1. Introduzione

La popolazione mondiale di persone rifugiate — individui costretti a lasciare il proprio paese d’origine e ad attraversare confini internazionali in cerca di protezione da guerre, violenze, persecuzioni e altre catastrofi naturali — è raddoppiata nell’ultimo decennio a causa dei conflitti in corso nel mondo, fino a raggiungere circa 26 milioni [1]. Forse l’aspetto più notevole è la misura in cui le comunità rifugiate dimostrano, in modo schiacciante, una forza e una resilienza profonde di fronte a un’avversità così grande. La ricerca condotta con diverse comunità rifugiate ha individuato numerose risorse individuali, familiari e comunitarie (fede, relazioni familiari e comunitarie, valori e pratiche culturali) su cui le persone rifugiate fanno affidamento per superare le difficoltà e sostenere l’adattamento e il benessere [2,3].

Al tempo stesso, la ricerca indica anche che l’esposizione alla violenza, al trauma e alla perdita vissuti nel paese d’origine e durante la migrazione aumenta il rischio di disturbi mentali comuni (ad es. depressione, ansia, stress post-traumatico). Il reinsediamento negli Stati Uniti e in altri paesi di accoglienza introduce ulteriori fattori di stress post-migratori e difficoltà di vita (ad es. pressioni economiche, status giuridico, accesso all’istruzione e alle cure sanitarie) che spesso aggravano i rischi per la salute mentale. Diverse revisioni sistematiche hanno rilevato tassi elevati di depressione, ansia e disturbo da stress post-traumatico (PTSD) tra adulti e minori rifugiati [4,5,6,7]. Bogic et al., per esempio, hanno rilevato che le persone rifugiate reinsediate nei paesi occidentali avevano una probabilità 14 volte maggiore di essere depresse e 15 volte maggiore di soffrire di PTSD rispetto alla popolazione generale [4]. Disparità simili sono state riscontrate nell’infanzia e nell’adolescenza rifugiata [6].

La migrazione forzata può anche separare le famiglie dalla parentela allargata, modificare i ruoli familiari e sconvolgere le configurazioni familiari, con possibili conseguenze negative sul funzionamento familiare e sulla salute mentale dei minori [8]. I traumi e i fattori di stress vissuti lungo l’intero percorso migratorio possono inoltre incidere negativamente sull’intero sistema familiare e tradursi in una minore coesione familiare, nel ricorso a strategie educative dure o inefficaci, in interazioni negative tra genitori e figli e in un maggiore rischio di conflitto familiare [9].

Queste dinamiche familiari in trasformazione possono, a loro volta, accrescere ulteriormente il rischio di problemi di salute mentale e psicosociali nei minori. Per esempio, i minori rifugiati reinsediati assumono talvolta nuovi ruoli per aiutare la famiglia a far fronte ai bisogni quotidiani, come fare da interpreti o svolgere una funzione di mediazione culturale per i genitori. Pur essendo di natura adattiva, questa espansione del ruolo può complicare le dinamiche familiari e generare ansia e stress nei minori, che possono essere esposti a informazioni delicate o angoscianti o a pressioni non adatte alla loro età [10]. Oltre alle esperienze dirette di trauma e stress vissute dai minori rifugiati, l’esposizione dei genitori a traumi passati e ad avversità persistenti può incidere sulla genitorialità. Per esempio, può ridurne il funzionamento quotidiano o provocare disregolazione emotiva o distanza emotiva dai figli, dinamiche che aumentano il rischio di problemi di salute mentale nei minori [11,12]. La genitorialità può essere complicata dal reinsediamento, poiché i caregiver si ritrovano in una nuova cultura in cui le pratiche educative del paese d’origine possono essere in contrasto con le norme educative attese nel nuovo ambiente, con un sostegno limitato da parte della parentela allargata o delle amicizie per rispondere ai bisogni emotivi o alle responsabilità di cura dei figli [13]. L’isolamento dei genitori può contribuire a una cattiva salute mentale genitoriale e a modelli educativi poco sani che ne derivano, alimentando la discordia familiare e quella tra genitori e figli. Tali vulnerabilità creano un contesto familiare difficile per i minori proprio nel momento in cui, durante il reinsediamento, hanno più bisogno di aiuto e di sostegno per orientarsi in una nuova cultura e in un nuovo contesto [14].

Tuttavia, è importante sottolineare anche i punti di forza e la perseveranza che le famiglie e le comunità rifugiate dimostrano comunemente, e che possono essere valorizzati per sostenere il benessere e l’adattamento. La famiglia è una risorsa importante per le famiglie rifugiate e funge da fonte fondamentale di sostegno per affrontare le difficoltà passate e presenti [15]. Uno studio con famiglie rifugiate irachene, per esempio, ha rilevato che relazioni familiari strette, pratiche culturali in casa e una rinnovata attenzione al futuro erano ingredienti essenziali per dare senso allo stress e alle avversità legate al reinsediamento [16]. In effetti, le relazioni familiari sono cruciali per lo sviluppo del senso di cultura e di identità dei minori. Ciò vale in particolare per molte famiglie rifugiate, in cui l’identità è spesso fortemente radicata nel rapporto con la propria famiglia e la propria comunità [17]. Inoltre, molte persone rifugiate fanno più affidamento sulla famiglia per ricevere sostegno nel periodo post-migratorio, poiché la migrazione può interrompere le reti di sostegno sociale precedenti. È stato dimostrato che un sostegno sociale positivo da parte della famiglia media gli esiti negativi sulla salute mentale vissuti dalle persone adulte rifugiate [18] ed è stato associato a un migliore funzionamento psicosociale nei minori rifugiati [19]. Per l’infanzia e l’adolescenza rifugiata, fattori di livello familiare come una genitorialità partecipe e la coesione familiare si sono rivelati importanti per favorire la resilienza a lungo termine [20]. Rafforzare il sostegno, il funzionamento e la resilienza della famiglia può quindi essere un approccio cruciale per attenuare gli effetti del trauma e dello stress nelle famiglie e promuovere la salute mentale dei minori [21,22,23].

1.1. Le comunità bhutanesi e bantu somale reinsediate nel New England

La comunità bhutanese reinsediata nel New England è una popolazione rifugiata di etnia nepalese che aveva vissuto in Bhutan per diverse generazioni conservando la lingua e i costumi nepalesi. Negli anni Ottanta, il Regno del Bhutan avviò una campagna di «bhutanizzazione» che portò a numerose violazioni dei diritti umani, tra cui minacce di morte e torture, nei confronti della popolazione lhotshampa (bhutanesi di etnia nepalese) e al suo sfollamento dal paese. Questa popolazione visse in seguito per oltre 20 anni nei campi profughi del Nepal orientale [14]. Dal 2007 a oggi, oltre 110.000 persone rifugiate bhutanesi sono state reinsediate negli Stati Uniti [24].

Le comunità bhutanesi reinsediate dimostrano una forte resilienza di fronte alle avversità, compresa una solida «cultura dell’aiuto» in cui famiglie e comunità offrono in modo proattivo sostegno sociale alle persone che affrontano difficoltà psicosociali [25,26]. Tuttavia, presentano anche livelli elevati di problemi di salute mentale. La letteratura ha rilevato che aver subito torture era associato a problemi di salute mentale nelle persone bhutanesi non solo durante la permanenza nei campi in Nepal [27], ma anche tre decenni dopo negli Stati Uniti [28]. La ricerca ha inoltre rilevato che un minore livello di istruzione e l’analfabetismo in nepalese sono legati a disagio psicologico, depressione e stress post-traumatico nelle persone bhutanesi reinsediate [29,30]. Dato ancora più allarmante, le persone bhutanesi reinsediate presentano un rischio maggiore di ideazione suicidaria, con tassi di suicidio quasi doppi rispetto alla media statunitense nel 2013 [31,32]. Questo rischio accresciuto di suicidio negli adulti è stato associato alla percezione di sé come un peso e alla mancanza di un senso di appartenenza, a loro volta legate alle difficoltà nel trovare lavoro, alla cattiva salute e al conflitto familiare [33]. Altri fattori di rischio per il suicidio includono la disoccupazione, l’uso di sostanze, la discordia familiare, l’isolamento e la separazione familiare [34,35]. Uno studio sulle persone bhutanesi reinsediate ha rilevato che tre quarti di esse ritenevano che gli altri le avrebbero guardate dall’alto in basso se si fossero rivolte a una consulenza per la salute mentale, e che questa convinzione era più diffusa tra le persone partecipanti senza istruzione secondaria [36].

