Il sistema psichiatrico forense canadese è composto da istituzioni sanitarie, giuridiche e di servizio sociale che interagiscono tra loro per tutelare la sicurezza pubblica e fornire cure di salute mentale alle persone dichiarate non idonee a stare in giudizio (UST) o non penalmente responsabili a causa di un disturbo mentale (NCR). Sebbene il quadro legislativo che orienta il sistema si applichi in tutto il Paese, la sua attuazione avviene a livello provinciale. Ogni provincia canadese istituisce commissioni di revisione (Review Boards, RB), cioè tribunali di salute mentale che tengono udienze per stabilire se le persone UST/NCR rappresentino «minacce significative per la sicurezza pubblica» e, in caso affermativo, dispongono condizioni volte a tutelare la sicurezza pubblica (Criminal Code, 1985: s.672.54).

Negli ultimi anni si è sviluppato un interesse per l’inclusione delle famiglie delle persone UST/NCR nelle decisioni terapeutiche (Hörberg et al., 2015; Rowaert et al., 2016, 2017). Alcuni studi hanno cercato di comprendere la prospettiva delle famiglie sui reati commessi dalla persona cara, sulla sua malattia mentale e sulle cure di salute mentale ricevute (Nordström et al., 2006). Altri hanno studiato i sostegni, i bisogni e gli interventi rivolti ai caregiver di persone autrici di reato con malattie mentali (Absalom-Hornby et al., 2011; Absalom et al., 2010; Canning et al., 2009; MacInness, 2000; MacInnes and Watson, 2002; McCann et al.,1996; Rowaert et al., 2016; Tsang et al., 2002).

È stato dimostrato che il coinvolgimento della famiglia nella pianificazione e nell’erogazione delle cure sanitarie alle persone con diagnosi di malattia mentale aumenta l’aderenza ai piani di trattamento, migliora la partecipazione agli appuntamenti medici, riduce i tassi di riammissione e diminuisce gli episodi di ricaduta (Yeo Chen Kuan et al., 2018). Per il sistema psichiatrico forense canadese, nel quale la tutela della sicurezza pubblica è la priorità assoluta (Criminal Code, 1985), questi esiti per le persone in cura hanno importanti implicazioni sociali. È stato inoltre dimostrato che relazioni solide, affidabili e prosociali con i membri della famiglia riducono il rischio di danni fisici e psicologici causati da persone UST/NCR (Bonta and Andrews, 2016; Douglas, 2014).

Tuttavia, l’attuazione nell’ambito della psichiatria forense di modelli di cura di salute mentale che coinvolgono la famiglia ha incontrato resistenze (Hörberg et al., 2015), lasciando le famiglie con la sensazione di essere escluse dalle équipe che curano la loro persona cara (Rowaert et al., 2016). Rowaert et al. (2017) hanno spiegato che le famiglie avevano rapporti difficili e logoranti con il personale di salute mentale, in parte perché le informazioni sulla loro persona cara, e sul sistema psichiatrico forense in generale, erano difficili da comprendere e da ottenere. Al tempo stesso, una parte del personale di salute mentale riteneva che il coinvolgimento della famiglia nel contesto della psichiatria forense non fosse sempre nell’interesse della persona in cura o del pubblico, perché si pensava che le famiglie ostacolassero l’erogazione delle cure (Hörberg et al., 2015). Eppure le famiglie hanno riferito di sentirsi impotenti, socialmente isolate e alienate quando le loro relazioni con il personale di salute mentale mancano di apertura, riconoscimento e cooperazione (Ewertzon et al., 2010).

Comprendere le funzioni delle famiglie in psichiatria forense è particolarmente importante in un contesto in cui la maggior parte della ricerca condotta in questo ambito nasce dal desiderio di esplorare la relazione tra le famiglie delle persone UST/NCR e la loro équipe sanitaria (Absalom-Hornby et al., 2011; Absalom et al., 2010; Canning et al., 2009; MacInness, 2000; MacInnes and Watson, 2002; McCann et al.,1996; Nordström et al., 2006; Rowaert et al., 2016; Tsang et al., 2002). Nonostante l’importanza clinica delle raccomandazioni formulate in questi studi, tra cui la necessità di fornire informazioni alle famiglie, di adottare un approccio di sostegno e di includerle nelle decisioni terapeutiche (Giacco et al., 2017; Javed & Herrman, 2017), l’enfasi clinica posta sulla relazione tra le famiglie delle persone UST/NCR e le équipe di cura ha fatto sì che molte altre interazioni esistenti tra le famiglie e il più ampio sistema psichiatrico forense restassero trascurate e incomprese. In effetti, l’unico studio che abbia esaminato specificamente le esperienze delle famiglie delle persone UST/NCR in rapporto al più ampio sistema psichiatrico forense canadese ha accorpato le esperienze delle famiglie a quelle delle persone UST/NCR e delle figure professionali sanitarie e giuridiche (Livingston et al., 2016). Sebbene lo studio di Livingston et al. (2016) sia riuscito a individuare lacune nella giustizia procedurale percepita nel contesto delle udienze delle RB, le esperienze e le prospettive delle famiglie sono rimaste diluite, nella misura in cui sono state presentate accanto a quelle delle persone NCR, delle figure professionali sanitarie e di quelle giuridiche.

