1 INTRODUZIONE

L’età adulta emergente è una fase della vita che si è sviluppata, nel contesto dell’attuale cultura occidentale, come un periodo prolungato di transizione verso l’età adulta. Arnett (2000, 2004) ha coniato il termine emerging adulthood per distinguerla sia dall’adolescenza sia dall’età adulta. Le persone in età adulta emergente, talvolta indicate anche come giovani in età di transizione, hanno tra i 18 e i 25 anni, anche se alcuni studi estendono questo periodo fino ai 29 (Arnett et al., 2014). Questa fase dello sviluppo è caratterizzata come un tempo di semi‐autonomia, in cui si assumono alcune, ma non tutte, le responsabilità della vita indipendente. Coincide con circostanze sociali ed economiche in mutamento, con una tendenza a restare nella casa di famiglia ben oltre i vent’anni. L’età adulta emergente è un tempo di continua formazione dell’identità, in cui le persone giovani non si vedono più come adolescenti ma spesso non si sentono nemmeno del tutto adulte (Arnett et al., 2014). Per molte persone l’età adulta emergente è vissuta positivamente; per altre, invece, la necessità di affrontare le molteplici transizioni di questa fase senza il sostegno regolare della famiglia aumenta la vulnerabilità, che può associarsi a disturbi alimentari (DA) e ad altri problemi di salute mentale (Potterton et al., 2020; Tanner, 2016).

Le persone in età adulta emergente con DA devono affrontare diverse difficoltà (Potterton et al., 2020). La separazione tra servizi di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza e servizi per l’età adulta è ancora il modello dei sistemi sanitari occidentali, nonostante le evidenze positive a favore di servizi psicologici che attraversano questa soglia d’età (McGorry et al., 2022). Le transizioni legate all’età comportano spesso un cambiamento del modello di trattamento e aspettative diverse nei confronti dei familiari, interrompendo la continuità delle cure, creando vuoti nel trattamento e possibili battute d’arresto nella guarigione (Winston et al., 2023). Questa divisione ha probabilmente contribuito a impedire interventi più adeguati allo sviluppo delle persone in età adulta emergente. Chi è già in trattamento presso servizi per i DA dell’infanzia e dell’adolescenza può trovarsi inoltre ad affrontare un cambio di servizio curante, per il passaggio ai servizi per i DA dell’età adulta e/o a un contesto universitario (Dimitropoulos et al., 2018, 2019; Dimitropoulos, Freeman, et al., 2015; Potterton et al., 2020).

Storicamente, il trattamento raccomandato per le persone in età adulta emergente con anoressia nervosa (AN), come per tutte le persone adulte, è stato la terapia individuale, con un sostegno alle famiglie o ai caregiver spesso offerto in workshop separati o in formato di gruppo (Hannah et al., 2022). Questi workshop sulle competenze dei caregiver sono stati sviluppati e ampiamente diffusi nei servizi per i DA dell’età adulta (Langley et al., 2018). Tuttavia, le recenti linee guida dell’American Psychiatric Association (APA) (Crone et al., 2023) suggeriscono ora un coinvolgimento familiare più ampio per le persone in età adulta emergente, raccomandando «che adolescenti e persone in età adulta emergente con AN che dispongono di un caregiver coinvolto ricevano un trattamento basato sulla famiglia centrato sul DA, che dovrebbe comprendere un’educazione del caregiver volta a normalizzare i comportamenti alimentari e di controllo del peso e a ripristinare il peso» (p. 168)

Nonostante questa raccomandazione, non c’è consenso su che cosa costituisca un’inclusione efficace dei familiari nel trattamento delle persone in età adulta emergente con DA. Per questa fascia d’età, la maggior parte delle valutazioni delle opzioni di trattamento che coinvolgono le famiglie si concentra sul sostegno ai caregiver come complemento alla cura individuale, con pochi esempi di interventi congiunti che includano sia la persona sia i familiari (Fleming et al., 2021). Tra questi interventi congiunti figurano il Maudsley Model of AN Treatment for Adults (MANTRA; Schmidt et al., 2023), una terapia individuale che coinvolge genitori o caregiver nell’elaborazione collaborativa della formulazione e in almeno due sedute nel corso del trattamento (Schmidt et al., 2015), nonché il percorso di cura First Episode Rapid Intervention for Eating Disorders (FREED), che pone una forte enfasi sul coinvolgimento familiare pur erogando qualsiasi terapia individuale basata sulle evidenze (Allen et al., 2020). Sebbene questi approcci individuali includano la famiglia, lo scopo di questo articolo è esaminare gli approcci terapeutici orientati principalmente alla famiglia, presentando brevemente le evidenze attuali, approfondendo le considerazioni per la pratica e suggerendo possibili sviluppi.

