fonti.

Analisi tematica

Per esaminare la relazione tra la dissociazione nelle figure di accudimento con DBP e gli effetti intergenerazionali sui figli, e per comprendere come la dissociazione fosse intesa teoricamente da chi fa ricerca, è stata condotta un’analisi tematica. Erano rilevanti l’uso, o il mancato uso, della dissociazione come costrutto esplicito e teoricamente importante, nonché come componente osservata del comportamento della figura di accudimento o, al contrario, come meccanismo implicito o motore di questi processi. Era particolarmente rilevante la presenza della dissociazione come idea di interesse nella letteratura più ampia, a fronte di una relativa mancanza di attenzione esplicita, così come l’importanza, o la sua mancanza, della dissociazione per spiegare altri fenomeni. Attraverso l’analisi sono stati sviluppati quattro temi distinti. I quattro temi riflettevano la pervasiva assenza delle prospettive delle figure di accudimento nella letteratura; l’importanza della confusione come aspetto centrale dell’esperienza dissociativa nella popolazione e nelle interazioni tra figura di accudimento e neonato; il fatto che la dissociazione fosse vista come un aspetto chiave della trasmissione intergenerazionale del trauma nella popolazione; e infine il fatto che la dissociazione fosse vista fondamentalmente come un processo di interruzione, attraverso il quale una serie di processi (sviluppo, linguaggio, relazioni, percezione di sé e degli altri) può essere compromessa dalla dissociazione, sia nelle figure di accudimento sia nella trasmissione ai neonati.

Tema: assenza delle prospettive delle figure di accudimento

Il tema più ricorrente era l’attenzione rivolta alla descrizione dell’esperienza del neonato e dei possibili percorsi di sviluppo, piuttosto che all’esperienza soggettiva o vissuta delle figure di accudimento. La maggior parte delle fonti includeva la dissociazione come variabile rilevante della figura di accudimento nei risultati riportati o nella discussione teorica (n = 11); vi erano tuttavia notevoli difficoltà a individuare un fondamento teorico ed empirico chiaro del comportamento dissociativo della figura di accudimento. Solo 5 delle fonti che misuravano direttamente la dissociazione proponevano una comprensione chiara del costrutto.

La mancanza di chiarezza si osservava nel fatto che venivano stabiliti collegamenti in vari ambiti, ma con difficoltà a svilupparli ulteriormente. Hesse e Main [39] suggeriscono che il comportamento dissociativo della figura di accudimento porti alla disorganizzazione del neonato. Hobson et al. [58, 59] propongono e osservano la disorganizzazione del neonato come possibile indizio di stati mentali dissociati. Liotti [36, 62] ha suggerito che i comportamenti disorganizzati del neonato siano simili (sul piano fenotipico) alla dissociazione adulta. Crandell et al. [56] hanno mostrato che i neonati di madri con DBP presentavano più sguardi «storditi», indicativi di una disorganizzazione dei processi emotivi, rispetto a quelli dei controlli sani. Liotti suggerisce che le figure di accudimento con DBP siano soggette a una disorganizzazione dello sviluppo e che il comportamento dissociativo manifestato in questo gruppo si sovrapponga a quello dei neonati disorganizzati. Lewis et al. [61] suggeriscono un’associazione tra la dissociazione nelle madri e pratiche genitoriali più dure, legate allo sviluppo di un attaccamento disorganizzato.

In tutte le fonti individuate, dissociazione e attaccamento disorganizzato erano chiaramente collegati. Venivano tracciate linee di sviluppo tra DBP e dissociazione, e Mosquera et al. [64] suggeriscono che il DBP, o un sottotipo di DBP, possa essere un disturbo dissociativo. Nonostante tutti questi collegamenti tra disorganizzazione, dissociazione e DBP, la mancanza di una teoria chiara sembrava restringere l’attenzione, con il risultato che l’esperienza soggettiva delle figure di accudimento non veniva approfondita. Mancavano inoltre informazioni sul fatto che la dissociazione fosse specifica o diversa nel contesto dell’attaccamento rispetto a quanto avviene al di fuori di esso.

