Introduzione

Famiglie multiproblematiche

Le famiglie multiproblematiche (MPF) sono famiglie che vivono una moltitudine di problemi complessi in diversi ambiti della vita. Le loro difficoltà emergono di solito sia a livello del sistema familiare (fattori psicosociali) sia nel loro ambiente (basso status socioeconomico) (Tausendfreund et al., 2016; Bachler et al., 2018). Vanno da questioni legate alla genitorialità, problemi psichiatrici e relazioni conflittuali a debiti, problemi di salute e di alloggio, fino a contatti ripetuti con i servizi sociali o con il sistema della giustizia penale (Tausendfreund et al., 2016). È stato sottolineato che le difficoltà che queste famiglie incontrano nel tentativo di far fronte alla vita quotidiana nascono dall’interazione tra problemi socioeconomici e psicosociali (Tausendfreund et al., 2016). Per quanto riguarda la salute mentale delle persone minorenni in queste famiglie, vengono comunemente segnalate diverse questioni (Egle et al., 2004; McLaughlin et al., 2012; Coore Desai et al., 2017): funzionamento disadattivo dei genitori, alterazioni della genitorialità e del comportamento di attaccamento, condizioni di deprivazione associate, metodi educativi inadeguati e un sostegno carente allo sviluppo cognitivo, sociale o emotivo; talvolta persino trascuratezza, abuso e maltrattamento. Secondo Kessler et al. (2010), la malattia mentale dei genitori, l’abuso sull’infanzia, la trascuratezza e il funzionamento disadattivo dei genitori sono i predittori più forti dei disturbi mentali e spiegano l’insorgenza del 29,8% di tutti i disturbi in 21 Paesi. Nelle MPF queste avversità infantili sono molto diffuse, correlate tra loro e associate a un funzionamento familiare compromesso (Bachler et al., 2018).

Trattamento delle MPF

Il personale terapeutico e le figure professionali del servizio sociale che cercano di aiutare le MPF si confrontano con un sistema complesso con diversi livelli di disfunzione, che comprendono questioni psicologiche, neurobiologiche, sociali ed economiche. Ciò rappresenta una sfida seria per lo sviluppo di principi terapeutici efficaci nel trattamento delle MPF (Bachler et al., 2017). A lungo si è ritenuto che genitori e adolescenti nelle MPF non fossero in grado di collaborare in modo orientato agli obiettivi o non fossero disposti a farlo; venivano definiti «clienti riluttanti, involontari o inviati per obbligo» (Bachler et al., 2016). Nella categorizzazione di Friedlander et al. (2011), che hanno individuato quattro gruppi di persone o famiglie in psicoterapia («clienti», «querelanti», «visitatori» e «ostaggi»), le MPF rientrano nelle categorie «querelanti», «visitatori» e «ostaggi». Questi gruppi sono caratterizzati da una scarsa percezione del problema e tendono a vivere i problemi come esterni, il che incide fortemente sul grado di collaborazione orientata agli obiettivi. La collaborazione e l’alleanza di trattamento sono tuttavia il predittore più forte dell’esito in psicoterapia (Polaschek and Ross, 2010). L’alleanza terapeutica e l’aspettativa di trattamento risentono negativamente (Hamilton et al., 2011) delle principali caratteristiche delle figure di cura e di adolescenti nelle MPF, tra cui deficit generali delle abilità sociali, relazioni oggettuali povere, una storia di cattive relazioni familiari, forti atteggiamenti difensivi, una posizione di sfiducia, scarsa disposizione psicologica, un alto livello di resistenza, negativismo e ostilità (Castonguay and Beutler, 2006). Inoltre, caratteristiche precedenti al trattamento come un basso status socioeconomico, i disturbi di Asse II e la mancata risposta a trattamenti precedenti sono di solito predittive della conclusione del trattamento psicoterapeutico senza miglioramenti clinici significativi (Reuter et al., 2016).

Prima degli anni Novanta le famiglie multiproblematiche hanno ricevuto un’attenzione relativamente scarsa nella ricerca in psicoterapia o nella ricerca sulla salute dell’infanzia e dell’adolescenza. Lo ha messo in luce un’indagine bibliografica di Ensminger e Fothergill (2003), che riportano come solo l’1% degli 11.505 articoli pubblicati tra il 1990 e il 2000 nel Child Development Journal riguardasse famiglie con basso status socioeconomico. Negli ultimi 15 anni, diversi studi empirici su varie forme di trattamento a domicilio nei campi della tutela dei minori e della neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza mostrano ampiezze dell’effetto da medie a elevate per il trattamento delle MPF, nonostante molteplici problemi psicosociali cronicizzati (Curtis et al., 2004; Liddle et al., 2009; Bachler et al., 2016; Tausendfreund et al., 2016). Assumendo un’ampiezza dell’effetto media di (d) = 0.51 per la terapia familiare (Sydow et al., 2007), un’ampiezza dell’effetto di .55, come quella rilevata per la terapia multisistemica (Curtis et al., 2004), mostra il potenziale di raggiungere con successo le famiglie. Tuttavia, l’intervallo delle ampiezze dell’effetto (0.27–0.77) riportato da Liddle et al. (2009) per la terapia familiare multidimensionale suggerisce differenze considerevoli nella risposta al trattamento. Preferibilmente, il lavoro terapeutico si svolge a casa delle famiglie (trattamento «in-home» o «home-based»). Questo setting aiuta a ridurre gli elevati tassi di abbandono, pari al 40% nelle prime 2 settimane, dei servizi territoriali di salute mentale (Principe et al., 2006).