1.1 Interventi familiari nell’età adulta emergente

Un ampio corpo di ricerche ha valutato i benefici e le difficoltà delle terapie familiari nell’età adulta emergente. Ai fini di questo articolo, il termine generico terapia familiare centrata sui DA (FT‐ED) sarà utilizzato per descrivere una varietà di interventi monofamiliari e multifamiliari. Esso comprende diverse forme di intervento affini, tra cui il Family‐Based Treatment (FBT; Lock & Le Grange, 2012), la Parent‐Focused Therapy (PFT; Le Grange et al., 2016), la terapia familiare Maudsley per l’AN (FT‐AN; Eisler, Simic, Blessit, et al., 2016) e la terapia multifamiliare (MFT; Simic et al., 2021). Pur con alcune differenze, questi modelli sono più simili che diversi (Gorrell et al., 2023). Ciò che soprattutto li accomuna è che tutti sottolineano l’importanza della famiglia come risorsa per la persona giovane in trattamento, con una maggiore attenzione ai punti di forza piuttosto che ai possibili fattori causali della malattia. I trattamenti FT‐ED sono considerati il trattamento di prima linea per i DA in adolescenza (Crone et al., 2023; NICE, 2017).

1.1.1 Interventi monofamiliari

Dati di esito relativi a interventi monofamiliari centrati sui disturbi alimentari nell’età adulta emergente sono stati riportati in quattro studi (Chen et al., 2016; Dimitropoulos et al., 2018, 2019; Nyman‐Carlsson et al., 2020). Dimitropoulos et al. (2018, 2019) hanno riportato che 25 sedute di FBT per giovani in età di transizione (FBT‐TAY), un adattamento dell’FBT per adolescenti, sono fattibili e si associano al recupero del peso e a miglioramenti dei sintomi del DA, del funzionamento psicologico generale e dell’autoefficacia genitoriale. Gli adattamenti comprendono la priorità data alle preoccupazioni della persona giovane e alle difficoltà proprie della sua fascia d’età, come lo sviluppo dell’identità, le aspirazioni formative o professionali, le relazioni e gli obiettivi futuri. I dati qualitativi sull’FBT‐TAY sottolineano l’importanza della flessibilità terapeutica, della collaborazione con genitori e caregiver, dell’attenzione alle questioni evolutive nella pianificazione e nella conduzione del trattamento, e dell’enfasi sul disagio e sulla natura temporanea dell’aumento del sostegno genitoriale (Dimitropoulos, Freeman, et al., 2015).

Analogamente, Chen et al. (2016) hanno verificato l’accettabilità e l’efficacia di 6 mesi di un FBT adattato per il recupero del peso nella giovane età adulta (FBTY), con persone di 18-26 anni con AN. In questo studio in aperto sono stati introdotti quattro adattamenti: (1) le persone giovani potevano scegliere persone amiche o con cui condividevano l’alloggio come persona adulta di supporto, (2) la terapia adottava un approccio più collaborativo, (3) venivano affrontate questioni evolutive specifiche e (4) veniva offerta la possibilità di aggiungere sedute individuali nelle fasi avanzate del trattamento. Lo studio ha rilevato che la maggior parte delle persone partecipanti sceglieva un genitore come persona di supporto, con un recupero del peso paragonabile ai dati relativi all’adolescenza. Da notare che sono stati riportati tassi di abbandono relativamente elevati e una durata del trattamento più breve del previsto (Chen et al., 2016).

Più di recente, Nyman‐Carlsson et al. (2020) hanno condotto l’unico studio controllato randomizzato (RCT) che confronta la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) individuale per la giovane età adulta con una terapia combinata familiare e individuale per la giovane età adulta (FT‐YA). Entrambi i trattamenti sono durati 18 mesi, erano adattati all’età adulta emergente e manualizzati; il manuale della FT‐YA (Paulson‐Karlsson et al., 2013) si basava sul manuale FBT per adolescenti (Lock & Le Grange, 2012). I principali adattamenti consistevano nell’offrire un numero maggiore di sedute individuali e nell’escludere la seduta del pasto in famiglia. Entrambi i trattamenti sono apparsi benefici in termini di recupero del peso e di riduzione della psicopatologia alimentare e generale. Pur in presenza di esiti simili nei due trattamenti, chi firma lo studio ha osservato che quasi il 60% delle persone partecipanti del gruppo FT‐YA aveva lasciato la casa di famiglia durante lo studio, e ha suggerito che le famiglie potrebbero non aver bisogno di vivere insieme per trarre pieno beneficio da un intervento familiare (Nyman‐Carlsson et al., 2020).