Anche una vasta comunità di famiglie rifugiate bantu somale si è reinsediata nell’area del New England. «Bantu somali» è un termine ombrello imperfetto per indicare le minoranze etniche della Somalia, comprendenti sia popolazioni indigene del paese sia persone condotte con la forza come schiave da altre regioni africane a partire dal XIX secolo [37]. La popolazione bantu somala si stabilì per lo più in comunità agricole lungo i fiumi Giuba e Scebeli [37]. Dopo il crollo del governo somalo nel 1991, gran parte della popolazione bantu somala sfuggì alle violenze rifugiandosi nei campi profughi di Dadaab e Kakuma, in Kenya. Avendo riconosciuto nel 1999 la popolazione bantu somala come gruppo minoritario perseguitato, il governo statunitense ha reinsediato circa 10.000 persone rifugiate bantu somale tra il 2004 e il 2006 [38].

Le persone rifugiate bantu somale presentano tassi elevati di problemi spesso associati all’esposizione al trauma e alle difficoltà successive al reinsediamento, come depressione, PTSD, ansia e un forte coinvolgimento giovanile nel sistema di giustizia minorile [39,40]. Una ricerca condotta con giovani di maggioranza somala e bantu somali ha rilevato che il trauma cumulativo era un fattore di rischio per la depressione e il PTSD, e che anche la discriminazione era legata alla depressione [40]. In effetti, la gioventù di questa comunità deve affrontare la sfida di gestire l’intersezionalità di identità marginalizzate negli Stati Uniti, tra cui l’essere persone nere, somale e musulmane. Nel contesto di tali ostacoli, le scuole hanno segnalato che una parte del corpo studentesco bantu somalo ha problemi di comportamento [41]. Ciononostante, la comunità trae resilienza e forza dal mantenimento di una forte identità culturale, dall’impegno religioso e spirituale e da un senso di comunità e di interdipendenza con le altre persone bantu somale che supera le distanze e i confini geografici [2]. Sebbene la gioventù bantu somala ricorra poco ai servizi e vi siano prove di stigma nei confronti dei problemi di salute mentale, alcune persone bantu somale, giovani e adulte, hanno affermato di sentire di potersi rivolgere alle guide religiose e al Corano nei momenti di bisogno psicosociale [42,43,44].

1.2. Il Family Strengthening Intervention for Refugees (FSI-R)

Per rispondere ai rilevanti bisogni di salute mentale e rafforzare le capacità adattive delle comunità rifugiate reinsediate nel New England, nel 2004 ricercatrici, ricercatori e partner comunitari hanno cominciato a utilizzare approcci di ricerca partecipativa basata sulla comunità (CBPR) per valutare ed elaborare in modo collaborativo programmi centrati sulla famiglia destinati a minori e adolescenti rifugiati. Seguendo le buone pratiche della CBPR, il gruppo di ricerca ha stretto partenariati con gruppi comunitari esistenti, prima nella comunità bantu somala e poi in quella bhutanese, con l’intento deliberato di decostruire le dinamiche di potere. A tal fine, membri della comunità sono stati coinvolti in ogni fase del processo di elaborazione e di attuazione dell’intervento [45]. Il coinvolgimento ha comportato il ricorso a comitati consultivi comunitari (CAB); un ampio adattamento degli strumenti di misura all’interno di ciascuna comunità; l’assunzione e la formazione di membri della comunità come assistenti di ricerca e come persone facilitatrici; e l’inserimento di membri della comunità tra le firme di tutte le presentazioni e di tutti i manoscritti dello studio. Per garantire frequenti occasioni di feedback formale, i CAB di giovani e di adulti si riunivano ogni trimestre. I membri dei CAB condividevano le prospettive della comunità e la propria conoscenza culturale per orientare e guidare il gruppo di ricerca, così da migliorare il reclutamento, il coinvolgimento e la permanenza nello studio, e da risolvere gli ostacoli culturali o di attuazione.

Il Family Strengthening Intervention for Refugees (FSI-R) che ne è risultato ha come obiettivo centrale la promozione del funzionamento familiare per ridurre il rischio di problemi di salute mentale nella popolazione giovanile. Concepito per le persone rifugiate, da persone rifugiate, l’intervento è stato strutturato per essere condotto da membri della comunità formati come persone facilitatrici, nell’arco di dieci sessioni settimanali di visita domiciliare di 90 minuti. Le persone facilitatrici, selezionate all’interno delle comunità, condividevano tutte l’esperienza di vita di chi è rifugiato e attraversa il processo di reinsediamento; erano spesso genitori e avevano esperienza pregressa nei servizi sociali o nella gestione dei casi, ma non possedevano titoli avanzati in salute mentale. Ogni sessione affrontava temi diversi legati al reinsediamento e al benessere familiare, come il miglioramento della comunicazione, l’orientamento nel sistema scolastico statunitense e l’apprendimento di strategie di genitorialità positiva. Una parte centrale dell’intervento è l’elaborazione della «narrazione familiare», in cui le famiglie riflettono sul proprio percorso migratorio fino a quel momento e scelgono eventi familiari importanti di cui parlare, mentre la persona facilitatrice mette in luce i punti di forza specifici della famiglia nel superare le difficoltà [46]. L’intervento si conclude con una riunione di famiglia, che riunisce tutti i membri della famiglia — sotto la guida dei genitori — per riflettere sulla propria esperienza e sugli obiettivi per il futuro [46].

La persona responsabile del programma FSI-R, in possesso di un titolo di master, forniva un sostegno quotidiano al personale e supervisionava il miglioramento della qualità. Le persone facilitatrici ricevevano una supervisione settimanale da parte di figure di supervisione clinica in loco, che offrivano loro anche una supervisione di gruppo due volte al mese [47]. Il gruppo di ricerca assicurava una «super-supervisione» sull’attuazione complessiva e sulla risoluzione degli ostacoli all’attuazione, e una figura specialistica in psichiatria infantile forniva consulenze periodiche. Quando opportuno, alle famiglie venivano proposti invii verso servizi di salute mentale e fisica più intensivi (compreso il trattamento delle dipendenze) e verso la gestione dei casi.

Modello concettuale e teoria del cambiamento della FSI-R

Il Family Strengthening Intervention for Refugees, descritto in pubblicazioni precedenti [46,47], si basa su un quadro di prevenzione che mira a ridurre l’incidenza e la prevalenza dei problemi di salute mentale nei minori rifugiati agendo sui fattori di rischio noti nella famiglia e nel più ampio contesto del reinsediamento e rafforzando i meccanismi di coping dei figli e dei genitori (si veda la Figura 1, che presenta un modello concettuale aggiornato rispetto a quello pubblicato in precedenza [46]). L’intervento si ispira a diversi quadri teorici complementari che danno forma alle sue componenti. La FSI-R si fonda su modelli evolutivi ed ecologici dello sviluppo umano, che considerano i problemi di salute mentale nell’infanzia e nell’adolescenza come il risultato di un’interazione dinamica tra fattori familiari, comunitari e della società più ampia [48]. Attraverso componenti basate su evidenze, tra cui la psicoeducazione, la genitorialità positiva e le capacità di risoluzione dei problemi, il modello mira a rafforzare processi familiari chiave, tra cui le relazioni tra genitori e figli, le competenze genitoriali e l’orientamento tra le risorse informali e formali, per promuovere la salute mentale nell’infanzia e nell’adolescenza.

