1. Introduzione

1.1. I disturbi del comportamento alimentare nella tarda adolescenza e nella giovane età adulta: complessità e cura familiare

I disturbi del comportamento alimentare (DCA) comprendono un’ampia gamma di patologie psichiatriche complesse presenti in adolescenti e in persone giovani adulte, come il disturbo da alimentazione incontrollata, l’anoressia nervosa, ecc. La complessità di queste patologie deriva dalla loro natura notoriamente multifattoriale: i fattori comprendono cultura, famiglia, condizioni somatiche e biologiche e comorbilità psichiatriche (1). L’assenza di una causalità univoca richiede un approccio multiforme alla cura.

Tra questi fattori, i paradigmi terapeutici hanno sottolineato la necessità di affrontare le dinamiche familiari, includendo così le famiglie nel piano di trattamento [cfr. per es. Rienecke e Le Grange (2)]. Offrire loro consultazioni psicoterapeutiche puntuali o sedute di terapia regolari è prassi corrente per i DCA adolescenziali in regime di ricovero nei reparti ospedalieri francesi (3, 4).

Meno letteratura ha messo in rilievo l’importanza del lavoro con la famiglia nella transizione alla giovane età adulta (dai 16–18 ai 30 anni). Eppure riteniamo, come (5–7), che questo periodo sia importante per la prognosi e l’evoluzione dei DCA e che richieda setting terapeutici specifici. Ciò vale in particolare per le forme gravi, che richiedono il ricovero.

A questo proposito, ci ha colpito un tratto ricorrente riscontrato in molte situazioni cliniche di ricovero in questa fascia d’età (la grande maggioranza dei DCA nel reparto di Psichiatria per adulti dell’Ospedale universitario di Strasburgo). Un numero significativo di famiglie rifiuta di esplorare la dimensione familiare dei sintomi in una consultazione familiare dedicata con una persona psicologa, nonostante la gravità delle condizioni della figlia o del figlio, gravità che porta altre famiglie ad accettare ogni opzione terapeutica. Al contrario, quando viene loro proposta questa consultazione dedicata (finanziata dallo Stato), dicono che non è che non la vogliano, ma che, poiché ora curare la loro figlia o il loro figlio è compito dell’ospedale, non vedono motivo di discutere della situazione e del suo effetto sulla famiglia.

Rifacendoci alla psicoanalisi, paradigma terapeutico riconosciuto nei DCA [per es. Thompson-Brenner et al. (1)], consideriamo questo rifiuto come una forma di resistenza familiare specifica contro l’angoscia suscitata dalla proposta di esplorare le dinamiche familiari e, a fortiori, i successivi cambiamenti familiari. Per lavorare con questo sottogruppo di famiglie abbiamo ideato un setting terapeutico specifico adattato a questa resistenza: quello delle consultazioni familiari congiunte (CFC), condotte congiuntamente da una psichiatra e da una persona psicologa e psicoanalista. Lo scopo di questo articolo è delineare la concezione, le poste in gioco terapeutiche e gli effetti di questo setting specifico e del suo utilizzo, spiegando come queste situazioni cliniche ricorrenti ci abbiano portato a modellizzarlo. I dati presentati in questo articolo non hanno richiesto l’approvazione di un comitato etico, trattandosi di un resoconto secondario delle nostre esperienze di cura.

2. Contesto istituzionale

Nella tarda adolescenza, i DCA sono innescati dalle sfide dell’avvicinarsi all’età adulta: lasciare la casa familiare, affrontare scelte importanti (per es. gli studi universitari), ecc. Ciò differisce dalla prima adolescenza: ciò che ora è in gioco è la possibilità di reggere la prospettiva di separarsi psicologicamente dal proprio ambiente familiare e conquistare la propria autonomia. Ciò ha implicazioni dirette per la cura dei DCA in regime di ricovero: l’équipe curante non concepisce più i ricoveri come pause temporanee dalla vita familiare, quali sono per lo più durante l’adolescenza. I ricoveri nel nostro reparto sono concepiti come una tappa intermedia prima dell’inizio della vita adulta (giovane), in cui le persone ricoverate si separano dall’ospedale e stabiliscono una nuova relazione con la propria famiglia per iniziare una vita adulta.