Effetti a lungo termine del trattamento delle famiglie multiproblematiche

I disturbi e i problemi psicologici nelle MPF hanno una grande rilevanza sociopolitica, poiché comportano costi considerevoli per la società. Tra questi figurano il «carico non definito», come la perdita di produttività o l’incapacità di lavorare, e il «carico nascosto», per esempio il ritardo nel trattamento e nella guarigione dovuto all’effetto porta girevole, e reti sociali più povere (WHO, 2001). Tuttavia, Bachler et al. (2018) hanno mostrato che le avversità dell’infanzia non condannano bambine e bambini a un destino irreversibile: l’esito della terapia pesa più dell’influenza dei fattori avversi sullo sviluppo di sintomi neuropsichiatrici infantili. Gli effetti duraturi del trattamento sono di grande rilevanza sia per la persona sia per la società.

Se nei paragrafi precedenti è stata illustrata la possibilità di un trattamento efficace delle MPF, l’effetto a lungo termine di questi trattamenti è stato raramente al centro della ricerca. Il follow-up dei trattamenti neuropsichiatrici infantili è stato esaminato solo per pochi gruppi clinici di adolescenti, come chi soffre di disturbi bipolari (Inder et al., 2017), adolescenti che in passato si autolesionavano (Groschwitz et al., 2015) o casi di anoressia nervosa (Amianto et al., 2017). Amianto et al. (2017) hanno dimostrato che, 8 anni dopo il trattamento, il tasso di remissione completa era del 42, il 67,8% era migliorato e il 18,6% era peggiorato. Gli effetti a lungo termine del trattamento a domicilio sono stati esaminati in relazione all’abuso di sostanze e alla delinquenza. van der Pol et al. (2018) hanno rilevato che, 3 anni dopo il trattamento, la delinquenza e l’abuso di cannabis erano diminuiti in modo significativo, sebbene non sia stata riscontrata alcuna differenza tra la terapia familiare multidimensionale e la terapia cognitivo-comportamentale. In un altro studio, dedicato a giovani responsabili di reati sessuali, gli effetti della terapia multisistemica sono risultati più duraturi di quelli della terapia cognitivo-comportamentale di gruppo (Letourneau et al., 2013). Johnides et al. (2017) hanno esaminato l’effetto a lungo termine della terapia multisistemica sulle figure di cura di giovani responsabili di reati gravi in un follow-up a 20 anni. Le figure di cura in terapia multisistemica hanno commesso il 94% in meno di reati gravi e il 70% in meno di reati minori rispetto a quelle seguite in un setting di terapia individuale.

Obiettivi e ipotesi

Questo studio fa parte di un progetto di ricerca sui principi empiricamente fondati nel trattamento delle MPF («Che cosa funziona, per chi e perché?»). Qui valutiamo gli effetti della terapia familiare ambulatoriale a domicilio (Outpatient Family Therapy, OFT) su diversi fattori psicosociali, compresa un’analisi di follow-up per esaminare la stabilità degli effetti del trattamento dopo 3 anni. Le domande di ricerca erano le seguenti: (1) L’OFT migliora il funzionamento, la salute mentale e le abilità sociali delle persone assistite? (2) Questi effetti si mantengono 3 anni dopo il trattamento? Il piano di analisi distingue tra misure autovalutate (valutazione comportamentale e psichiatrica della persona minorenne) e valutazioni esterne (altre variabili).

• Variabili autovalutate
• Variabili valutate esternamente

Materiali e metodi

Disegno dello studio

Si tratta di uno studio longitudinale con disegno naturalistico. Lo studio è stato condotto da un gruppo di ricerca di due istituti: l’Institute of Psychoanalysis and Family Therapy (IPT) di Salisburgo, in Austria, che opera in due Länder austriaci e nell’Alta Baviera, in Germania, e l’Institute of Synergetics and Psychotherapy Research della Paracelsus Medical University di Salisburgo, in Austria. Lo studio faceva parte di un progetto di ricerca più ampio sul trattamento delle MPF, finanziato dall’UE.

L’Ufficio per la tutela dei minori invia regolarmente famiglie all’Institute of Psychoanalysis and Family Therapy per un trattamento quando altri trattamenti sono falliti o sono stati rifiutati, quando una persona minorenne rischia il collocamento in una struttura terapeutica, oppure quando il tribunale ha disposto un intervento terapeutico. Nel complesso, le famiglie presentano un’ampia gamma di problemi psicosociali e l’imminenza di varie forme di pericolo per l’infanzia. La terapia è stata erogata, con assegnazione casuale, da 34 membri del personale terapeutico (21 donne, 13 uomini) su un totale di 170 figure professionali di psicoterapia dell’Institute of Psychoanalysis and Family Therapy, che segue in ogni momento 650 famiglie. Ciascuna delle 34 persone che hanno trattato le famiglie di questo studio si è occupata in media di 2.4 famiglie (SD = 1.3). Sapevano che il loro caso faceva parte di uno studio empirico, ma non conoscevano le ipotesi dello studio.

Il personale terapeutico ha valutato la collaborazione e l’aspettativa di trattamento delle famiglie nell’ambito della valutazione di routine (per i dettagli si veda Misure). Ulteriori dati sono stati raccolti da personale esterno di psicologia clinica a casa delle famiglie prima e dopo il trattamento, e 3 anni dopo il trattamento (follow-up). Questo personale esterno aveva ricevuto una formazione sulla raccolta dei dati e non dipendeva da nessuno dei due istituti.

La riservatezza è stata garantita e tutte le persone partecipanti (o chi le rappresentava legalmente) hanno fornito il consenso informato scritto secondo la Dichiarazione di Helsinki.

