Introduzione

È stato suggerito che i minori sotto i sei anni siano esposti in misura sproporzionata a esperienze interpersonali potenzialmente traumatiche, come la violenza nella coppia (intimate partner violence, IPV), il maltrattamento e la perdita di un genitore (United States Department of Health & Human Services, 2022; Woolgar et al., 2021). A causa della loro dipendenza dalle figure di accudimento per la sicurezza e la regolazione emotiva, del rapido sviluppo cerebrale in corso e delle limitate capacità cognitive, è stato suggerito che la prima infanzia possa essere particolarmente vulnerabile a tali esperienze (Dunn et al., 2017; McCrory et al., 2012). La maggior parte dei minori mostra resilienza e torna a un funzionamento normale dopo gli eventi traumatici. Tuttavia, si stima che fino al 20% dei minori sotto i sei anni esposti a un trauma soddisfi i criteri del PTSD (De Young & Landolt, 2018). La prevalenza delle diagnosi in questa fascia d’età appare più elevata dopo eventi interpersonali e ripetuti che dopo eventi non interpersonali o singoli (Woolgar et al., 2021). Inoltre, gravi avversità non interpersonali, come gli incidenti e il trauma medico, possono anch’esse comportare esiti psichiatrici e comportamentali negativi considerevoli nell’infanzia (Copeland et al., 2007).

Gli eventi potenzialmente traumatici colpiscono spesso sia i minori sia le figure di accudimento, e l’impatto del trauma nella prima infanzia va considerato nel contesto della relazione genitore-figlio (De Young & Landolt, 2018). Gli studi sul contesto relazionale dopo eventi traumatici, condotti dalla prospettiva dell’attaccamento, hanno contribuito a comprendere in che modo il trauma infantile che coinvolge le figure di accudimento possa colpire negativamente il minore in tenera età (Sroufe et al., 2005). È stato suggerito che la qualità dell’attaccamento sia un fattore importante nella capacità del minore di elaborare le esperienze traumatiche, ed è stata sottolineata la necessità di riconoscere che gli eventi traumatici possono danneggiare l’attaccamento esistente (Chu & Lieberman, 2010). Uno stress traumatico duraturo nelle figure di accudimento può compromettere la capacità di accudimento (Fong et al., 2019). Inoltre, la traumatizzazione della figura di accudimento può causare limitazioni nell’accudimento che perturbano lo sviluppo del minore in tenera età non esposto (van Ee et al., 2016).

L’accudimento è stato descritto come un processo complesso che riflette esperienze relazionali precedenti, nonché esperienze passate e attuali con il minore. Di conseguenza, l’accudimento e l’attaccamento del minore sono collegati e si trasmettono di generazione in generazione (Solomon & George, 1996, 2011). Un accudimento che comprende, per esempio, comportamenti spaventanti e/o spaventati, intrusivi, di ritiro o di confusione dei ruoli è stato associato alla disorganizzazione dell’attaccamento (Sleed et al., 2021). Uno stile di attaccamento disorganizzato o timoroso/evitante, nei confronti di uno o di entrambi i genitori, è più frequente nei minori esposti a eventi potenzialmente traumatici, come la violenza nella coppia, il maltrattamento e la trascuratezza (Forslund et al., 2021). Inoltre, l’attaccamento disorganizzato sembra aumentare il rischio di sintomi post-traumatici nei minori esposti (McDonald et al., 2008) ed è associato a esiti meno positivi nello sviluppo infantile generale (Fearon et al., 2010).

La ricerca indica che circa il 50% dei minori in tenera età con sintomi traumatici non guarisce e presenterà compromissioni durature (Scheeringa et al., 2005). Tuttavia, la maggior parte dei metodi terapeutici focalizzati sul trauma è pensata per l’età scolare e per l’adolescenza, e la ricerca manca di dati sostanziali sui minori sotto i cinque anni (Gutermann et al., 2016; Sleed et al., 2022). Inoltre, la qualità della ricerca disponibile sul trattamento del trauma nella prima infanzia presenta diverse debolezze, dovute principalmente alla ridotta numerosità dei campioni e alla mancanza di dati di follow-up (Dorsey et al., 2017; Mavranezouli et al., 2020, Sleed et al., 2022). In Svezia le cliniche che offrono un trattamento specializzato per la prima infanzia sono poche e hanno una capacità limitata in termini di competenza terapeutica (Furmark & Neander, 2018). Dati i maggiori rischi di esposizione, la vulnerabilità, le ampie conseguenze negative e l’accesso limitato a un trattamento focalizzato sul trauma, gli effetti a lungo termine del trattamento nella prima infanzia sono di primario interesse, in particolare in un contesto clinico naturalistico.

Psicoterapia focalizzata sul trauma per la prima infanzia

Nonostante le debolezze della ricerca sugli interventi psicoterapeutici per la prima infanzia, compresi i trattamenti focalizzati sul trauma, i suoi limiti e la mancanza di dati di follow-up (Dorsey et al., 2017; Mavranezouli et al., 2020), gli interventi precoci appaiono importanti per prevenire sequele negative sullo sviluppo, poiché promuovono cambiamenti nelle traiettorie relazionali, fisiche e di salute mentale dei minori esposti al trauma (Sleed et al., 2022).

Revisioni recenti forniscono risultati promettenti per alcuni metodi di trattamento efficaci per la prima infanzia traumatizzata, tra cui la psicoterapia genitore-bambino (CPP) (Mavranezouli et al., 2020; Sleed et al., 2022). Sebbene diversi studi mostrino risultati positivi, occorre valutare ulteriormente l’applicabilità della CPP a eventi traumatici diversi, esplorare i predittori sia individuali sia legati al trattamento, le associazioni tra il miglioramento dei sintomi post-traumatici nei minori e nelle figure di accudimento e gli esiti a lungo termine (Alto et al., 2021; Hagan et al., 2017).