La FSI-R si ispira anche al paradigma dell’adattamento allo stress [49], secondo il quale lo stress deriva da uno squilibrio tra le richieste esterne o interne e le risorse personali e sociali per affrontarle e gestirle. Per favorire l’adattamento, il modello comprende componenti che mirano ad accrescere la comprensione delle diverse forme e fonti di stress, in particolare quelle comuni alle famiglie rifugiate, e l’autogestione dello stress mediante tecniche di attivazione comportamentale e di mindfulness e mediante il rafforzamento del sostegno sociale.

L’intervento si fonda inoltre sulla prospettiva centrata sui punti di forza, che considera le persone in modo olistico attraverso la lente delle loro risorse e capacità, viste come risorse importanti da mobilitare per affrontare le difficoltà e favorire la resilienza [50]. Uno dei modi principali in cui la FSI-R individua i punti di forza è l’elaborazione di una narrazione familiare che comprende esperienze di vita importanti precedenti e successive al reinsediamento negli Stati Uniti, le difficoltà vissute e i punti di forza e le capacità di risoluzione dei problemi a cui la famiglia ha fatto ricorso per superare le avversità. Il processo di elaborazione della narrazione familiare, attento ai punti di forza e alle capacità, è concepito per riunire la famiglia a riflettere sul passato, sul presente e sul futuro, favorendo al contempo il riconoscimento e l’attivazione dei punti di forza per promuovere il funzionamento.

1.3. Obiettivi dello studio

Adottando un approccio a metodi misti sequenziale esplicativo [51] ed esaminando le prospettive sia delle persone partecipanti all’intervento sia delle persone facilitatrici, il presente studio ci consente di approfondire la tendenza generale degli esiti dello studio pilota, pubblicati in precedenza [47]. Lo scopo di questa analisi a metodi misti è esaminare quali fattori, tra cui le caratteristiche delle persone partecipanti e la fattibilità e l’accettabilità dell’intervento, possano essere alla base dei risultati quantitativi del pilota della FSI-R.

2. Materiali e metodi

Lo studio è stato approvato dall’Institutional Review Board della Harvard T. H. Chan School of Public Health. Le persone partecipanti adulte hanno fornito un consenso orale, i minori di 18 anni hanno fornito un assenso orale e i caregiver principali hanno fornito un consenso orale alla partecipazione dei figli. Le persone assistenti di ricerca (RA), anch’esse assunte all’interno delle comunità reinsediate e parlanti le stesse lingue (ossia maay maay o nepalese, oltre all’inglese), hanno reclutato tutte le persone partecipanti tramite telefonate, visite domiciliari ed eventi comunitari. Le RA hanno completato una formazione etica online, oltre a una formazione intensiva e a una supervisione da parte del personale dello studio.

Per essere ammissibili allo studio, le famiglie dovevano avere lo status di rifugiato riconosciuto dal governo statunitense, almeno un figlio o una figlia di età compresa tra 7 e 17 anni e vivere negli Stati Uniti da almeno tre mesi. Se le famiglie stavano attraversando una crisi, come una grave malattia psichiatrica o procedimenti giudiziari in corso, venivano indirizzate a un livello di cura più elevato e non venivano incluse nel pilota. Le famiglie ammissibili sono state assegnate in modo casuale al braccio FSI-R o al braccio di assistenza abituale (CAU) dello studio, descritti in pubblicazioni precedenti [47].

Le famiglie di entrambi i bracci hanno partecipato a valutazioni quantitative di minori e caregiver in nepalese, maay maay o inglese, svolte prima e dopo l’erogazione della FSI-R. I post-test dovevano essere somministrati alle famiglie subito dopo il completamento dell’intervento. Alcune famiglie hanno impiegato più tempo di altre per completare i moduli dell’intervento; per le famiglie partecipanti all’intervento, l’intervallo medio tra pre-test e post-test è stato di 12,91 mesi, mentre per le famiglie CAU è stato di 9,81 mesi. Le RA non erano a conoscenza dell’assegnazione ai gruppi ed erano formate per raccogliere i dati dei questionari su tablet digitali. In totale, 146 persone bantu somale hanno partecipato alla raccolta dei dati quantitativi (103 minori e 43 caregiver), così come 111 persone bhutanesi (49 minori e 62 caregiver).

Nel braccio FSI-R dello studio, venti famiglie per comunità sono state selezionate tramite una tabella di numeri casuali per partecipare a interviste qualitative di uscita dopo la FSI-R. A una persona minorenne e a un caregiver di ciascuna famiglia è stato chiesto di partecipare a interviste semistrutturate, condotte in nepalese, maay maay, inglese o in un misto di lingue. Delle 20 famiglie reclutate per comunità, hanno partecipato 11 famiglie bhutanesi e 10 famiglie somale (n = 10 caregiver bantu somali, n = 8 minori bantu somali, n = 9 caregiver bhutanesi, n = 9 minori bhutanesi). Le interviste si sono svolte tra gennaio e marzo 2019.

Infine, anche quattro persone facilitatrici (n = 3 bhutanesi e n = 1 bantu somala) hanno partecipato a interviste semistrutturate sulla loro esperienza di conduzione della FSI-R.

Le informazioni demografiche sulle famiglie partecipanti sono presentate nella Tabella 1.

2.1. Strumenti di misura

I dati sull’accettabilità e sulla fattibilità dell’intervento e sugli esiti per le famiglie e per i minori sono stati raccolti mediante strumenti quantitativi [47] e tracce di intervista qualitativa semistrutturata [50], come descritto in pubblicazioni precedenti.

2.1.1. Misure quantitative di accettabilità e fattibilità

Per valutare l’accettabilità e la fattibilità dell’intervento, alle persone partecipanti alla FSI-R è stato chiesto di compilare un questionario di 11 item al termine dell’intervento. Gli item erano domande a risposta sì/no (ad es. «Consiglierebbe la FSI-R a un’amica, a un amico o a chi abita vicino a Lei?») oppure venivano valutati su una scala da 0 a 2, dove 0 indicava insoddisfazione, 1 né soddisfazione né insoddisfazione e 2 soddisfazione (ad es. «Quanto è stata soddisfatta o soddisfatto della persona facilitatrice della FSI-R?»). Queste domande sulla soddisfazione sono state riportate in percentuali, dove la percentuale di persone soddisfatte è stata calcolata come percentuale di risposte «2».

2.1.2. Misure quantitative degli esiti familiari

Le descrizioni complete delle misure di esito e degli adattamenti apportati per questo studio sono state pubblicate altrove [47]. Le pratiche genitoriali riferite dai minori sono state valutate mediante un adattamento dell’Alabama Parenting Questionnaire (APQ) [52] elaborato per questo studio. Le sottoscale comprendevano la genitorialità positiva (α = 0.83, 6 item, con punteggi elevati che indicano una genitorialità più positiva, ad esempio se i caregiver usano un linguaggio incoraggiante (ad es. dire ai figli che «stanno facendo un buon lavoro» con i compiti, ecc.), il monitoraggio carente (α = 0.88, 10 item, con punteggi elevati che indicano un monitoraggio più carente, ad esempio se i figli «rimangono fuori la sera oltre l’ora in cui dovrebbero essere a casa») e il coinvolgimento genitoriale (α = 0.77, 10 item, con punteggi elevati che indicano un maggiore coinvolgimento, ad esempio se i caregiver «fanno giochi o altre attività divertenti» con i figli). Le risposte potevano andare da 1 («mai») a 5 («sempre») e il punteggio di ciascuna sottoscala era la somma dei suoi item. La congruenza intergenerazionale è stata misurata con una versione della Intergenerational Congruence in Immigrant Families Scale [53] modificata per questo studio, comprendente 17 item valutati da 0 («mai») a 4 («ogni giorno»); gli item includono, per esempio, «Mio padre/mia madre e io siamo d’accordo sul tipo di amicizie che ho» e «Mio padre/mia madre e io siamo d’accordo sul tempo che trascorriamo insieme». La scala è stata calcolata come media dei punteggi degli item (minori α = 0.92; caregiver α = 0.90).