Misure

Forniamo di seguito informazioni di base sui questionari e sulle valutazioni utilizzati nello studio. I dettagli si trovano nel materiale supplementare. Sei misure sono state applicate prima e dopo il trattamento: collaborazione, aspettativa di trattamento, tre obiettivi terapeutici individuali (ITG) e salute mentale della persona minorenne. Sette misure sono state rilevate anche tre anni dopo il trattamento (follow-up): comportamento della persona minorenne, avversità familiari, funzionamento relazionale all’interno della famiglia, funzionamento globale della persona minorenne, funzionamento globale della figura di cura, autosufficienza sociale della famiglia e abilità sociali e lavorative della persona minorenne.

Misure autovalutate

CBCL

I sintomi e il comportamento delle persone minorenni sono stati valutati con la Child Behavior Checklist (CBCL) e la Mannheim Parental Interview (MPI). La CBCL (Achenbach, 1991) è una scala internazionale molto diffusa che fornisce informazioni su tre ambiti di competenza (attività, competenza sociale, scuola). Oltre a un punteggio totale, comprende otto sottoscale (somatica, problemi sociali, ritiro sociale, ansia/depressione, vigilanza, schizoide/ossessiva, comportamento dissociale, comportamento aggressivo) e consente di valutare il comportamento esternalizzante e internalizzante.

MPI

La MPI (Esser et al., 1989) è un’intervista clinica strutturata e standardizzata che indica i disturbi psicologici e la loro gravità. Le 37 domande, che coprono i sintomi neuropsichiatrici dell’infanzia e dell’adolescenza, combinano un punteggio cumulativo dei sintomi neuropsichiatrici infantili e diverse diagnosi ICD.

Misure valutate esternamente

CP e VH

La valutazione della collaborazione (Collaboration Scale, CP, Bachler, 2013) e dell’aspettativa di trattamento (Treatment Outcome Expectation, VH, Bachler, 2013) è parte integrante delle valutazioni di routine. La collaborazione viene valutata con un’intervista narrativa che la persona terapeuta conduce con la famiglia. La persona terapeuta stima poi il grado di collaborazione con la famiglia da 1 (eccellente) a 5 (impossibile). L’aspettativa sull’esito del trattamento viene valutata dalla persona terapeuta insieme alla figura di cura e all’adolescente, da 1 (aspettative alte) a 5 (aspettative basse).

ITG

La valutazione degli ITG segue il modulo ITG della Psychotherapy Basic Documentation (PSYBADO, Heuft and Senf, 1998). Prevede la definizione individuale di tre obiettivi terapeutici importanti sia per la famiglia sia per l’Ufficio per la tutela dei minori, valutati in modo indipendente dalla famiglia, dal personale di psicologia esterno e dall’Ufficio. Il punteggio finale è la media delle valutazioni.

FAI

Il Family Adversity Index (FAI) (Rutter and Quinton, 1977) misura lo stress psicosociale familiare. Sulla base di cinque item (disarmonia cronica in famiglia, basso status socioeconomico, abitazione angusta, criminalità dei genitori e disturbo mentale della figura di cura principale), il valore totale risultante va da zero a un massimo di cinque. Valori ≥2 riflettono uno stress socio-familiare considerevole. Il FAI viene valutato dal personale di psicologia esterno sulla base delle informazioni anamnestiche ricevute.

SSF/SSAMJ

La Social Self-Sustainability Skills Scale (SSF) rileva la capacità di autosostentamento sociale da 1 (molto buona) a 5 (fortemente limitata). La SSF descrive, indipendentemente dai sistemi di sostegno sociale, fattori come l’assistenza sociale, la capacità lavorativa e il reddito familiare guadagnato con tale lavoro. La SSAMJ rileva la capacità scolastica e lavorativa delle persone minorenni e definisce in che misura possano essere raggiunti un comportamento sociale e un rendimento adeguati all’età (Bachler, 2013). SSF e SSMAJ vengono valutate dal personale di psicologia esterno.

GAF/CGAF/GARF

La scala di Valutazione Globale del Funzionamento (Global Assessment of Functioning), basata sul DSM-IV, è spesso impiegata negli studi di psicoterapia come misura della disabilità e della disfunzione psicosociale (Saß et al., 2003). Il questionario esiste in una versione per la popolazione adulta (GAF) e in una versione per l’infanzia dai 4 anni in su e l’adolescenza (CGAF). La scala di valutazione Global Assessment of Relational Functioning (GARF) valuta il livello psicosociale del funzionamento familiare attraverso un’intervista clinica. Copre tre dimensioni: risoluzione dei problemi, organizzazione e clima emotivo (Stasch and Cierpka, 2006). I tre questionari vengono valutati dal personale di psicologia esterno.

Campione

Calcolo della numerosità campionaria

Prima dell’inizio dello studio è stata calcolata la numerosità campionaria necessaria. L’ampiezza dell’effetto più bassa nelle ricerche precedenti (Bachler et al., 2016) era d = 0.35. Per ottenere una potenza di .8 erano necessarie 66 unità per ottenere un risultato significativo in un test t per campioni appaiati a due code (α = 0.05). Abbiamo deciso di raccogliere i dati di 90 famiglie a causa del tasso di abbandono sconosciuto nel periodo di follow-up.

Definizione del campione

Il campione è stato definito in modo consecutivo, cioè sono state incluse nello studio tutte le famiglie inviate con una prescrizione di trattamento dall’Ufficio per la tutela dei minori a partire dal 4/2008, a meno che non soddisfacessero un criterio di esclusione (si veda sotto). La probabilità di essere inclusa nel campione casuale rappresentativo era quindi la stessa per ogni famiglia, come richiesto dal metodo di selezione a probabilità uguale (Equal Probability Selection Method).