Effetti a lungo termine degli interventi focalizzati sul trauma per la prima infanzia

Le evidenze sull’efficacia a lungo termine dei vari trattamenti del PTSD nella prima infanzia sono insufficienti (Mavranezouli et al., 2020). I follow-up a 6 e a 12 mesi di minori di 4–13 anni che avevano ricevuto diversi trattamenti focalizzati sul trauma hanno mostrato esiti positivi duraturi: riduzione dell’ansia (Mannarino et al., 2012; Salloum et al., 2022), miglioramento della condotta, riduzione dei problemi esternalizzanti e internalizzanti (McDonald et al., 2006) e diminuzione dei sintomi di PTSD (Lempertz et al., 2023; Pernebo et al., 2019). È stata riscontrata anche una riduzione dello stress delle figure di accudimento (Mannarino et al., 2012; McDonald et al., 2006; Salloum et al., 2022). Tuttavia, uno studio di follow-up ha riportato risultati contraddittori, mostrando che la diminuzione dei problemi comportamentali del minore dopo l’intervento non si manteneva al follow-up a 12 mesi (Grip et al., 2012). Gli effetti a lungo termine dei trattamenti del trauma restano quindi poco chiari.

È altresì incerto quali minori traggano maggior beneficio dai trattamenti al follow-up. Uno studio ha rilevato che chi presentava livelli più elevati di sintomi internalizzanti e depressivi prima del trattamento sembrava beneficiarne meno al follow-up (Mannarino et al., 2012), mentre un altro ha rilevato che chi presentava i sintomi traumatici più gravi era chi ne beneficiava di più (Pernebo et al., 2019). Inoltre, la maggior parte degli studi di follow-up riguarda l’età scolare e comprende pochi minori sotto i cinque anni. Pochi studi hanno valutato prospettive relazionali o di attaccamento.

Effetti a lungo termine del trattamento con psicoterapia genitore-bambino

La CPP è uno dei pochi interventi concepiti per neonati e minori traumatizzati nella fascia dei primi passi e in età prescolare, comprese le loro figure di accudimento. Questo metodo di trattamento diadico è focalizzato sul trauma e mira a migliorare la relazione genitore-figlio, a favorire un attaccamento sicuro e ad agire su fattori contestuali come i valori familiari e culturali. L’intervento affronta le reazioni di stress traumatico sia nelle figure di accudimento sia nei minori, promuove la regolazione affettiva e modifica le rappresentazioni mentali e i comportamenti disadattivi del minore e della figura di accudimento, nonché la loro relazione. La costruzione condivisa di una narrazione del trauma è centrale per l’elaborazione emotiva delle esperienze avverse e per affrontare le difficoltà nell’interazione diadica. Si suggeriscono sedute settimanali, in numero di 20 o più; la durata del trattamento può tuttavia essere più breve a seconda dei bisogni del minore e della figura di accudimento. Per una descrizione approfondita del metodo di trattamento si veda Lieberman e il suo gruppo di lavoro (2015). Dopo la CPP sono stati osservati diversi esiti positivi nei minori e nelle figure di accudimento a seguito di avversità come la violenza nella coppia, il maltrattamento e la perdita traumatica (Lieberman et al., 2015; Rizo et al., 2011).

Gli effetti a lungo termine della CPP sono stati valutati in studi controllati randomizzati (RCT) (Cicchetti et al., 2011; Ghosh Ippen et al., 2011; Guild et al., 2017, 2021; Lieberman et al., 2006; Stronach et al., 2013; Toth et al., 2015). Le analisi dei dati di follow-up a 6 mesi di minori esposti a violenza nella coppia e delle loro madri hanno indicato che i miglioramenti nei problemi comportamentali del minore e nei sintomi psichiatrici materni si mantenevano nel gruppo CPP rispetto a un gruppo di controllo che riceveva case management e psicoterapia individuale per adulti (Lieberman et al., 2006). Uno studio di Ghosh Ippen e del suo gruppo di lavoro (2011) ha rivelato che i miglioramenti dei sintomi di PTSD e di depressione, delle diagnosi concomitanti e dei problemi comportamentali nei minori, così come dei sintomi di PTSD e di depressione nelle madri partecipanti, erano significativamente maggiori e si mantenevano in un gruppo ad alto rischio (minori esposti a quattro o più eventi traumatici) rispetto a un gruppo che riceveva servizi territoriali. I follow-up a un anno di minori maltrattati e delle loro madri che avevano ricevuto la CPP hanno mostrato una diminuzione significativa dello stress sia del minore sia della madre rispetto al gruppo di controllo senza intervento (Cicchetti et al., 2011; Toth et al., 2015).

Un altro studio ha mostrato che i minori maltrattati che ricevevano la CPP avevano maggiori probabilità di mostrare un attaccamento sicuro a un follow-up di un anno, rispetto ai minori le cui figure di accudimento ricevevano un intervento psicoeducativo sulla genitorialità o i servizi territoriali standard (Stronach et al., 2013). Un follow-up a lungo termine ha rivelato che chi aveva ricevuto la CPP nei primi anni di vita insieme alla madre depressa mostrava, a nove anni, tassi più elevati di passaggio a un attaccamento sicuro, associato a livelli più elevati di calore materno, rispetto a un gruppo di controllo non trattato (Guild et al., 2021). L’attaccamento sicuro era inoltre associato a livelli più bassi di rabbia e di problemi comportamentali, riflessi non da ultimo nelle valutazioni del corpo docente sulla competenza in classe, e a relazioni positive con i pari, rispetto al gruppo di controllo non trattato (Guild et al., 2017). Gli effetti a lungo termine della CPP appaiono quindi promettenti, con una riduzione dei problemi comportamentali, dello stress, della depressione e dei sintomi di PTSD nei minori e il mantenimento di un attaccamento sicuro. Inoltre, la CPP sembra mantenere i miglioramenti dello stress, dei sintomi di PTSD e dei sintomi psichiatrici nelle figure di accudimento trattate.

