Sintesi in linguaggio semplice

I disturbi alimentari sono malattie gravi che comportano, tra l’altro, una qualità di vita sensibilmente ridotta sia per la persona che ne soffre sia per la famiglia coinvolta. Molte persone non portano a termine il trattamento. Presso il Centro regionale per i disturbi alimentari (RESSP) per persone adulte dell’Ospedale di Nordland a Bodø, in Norvegia, molte madri, molti padri e altre persone vicine alla paziente avevano un coinvolgimento stretto nella sua vita e nella sua malattia. Su questa base abbiamo voluto sviluppare un modello di trattamento che desse loro un posto, attraverso un programma di terapia multifamiliare (MFT). È stato avviato il lavoro di sviluppo del modello e dei cambiamenti necessari per accoglierlo, e si è giunti a un modello adeguato. Il programma MFT si è affermato come una risorsa apprezzata del centro e finora vi hanno partecipato 63 pazienti e 198 familiari e altre persone vicine. Il 92,6% delle pazienti ha portato a termine il trattamento, una percentuale sorprendentemente alta, e la maggior parte ha proseguito il trattamento dopo la fine dei gruppi di MFT. Nel corso dei gruppi, il peso di chi era sottopeso è aumentato in modo significativo. Il modello MFT ha ottenuto il riconoscimento di altre figure professionali del settore: sono state formate 32 persone e 3 unità hanno avviato servizi analoghi. È stato avviato un progetto di ricerca per documentare e accrescere l’utilità del trattamento MFT.

Contesto

I disturbi alimentari sono condizioni complesse in cui genetica, personalità, educazione e cultura possono avere un ruolo [1–6]. Sono malattie gravi che possono portare a complicanze somatiche importanti e alla morte [7–9]. I disturbi alimentari comportano un forte calo della qualità di vita per chi ne soffre; anche le famiglie ne risentono considerevolmente, e le persone più vicine sono gravate da un carico pesante [10–15]. Tra i familiari si riscontra una scarsa qualità di vita, e spesso hanno bisogno di aiuto e sostegno professionale rispetto alle proprie reazioni emotive [13, 16].

I disturbi alimentari sono difficili e costosi da trattare e circa il 20–30% evolve in una condizione grave e di lunga durata [7, 9, 17, 18]. Gli studi mostrano che moltissime persone non portano a termine il programma di trattamento, con un tasso di abbandono riportato fino al 50% [18–23]. Per comprendere e spiegare questo mancato completamento del trattamento si è spesso chiamata in causa la relazione tra paziente e terapeuta [20, 24]. Chi soffre di un disturbo alimentare è spesso fortemente ambivalente rispetto al cambiamento, e un modello di attaccamento insicuro può rendere difficile instaurare e mantenere un’alleanza terapeutica continuativa [25–28].

Nel trattamento di bambine, bambini e adolescenti con disturbi alimentari è consuetudine includere la famiglia. Una prospettiva familiare è centrale e importante nel trattamento, e decisiva per un buon esito [29, 30]. Le più recenti linee guida nazionali norvegesi sui disturbi alimentari raccomandano pertanto il trattamento basato sulla famiglia, adattato specificamente ai disturbi alimentari, come prima scelta all’inizio del trattamento in età evolutiva [31].

Nell’ambito della prospettiva basata sulla famiglia è stato sviluppato un modello di terapia multifamiliare (MFT) per l’infanzia e l’adolescenza destinato a chi soffre di disturbi alimentari, in particolare di anoressia nervosa. È descritto in letteratura e sono disponibili diversi manuali di trattamento [32–38]. Per quanto riguarda l’età adulta, il Maudsley Hospital di Londra vanta la storia più lunga di inclusione delle famiglie nel trattamento, compresi i gruppi di MFT [39–41]. Più di recente, il Toronto General Hospital in Canada ha sviluppato un servizio di MFT per la propria utenza adulta [42].

L’esperienza del Centro regionale per i disturbi alimentari (RESSP) dell’Ospedale di Nordland a Bodø, in Norvegia, ha mostrato che molte delle giovani pazienti adulte affette da un disturbo alimentare grave continuavano a mantenere una relazione stretta con la famiglia d’origine, caratterizzata da un’ambivalenza tra la rottura dei legami e un «bisogno» di cura e sostegno. Madri, padri e altri familiari avevano spesso un coinvolgimento intimo nella vita e nella malattia della paziente, non da ultimo perché la malattia può essere una questione di vita o di morte. Parallelamente, il disturbo alimentare era spesso legato a una comunicazione familiare problematica e a disfunzioni sociali [43], che rappresentavano a loro volta un ostacolo a un processo evolutivo favorevole, sia per la paziente sia per gli altri membri della famiglia [27, 44, 45]. Inoltre, le famiglie esprimevano spesso il bisogno di saperne di più sulla malattia, su come poter aiutare e sulle tensioni che esse stesse vivevano [43].

È cresciuto un chiaro desiderio di includere le famiglie nel trattamento offerto, in particolare attraverso un’offerta di MFT per giovani in età adulta [43]. Scegliendo il modello di MFT, l’idea era che esso permettesse alle famiglie di incontrarsi in una situazione di gruppo, con spazio per l’apprendimento, l’esplorazione e la condivisione di esperienze. Il setting di gruppo della MFT avrebbe offerto occasioni per acquisire una nuova comprensione di sé, dei membri della propria famiglia e delle loro interazioni, e nuove prospettive su di essi. C’era inoltre la possibilità di sfruttare fattori gruppoanalitici come l’apprendimento interpersonale, la socializzazione, il comportamento imitativo, l’universalità e l’infusione di speranza [46].

Sono stati fissati i seguenti obiettivi: istituire un servizio di MFT per giovani in età adulta con un disturbo alimentare grave e affrontare le seguenti questioni:

• avviare il processo di sviluppo e di cambiamento necessario per istituire un servizio di MFT presso il RESSP
• sviluppare e implementare un modello di MFT presso il RESSP
• diffondere competenze ed esperienze ad altre figure professionali e unità in tutto il paese

Metodi

Obiettivo dello studio

L’obiettivo principale del progetto era istituire un servizio di MFT per giovani in età adulta con un disturbo alimentare grave. Le sfide erano (1) avviare il lavoro di sviluppo e i cambiamenti necessari per istituire un servizio di MFT, (2) definire e implementare un modello di trattamento MFT presso il RESSP e (3) trasmettere le nostre conoscenze ed esperienze ad altre figure professionali e ad altri servizi a livello nazionale.

Disegno e contesto dello studio

Questo processo si comprende meglio come un processo di innovazione ed è descritto nel quadro della teoria dell’implementazione [47]. In questo contesto l’innovazione è intesa come un processo di cambiamento pianificato, finalizzato a migliorare la pratica [47–49]. Fin dall’inizio, questo lavoro si è svolto in un contesto clinico naturalistico.