L’esperienza dei neonati era vista come dolorosa al punto da mobilitare una «difesa», mentre il «dolore» delle figure di accudimento non veniva esplorato. Lyons-Ruth [27] si chiede se stili genitoriali diversi possano essere caratteristici di disturbi diversi e raccomanda un futuro filone di studi in questo campo, il che suggerisce l’importanza di comprendere l’esperienza del genitore:

La disponibilità di [misure osservative della genitorialità] apre una serie di questioni teoriche da esplorare ulteriormente, come quella di stabilire se esistano tipi specifici di perturbazione della comunicazione precoce (cioè spaventante vs. dissociativa vs. con confusione di ruoli) particolarmente caratteristici di genitori con tipi diversi di disturbi. (p. 2)

Tuttavia, l’attenzione resta, almeno in parte, sulla qualità intersoggettiva del genitore in rapporto al neonato. L’esperienza del genitore è qualificata come «dissociativa», ma manca l’esperienza soggettiva. Schore e Mucci [65, 67] descrivono la dissociazione, sia nelle figure di accudimento sia nei figli, come un processo di «mortificazione». Schore [67] afferma: «Clinicamente, la dissociazione è descritta come “una sottomissione e una rassegnazione all’ineluttabilità di un pericolo travolgente, persino psichicamente mortificante” (Davies & Frawley, 1994, p. 65).» (p. 232).

Allo stesso modo, Mucci [65] definisce la dissociazione un «ottundimento affettivo», suggerendo che il trauma legato all’attaccamento provochi sia «…una compromissione della capacità di regolare gli affetti stressanti sia un ricorso eccessivo alla difesa di ottundimento affettivo della dissociazione patologica» (p. 101).

La qualità soggettiva dell’esperienza della madre non viene indagata, né il suo stato emotivo.

Liotti [36] descrive in modo analogo genitori «con uno sguardo “morto”, fisso, senza battere ciglio, di fronte alla richiesta di aiuto del neonato» (p.478). Haltigan [57] include tra le operazionalizzazioni del comportamento dissociativo nelle madri un «affetto spento o appiattito che lascia una sensazione di vuoto nell’interazione» (p. 263). Schore [67] cita un resoconto agghiacciante di una madre e della sua bambina,

Durante una sessione di valutazione, la sua bambina comincia a piangere. È un pianto rauco, inquietante… Nella registrazione vediamo la bambina in braccio alla madre che urla senza speranza; non si volta verso la madre per essere consolata. La madre appare distante, chiusa in sé stessa. Fa un gesto assente per consolare la bambina, poi rinuncia. Distoglie lo sguardo… Sullo sfondo sentiamo la voce della signora Adelson, che incoraggia dolcemente la madre. «Che cosa fa per consolare Mary quando piange così?» (La madre) mormora qualcosa di incomprensibile… Guardando questa registrazione in seguito… ci siamo detti increduli: «È come se questa madre non sentisse il pianto della sua bambina». (citato in Barach, 1991, p. 119) (p.218)

Pur essendo utile come illustrazione, manca la prospettiva delle madri. È come se la madre non fosse presa in considerazione, o lo fosse solo come un’estensione della sua bambina. In effetti, nessuna delle fonti incluse indaga l’esperienza soggettiva delle figure di accudimento, se non fornendo una descrizione dell’assenza. La mancanza di descrizione soggettiva può essere legata alle presunte difficoltà di integrazione della memoria in stato di dissociazione; tuttavia, senza una comprensione di qualsiasi esperienza soggettiva, anche il dolore delle figure di accudimento viene relegato all’inesistenza.

Tema: la confusione come componente centrale della dissociazione

Chi fa ricerca sembrava classificare la dissociazione in modi diversi, alimentando la confusione e mostrando la natura confusa della materia stessa. Alcune fonti descrivevano la dissociazione come un fenomeno che si colloca lungo un continuum ed è fenomenologicamente eterogeneo; Mucci [65], ad esempio, affronta direttamente la questione.

La dissociazione non è certo né «deliberata e intenzionale», né più vicina al versante cosciente e, di fatto, si manifesta lungo un continuum di gravità che arriva fino al livello di una vera e propria confusione tra realtà e irrealtà, come nella psicosi. (p.88)

Mucci suggerisce che la dissociazione si collochi lungo uno spettro e sia alla base di altre considerazioni diagnostiche. Una concezione diversa è proposta da Liotti [62].