La diffusione della CPP al di fuori degli Stati Uniti d’America (USA) è limitata. Uno studio di fattibilità svedese (Almqvist et al., 2018; Broberg et al., 2015) ha mostrato una buona accettazione della CPP da parte del personale terapeutico e delle figure di accudimento, nonché tendenze positive per il benessere psicologico e il funzionamento generale dei minori. Non sono emersi segnali della necessità di adattamenti culturali del metodo. Uno studio qualitativo basato su interviste alle figure di accudimento ha riportato un’evoluzione positiva del benessere del minore, delle capacità di accudimento e della relazione tra figura di accudimento e minore dopo la CPP (Norlén et al., 2021). È stato poi proposto di esplorare l’efficacia della CPP in un contesto di pratica clinica naturalistica svedese (Norlén et al., 2024), insieme agli effetti a lungo termine del trattamento (il presente studio).

Predittori ed esiti del trattamento

Le conoscenze sulle circostanze che influenzano gli effetti della psicoterapia sono limitate, come le condizioni individuali che determinano per chi il trattamento funziona (moderatori) e i meccanismi attraverso cui il trattamento produce i suoi effetti (mediatori). Gli studi sul trattamento del trauma nell’infanzia hanno raramente esplorato i moderatori dell’esito, probabilmente perché la ridotta numerosità dei campioni limita le analisi, e le revisioni riportano risultati contrastanti e conclusioni provvisorie (Woolgar et al., 2021). Una recente revisione dei metodi di trattamento psicosociale per i minori esposti al trauma, condotta da Dorsey e dal suo gruppo di lavoro (2017), ha rilevato che le caratteristiche demografiche, come l’età e il genere del minore, non sembrano moderare gli esiti, mentre il funzionamento genitoriale, la dose di trattamento, l’uso dell’esposizione esplicita nel trattamento e i miglioramenti improvvisi durante il trattamento moderano gli effetti sui sintomi di stress traumatico.

Uno studio sui moderatori dei cambiamenti sintomatici durante la CPP ha mostrato che i miglioramenti dei sintomi di PTSD nei genitori erano associati a una riduzione dei sintomi di evitamento e di attivazione nei figli (Hagan et al., 2017). I miglioramenti, sia nei genitori sia nei figli, erano maggiori nelle diadi con meno fattori di stress nel corso della vita del genitore e con meno sedute di trattamento, e più vantaggiosi per le bambine che per i bambini. Il nostro studio precedente, che esplorava le correlazioni tra gli esiti del trattamento nei minori e nelle figure di accudimento, ha indicato che l’efficacia della CPP per il minore era legata al suo livello di sintomi traumatici prima del trattamento e al grado in cui la relazione con la figura di accudimento migliorava durante il trattamento (Norlén et al., 2024).

Le conoscenze sui predittori del cambiamento sintomatico al follow-up sono limitate. In uno studio, un elevato grado di esposizione al trauma prima del trattamento si è rivelato un moderatore positivo dell’esito, ossia di maggiori riduzioni dei sintomi di PTSD e di depressione, sia nei minori sia nelle madri che ricevevano la CPP, al follow-up a 6 mesi rispetto a un gruppo meno esposto (Ghosh Ippen et al., 2011). Va notato che anche il gruppo meno esposto ha tratto beneficio dalla CPP.

La relazione tra moderatori e mediatori appare dunque ambigua e complessa, il che rende difficile interpretare se una condizione moderi o medi l’esito, anche negli studi su grandi campioni e negli RCT (Kraemer et al., 2002). In ogni caso, individuare e comprendere questi aspetti e queste differenze di effetto è essenziale per sviluppare metodi di trattamento. Per questo è stato proposto che le misure di base identificate che influenzano l’esito possano essere definite predittori aspecifici dell’esito (Kraemer et al., 2002). Nel presente studio partiremo da questa concezione nell’esplorare i possibili predittori dell’esito del trattamento al follow-up.

Obiettivo e domande di ricerca

Il presente studio ha esplorato gli effetti a lungo termine della CPP e i potenziali predittori di esito in un campione di minori in tenera età e delle loro figure di accudimento, a un follow-up di 6 mesi dopo il trattamento, in contesti clinici naturalistici svedesi.

Sono state affrontate le seguenti domande di ricerca:

• Qual è l’effetto a lungo termine della CPP sui sintomi di stress post-traumatico del minore?
• Quali sono gli effetti a lungo termine della CPP sui sintomi di stress post-traumatico delle figure di accudimento e sulla loro percezione di segni di disorganizzazione dell’accudimento nella relazione con il minore?
• Quali sono i possibili effetti predittivi del tipo di esposizione al trauma del minore (cioè trauma interpersonale rispetto a non interpersonale), della gravità dei sintomi traumatici e del numero di sedute di terapia sull’esito della CPP?

Metodo

Disegno dello studio

Si tratta di uno studio a gruppo unico, con disegno pre-post e follow-up a 6 mesi, in un contesto clinico naturalistico multicentrico. Le valutazioni sono state effettuate prima della terapia (T1), dopo ≤ 20 sedute diadiche (T2) e a un follow-up sei mesi dopo la fine del trattamento (T3).