2.1.3. Misure quantitative degli esiti per i minori

Depressione e ansia sono state valutate con le versioni autoriferita dai minori (α = 0.85) e riferita dai caregiver (α = 0.84) della Center for Epidemiologic Studies Depression Scale for Children (CESD-C) di 20 item. Le risposte andavano da 0 («per niente») a 3 («molto») e venivano sommate. L’ideazione suicidaria riferita dai minori è stata misurata mediante il supplemento della CESD-C. La compromissione funzionale (comprendere e comunicare, mobilità, cura di sé, relazioni con gli altri, attività della vita quotidiana e partecipazione alla società) è stata valutata con le versioni autoriferita dai minori (α = 0.82) e riferita dai caregiver (α = 0.86) della WHO Disability Assessment Schedule for Children 2.0 (WHODAS-Child) di 14 item [54]. Le risposte, che venivano sommate, andavano da 0 («nessuna difficoltà») a 4 («difficoltà estrema/non riesce a farlo»). I sintomi traumatici e gli eventi traumatici vissuti riferiti dai minori sono stati valutati con la forma breve dello University of California at Los Angeles (UCLA) PTSD Reaction Index [55]. Gli item erano domande a risposta sì/no (1 = sì, 0 = no) e il punteggio della scala era la somma (α = 0.85). Infine, i problemi di condotta riferiti dai minori (α = 0.87) e dai caregiver (α = 0.90) sono stati misurati con la sottoscala di esternalizzazione di 32 item dell’Achenbach Youth Self Report (YSR) e della Child Behavior Checklist (CBCL) [56]. Le risposte potevano andare da 0 («non vero») a 2 («molto/spesso vero») e venivano sommate per costruire le scale.

2.1.4. Interviste qualitative semistrutturate

Le interviste di uscita con caregiver e minori hanno toccato diversi temi chiave, tra cui: le esperienze generali della famiglia con l’intervento; la fattibilità della partecipazione familiare; la soddisfazione per i vari aspetti dell’intervento; il modo in cui le famiglie possono essere state influenzate dall’intervento; l’uso delle competenze apprese nella FSI-R; i temi ritenuti più importanti; la percezione del funzionamento familiare e delle dinamiche relazionali dopo l’intervento; le relazioni con altri membri della comunità dopo l’intervento; le esperienze con la persona facilitatrice; la percezione della FSI-R prima della partecipazione; e i modi per migliorare le future versioni dell’intervento.

Le interviste con le persone facilitatrici hanno toccato temi affini, tra cui: le esperienze generali di conduzione dell’intervento; la percezione dell’impatto dell’intervento sulle famiglie partecipanti; le componenti dell’intervento ritenute più utili per le famiglie; le variazioni dei bisogni tra le famiglie partecipanti; le tecniche usate per costruire un rapporto di fiducia con le famiglie; le differenze nella partecipazione e nel coinvolgimento dei membri della famiglia; le strategie per coinvolgere tutti i membri della famiglia durante le sessioni; la soddisfazione percepita delle famiglie partecipanti; la soddisfazione personale rispetto all’intervento; l’esperienza della formazione e della supervisione come persona facilitatrice; e le esperienze di collegamento delle famiglie con servizi aggiuntivi.

2.2. Strategia di analisi

La nostra analisi ha utilizzato un disegno a metodi misti sequenziale esplicativo, in cui discutiamo i modi e la misura in cui i risultati quantitativi sono spiegati dai dati delle interviste qualitative [51]. Questa strategia consente di ottenere un prodotto in cui il tutto (ossia l’analisi a metodi misti) è più della somma delle parti (ossia i dati quantitativi più i dati qualitativi).

2.2.1. Strategia di analisi quantitativa

I dettagli delle analisi statistiche quantitative sono stati pubblicati altrove [47]: sono stati utilizzati modelli a effetti misti per stimare l’effetto della FSI-R sulla variazione delle misure quantitative dal pre-test al post-test, separatamente per la comunità bhutanese e per la comunità bantu somala. Un metodo a equazioni concatenate in Stata 15 ha permesso di gestire i dati mancanti [57]. Tutti i modelli controllavano per sesso della persona partecipante, data di nascita, numero di persone nel nucleo familiare, anni di residenza negli Stati Uniti, città (poiché le famiglie vivevano in una di due aree metropolitane), intervallo tra pre-test e post-test e somma degli eventi traumatici vissuti dalla persona partecipante (misurata con il Trauma History Profile dello UCLA PTSD Reaction Index [55]). I coefficienti sono stime puntuali che confrontano la variazione dei punteggi di esito dal pre-test al post-test delle persone partecipanti all’intervento rispetto a quelle del gruppo CAU.

2.2.2. Strategia di analisi qualitativa

Anche un resoconto dettagliato dei nostri processi di analisi qualitativa è stato pubblicato altrove [50]. Abbiamo utilizzato la Grounded Theory per analizzare le trascrizioni delle interviste e le note di campo dettagliate [58]. È stato seguito un processo fortemente iterativo e di gruppo per migliorare la validità e l’interpretazione [59]. Le persone che firmano l’articolo in prima e in seconda posizione hanno curato la codifica principale: hanno svolto letture approfondite di ciascuna trascrizione e prodotto «codici aperti», discutendo le proprie impressioni con l’insieme di chi firma l’articolo per consentire un processo iterativo di costruzione del significato [60]. Dopo aver affinato i libri dei codici, si sono incontrate per negoziare il significato tra gli insiemi di categorie e di codici e li hanno consolidati in un libro dei codici definitivo. Hanno poi ricodificato un sottoinsieme delle interviste, discutendo l’applicazione dei codici fino a raggiungere il consenso. Il gruppo più ampio di chi firma l’articolo ha quindi impiegato la codifica assiale per discutere i collegamenti all’interno delle categorie e dei temi. Infine, le persone firmatarie appartenenti a ciascuna comunità rifugiata hanno offerto un feedback finale per garantirne l’affidabilità [59]. Tutte le analisi qualitative sono state svolte con MAXQDA 2018 [61].

3. Risultati

3.1. Esiti familiari

Gli esiti familiari della FSI-R sono riportati nella Tabella 2. Caregiver, minori e persone facilitatrici hanno riferito di aver osservato cambiamenti significativi nelle famiglie grazie all’intervento, soprattutto per quanto riguarda la comunicazione e il tempo trascorso insieme e, in misura minore, anche le pratiche disciplinari dei caregiver.

Minori e caregiver bantu somali hanno osservato che, dopo l’intervento, hanno cominciato a prendersi del tempo per stare insieme, soprattutto tra fratelli e sorelle. Come ha osservato una madre bantu somala di 38 anni, prima dell’intervento: «i figli non uscivano dalla loro stanza. Ultimamente si sono seduti in soggiorno a raccontare com’era andata la scuola e a condividere le attività della vita quotidiana.» Hanno anche osservato un aumento della comunicazione, anche nel senso che i caregiver ascoltano i figli. Un padre bantu somalo di 55 anni ha spiegato: «Non parliamo mai di priorità per i miei figli, sempre lavorare lavorare. Ma [l’intervento] mi ha dato piccole lezion[i] che devo anche ascoltarli sui loro pensier[i].»