Nel presente articolo ci basiamo sui risultati del nostro studio per illustrare il modo in cui il sistema psichiatrico forense costruisce discorsivamente le funzioni delle famiglie delle persone UST/NCR. A tal fine, esponiamo anzitutto i fondamenti metodologici dello studio. Presentiamo poi i risultati ed esploriamo come, in psichiatria forense, le funzioni delle famiglie travalichino l’ambito clinico, al punto che le famiglie fungono da depositarie essenziali di informazioni e da agenti di supervisione per gli ospedali psichiatrici forensi. Infine, nella discussione, suggeriamo che queste costruzioni discorsive delle funzioni familiari possano essere all’origine delle tensioni tra il personale di salute mentale e le famiglie delle persone UST/NCR, e problematizziamo la nozione di coinvolgimento familiare nel contesto della psichiatria forense.

Fondamenti metodologici e teorici

È stata adottata una metodologia di etnografia critica per indagare la costruzione identitaria delle persone UST/NCR durante le udienze delle RB. L’etnografia critica è utilizzata per studiare culture che pongono le persone in una posizione di assoggettamento, con l’obiettivo di individuare le strutture che consentono a tale assoggettamento di prodursi (Soyini Madison, 2005; Thomas, 1993). Chi pratica l’etnografia critica ricorre a diverse fonti di dati per raggiungere questo obiettivo (Hammersley and Atkinson, 2007). Per questo studio abbiamo condotto sei interviste con personale infermieristico che lavorava in psichiatria forense, osservato 27 udienze della RB per un totale di 41 ore e raccolto dati da diversi documenti, tra cui 18 documenti denominati «motivazioni del provvedimento». Le motivazioni del provvedimento sono documenti pubblici redatti dalle RB provinciali che espongono le ragioni per cui le persone UST/NCR necessitano di provvedimenti che ne limitino le libertà affinché il pubblico ne sia protetto.

Interviste con il personale infermieristico

Il campionamento del personale infermieristico è stato guidato principalmente dalla disponibilità a partecipare. Il reclutamento è avvenuto tramite contatto diretto durante le riunioni d’équipe e via e-mail, con l’autorizzazione della direzione ospedaliera. La selezione è stata orientata dai due criteri di inclusione seguenti: (a) aver lavorato in psichiatria forense; e (b) aver assistito ad almeno un’udienza annuale della RB. Il consenso informato è stato ottenuto prima dell’inizio delle interviste. Dato il campione ridotto, l’anonimato e la riservatezza erano considerazioni etiche particolarmente importanti. Per proteggere l’anonimato non è stata raccolta né riportata alcuna informazione demografica, e le persone partecipanti sono state invitate a scegliere il luogo dell’intervista, così da evitare che chi lavorava con loro le vedesse con chi conduceva l’intervista. A ciascuna persona partecipante è stato inoltre assegnato un codice alfanumerico (N01, N02. . .N06) e tutte le informazioni identificative sono state eliminate dall’intervista durante la trascrizione (cioè nomi di città e nomi di colleghe e colleghi). Le registrazioni delle interviste sono state cancellate dopo la trascrizione. L’approvazione del comitato etico per la ricerca è stata ottenuta dall’ospedale psichiatrico forense in cui si sono svolte le interviste (n. 2019014) e dall’istituzione accademica di chi firma per primo l’articolo (n. H-07-19-4797).

Osservazioni delle udienze della RB

Le osservazioni di 27 udienze della RB si sono svolte nell’arco di sei mesi, tra giugno e novembre 2019. Le RB sono composte da figure professionali della psichiatria, della psicologia e del diritto e da membri del pubblico, e le decisioni sono prese a maggioranza. Le udienze della RB erano aperte al pubblico e si tenevano in una sala riunioni all’interno dell’ospedale psichiatrico forense. Durante queste udienze, la persona UST/NCR, la sua difesa, la pubblica accusa della Corona e una rappresentanza dell’ospedale psichiatrico forense, di solito chi seguiva la persona UST/NCR sul piano psichiatrico, presentavano e discutevano le prove per stabilire se le persone UST/NCR rappresentino «minacce significative per la sicurezza pubblica» e, in caso affermativo, determinavano le condizioni necessarie a tutelare la sicurezza pubblica (Criminal Code, 1985: s.672.54). Pur trattandosi di udienze inquisitorie non contraddittorie (Criminal Code, 1985), la disposizione spaziale di chi partecipava alle udienze della RB e i processi a esse inerenti ricordavano i processi penali. Una descrizione e un’analisi complete delle particolarità spazio-temporali delle udienze osservate sono presentate altrove (Domingue et al., 2020, 2022).

Motivazioni del provvedimento

Le motivazioni del provvedimento di quattro persone UST/NCR di cui avevamo osservato l’udienza davanti alla RB sono state consultate tramite la banca dati giuridica Lexis Advance Quicklaw. Questo campione era giuridicamente e demograficamente rappresentativo della popolazione delle persone UST/NCR. Creswell (2013) ha spiegato che i campioni degli studi etnografici dovrebbero essere rappresentativi dell’intera entità culturale studiata. Contrariamente agli approcci paradigmatici positivisti e postpositivisti, disporre di un campione rappresentativo della popolazione non era importante ai fini della generalizzabilità. Piuttosto, disporre di un campione che rappresentasse la popolazione canadese UST/NCR permetteva di comprendere e problematizzare a fondo le strutture e i discorsi che sostenevano la costruzione delle loro identità. Volevamo quindi che il nostro campione di motivazioni del provvedimento includesse persone accusate di diversi presunti reati oggetto del procedimento, tra cui reati non violenti, sessuali e violenti; persone di genere femminile e maschile; e persone di diversa provenienza etnoculturale, tra cui persone non bianche, indigene e bianche.