Delle 131 famiglie contattate durante il periodo di studio (Figura 1), 36 casi sono stati esclusi perché si trattava di semplici casi di chiarimento diagnostico (clearing), oppure perché le figure di cura avevano competenze linguistiche insufficienti, oppure perché l’età della persona minorenne all’inizio del trattamento era inferiore ai 4 anni. Altre tre famiglie hanno rifiutato di dare il consenso informato scritto per motivi di protezione dei dati legati all’Ufficio per la tutela dei minori. Il trattamento di 8 famiglie si è interrotto prematuramente entro le prime 24 settimane di terapia. Di conseguenza, la numerosità finale del campione per le valutazioni pre vs. post trattamento è stata di 84. Di queste 84 famiglie, 48 hanno partecipato anche al follow-up (28 famiglie non erano più contattabili a causa di un cambio di residenza e 8 hanno rifiutato di continuare a collaborare). In conformità con il principio dell’intention-to-treat, le famiglie che avevano interrotto il trattamento dopo 6 mesi (lungo termine) sono state comunque incluse nella valutazione.

Tutte le persone adolescenti erano cosiddette «non responder», cioè avevano rifiutato il trattamento o avevano ricevuto diverse forme di trattamento con abbandono precoce (entro i primi 2 mesi). Nessuna aveva concluso un trattamento volontariamente.

Caratteristiche del campione

L’età media di tutte le persone assistite a cui sono state proposte le misurazioni di follow-up era di 10.65 anni (intervallo = 4–17; mediana = 10.5; SD = 3.52), con 29 persone di sesso femminile e 56 di sesso maschile e una durata media del trattamento di 28.8 mesi (SD = 19.2). L’età media al follow-up era di 14.0 anni (intervallo = 7–20). A tutto il gruppo infantile era stata diagnosticata una malattia mentale (Tabella 1), soprattutto disturbi comportamentali ed emozionali con esordio abituale nell’infanzia e nell’adolescenza (F90-98; ICD 10, 2006). Le diagnosi sono state codificate secondo la Mannheim Parent Interview (MPI) (Esser et al., 1989) in quattro spettri (percentuali arrotondate): al 34% era stato diagnosticato un disturbo dissociale, al 26% un disturbo emozionale, al 27% iperattività, al 6% abuso o dipendenza da alcol e droghe e al 6% altre diagnosi ICD-10 (F84, F95 e F98). Più della metà del gruppo infantile (N = 58) presentava comorbilità; a 31 adolescenti erano state attribuite due diagnosi e a 27 di più. La media del punteggio totale della Child Behavior Check List (CBCL, si vedano Misure e Tabella 2) era di 48.5 (SD = 23.7). Il valore T trasformato (T ≥ 67) del nostro campione si colloca al 95°–98° percentile, cioè solo il 2% della popolazione infantile generale presenta valori così alti. Il valore T è quasi due deviazioni standard sopra la media del campione normativo (valore T 50, 1 SD = 10), e un valore T superiore a 1 deviazione standard rappresenta il cut-off tra salute e malattia (Achenbach, 1991).

Le figure di cura principali avevano tra i 32 e i 55 anni (M = 43.6; SD = 6.1). Il 93,6% di esse erano donne. Il tasso di genitori soli (persone divorziate, vedove, separate, che vivono da sole) era del 53,2%. La quota di figure di cura principali con malattie mentali era del 63% (il 29–35% erano disturbi di personalità con un livello strutturale da moderato a disintegrato).

Le famiglie mostravano un elevato livello di vulnerabilità ai carichi socio-familiari: i problemi sociali come la povertà e la disoccupazione, misurati con il FAI (FAI, si vedano Misure e Tabella 2), erano pari a M = 2.24 all’inizio della presa in carico. Secondo Rutter e Quinton (1977), il cut-off per un «carico socio-familiare significativo» è ≥2. Analogamente, il funzionamento sociale della famiglia era basso, come indicato dalla GARF (Stasch and Cierpka, 2006).

Trattamento familiare ambulatoriale

Il metodo di trattamento applicato in questo studio è il trattamento familiare ambulatoriale terapeutico (Outpatient Family Treatment, OFT), sviluppato come intervento terapeutico domiciliare orientato al disturbo per famiglie con molteplici problemi. Combina interventi di terapia familiare strutturale (Minuchin and Fishman, 1983), elementi psicoanalitici della psicoterapia basata sulla mentalizzazione (Fonagy et al., 2006) e la psicoterapia strutturale (Rudolf, 2006). L’obiettivo dell’OFT è migliorare le capacità strutturali dell’Io, intrapsichiche e interpersonali, come la percezione di sé e dell’altro, la difesa e la regolazione degli affetti, l’attaccamento e la comunicazione (cfr. Opd Arbeitskreis 2, 2006, Asse IV), nella figura di cura principale e nelle persone minorenni. Particolare attenzione è rivolta alle competenze genitoriali generali delle figure di cura principali. Il programma integra i principi per il trattamento dei disturbi di personalità e della psicoterapia strutturale (cioè volta al miglioramento delle competenze strutturali dell’Io) individuati dalla task force della Division 12 dell’APA: una solida alleanza di lavoro, la capacità della persona terapeuta di riparare le rotture dell’alleanza, la collaborazione sugli obiettivi e un elevato livello di attività terapeutica (Critchfield and Benjamin, 2006). Il personale terapeutico di questo studio aveva diverse formazioni di base (36% in terapia psicodinamica, 29% in terapia familiare, 19% in terapia cognitivo-comportamentale, 16% in altri approcci terapeutici) e aveva ricevuto una formazione specifica, basata su un curriculum, sulle caratteristiche tecniche dell’approccio OFT. Un manuale descrive l’OFT praticata nello studio. Sono previsti interventi obbligatori: (A) favorire il consenso sugli obiettivi e la collaborazione, sostenendo l’aspettativa di trattamento e offrendo supporto nella risoluzione dei problemi per ridurre l’impatto dei fattori di avversità; (B1) lavoro mirato sull’organizzazione e sul legame, sulla comunicazione e sul clima emotivo nelle famiglie; (B2) lavoro mirato su obiettivi individuali definiti con adolescenti e genitori; (C) il processo di conclusione, attraverso la riduzione progressiva dell’intensità e della frequenza del trattamento per favorire l’autonomia di adolescenti e il funzionamento del sistema familiare. Sono inoltre importanti: la riparazione dell’alleanza, la gestione del controtransfert e un focus interpersonale sul miglioramento delle abilità sociali.