Partecipanti

Hanno partecipato pazienti con un disturbo alimentare grave (anoressia o bulimia complessa) e familiari con il desiderio di prendere parte a questo processo clinico di gruppo nell’arco di 12 mesi. Le informazioni sono state inviate a tutti i centri di trattamento della regione sanitaria. Il servizio è stato offerto a pazienti di età compresa tra 18 e 30 anni. Un requisito era che non avessero ancora formato una propria famiglia e che mantenessero una relazione continuativa con la famiglia d’origine. Dovevano inoltre appartenere al bacino d’utenza della regione sanitaria e avere un contatto continuativo con una o un terapeuta dei servizi sanitari specialistici in grado di garantire il necessario follow-up.

I familiari invitati a partecipare erano madri e padri, sorelle e fratelli e altre persone particolarmente vicine alla paziente, come partner, fidanzato o fidanzata e, occasionalmente, amicizie strette.

Oltre ai criteri sopra indicati, dopo la domanda di partecipazione si procedeva a una valutazione iniziale della paziente e della famiglia. Era richiesto che tutte le persone partecipanti fossero interessate e in grado di prendere parte a un gruppo con altre famiglie e di aprirsi alle prospettive e ai punti di vista altrui. I criteri di esclusione per i familiari erano una psicopatologia grave, l’intento suicidario e l’abuso o la dipendenza da sostanze. Questi criteri sono stati ritenuti necessari per consentire un processo di gruppo sano.

Le figure terapeutiche coinvolte facevano parte del personale del RESSP. Provenivano da professioni diverse e avevano livelli diversi di esperienza e competenza: erano rappresentate psicologia, psichiatria, terapia familiare, arteterapia, infermieristica psichiatrica, servizio sociale e consulenza per l’attività fisica. Provenivano sia dal reparto di degenza sia dall’ambulatorio.

Il servizio del RESSP si rivolge a pazienti dai 18 anni in su e copre le tre contee più settentrionali della Norvegia. Comprende un reparto di degenza con 12 posti letto e un ambulatorio. Il centro conta 42 persone nel personale.

Descrizione del processo, degli interventi e dei confronti

Nella teoria dell’implementazione, i processi coinvolti sono raggruppati in sei fasi, che possono sovrapporsi e non seguono necessariamente l’ordine indicato [47]. Queste fasi sono: esplorazione e adozione, installazione del programma, implementazione iniziale, piena operatività, innovazione e sostenibilità.

L’intervento principale è stato la scelta del cambiamento, che ha comportato la selezione dei cambiamenti ritenuti più adatti. Le componenti fondamentali di un tale intervento – chiamate anche driver dell’implementazione – sono quelle considerate necessarie per rendere possibile il cambiamento all’interno di un’organizzazione [47, 50, 51]. Le componenti sono le seguenti: reclutamento e selezione del personale, formazione iniziale e formazione in servizio, coaching e consulenza continui, valutazione delle prestazioni del personale, valutazione del programma, supporto amministrativo facilitante, interventi di sistema e sistemi di supporto decisionale e di dati.

Nel contesto di questo progetto, il confronto si riferisce a una valutazione della qualità dell’implementazione. La qualità dell’implementazione offre un quadro della relazione tra i cambiamenti pianificati e quelli effettivamente messi in pratica. La qualità si misura in base al grado in cui i cambiamenti sono stati realizzati in conformità con la proposta o l’idea originaria [48]. Sono stati sviluppati modelli per valutare la qualità dell’implementazione. Greenberg et al. [48] si occupano della discrepanza, o deviazione, tra l’intervento pianificato e l’intervento effettivo, mentre Domitrovich et al. [52, 53], oltre alla questione della deviazione, si chiedono se esista o meno un sistema di supporto all’intervento: elementi come la supervisione e un ambiente adeguato che sostengano lo sviluppo dell’intervento.

Statistica

È stata utilizzata una statistica descrittiva semplice per fornire una panoramica del numero di partecipanti, dei dati demografici e dei valori del BMI all’inizio e alla fine. Sono stati condotti t-test per campioni appaiati per confrontare il BMI all’inizio e alla fine della MFT, nonché, rispettivamente, per le pazienti con AN e per quelle sottopeso all’inizio, utilizzando il programma statistico IBM SPSS (versione 24). Sono state calcolate le dimensioni dell’effetto d di Cohen per le variazioni intra-campione del BMI dall’inizio alla fine della MFT. (Valori di d di Cohen pari a 0.2, 0.5 e 0.8 sono considerati indicativi di effetti piccoli, moderati e grandi. Un valore di 1.2 è considerato indicativo di un effetto molto grande [54].)

Risultati

Implementazione del servizio di MFT e creazione di un modello di MFT per giovani in età adulta

In questo processo di innovazione non c’erano risposte giuste a cui rivolgersi. Era necessario adattare la proposta perché fosse adeguata al gruppo di pazienti, ai familiari, ai servizi di trattamento esistenti, all’organizzazione, alla cultura e alla geografia.

Abbiamo preso come punto di partenza il modello della formazione in MFT per l’infanzia e l’adolescenza di Tromsø (per maggiori informazioni si veda la sezione «Elementi dell’innovazione»), insieme ai servizi multifamiliari per giovani in età adulta con disturbi alimentari di altri centri di trattamento, ovvero il Maudsley Hospital di Londra e il Toronto General Hospital in Canada [39–42].

È stato necessario apportare modifiche agli obiettivi, alla struttura degli incontri, ai contenuti, ai temi e agli interventi. Gli obiettivi principali erano aiutare le giovani adulte ad assumersi la responsabilità della propria vita e della propria salute, e ampliare la comunicazione e l’interazione all’interno della famiglia. Un obiettivo secondario era ridurre i sintomi del disturbo alimentare, come il sottopeso. Per raggiungere questi obiettivi, le persone partecipanti dovevano sentirsi coinvolte nel processo e parteciparvi attivamente. La cornice dei gruppi doveva essere adattata a queste considerazioni.

L’esperienza maturata e la progettazione del servizio

Quando nel 2007 è partito il primo gruppo di MFT, esisteva una struttura di base per il servizio, ma non tutti i dettagli erano definiti. Sulla base dell’esperienza e dei riscontri ricevuti, e con l’aiuto della supervisione, il servizio è stato continuamente perfezionato e adattato. Dopo 3 anni si era sviluppato un modello che sembrava funzionare bene e che riceveva buoni riscontri sia dalle pazienti sia dalle famiglie. Dal quarto gruppo in poi il servizio ha avuto una forma stabile. È stato redatto un manuale di MFT [55].

Il programma MFT è composto da 6 incontri di gruppo distribuiti nell’arco di 12 mesi. Ciascun incontro affronta temi specifici e rilevanti per le famiglie e per le persone partecipanti (si veda la sezione «Struttura e contenuto degli incontri – questioni rilevanti»).