Analisi dei dati

L’analisi è stata condotta utilizzando il quadro di Norman Fairclough (1992) per l’analisi critica del discorso. Combinare il metodo di analisi critica del discorso di Fairclough (1992) con una metodologia di etnografia critica era essenziale, poiché consentiva un’analisi discorsiva critica di eventi sociali, come le udienze della RB, e la comprensione di come una struttura discorsiva, come la famiglia, permettesse alla cultura psichiatrica forense di mantenersi e di (ri)prodursi. Ci ha anche permesso, in quanto personale sanitario attivo nell’ambito della psichiatria forense, di mantenere uno sguardo critico durante l’intero processo di ricerca senza sentirci in dovere di produrre risultati allineati agli imperativi disciplinari dell’assistenza infermieristica, che comprendono, per esempio, i modelli di cura centrati sulla famiglia e orientati alla recovery.

Il metodo analitico di Fairclough (1992) si articola in tre fasi. La prima consiste nel comprendere perché, come e da chi sono stati prodotti gli enunciati contenuti nei dati, e perché, come e da chi sono stati utilizzati. La seconda consiste nell’esaminare gli elementi testuali dei dati per decifrarne il contenuto tematico, le materializzazioni discorsive che vi si trovano e la struttura semiotica del testo. L’ultima fase del metodo di Fairclough (1992) consiste nell’interrogarsi, con l’aiuto di un quadro teorico, su come e perché gli enunciati formulati nel testo sostengano, perpetuino e riproducano l’egemonia di determinate strutture e determinati discorsi.

Il quadro teorico è servito da punto di partenza per la nostra riflessione sulle udienze della RB e sulla costruzione identitaria, e combinava l’opera di quattro studiosi, ossia Goffman (1961), Garfinkel (1956), Castel (1981) e Foucault (1975, 1999, 2003, 2004). L’opera di Goffman (1961) e quella di Garfinkel (1956) ci hanno permesso di pensare l’udienza della RB come una cerimonia all’interno dell’ospedale psichiatrico forense che svolgeva due ruoli distinti e interconnessi: (1) mantenere la disciplina della psichiatria forense in una posizione egemonica e (2) produrre le persone UST/NCR come individui pericolosi. L’opera di Castel (1981) e quella di Foucault (1999, 2004) ci hanno permesso di pensare a come i concetti di rischio e di pericolosità si intersecassero durante le udienze della RB per legittimare le restrizioni imposte alla libertà delle persone UST/NCR. Una descrizione completa del quadro teorico è disponibile in Domingue et al. (2020).

Ai fini del presente articolo ci basiamo principalmente sull’opera di Foucault (2003) relativa al potere psichiatrico, alla quale torniamo nella discussione. La sua opera è particolarmente utile nel contesto del nostro studio perché ci offre una comprensione concettuale di come le famiglie, condividendo informazioni sulle loro persone care, sostengano la posizione egemonica della disciplina psichiatrica forense come esperta nell’identificazione, nel trattamento e nella riforma delle persone minacciose che vivono con una malattia mentale.

Risultati

Nel corso della raccolta dei dati è apparso evidente che, oltre a sostenere e partecipare attivamente alla cura e alla recovery delle persone UST/NCR, le famiglie svolgevano funzioni allineate alla spinta custodiale del sistema psichiatrico forense. Dalla nostra analisi sono emerse con particolare chiarezza due di queste funzioni: (1) le famiglie come depositarie di informazioni e (2) le famiglie come agenti di supervisione. In effetti, le famiglie fornivano al sistema psichiatrico forense informazioni sui segni prodromici di malattia mentale della persona cara e informazioni storiche sulla sua condotta deviante, il che aiutava gli ospedali psichiatrici forensi a giustificare la necessità di prolungare la detenzione o la supervisione della persona UST/NCR. Al tempo stesso, le famiglie fungevano da agenti di supervisione per il sistema psichiatrico forense quando la persona cara entrava o rientrava nella comunità. Nei paragrafi seguenti illustriamo nel dettaglio queste due costruzioni discorsive delle funzioni familiari, mobilitando dati provenienti dalla nostra analisi delle motivazioni del provvedimento e dalle osservazioni delle udienze della RB.

Le famiglie come depositarie di informazioni

In questa sezione dei risultati illustriamo, attraverso l’analisi delle motivazioni del provvedimento, come il sistema psichiatrico forense utilizzi le famiglie per estrarre la massima quantità di informazioni sulle persone UST/NCR, informazioni che vengono poi sfruttate durante le udienze della RB per giustificarne la pericolosità e la necessità di supervisione o di detenzione. I nostri risultati evidenziano inoltre che, attraverso questa strumentalizzazione delle famiglie, informazioni altamente riservate che le riguardano, molto probabilmente rivelate in contesti sanitari, vengono rese pubbliche durante l’udienza della RB e attraverso la pubblicazione delle motivazioni del provvedimento.

Prima che un tribunale dichiari una persona UST o NCR, le valutazioni dell’idoneità a stare in giudizio o della responsabilità penale sono di norma condotte dalla psichiatria forense. Queste valutazioni richiedono valutazioni biopsicosociali per collocare la malattia mentale della persona imputata e il presunto reato nella sua storia di vita. Spesso svolte da assistenti sociali, le valutazioni biopsicosociali hanno lo scopo di fornire informazioni storiche sullo sviluppo biologico, psicologico e sociale della persona imputata. Per svolgere questo compito, l’assistente sociale si avvale di numerose fonti di informazione, tra cui un colloquio con la persona imputata, la sua documentazione clinica precedente e, aspetto importante nel contesto di questo articolo, colloqui con i membri della sua famiglia.