Questi studi longitudinali sostengono con forza la tesi secondo cui la dissociazione patologica non dovrebbe essere considerata l’estremo superiore di un continuum di esperienze dissociative che va dalla normalità alla psicopatologia, «ma un taxon distinto che rappresenta una deviazione estrema dallo sviluppo normale» (Ogawa et al., 1997, p. 855). (p.58)

La questione della tassonomia della dissociazione è affrontata in parte da queste due fonti; tuttavia, in molte delle fonti non vi era alcun tentativo esplicito di esplorarla. In assenza di una discussione esplicita, sono stati riscontrati all’interno delle fonti numerosi casi di uso contraddittorio. Questa confusione tassonomica si ritrovava in tutte le fonti, nelle quali si evitava di valutare, misurare e classificare la dissociazione. La confusione nella classificazione rispecchiava la natura profonda della dissociazione come esperienza intrinsecamente confusa. Macfie et al. [63] suggeriscono che la confusione sia una componente centrale dell’esperienza dissociativa nei figli di figure di accudimento con DBP,

…e nell’ambito dell’autoregolazione presentano una maggiore incoerenza narrativa, confusione tra sé e realtà, confusione tra sé e fantasia e propensione alla fantasia, questi ultimi tre aspetti essendo associati alla dissociazione (Macfie & Swan, 2009). (p. 19)

E stabiliscono esplicitamente il collegamento tra questo, le rappresentazioni narrative irrisolte e lo sviluppo del DBP: «Queste rappresentazioni possono essere trasmesse da una generazione all’altra, con implicazioni per lo sviluppo del DBP» (p.19). Le esperienze dissociative sono viste come confuse, e questa confusione rende difficile la classificazione. I comportamenti dissociativi possono creare necessariamente un’ingiunzione logica, a causa della messa in atto di comportamenti contraddittori. In altre parole, un comportamento insensibile può essere dissociativo da parte della figura di accudimento e innescare la dissociazione nel bambino, perché la risposta offerta dalla madre non è contingente al bisogno del bambino. Questa confusione è stata quindi individuata come una componente centrale dell’esperienza dissociativa e sembra rendere intrinsecamente difficile l’identificazione e la classificazione della dissociazione.

Tema: il ruolo della dissociazione nel trauma intergenerazionale

Le fonti hanno discusso, implicitamente ed esplicitamente, la dissociazione a diversi livelli, tutti con un impatto sulle risposte traumatiche. Si suggeriva che varie «cose» potessero essere dissociate all’interno di diversi «sistemi» o tra di essi. La dissociazione era generalmente vista come un interruttore in una rete di nodi, in cui ciascun nodo aveva «sottonodi» più piccoli, ciascuno dei quali poteva a sua volta essere soggetto a forze dissociative. Al livello più elementare, la dissociazione era descritta come un processo neurobiologico. Questa impostazione è stata adottata da due fonti [65, 67]. Schore [61] dedica una sezione intitolata «La neurobiologia della difesa dissociativa», mettendo in netto risalto l’importanza di localizzare e definire il processo dissociativo. Anche Mucci [65] ha fornito una base neurobiologica, ma inquadra poi la dissociazione in termini pluralistici:

Quando lo stato di iperattivazione persiste, il bambino potrebbe distaccarsi dal mondo attraverso risposte dissociative (depersonalizzazione, derealizzazione, intorpidimento, passività totale e affettività ristretta). (p.99)

Mosquera [64] ha in parte collocato i processi dissociativi su una base neurobiologica, ma senza approfondire ulteriormente.

A un altro livello di astrazione, Otzurk [66] suggerisce che la dissociazione si produca all’interno di un’unità familiare, in una «funzione sociale» (p. 294). Inoltre: «Questa asimmetria nella psicopatologia dissociativa tra i membri della famiglia può essere vista anche come un sistema a sua volta dissociato» (p.294). La fonte definisce poi otto «tipi di famiglia» che in superficie possono apparire «apparentemente normali». La dissociazione è vista come una lente che inquadra tutti questi tipi di famiglia.

«Famiglia dissociativa. Ciascuno dei tipi di famiglia definiti sopra può presentare le caratteristiche di una famiglia dissociativa. In questo tipo di famiglia è comune che almeno un membro presenti un disturbo dissociativo o esperienze dissociative subcliniche... Nella famiglia vi sono ruoli polarizzati ed è comune un ciclo reversibile abusante-vittima» (p.299)

La dissociazione viene utilizzata per definire la patologia di un membro della famiglia, il processo che si svolge nella famiglia e conduce alla disfunzione, e le famiglie nel loro insieme.

