INTRODUZIONE

I trattamenti ambulatoriali dei disturbi alimentari restrittivi in adolescenza poggiano su una base empirica sostanziale, e il trattamento basato sulla famiglia (FBT) è generalmente sostenuto come trattamento di prima linea per l’anoressia nervosa. Anche alternative come la terapia cognitivo-comportamentale adattata ai disturbi alimentari (CBT-e) mostrano efficacia nella popolazione adolescente (Dalle Grave et al., 2019; Lock & Le Grange, 2019). Tuttavia, anche con terapie basate sulle evidenze ben applicate, più della metà delle persone giovani non raggiunge una guarigione completa (Byrne et al., 2017; Dalle Grave et al., 2019; Lock et al., 2010). Chi non guarisce tende a richiedere ricoveri e riammissioni multipli, va incontro a complicanze di salute importanti dovute alla denutrizione, presenta un rischio maggiore di autolesionismo e/o suicidio e, nel tempo, pesa in misura crescente sulla famiglia e sui servizi sanitari (van Hoeken & Hoek, 2020). Storicamente il ricovero è stato l’opzione principale per intensificare il trattamento in questo gruppo. Il ricovero, però, è costoso e i suoi esiti sono contrastanti: le evidenze suggeriscono che i benefici a lungo termine di un ricovero ospedaliero sono limitati, al di là della stabilizzazione medica e del contenimento del rischio acuto (ad es. Gowers et al., 2000; Strober et al., 1997).

Il trattamento in programma diurno

Nell’ultimo decennio sono emerse diverse opzioni di trattamento territoriale intensivo per chi non risponde ai trattamenti ambulatoriali esistenti. Descritte di solito come programmi diurni (PD) o programmi di ospedalizzazione parziale, costituiscono un’alternativa all’ospedale o ad altri trattamenti ambulatoriali. Una recente scoping review sistematica della letteratura ha esaminato gli esiti dei PD per adolescenti (Baudinet & Simic, 2021). La revisione ha rilevato che, sebbene i modelli di cura dei PD varino molto, hanno in comune una maggiore intensità del trattamento (diverse ore al giorno, più giorni alla settimana), pasti supervisionati o assistiti e terapie di gruppo, familiari e individuali. Ha inoltre rilevato che i trattamenti in PD sono associati ad aumento di peso e alla riduzione sia della psicopatologia alimentare sia di quella in comorbilità, e che tali miglioramenti si mantenevano nei periodi di follow-up.

Pur indicando l’efficacia del trattamento in PD come alternativa al ricovero o al trattamento ambulatoriale tradizionale, la revisione ha anche evidenziato che i programmi variavano notevolmente per durata, volume di trattamento, popolazione trattata, obiettivi e quadri teorici di riferimento, il che rende difficile confrontare gli esiti o indagare mediatori e/o moderatori di un trattamento efficace. Il presente studio si proponeva di indagare gli esiti iniziali per adolescenti con disturbi alimentari restrittivi che non erano progrediti verso la guarigione con l’FBT ambulatoriale.

Fattori familiari nel trattamento in programma diurno

La maggior parte dei trattamenti in PD si ispira prevalentemente all’FBT (Baudinet & Simic, 2021). L’FBT presuppone che la capacità della famiglia e delle figure genitoriali della persona in cura di assumere il controllo dei comportamenti del disturbo alimentare sia il meccanismo centrale di cambiamento nella guarigione (Ellison et al., 2012). Uno degli obiettivi dell’FBT è aumentare l’autoefficacia genitoriale, che a sua volta si ritiene accresca la capacità di madri e padri di prendere il controllo di quei comportamenti. Tuttavia, pochi studi hanno indagato le variabili genitoriali legate a questa ipotesi nel contesto del trattamento in PD (Homan et al., 2021).

Due studi hanno indagato l’autoefficacia genitoriale con la parent versus anorexia scale (PvA; Rhodes et al., 2005) in due PD distinti ispirati all’FBT (Girz et al., 2013; Hoste, 2015). Entrambi hanno rilevato che l’autoefficacia genitoriale era migliorata alla fine del trattamento e continuava ad aumentare dopo, al follow-up a tre o sei mesi. Analogamente, Robinson et al. (2013) hanno indagato l’influenza dell’autoefficacia genitoriale sull’esito del trattamento. Hanno riscontrato che l’autoefficacia genitoriale migliorava nel corso del trattamento e che tale miglioramento prediceva il miglioramento dei sintomi alimentari della persona giovane. Si trattava però di un campione misto, composto da partecipanti in trattamento ambulatoriale e in PD, per cui l’influenza delle diverse modalità di trattamento su questi dati non è chiara. Martin-Wagar et al. (2019) hanno indagato l’empowerment genitoriale (legato all’autoefficacia) come predittore dell’esito del trattamento in PD per adolescenti. Hanno rilevato che bassi livelli di empowerment genitoriale all’ingresso in trattamento predicevano il recupero del peso, contrariamente alla loro ipotesi. Non hanno misurato il cambiamento dell’empowerment nel corso del trattamento.