Una volta dichiarata la persona UST o NCR, le informazioni contenute nella valutazione biopsicosociale, comprese quelle fornite dai membri della famiglia, vengono (ri)mobilitate nelle udienze della RB e nelle motivazioni del provvedimento: «Le informazioni anamnestiche sono state tratte da una valutazione biopsicosociale datata [15 giorni prima della dichiarazione UST]» (Motivazioni del provvedimento 3). Questo uso delle informazioni biografiche nelle motivazioni del provvedimento inserisce il quadro clinico della persona UST/NCR in una storia familiare caratterizzata dalla devianza. Per esempio, nel caso di una persona dichiarata UST per diversi capi d’imputazione di aggressione, le informazioni fornite dalla madre sono state utilizzate nelle motivazioni del provvedimento per mettere in luce un modello di devianza familiare. Tra l’altro, il padre biologico vi era presentato come un genitore assente:

[La madre] ha avuto una relazione con una persona di nome [nome del compagno della madre] per un periodo di 14 anni. [La madre] ha spiegato che [il compagno] era una figura paterna per suo figlio. [Lei] e [il compagno] si sono separati nel [anno]. Secondo la madre, [la persona UST] si è sentita sollevata quando lei si è separata da [il compagno], perché [la persona UST] aveva sentito voci secondo cui [il compagno] la tradiva. (Motivazioni del provvedimento 1)

I dettagli sulle relazioni di coppia della madre della persona UST hanno permesso alla RB di problematizzare l’assenza di figure paterne stabili nella sua vita. Così facendo, la RB ha esposto pubblicamente i nomi completi di queste figure paterne e ha formulato affermazioni sulla loro presunta infedeltà.

Oltre agli elementi che attestavano la stabilità del nucleo familiare durante la crescita della persona UST/NCR, le famiglie fungevano anche da depositarie di informazioni storiche sulla sua condotta generale. Mobilitando queste informazioni nelle motivazioni del provvedimento, le RB inserivano i presunti reati e la persistente condotta «anormale» delle persone UST/NCR in schemi biografici di devianza comportamentale e sociale. Nel seguente estratto, il lento sviluppo del linguaggio della persona UST, gli scarsi progressi scolastici, la disregolazione emotiva e le inettitudini sociali sono stati recuperati dalla RB come elementi essenziali da includere nelle motivazioni del provvedimento:

Secondo la madre di [la persona UST], dalla scuola dell’infanzia fino al sesto anno di scuola, [la persona UST] non era in grado di parlare correttamente e aveva difficoltà a comprendere e a ricordare le parole. Faceva fatica a capire le lezioni e a seguire i contenuti dei corsi. Di conseguenza, cominciò a restare indietro a scuola. La madre di [la persona UST] ha spiegato che fu valutato quando frequentava la scuola elementare e che risultò essere nato con un «ritardo mentale e insufficienza mentale». Gli fu diagnosticata anche iperattività. Lei ha dichiarato che [la persona UST] usciva dall’aula quando era frustrato. Alla fine fu espulso all’età di 17 anni a causa di questo comportamento. [La madre] ha dichiarato inoltre che suo figlio aveva difficoltà a socializzare con il resto della classe. (Motivazioni del provvedimento 3)

Includendo nelle motivazioni del provvedimento informazioni relative a una storia di vita fatta di condotte anormali, ma non necessariamente pericolose, la RB associa il presunto reato delle persone UST/NCR e la loro condotta attuale a un modello di anormalità e devianza che dura tutta la vita, legittimando così, in parte, le conclusioni di pericolosità.

In modo concomitante e intrecciato, le informazioni fornite dai membri della famiglia delle persone UST/NCR permettevano anche alle RB di collocare la malattia mentale della persona cara in un modello storico di psicopatologia. Per esempio, nelle seguenti motivazioni del provvedimento, la RB ha utilizzato informazioni riferite dalla madre di una persona NCR per offrire una prospettiva sull’evoluzione della malattia mentale del figlio prima della commissione del presunto reato:

Sua madre aveva dichiarato di essere sempre stata preoccupata per la percezione che [la persona NCR] aveva del proprio valore. Ha spiegato che era sempre stato troppo severo con sé stesso e che lo colpiva ciò che gli altri dicevano di lui. Ha spiegato che aveva sofferto di depressione e ansia in diversi periodi della sua vita. . . . La madre ha dichiarato che [la persona NCR] «rimuginava molto» su certe questioni quando cadeva in depressione dopo essersi percepito come un «perdente». Ritiene inoltre che [la persona NCR] abbia una cattiva percezione di sé e che si sia sentito depresso per non riuscire ad andare avanti nella vita. Sua madre ha dichiarato che [la persona NCR] aveva anche una cattiva immagine corporea e che aveva perso molto peso verso la fine degli anni delle superiori. . . Per quanto riguarda la storia familiare di salute mentale, la madre di [la persona NCR] ha detto di aver sofferto lei stessa di periodi di depressione nel corso della vita. Ha dichiarato che a uno dei suoi fratelli è stato diagnosticato un disturbo da stress post-traumatico [PTSD] con tendenze suicide, e che un altro fratello ha avuto un «episodio maniacale» con «allucinazioni». (Motivazioni del provvedimento 7)

Sebbene i problemi di autostima e di senso del proprio valore della persona NCR possano essere stati significativi quando sono stati vissuti, sono diventati rilevanti e importanti da un punto di vista clinico e giuridico solo a causa del presunto reato. I problemi di autostima e di senso del proprio valore della persona NCR sono stati presentati come cronologicamente legati alla sua malattia mentale al momento del reato oggetto del procedimento e, in un certo senso, al reato stesso. Includendo nelle motivazioni del provvedimento le informazioni sulla storia familiare di malattia mentale della persona NCR, la RB inserisce la malattia mentale della persona e il suo reato in un modello ereditario di devianza psichiatrica familiare. Collateralmente, la RB espone pubblicamente informazioni sanitarie personali dei membri della famiglia utilizzate per stabilire tale modello: la depressione della madre e il PTSD, la mania e le allucinazioni degli zii.