Ma quando le persone ricoverate arrivano inizialmente in ospedale dopo una richiesta di consultazione e incontrano la psichiatra che supervisiona il piano di trattamento (MR), le preoccupazioni mediche sono in primo piano, soprattutto quelle relative all’indice di massa corporea (IMC). Sono comprensibilmente il centro dell’attenzione di pazienti, famiglie ed équipe curante. Tuttavia, come detto, vi è un consenso crescente sul fatto che una cura efficace dei DCA richieda un lavoro con la famiglia: perciò, in caso di possibile ricovero, la psichiatra propone rapidamente di incontrare le figure genitoriali. Il più delle volte offre loro poi di programmare una consultazione (in genere insieme alla persona ricoverata) con la persona psicologa e terapeuta familiare del reparto (OP), per discutere degli effetti della situazione sulla famiglia; queste consultazioni esplorano tipicamente le difficoltà legate alla conquista dell’autonomia psichica, sia per le famiglie sia per le persone ricoverate. Questa offerta è presentata come un’aggiunta all’insieme delle cure ospedaliere standard: sedute psicoterapeutiche quotidiane con una persona psichiatra (diversa da chi dirige il reparto DCA), scambi con un’altra persona psichiatra sull’adeguamento del trattamento (farmaci, follow-up somatico, durata della degenza, ecc.) e un’ampia gamma di cure istituzionali: sostegno dietetico individuale o di gruppo, terapie fisiche, corporee e somatiche, psicoterapia di gruppo, lezioni di danza, ecc. Abbiamo inoltre la possibilità di interagire con l’Unità di Nutrizione clinica dell’ospedale. Pertanto, tutti gli effetti terapeutici del lavoro con la famiglia si producono all’interno di una fitta rete di attività; esso non è mai inteso a sostituire la psicoterapia individuale, ma la facilita (si veda la conclusione).

3. Dal rifiuto manifesto al diniego comune latente

Ma un sottogruppo significativo di genitori rifiuta di incontrare la persona terapeuta familiare del reparto (OP) per discutere degli effetti della situazione sulla famiglia: non è che non lo vogliano, ma poiché ora occuparsi della figlia o del figlio è compito dell’ospedale, non vedono motivo di venire a discutere della situazione e del suo effetto sulla famiglia. Ciò è particolarmente interessante, dato che i DCA, soprattutto l’anoressia nervosa con i suoi corpi estremamente magri, tendono a mettere molte famiglie in uno stato di preoccupazione costante (8): parecchie accettano subito e con gratitudine consultazioni dedicate con una persona specializzata in psicologia. Come comprenderlo?

Sebbene questa osservazione clinica corrisponda alle osservazioni psicosomatiche di Minuchin et al. (9) sulle famiglie avverse al cambiamento nell’anoressia nervosa, noi la comprendiamo esclusivamente attraverso una lente psicoanalitica: come una resistenza del gruppo familiare (figure genitoriali + persona ricoverata + eventualmente fratelli e sorelle), che esprime un meccanismo di diniego della dimensione familiare in gioco nei DCA. Questo rifiuto, e la conseguente affermazione che ora è compito dell’ospedale (e non più loro) occuparsi della persona ricoverata (compresa la sua alimentazione), va inteso come una proiezione inconscia, sul reparto di Psichiatria, della rappresentazione familiare di che cosa significhi prendersi cura di qualcuno. Considerando il modo in cui le famiglie ci dicono di essere ormai interessate unicamente a come il reparto di Psichiatria si prende cura della figlia o del figlio, sosteniamo che vi sia qualcosa di specifico nella loro rappresentazione inconscia di questa cura e che, molto probabilmente, si tratti di una relazione di dipendenza esclusiva [cfr. Corcos (3)], in cui la prole riceverebbe dalle figure genitoriali tutto ciò di cui ha bisogno. Pur sentendosi spesso ferite perché ritengono di non essere riuscite a dare alla figlia o al figlio tutto ciò di cui aveva bisogno, le figure genitoriali trasferiscono comunque lo stesso schema relazionale esclusivo sull’équipe curante, senza rendersi conto che è proprio il suo carattere esclusivo a dover essere riesaminato e messo in discussione: la dipendenza esclusiva è al tempo stesso impossibile nella realtà e un ostacolo alla separazione e alla realizzazione di sé (ciò spiega i due estremi che si incontrano spesso in queste famiglie: quelle che cercano di fornire tutto e quelle che rinunciano perché sembra impossibile; entrambe condividono una rappresentazione della cura esclusiva).