Partecipanti

Il campione comprendeva 37 minori (12 bambine e 25 bambini) e le loro figure di accudimento (n = 37): 24 madri biologiche, 2 padri biologici e 11 madri affidatarie. All’inizio della terapia i minori avevano tra 2 e 6 anni (M = 4.62, SD = 1.05). La maggior parte aveva 4–5 anni (n = 26); una parte minore aveva 3 anni (n = 6) o 2 anni (n = 4), e un minore aveva sei anni. La maggior parte delle figure di accudimento (81%) aveva un impiego, il 19% era in congedo per malattia di lunga durata, il 54% aveva un diploma di scuola secondaria superiore, il 38% un titolo universitario e l’8% la licenza di scuola primaria.

L’esposizione dei minori a eventi potenzialmente traumatici a T1 è stata valutata mediante The Linköping Youth Lifetime Event Scale – Parent (LYLES-P) (Nilsson et al., 2012) e The Violence against the Child (VMB) (Almqvist & Broberg, 2004; Broberg et al., 2015). La maggior parte dei minori, il 70% (n = 26), era stata esposta a eventi interpersonali potenzialmente traumatici, per esempio violenza nella coppia, maltrattamento fisico e psicologico; il 62% (n = 23) era stato esposto a eventi non interpersonali potenzialmente traumatici, per esempio incidenti, ricoveri ospedalieri e lutti; e per il 73% (n = 27) è stato riferito di aver vissuto in circostanze avverse, per esempio malattie di lunga durata, separazione o divorzio dei genitori, oppure abuso di alcol e problemi di salute mentale in famiglia. Secondo la LYLES-P, la maggior parte era stata esposta a diversi eventi potenzialmente traumatici: il 73% (n = 27) a quattro eventi o più, il 14% (n = 5) a tre eventi e l’11% (n = 4) a 2 eventi o meno. La proporzione di minori esposti a diversi tipi di violenza interpersonale secondo la VMB e la LYLES-P è presentata nella tabella 1.

L’esposizione delle figure di accudimento a eventi potenzialmente traumatici a T1 è stata valutata mediante The Linköping Youth Lifetime Event Scale (LYLES) (Nilsson et al., 2010) e The Violence within the Family (VIF) (Broberg et al., 2015). Le risposte delle figure di accudimento alla LYLES hanno rivelato un’esposizione media a eventi interpersonali potenzialmente traumatici di 4.21 (SD = 2.17), mentre l’esposizione media a eventi non interpersonali potenzialmente traumatici era di 6.88 (SD = 2.48). La media delle circostanze avverse nell’infanzia era di 2.79 (SD = 1.75). Secondo la VIF, circa la metà delle figure di accudimento ha riferito di essere stata esposta a violenza nella coppia in età adulta (51% abuso fisico e 46% abuso psicologico).

Procedura

Hanno contribuito allo studio nove cliniche che offrono, tra gli altri interventi, un trattamento per minori esposti al trauma. Otto erano servizi ordinari di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza e una era un’organizzazione non governativa. I trattamenti sono stati erogati da personale terapeutico certificato in CPP e da personale terapeutico in formazione CPP (N = 22).

L’équipe terapeutica ha informato dello studio tutte le figure di accudimento e le persone con la tutela legale che soddisfacevano i requisiti e ne ha raccolto il consenso scritto. Figure di accudimento e persone con la tutela legale sono state informate che la partecipazione era volontaria e poteva essere interrotta in qualsiasi momento senza incidere sul proseguimento del trattamento. Quando lo si è ritenuto possibile, i minori sono stati informati verbalmente dello studio e ne è stato chiesto il consenso orale. I questionari sono stati somministrati dall’équipe terapeutica e, data la giovane età dei minori, sono stati tutti compilati dalle figure di accudimento all’inizio della terapia (T1), dopo 20 sedute diadiche o meno se la terapia era più breve (T2) e sei mesi dopo la chiusura della terapia (T3). Il numero totale di sedute terapeutiche diadiche ricevute da minori e figure di accudimento variava da 11 a 71 (M = 29.68, Mdn = 23.50, SD = 17.32). Ogni terapeuta ha raccolto dati su una-tre diadi in trattamento. I dati sono stati raccolti tra il 2017 e il 2023.

Le cliniche hanno seguito le proprie procedure abituali di invio e di valutazione, il che ha prodotto un campione eterogeneo di minori inclusi nello studio, inviati dalle figure di accudimento o da altri servizi. I criteri di inclusione per i minori erano: (i) esposizione ad almeno un evento potenzialmente traumatico (equivalente al criterio A del disturbo da stress post-traumatico secondo la Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood, DC: 0–5 (Zero to Three, 2016), (ii) presenza di sintomi psichiatrici valutati come correlati a tali esperienze, (iii) raccomandazione, dopo la valutazione clinica, di un trattamento psicoterapeutico specialistico e (iv) età compresa tra 1 e 6 anni all’inizio della terapia. I criteri di inclusione per le figure di accudimento, genitori biologici o affidatari, erano: non essere la persona autrice delle violenze, essere responsabile della cura quotidiana del minore, essere in grado di partecipare al trattamento e di compilare i questionari senza l’aiuto di un interprete professionale. I criteri di esclusione erano l’assenza di bisogno di un trattamento focalizzato sul trauma per il minore o il mancato consenso al trattamento da parte di una persona con la tutela legale.

Misure

Da T1 a T3 sono state utilizzate le stesse tre misure per valutare gli esiti relativi ai sintomi di stress post-traumatico del minore e della figura di accudimento, rispettivamente, nonché ai segni di disorganizzazione dell’accudimento. Tutte le misure sono state compilate dalle figure di accudimento.