Una simile divulgazione pubblica di informazioni sanitarie personali della famiglia non è stata un caso isolato. Nel seguente esempio di una persona UST, sono state le informazioni sulla sorella, ossia le sue diagnosi di dislessia e di disturbo da deficit di attenzione e iperattività, a essere rese pubbliche attraverso la pubblicazione delle motivazioni del provvedimento:

[La persona UST] è il maggiore di tre fratelli. Sua sorella ha 20 anni e vive in [provincia canadese]. Riceve un sostegno economico pubblico dopo che le sono stati diagnosticati ADHD e dislessia. Ha anche due fratellastri più giovani, una sorellastra e un fratellastro da parte di madre. (Motivazioni del provvedimento 1)

Anche la madre della persona UST è stata vittima di una simile divulgazione pubblica di informazioni personali. Il suo carattere «instabile» e il suo bisogno economico di assistenza sociale sono stati iscritti nelle motivazioni del provvedimento del figlio:

A oggi, la madre di [la persona UST] è risultata irreperibile. Inoltre, [la psichiatria curante] ha descritto la sua presenza nella vita del figlio come solo temporanea, o di breve durata. La commissione ha appreso da [la difesa] che la madre del suo assistito non ha fissa dimora ed è sostenuta dall’assistenza sociale. Tuttavia, la madre di [la persona UST] contatta [la difesa] circa una volta alla settimana, di solito via e-mail. Era presente in tribunale il giorno in cui il figlio è stato dichiarato non idoneo a stare in giudizio. (Motivazioni del provvedimento 1)

Il solo fatto di avere un fratello, una sorella, un figlio o una figlia dichiarati UST/NCR può far finire nel dominio pubblico informazioni sanitarie e sociali personali. Tuttavia, non si sa se i membri della famiglia siano consapevoli che le informazioni fornite nell’ambito delle valutazioni biopsicosociali possono essere utilizzate in motivazioni del provvedimento accessibili al pubblico.

Le famiglie come agenti di supervisione

In questa sezione dei risultati mobilitiamo le osservazioni delle udienze della RB per mostrare la costruzione discorsiva delle famiglie come agenti di supervisione nel sistema psichiatrico forense. I nostri risultati illustrano che, quando le persone UST/NCR lasciano l’ospedale psichiatrico forense e rientrano nella comunità, le famiglie si trovano a farsi carico delle responsabilità di supervisione del sistema psichiatrico forense, al punto da essere chiamate a osservare rigorosamente la persona cara e a riferire qualsiasi condotta deviante all’équipe sanitaria.

Gli ospedali psichiatrici forensi hanno la responsabilità di trattenere e supervisionare le persone UST/NCR per le quali le RB provinciali hanno disposto provvedimenti. Quando le persone UST/NCR si trovano all’interno delle mura dell’istituzione, la supervisione spetta al personale di psichiatria forense, incluso il personale infermieristico, e alle tecnologie di osservazione a sua disposizione, che possono comprendere telecamere e badge di accesso.

Tuttavia, nelle situazioni in cui le persone UST/NCR lasciano l’ospedale psichiatrico forense (temporaneamente o definitivamente) ed entrano nella comunità senza essere accompagnate da personale ospedaliero, la supervisione diventa più difficile. Alcune soluzioni abitative comunitarie per le persone UST/NCR riproducono alcune delle caratteristiche di supervisione dell’ospedale psichiatrico forense:

La difesa ha chiesto se la residenza con supervisione 24 ore su 24 avrebbe avuto personale presente 24 ore su 24. Lo psichiatra ha confermato. La difesa ha chiesto quanto fosse grande la residenza. . . . La difesa ha chiesto se la residenza venisse chiusa a chiave di notte. Lo psichiatra ha detto di pensarlo, ma di non esserne sicuro al 100 %, pur confermando che le porte sono sorvegliate. La difesa ha chiesto se il paziente avrebbe dovuto presentare un itinerario quando usciva dalla residenza. Lo psichiatra ha risposto di no, ma ha detto che le persone residenti devono registrare entrate e uscite nella residenza. La difesa ha chiesto se nella residenza ci fosse un coprifuoco. Lo psichiatra ha detto di sì. La difesa ha chiesto se l’ospedale sarebbe stato contattato nel caso in cui il paziente non fosse rientrato nella residenza. Lo psichiatra ha confermato. (Osservazione 7)

In contesti come quello descritto, gli elementi architettonici dell’ospedale che permettono un’osservazione ravvicinata, tra cui la supervisione 24 ore su 24, le porte chiuse a chiave, gli ingressi e le uscite sorvegliati, la somministrazione supervisionata dei farmaci e i coprifuoco, si estendono oltre le sue mura nella misura in cui sono riprodotti nelle residenze comunitarie. Se le persone UST/NCR si discostano da ciò che ci si aspetta da loro, la residenza ne informa l’ospedale, consentendogli così di intervenire e correggere la deviazione secondo le procedure ospedaliere.