Dato l’uso diffuso dell’FBT come quadro di riferimento dei PD e l’attenzione che questo quadro dedica all’autoefficacia genitoriale, la scarsità degli studi esistenti mostra che la ricerca in questo ambito è necessaria per chiarire il ruolo dell’autoefficacia genitoriale nel trattamento in PD.

Comportamenti genitoriali di accomodamento

Un principio centrale dell’FBT è che una maggiore autoefficacia genitoriale riduce la misura in cui madri e padri si adattano ai comportamenti del disturbo alimentare e li favoriscono all’interno della famiglia (Rienecke & Le Grange, 2022). Mentre diversi studi sui comportamenti di accomodamento e di facilitazione sono stati condotti in contesti di trattamento ambulatoriale per persone adulte, pochissimi si sono concentrati sui PD per adolescenti (Goddard et al., 2011). Vi sono alcune evidenze che livelli più elevati di accomodamento e facilitazione genitoriale siano associati a esiti peggiori del trattamento in adolescenza e che questi comportamenti diminuiscano dopo il trattamento abituale (TAU) (Salerno et al., 2016). Uno studio ambulatoriale sull’FBT con adolescenti più grandi e giovani in età adulta (16–25 anni) ha rilevato che i comportamenti di accomodamento delle figure genitoriali diminuivano nel corso del trattamento; ciò, tuttavia, non prediceva cambiamenti nei comportamenti alimentari disfunzionali né nell’aumento di peso (Dimitropoulos et al., 2018). Uno studio su un trattamento in PD ispirato all’FBT ha rilevato che i punteggi genitoriali alla accommodating and enabling scale (AESED; Sepulveda et al., 2009) diminuivano dall’ingresso alla dimissione nelle persone che si prendevano cura di adolescenti con anoressia nervosa (AN) (Wagner et al., 2020). In quello studio, la diminuzione dei punteggi AESED era collegata alla riduzione della sintomatologia alimentare della persona giovane. Il numero relativamente ridotto di studi sui PD per adolescenti e i risultati contrastanti sottolineano l’importanza di ulteriori ricerche per chiarire il rapporto tra comportamenti di accomodamento, autoefficacia genitoriale ed esiti del trattamento nei contesti di PD (Dimitropoulos et al., 2018).

Salute mentale genitoriale

La letteratura sul ruolo delle diagnosi psichiatriche in comorbilità della persona adolescente si è concentrata soprattutto sull’esito del trattamento (ad es. Homan et al., 2021). Nonostante il ruolo centrale delle figure genitoriali nel trattamento dei disturbi alimentari in adolescenza, si è prestata molta meno attenzione al rapporto tra la salute mentale genitoriale e l’esito del trattamento. In uno studio sul trattamento ambulatoriale dei disturbi alimentari in adolescenza, il disagio genitoriale è diminuito nel corso del trattamento (Salerno et al., 2016). Un’analisi secondaria degli stessi dati ha rilevato che la depressione genitoriale era significativamente associata al mantenimento della psicopatologia alimentare e prediceva negativamente l’indice di massa corporea (IMC) al follow-up (Monteleone et al., 2022). Nel loro insieme, questi risultati sostengono l’interrelazione tra la salute mentale delle figure genitoriali e quella in adolescenza nel mantenimento dell’AN e suggeriscono che la salute mentale genitoriale potrebbe essere un obiettivo terapeutico cruciale negli interventi familiari. Sebbene vi siano evidenze che gli interventi in PD riducono il carico di chi presta cura, non esiste ricerca sull’impatto della partecipazione a un PD sulla depressione e sull’ansia genitoriali (Girz et al., 2013).

Il presente studio pilota

Questo studio è servito da pilota per uno studio più ampio che approfondirà le variabili considerate. Il presente studio si proponeva di indagare l’efficacia di un PD di recente attivazione sul peso e sui sintomi alimentari, depressivi e ansiosi di adolescenti con disturbi alimentari restrittivi che avevano mostrato una scarsa risposta all’FBT-AN in ambito ambulatoriale. Si proponeva inoltre di indagare i cambiamenti nell’autoefficacia genitoriale, nei comportamenti di accomodamento e facilitazione e nei sintomi di depressione e ansia delle madri e dei padri di queste persone adolescenti.

Sulla base dei dati esistenti su PD simili, la prima ipotesi era che le persone giovani avrebbero mostrato, dopo il trattamento e rispetto alla situazione precedente, un miglioramento dei fattori centrali del disturbo alimentare (cioè aumento di peso e diminuzione della psicopatologia alimentare) e una riduzione della depressione e dell’ansia in comorbilità (Baudinet & Simic, 2021). Sulla base, in larga misura, delle ricerche sull’FBT ambulatoriale e sul trattamento dei disturbi alimentari in età adulta, la seconda ipotesi era che le figure genitoriali avrebbero mostrato, dopo il trattamento, una maggiore autoefficacia e meno comportamenti di accomodamento e facilitazione. Inoltre, sulla base delle evidenze secondo cui gli interventi sui disturbi alimentari riducono significativamente il carico di chi presta cura, la terza ipotesi era che l’ansia e la depressione genitoriali si sarebbero ridotte dopo il trattamento (Girz et al., 2013).