Obiettivi

L’obiettivo principale del gruppo di MFT era che le pazienti si assumessero la responsabilità della propria vita e della propria salute, riducendo la dipendenza dalla famiglia d’origine. Le famiglie eccessivamente coinvolte dovevano essere in grado di fare un passo indietro o di ridurre il proprio livello di responsabilità. Di conseguenza, il tema principale era lo spostamento dell’attenzione dal «piatto» verso la relazione, l’interazione e la comunicazione all’interno della famiglia. Lavorare su sintomi specifici del disturbo alimentare, come il sottopeso, era un obiettivo secondario. L’idea era che, lavorando sui temi sopra citati, sarebbe diventato più chiaro il modo in cui la famiglia poteva sostenere al meglio il processo di guarigione e contribuirvi. Ciò poteva aiutare ad «allentare» schemi poco utili che altrimenti avrebbero potuto fungere da fattori di mantenimento della malattia. Anche la situazione di fratelli e sorelle era una preoccupazione del programma, che dava loro voce dedicando a questa questione uno degli incontri di MFT. Un altro obiettivo era che le famiglie acquisissero una maggiore comprensione del disturbo alimentare ed esplorassero temi rilevanti a esso collegati, comprese sia le tensioni e le preoccupazioni delle singole persone e delle famiglie sia le loro risorse.

La cornice

La cornice è stata ricavata da quella sviluppata e sperimentata in relazione alla formazione avviata a Tromsø. Si è giunti a un programma corrispondente di 6 incontri nell’arco di 12 mesi, il primo di 3 giorni e gli altri cinque di 2 giorni, per un totale di 13 giorni, preceduto da un incontro informativo iniziale di mezza giornata. Questa cornice è stata definita per rispondere a condizioni pratiche legate alla geografia e alle distanze da percorrere. Data l’intensità del programma, le persone partecipanti avevano bisogno di tempo per riprendersi e integrare l’esperienza.

Questa cornice ha funzionato bene fin dall’inizio e non abbiamo ritenuto necessario modificarla. Il servizio è ora consolidato come un percorso di trattamento di gruppo della durata di un anno.

Il numero di famiglie che possono partecipare ai gruppi di MFT è compreso tra 6 e 8. Si ritiene che debba esserci una o un terapeuta per famiglia, il che significa che il numero di figure terapeutiche coinvolte varia in funzione del numero di famiglie. Si è tuttavia ritenuto vantaggioso disporre di una figura terapeutica aggiuntiva nelle situazioni particolarmente impegnative. Il numero di figure terapeutiche e co-terapeutiche è stato ritenuto utile per sostenere il lavoro terapeutico, oltre che per offrire la possibilità di costruire una comprensione e una competenza comuni all’interno del personale.

L’équipe terapeutica era composta da figure professionali di diversa formazione. Due figure terapeutiche avevano la responsabilità complessiva di tutti gli incontri di MFT nel corso dell’anno, anche se potevano cambiare da un anno all’altro. Il loro compito era pianificare gli incontri e mantenerne la struttura prevista, nonché valutare il processo man mano che procedeva. La valutazione avveniva attraverso riunioni quotidiane dell’équipe terapeutica dedicate al contenuto terapeutico del processo, all’interazione tra le persone partecipanti e l’équipe terapeutica, alla coesione del gruppo e allo sviluppo terapeutico complessivo.

Era essenziale pianificare e preparare ogni incontro, e farlo anche tra un gruppo e l’altro, per avere una visione d’insieme del processo e adattare i contenuti.

Struttura e contenuto degli incontri – questioni rilevanti

In linea generale, il modello di MFT è costruito come una progressione, sia nella struttura sia nei temi, che segue il grado di consolidamento del gruppo. I temi sono stati scelti in base alle competenze e all’esperienza. Di solito, le singole questioni vengono introdotte nel gruppo attraverso la psicoeducazione, dopodiché vengono elaborate in diversi setting di gruppo. All’inizio ci sono molte informazioni da trasmettere al gruppo, e quindi vi si dedica molto tempo, lasciando spazio anche al dialogo e alla discussione. In seguito si comincia a lavorare sulle questioni in modo più diretto, e i temi più impegnativi sul piano emotivo, come i sentimenti di colpa e di vergogna, vengono affrontati negli ultimi incontri. Si utilizzano diversi setting di gruppo: il grande gruppo, ma anche piccoli gruppi (di pari) composti, a seconda dei casi, da madri, padri, fratelli e sorelle o pazienti, nonché gruppi di sole due persone.

Alcune questioni sono emerse presto come particolarmente rilevanti e di valore essenziale, come la situazione di fratelli e sorelle e i sentimenti di colpa e vergogna, e sono state integrate nel programma. Abbiamo inoltre constatato che la struttura migliore consisteva nel dare un tema centrale a ciascun incontro. Ai diversi incontri sono stati assegnati i seguenti temi: (1) Costituzione del gruppo – sui disturbi alimentari – come comprenderli e che cosa fanno a una famiglia – motivazione, cambiamento e ambivalenza. (2) Comunicazione e stili comunicativi (e relazione e interazione all’interno della famiglia – come ci relazioniamo gli uni con gli altri). (3) La cura e gli schemi di cura – come offrire il sostegno migliore – l’appartenenza. (4) Fratelli e sorelle – attenzione alla loro situazione - come la vivono? (Tutte le persone partecipanti prendono parte a questo incontro.) (5) «Mind the gaps» – sulle transizioni (a questo incontro sono invitate le figure terapeutiche «di riferimento» delle pazienti). (6) Bilancio e chiusura – la strada da percorrere.

Durante i primi incontri si è ritenuta necessaria una struttura solida, per cui ogni giornata è suddivisa in parti con argomenti chiaramente definiti. Si è rivelato utile anche distinguere tra temi principali e altri sottotemi, altrettanto rilevanti. Ci sono questioni che ritornano, come la gestione dei conflitti, la colpa e la vergogna, la paura e l’ansia. Sono state proposte presentazioni su temi come le conseguenze mediche della denutrizione, la motivazione al cambiamento, i modelli di attaccamento, il pensiero sistemico, la mentalizzazione e i modelli per comprendere i conflitti, nonché il miglioramento e la guarigione.

Interventi terapeutici

Diverse figure terapeutiche coinvolte nel servizio di MFT avevano una lunga esperienza clinica nel lavoro con i disturbi alimentari e con altre condizioni cliniche, e avevano una formazione post-laurea, tra le altre qualifiche, in terapia familiare sistemica, terapia di gruppo, psicoterapia, psicodramma e arteterapia, risorse che era naturale mettere a frutto nel lavoro di MFT.

Per i diversi argomenti sono state scelte modalità di lavoro differenti, sulla base delle competenze e dell’esperienza cliniche, nonché delle conoscenze basate sulle evidenze. Il lavoro doveva coinvolgere sia la paziente sia i familiari. (Si veda il manuale di MFT per una descrizione più dettagliata delle diverse modalità di lavoro [55].) Si utilizzano: la psicoeducazione, per informare e formare sui vari temi. Le relazioni familiari e le reti vengono visualizzate mediante un genogramma (mappa familiare), spettrogrammi e rappresentazioni con il Family Dialogue Set (FDS). Il gioco di ruolo e lo scambio di ruoli servono a esplorare episodi e questioni. Durante l’«incontro dedicato a fratelli e sorelle» (il 4°) si tengono dibattiti a panel, con panel di persone esperte composti da pazienti, fratelli e sorelle, madri e padri. Esercizi e compiti creativi servono a lavorare su questioni difficili in modo concreto e visivo. In questi esercizi le famiglie disegnano, modellano e costruiscono – per esempio – un collage della vita con e senza il disturbo alimentare. Realizzano una scultura dell’«ospite indesiderato» nella loro famiglia e costruiscono modellini di una «torre della colpa» e di un «albero degli obiettivi». Queste espressioni visive danno avvio a ulteriori conversazioni ed esplorazioni. Si utilizzano tecniche di visualizzazione – diverse metafore come l’«ospite indesiderato» per simboleggiare il disturbo alimentare, e le «guerriere del peso» o le «combattenti del cibo» come simbolo della paziente con il disturbo alimentare e delle difficoltà che affronta. Il brainstorming – (soprattutto nel 3° incontro) – aiuta a trovare soluzioni a situazioni conflittuali. Carta e penna servono a raccogliere riflessioni individuali che possono poi essere condivise nei gruppi.