Sintomi di stress post-traumatico nei minori e nelle figure di accudimento

The Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC; Briere et al., 2001; Nilsson & Svedin, 2012) è uno strumento ad ampio spettro compilato dalla figura di accudimento per valutare i sintomi traumatici nei minori di 3–12 anni. La TSCYC comprende 90 item e contiene nove scale cliniche. La scala di stress post-traumatico totale comprende tre sottoscale, cioè intrusione, evitamento e attivazione; le altre scale sono ansia, depressione, rabbia/aggressività, dissociazione e preoccupazioni sessuali. Il cut-off clinico suggerito è un punteggio T di 70, indicativo di PTSD, mentre i punteggi T di 65–69 indicano problemi di stress traumatico moderati. Sono disponibili dati normativi svedesi (Nilsson et al., 2012). In questo studio i punteggi grezzi nella sottoscala di stress post-traumatico totale sono stati utilizzati come esito primario. L’alfa di Cronbach per la scala totale era .87.

The Impact of Event Scale-Revised (IES‐R; Weiss, 2004) è un inventario self-report dei sintomi traumatici che valuta il disagio soggettivo negli adulti. La IES-R contiene 22 item e si basa su tre sottoscale: intrusione, evitamento e iperattivazione. Sebbene la IES-R non sia uno strumento diagnostico, si suggerisce che una media ≥ 1.8 nel punteggio totale indichi PTSD. Le analisi si basano sui punteggi medi grezzi come esiti primari. L’alfa di Cronbach per la scala totale era .96.

Segni di disorganizzazione dell’accudimento

The Caregiving Helplessness Questionnaire (CHQ; Solomon & George, 2011) è uno strumento di screening dell’accudimento disorganizzato per minori di 3–11 anni. La misura si basa sul concetto di accudimento disorganizzato, caratterizzato come una qualità della cura associata a una protezione mancata del minore. L’accudimento disorganizzato è legato all’autovalutazione, da parte della figura di accudimento, della propria impotenza nelle interazioni con il minore, quando è sopraffatta dalla paura o dalla mancanza di controllo (Solomon & George, 1996). Il questionario consiste di 25 affermazioni sull’impotenza vissuta, sulla paura e sull’inversione dei ruoli tra minore e figura di accudimento, cioè l’accudimento esercitato dal minore. Il CHQ genera un punteggio totale compreso tra 25 e 125. Punteggi elevati indicano un accudimento disorganizzato. Le analisi si basano sui punteggi medi grezzi della scala totale come esiti primari. L’alfa di Cronbach per la scala totale era .59.

Analisi dei dati

Tutti i calcoli statistici sono stati eseguiti con SPSS Statistics 28.0.1.1 e 29.0.0. Il livello alfa è stato fissato a 0.05. Gli effetti del trattamento durante il periodo di follow-up sono stati esplorati applicando modelli lineari misti a tratti (tratto uno: T1-T2; tratto due: T2-T3). Per tutti i modelli si è assunto che i residui di livello 1 fossero indipendenti e identicamente distribuiti. L’adattamento dei modelli è stato valutato con il criterio di informazione di Akaike (AIC), considerando una diminuzione dell’AIC di ≤ 2 indicativa di un adattamento migliore (Burnham & Anderson, 2004). Data la limitata numerosità del campione, tutte le analisi si sono basate sui punteggi totali degli strumenti. Le dimensioni dell’effetto intragruppo sono state calcolate a partire dalle differenze tra le medie stimate dal modello, divise per la deviazione standard pre-trattamento, come raccomandato da Feingold (2009). I possibili predittori di esito sono stati analizzati aggiungendoli come covariate centrate nei modelli lineari misti e facendoli interagire con le variabili temporali (tratto 1 e tratto 2). I predittori sono stati centrati sulla grande media, il che significa che la grande media dei punteggi di tutte le persone sul predittore è stata sottratta dal punteggio individuale sul predittore alla baseline. Per i predittori e i moderatori significativi, come misura dell’effetto, abbiamo confrontato le pendenze stimate tra i gruppi (nel caso di predittori/moderatori dicotomici). Per le misure continue, le pendenze sono state confrontate in corrispondenza di diversi valori del predittore/moderatore (la media del campione ± 1 deviazione standard). Le differenze stimate di pendenza sono state divise per la deviazione standard aggregata alla baseline per ottenere una differenza media standardizzata (d di Cohen; Feingold, 2009).

Abbandoni e dati mancanti

Due diadi hanno abbandonato tra T1 e T2 e a T3 sono state perse in totale dodici diadi per motivi diversi: otto non erano raggiungibili, una viveva con identità protetta e in tre casi il rapporto di lavoro con la persona terapeuta si era concluso, il che ha impedito il contatto per il follow-up.

I dati mancanti sono stati gestiti mediante stima di massima verosimiglianza ristretta. La proporzione di dati mancanti per le variabili dello studio variava dal 3% al 38%. Le analisi della TSCYC si basano su 37 minori e quelle della IES e del CHQ su 36 partecipanti, poiché una figura di accudimento ha rifiutato di compilare queste misure. Un’analisi degli abbandoni mediante test t per campioni appaiati ha mostrato che erano verosimilmente casuali, poiché non si sono osservate differenze nelle variabili demografiche e di valutazione tra le diadi che hanno partecipato al follow-up e quelle che non vi hanno partecipato.

Risultati

Le analisi presentate in questa sezione includono dati di T1, T2 e T3. I valori osservati e il numero di osservazioni per TSCYC, IES e CHQ a T1, T2 e T3 sono presentati nella tabella 2. I valori stimati sono presentati nelle figure 1, 2 e 3.