Questa comprensione si fonda sul concetto psicoanalitico di diniego, esposto per la prima volta in modo ampio da Freud nel 1938 (10), elaborato in seguito da Klein (11) e Bion (12–14), e sviluppato di recente da Ogden (15) con il nome di disconoscimento proiettivo. Gabbard (16) ne sottolinea la pertinenza e lo riassume così: il diniego, o disconoscimento, è un processo attivo per cui rappresentazioni o affetti negati vengono proiettati su un’altra persona, in interazioni reali, che in parte si svolgono a livello inconscio. Il compito di chi conduce la terapia è «elaborarli e contenerli», cioè comprenderli come tali, per significare alla persona in cura (o al gruppo) ciò che essa ha così inconsciamente messo da parte.

Riteniamo che, rifiutando una consultazione dedicata per i DCA con la persona psicologa, le famiglie proiettino sulla psichiatra che la propone la loro rappresentazione inconscia della cura di un figlio o di una figlia qua dipendenza esclusiva. Da qui lo spostamento del carico della cura, per così dire: prima era tutto sulla famiglia, ora è tutto sull’ospedale.

Per precisare la «pressione interpersonale» esercitata sulla psichiatra, e che cosa significhi «elaborare e contenere», ampliamo il concetto di «comunità di diniego» di Braunschweig e Fain (17) [cfr. anche (18)], sulla scia di lavori recenti (19, 20). Braunschweig e Fain (17) hanno sottolineato che, nelle situazioni di diniego, la proiezione è un tentativo di persuadere chi conduce la terapia ad adottare il proprio punto di vista e a disconoscere congiuntamente le rappresentazioni che si cerca di ignorare (diniego «comune»). In sostanza, queste famiglie dicono alla psichiatra (una dottoressa) di accettare di venire da lei per ricevere informazioni mediche sul decorso del trattamento, purché le dinamiche familiari non vengano proposte come dimensione terapeutica per se. Questo invito inconscio al diniego proviene in genere dall’intera famiglia (la figlia o il figlio vi partecipa), ma è espresso per lo più dalle figure genitoriali. Pertanto, «elaborarlo e contenerlo» significa che la psichiatra, responsabile sia della salute mentale sia di quella fisica, deve riconoscere la rappresentazione negata della cura genitoriale che lo sottende: una rappresentazione di esclusività e dipendenza, che è sollecitata ad assumere come sostituta genitoriale. In termini di tecnica psicoanalitica, deve riconoscere una forma specifica di transfert emergente proveniente dall’intero gruppo familiare e in particolare dalle figure genitoriali, in cui è vista come potenziale complice di una concezione specifica e non messa in discussione della cura. Questo transfert emergente rappresenta quindi la principale indicazione terapeutica per il nostro setting terapeutico specifico.

4. Offrire un setting terapeutico congiunto

Seguendo una linea di pensiero tracciata per la prima volta da P. Marty e M. Fain, che il lavoro di OP sviluppa, abbiamo deciso che, per preservare i potenziali effetti psicoterapeutici, la psichiatra che supervisiona il piano di trattamento dovesse offrire un compromesso creativo adattato alla resistenza iniziale delle famiglie. Da un lato, la sua posizione doveva riconoscere implicitamente la resistenza delle famiglie, fondata sul diniego, ad affrontare le proprie dinamiche relazionali. Dall’altro, deve comunicare che non è possibile separare completamente il lavoro medico/somatico dalle dinamiche familiari: non può esserci «scissione» tra i due (10, 16, 17), poiché le dinamiche familiari sono influenzate dai DCA e a loro volta li influenzano. Sulla base delle ricerche precedenti di OP, abbiamo ideato un’offerta terapeutica specifica: quella di un setting terapeutico congiunto, con la psichiatra (MR) e la persona terapeuta familiare specializzata del reparto (OP). Lo scopo di questa offerta è comunicare che una cura ottimale della persona ricoverata rispetterà in una certa misura la sua resistenza (la presenza della psichiatra significa che sarà ancora possibile parlare delle cure mediche, compresa l’alimentazione); ma che rendere ottimale la cura richiederebbe anche di esplorare i sentimenti familiari (cosa incarnata dalla presenza della persona terapeuta familiare).