Tuttavia, non tutte le persone UST/NCR rientrano nella comunità attraverso residenze supervisionate. Alcune vengono dimesse direttamente verso un alloggio indipendente, mentre altre rientrano nella comunità andando a vivere con amicizie e familiari. In effetti, alcune famiglie preferiscono che la persona cara viva con loro piuttosto che restare in ospedale per un periodo prolungato o essere dimessa in una struttura residenziale di gruppo supervisionata. Nel seguente estratto, la madre di una persona NCR ha spiegato di ritenere l’ambiente ospedaliero – un ambiente di vita collettiva con una rigida struttura di sorveglianza – in parte responsabile dei comportamenti violenti del figlio:

La presidenza, rivolgendosi alla madre, ha detto: «Dalla psichiatria curante abbiamo appreso che suo figlio non è pronto a vivere nella comunità. Che cosa ne pensa?». La madre ha spiegato che tutti gli episodi violenti si erano verificati mentre il figlio era in ospedale; nessuno era avvenuto nella comunità. Poi ha detto: «Tutto ciò che posso dire è che l’ambiente influisce sul comportamento di una persona. La casa è un luogo sicuro». Ha poi spiegato che il figlio era stato pesantemente vittima di bullismo da bambino. Ha detto che dentro un’istituzione c’è molto stress. In via ipotetica ha detto: «Non so come me la caverei io nel sistema. Non so come una persona normale possa uscire normale da questo sistema». (Osservazione 15)

Nella sua perorazione davanti alla RB, la madre della persona NCR contrappone il contesto ospedaliero all’ambiente della casa di famiglia. Descrive il primo come stressante e favorevole agli episodi violenti, e il secondo come un ambiente sicuro, privo dello stress legato al bullismo. Benché la madre abbia affermato che la casa era l’ambiente migliore per il figlio, la psichiatria curante sembrava ritenere che la persona NCR avesse ancora bisogno dell’architettura di supervisione dell’ospedale per gestire la propria condotta violenta.

Durante la stessa udienza della RB, nell’apparente tentativo di convincere la RB che la madre sarebbe stata sufficientemente attrezzata per supervisionare e gestire il figlio nella comunità, la difesa le ha chiesto come avrebbe supervisionato, «controllato» e «gestito» la condotta problematica del figlio, qualora questi avesse vissuto con lei:

La difesa ha chiesto alla madre se fosse in grado di controllare il «consumo di droghe» in casa sua. La madre ha detto di sì. La difesa ha chiesto come avrebbe gestito il figlio. Ha detto che avrebbe stabilito «contratti comportamentali» e incarichi. Ha aggiunto di avere «contatti nella comunità». La difesa ha chiesto alla madre se avesse a disposizione un’auto perché il figlio potesse sottoporsi ai test antidroga obbligatori. La mamma ha detto di sì. La difesa ha chiesto alla madre se pensasse che il figlio avrebbe rispettato le regole. Ha detto di sì. (Osservazione 15)

Per le persone UST/NCR che rientrano nella comunità senza passare per contesti supervisionati, la supervisione si realizza mobilitando i membri della famiglia. In effetti, in tali circostanze ci si aspetta che le famiglie si assumano parte delle responsabilità di supervisione dell’ospedale quando le persone UST/NCR rientrano nella comunità. Nell’estratto precedente, queste responsabilità riguardavano il consumo di droghe e la condotta violenta della persona NCR. I compiti di sorveglianza si estendono così al di là dell’équipe sanitaria che lavora in psichiatria forense e permeano l’intimità della relazione tra una persona UST/NCR e la sua famiglia.

Discussione

Il nostro studio ha messo in luce il ruolo integrante delle famiglie nella funzione custodiale del sistema psichiatrico forense. I risultati hanno illustrato il modo in cui le informazioni fornite dalle famiglie vengono mobilitate durante le udienze della RB e nelle motivazioni del provvedimento per giustificare la pericolosità delle persone UST/NCR. Inoltre, ci hanno permesso di comprendere come le famiglie arrivino a farsi carico di funzioni di supervisione quando la persona cara rientra gradualmente in contesti comunitari. Nei paragrafi seguenti collochiamo questi risultati nella letteratura teorica ed empirica pertinente, discutiamo le implicazioni per la pratica del personale infermieristico e delle altre figure professionali sanitarie che lavorano in psichiatria forense e presentiamo prospettive per la ricerca futura.

Ancorare la pericolosità a un modello di devianza familiare

Il problema più eclatante ed eticamente discutibile messo in luce dai nostri risultati è stata la divulgazione pubblica, nelle motivazioni del provvedimento, di informazioni personali appartenenti ai membri della famiglia delle persone UST/NCR. Tra l’altro, queste informazioni riguardavano diagnosi mediche, relazioni sentimentali e difficoltà socioeconomiche dei membri della famiglia. Nel contesto della psichiatria forense in Ontario (Canada), ciò è reso possibile dall’articolazione di due testi legislativi, il Mental Health Act (MHA, 1990) e il Criminal Code (1985). Quest’ultimo stabilisce che le udienze della RB sono di natura pubblica, mentre il primo stabilisce che le informazioni sanitarie personali possono essere comunicate alle RB dagli ospedali psichiatrici senza il consenso delle persone UST/NCR. Questo quadro giuridico consente la circolazione quasi non regolamentata di informazioni sanitarie personali da un contesto sanitario riservato a un contesto giuridico pubblico (Domingue et al., 2023).