Un altro livello di dissociazione è stato individuato sul piano socioculturale. La dissociazione è stata descritta in riferimento alla sua importanza storica [65] e anche come costrutto stabile tra culture [66], mentre al tempo stesso si suggeriva che, per effetto di forze culturali, fosse stata sostituita dalla «rimozione» come meccanismo dominante che rende possibili le risposte traumatiche (ad es. Freud e la sua pubblicazione L’interpretazione dei sogni).

La dissociazione era quindi vista come studiata a diversi livelli o in diversi sistemi, e inquadrata al loro interno. Sistemi comportamentali, sistemi di attaccamento, sistemi neurobiologici, sistemi familiari e sistemi socioculturali erano tutti considerati «dissociabili», e si riteneva che tutti incidessero sulla capacità della persona di entrare in relazione e sulla sua psicopatologia in generale. Chi fa ricerca ha discusso la dissociazione in tutti questi ambiti, attribuendole un ruolo patogeno o patologico all’interno di ciascuno di questi sistemi.

Tema: la dissociazione come processo di interruzione

Le fonti hanno discusso la dissociazione in relazione alla natura interruttiva del fenomeno. Si riteneva che la dissociazione nelle figure di accudimento con DBP perturbasse i processi interni; [55]: «Lyons-Ruth (1999, 2001a) ha proposto che la dissociazione possa derivare da disconnessioni tra conoscenza procedurale, enattiva, del “come fare”, e conoscenza narrativa, nonché tra i vari sistemi di conoscenza enattiva» (p. 36).

Vi è una discussione della dissociazione come risultato di disconnessioni fondamentali (interne); la memoria è vista come disconnessa. La dissociazione si fonda su un processo di interruzione della connessione in senso intrapsichico. Allo stesso modo, la dissociazione è stata messa in relazione con dinamiche spaziali e temporali, applicate e descritte per chiarire le perturbazioni che si producono all’interno delle diadi figura di accudimento-bambino o tra di esse.

Altre fonti hanno discusso la natura interruttiva della dissociazione in relazione ai sistemi linguistici. A proposito di interviste condotte con madri sulle loro esperienze infantili, [39] suggerisce:

Abbiamo proposto che tali lapsus conversazionali/linguistici possano essere attribuibili a una paura non integrata o parzialmente dissociata, suscitata dalla discussione dei temi dell’intervista, e che forme anomale di comportamento minaccioso, dissociativo e timoroso possano manifestarsi a volte in genitori (per il resto «normali»). (p. 1102)

Nella loro descrizione è degno di nota l’uso della dissociazione in relazione a situazioni intrasoggettive, «paura parzialmente dissociata» (p. 1102), e nell’oggetto: «Il genitore potrebbe manifestare forme anomale di comportamento minaccioso, spaventato o apertamente dissociato» (p. 1114). La dissociazione è vista come un processo osservabile nel linguaggio del soggetto a causa della perturbazione provocata dalle azioni dissociative dell’oggetto. [61] affronta direttamente le conseguenze della dissociazione sul linguaggio del soggetto.

Sebbene la dissociazione possa svolgere questa funzione protettiva per i bambini che vivono in ambienti a rischio, con il tempo i comportamenti dissociativi hanno spesso un impatto negativo sul funzionamento, come dimostra il loro legame con l’esordio di problemi di salute mentale e con un funzionamento compromesso dei primi processi cognitivi e linguistici (Eisen & Lynn, 2001; Panzer & Viljoen, 2004). (p. 204)

La focalizzazione sulla dissociazione come processo di interruzione, sul piano interno (della memoria, del linguaggio) e sul piano esterno (delle relazioni tra soggetto e oggetto), nonché come perturbazione dello sviluppo (temporalità) e della spazialità, che crea parti «scisse» del sé o «strati», ricorreva costantemente nei testi inclusi. Alcune fonti [55, 65, 67], nel suggerire trattamenti o terapie per affrontare la dissociazione, indicavano che l’interruzione causata dalla dissociazione dovesse essere affrontata direttamente per ottenere un beneficio terapeutico e che, sul piano psicoterapeutico, chi conduce la terapia avrebbe dovuto «…fungere da ponte relazionale tra stati del sé dissociati» ([55], p. 28), estendendo l’uso di metafore spaziali per descrivere la tendenza dei processi dissociativi a causare interruzioni tra le diadi e la necessità di affrontare la dissociazione attraverso le relazioni umane.