La psichiatra cerca di mettere in atto un’«iscrizione» [cfr. per es. Chervet (21, 22)]. Nel nostro uso del termine, nelle dinamiche istituzionali e del gruppo familiare, l’«iscrizione» designa un intervento che va, in parte, contro la resistenza delle famiglie, facendo luce su una rappresentazione che esse si aspettano che la psichiatra neghi insieme a loro, cioè la loro rappresentazione esclusiva della cura genitoriale. Nella tecnica terapeutica, questa iscrizione equivale a una gestione specifica del transfert emergente della famiglia, in cui la psichiatra è investita come sostituta genitoriale che rispecchia la loro rappresentazione della cura. Mentre si aspettano che lei rispecchi questa rappresentazione, la psichiatra si appoggia a questa aspettativa transferale per sorprenderle, esprimendo che non può assumere da sola questo ruolo e che ha invece bisogno di qualcuno che la aiuti. Comunica così due elementi che incarnano una diversa posizione di cura:

• non dovrebbero esserci figure curanti individuali/esclusive. È un rifiuto della loro aspettativa proiettata di una figura curante o di un’équipe curante onnipotente;
• la cura non riguarda solo parametri comportamentali manifesti (peso, apporto calorico, ecc.). Dal punto di vista del reparto, la cura comprende elementi più psicologici: quanto meno, tenere conto di come ciascuno vive la situazione. Alla base vi è una premessa tecnica: gli elementi relativi alle cure mediche possono essere trattati come un mezzo terapeutico per affrontare le dinamiche familiari.

L’obiettivo è una rimobilitazione della famiglia: chi cura non è onnipotente, ha bisogno che le figure genitoriali contribuiscano alla cura, poiché essa implica un parametro psicologico, la loro relazione con la figlia o il figlio. In altre parole, il trattamento dei DCA è una sfida a tre livelli: paziente/famiglia/équipe curante. Questa prima iscrizione lascia una traccia che potenzia gli interventi successivi di chi conduce la terapia durante le consultazioni congiunte, delineando un modello di cura alternativo e non esclusivo che non richiede alla persona ricoverata di restare dipendente da chi se ne prende cura.

5. La tecnica delle consultazioni familiari congiunte: l’iscrizione come separazione

Offrire un setting terapeutico fondato sul compromesso non è psicoanaliticamente ortodosso, poiché lascia spazio per discutere di preoccupazioni mediche e alimentari cercando al tempo stesso di affrontare elementi propri delle dinamiche psicologiche intra- e interpersonali. A prima vista potrebbe quindi essere inteso come un modo di alimentare la resistenza delle famiglie. Riteniamo al contrario che, nei casi di forte diniego familiare, aiuti a produrre effetti terapeutici autentici gestendo il loro transfert specifico (l’aspettativa proiettata di una figura curante onnipotente). Questo non va tuttavia confuso con la terapia familiare per se, più vincolata in termini di ritmo, partecipanti e obiettivo terapeutico [cfr. per es. Robert (23) o Berger (24)], poiché è centrata sulla ristrutturazione delle relazioni all’interno della famiglia, mentre le nostre consultazioni sono più puntuali e mirano ad accrescere l’autonomia individuale rispetto alle dinamiche familiari.

Nella transizione all’età adulta, l’obiettivo terapeutico di queste CFC è consentire alle figure genitoriali e alle persone ricoverate di reggere la separazione e la realizzazione di sé della persona ricoverata. Tale realizzazione di sé richiede, come condizione necessaria, di nutrirsi abbastanza bene (né troppo poco né troppo, ecc.): cioè (1) non dipendere da una figura esterna per regolare o addirittura controllare il comportamento alimentare, e (2) accettare di nutrirsi di qualcosa che non proviene dalle proprie figure genitoriali. Lasciare spazio alle famiglie, e soprattutto alle figure genitoriali, per esprimere ciò che provano riguardo alla cura concreta della figlia o del figlio è dunque un trampolino per esplorare come le famiglie possano tollerare l’uscita da una relazione di dipendenza esclusiva. Ma ciò richiede che la separazione psicologica venga espressa esplicitamente nel corso di uno scambio o di una sequenza terapeutica, che farà eco alla prima iscrizione compiuta dalla psichiatra.