1.1.2 Interventi di terapia multifamiliare (MFT)

Un altro ambito promettente di trattamento con il coinvolgimento della famiglia è la MFT. In questo approccio, più famiglie si riuniscono in gruppo e partecipano ad attività terapeutiche facilitate da una o più figure terapeutiche (Baudinet et al., 2021a; Baudinet & Eisler, 2024). Sono stati sviluppati modelli specifici di MFT per l’AN in adolescenza (Simic et al., 2021) e per l’età adulta emergente (Knatz Peck et al., 2021; Skarbø & Balmbra, 2020; Tantillo et al., 2020). I modelli per adolescenti si fondano sui principi della FT‐AN (Eisler, Simic, Blessitt, et al., 2016) e li ampliano includendo una maggiore intensità del trattamento, il sostegno tra pari e la voce dell’esperienza vissuta (Baudinet et al., 2021a; Dawson et al., 2018).

I modelli di MFT incentrati sui bisogni specifici dell’età adulta emergente sono in genere più eterogenei rispetto a quelli per adolescenti. Tra i trattamenti ambulatoriali di MFT per l’età adulta descritti in letteratura figurano un modello intensivo autonomo di 5 giorni (Knatz Peck et al., 2021), un modello di 26 settimane (Tantillo et al., 2019) e un modello di 12 mesi (Skarbø & Balmbra, 2020). La MFT per l’età adulta è stata utilizzata anche in regime di ricovero (Coopey & Johnson, 2022) e in day hospital (Dimitropoulos, Farquhar, et al., 2015).

L’unico RCT ambulatoriale sulla MFT ha reclutato adolescenti e persone in età adulta emergente (13-20 anni) e ha confrontato la FT‐AN con e senza l’aggiunta di 10 giorni di MFT (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Le persone partecipanti del braccio MFT hanno ottenuto esiti significativamente migliori rispetto alla sola FT‐AN, e l’età non è risultata un moderatore del trattamento (Baudinet, Hodsoll, et al., 2023), il che suggerisce che entrambi gli interventi possano essere utili nell’età adulta emergente. I dati quantitativi di una MFT intensiva di 5 giorni, basata sul temperamento, per l’età adulta emergente indicano che può portare a miglioramenti significativi dei sintomi del DA, dell’indice di massa corporea, di ansia e depressione e del disagio psicologico complessivo (Knatz Peck et al., 2021).

La MFT offre ulteriori benefici oltre alla riduzione dei sintomi. Sembra aiutare le famiglie a comprendere meglio i potenziali fattori di mantenimento del DA, come le difficoltà interpersonali, i fattori bio‐temperamentali, le dinamiche familiari e le difficoltà emotive (Baudinet, Eisler, et al., 2023; Baudinet et al., 2024; Baudinet et al., 2021a; Coopey & Johnson, 2022; Knatz Peck et al., 2021). I risultati qualitativi raccolti presso persone in età adulta emergente indicano che la MFT può aiutarle a sentirsi più capaci di far sentire la propria voce e più legittimate a far crescere la propria indipendenza, esplorando l’impatto del DA sul proprio sviluppo personale (Brinchmann & Krvavac, 2021; Coopey & Johnson, 2022). Le persone partecipanti hanno espresso che l’esperienza di entrare in contatto con le altre persone del gruppo ha portato a una maggiore apertura e, di conseguenza, a una migliore comunicazione in famiglia.

1.1.3 Il dilemma attuale

Nel complesso, vi sono indicazioni che la FT‐ED per le persone in età adulta emergente con DA si associ a miglioramenti del benessere fisico e psicologico. Resta però ancora da chiarire quale sia il modo migliore di includere le famiglie nel trattamento in questa fascia d’età. Nella sezione che segue intendiamo delineare le considerazioni attuali e offrire indicazioni a chi, in ambito clinico, propone la FT‐ED a persone in età adulta emergente con AN.

2 RACCOMANDAZIONI E CONSIDERAZIONI PER LA PRATICA

La teoria e i dati disponibili indicano alcuni ambiti importanti da considerare nell’implementare e adattare la FT‐ED all’età adulta emergente. Le implicazioni per la pratica rientrano in tre grandi ambiti interconnessi: considerazioni relative a struttura e setting, processo e contenuti. Struttura e setting riguardano il modo in cui il trattamento viene presentato alle famiglie, discutendo esplicitamente la durata e le aspettative del trattamento, la definizione collaborativa degli obiettivi, la frequenza delle sedute, chi partecipa, quali possono essere i ruoli di ciascuna persona e quali esiti ci si può attendere. Il processo riguarda il modo in cui le sedute vengono condotte, mentre i contenuti riguardano ciò di cui si parla in seduta. Ciascun ambito influenza gli altri; vengono esaminati qui di seguito.