Discussione

Questa scoping review si proponeva di sintetizzare le fonti sull’intersezione tra DBP, dissociazione e capacità genitoriali, e in particolare di comprendere la base di ricerca sui genitori con DBP che vanno incontro a dissociazione e sugli effetti della dissociazione sui figli. Le domande chiave, su come chi fa ricerca abbia concettualizzato la dissociazione genitoriale, sul ruolo della dissociazione come meccanismo di trasmissione del trauma intergenerazionale nel contesto del DBP e sullo stato degli studi di intervento in questo campo, sono state tutte affrontate attraverso l’analisi delle fonti e l’analisi tematica.

Considerando il modo in cui la dissociazione veniva discussa, il risultato principale è stata la mancanza di un approccio teorico unificato. Le fonti variavano, per integrazione teorica, dall’assenza di una teoria definita della dissociazione, con il meccanismo soltanto implicito, fino a descrizioni complete dei fondamenti neurobiologici del meccanismo. Le fonti che offrivano una descrizione della dissociazione differivano nella sua categorizzazione. Non era chiaro se la dissociazione nel contesto dell’accudimento con DBP rappresentasse una tassonomia distinta (diversa dalla dissociazione «quotidiana» o dalla dissociazione che si produce in altre psicopatologie o contesti), oppure se la dissociazione si collochi lungo uno spettro ma derivi fondamentalmente dallo stesso meccanismo (neurobiologico). Di conseguenza, la misurazione della dissociazione in questa popolazione sembra essere una questione significativa che ha ricevuto un’attenzione empirica relativamente scarsa. Non era chiaro quali misure valutassero specifici taxa della dissociazione. Un taxon specifico basato sull’attaccamento potrebbe quindi essere definito o indicato come «trauma relazionale», esistente come contesto interpersonale intersoggettivo. Una simile definizione potrebbe portare a esplorare modalità di misurazione della dissociazione in questo contesto, in cui l’attivazione dei sistemi neurobiologici pertinenti è necessaria per «provocare» la dissociazione. Pertanto, misure come la DES, frequenti nelle fonti individuate, potrebbero non essere efficaci nel registrare con sensibilità la dissociazione che potrebbe incidere sulle diadi genitore–bambino con DBP. Le misure osservative in cui i comportamenti di attaccamento sono suscitati o attesi potrebbero quindi riflettere un taxon di dissociazione clinicamente più pertinente. Andrebbero ricercate altre modalità nuove per suscitare questa attivazione e comprendere la dissociazione (come quelle proposte da [40, 75]), da confrontare con misure in un contesto non legato all’attaccamento, al fine di comprendere questa relazione e di valutare efficacemente, nelle madri con DBP, la propensione alla dissociazione. Tali conoscenze potrebbero avere implicazioni sia per il rischio di perturbazione dell’attaccamento del neonato sia per l’efficacia degli interventi psicoterapeutici volti a tutelare la salute della diade.

Abbiamo poi riscontrato che la dissociazione poneva difficoltà concettuali a chi fa ricerca. Ciò ha fatto sì che la dissociazione venisse operazionalizzata in modo diverso da una fonte all’altra, fino a essere ricondotta ad altri costrutti. L’insieme delle fonti ha individuato sul piano teorico che a) la dissociazione è probabilmente presente nelle figure di accudimento con DBP, b) le figure di accudimento con DBP hanno, più di altre popolazioni, figli con attaccamento disorganizzato e c) i bambini con attaccamento disorganizzato tendono a sperimentare la dissociazione crescendo. Il lavoro empirico necessario per verificare associazione e causalità nel contesto del DBP era scarso. Le inferenze logiche suggeriscono che i figli di persone con DBP avranno maggiori probabilità di sperimentare la dissociazione. Non è chiaro, tuttavia, perché, né quale impatto ciò abbia sulla loro capacità di accudimento rispetto ad altre popolazioni. Ad esempio, lo studio incluso [25] ha rilevato, mediante path analysis, che la dissociazione media la relazione tra i sintomi materni di DBP e i sintomi di DBP dei figli attraverso i comportamenti genitoriali, ma in misura minore rispetto ai «sintomi internalizzanti» delle madri. Nello stesso studio i sintomi internalizzanti erano concettualizzati in modo da escludere la «dissociazione», poiché la dissociazione (misurata con la DES) era considerata un costrutto separato, un sintomo del DBP. I sintomi internalizzanti, tuttavia, possono avere una base in meccanismi dissociativi, il che genera confusione concettuale. Riconcettualizzando e integrando le varie teorie individuate nelle fonti di questa rassegna, era plausibile che la dissociazione sia rappresentata in tutti i comportamenti «internalizzanti», in particolare nella difficoltà a identificare i sentimenti, che nello stesso studio [25] si è rivelata un mediatore significativo. Questa mancanza di un modello integrato è emersa in tutte le fonti.