Anche un facilitatore bantu somalo ha riflettuto su cambiamenti simili che aveva visto nelle famiglie con cui aveva lavorato, affermando:

«Con l’intervento, i cambiamenti che ho visto erano tipo, a partire dal primo modulo, fino alla fine vedo cambiamenti per cui prima non erano tipo in contatto né si ascoltavano tra loro, ma adesso, quello che sentono da me o imparano da me, hanno fatto un grande miglioramento e hanno imparato da me attraverso i moduli.»

Le famiglie bantu somale hanno apportato cambiamenti anche nelle loro pratiche genitoriali (sebbene questo tema abbia posto alcuni problemi di accettabilità, come discusso nelle sezioni successive). Una madre di 37 anni ha dichiarato che per la sua famiglia il tema più importante era la genitorialità, affermando: «Prima venivo punita dai miei genitori con un bastone. Qui negli Stati Uniti [non ci è] permesso punire con [un] bastone o una cintura, solo parlare con loro educatamente.» E ha proseguito spiegando: «Prima dell’intervento, come genitore urlavo ai miei figli tutto il tempo. Ora [abbiamo] una comunicazione migliore, ora parlo con loro come si parla a un adulto, in [modo] rispettoso.» Allo stesso modo, il facilitatore bantu somalo ha visto cambiamenti nel modo di pensare e nei comportamenti dei caregiver in materia di disciplina:

«Durante i moduli, per esempio il modulo 4 …strategie genitoriali, vediamo che la disciplina dei figli era una cosa che bisogna[va], tipo, insegnare…prima non ne sapevano proprio niente, ma adesso, sa, hanno fatto dei cambiamenti nuovi su quello che hanno imparato con gli strumenti che ho dato io.»

Anche le famiglie bhutanesi e le persone facilitatrici hanno descritto miglioramenti importanti nella comunicazione e nel tempo trascorso in famiglia. Come ha descritto una persona facilitatrice: «Ho anche notato…che i genitori sono più coinvolti nel chiedere cosa succede nel sistema scolastico, come i loro figli, o come i loro studenti stanno facendo progressi oppure no.»

Una madre di 40 anni ha riflettuto: «Facciamo riunioni e incontri di famiglia a casa, e parliamo della scuola, e abbiamo sentito più consapevolezza e importanza del parlare con i figli, sentito vicinanza, conosc[ere] i bisogni dei figli, e condividere. Molto utile.»

Tuttavia, le persone facilitatrici hanno anche osservato di non aver visto lo stesso grado di cambiamento in tutte le famiglie. Le persone facilitatrici bhutanesi ritenevano che i caregiver con un livello di istruzione più elevato fossero meglio predisposti a mettere in pratica le pratiche genitoriali insegnate nell’intervento. Una persona facilitatrice ha spiegato:

«Con una famiglia... Probabilmente perché il loro livello di istruzione era un po’ più alto, entrambi i caregiver avevano studiato. Ho avuto [una] risposta molto positiva da loro. Hanno detto che in qualche modo facevano già delle discussioni in famiglia, ma si sono resi conto che potevano farle in modo diverso ed efficace, come discusso nell’intervento.»

Un altro facilitatore bhutanese ha spiegato che «ogni famiglia ha il suo livello di comprensione. C’erano anche famiglie con un livello di comprensione molto basso, o famiglie analfabete.» Ha constatato che queste famiglie con «bassi livelli di comprensione» gli dicevano che non era necessario mettere in pratica le pratiche della FSI-R:

«Sarà diverso nelle diverse famiglie. Alcune famiglie sono in buone condizioni. Queste famiglie prendono quello che ho insegnato e suggerito durante l’intervento in modo molto positivo; per questo possiamo vedere impatti positivi su queste famiglie, mentre ad alcune famiglie non importa nemmeno, vanno bene finché c’è la sessione dell’intervento, ma finita la sessione non seguono quello che è stato insegnato o detto durante la sessione dell’intervento. Ho continuato a seguire quelle famiglie, ma poi rispondono [che] stanno bene! E il loro stile di vita o [la loro] relazione non non richiede nessun cambiamento....Per questo, vedo che ho trovato un impatto nelle famiglie al 50–50.»

In questo pilota con un campione ridotto, l’impatto differenziato tra le famiglie ben posizionate per ricevere l’intervento e quelle che incontravano più ostacoli al cambiamento comportamentale potrebbe aver attenuato i miglioramenti quantitativi.

3.2. Esiti per i minori

Gli esiti della FSI-R sulla salute mentale dei minori sono descritti nella Tabella 3. Le famiglie bhutanesi tendevano a menzionare miglioramenti nella salute mentale dei figli più spesso delle famiglie bantu somale. Diverse famiglie bhutanesi hanno raccontato che i figli sembravano meno ansiosi grazie all’intervento. Una ragazza di 12 anni ha spiegato:

«Prima di questo intervento, non raccontavo niente di quello che succedeva a scuola ai miei genitori perché mi preoccupavo tantissimo, perché ero vittima di bullismo. Adesso lo dico ai miei genitori e loro mi aiutano tanto. E le mie sorelle, anche loro ci sono per me. E in realtà racconto un sacco di cose della scuola ai miei genitori, perché così mi sento più a mio agio ad andare a scuola e a imparare.»

Una madre bhutanese di un’altra famiglia, di 44 anni, ha osservato cambiamenti simili nel figlio.

«È stato diverso. Tipo mio figlio, se devo dirlo, è del tipo pauroso. Ma in questi giorni non ha paura. Viene da me e dice cosa bisogna fare. È andata bene. Va bene anche in famiglia. Anch’io adesso capisco di più come i figli hanno bisogno di essere amati. L’ho vissuto così ed è stato bene anche per i figli.»

Inoltre, un ragazzo bhutanese di 16 anni, di un’altra famiglia, ha spiegato: «Adesso… non sono più timido … posso aiutare la mia famiglia senza avere paura di loro o di quello che pensano di me.» Ha anche osservato: «il Family Intervention ha…reso la mia famiglia più felice…più coinvolti gli uni con gli altri.»

In linea con i resoconti qualitativi, nei minori bhutanesi è stata osservata una riduzione significativa della depressione (β = −9.20, p = 0.04) dopo l’intervento FSI-R rispetto alle famiglie in assistenza abituale.

I minori bhutanesi hanno mostrato anche una riduzione dei problemi di condotta (β = −0.92, p = 0.01). Sebbene questo aspetto non sia stato menzionato esplicitamente dalle persone partecipanti nei dati qualitativi, una madre bhutanese di 40 anni ha descritto di aver «sentito di più l’importanza della famiglia. Anche i figli [erano] molto [più] obbedienti e lavoravano insieme. Andare a passare tempo l’uno per l’altro, evitare i dispositivi elettronici, vicinanza tra di noi, limitare l’elettronica e concentrarsi di più sugli studi.»

Al contrario, quando è stato chiesto loro quali cambiamenti avessero visto nelle proprie famiglie, i caregiver e i minori bantu somali che avevano partecipato all’intervento, così come il facilitatore bantu somalo, non hanno menzionato la salute mentale dei figli.