Sebbene una simile pratica sarebbe impensabile, e persino illegale, in altri ambiti dell’assistenza sanitaria (Personal Health Information Protection Act, 2004), in psichiatria forense essa svolge una funzione essenziale: inserisce la pericolosità delle persone UST/NCR in un modello di devianza intergenerazionale, intragenerazionale e biografica (Foucault, 1999, 2003). Foucault (2003) spiega che l’interrogatorio dà struttura all’immaterialità della follia. Durante l’interrogatorio della persona ricoverata, la psichiatria cerca antecedenti e informazioni collaterali sulle famiglie delle persone che vivono con una malattia mentale per dare in qualche modo un corpo all’impalpabilità della malattia mentale. Questa ricerca di antecedenti colloca la malattia mentale all’interno delle famiglie patologiche degli individui e introduce in psichiatria la nozione di ereditarietà. Foucault (2003) spiega che l’ereditarietà stabilisce che determinate malattie possono causare una malattia dello stesso tipo, o di qualsiasi altro tipo, nella discendenza. Questa ricerca di antecedenti porta a raccogliere una pletora di informazioni per collocare e spiegare la malattia mentale e la devianza delle persone UST/NCR all’interno delle loro famiglie (patologiche). In altre parole, raccogliendo e assemblando informazioni sulle famiglie delle persone UST/NCR, la psichiatria può stabilire un legame ereditario tra le devianze sociali e mediche delle famiglie e le malattie mentali della loro discendenza.

L’inclusione nelle motivazioni del provvedimento di informazioni sulle devianze psichiatriche, comportamentali e sociali dei membri della famiglia delle persone UST/NCR permette alla RB di sostenere che la pericolosità di una persona UST/NCR non deriva soltanto dal suo percorso di vita, ma da un modello ereditario di devianza e di potenziale pericolosità. In effetti, questa associazione tra il presunto reato, la storia familiare e la storia di vita delle persone UST/NCR all’interno delle motivazioni del provvedimento non solo stabilisce che le persone UST/NCR sono pericolose, ma sottolinea anche che avevano un potenziale di pericolosità ancora prima di nascere (Foucault, 2003). Inoltre, come spiega Foucault (1975), è proprio questa associazione all’interno di un unico documento a legittimare la detenzione o la supervisione delle persone UST/NCR e le altre modalità disciplinari volte a tutelare la sicurezza pubblica, come i test tossicologici sulle urine:

«Come la biografia del criminale raddoppia nella pratica penale l’analisi delle circostanze utilizzata per valutare il crimine, così si vedono il discorso penale e il discorso psichiatrico attraversare le rispettive frontiere; e là, nel loro punto di giunzione, si forma la nozione di individuo “pericoloso”, che permette di stabilire una rete di causalità sulla scala di un’intera biografia e di pronunciare un verdetto di punizione-correzione» (p. 252).

L’atto di raccogliere informazioni dalle famiglie delle persone UST/NCR attraverso le valutazioni biopsicosociali produce effetti che travalicano l’ambito clinico, nella misura in cui fornisce agli ospedali psichiatrici forensi e alle RB prove cruciali per giustificare la pericolosità delle persone UST/NCR, per ancorare tale giustificazione a un modello ereditario di devianza e per legittimare il ricorso a misure disciplinari volte a tutelare la cosiddetta sicurezza pubblica.

Sebbene non si sappia se le famiglie siano consapevoli che le informazioni fornite sulla persona cara possano essere utilizzate in questo modo, riteniamo che chi, in ambito sanitario, raccoglie tali informazioni abbia la responsabilità etica di informare di questa possibilità i membri della famiglia delle persone UST/NCR. Condividere con le famiglie le possibili conseguenze della divulgazione di informazioni su di sé e sulla persona cara permetterebbe loro di rifiutare di partecipare alle valutazioni biopsicosociali o di limitare i contenuti che decidono di fornire.

Le famiglie e la supervisione della persona cara oltre le mura dell’ospedale

Oltre a far luce su come le informazioni fornite dalle famiglie delle persone UST/NCR servano a giustificare la pericolosità della persona cara e il suo bisogno di riforma, i nostri risultati illustrano il ruolo integrante delle famiglie delle persone UST/NCR nella funzione di supervisione del sistema psichiatrico forense. In effetti, è emerso che i membri della famiglia delle persone UST/NCR si fanno carico di una parte del ruolo di supervisione dell’ospedale psichiatrico forense nei casi in cui la persona cara viene dimessa dall’ospedale verso l’abitazione familiare. Può essere loro chiesto, per esempio, di supervisionare il consumo di droghe della persona cara e di monitorarne la condotta deviante. Assumendosi queste responsabilità, le famiglie diventano agenti che «veicola[no] le norme dello Stato nella sfera privata [della vita familiare]» (Donzelot, 1979: 58). Questo trasferimento di norme dallo Stato alla famiglia consente un modo locale, efficiente ed economico di governare le condotte (Paradis-Gagné and Holmes, 2021). In psichiatria forense, questa governance fondata sulla famiglia costituisce una tecnologia che permette alle responsabilità di supervisione e di riabilitazione dell’ospedale di estendersi oltre le mura istituzionali e di penetrare nelle sfere di vita private delle persone UST/NCR.

Numerosi studi hanno rilevato che i molteplici ruoli che i membri della famiglia di persone che vivono con una malattia mentale devono assumere, come quello di «caregiver» e quello di «sorvegliante», sono talvolta in contrasto tra loro e generano conflitti interiori e ambivalenza verso la persona cara (Copeland and Heilemann, 2008; Kontio et al., 2017), in particolare nei casi in cui questa abbia in passato manifestato comportamenti violenti (Paradis-Gagné and Holmes, 2019). A complemento di questi studi, che sono giunti alle loro conclusioni intervistando membri della famiglia di persone che vivono con una malattia mentale, i nostri risultati mostrano che, almeno in psichiatria forense, tali esperienze possono radicarsi in una costruzione discorsiva delle famiglie come estensioni dell’architettura disciplinare dell’ospedale psichiatrico forense.