Alla fine di ogni incontro viene assegnato un compito da svolgere a casa entro l’incontro successivo. È semplice, concreto e legato al tema del gruppo in corso o di quello successivo. Un esempio potrebbe essere che la famiglia si accordi per fare qualcosa di pratico per migliorare la propria situazione.

Processo di gruppo

Per favorire un processo di gruppo fecondo era necessario tenere conto sia del gruppo nel suo insieme sia delle caratteristiche delle diverse famiglie e delle singole persone. La presenza di più famiglie favoriva un processo di dinamica di gruppo che portava a nuovi contributi, a sfide e alla possibilità di «fare sponda» sulle altre persone attraverso il rispecchiamento e la risonanza. Questo apriva uno spazio per una maggiore consapevolezza, comprensione e cambiamento. Per creare un processo di gruppo fecondo di questo tipo è essenziale lavorare sulle questioni più importanti e rilevanti. Ogni persona può incontrare sé stessa in questo lavoro e «sentirlo nel corpo». Per mantenere un buon dialogo e un buon processo nel gruppo è fondamentale sapere «dove si trova il gruppo». Il livello del clima emotivo nel gruppo, nelle famiglie e in ciascuna persona deve essere costantemente «letto» e accolto – e mantenuto a un livello auspicabile, né troppo alto («caldo») né troppo basso («freddo»), ma a un livello adatto all’esplorazione, alla comprensione, all’apprendimento e alla crescita. Ciò significa mantenere il gruppo in equilibrio tra sollecitazione e contenimento. Se il gruppo diventava troppo «freddo», il consiglio della supervisione era di osare creare piccole crisi su cui poter lavorare. Se era troppo «caldo», bisognava abbassare la temperatura. Alla fine del lavoro venivano utilizzati esercizi conclusivi per chiudere il processo di gruppo.

I gruppi partono da un piano per trattare i singoli argomenti, ma occorre mantenere sempre la consapevolezza del processo effettivamente in atto nel gruppo, nelle famiglie e nelle singole persone, e regolarlo secondo necessità. Chi conduce il gruppo deve mantenere flessibilità rispetto al piano originario, tenere presente che il materiale può innescare processi individuali ed essere in grado di gestirli.

Il processo di implementazione – il lavoro di sviluppo e i cambiamenti introdotti per istituire il servizio di MFT per giovani in età adulta presso il RESSP

L’implementazione è partita da una comprensione comune e condivisa all’interno del personale e da un desiderio comune di sviluppare il servizio di MFT. Per renderlo possibile, il personale è stato coinvolto attivamente nel processo fin dal suo avvio nel 2006 e ha svolto un ruolo costante e decisivo nel lavoro.

Nella fase di installazione del programma ci si è avvalsi di una supervisora. È stato riservato tempo sufficiente alla supervisione e a riunioni periodiche. In questa fase il personale ha mostrato lealtà e impegno nei confronti del processo di cambiamento.

Nella terza fase, l’implementazione iniziale, il personale ha avuto sia la volontà sia la capacità di perseverare nonostante le difficoltà e le tensioni di un processo impegnativo.

La fase di piena operatività ha significato che il nuovo servizio di MFT venisse integrato nell’attività quotidiana e diventasse così parte dell’organizzazione. Grazie al tempo dedicato alla sperimentazione e alla revisione sistematiche, un modello per il lavoro di MFT si è trasformato in un servizio consolidato.

Durante l’intero processo è stata condotta una valutazione continua della nuova offerta. Sono stati necessari piccoli aggiustamenti per garantire che l’offerta fosse conforme agli obiettivi stabiliti e adatta alle persone partecipanti di ciascun gruppo.

Il servizio di MFT è attivo da diversi anni ed è diventato parte del profilo professionale del centro. È stato possibile arrivare a questo risultato grazie a un’attenzione costante al lavoro di MFT e a un impegno continuo nel favorire la formazione e il coinvolgimento del personale neoassunto in questo lavoro.

Elementi dell’innovazione – componenti fondamentali dello sviluppo realizzato

Per quanto riguarda la selezione del personale, è stato chiesto sia al personale clinico sia al personale di supporto se desiderasse partecipare al lavoro di MFT. Sulla base della propria formazione, delle proprie competenze ed esperienze, diverse figure professionali hanno espresso un chiaro interesse a partecipare, dando vita a un’équipe multidisciplinare con approcci e competenze terapeutiche differenti.

Molte figure terapeutiche avevano una lunga esperienza in diversi tipi di terapia, ma nessuna aveva esperienza nel lavoro di MFT, che richiede competenze cliniche sia a livello individuale sia di gruppo, oltre a capacità di trasmissione delle conoscenze. È stato quindi necessario organizzare e riservare tempo alla formazione e allo sviluppo professionale. Tre figure terapeutiche hanno partecipato a una formazione in MFT (per l’infanzia e l’adolescenza) della durata di un anno e mezzo, organizzata dal Centro regionale per i disturbi alimentari (RSS) di Tromsø e tenuta da Penny Fairbairn e Ivan Isler di Londra. Successivamente, altre due figure terapeutiche hanno partecipato a una formazione in MFT condotta da Ulf Wallin a Lund, in Svezia.

A Penny Fairbairn è stato chiesto di supervisionare la prima fase del lavoro di sviluppo e implementazione. Questa supervisione condivisa ha contribuito a creare una comprensione comune del lavoro di MFT. Penny è stata un sostegno prezioso e un catalizzatore nella realizzazione del servizio di MFT.

Per quanto riguarda le prestazioni del personale, è stato previsto un riscontro continuo all’interno dell’équipe terapeutica, durante e dopo ogni giornata di MFT e dopo ogni incontro, oltre ai riscontri ricevuti dalle persone partecipanti. Il processo veniva valutato e si rifletteva su come affrontare al meglio gli eventi rilevanti all’interno di un programma organizzato per temi.

Nella valutazione del programma abbiamo dovuto far sì che i cambiamenti entrassero a far parte della pratica e della cultura dell’unità. All’interno dell’équipe terapeutica venivano date e ricevute valutazioni verbali sistematiche e continue sui progressi verso le mete fissate e gli obiettivi strategici. Anche altre figure professionali del centro partecipavano alle valutazioni.