2.1 Struttura e setting

2.1.1 A chi proporre l’invio?

Prima delle recenti linee guida APA (Crone et al., 2023), la FT‐ED non era un trattamento di prima linea raccomandato per le persone dai 18 anni in su. Considerati gli esiti simili tra FT‐ED e CBT nell’unico RCT sull’età adulta emergente, è ragionevole considerare e/o proporre la FT‐ED come opzione equivalente per le persone in età adulta emergente che (a) vivono ancora in famiglia, (b) hanno espresso il desiderio di un coinvolgimento e di un sostegno da parte della famiglia o dei caregiver e (c) presentano una durata di malattia relativamente breve. Da notare che gli unici dati attualmente disponibili riguardano persone con AN e DA restrittivi correlati.

La FT‐ED potrebbe essere controindicata in caso di precedente esperienza di FT‐ED con risposta limitata o minima e/o di violenza domestica attuale o pregressa. Va sottolineato che queste considerazioni sono preliminari, si basano sull’esperienza clinica e devono ancora essere verificate in modo sistematico ed empirico.

2.1.2 Valutazione approfondita

La FT‐ED nell’età adulta emergente richiede che chi conduce la valutazione stia «pensando all’intera famiglia» già prima della valutazione, sia rispetto a chi viene invitato sia rispetto al modo in cui la valutazione si svolge. Ciò contribuirà ad aprire possibilità per esplorare quale intervento familiare possa essere più adatto alla persona giovane e ai suoi genitori o caregiver. La FT‐ED dà priorità alla definizione di obiettivi terapeutici condivisi, favorendo relazioni in cui la persona giovane «invita» il sostegno dei genitori e di altre persone di supporto nella propria vita. La terapia dovrebbe concentrarsi sul costruire fiducia e trasparenza tra la persona giovane e i genitori o le altre persone di supporto, così da raggiungere un equilibrio nella responsabilità della gestione della malattia. Occorrerà anche fissare confini adeguati all’età in materia di riservatezza e stabilire quando potrebbe essere necessario ridefinirli, per esempio in situazioni di rischio. A volte, questo può somigliare al setting adottato con adolescenti più grandi. Tuttavia, nel lavoro con persone in età adulta emergente, chi conduce la terapia deve tenere presenti la posizione legale, la riservatezza e il coinvolgimento specifico della persona giovane.

La seduta di valutazione iniziale è particolarmente importante. Oltre a comprendere il decorso del DA, il suo esordio, i momenti nodali e il suo impatto, è la prima occasione per coinvolgere la famiglia. Garantire un tempo dedicato esclusivamente alla persona giovane trasmette un messaggio chiaro: non andrà persa nel processo di FT‐ED, ha voce, e l’équipe multidisciplinare non solo si aspetta il suo contributo continuo al processo terapeutico, ma lo garantirà. È anche un modo di rispettare la sua fase di sviluppo, che desideri più indipendenza o che si senta più incerta al riguardo. Detto questo, viene offerto anche del tempo con i genitori e con l’intera famiglia. Anche in questo caso il messaggio è chiaro: ogni persona ha un ruolo importante nel trattamento. La valutazione dovrebbe includere anche una psicoeducazione sull’età adulta emergente come fase dello sviluppo. Ciò aiuta i familiari a entrare in contatto con le transizioni e i fattori di stress attuali, e sarà utile nel corso del trattamento se e quando il disagio aumenta o la motivazione cala, o subentrano sentimenti di disperazione o impotenza. Può essere utile esplicitare i tipi di situazioni in cui i genitori potrebbero dover fare più di quanto ci si aspetterebbe a questa età e in questa fase dello sviluppo (per es., rifiuto totale del cibo, perdita di peso costante, ecc.).

2.2 Processo

2.2.1 Tempo individuale e maggiore flessibilità del formato

Il primo adattamento consiste nel garantire che la persona giovane con AN abbia più tempo individuale con chi conduce la terapia di quanto avvenga di solito nella FT‐ED per adolescenti. Non tutte le persone in età adulta emergente lo desidereranno, e in tal caso non occorre insistere né imporlo; tuttavia, offrire sistematicamente questo tempo aggiuntivo fin dall’inizio (valutazione compresa) trasmetterà il messaggio chiaro che, dal punto di vista evolutivo, è appropriato parlare dei bisogni individuali lontano dalla famiglia. Può trattarsi di tempo all’interno della seduta oltre a sedute individuali separate, e può aumentare man mano che i sintomi regrediscono. Anche i genitori possono essere visti separatamente, con aspettative chiare in materia di riservatezza: per esempio, che le informazioni sui sintomi debbano essere riportate nel trattamento con la persona giovane.