L’importanza della dissociazione come fondamento di altri sintomi del DBP è resa più probabile dall’individuazione dell’effetto perturbante della dissociazione sul linguaggio, e dal fatto che la dissociazione si manifesta attraverso il linguaggio, un altro tema emerso nel presente studio. Chi fa ricerca ha descritto la dissociazione come dotata di un effetto perturbante e ha osservato, in particolare in tutte le fonti, che la disorganizzazione del linguaggio era un segno chiave della dissociazione. Ciò concorda con la ricerca più ampia sugli effetti perturbanti della dissociazione, sul piano neurologico, sull’elaborazione del linguaggio [76–78]. Il tema del linguaggio perturbato in questa popolazione suggerisce collegamenti ricorsivi con altri temi relativi alla metodologia di studio della dissociazione nel contesto del DBP. In altre parole, se il linguaggio è perturbato dalla dissociazione (di un certo taxon), anche la capacità delle figure di accudimento di autovalutarsi o di riconoscere le proprie difficoltà può risultare perturbata. L’identificazione delle presentazioni di DBP di tipo dissociativo in questo contesto diventa tanto più importante, perché l’autovalutazione può diventare inaffidabile. Alcuni gruppi di ricerca [37] suggeriscono che il DBP sia un disturbo dissociativo, mentre altri [38] suggeriscono un sottotipo di DBP in cui la dissociazione è l’agente patogeno e la caratteristica principale. Nel presente studio, la dissociazione è stata vista come espressa e osservabile attraverso il linguaggio delle figure di accudimento; tuttavia, l’autovalutazione soggettiva e il comportamento osservabile spesso non erano confrontati sperimentalmente, il che suggerisce una direzione per ulteriori indagini. Studi futuri volti a verificare questi collegamenti potrebbero aiutare a precisare ulteriormente comportamenti, emozioni o fenomeni intersoggettivi specifici che potrebbero portare a una tale perturbazione della relazione di attaccamento, contribuendo a sviluppare interventi specifici per questa popolazione vulnerabile.

La rassegna ha anche cercato di indagare gli interventi sulla dissociazione nelle figure di accudimento con DBP. Tra le fonti incluse, sette (35%) facevano riferimento all’intervento [27, 36, 55, 62, 64, 65, 67]. Nessuno di questi studi offriva resoconti empirici di interventi, ma venivano proposte discussioni teoriche. Le fonti si concentravano sulla patogenesi delle esperienze dissociative attraverso il trauma relazionale, e le indicazioni terapeutiche erano orientate verso gli adulti con esperienze dissociative piuttosto che verso le figure di accudimento con esperienze dissociative in quanto tali. In tutta la rassegna, nessuno studio offriva una prospettiva specifica sul trattamento della dissociazione nelle figure di accudimento in particolare, anche se le teorie proposte potrebbero essere utili per aiutare la popolazione target. Tutti gli studi, tuttavia, sottolineavano l’importanza della relazione terapeutica nell’affrontare la dissociazione. Nel complesso, una lacuna significativa e una direzione per la ricerca futura potrebbero consistere nell’indagare gli effetti diretti della dissociazione sull’efficacia terapeutica nella popolazione target. Data l’importanza della relazione terapeutica nell’affrontare la dissociazione, una possibile via di intervento potrebbe consistere nel fare leva sulla relazione di attaccamento che si sviluppa tra figura di accudimento e bambino per affrontare la dissociazione. Nelle fonti esaminate, tuttavia, nessuno studio ha sperimentato una terapia diadica madre–bambino.

Infine, data la scarsa chiarezza del campo emersa dalla presente rassegna, il gruppo di ricerca desidera proporre un’operazionalizzazione provvisoria della dissociazione nella popolazione target. Molti articoli proponevano una posizione (sia pure in linguaggi teorici diversi) secondo cui la dissociazione viene impiegata come risposta a un affetto travolgente suscitato nel contesto dell’attaccamento. Questa «difesa» è impiegata inizialmente dal neonato, ma in seguito anche da bambini e adolescenti, in particolare per far fronte a una figura di accudimento ostile o spaventante. Nel caso di bambini più grandi (e di adulti), la difesa può essere impiegata per far fronte alla successiva «interiorizzazione» di una tale figura. Si stabilisce così il legame tra la «disorganizzazione» iniziale nella relazione o nelle relazioni di attaccamento e il successivo sviluppo di comportamenti dissociativi, evidenti nel DBP.