Poiché i problemi di salute mentale sono spesso stigmatizzati in diverse comunità rifugiate, la FSI-R pone maggiormente l’accento sulla psicoeducazione relativa ai fattori di stress del reinsediamento, all’impatto dello sradicamento sul benessere e ai diversi approcci per affrontare le difficoltà e promuovere la resilienza nelle famiglie. Una volta costruito un rapporto di fiducia più solido, i moduli successivi della FSI-R sottolineano effettivamente l’importanza della promozione della salute e dell’accesso ai servizi, compresi, se pertinenti, i servizi di salute mentale. Una persona facilitatrice bhutanese ha spiegato quanto il tema della salute mentale fosse del tutto nuovo per le famiglie:

«So che la nostra comunità ha pochissima conoscenza della salute mentale, e la gente non ne vuole proprio parlare, e la gente non vuole proprio chiedere aiuto per la salute mentale né rivolgersi a chi offre cure di salute mentale. Quindi penso che quella parte di informazioni sulla salute mentale in quel modulo [della FSI-R] sia stata molto utile, e si avevano conversazioni sane su queste cose…. In termini di impatto, ho visto che le persone hanno cominciato a usare i servizi di salute mentale.»

Eppure, i minori bhutanesi hanno mostrato miglioramenti misurabili della salute mentale anche in presenza di questo stigma.

3.3. Accettabilità dell’intervento

3.3.1. Soddisfazione complessiva

Sia i dati quantitativi sia quelli qualitativi indicano che, nel complesso, l’intervento è risultato altamente accettabile per entrambe le comunità. Le sfumature dei risultati quantitativi, tuttavia, possono essere ulteriormente spiegate dai risultati qualitativi (Tabella 4). Quando è stato chiesto direttamente il grado di soddisfazione, l’85,7% della comunità bhutanese si è dichiarato soddisfatto (il restante 14,3% non era né soddisfatto né insoddisfatto), contro il 76,9% di soddisfazione nella comunità bantu somala. Tuttavia, misurando la soddisfazione in modo indiretto, attraverso la disponibilità a partecipare di nuovo e a raccomandare l’intervento a chi abita vicino o a una persona amica, la comunità bantu somala ha risposto con il 100% di soddisfazione, mentre la comunità bhutanese si è collocata più in basso, rispettivamente al 64,3% e all’85,7%. Una possibile spiegazione della discrepanza tra la soddisfazione generale e gli indicatori più specifici di soddisfazione nella comunità bhutanese è l’importanza culturale attribuita alla cortesia e il desiderio di non offendere una persona facilitatrice conosciuta all’interno della comunità. Una persona facilitatrice bhutanese ha osservato: «Ho avuto l’impressione che loro [le persone partecipanti] potessero essere insoddisfatte, [anche se]...non hanno detto apertamente di essere insoddisfatte.» Pur tenendo conto di questa possibilità, gran parte dei dati qualitativi conferma che la maggioranza di entrambe le comunità ha espresso livelli elevati di soddisfazione e continua a mettere in pratica ciò che ha appreso nella FSI-R.

Le interviste di uscita con le persone partecipanti hanno triangolato il nostro risultato quantitativo secondo cui una quota maggiore di persone bhutanesi, rispetto alla comunità bantu somala, ha riferito di continuare a mettere in pratica le competenze apprese nella FSI-R. Una madre bhutanese di 40 anni ha descritto di «fare spesso [le riunioni di famiglia]… incoraggiati a farlo dall’intervento», e una ragazza bhutanese di 17 anni di un’altra famiglia ha detto che loro le fanno «ogni domenica.»

Anche se le famiglie bantu somale hanno detto che l’intervento era, per esempio, «divertente», «molto utile» e che «ai figli è piaciuto tantissimo», e il 100% dei caregiver ha dichiarato che raccomanderebbe la FSI-R a una persona amica o a chi abita vicino, alcuni caregiver hanno anche descritto la difficoltà di mettere in pratica quanto appreso nell’intervento per mancanza di tempo. Una madre di 32 anni ha spiegato: «chi ce l’ha il tempo? Lavoro tutto il giorno», mentre una madre bantu somala di 40 anni ha detto: «Mi piace fare a mio figlio una domanda sulla sua giornata a scuola, parlar[e] con loro. [Ma] alcune delle cose che [la persona facilitatrice] ci dice hanno bisogno di tempo, e io non ho tempo.» Qui si vede chiaramente come l’accettabilità sia intimamente legata alla fattibilità; le discrepanze quantitative tra le misure di accettabilità all’interno di ciascuna comunità potrebbero dipendere dal fatto che le persone partecipanti sentissero o meno di poter integrare nella vita quotidiana ciò che avevano appreso nell’intervento.

3.3.2. Rispondere ai bisogni delle persone partecipanti

Il cinquantaquattro per cento delle persone partecipanti bantu somale ha riferito che l’intervento ha risposto ai propri bisogni, mentre nella comunità bhutanese la quota era più alta, al 78,6% (Tabella 4). Membri di entrambe le comunità hanno espresso il desiderio di competenze più pratiche, tra cui l’apprendimento della lingua inglese, la ricerca di lavoro, l’educazione finanziaria e la costruzione di legami all’interno della comunità.

Una madre bantu somala di 42 anni ha raccontato: «Ero così entusiasta, ma alla fine non contenta… Se ci date modi per risparmiare, imparare l’inglese, formazione al lavoro e tante altre cose che fanno gli altri uffici, questo aiut[a] la comunità.» La stessa partecipante ha anche raccontato che l’intervento «parla[va] di cose che sappiamo già», e che avrebbe preferito apprendere informazioni per lei nuove. È possibile che questa famiglia avesse già solide competenze genitoriali e comunicative e cercasse di acquisire altre competenze pratiche.

La diversità dei bisogni delle famiglie ha posto difficoltà alle persone facilitatrici, che a volte si sentivano limitate nell’aiuto che potevano offrire. Un facilitatore bhutanese ha raccontato di sentirsi talvolta privo degli strumenti necessari per aiutare, dicendo che in alcuni casi «le risorse per rispondere a questi bisogni non le conosciamo nemmeno noi.» E ha proseguito spiegando:

«[L]e risorse riguardanti l’assistenza sanitaria, le informazioni [sui] diversi tipi di prestazioni disponibili per le famiglie, le risorse educative, le informazioni sulle opportunità di lavoro; questo tipo di informazioni sulle risorse disponibili sono a portata di mano per noi. Ma, se alcune famiglie arrivano con problem[i] complessi, allora potremmo non avere informazioni sulle risorse disponibili che aiuterebbero ad affrontare quei problemi...»

3.3.3. Persone facilitatrici

In entrambe le comunità, la soddisfazione nei confronti della persona facilitatrice è stata del 100% (Tabella 5), cosa che le persone partecipanti attribuiscono alle relazioni già esistenti o alla familiarità reciproca. Alcune persone conoscevano la propria persona facilitatrice dal periodo trascorso nei campi profughi, mentre altre apprezzavano semplicemente che fosse un membro della loro comunità e che «mi parla[va] nella mia lingua.» Come ha raccontato una madre bantu somala di 42 anni: «Non vedo nessun altro nella comunità che sarebbe in grado di fare quel lavoro.» Dai membri di entrambe le comunità è emerso chiaramente che gli elevati livelli di soddisfazione erano dovuti alla fiducia spontanea che provavano verso qualcuno che condivideva le loro esperienze, la loro lingua e la loro cultura. Questi sentimenti sono stati ripresi dalle stesse persone facilitatrici, come ha raccontato una persona facilitatrice bhutanese: «[Le famiglie] mi conoscevano molto bene, il che ha reso il processo più facile per loro e anche per me… Non ho dovuto affrontare nessuna difficoltà del genere per costruire la relazione con lor[o]...Se avessi dovuto lavorare con estranei o persone nuove, ci sarebbe voluto più tempo, perché non avrei conosciuto la loro cultura.»