Per quanto riguarda il supporto amministrativo facilitante, la direzione ha dato grande priorità alla supervisione e alla valutazione e ha previsto risorse per la formazione e lo sviluppo delle competenze. Le difficoltà incontrate lungo il percorso sono state prese sul serio, e grazie a sforzi comuni si sono trovate soluzioni valide e sicure. Il sostegno della direzione è stato vissuto come pieno; c’era la netta sensazione che il lavoro fosse al tempo stesso importante e significativo.

Sono stati realizzati interventi di sistema per assicurare risorse e sostegno, nonché per rendere visibile il lavoro di MFT stesso, sia internamente al RESSP sia esternamente presso la direzione della clinica, tenendo conto del sostegno professionale ed economico necessario. E, più in generale, presso la NKNS, per esempio, al fine di diffondere la conoscenza e l’esperienza del lavoro di MFT.

Sono stati predisposti sistemi di supporto decisionale e di dati. Si tenevano riunioni periodiche con l’équipe terapeutica, che forniva un riscontro verbale sulla propria esperienza del lavoro. Tenendo presente la forma definitiva del modello, è stata effettuata una valutazione di ciascun incontro di gruppo, nonché alla fine dell’intero programma di gruppo di MFT. La valutazione è stata preziosa per quanto riguarda l’impegno dell’équipe terapeutica nel lavoro di MFT e la sua disponibilità a proseguirlo.

È stata valutata anche la qualità dell’implementazione. Guardando a quanto è stato fatto, non emerge alcuna discrepanza evidente tra ciò che era stato inizialmente pianificato e ciò che è stato effettivamente realizzato. Il lavoro è stato portato a termine e un modello di MFT è stato sviluppato e integrato come servizio permanente all’interno del RESSP. Vi è stato un sistema di supporto solido. I fattori che hanno sostenuto l’iniziativa sono stati la formazione e lo sviluppo delle competenze, la supervisione e la valutazione continua, oltre al fatto che si è trovato spazio, nel lavoro clinico quotidiano, per svolgere questo lavoro.

Quante persone hanno partecipato?

Il primo gruppo di MFT si è tenuto nel 2007. Tra il 2007 e il 2018 ci sono stati 11 gruppi. In ciascun gruppo vi erano tra 5 e 8 pazienti, insieme ai loro familiari. In media, ogni famiglia era composta da 4 membri. In totale, 68 pazienti hanno iniziato il percorso di MFT. Il numero di familiari partecipanti è di 198, di cui 65 madri, 56 padri, 59 fratelli e sorelle (35 sorelle e 24 fratelli), 12 partner, fidanzati o fidanzate e 6 altre persone vicine – partner o coniuge di un genitore, altri familiari (nonne e nonni) e amicizie. (Di solito fratelli e sorelle non partecipano a tutti gli incontri, ma 50 di loro hanno partecipato più di una volta al di fuori dell’incontro a loro dedicato.)

Tutte le persone che hanno usufruito del servizio erano donne. L’età media all’inizio del gruppo era di 21.3 ± 3.5 anni (media ± DS) (mediana 20.1; intervallo 17.1–30.1) (N = 68). La maggior parte delle partecipanti, 52 (76,5%), aveva una diagnosi di anoressia (AN), mentre 16 (23,5%) avevano una diagnosi di bulimia (BN). L’età all’inizio era di 20.7 ± 3.1 (mediana 20.0; intervallo 17.1–30.1) (n = 52) per le pazienti con anoressia e di 23.3 ± 3.9 (mediana 23.1; intervallo 18.1–30.1) (n = 16) per quelle con bulimia. Di queste partecipanti, 42 (61,8%) provenivano dalla contea di Nordland, 22 (32,4%) da Troms e 4 (5,9%) dal Finnmark.

Delle 68 che hanno iniziato, 63 hanno portato a termine il percorso di trattamento, con un tasso di abbandono del 7,4%. Delle 5 che hanno abbandonato, 3 avevano una diagnosi di anoressia e 2 di bulimia. Di queste, 3 provenivano dal Nordland e 1 ciascuna da Troms e dal Finnmark.

Il BMI all’inizio era di 17.8 ± 2.1 (media ± DS) (mediana 18.2; intervallo 13.5–21.9) (N = 66; dati mancanti = 2). Il BMI delle pazienti con AN (n = 52) era, all’inizio, di 17.2 ± 1.9 (mediana 17.5; intervallo 13.5–21.2), e quello delle pazienti con BN (n = 14; dati mancanti = 2) era, all’inizio, di 20.2 ± 1.1 (media ± DS) (mediana 20.5; intervallo 17.9–21.9).

Le pazienti che hanno completato il programma avevano, all’inizio, un BMI di 17.8 ± 2.1 (media ± DS) (mediana 18.1; intervallo 13.5–21.9) (N = 62; dati mancanti = 1). E, alla fine, un BMI di 18.0 ± 2.0 (media ± DS) (mediana 18.0; intervallo 13.7–22.2) (N = 55; dati mancanti = 8). Non si è osservata una variazione di peso significativa alla fine del trattamento (differenza di BMI di − 0.38 ± 1.9 kg/m², intervallo − 0.89 – 0.13 kg/m², p = 0.141). La dimensione dell’effetto di questa variazione è stata trascurabile (d di Cohen = 0.1).

Per quanto riguarda le pazienti con diagnosi di anoressia, all’inizio avevano un BMI di 17.2 ± 1.9 (media ± DS) (mediana 17.4; intervallo 13.5–21.2 (n = 49). Alla fine questo gruppo aveva un BMI di 17.7 ± 2.0 (media ± DS) (mediana 17.5; intervallo 13.7–21.5) (n = 46; dati mancanti = 3). Non si è osservata una variazione di peso significativa alla fine del trattamento (differenza di BMI di − 0.54 ± 1.9 kg/m², intervallo − 1.1-0.03 kg/m², p = 0.062). La dimensione dell’effetto di questa variazione è stata piccola (d di Cohen = 0.26).

Considerando specificamente le pazienti sottopeso all’inizio, definite da un BMI inferiore a 18.5, 42 (63,6%) (N = 66; dati mancanti = 2) avevano un BMI inferiore a 18.5. Di queste, 40 (95,2%) avevano una diagnosi di anoressia e 2 (4,8%) di bulimia. La loro età media all’inizio era di 20.7 ± 3.2 (mediana 20.0; intervallo 17.1–30.1) (n = 42). All’inizio avevano un BMI di 16.6 ± 1.5 (media ± DS) (mediana 17.0; intervallo 13.5–18.4) (N = 42). Quelle che hanno completato il programma avevano, all’inizio, un BMI di 16.6 ± 1.5 (media ± DS) (mediana 17.0; intervallo 13.5–18.4) (N = 40). Di queste, 38 (95%) con AN e 2 (5%) con BN. Alla fine il BMI era di 17.4 ± 1.9 (media ± DS) (mediana 17.5; intervallo 13.7–21.5) (N = 37; dati mancanti = 3). Si è osservata una variazione di peso significativa alla fine del trattamento (differenza di BMI di − 0.88 ± 1.9 kg/m², intervallo − 1.50 - -0.25 kg/m², p = 0.007). La dimensione dell’effetto è stata media (d di Cohen = 0.48).