Cambiamenti nei sintomi di stress post-traumatico dei minori dalla fase pre-intervento al follow-up a 6 mesi

I cambiamenti nei sintomi di stress post-traumatico dei minori, valutati con la scala di stress post-traumatico totale della TSCYC come misura di esito primaria, hanno mostrato effetti positivi duraturi da T1 a T3. Il modello con il miglior adattamento era un modello lineare con intercetta casuale e pendenze casuali per il tratto 1. Si è assunto che gli effetti casuali fossero indipendenti e con varianze diverse. I sintomi di stress post-traumatico dei minori non hanno mostrato cambiamenti significativi durante il periodo di follow-up (T2 – T3), stima = −1.38 [95% CI: −4.90, 2.13], F_1,32 = 0.645 p =.43, il che indica una dimensione dell’effetto di d = −0.11. Da T1 a T3 è stata riscontrata una dimensione dell’effetto media (d = 0.62). Si veda la figura 1 per una rappresentazione grafica dei valori predetti. La conversione dei punteggi grezzi osservati in punteggi T ha mostrato che il 78% dei minori aveva un punteggio T ≥ 70 a T1, indicativo di un possibile PTSD. Questa percentuale è scesa al 51% a T2 e al 32% a T3.

Cambiamenti nei sintomi di stress post-traumatico delle figure di accudimento dalla fase pre-intervento al follow-up a 6 mesi

I cambiamenti nei sintomi di stress post-traumatico delle figure di accudimento, valutati con la IES-R, hanno rivelato effetti positivi duraturi da T1 a T3. Per la IES-R, il modello con il miglior adattamento era quello con intercetta casuale e senza pendenze casuali. I cambiamenti nei sintomi di stress post-traumatico delle figure di accudimento hanno rivelato effetti positivi duraturi durante il periodo di follow-up (T2 – T3), stima: −0.16 [95% CI: −0.53, 0.22], F_1,57 = 0.67, p =.42, il che indica una dimensione dell’effetto di d = 0.15 e si traduce in una dimensione dell’effetto media da T1 a T3 (d = 0.57). Si veda la figura 2 per una rappresentazione grafica dei valori predetti.

Si suggerisce che una media ≥ 1.8 nel punteggio totale della IES-R indichi un disturbo da stress post-traumatico. A T1 quasi la metà delle figure di accudimento (47%) aveva un punteggio ≥ 1.8, mentre la proporzione è scesa al 30% a T2 e al 17% a T3.

Cambiamenti nei segni di disorganizzazione dell’accudimento dalla fase pre-intervento al follow-up a 6 mesi

I cambiamenti nei segni di disorganizzazione dell’accudimento percepiti dalle figure di accudimento da T1 a T3, valutati con il CHQ, hanno mostrato effetti positivi persistenti a T3. Per il CHQ, il modello con il miglior adattamento era quello con intercetta casuale e senza pendenze casuali. Durante il periodo di follow-up (T2–T3) non sono stati osservati cambiamenti significativi nei segni percepiti di disorganizzazione dell’accudimento, stima = −1.03 [95% CI: −4.09, 2.04], F_1,61 = 0.447, p =.51). Il cambiamento durante il periodo di follow-up indica una dimensione dell’effetto di d = -0.14, con una dimensione dell’effetto media per il cambiamento da T1 a T3 (d = −0.62).

Predittori di base degli esiti

Le analisi esplorative dei possibili predittori di esito hanno esaminato il tipo di esposizione al trauma (cioè trauma interpersonale rispetto a non interpersonale), la gravità di base dei sintomi traumatici sia nel minore sia nella figura di accudimento (misurata con TSCYC e IES-R) e il numero di sedute di terapia, su tutte e tre le misure di esito. Le variabili di base non sono state utilizzate come predittori, poiché facevano parte del modello di crescita nel modello lineare misto e ciò avrebbe violato le assunzioni del modello. Non sono stati trovati predittori significativi riguardo al tipo di trauma (interpersonale rispetto a non interpersonale) o al numero di sedute diadiche. Tuttavia, un predittore ha mostrato un’interazione significativa tra la TSCYC di base e il tratto 1 sulla IES-R, il che significa che sintomi traumatici più elevati nel minore a T1 predicevano un minore cambiamento dei sintomi traumatici della figura di accudimento durante la fase di trattamento, stima = 0.03, [95% CI: 0.0, 0.05], F_1,51 = 4.16, p =.047. Ciò significa che, per ogni punto in cui il minore superava il valore medio della TSCYC alla baseline, i punteggi IES-R della figura di accudimento cambiavano di 0.03 punti in meno durante la fase di trattamento. La figura 4 illustra i diversi tassi di evoluzione dei sintomi traumatici in entrambe le fasi per le figure di accudimento dei minori che presentano punteggi relativamente alti (+ 1 SD), medi e relativamente bassi (− 1 SD) alla TSCYC. La differenza media standardizzata del cambiamento durante il periodo di trattamento tra il gruppo − 1 SD sotto la media e il gruppo + 1 SD sopra la media della TSCYC di base era d = 0.89. Va notato che i genitori di minori con punteggi TSCYC elevati hanno avuto traiettorie più positive durante il periodo di follow-up (T2-T3) (d = 0.75), con punteggi finali simili. Questa differenza, tuttavia, non era significativa. Data la ridotta numerosità del campione, ciò potrebbe ben essere dovuto a una mancanza di potenza statistica.