3.3.4. Contenuti, esercizi e informazioni acquisite

La soddisfazione per i contenuti dell’intervento, gli esercizi e le informazioni acquisite è stata elevata in entrambe le comunità (Tabella 5). Le interviste con le persone partecipanti hanno rivelato che entrambe le comunità hanno apprezzato in particolare i moduli dedicati al sistema scolastico statunitense, alle strategie genitoriali e ai modi di trascorrere tempo in famiglia. Pur trattandosi di differenze minime, la comunità bantu somala si è dichiarata leggermente meno soddisfatta dei contenuti e degli esercizi della FSI-R rispetto a quella bhutanese, anche se la sua soddisfazione per entrambi restava elevata, al 76,9%. Diversi caregiver bantu somali hanno riferito difficoltà con i contenuti della FSI-R relativi alla disciplina dei figli, poiché differivano da ciò che era accettato nella loro cultura. Una madre di 37 anni ha spiegato: «Quando si tratta di disciplina[re] i figli, per me era scomodo. Pensavo che se vi dicevo quello che faccio mi avreste segnalata.» Un’altra madre, anche lei di 37 anni, ha raccontato che a lei «personalmente piace [imparare] le strategie genitoriali, ma [non c’è] ancora un modo giusto di disciplinare i figli. Parlare ai figli educatamente, dire per favore a tuo figlio — questo non mi è piaciuto.» Questo aspetto viene approfondito nella Sezione 3.3.

Un’altra possibile spiegazione della soddisfazione leggermente inferiore nella comunità bantu somala rispetto a quella bhutanese è stata la barriera linguistica tra generazioni all’interno della famiglia, una questione sollevata spesso da caregiver e minori bantu somali. In diversi casi, le madri parlavano solo maay maay, mentre i figli parlavano solo inglese. Diversi caregiver bantu somali hanno riferito le barriere linguistiche come un aspetto frustrante dell’intervento, raccontando: «la riunione di famiglia è andata bene, ma la maggior parte del tempo i miei figli parlavano inglese», «i miei figli parlano inglese ma noi no» e «alcuni dei miei figli non parlano maay maay, quindi è stato molto difficile per me avviare la comunicazione con loro.» Le persone partecipanti bhutanesi hanno riferito esperienze linguistiche molto diverse all’interno della famiglia nel contesto dell’intervento: una delle persone più giovani ha osservato che «l’inglese è molto importante [per il mio caregiver]», e quindi parlare inglese veniva incoraggiato, anche se diverse famiglie bhutanesi hanno espresso anche il valore che attribuivano agli sforzi dei figli per imparare il nepalese e usarlo in casa.

3.4. Fattibilità dell’intervento

La fattibilità della FSI è stata valutata quantitativamente chiedendo ai caregiver quanto fossero soddisfatti della durata dell’intervento e della capacità di portare a termine ogni sessione in modo efficiente (Tabella 6). I caregiver bhutanesi hanno espresso una soddisfazione leggermente superiore a quella dei caregiver bantu somali, ma in entrambi i casi la soddisfazione superava il 75%. Le interviste con caregiver, minori e persone facilitatrici rivelano possibili spiegazioni di una soddisfazione inferiore al 100%, molte delle quali indicano la difficoltà di riunire i membri della famiglia nello stesso momento e nello stesso luogo per partecipare. Diverse persone facilitatrici hanno descritto la difficoltà di conciliare gli orari dei caregiver, soprattutto a causa del lavoro e di altri impegni che si sovrapponevano agli orari degli incontri dell’intervento. Quanto alla durata dell’intervento, alcune persone l’hanno trovata troppo lunga, mentre molti caregiver bantu somali in particolare hanno indicato che avrebbero avuto bisogno di «più session[i] di incontro»; «più tempo per incontrare la famiglia»; oppure che «ogni famiglia dovrebbe avere più tempo.»

4. Discussione

Questo studio a metodi misti aggiunge sfumature e profondità a ricerche precedenti che (1) indicavano che il pilota della FSI-R era nel complesso accettabile e fattibile con le comunità bhutanesi e bantu somale del New England e (2) rilevavano tendenze positive di miglioramento delle competenze genitoriali e della salute mentale dei minori, con la necessità di confermare gli esiti di efficacia in uno studio con potenza statistica adeguata. Le interviste con le persone partecipanti all’intervento hanno rafforzato questi risultati (compreso il contributo delle persone facilitatrici provenienti dalla comunità all’accettabilità e alla fattibilità, e il miglioramento della salute mentale dei minori), suggerendo inoltre diverse spiegazioni plausibili delle possibili differenze in alcuni esiti tra le comunità. Le interviste qualitative suggeriscono che famiglie con livelli diversi di istruzione e di status sociale possano aver risposto in modo diverso alla FSI-R. Inoltre, le difficoltà di fattibilità specifiche delle persone partecipanti bantu somale, come le famiglie numerose e le barriere linguistiche tra caregiver e figli, richiederanno maggiore attenzione nelle future versioni del modello.

I minori che hanno ricevuto l’intervento hanno mostrato miglioramenti nella depressione riferita dai genitori e nei sintomi di PTSD autoriferiti. Le persone partecipanti hanno raccontato che, dopo la FSI-R, i figli si sentivano più a loro agio nell’aprirsi con i caregiver. In effetti, la letteratura precedente indica che le persone rifugiate — come mostrano studi precedenti con persone rifugiate bhutanesi che soffrono di problemi di salute mentale — «tengono i propri problemi per sé e cercano di risolverli da sole» [62]: l’approccio della FSI-R, volto a rafforzare la comunicazione e il legame, è quindi particolarmente pertinente per questa comunità.

Quanto agli esiti familiari, molte persone facilitatrici e partecipanti hanno parlato di cambiamenti importanti prodotti dalla FSI-R. Nelle famiglie bantu somale, sia i figli sia i caregiver hanno riflettuto su come la FSI-R abbia avvicinato fratelli e sorelle e rafforzato le loro relazioni. Ciò è coerente con ricerche precedenti sulle famiglie bantu somale reinsediate, che hanno rilevato un rafforzamento dei legami fraterni dopo il reinsediamento, poiché le esperienze condivise portavano fratelli e sorelle a contare gli uni sugli altri per ricevere sostegno, anche nel mezzo di relazioni tese tra caregiver e figli [63]. Le relazioni fraterne non sono state valutate in questo pilota quantitativo, ma sono state spesso oggetto di riflessione nelle interviste, e potrebbero quindi costituire un importante mediatore o moderatore degli esiti di salute mentale dei minori da esaminare in studi futuri.

Questo studio a metodi misti ha messo in luce alcune difficoltà specifiche di ciascuna comunità. Per esempio, le famiglie bantu somale partecipanti avevano molti figli — in media quasi tre volte quelli delle famiglie bhutanesi [47] — e sia le persone partecipanti sia le persone facilitatrici hanno raccontato quanto fosse difficile trovare spazio negli impegni concorrenti di ciascuna persona per tenere le sessioni della FSI-R con l’intera famiglia riunita.

Le barriere linguistiche tra caregiver e figli bantu somali hanno inoltre rappresentato una notevole difficoltà di fattibilità per l’attuazione della FSI-R, costituendo al tempo stesso un fattore di rischio per un cattivo funzionamento familiare. Poiché le famiglie bantu somale si sono reinsediate diversi anni prima di quelle bhutanesi, gran parte della gioventù bantu somala è nata negli Stati Uniti e spesso non ha imparato la loro lingua d’origine, il maay maay. La letteratura precedente descrive non solo una barriera linguistica tra caregiver e figli, ma anche un divario culturale, con caregiver che talvolta provano frustrazione perché i figli non mantengano le pratiche culturali e religiose man mano che si assimilano alla vita americana [63].