Tra le pazienti che hanno completato il programma, 56 (88,9%) sono state valutate come bisognose di ulteriore trattamento, mentre 2 non lo erano (non noto = 5). Di queste 56, 54 hanno proseguito il trattamento – vale a dire la grande maggioranza (96,4%) delle pazienti che hanno completato il programma.

Diffusione e formazione di altre figure professionali

È stato sviluppato un modulo formativo per diffondere l’esperienza e le competenze maturate grazie alla pratica della MFT presso il RESSP. Era rivolto al personale di altri centri norvegesi per il trattamento dei disturbi alimentari. Sono state invitate anche le associazioni di utenti ROS e SPISFO. Questa offerta ha ricevuto un sostegno economico dalla Rete clinica nazionale norvegese per i disturbi alimentari (NKNS).

Obiettivi e cornice

Al di là del far conoscere il lavoro di MFT, per noi era molto importante che questo modo di lavorare fosse percepito come utile, come qualcosa che le persone partecipanti potessero integrare nel proprio lavoro terapeutico.

Il corso è iniziato nell’autunno 2015 e si è svolto nell’arco di diciotto mesi. Comprendeva 6 incontri, uno di 3 giorni e gli altri di 2 giorni ciascuno – come nel lavoro clinico di MFT. Hanno partecipato 32 persone provenienti da altri centri regionali specializzati per i disturbi alimentari, da centri locali per il trattamento dei disturbi alimentari, da servizi di neuropsichiatria infantile e dell’adolescenza e da centri psichiatrici distrettuali, insieme a ROS, un’associazione di utenti. (RESSP: 7, BUPA, Ospedale di Nordland: 4, DPS Ospedale di Nordland: 2, il centro regionale di Levanger: 7, «Eating-team», Vestfold, Tønsberg: 4, Modum Bad: 1, Vestre Viken, Drammen: 5, ROS: 2). Il gruppo era così composto: 16 del personale infermieristico, 8 dell’area psicologica, 2 dell’area psichiatrica, 1 del servizio sociale, 1 della pedagogia clinica, 2 dell’arteterapia e 2 di altre professioni. La formazione è stata condotta da 3 figure terapeutiche di grande esperienza, coinvolte nel lavoro di MFT fin dall’inizio.

Struttura e contenuto degli incontri – temi

La struttura degli incontri seguiva la forma di gruppo del servizio di MFT, e si è scelto un approccio pratico alla condivisione di conoscenze ed esperienze. Per offrire alle persone in formazione la migliore esperienza possibile del metodo, sono state suddivise in 6 «famiglie» per tutta la durata della formazione. Oltre a essere «membri della famiglia», assumevano il ruolo di terapeuta. Come nei gruppi di MFT, gli incontri alternavano diversi setting di gruppo, con grandi e piccoli gruppi e spazi per la discussione di gruppo e la supervisione. Dei 6 incontri, 3 erano dedicati alla comunicazione, all’incontro di fratelli e sorelle e a «mind the gaps». Altri temi essenziali affrontati sono stati: il ruolo della o del terapeuta, come «leggere un gruppo», come la figura terapeutica ne viene toccata, le situazioni difficili e l’uso di diversi interventi. Questi temi venivano introdotti innanzitutto mediante presentazioni orali, come nel programma clinico. Le persone del gruppo avevano la responsabilità di presentare alcune questioni a partire da informazioni messe a disposizione in anticipo.

Metodi terapeutici e processi di gruppo

Si utilizzano diversi interventi per entrare in contatto con ogni persona del gruppo e con il gruppo nel suo insieme, per favorirne il coinvolgimento e la mobilitazione. Si tratta anche di far emergere le risorse sia delle singole persone sia del gruppo. Si utilizzano diversi tipi di interventi per regolare il clima emotivo nel gruppo e gestire i diversi temi. Era fondamentale insegnare come questi interventi potessero essere utilizzati nel lavoro terapeutico di gruppo. Per insegnarli ed esercitarsi a utilizzarli, nei gruppi sono stati inclusi esercizi pratici. Le persone del gruppo sono state invitate a condurre alcuni di questi esercizi. Questi metodi erano paragonabili a quelli utilizzati nel modello di MFT.

Era fondamentale mostrare come lavorare con i processi che emergono nel gruppo e come seguirli e rispondervi. A tal fine era essenziale che le persone partecipanti sviluppassero la consapevolezza dell’emotività positiva e negativa nel gruppo, ne registrassero i cambiamenti e sapessero muoversi tra il seguire il programma stabilito e il rispondere a quei cambiamenti in modo attivo e in tempo reale.

Riscontri e valutazione

È stata effettuata una valutazione dopo ogni incontro, nonché alla fine della formazione. Sono stati raccolti riscontri sui seguenti punti su una scala a 5 punti: organizzazione e conduzione, obiettivi e contenuti (in termini di utilità), nonché presentazione, modalità di erogazione e un punteggio complessivo. È stata inoltre effettuata una valutazione complessiva di ciascun incontro. (Durante l’ultimo incontro si è svolta anche una valutazione creativa della formazione, in cui ogni «famiglia» ha realizzato un’immagine che riassumeva la propria esperienza.) I riscontri ricevuti indicavano che i processi attraversati erano stati stimolanti e utili. La valutazione finale ha dato i seguenti risultati: organizzazione e conduzione 4.68 ± 0.6 (media ± DS) (mediana 5.00; intervallo 3–5), obiettivi e contenuti 4.76 ± 0.5 (mediana 5.00; intervallo 3–5), presentazione e approccio 4.8 ± 0.4 (mediana 5.00; intervallo 4–5) e valutazione complessiva 4.8 ± 0.4 (mediana 5.00; intervallo 4–5).

Esiti della formazione

Alla fine della formazione, 3 delle unità partecipanti – Levanger (dove era già in corso il secondo gruppo), Tønsberg e Drammen – avevano avviato propri gruppi di MFT.

Discussione

L’obiettivo principale del progetto era istituire presso il RESSP un servizio di MFT per giovani in età adulta con un disturbo alimentare grave.

Implementazione del servizio di MFT – progettazione di un modello di MFT per giovani in età adulta ed esperienza della sua implementazione

Il lavoro per sviluppare un servizio di MFT per giovani in età adulta e i loro familiari si è svolto nel tempo e, dopo un periodo di prova di 3 anni, si è giunti a un modello che da allora è stato sostanzialmente mantenuto. Questo modello comprende 6 incontri di gruppo nell’arco di 12 mesi, per un totale di 13 giorni. Il modello è descritto in modo completo nel relativo manuale [55].

Il modello per giovani in età adulta ha un obiettivo diverso da quello per l’infanzia e l’adolescenza: far sì che le giovani adulte si assumano la responsabilità della propria vita e della propria salute, in un processo naturale verso l’indipendenza. Di conseguenza, la struttura degli incontri, i contenuti, i temi e gli interventi sono stati adattati alla giovane età adulta.