Il livello di direttività e di sostegno terapeutico è inizialmente elevato e multimodale; durata e frequenza del trattamento sono adattive. Il numero medio di ore di terapia nell’istituto e per il campione ammontava a 2.5–3 h a settimana, per lo più suddivise in due sedute. La supervisione era assicurata una volta alla settimana da figure cliniche esperte che non facevano parte dell’équipe terapeutica.

Analisi

I dati raccolti sono stati analizzati con SPSS 21.0 e Matlab (R2018b). In primo luogo, sono state eseguite due analisi multivariate della varianza per misure ripetute (rMANOVA) con il lambda di Wilks per valutare il cambiamento combinato delle misure nel tempo. Una rMANOVA includeva la differenza pre/post con tutte le misure come variabili dipendenti e il tempo come fattore indipendente a due livelli (pre/post). L’altra rMANOVA includeva solo le sette misure per cui era disponibile un punteggio di follow-up. Come test post hoc sono stati utilizzati test t per campioni appaiati per verificare le differenze significative tra i punteggi pre e post trattamento, tra i punteggi pre-trattamento e quelli di follow-up, e tra i punteggi post-trattamento e quelli di follow-up di ciascuna misura. Il livello di significatività è stato fissato a .05 per tutti i test ed è stato applicato l’algoritmo del false discovery rate (FDR) di Benjamini e Hochberg (1995) tramite un toolbox di Matlab (Fachada and Rosa, 2018).

L’ampiezza dell’effetto d di Cohen è stata calcolata per la differenza media tra i punteggi pre e post trattamento e poi divisa per la deviazione standard aggregata σ_pooled secondo d=(M_post-M_pre)/σ_pooled. Secondo Morris e DeShon (2002), la deviazione standard aggregata è stata calcolata mettendo in relazione le deviazioni standard dei valori pre e post trattamento (σ_pre e σ_post) con la loro correlazione r_pre/post:

σpooled=σpre⁢2⁢(1-rpre/post)+σpost⁢2⁢(1-rpre/post)2.

I cambiamenti affidabili sono stati analizzati con il metodo del Reliable Change Index (RCI; Wise, 2004) secondo RCI=Mpre-Mpostσpre⁢2⁢(1-α), dove α è l’affidabilità della misura (α di Cronbach). Applicando un criterio del 5%, un RCI ≥ 1.96 e un RCI ≤ −1.96 identificavano così i casi che erano cambiati in modo affidabile (p < 0.05).

Tutte le variabili della Children Behavior Check List sono state espresse in norme T basate su dati normativi tedeschi.

Risultati

Analisi preliminare

In primo luogo ci interessava sapere se vi fossero differenze tra le famiglie disponibili per il follow-up (N = 48) e quelle che non lo erano (N = 37). I due gruppi non differivano significativamente per età, genere, collaborazione, comportamento della persona minorenne (punteggio CBCL) o per alcuno degli altri punteggi di cambiamento pre/post, né all’inizio del trattamento né nella differenza pre/post. Solo la durata del rispettivo trattamento differiva significativamente tra i due gruppi: le famiglie che hanno partecipato al follow-up avevano avuto una durata del trattamento significativamente più breve, di 24.9 mesi, rispetto ai 34 mesi delle famiglie non partecipanti [F(1,83) = 4.92; p = 0.029]. Inoltre, il test di Levene non ha mostrato violazioni dell’omogeneità (eccetto per i punteggi di differenza della SSAMJ), il che suggerisce l’assenza di differenze strutturali tra i due gruppi. Nel complesso, i risultati suggeriscono che il gruppo dei drop-out non differiva sistematicamente dal gruppo di follow-up.

Miglioramenti durante il trattamento e al follow-up

La MANOVA per misure ripetute dei punteggi pre/post è risultata significativa [F(13,32) = 13.14, Λ = 0.16, p = 0.001, η² = 0.84], suggerendo una differenza nelle variabili dipendenti combinate. Anche la rMANOVA delle variabili con punteggi di follow-up ha rivelato un cambiamento significativo nel tempo [F(14,10) = 6.28, Λ = 0.10, p = 0.003, η² = 0.90]. Di conseguenza, sono stati condotti test t per campioni appaiati per determinare quali variabili mostrassero cambiamenti significativi e, nel caso della rMANOVA con punteggi di follow-up, in quale momento si fossero verificati i cambiamenti significativi.