Inoltre, il lavoro con persone in età adulta emergente può richiedere una maggiore flessibilità nel formato del trattamento. Per esempio, se la persona giovane deve trasferirsi o viaggiare, offrire esplicitamente e facilitare la partecipazione a distanza da luoghi diversi può essere un modo adeguato all’età di includere la famiglia, permettendo al tempo stesso alla persona di vivere la propria vita più ampia in modo coerente con il suo sviluppo. Nel mondo successivo alla pandemia di COVID‐19, questa possibilità è diventata sempre più accessibile a tutte le persone, non solo in questa fascia d’età. Pur valendo per tutte le età, ciò è particolarmente pertinente nell’età adulta emergente, in cui è più frequente allontanarsi per gli studi post‐secondari o lasciare la casa di famiglia.

2.2.2 Chiarezza sul coinvolgimento dei caregiver, sui rispettivi ruoli e sulla condivisione delle informazioni

Una delle maggiori difficoltà nell’accettare il sostegno familiare nell’età adulta emergente è l’incertezza su chi si assuma la responsabilità della gestione della malattia (Dimitropoulos et al., 2016). È un dilemma per le persone giovani che soffrono di un DA (o di qualsiasi malattia): possono aver bisogno di sostegno ma desiderare anche una maggiore autonomia. È importante che chi lavora in ambito clinico nomini questo dilemma fin dall’inizio e sostenga una negoziazione, adeguata all’età, del livello di responsabilità di ciascuna persona. Un esempio può essere come e quando il peso viene condiviso tra la persona giovane e i genitori. Queste conversazioni sono in genere guidate dal principio «la persona giovane può guidare il processo di guarigione e le decisioni, a meno che i progressi si arrestino o la sua salute peggiori: a quel punto i caregiver fanno di più per sostenerla ». La differenza fondamentale nel lavoro con l’età adulta emergente è che ciò si basa sempre su un consenso concordato in modo collaborativo, che la persona giovane o il caregiver può ritirare in qualsiasi momento se ritiene che non funzioni più. Il processo con cui si negozia il ruolo dei genitori nel trattamento è spesso più importante di ciò che viene effettivamente concordato. In effetti, per alcune persone giovani il sostegno dei genitori potrà essere più simbolico che reale.

Nella maggior parte dei Paesi, compiuti i 18 anni, una persona ha il diritto legale di rifiutare il trattamento e di decidere chi partecipa alle sedute. Ciò vale per qualsiasi trattamento, indipendentemente dal tipo di malattia o dalla modalità terapeutica. Nell’ambito dei DA la situazione può complicarsi ulteriormente quando la persona è molto malata, esprime il desiderio di restare malata e la motivazione è bassa. Se una persona rifiuta attivamente il trattamento e il livello di rischio è elevato, occorrerà prendere in considerazione un trattamento obbligatorio, e i familiari saranno coinvolti in conformità con le linee guida pertinenti. Se c’è accordo a proseguire la terapia, il consenso al coinvolgimento dei caregiver verrà continuamente negoziato e riesaminato. È importante presentarlo come un sostegno rafforzato, e non come una presa di «controllo» da parte dei caregiver su determinati aspetti della vita della persona giovane, a meno che questa non abbia esplicitamente acconsentito che ciò avvenga per un breve periodo, a sostegno del processo di rialimentazione. Ciò può richiedere di riesaminare regolarmente i pro e i contro del coinvolgimento dei caregiver, di rinegoziarne il livello e di contare sulla disponibilità della persona a riconsiderare tale coinvolgimento in futuro qualora revochi il consenso. Secondo l’esperienza clinica, in molte circostanze coinvolgere genitori o caregiver nel trattamento può anche favorire l’adesione.

2.2.3 Chi è nella stanza: terapia familiare o terapia di «rete»?

La domanda su chi componga la «famiglia» nella FT‐ED non ha sempre una risposta semplice. Man mano che le persone in età adulta emergente lasciano la casa di famiglia, iniziano ad avere una vita sociale e sessuale più attiva e cominciano a lavorare, la natura del loro sistema di sostegno cambia. Sebbene il principio guida del coinvolgimento della «famiglia» nella FT‐ED sia includere le persone significative per far leva sui punti di forza esistenti, chi conduce la terapia deve riflettere attentamente su come evitare di creare responsabilità inappropriate. Partner, persone amiche vicine e altre figure significative possono partecipare una volta o un numero limitato di volte. Ciò può essere negoziato lungo il trattamento in base all’evoluzione dei bisogni, del rischio e del grado di indipendenza. Può anche essere utile esplorare più a fondo i possibili ruoli appropriati di persone adulte che non sono genitori (per es., fratelli e sorelle adulti). Sebbene alle sedute partecipino spesso persone significative diverse dai genitori, resta più comune che siano genitori o caregiver ad assumersi la maggiore responsabilità tra le numerose persone che possono partecipare.