Rispetto ai modelli di Londra e Toronto, questo modello è simile a quello per l’infanzia e l’adolescenza in quanto è completo, organizzato per incontri e si estende su un periodo più lungo. Si può dire che questo servizio rappresenti un nuovo modo di organizzare il trattamento di giovani in età adulta con disturbi alimentari gravi. La novità è che la famiglia della paziente è coinvolta attivamente in un programma di trattamento.

Includere nel trattamento i familiari e le altre persone vicine alla paziente, insieme ad altre famiglie, crea uno spazio per lavorare su temi essenziali e rilevanti attraverso la psicoeducazione e in diversi setting di gruppo. In un gruppo di MFT, la figura terapeutica ha più materiale su cui lavorare, e i processi dinamici di gruppo in gioco aprono nuove possibilità di contributo, di sfida e di interazione. L’obiettivo è offrire le migliori possibilità di guarigione, in cui «giocare di squadra» è un elemento fondamentale, e in cui vengono resi evidenti gli schemi poco utili di comunicazione, di interazione e di relazione costruttiva [27, 44–46].

È fondamentale comprendere come si manifesta il disturbo alimentare e come può travolgere le interazioni all’interno della famiglia. I familiari devono sapere in che modo possono contribuire positivamente al trattamento, e la paziente deve essere consapevole delle proprie responsabilità.

Coinvolgendo le famiglie si crea una dinamica in cui questioni significative possono essere esplorate in modo attivo e creativo e in cui si trova spazio per una nuova comprensione e per il cambiamento – qualcosa che offre un nuovo punto di partenza per affrontare difficoltà, tensioni e reazioni emotive.

Il modello crea uno spazio in cui è possibile incontrare e parlare con altre famiglie che vivono una situazione simile, e sentirsi così comprese e riconosciute. Molte hanno vissuto esperienze di isolamento e di stigmatizzazione, di cui possono parlare con le altre persone partecipanti. Il gruppo è un luogo in cui molte pazienti funzionano piuttosto bene e mostrano lati di sé diversi da quelli abituali in un contesto di trattamento tradizionale. Può accadere che la MFT si rivolga alla parte sana della persona, dandole lo spazio per emergere.

La MFT è una forma che favorisce il cambiamento e la crescita. È sufficientemente coinvolgente perché le persone partecipanti vi prendano parte attivamente. Potrebbe essere ragionevole ipotizzare l’applicabilità del modello di MFT ad altri gruppi clinici.

Implementazione del cambiamento necessario per istituire un servizio di MFT per giovani in età adulta presso il RESSP

Il processo di cambiamento comprende diverse fasi [47–49]. Ciò che caratterizza questo processo presso il RESSP è che fin dall’inizio il personale è stato coinvolto attivamente e ha avuto un ruolo cruciale nel lavoro di sviluppo. Il personale si è appropriato del «progetto», con una lealtà duratura e costante nonostante le difficoltà, il che trova conferma in altri studi [52]. Gli sviluppi e i cambiamenti si sono basati su una comprensione condivisa e sul desiderio comune di realizzarli, insieme a una chiara definizione delle priorità da parte della direzione. Gli studi nel campo della ricerca sull’implementazione mostrano che il punto di partenza migliore è quello in cui l’iniziativa del cambiamento proviene sia dal personale («dal basso») sia dalla direzione («dall’alto») [49, 56]. Il cambiamento è impegnativo e complesso, e il successo dipende sia da una buona base nel personale sia dal sostegno della direzione. Liberare risorse sufficienti, in un contesto clinico molto intenso, per la formazione, la supervisione e il sostegno al lavoro di sviluppo è stato essenziale per rendere possibile il progetto di sviluppo e cambiamento. Il servizio di MFT si è rivelato un’aggiunta significativa all’offerta di trattamento del RESSP, rispondendo al desiderio di includere nel trattamento i familiari e le altre persone vicine alle pazienti. Il modello di MFT è vissuto come un miglioramento rispetto a quanto offerto in precedenza. Il modello è stato seguito negli anni successivi e si è dimostrato sostenibile; oggi è attivo come servizio permanente dell’unità.

Portata dell’innovazione – componenti chiave dello sviluppo realizzato

Gli aspetti pratici dell’implementazione sono descritti in termini delle componenti fondamentali delineate da Fixsen et al. [50]. In sintesi, l’implementazione si caratterizza per il modo in cui l’équipe terapeutica del RESSP è stata invitata a partecipare al lavoro di sviluppo e alla realizzazione dei cambiamenti da una direzione che desiderava chiaramente che i cambiamenti avessero luogo. È stata costituita un’équipe multidisciplinare ed è stato riservato tempo alla formazione, all’acquisizione di competenze e alla supervisione da parte di figure terapeutiche esperte di MFT. Sono stati previsti riscontri e valutazioni continui da parte dell’équipe terapeutica, il che è stato cruciale per l’evoluzione del ruolo terapeutico e per l’interazione tra le diverse figure terapeutiche. Una valutazione continua è stata applicata anche alle diverse componenti dell’innovazione, per assicurarsi che tutti i diversi elementi del processo ricevessero attenzione. La direzione ha sostenuto e garantito il processo, e il lavoro è stato svolto in modo aperto e visibile per ottenere sostegno sia professionale sia economico. Sia le persone partecipanti ai gruppi sia l’équipe terapeutica hanno contribuito alla valutazione continua delle decisioni prese in relazione alla progettazione e alla conduzione del modello.

L’introduzione del nuovo servizio è stata una decisione importante per il centro regionale. Un elemento decisivo è stato l’impegno del personale e della direzione. La direzione era disposta a concedere sia priorità sia risorse al lavoro di implementazione [47, 53]. Un altro elemento è stato che si è riservato tempo sufficiente per il monitoraggio e la valutazione sia dell’esperienza dell’équipe terapeutica sia dell’implementazione del processo stesso – qualcosa che ha fornito un fondamento necessario al lavoro. Il sostegno da parte di altre strutture dell’ospedale era un requisito, poiché garantiva la sicurezza economica. Il riscontro continuo dell’équipe terapeutica e delle persone partecipanti è stato un elemento prezioso e necessario per dare forma al modello.

La qualità dell’implementazione può essere considerata buona, in quanto vi è stata una buona corrispondenza tra ciò che era stato pianificato inizialmente e ciò che è stato effettivamente fatto. Il processo è stato ben sostenuto, così che il modello di MFT è stato istituito come servizio permanente dell’unità.

Quante persone sono state coinvolte?

Il primo gruppo di MFT è iniziato nel 2007 e fino a oggi ci sono stati 11 gruppi con 68 giovani pazienti adulte e 198 familiari, tra cui madri, padri, fratelli e sorelle e altre persone vicine alle pazienti.