Il gruppo di ricerca sosterrebbe la prospettiva secondo cui, nel contesto delle figure di accudimento con DBP, la dissociazione andrebbe definita come una riattivazione, nel contesto di attaccamento «rivissuto» (ora come genitore), di un processo neurobiologico inconscio. Ogni dissociazione in questo contesto sarebbe considerata espressione di un «trauma». Il trauma in questione consiste nella natura travolgente dell’esperienza; si può concepire che la dissociazione si produca solo quando l’ambiente presenta una carenza tale da minacciare di «sopraffare» le altre capacità di mantenersi in uno stato metabolicamente stabile. Quando vengono meno la capacità di autoregolarsi e la coregolazione, la dissociazione resta un’opzione disponibile. Questo processo viene poi impiegato per proteggersi dall’esperienza interpersonale e dall’esperienza intrapsichica di contenuti «impensabili» legati all’accudimento originariamente vissuto, non contingente e forse ostile. Si riterrebbe che il grado di dipendenza dalla figura di accudimento (cioè se vi siano altre figure disponibili e se la figura di accudimento sia la figura di attaccamento primaria) predica almeno in parte la gravità e la frequenza iniziali della risposta dissociativa.

Nella figura di accudimento con DBP è possibile che, quanto più il neonato e i suoi bisogni sono vicini o «simili a me», tanto maggiore sia la minaccia di riattivazione dei qualia dell’esperienza dolorosa e quindi tanto più probabile il ricorso alla dissociazione. La dissociazione è innanzitutto una risposta neurobiologica e può manifestarsi in molteplici comportamenti, tutti presumibilmente volti a inibire l’attivazione di esperienze di attaccamento dolorose. In questo modo, la dissociazione può manifestarsi in questa popolazione in una varietà di comportamenti di accudimento, anche in quelli classicamente «adattivi» o utili; il fattore importante sarebbe presumibilmente la non contingenza del comportamento rispetto ai bisogni del neonato. In definitiva, tuttavia, ciò che è specifico della dissociazione nel contesto delle figure di accudimento con DBP richiederà ulteriori indagini, con una definizione e misure appropriate dei sintomi dissociativi e della qualità interattiva tra le figure di accudimento e i loro figli. Studi che affrontino congiuntamente questi fattori potrebbero contribuire a chiarire ulteriormente la natura e gli effetti della dissociazione nelle figure di accudimento con DBP. Questo campo sembra aver generato molteplici teorie, ma lo consideriamo una letteratura emergente per quanto riguarda l’applicazione delle teorie e l’indagine empirica. Un contributo prezioso potrebbe venire da ulteriori microanalisi e osservazioni longitudinali per determinare la prevalenza e l’impatto dei fenomeni dissociativi nei genitori con DBP, la loro esperienza dell’accudimento mentre vivono questi fenomeni e gli esiti per i loro figli.

Lacune della letteratura e limiti: possibili vie da percorrere

In questo corpus di letteratura si individuano diverse lacune, la più importante delle quali è la mancanza di ricerche longitudinali che definiscano e indaghino il ruolo della dissociazione nelle figure di accudimento con DBP e il suo impatto sui figli, in particolare nella prima infanzia. Non è stato individuato alcuno studio che fornisse una definizione solida della dissociazione nelle figure di accudimento con DBP, fondata su una teoria ben articolata, e che indagasse poi l’impatto della dissociazione della figura di accudimento sui figli nel tempo. È un peccato, data l’importanza teorica attribuita alla dissociazione come meccanismo che rende possibili comportamenti genitoriali perturbanti. Misurare e comprendere con precisione l’impatto della dissociazione della figura di accudimento sulla genitorialità in questa popolazione potrebbe consentire interventi terapeutici più specifici. Un’altra lacuna importante della letteratura riguardava le esperienze dei padri, o della famiglia, e il loro impatto su questa popolazione; un tema ricorrente nella letteratura, in cui gli uomini sono sottorappresentati [79]. Nessuna delle fonti incluse si concentrava sugli uomini, sulle influenze del partner nelle famiglie o sui padri con DBP. Poiché in alcune fonti la dissociazione era presentata come un fenomeno intersoggettivo, l’impatto dei padri sull’unità familiare e la loro esperienza, sia della propria dissociazione sia dei fenomeni dissociativi nelle partner, potrebbero permettere di comprendere meglio le dinamiche che facilitano o attenuano la trasmissione intergenerazionale del trauma, e aiutare a sostenere la capacità delle figure di accudimento con DBP di esercitare efficacemente la genitorialità.