A questo proposito, Foucault (2003) spiega che il trattamento e la riabilitazione sono possibili nelle istituzioni psichiatriche solo grazie alle caratteristiche architettoniche dell’ambiente in cui vengono dispensati, ossia le sue caratteristiche disciplinari, che consentono una sorveglianza costante. Egli osservava anche che l’architettura di sorveglianza delle istituzioni psichiatriche non differisce da quella di altre istituzioni disciplinari come le caserme o le prigioni: è organizzata in modo gerarchico, per cui diverse categorie di personale, come personale infermieristico, inservienti e guardie, osservano le persone ricoverate con malattie mentali, documentano le loro osservazioni nella cartella clinica e trasmettono le informazioni risalendo fino alla psichiatria (Foucault, 2003). Quando le persone ricoverate si discostano dalle aspettative istituzionali, vengono sottoposte a interventi volti a limitarne i movimenti corporei e a correggerne la condotta. La combinazione di tali interventi con la struttura di supervisione dell’ospedale psichiatrico fa di chi esercita la psichiatria (a) la figura di supervisione onnipresente dell’istituzione disciplinare e (b) la figura che dirige tutte le discipline (Foucault, 2003). Tuttavia, i nostri risultati hanno mostrato che la portata della psichiatria si estende oltre le mura dell’ospedale psichiatrico forense, nella misura in cui le famiglie delle persone UST/NCR vengono strumentalizzate come agenti di supervisione. In effetti, le famiglie venivano descritte come responsabili della sorveglianza costante della persona cara, del fatto che si presentasse ai test tossicologici sulle urine programmati e, soprattutto, della trasmissione all’ospedale delle informazioni che la riguardavano.

Questa costruzione discorsiva delle funzioni familiari in psichiatria forense solleva serie questioni pratiche ed etiche per il personale sanitario e per chi amministra i servizi sanitari. Sebbene numerosi studi riportino i benefici del coinvolgimento delle famiglie delle persone UST/NCR nell’erogazione delle cure (Park et al., 2018; Yeo Chen Kuan et al., 2018), essi non spiegano in che cosa consista questa cosiddetta «cura». Ciò diventa particolarmente problematico quando il sistema psichiatrico forense sembra considerare la «cura» fornita dalle famiglie come intrisa di imperativi disciplinari. In effetti, questa concezione della cura contrasta nettamente con l’idea che le famiglie hanno della loro partecipazione alla cura della persona cara, che nasce dal desiderio relazionale di aiutarla a superare gli ostacoli inerenti al sistema psichiatrico forense, di essere informate su questo sistema e di accompagnarla nel suo percorso di recovery (Ewertzon et al., 2010; Giacco et al., 2017; Park et al., 2018; Rowaert et al., 2016, 2017). Pertanto, prima di aderire all’idea che il coinvolgimento familiare nella cura delle persone UST/NCR debba essere lo standard di riferimento del trattamento psichiatrico, di sostenerla e di perpetuarla (Herrin et al., 2016; Igel and Lerner, 2016; Park et al., 2018), il personale sanitario e chi amministra i servizi di psichiatria forense dovrebbero chiarire che cosa intendono per cura e che cosa significhi, per le famiglie, essere coinvolte nell’erogazione di tale cura. In un contesto in cui le famiglie si sentono impotenti, socialmente isolate e alienate quando le loro relazioni con il personale di salute mentale mancano di apertura, riconoscimento e cooperazione (Ewertzon et al., 2010), questo lavoro di riflessione è cruciale, perché aumenterà la trasparenza tra le famiglie e le équipe sanitarie e offrirà alle famiglie la possibilità di dare un consenso informato prima di partecipare ai compiti che vengono loro richiesti; compiti che possono avere esiti sfavorevoli per le traiettorie sociali della persona cara (cioè supervisione, disciplina, possibilità di una detenzione prolungata).

I risultati del nostro studio evidenziano la necessità di circoscrivere che cosa intenda il personale sanitario quando parla di «impegno della famiglia» e di «coinvolgimento della famiglia» nella cura delle persone UST/NCR. È altrettanto fondamentale comprendere in che misura questa concezione del coinvolgimento familiare converga o diverga dalle aspirazioni delle famiglie che desiderano essere coinvolte nella cura della persona cara. Occorre quindi studiare le interazioni tra le famiglie e le strutture più ampie inerenti al sistema psichiatrico forense, come l’avvocatura, i tribunali, le commissioni di revisione e le organizzazioni dei servizi sociali. Ciò è essenziale per cogliere le conseguenze multiformi del coinvolgimento delle famiglie delle persone UST/NCR nei processi psichiatrici forensi, per fornire un importante contesto sociale alle équipe di cura che desiderano coinvolgere le famiglie nelle decisioni terapeutiche o relative alla sicurezza, e per orientare decisioni più ampie, politiche e operative, relative agli approcci di cura centrati sulla persona assistita e sulla famiglia in psichiatria forense.

Conclusione

In questo articolo abbiamo messo in luce due costruzioni discorsive delle funzioni familiari in psichiatria forense emerse nel corso di un’etnografia critica della RB dell’Ontario: (1) le famiglie come depositarie di informazioni e (2) le famiglie come agenti di supervisione. Abbiamo poi problematizzato queste costruzioni nella misura in cui potrebbero non coincidere con le aspettative che le famiglie delle persone UST/NCR hanno quando si coinvolgono nella cura della persona cara. Questi risultati hanno implicazioni sia per il personale sanitario sia per chi amministra i servizi sanitari, che aderiscono sempre più ai cosiddetti modelli di cura centrati sulla famiglia senza chiedersi che cosa comporti tale cura o che cosa comporti tale impegno o coinvolgimento familiare.