Sebbene entrambi i gruppi abbiano mostrato miglioramenti nelle valutazioni del PTSD e della depressione nei minori, in questo piccolo campione pilota i miglioramenti della salute mentale sono stati più marcati nella comunità bhutanese. Analogamente, le persone facilitatrici bhutanesi hanno detto di aver osservato cambiamenti significativi nel funzionamento familiare grazie all’intervento, anche se non necessariamente in tutte le famiglie. Non sono stati rilevati cambiamenti quantitativi sulla scala utilizzata per valutare il funzionamento familiare, il che può essere attribuito al piccolo campione pilota o a problemi di misurazione. In linea con il modello transteorico del cambiamento comportamentale, secondo cui le persone hanno livelli diversi di disponibilità a cambiare il proprio comportamento [64], le persone facilitatrici bhutanesi hanno detto che una parte dei caregiver era pronta e disposta ad adottare nuove pratiche, come le riunioni di famiglia o gli approcci di genitorialità positiva, mentre un’altra parte no. Hanno affermato che le famiglie più «istruite» erano in una posizione migliore per adottare cambiamenti comportamentali. Ciò è interessante alla luce della letteratura secondo cui, tra le persone adulte bhutanesi reinsediate, l’analfabetismo in lingua nepalese e un livello di istruzione più basso sono fattori di rischio per i problemi di salute mentale [29,30]. La ricerca futura dovrebbe indagare i legami tra istruzione, alfabetizzazione, salute mentale e genitorialità in questa popolazione. Sebbene il facilitatore bantu somalo non abbia menzionato di aver visto effetti differenziati tra le famiglie (e il fatto che un solo facilitatore bantu somalo abbia potuto partecipare alle interviste limiti le affermazioni possibili sulle tendenze di cambiamento osservate nelle famiglie di quella comunità), ricerche precedenti hanno rilevato che i membri della comunità bantu somala spesso non avevano potuto accedere all’istruzione nel paese d’origine e durante lo sfollamento, il che ha comportato varie difficoltà nella loro vita dopo il reinsediamento [63].

Gli interventi sanitari e di salute mentale volti a favorire cambiamenti comportamentali in popolazioni diverse, in particolare nei gruppi reinsediati e immigrati, devono gestire un’inevitabile tensione che nasce dall’introdurre idee nuove provenienti dalla cultura dominante per sostituire le pratiche esistenti delle persone. Ciò può essere ancora più delicato nel contesto della genitorialità e della famiglia, dove la cultura e la terra d’origine sono intimamente coinvolte nel plasmare le relazioni familiari. Se condotti senza cura, gli interventi di cambiamento comportamentale possono ridursi a poco più che un veicolo invadente di assimilazione. Per queste ragioni, la FSI-R si è basata con attenzione sui principi della CBPR in ogni fase di elaborazione e di attuazione. Le persone facilitatrici, provenienti dalle comunità culturali delle persone partecipanti, sono state formate con cura per affrontare i temi più controversi, come la disciplina e la genitorialità positiva, e non insegnavano ai caregiver che determinati comportamenti fossero «sbagliati». Proponevano piuttosto strategie genitoriali forse per loro poco familiari, a cui potevano attingere se le trovavano utili per orientarsi nella nuova vita negli Stati Uniti.

I risultati di questo studio sottolineano l’importanza di adattare gli interventi per andare incontro alle persone partecipanti là dove si trovano. In effetti, i risultati complessivi suggeriscono livelli elevati di fattibilità e di accettabilità tra le famiglie coinvolte nell’intervento. Questi risultati riflettono molto probabilmente il fatto che l’intervento è stato elaborato in stretta collaborazione con le comunità rifugiate, raccogliendo lungo il percorso il contributo delle parti interessate della comunità per costruire un modello adeguato e rispondente ai bisogni delle famiglie. Nel complesso, ciò suggerisce che i servizi di salute mentale centrati sulla famiglia possono essere utili per le comunità reinsediate. Le indicazioni qualitative di questo studio fanno inoltre luce su futuri adattamenti dei servizi di salute mentale centrati sulla famiglia, tra cui una maggiore attenzione ai bisogni e ai sostegni pratici (ad es. apprendimento della lingua inglese, lavoro) come parte di un approccio complessivo all’erogazione dei servizi. Mentre la crisi delle persone rifugiate continua ad aggravarsi a livello mondiale, la capacità di adattare rapidamente gli interventi perché siano culturalmente appropriati per diverse popolazioni rifugiate diventa sempre più importante. Un intervento realizzato «per le persone rifugiate, da persone rifugiate», in linea con i principi della CBPR, ha un enorme potenziale come approccio accettabile e fattibile per riorientarsi rapidamente e rispondere ai bisogni di diversi gruppi di persone rifugiate che necessitano di sostegno.

Limiti

Questo studio presenta anche limiti importanti. Sebbene le interviste con le persone facilitatrici suggerissero un possibile impatto differenziato sui caregiver bhutanesi in funzione del livello di istruzione, la parte quantitativa di questo studio pilota, che comprendeva solo 20 famiglie bhutanesi nel braccio di intervento, è troppo ridotta per stabilire se la stessa dinamica si sia manifestata nei dati quantitativi. Man mano che la FSI-R verrà adattata e valutata in altre comunità rifugiate, sarà importante esaminare tali moderatori del trattamento in campioni con maggiore potenza statistica, indagando al contempo i mediatori del trattamento (ossia i meccanismi di cambiamento). Un’altra questione di validità riguarda la distorsione da desiderabilità sociale: a causa delle norme culturali, le persone adulte bhutanesi erano molto restie a dire cose che potessero essere percepite come negative, nonostante gli sforzi delle persone che conducevano le interviste (tutte di lingua nepalese) per sondare in questo studio sia le esperienze positive sia quelle negative.

Un altro limite è che il protocollo delle interviste qualitative conteneva più domande sull’accettabilità e sulla fattibilità che sugli esiti specifici di salute mentale e di funzionamento familiare. Per questo motivo, i dati delle interviste non contenevano informazioni in grado di spiegare ogni costrutto misurato nel questionario quantitativo. La ricerca futura dovrebbe indagare, con dati sia qualitativi sia quantitativi, i mediatori dell’intervento, come il coinvolgimento genitoriale, la genitorialità positiva, la comunicazione e la gestione dei conflitti, insieme a possibili moderatori come il livello di istruzione, l’alfabetizzazione e la dimensione della famiglia, su esiti quali gli effetti dell’intervento sui sintomi di depressione, ansia e reazioni da stress traumatico.

5. Conclusioni

La FSI-R è un promettente intervento preventivo centrato sulla famiglia, elaborato con approcci CBPR per promuovere il funzionamento e la salute mentale dei minori nelle famiglie rifugiate reinsediate. Questo studio pilota randomizzato con persone rifugiate bantu somale e bhutanesi nel New England ha mostrato che la FSI-R ha ridotto i sintomi depressivi e il PTSD nei minori rifugiati. Le persone facilitatrici hanno descritto un’accettabilità e una fattibilità generalmente positive, favorite dall’esperienza con pari che conoscevano la lingua e la cultura delle famiglie. In alcuni casi sono state ipotizzate possibili differenze, come il fatto che le famiglie più «istruite» adottassero nuove pratiche genitoriali più facilmente di altre, o che le barriere linguistiche limitassero la comunicazione tra genitori e figli. Tali dinamiche dovrebbero essere indagate nella ricerca futura, insieme al modo in cui l’integrazione di questi programmi in iniziative comunitarie più ampie possa anche rispondere ad alcuni bisogni insoddisfatti di apporti concreti, come iniziative linguistiche, di risparmio e culturali per le famiglie, oltre alla promozione della salute mentale centrata sulla famiglia. La ricerca futura dovrebbe continuare a esaminare i mediatori e i moderatori dell’impatto della FSI-R, affinché l’intervento possa continuare a essere adattato ai bisogni specifici di una gamma diversificata di famiglie rifugiate.