2.3 Contenuti

2.3.1 Aggancio e fasi iniziali del trattamento

È probabile che la fase di aggancio debba essere più lunga di quanto ci si aspetterebbe nei trattamenti familiari dei DA dell’infanzia e dell’adolescenza. I compiti aggiuntivi, come negoziare i ruoli, individuare la rete di sostegno, formulare in modo collaborativo e costruire la fiducia, richiederanno probabilmente più tempo. Non è sempre facile, perché è probabile che vi sia urgenza di ristabilire uno stato fisico sano se la persona è sottopeso o fisicamente compromessa. Dato che, secondo i dati, l’aumento di peso precoce predice la risposta al trattamento (Hamadi & Holliday, 2020), è importante non perdere di vista il miglioramento della salute e assicurarsi di non affrettare la costruzione di una relazione di fiducia.

Le sedute iniziali sono quindi più esplorative e comprendono una discussione esplicita, spesso separatamente dai genitori, su che cosa dovrebbe cambiare perché la persona giovane possa accettare l’aiuto dei genitori. Inoltre, è importante considerare l’impatto delle questioni relazionali sulla formulazione, con una maggiore attenzione alla tensione tra il bisogno di un maggiore sostegno da parte di genitori o caregiver e il fatto di trovarsi in una fase della vita in cui normalmente ci si aspetta più indipendenza. Si veda Baudinet et al. (2021b) per una discussione su come formulare nella FT‐ED.

Per molte persone in età adulta emergente questa può essere una fase difficile del trattamento, in cui si oscilla tra il desiderio di indipendenza e il bisogno di un elevato livello di sostegno. Quando la motivazione è bassa e il consenso al coinvolgimento dei caregiver è fragile, chi conduce la terapia può scegliere di presentare un periodo di maggiore coinvolgimento dei caregiver (o di maggiore indipendenza) come un esperimento a tempo, concordando un arco temporale, i compiti da gestire in quel periodo e che cosa accadrà se tali compiti non vengono portati a termine.

2.3.2 Fase centrale del trattamento

Una differenza centrale tra la FT‐ED nell’età adulta emergente e quella in adolescenza è che la fase del trattamento centrata sulla gestione dei sintomi e sul recupero del peso è più breve. Ciò corrisponde all’aspettativa che la persona giovane abbia una maggiore responsabilità per il cambiamento all’interno del trattamento (e, più in generale, nella vita). Spostando intenzionalmente prima nel trattamento la responsabilità dell’ulteriore aumento di peso e della gestione dei sintomi, la terapia trasmette un messaggio chiaro sulla natura temporanea del coinvolgimento dei genitori, necessario solo quando la salute della persona giovane è compromessa. Anche se il recupero del peso può richiedere ancora del tempo, la responsabilità del recupero del peso e della gestione dei sintomi viene trasferita alla persona giovane prima di quanto avvenga nell’infanzia e nell’adolescenza.

In questa fase i ruoli dei familiari sono più variabili e possono anche cambiare nel tempo. Per esempio, il monitoraggio del peso avviene soprattutto tra paziente e terapeuta, salvo diverso accordo. Il ruolo dei genitori è più probabilmente inquadrato come sostegno, che può comprendere preparare i pasti, fare da «cassa di risonanza» per le scelte alimentari o semplicemente essere presenti ai pasti anziché supervisionarli. Allo stesso modo, è probabile che vi sia più flessibilità per varietà, orari e contesto dei pasti, decisi principalmente dalla persona giovane.

Una volta che la persona giovane ha stabilito una traiettoria di aumento ponderale costante con il sostegno della famiglia (senza che sia necessariamente stato raggiunto un peso sano), di solito si può passare alla fase successiva, cioè affrontare questioni di vita più ampie, compreso il ruolo dell’AN nella gestione delle emozioni e delle relazioni interpersonali. In genere si comincia parlando di quanto sostegno la persona giovane abbia bisogno da parte dei genitori. A questo punto l’accento si sposta maggiormente sul tempo individuale, anche se i contenuti del trattamento includeranno ancora domande sulle relazioni familiari, sulla gestione delle emozioni e sulle vulnerabilità in un contesto familiare. Il contenuto delle sedute individuali, in questa fase, consiste nel comprendere gli obiettivi attuali della persona, le sue aspirazioni, le difficoltà, i bisogni di sostegno e le esperienze di sostegno ricevuto. Grande attenzione è inoltre rivolta al «riappropriarsi della responsabilità». Ciò può includere tollerare «scivoloni» più importanti, con l’obiettivo, verso le fasi finali del trattamento, di aiutare la persona giovane a risolverli in autonomia.