Come mostra la Tabella 2, tutte le misure hanno evidenziato miglioramenti significativi durante il trattamento (pre vs. post), con ampiezze dell’effetto generalmente elevate (d di Cohen, M = 1.04; intervallo = 0.34 – 2.18). Le ampiezze dell’effetto più alte sono state ottenute per i tre ITG (d = 2.1 – 2.2). Senza gli ITG, l’ampiezza media dell’effetto era ancora d = 0.70. Aspetto importante, i miglioramenti sono proseguiti anche dopo il trattamento: il confronto tra i punteggi pre-trattamento e quelli di follow-up mostra un effetto del trattamento mantenuto e consolidato: l’ampiezza media dell’effetto tra pre e follow-up è salita a d = 0.73 (senza ITG). Confrontando la misura di esito dopo il trattamento con i punteggi di follow-up, due delle variabili, il funzionamento globale della figura di cura e il FAI, hanno mostrato addirittura un secondo miglioramento significativo [GAF: t(46) = −3.6; p < 0.001; FAI: t(46) = 4.8; p < 0.001]. La Figura 2 riassume i risultati delle misure principali, mostrando i punteggi pre, post e di follow-up riscalati.

Anche se il punteggio totale della CBCL (post-trattamento vs. follow-up) non ha mostrato ulteriori miglioramenti significativi dopo il trattamento, la Tabella 3 mostra che i valori delle sottoscale «deficit di attenzione» e «comportamento aggressivo» diminuiscono ulteriormente in modo significativo durante il periodo di follow-up di 3 anni. La sottoscala «problemi somatici» è aumentata significativamente durante il periodo di follow-up. Tuttavia, i problemi somatici non sono peggiorati rispetto al punteggio pre-trattamento.

Lo sviluppo delle persone minorenni è stato valutato con tre scale: la CGAF, la MPI e la CBCL. Mentre la CGAF si basa su una valutazione esterna, le altre due misure sono autovalutate (o valutate dai genitori). Contrariamente a quanto emerso da ricerche precedenti (Minami et al., 2007), non abbiamo ottenuto ampiezze dell’effetto maggiori per i questionari self-report (d = 0.67 per la MPI e d = 0.86 per la CBCL) rispetto alla CGAF valutata esternamente (d = 0.86).

Cambiamenti clinicamente rilevanti

Per verificare se i cambiamenti sopra descritti fossero anche clinicamente rilevanti, il Reliable Change Index (RCI) è stato calcolato per le quattro misure principali: CBCL, GAF, CGAF e GARF. Le rispettive percentuali di persone assistite migliorate e guarite sono riportate nella Tabella 4. I punteggi che sono cambiati di più di 1 SD sono stati classificati come «miglioramento», i cambiamenti superiori a −1 SD come «peggioramento» e i valori compresi tra −1 e 1 SD come «invariato».

Il punteggio di peggioramento è stato basso per tutti i parametri clinici (intervallo: 0 – 4,3%) e tutte le variabili hanno mostrato ulteriori miglioramenti nel periodo di follow-up. Il funzionamento globale delle figure di cura (GAF) ha mostrato la percentuale più alta di «stato invariato» nel periodo di trattamento (91%), mentre la quota di persone minorenni invariate era considerevolmente più bassa (CGAF, 76%). Ciò suggerisce un impatto maggiore dell’OFT su adolescenti rispetto alle loro figure di cura. Il tasso di miglioramento più alto è stato raggiunto per il funzionamento relazionale delle famiglie (GARF, 26% invariato).

Soprattutto, non si sono verificati peggioramenti delle persone minorenni nel periodo di follow-up. Il 45,8% di adolescenti che avevano interrotto unilateralmente trattamenti precedenti (mancata risposta) ha mostrato un miglioramento clinicamente significativo e duraturo del punteggio totale della CBCL e della CGAF (pre vs. follow-up a 3 anni) nel setting dell’OFT.

Discussione

Questo studio fornisce prove di cambiamenti statisticamente (p), praticamente (d) e clinicamente (RCI) significativi nelle variabili legate ai sintomi e alle competenze di adolescenti e figure di cura nelle MPF, con effetti duraturi a lungo termine nel periodo di follow-up di 3 anni.

Miglioramento delle figure di cura, del sistema familiare e della salute mentale dell’infanzia (valutazione esterna)

All’inizio del trattamento, il funzionamento relazionale (GARF) delle famiglie si trovava a un livello molto basso (M = 24.1). L’ampiezza dell’effetto del trattamento (pre vs. post) è stata elevata (d = 1.19) e nettamente superiore all’ampiezza dell’effetto di d = 0.87 riportata da Zander et al. (2001). Tuttavia, il punteggio post-trattamento era ancora nell’intervallo disfunzionale. Aspetto importante, il funzionamento relazionale all’interno della famiglia è ulteriormente migliorato dopo il trattamento, fino a un punteggio di follow-up nella norma (M = 41.0). Ciò mostra un miglioramento elevato e duraturo del funzionamento familiare (miglioramenti legati alle competenze nella risoluzione dei problemi, nell’organizzazione familiare e nel clima emotivo), che ha un effetto preventivo sull’ulteriore sviluppo della fratria e della famiglia nel suo insieme.