Per brevità, diamo un esempio frequente: le figure genitoriali dicono spesso alla psichiatra di essere preoccupate perché nel reparto alla figlia o al figlio non verrà offerto il cibo di casa; di sicuro piacerà meno, e allora come si potrà guarire dal disturbo? Questa domanda manifesta è sottesa da questioni latenti, attraverso ciò che la psicoanalisi chiama sovradeterminazione inconscia. Per esempio, nel corso successivo delle consultazioni familiari, alcune famiglie ammettono di temere che la figlia o il figlio possa subire un avvelenamento da ciò che viene dall’esterno, mentre altre dicono di temere che non sappia controllarsi (e che abbia sempre bisogno di qualcuno che ne regoli l’assunzione di cibo, come nella prima infanzia). A volte dicono: non sta prendendo abbastanza peso, sbagliate qualcosa nell’alimentazione. Entrambi i casi illustrano motivazioni inconsce a mantenere una relazione esclusiva con la famiglia: sono tipi di relazione familiare esclusiva e carica di dipendenza, scissi dalla preoccupazione esplicita per l’alimentazione e proiettati inconsciamente sulla persona giovane, che a sua volta si identifica con essi. Sono queste proiezioni che le CFC intendono districare, mostrando che il comportamento e il discorso della persona giovane fanno in certa misura eco a quelli delle figure genitoriali e che entrambi hanno un ruolo nel sintomo attuale.

Appoggiandosi alla presenza della psichiatra, le figure genitoriali usano così questioni manifeste per esprimere la loro rivalità con il reparto. Questi scambi richiedono un’iscrizione della principale posta in gioco psicologica che sottende i DCA e la loro cura medica: la separazione psicologica tra figure genitoriali e figlia o figlio/paziente, cioè una separazione delle prospettive individuali attraverso una riattribuzione esplicita alle figure genitoriali di ciò che proiettano sulla figlia o sul figlio, e viceversa. Da un punto di vista tecnico, nel tipo di situazioni sopra descritto, la coppia terapeutica (psichiatria-psicologia) procede spesso così. La psichiatra sposta la propria posizione fuori dal piano medico e sottolinea che, dal punto di vista del piano di trattamento, i parametri medici (IMC ecc.) sono solo un livello di informazione, e che la posta in gioco è più generale e riguarda l’evoluzione personale della figlia o del figlio e il modo in cui la vivono. Ciò apre la strada alla persona psicologa per suggerire che forse la loro preoccupazione per l’alimentazione significa che sono loro a soffrire per la separazione dalla figlia o dal figlio, una sofferenza che proiettano sulla persona giovane e alla quale questa potrebbe conformarsi per mostrare quanto siano insostituibili, mantenendo così la dipendenza.

In queste situazioni diciamo con rispetto alle figure genitoriali che le loro angosce vanno discusse senza alcun pregiudizio, poiché hanno un ruolo nella situazione, che quindi non può essere interamente attribuita alla figlia o al figlio. Nel sentirlo, la persona ricoverata si trova in una posizione in cui è al tempo stesso sollevata dalle proiezioni genitoriali (potrà farvi riferimento in seguito), mentre le angosce di separazione delle figure genitoriali possono essere riconosciute; allo stesso tempo, viene autorizzata da un terzo (la coppia terapeutica) a esprimere preoccupazioni personali fino ad allora non espresse, allontanandosi da tali proiezioni.

6. Conclusione: effetti terapeutici differiti e distribuiti

La traccia di questa iscrizione in due tempi appare spesso in modo differito, quando chi conduce la psicoterapia individuale nel reparto ci riferisce, in una successiva riunione d’équipe, che la persona ricoverata esprime ora nuovi desideri (dei quali, per esempio, la famiglia potrebbe non essere contenta); o che, più in generale, associa più liberamente sulle prospettive future. Naturalmente, in altri casi vediamo evolvere la relazione della persona ricoverata con le figure genitoriali, spesso constatando come le iscrizioni precedenti influiscano sui loro scambi.

Infine, un tale setting terapeutico è concepito come una possibile preparazione o integrazione alla terapia individuale, ma in nessun caso come un sostituto. In effetti, alcune figure genitoriali iniziano una terapia dopo le CFC, rendendosi conto che il sintomo della figlia o del figlio fa eco alle loro preoccupazioni. Talvolta decidiamo persino di vedere le figure genitoriali senza la persona ricoverata quando sentiamo che hanno bisogno di uno spazio dedicato temporaneo per esprimere preoccupazioni che dovrebbero restare al di fuori della consapevolezza della figlia o del figlio, per aiutarle a passare a un lavoro terapeutico individuale.