2.3.3 Conclusione del trattamento

Di solito è il momento in cui possono riprendere più sedute familiari congiunte, come modo per segnare la conclusione del trattamento, riesaminare il ruolo di ciascuna persona nella guarigione e pianificare i momenti di stress e le possibili ricadute, lievi o gravi, future. Un possibile ostacolo è che ritrovarsi in quel momento prolunghi o faccia ripartire il trattamento, a causa dell’ansia di concludere un trattamento che è stato benefico per la famiglia. Le sedute di prevenzione delle ricadute dovrebbero essere brevi e chiaramente centrate sulla conclusione del trattamento. Il tono di queste sedute è che qualsiasi scivolone è responsabilità della persona giovane, e si discute di che cosa dovrebbero fare i genitori in tali circostanze.

3 AFFRONTARE LE DIFFICOLTÀ NEL CORSO DELLA TERAPIA

3.1 La persona giovane non vuole coinvolgere né familiari né caregiver

È un dilemma frequente per chiunque lavori nell’età adulta emergente. Data la pratica spesso consueta del lavoro individuale nei servizi per l’età adulta, può essere facile abbandonare in fretta l’idea del coinvolgimento familiare e tornare a un approccio individuale. Questa resistenza può essere particolarmente forte in chi ha già seguito una FT‐ED nei servizi per l’infanzia e l’adolescenza. È tuttavia importante distinguere quanto di questa resistenza sia un desiderio di indipendenza e quanto dipenda da altre preoccupazioni, per esempio la paura di aumentare di peso o di essere controllata dai genitori, sentimenti di vergogna, l’evitamento di conflitti spiacevoli o il desiderio di non continuare a essere un peso. Di fronte alla resistenza al coinvolgimento familiare, anziché insistere, occorre dedicare tempo all’esplorazione. Si tratta di rafforzare il sostegno alla persona giovane in un modo che le risulti utile, piuttosto che imporre il coinvolgimento dei genitori. È anche il momento di interessarsi ad altre possibili fonti di sostegno da includere.

3.2 La persona giovane non vuole mai tempo individuale

Può essere facile vedere l’intera famiglia a ogni seduta, ma ciò rischia di impedire involontariamente alla persona giovane di avanzare verso un’indipendenza più adeguata al suo sviluppo. Il compito della terapia è esplorare e acquisire una comprensione sistemica di ciò che sta accadendo. Invece di presumere che questa resistenza sia un problema, conviene esplorare le preoccupazioni relative alle sedute separate, sia dei genitori sia della persona giovane.

3.3 I genitori ritengono inappropriato essere coinvolti

Se è appropriato che i genitori si aspettino dalla figlia o dal figlio in età adulta emergente una maggiore indipendenza in tutti gli ambiti della vita rispetto all’adolescenza, questa è un’occasione per riconoscere quanto la malattia possa «trattenerla». Il focus e il tono di queste conversazioni riguardano la natura temporanea, negoziata insieme, dell’aumento del sostegno dei genitori, nonché il loro desiderio, radicato nell’attaccamento, di prendersi cura della figlia o del figlio. Tuttavia, la terapia può giungere alla conclusione che un coinvolgimento attivo dei genitori nel trattamento sarebbe poco utile e che il trattamento individuale è la strada migliore.

Quando si pensa a coinvolgere altri familiari, è importante tenere presenti le differenze di convinzioni tra le famiglie o al loro interno. Le narrazioni familiari sui DA o sull’età adulta emergente possono essere plasmate dal retroterra culturale, dalla storia e dalle esperienze della famiglia. È importante esplorare con i genitori le ragioni della loro esitazione a partecipare al trattamento. Possono temere di invadere il senso di autonomia della persona giovane, voler proteggere la famiglia dalla vergogna e dallo stigma o cercare di evitare possibili conflitti. Un’esplorazione sensibile di queste questioni è importante per riconoscere e convalidare le possibili ragioni dell’ambivalenza.

3.4 I progressi si sono arrestati e la persona giovane non vuole più il coinvolgimento dei genitori

Non è raro e spesso è segno di un aumento dell’ansia. Può essere utile fare una pausa e ricordare alla persona giovane l’impegno iniziale al coinvolgimento dei genitori. Può anche essere utile proporre che genitori o caregiver rientrino nel trattamento, inizialmente per un momento di verifica, così che tutte le persone siano aggiornate e si possa definire un piano di trattamento sicuro. Quando si discute della necessità di coinvolgere altre persone, può essere utile considerare i mesi a venire con e senza il sostegno aggiuntivo, nonché il paradosso comune dell’AN: una maggiore restrizione si traduce spesso in una minore autonomia. Può poi essere importante collegare tutto ciò agli obiettivi di vita futuri esplorati all’inizio dell’aggancio.