Questi cambiamenti potrebbero essere legati alla salute psicologica delle figure di cura (GAF), che è migliorata con un’ampiezza dell’effetto elevata (d = 0.52) da 59.9 a 68.0, raggiungendo quasi il cut-off di salute (70.0) dopo il trattamento. Dopo tre anni, i punteggi di competenza delle figure di cura rientravano nell’intervallo della popolazione adulta sana. Il GAF svolge un’importante funzione di mediazione, fondata sul legame, rispetto al funzionamento relazionale (GARF) e alla salute mentale di bambine e bambini (GAF). I genitori con un basso funzionamento della personalità presentano carenze significative nelle competenze rilevanti per la vulnerabilità (Bornstein and Bradley, 2003). Mötteli et al. (2018) hanno rilevato, in un’analisi di propensity score matching su 19 mesi, un cambiamento del GAF da 41 a 67 in persone adulte con malattia mentale trattate a domicilio. Il miglioramento della salute mentale della figura di cura era correlato a un miglioramento moderato dell’autosufficienza della famiglia (SSF), cioè della capacità lavorativa della figura di cura. Le complesse interazioni tra salute psicologica delle figure di cura, funzionamento familiare e salute mentale delle persone minorenni richiedono ulteriori ricerche empiriche.

In un campione dello stesso istituto che aveva ricevuto lo stesso trattamento (inizio del trattamento 2009, fine del trattamento 2013, N = 376, Bachler et al., 2016), le ampiezze dell’effetto (d di Cohen) tra pre e post trattamento erano: CP = 0.46 (0.67); VH = 0.53 (0.51); ITG = 1.45 (1.46); FAI = 0.35 (0.45), MPI = 0.47 (0.81); GAF = 0.52 (0.52); CGAF = 0.86 (0.87); GARF = 0.70 (1.04). Le ampiezze dell’effetto dello studio presentato in questo manoscritto sono indicate tra parentesi. Il campione dell’altro gruppo era stato definito allo stesso modo: in modo casuale, consecutivo (cioè sono state incluse in quello studio tutte le famiglie inviate con una prescrizione di trattamento dall’Ufficio per la tutela dei minori a partire dal 4/2008) e con gli stessi criteri di esclusione del presente studio, ma per questo gruppo non sono disponibili dati di follow-up.

Nel complesso, il miglioramento generale della famiglia si riflette nella diminuzione dei fattori di rischio delle famiglie: il FAI, che comprende molteplici avversità psicosociali come la disarmonia cronica in famiglia, il basso status socioeconomico, l’abitazione angusta, la criminalità dei genitori e il disturbo mentale della figura di cura principale, è diminuito in modo significativo. Le ampiezze dell’effetto più elevate sono state ottenute per gli ITG (d = 2.1 – 2.2), a conferma, ancora una volta, dell’importanza del trattamento personalizzato (Schiepek et al., 2016).

Analogamente, il miglioramento delle capacità sociali, scolastiche e lavorative di bambine e bambini (SSAMJ) è essenziale per il lavoro terapeutico e per il successo scolastico e lavorativo, e porta a una maggiore mobilità sociale (Lund et al., 2011).

Miglioramento della salute mentale dell’infanzia (autovalutazione)

Il comportamento problematico dell’infanzia (valore CBCL) nel gruppo misto del nostro studio era clinicamente rilevante prima del trattamento, mentre il valore post era quasi nella norma. Il nostro studio mostra ampiezze dell’effetto da moderate a elevate per i disturbi esternalizzanti (che comprendono le sottoscale problemi sociali, comportamento dissociale e comportamento aggressivo). Questi cambiamenti sono di particolare importanza, poiché Bellani et al. (2012) hanno dimostrato l’associazione tra disturbi esternalizzanti nelle persone minorenni e disturbi di Asse I e di Asse II in età adulta. Anche le tre sottoscale del CBCL Dysregulation Profile (CBCL-DP), che comprende ansia-depressione, deficit di attenzione e comportamento aggressivo, sono migliorate con un’ampiezza dell’effetto media. Holtmann et al. (2011) hanno mostrato che i punteggi CBCL-DP non sono soltanto sintomi pediatrici, ma rappresentano anche un marcatore precoce di rischi evolutivi e di deficit persistenti nell’affettività, nell’autoregolazione, nella suicidalità e nel comportamento sociale. Gli studi trasversali mostrano solide evidenze empiriche di tassi elevati di persone con CBCL-DP in età infantile che, 24 anni dopo, da adulte, soffrono di disturbi d’ansia, dell’umore, di personalità e del comportamento dirompente, nonché di una compromissione marcata, di suicidalità e di molteplici diagnosi DSM-IV (Reef et al., 2011). L’odds ratio che bambine e bambini con un CBCL-DP elevato facciano uso di droghe e soffrano di gravi disturbi psichiatrici è pari a 11.6 (Althoff et al., 2010; Bellani et al., 2012).

Anche il punteggio dei sintomi neuropsichiatrici infantili (MPI) ha mostrato un chiaro miglioramento con un’ampiezza dell’effetto media (d = 0.67). I punteggi della MPI e della CBCL indicano miglioramenti duraturi delle competenze di adolescenti. Ciò è di grande importanza, poiché consente di interrompere il modello transgenerazionale di genitorialità disfunzionale.

Significatività pratica e clinica dei miglioramenti

Rassegne e meta-analisi di studi sugli esiti della psicoterapia mostrano che il 5–10% di pazienti in psicoterapia va incontro a un peggioramento dei sintomi e il 15–25% non presenta miglioramenti clinicamente significativi (Stulz et al., 2007). In uno studio su 1.776 pazienti, Jacobi et al. (2011) hanno riscontrato tassi di peggioramento dello 0.8–4,3% e un valore finale ad alta sintomatologia (M_pre + ≤1 SD), indicativo di «nessun cambiamento», nell’11,2% di pazienti. Nel nostro studio abbiamo calcolato il RCI per le quattro variabili più importanti (CBCL, GAF, CGAF e GARF). Tutte hanno mostrato considerevoli miglioramenti clinici post-trattamento tra le persone partecipanti. Il tasso di peggioramento post-trattamento non è stato superiore a quello della psicoterapia ambulatoriale (Jacobi et al., 2011), ma il 29.2–61,7% è rimasto invariato. Ciò indica effetti differenziali dell’OFT su diversi sottogruppi di MPF, come mostrato in ricerche precedenti (Bachler et al., 2017).