Discussione

Il presente studio si proponeva di esplorare, in un campione svedese, l’efficacia a lungo termine della CPP a un follow-up di 6 mesi in un contesto naturalistico multicentrico. Gli esiti sono stati esaminati in un campione di minori traumatizzati di 2–6 anni che ricevevano un trattamento diadico insieme alle loro figure di accudimento, sia genitori biologici sia affidatari. Poiché il metodo era stato introdotto di recente in Svezia, si è ritenuto essenziale esaminarne con attenzione il funzionamento in questo nuovo contesto, e l’approccio naturalistico offriva a questo riguardo indicazioni preziose. In particolare, era la prima volta che uno studio di efficacia nella pratica clinica veniva condotto al di fuori degli Stati Uniti d’America. In linea con un precedente follow-up della CPP (Ghosh Ippen et al., 2011), i risultati hanno indicato che i benefici del trattamento si mantenevano al follow-up sia per i sintomi di stress post-traumatico dei minori sia per quelli delle figure di accudimento. In linea con uno studio precedente che valutava gli effetti a lungo termine sull’attaccamento a un follow-up di 12 mesi (Stronach et al., 2013), il presente studio ha mostrato una diminuzione dei segni autoriferiti di disorganizzazione dell’accudimento al momento del follow-up. Condotto in un nuovo contesto socioculturale, il nostro studio, per quanto limitato, aggiunge evidenze a sostegno degli studi precedenti che mostrano che la CPP può essere un trattamento efficace per minori in tenera età e figure di accudimento esposti a vari tipi di avversità e di eventi traumatici.

Confronti approfonditi con la ricerca precedente sono limitati dalla diversità dei disegni di studio e delle misure. Tuttavia, i risultati del presente studio sembrano rispecchiare l’impatto positivo a lungo termine sull’attaccamento tra minore e figura di accudimento già dimostrato (Guild et al., 2017, 2021; Stronach et al., 2013). L’importanza dell’attaccamento sicuro per un futuro sviluppo infantile sano è un dato ben consolidato. L’effetto benefico a lungo termine del sostegno alla relazione del minore in tenera età con la figura di accudimento è stato sottolineato nelle linee guida per il trattamento del PTSD (Landolt et al., 2017) e nei risultati della ricerca meta-analitica (Gutermann et al., 2016). Nella CPP, il rafforzamento della regolazione emotiva diadica e la costruzione di una narrazione condivisa del trauma con minori e figure di accudimento sono esempi del modo in cui sembra realizzarsi il miglioramento della relazione di attaccamento. Aiutando figure di accudimento e minori a condividere esperienze traumatiche ed emozioni dolorose e a sviluppare una regolazione reciproca all’interno della diade, la CPP può rafforzare il senso di sicurezza e di protezione per entrambe le parti, migliorare la comunicazione e riparare il conflitto, lo stress e la disregolazione spesso associati al trauma.

Il presente studio conferma la stabilità a lungo termine degli esiti positivi del trattamento indicati in un precedente studio di efficacia nel contesto clinico svedese (Norlén et al., 2024). Effetti duraturi della CPP quando è erogata in un contesto clinico naturalistico, come indicato dal nostro studio, mettono in luce la possibilità di offrire interventi efficaci, informati dall’attaccamento e dal trauma, ai minori in tenera età con sintomi correlati al trauma e alle loro figure di accudimento. Gli interventi precoci sono cruciali, poiché la prima infanzia appare particolarmente vulnerabile alle esperienze traumatiche e può essere a rischio di esiti evolutivi negativi significativi.

La maggior parte dei minori del presente campione aveva un elevato grado di esposizione a eventi potenzialmente traumatici e presentava a T1 sintomi indicativi di PTSD. Dato che ben l’86% (n = 32) era stato esposto a tre o più eventi potenzialmente traumatici, ci si attendeva che il tipo di evento (interpersonale o non interpersonale) o la gravità dei sintomi correlati al trauma avessero un impatto predittivo sull’esito. Le nostre analisi, tuttavia, non hanno rivelato alcuna associazione di questo tipo. Tali relazioni andrebbero esaminate ulteriormente in studi futuri, anche perché la ricerca esistente sui predittori ha prodotto risultati non conclusivi. Sebbene la maggior parte dei minori abbia mostrato una diminuzione significativa dei sintomi durante il trattamento, una proporzione relativamente elevata presentava ancora molti sintomi al follow-up. Ciò rivela la necessità di una valutazione a lungo termine dopo il trattamento, nonché di ulteriori studi che indaghino più da vicino gli effetti del trattamento.

Le analisi esplorative dei predittori nel presente studio, comprendenti il tipo di esposizione al trauma del minore, il grado dei suoi sintomi di stress post-traumatico e il numero di sedute di terapia, non hanno influito sull’esito. Ciò può riflettere la ridotta numerosità del campione, che limita le analisi possibili, come riscontrato anche in ricerche precedenti sui predittori di esito nel trattamento del trauma infantile (Woolgar et al., 2021). Un ulteriore studio su un campione più ampio potrebbe migliorare la capacità di indagare i predittori.

È emerso tuttavia un predittore significativo: un grado più elevato di sintomi traumatici del minore prima del trattamento sembra predire una minore riduzione dei sintomi di stress traumatico della figura di accudimento. Questo risultato va interpretato con cautela, poiché sono state condotte diverse analisi esplorative su un campione ridotto senza alcuna correzione per test di significatività multipli, e deve essere verificato su un campione più ampio. Ciononostante, il risultato potrebbe essere interpretato con l’implicazione clinica che il carico traumatico e la ripresa della figura di accudimento risentono di quelli del minore. Era già stato suggerito che il miglioramento dei sintomi del minore costituisca un fattore positivo nella diminuzione dei sintomi materni a un follow-up di 6 mesi della CPP (Lieberman et al., 2006).