Sul piano metodologico, i vincoli principali erano la qualità degli studi individuati e la definizione e la misurazione della dissociazione. Per quanto riguarda la qualità degli studi, gran parte delle fonti individuate erano articoli teorici. Pur preziosi per arricchire il dibattito e tracciare direzioni future di studio, molti di essi non articolavano una definizione coerente della dissociazione, il che rendeva difficile individuare piste per ulteriori studi. Analogamente, nelle fonti sperimentali erano frequenti i problemi legati a una scarsa articolazione della dissociazione e alla conseguente difficoltà di misurare il costrutto. Un’attenzione esplicita alla dissociazione e la sua misurazione con mezzi osservativi migliorerebbero la qualità della letteratura, consentendo di comprendere la prevalenza dei fenomeni dissociativi in questa popolazione e la loro importanza come obiettivo di trattamento. Infine, una definizione condivisa della dissociazione e un’operazionalizzazione dei fenomeni nell’accudimento permetterebbero agli studi futuri di dare un contributo più coerente al campo.

Limiti e punti di forza dello studio

Il nostro studio presenta alcuni limiti. Il materiale non in lingua inglese è stato escluso per mancanza di risorse per la traduzione degli articoli. L’impostazione della ricerca ha inoltre impedito di esprimersi sulla dissociazione che si produce in altri disturbi (ad es. il PTSD complesso). Un chiarimento più ampio potrebbe aiutare a comprendere meglio la sua importanza nella popolazione considerata (figure di accudimento con DBP e i loro figli). Un punto di forza e al tempo stesso un limite dell’analisi tematica è la possibilità di sintetizzare e sviluppare temi, ma anche la soggettività intrinseca a questo approccio. A causa della natura delle fonti incluse e della materia trattata, è stato in parte difficile creare temi coerenti. Il punto di forza di questo approccio, tuttavia, è stata la possibilità di mettere in evidenza l’incoerenza rilevata nelle fonti incluse. L’inclusione di fonti diverse (teoriche, sperimentali e capitoli di libro) ha inoltre consentito una comprensione ampia del campo da molteplici prospettive epistemologiche. Considerata la relativa scarsità di studi in questo ambito, ciò è stato ritenuto un punto di forza importante.

Conclusioni

La scoping review suggerisce che la dissociazione è un costrutto di interesse nella trasmissione intergenerazionale del trauma, che può compromettere le capacità di accudimento. Tuttavia, il concetto resta difficile da studiare e da definire, e l’importanza della dissociazione nelle figure di accudimento con DBP è poco studiata rispetto all’importanza teorica attribuita al meccanismo. Nelle diverse fonti abbiamo individuato modi diversi di concettualizzare la dissociazione e comportamenti e risposte genitoriali forse correlati. Tutti potrebbero trarre beneficio da un esame sperimentale centrato sulla dissociazione. Sono emerse criticità metodologiche legate alla difficoltà di concettualizzare la sovrapposizione tra i concetti: dissociazione, DBP e implicazioni per la cura dei figli. A ostacolare in particolare l’indagine empirica sono stati la mancanza di coerenza nella concettualizzazione teorica e la conseguente mancanza di studi sistematici in questo campo. Negli ultimi 40 anni l’attenzione alla genitorialità come fattore nella patogenesi dei problemi psichiatrici dei figli è cresciuta, e la dissociazione è un esito rilevante e costante nei figli classificati come «disorganizzati» nell’attaccamento. Ciononostante, sembra esservi ancora una carenza di indagini empiriche sulle esperienze delle figure di accudimento rispetto ai fenomeni dissociativi mentre si prendono cura dei loro neonati e sugli effetti osservati su questi ultimi. Questo studio offre potenzialmente un’integrazione delle conoscenze attuali sufficiente a fornire una base per ulteriori studi clinici ed empirici.