Il confronto tra le ampiezze dell’effetto del nostro studio e quelle di diversi studi sul trattamento multisistemico (MST) e sulla terapia familiare multidimensionale (MDFT) mostra quanto segue: i trattamenti ambulatoriali in ambito neuropsichiatrico infantile come MST o MDFT mostrano ampiezze dell’effetto da basse a medie, di d = 0.55 (MST, Curtis et al., 2004) o d = 0.27–0.77 (MDFT, Liddle et al., 2009). I confronti pre/post del nostro studio mostrano ampiezze dell’effetto da moderate a elevate, con una media di d = 1.04 e un intervallo di d = 0.34 – 2.18, considerevolmente più ampie di quelle riportate per MST e MDFT. Anche senza gli ITG, che avevano ampiezze dell’effetto considerevolmente maggiori rispetto alle altre variabili, l’ampiezza media dell’effetto di d = 0.7 si collocava ancora all’estremità superiore dell’intervallo riportato da Liddle et al. (2009).

Effetti duraturi del trattamento

Rispetto a questi interventi terapeutici, il trattamento del nostro studio prevede meno sedute settimanali ma una durata più lunga. A fronte della media di 40 sedute di MST e MDFT, le famiglie del nostro studio hanno ricevuto in media 115 sedute (SD = 19.2) in un periodo medio di 28.8 mesi. Ciò potrebbe indicare effetti del trattamento dovuti alla maggiore durata e al dosaggio. In effetti, Lindfors et al. (2015) hanno mostrato che la terapia a lungo termine produceva punteggi di esito più elevati e persistenti, con maggiori cambiamenti strutturali dell’Io, rispetto alla terapia a breve termine. Anche Knekt et al. (2017) hanno mostrato che la terapia a lungo termine era più efficace per pazienti con un basso livello di funzionamento della personalità. La durata della terapia conta quando si tratta di effetti strutturali: Bozzatello e Bellino (2016) hanno mostrato che gli effetti strutturali della terapia ambulatoriale dei disturbi di personalità persistevano nel periodo di follow-up dopo la conclusione della terapia. Questo effetto a lungo termine si osserva anche in tutte le nostre variabili e, nel caso di GAF, FAI e di due sottoscale della CBCL, persino con ulteriori miglioramenti significativi.

Limiti

Lo studio non è uno studio randomizzato controllato, ma segue un disegno naturalistico. In senso stretto, ciò ci impedisce di trarre interpretazioni causali sull’efficacia del trattamento. Tuttavia, lo scopo principale era valutare se vi fosse un effetto prolungato del trattamento, cioè se gli effetti non scomparissero una volta concluso il trattamento. Sebbene gruppi di controllo «placebo» o «nessun trattamento» non sembrino eticamente giustificabili in questo contesto, gli studi futuri dovrebbero includere almeno un gruppo di controllo in «lista d’attesa» per confermare l’ipotesi di «nessun cambiamento» senza trattamento implicita nelle nostre analisi.

Sebbene abbiamo cercato di applicare un’analisi intention-to-treat anziché un’analisi dei soli casi completi, ciò non è stato possibile perché otto famiglie hanno interrotto unilateralmente il trattamento e non erano più disponibili per la valutazione. Abbiamo comunque incluso tutte le famiglie che avevano ricevuto il trattamento per almeno 24 settimane.

Inoltre, nei dati potrebbe esserci un bias di conferma, sebbene le ipotesi dello studio non fossero note al personale terapeutico. Abbiamo cercato di ridurlo ulteriormente affidando la raccolta dei dati della maggior parte delle variabili a personale di psicologia esterno.

Conclusione

Il nostro studio mostra che trattamenti adattivi orientati al disturbo possono ottenere cambiamenti duraturi nelle MPF, definite «difficili da raggiungere». Inoltre, i dati mostrano che anche adolescenti che non rispondono ai trattamenti possono ricevere un trattamento efficace, indipendentemente da caratteristiche precedenti al trattamento come un basso status socioeconomico, un basso livello di funzionamento della personalità (sindrome di disregolazione della CBCL) e la precedente interruzione unilaterale di un trattamento.

Il presente studio è un contributo alla ricerca sulla «treatment aptitude» o «suitability» (Norcross, 2011) e mira a migliorare l’indicazione adattiva (individualizzazione del trattamento in psicoterapia) di «trattamenti su misura» per le MPF. Klein et al. (2003) hanno mostrato che è difficile modificare i disturbi combinati del comportamento sociale e i comportamenti dissociali evidenti nel contesto residenziale dei servizi di tutela dei minori. Anche gli studi di efficacia segnalano le basse ampiezze dell’effetto nel trattamento psicoterapeutico di bambine, bambini e adolescenti con sintomi esternalizzanti o dissociali multimorbidi combinati (Cincaya et al., 2011). Trattamenti multimodali integrati con un’elevata qualità strutturale e di processo possono colmare questa lacuna assistenziale, in particolare per pazienti, adolescenti e famiglie con un basso livello di funzionamento, e ottenere ampiezze dell’effetto da medie a elevate ed effetti di follow-up elevati e duraturi.