3.5 Affaticamento dei caregiver

È importante riconoscere che, così come la persona giovane può scegliere se i genitori debbano essere coinvolti, i genitori possono scegliere di non esserlo. Uno dei motori del ritiro dei genitori dal trattamento è l’affaticamento. Ciò vale soprattutto per i caregiver che hanno già partecipato a un trattamento precedente con la persona cara durante l’adolescenza. Per alcune persone giovani e alcuni caregiver, il trattamento familiare può risultare estenuante e depotenziante (Conti et al., 2021; Wufong et al., 2019). Occorrerà riesaminare costantemente con tutti i membri della famiglia dove possono essere più efficaci con le risorse disponibili. Si può concordare la necessità di sedute separate, o di un coinvolgimento meno frequente dei caregiver per un certo periodo. Si può anche esplorare con i caregiver il bisogno di accedere a un sostegno per sé.

4 DISCUSSIONE

Questo articolo si proponeva di offrire un breve aggiornamento sulle evidenze attuali relative alla FT‐ED nell’età adulta emergente, oltre a considerazioni per la pratica e direzioni future. Si osserva una tendenza crescente verso un maggiore coinvolgimento dei caregiver nel trattamento dei DA oltre l’adolescenza (Crone et al., 2023). I dati sull’efficacia degli interventi per questa fascia d’età cominciano appena a emergere, anche se quanto riportato finora è promettente. Resta tuttavia incertezza sul modo migliore di coinvolgere le persone significative nel trattamento e di rispondere ai bisogni evolutivi dell’età adulta emergente nei trattamenti familiari.

Le considerazioni specifiche per l’età adulta emergente includono una maggiore flessibilità riguardo a chi partecipa, quando e con quale ruolo nel trattamento. Di norma la persona giovane guiderà il trattamento più di quanto ci si aspetterebbe nella FT‐ED dell’infanzia e dell’adolescenza, mentre i caregiver assumeranno in genere un ruolo più di sostegno. È necessaria una discussione approfondita sul consenso al coinvolgimento familiare, e i contenuti del trattamento sono molto più centrati sulle sfide dell’età adulta emergente, come la vita autonoma, il lavoro, le relazioni sentimentali, ecc. I caregiver sono invitati a sostenere la persona giovane nelle sue decisioni e a offrire una guida adeguata all’età.

Le considerazioni presentate in questo articolo non sono esclusive della FT‐ED. Come già ricordato, molti servizi offrono ormai abitualmente interventi autonomi per i caregiver di persone adulte con DA (Langley et al., 2018). Il sostegno ai caregiver è già presente in altri trattamenti dei DA in età adulta, come MANTRA (Schmidt et al., 2023), la CBT‐E (Dalle Grave & Pike, 2023; Fairburn, 2008) e la gestione clinica di supporto specialistica (McIntosh et al., 2023). Alcuni di questi trattamenti, come MANTRA, raccomandano già il coinvolgimento dei caregiver. In MANTRA si può adottare una definizione più ampia di caregiver che includa persone significative, per esempio fratelli e sorelle, persone amiche, genitori o partner. Negli studi clinici si raccomandava l’inclusione di due sedute con uno o più caregiver (Schmidt et al., 2015). Nella pratica clinica il numero e il momento delle sedute con i caregiver in MANTRA possono variare e dipendono da diversi fattori. Con le persone adulte più giovani, in particolare quelle che provengono dai servizi per l’infanzia e l’adolescenza, coinvolgere i caregiver per alcune sedute all’inizio della transizione può aiutare a offrire le migliori opportunità di aggancio (Schmidt et al., 2023). In questo caso, paziente e terapeuta concorderebbero prima della seduta che cosa esplorare, il che potrebbe includere la condivisione della formulazione, il sostegno che può essere offerto perché la persona giovane vada avanti e la ricerca di modi per affrontare eventuali stalli o gestire un peggioramento (Schmidt et al., 2023; Wittek et al., 2021, 2023). Questo approccio può essere adottato anche quando le persone in età adulta emergente iniziano il trattamento senza provenire dai servizi per l’infanzia e l’adolescenza.

Date le esigenze peculiari dell’età adulta emergente, chi firma l’articolo incoraggia chi lavora in ambito clinico, qualunque sia il modello di trattamento utilizzato, a considerare un’inclusione collaborativa e adeguata allo sviluppo dei familiari e delle persone significative nel trattamento. È necessaria una valutazione empirica per determinarne l’impatto sugli esiti e sulla soddisfazione per i servizi.

5 CONCLUSIONI

La terapia familiare è un intervento poco studiato, ma potenzialmente utile, nell’età adulta emergente. Sono stati sperimentati diversi modelli di FT‐ED, ma serve ulteriore ricerca per individuare quali modelli funzionino meglio, per chi e in quali circostanze. Occorrono ora dati di esito di alta qualità per confermare l’efficacia degli approcci familiari in questa popolazione. È inoltre necessaria una revisione sistematica dei dati disponibili.