Limiti

Il limite principale del presente studio è la ridotta numerosità del campione, che limita le analisi statistiche e l’inferenza. Ciononostante, i risultati significativi ottenuti erano coerenti tra le misure e sostengono la conclusione che gli effetti positivi della CPP sono duraturi nel tempo sia per i minori sia per le figure di accudimento e per la loro relazione. Ulteriori limiti erano l’assenza di un gruppo di controllo e il ricorso ai resoconti delle figure di accudimento, che aumenta il rischio di distorsioni di risposta, sebbene si tratti di vincoli comuni negli studi naturalistici. Il disegno naturalistico richiedeva un approccio di misurazione semplice e praticabile per esaminare il complesso legame tra la rappresentazione dell’accudimento e l’attaccamento del minore. Per esempio, la valutazione non diretta della disorganizzazione dell’accudimento comporta rischi di distorsioni di risposta. L’importanza di strumenti di screening che permettano a chi fa ricerca e a chi opera nella clinica di valutare i rischi nelle rappresentazioni dell’accudimento era già stata sottolineata (Sleed et al., 2021). Il CHQ è uno strumento di screening pensato per aiutare la ricerca nello studio delle relazioni genitore-figlio da una prospettiva di attaccamento (Solomon & George, 2011). I segni di disorganizzazione dell’accudimento sono quindi interpretazioni teoriche dell’attaccamento disorganizzato del minore, poiché i due sistemi sono reciproci (Solomon & George, 1996). Il CHQ è meno costoso e richiede meno tempo rispetto ai metodi osservativi standardizzati. Nel presente studio, tuttavia, il CHQ ha mostrato un’affidabilità debole, il che potrebbe essere attribuibile al fatto che l’alfa di Cronbach è stato calcolato sul punteggio totale, benché la misura sia multidimensionale anziché unidimensionale. Questo dato può anche riflettere problemi di applicabilità dello strumento nell’attuale contesto socioculturale e sottolinea la necessità di un futuro studio di validazione svedese.

La valutazione dei sintomi di stress traumatico nella prima infanzia è sfaccettata e dovrebbe idealmente coprire diversi tipi di reazioni, compresi gli aspetti relazionali (Moner et al., 2022). La misura utilizzata in questo studio (TSCYC) è progettata per valutare diversi domini dei sintomi traumatici, ma è limitata a una diagnosi provvisoria di PTSD. La TSCYC non è validata per i minori sotto i tre anni. Tuttavia, a T1, quattro minori del presente studio avevano meno di tre anni. Mentre uno di loro non è stato valutato in quel momento, le valutazioni sono state ritenute clinicamente pertinenti per gli altri tre. Inoltre, i cut-off clinici per i minori sotto i cinque anni non sono chiari, e punteggi bassi possono implicare problemi significativi per un minore così piccolo (Nilsson et al., 2012). È stato dimostrato che i tassi di compromissione, per esempio una partecipazione ridotta con la famiglia e con i pari, possono essere più elevati dei tassi di diagnosi di PTSD e indicare la necessità di un trattamento in età prescolare (Scheeringa et al., 2005). L’uso di metodi di valutazione più ampi e indipendenti dei sintomi psicologici e della qualità dell’attaccamento contribuirebbe quindi a un esame e a una comprensione più approfonditi degli effetti a lungo termine della CPP.

Un periodo di follow-up più lungo avrebbe potuto contribuire a una comprensione complessiva dei possibili benefici a lungo termine. Tuttavia, il tasso di abbandono relativamente elevato di questo studio rivela le difficoltà degli studi clinici longitudinali. Tassi di abbandono simili in studi precedenti sulla CPP, compresi tra il 14 e il 40%, sono stati interpretati come propri degli studi di intervento in generale piuttosto che del metodo CPP in particolare (Alto et al., 2021). Nonostante i limiti sopra menzionati, il contesto naturalistico del nostro studio rafforza la validità esterna e la generalizzabilità a contesti clinici analoghi e potrebbe servire da punto di partenza per ricerche ulteriori e più ampie. I risultati indicano inoltre che si può sostenere un’ulteriore diffusione della CPP nel contesto clinico svedese.

Implicazioni cliniche

I risultati dello studio indicano che sia i minori traumatizzati sia le figure di accudimento e la loro relazione di attaccamento traggono beneficio dalla CPP e che i benefici persistono oltre la conclusione della terapia. Entrambi gli effetti positivi, in termini di riduzione dei sintomi di stress post-traumatico dei minori e delle figure di accudimento e dei segni di accudimento disorganizzato, si mantenevano al follow-up sei mesi dopo l’intervento. L’effetto predittivo inibitorio osservato della gravità dei sintomi traumatici del minore sulla ripresa dallo stress traumatico della figura di accudimento sottolinea l’importanza clinica di occuparsi costantemente della salute mentale delle figure di accudimento quando si trattano minori in tenera età, poiché uno stress traumatico persistente può limitare la capacità di accudimento. Il risultato sostiene inoltre la pertinenza di un ambito centrale della CPP: aiutare le figure di accudimento a prendere coscienza di come la propria storia possa influenzare i comportamenti genitoriali e incidere sulla capacità di comprendere e soddisfare i bisogni del minore.

Il disegno naturalistico rispecchia il contesto clinico svedese e rafforza l’applicabilità della CPP alla prima infanzia traumatizzata nelle cliniche svedesi che offrono trattamenti psicoterapeutici. Poiché per la prima infanzia mancano spesso opzioni di trattamento efficaci, i risultati sono incoraggianti in vista di un’ulteriore diffusione del metodo. Gli effetti positivi stabili indicati dallo studio sostengono il valore di offrire interventi precoci e possono fornire indicazioni preziose alle cliniche che dispongono di risorse limitate.