L’età media delle pazienti all’inizio era di 21.3 anni e la maggior parte (76,5%) aveva una diagnosi di anoressia, le altre (23,5%) di bulimia. La maggior parte delle pazienti (61,8%) proveniva dalla contea di Nordland, e il numero più basso dal Finnmark (5,9%). Su 68 pazienti, 63 hanno completato il programma MFT (abbandono 7,4%). Il BMI medio dell’intero gruppo all’inizio era di 17.8; di 17.2 per le pazienti con anoressia e di 20.2 per quelle con bulimia. All’inizio 42 (63,6%) delle pazienti erano sottopeso. La variazione del BMI tra l’inizio e la fine del gruppo è stata significativa per le pazienti sottopeso all’inizio. Delle 63 che hanno completato il programma, la maggior parte (n = 56) è stata ritenuta bisognosa di ulteriore follow-up e trattamento: 54 di queste 56 hanno proseguito il trattamento.

Sia le pazienti sia le loro famiglie hanno mostrato interesse a partecipare al servizio di MFT e hanno accettato volentieri la proposta. La maggior parte delle pazienti è costituita da giovani donne poco più che ventenni con una diagnosi di anoressia. L’anoressia è una condizione che richiede un trattamento per molti anni e che colpisce fortemente le altre persone della famiglia [11–16]. La MFT ha quindi un grande valore per questo gruppo, per l’opportunità che offre di osservare da vicino l’interazione e le relazioni all’interno della famiglia e il modo migliore di sostenere il processo di guarigione.

Un risultato significativo è che 63 pazienti su 68, con le loro famiglie, hanno completato il percorso di MFT. Nel contesto dei disturbi alimentari, si tratta di un tasso di abbandono sorprendentemente basso. Gli studi mostrano costantemente un’elevata percentuale di pazienti che abbandonano il programma di trattamento [18, 21, 23]. Una delle principali sfide nel trattamento dei disturbi alimentari è quella di mantenere la persona in trattamento. Il nuovo servizio si è dimostrato sufficientemente interessante da far sì che le pazienti vi restino. Oltre alla MFT, le pazienti sono seguite dalla propria o dal proprio terapeuta locale, il che aiuta anche a trovare la propria via d’uscita dal disturbo alimentare.

Questo programma MFT non lavora specificamente sull’aumento di peso come obiettivo, ma le misurazioni del BMI mostrano che il peso evolve in modo significativo nella giusta direzione per le pazienti sottopeso all’inizio.

Avendo acquisito una comprensione di sé sufficiente a riconoscere il proprio bisogno di ulteriore trattamento, la maggior parte delle pazienti che necessitano di ulteriore follow-up e trattamento continua a proseguirlo. Restare in trattamento per un periodo prolungato è necessario e aumenta la possibilità che la paziente possa in seguito assumersi la responsabilità della propria guarigione. Sembra quindi che includere nel trattamento i familiari e le altre persone vicine alla paziente possa aiutare le giovani pazienti adulte a impegnarsi positivamente in un necessario percorso di trattamento e a rimanervi.

Per documentare l’utilità del trattamento MFT, nel 2015 è stato avviato un progetto di ricerca che misura gli esiti utilizzando valori registrati all’inizio e alla fine del percorso. Oltre ai valori del BMI, vengono raccolti, tra gli altri, dati sociodemografici, variazioni del carico sintomatologico del disturbo alimentare e del funzionamento, la qualità della vita, nonché variazioni della coesione e della comunicazione percepite all’interno della famiglia.

Diffusione e formazione di altre figure professionali in Norvegia

È stato pianificato, sviluppato ed erogato un programma di formazione per 32 figure professionali diverse provenienti da altri centri di trattamento in Norvegia, insieme a rappresentanti dell’associazione di utenti ROS. La formazione è stata organizzata anche in risposta al desiderio, espresso tra l’altro da altre strutture, di conoscere il modello di trattamento MFT. La formazione si è svolta nell’arco di diciotto mesi ed è stata strutturata in modo molto simile al programma clinico di MFT.

Uno degli obiettivi era che la formazione fosse utile e potesse essere applicata in altri centri. Il programma di formazione ha ricevuto buoni riscontri. Alla fine della formazione, 3 dei centri avevano avviato propri gruppi di MFT per giovani pazienti adulte.

L’interesse suscitato dalla formazione e il livello di partecipazione hanno dimostrato che esistevano il bisogno e il desiderio di coinvolgere le famiglie nel trattamento di giovani in età adulta. C’era un notevole interesse per un trattamento che si prestasse all’inclusione dei familiari e delle altre persone vicine alle pazienti.

I riscontri positivi e l’avvio di gruppi di MFT altrove hanno mostrato il beneficio del nuovo modello. Il suo approccio pratico, che lasciava spazio a dimostrazioni ed esercizi, insieme alla supervisione, ha reso ragionevole avviare servizi analoghi nei diversi centri di trattamento.

Conclusione

L’obiettivo principale del lavoro era istituire presso il RESSP un servizio di MFT per giovani in età adulta con un disturbo alimentare grave. È stato avviato un processo di sviluppo e di cambiamento. Questo lavoro è stato condotto secondo la teoria dell’implementazione ed è stato realizzato attraverso un lungo processo di lavoro innovativo, sistematico e pianificato. Ha goduto del sostegno attivo e partecipe della direzione dell’unità e si è fondato sull’impegno e sulla lealtà del personale. Ne è risultato lo sviluppo di un modello e l’istituzione di un servizio che rispondeva al desiderio iniziale di includere le famiglie nel trattamento, e che è stato progressivamente integrato come servizio permanente.

Il servizio ha suscitato l’interesse delle pazienti e delle famiglie. Ha registrato un tasso di abbandono sorprendentemente basso e la maggior parte delle pazienti ha proseguito il trattamento, il che costituisce di per sé un obiettivo importante. La misurazione del BMI ha mostrato un aumento di peso significativo per le pazienti sottopeso all’inizio. Sembra quindi che includere nel trattamento i familiari e le altre persone vicine alla paziente possa aiutare le giovani pazienti adulte a impegnarsi positivamente in un necessario percorso di trattamento e a rimanervi.

Il modello di MFT può essere applicabile al lavoro con altri disturbi mentali in cui sia auspicabile la partecipazione dei familiari.

Altre figure professionali di diversi contesti in tutto il paese si sono interessate al programma di formazione in MFT. Il modello è stato introdotto in altri centri di trattamento.

È stato avviato un progetto di ricerca per documentare e approfondire l’utilità del trattamento MFT. Questo progetto è iniziato nel 2015 e comprende misure di esito sia qualitative sia quantitative, basate su valori registrati all’inizio e alla conclusione del percorso. Si prevede che ne derivino ulteriori pubblicazioni.

Abbreviazioni

• AN: Anoressia nervosa
• BMI: Indice di massa corporea
• BN: Bulimia nervosa
• BUPA: Servizio di psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza
• DPS: Centro psichiatrico locale
• FDS: Family Dialogue Set
• MFT: Terapia multifamiliare
• NKNS: Rete clinica nazionale per i disturbi alimentari
• NLSH: Ospedale di Nordland
• RESSP: Centro regionale per i disturbi alimentari
• ROS: Servizio di consulenza sui disturbi alimentari
• RSS: Centro regionale per i disturbi alimentari
• SD: Deviazione standard (DS)
• SPISFO: Associazione per i disturbi alimentari