METODI

Partecipanti

Le persone partecipanti sono state inviate al programma diurno per i disturbi alimentari (EDDP) dalla rete del Children's Health Queensland Child and Youth Mental Health Service. Lo studio è stato approvato dal comitato etico per la ricerca di Children's Health Queensland (riferimento: HREC/20/QCHQ/67708). Tutte le famiglie partecipanti hanno fornito il consenso informato all’inclusione dei propri dati nella pubblicazione. I criteri di eleggibilità erano: aver seguito un FBT-AN territoriale per non meno di tre mesi e aver visto arenarsi i progressi del trattamento, avere difficoltà a restare in un trattamento territoriale anziché ospedaliero e/o presentare diagnosi in comorbilità che incidevano sul trattamento e non potevano essere risolte con il solo intervento farmacologico. L’arresto dei progressi era stabilito in base al giudizio clinico nella revisione dei casi da parte dell’équipe multidisciplinare. Tra i fattori indicativi di un arresto dei progressi figuravano la perdita di peso o la mancanza dell’aumento di peso atteso, una compromissione medica persistente, il mancato successo nel rendere madri e padri capaci di sostenere un’alimentazione regolare della figlia o del figlio, l’assenza di riduzione dei comportamenti alimentari disfunzionali (ad es. condotte di eliminazione) o un crescente disagio emotivo nella famiglia.

Adolescenti

In totale, 13 giovani (età media 14,38 anni, SD = 1.19, intervallo = 13–17, di sesso femminile 69,2%) hanno iniziato e completato il PD nell’anno solare 2020, con una diagnosi principale di AN (62%) o di AN atipica secondo i criteri della decima Classificazione internazionale delle malattie. L’EDDP si svolge in quattro periodi all’anno, in parallelo ai periodi scolastici. Sei partecipanti hanno completato due periodi di PD, le altre persone uno. Tutte le persone partecipanti tranne una avevano almeno una diagnosi psichiatrica secondaria posta in sede di valutazione psichiatrica. Le diagnosi secondarie comprendevano disturbo d’ansia generalizzato (tre partecipanti); disturbo d’ansia non specificato (tre partecipanti); disturbo misto ansioso-depressivo (due partecipanti); fobie sociali (due partecipanti); disturbo ossessivo-compulsivo (una persona partecipante); disturbo delirante (una persona partecipante); disturbo da stress post-traumatico (una persona partecipante); e disturbo da deficit di attenzione e iperattività (una persona partecipante).

Madri e padri

In totale, 20 figure genitoriali (11 donne, età media 46,25 anni, SD = 4.99), cioè sette coppie e sei genitori soli (quattro donne), hanno iniziato e completato il PD e fornito dati prima e dopo l’intervento. Si trattava in tutti i casi di genitori biologici.

Strumenti di misura

Dati demografici e sui ricoveri ospedalieri

Le persone partecipanti hanno risposto a item relativi alla loro età e al loro sesso. I dati sui ricoveri ospedalieri sono stati ricavati dalle cartelle cliniche.

Percentili di IMC

I percentili di IMC sono stati calcolati a partire dal peso e dall’altezza di ciascuna persona e dalle curve di crescita dei Centers for Disease Control and Prevention (www.cdc.gov/growthcharts).

Eating disorders examination questionnaire (EDE-Q)

È stata utilizzata la versione dell’EDE-Q adattata per adolescenti (Carter et al., 2001). L’EDE-Q è uno strumento di 36 item che fornisce quattro sottoscale: restrizione, preoccupazione per il cibo, preoccupazione per la forma del corpo e preoccupazione per il peso. Gli item sono valutati su una scala Likert a 7 punti (0–6); punteggi più alti indicano una maggiore gravità dei sintomi alimentari. Gli adattamenti rispetto alla versione originale (Fairburn & Beglin, 1994) comprendono la riduzione del periodo di riferimento dei sintomi da 28 a 14 giorni e la semplificazione della formulazione di alcuni item. Per ciascuna sottoscala sono stati usati i punteggi medi. Il punteggio globale è stato ottenuto sommando i punteggi medi delle quattro sottoscale e dividendo per quattro. Il cut-off clinico utilizzato per questo strumento era 2.82 (i dettagli del calcolo sono descritti nei risultati); i punteggi superiori indicano una popolazione clinica. Studi precedenti hanno riportato proprietà psicometriche accettabili e alfa di Cronbach eccellenti (.93–.96; Forsén Mantilla et al., 2017).

Clinical impairment assessment (CIA)

La CIA è uno strumento self-report di 16 item che misura la compromissione psicosociale dovuta alle caratteristiche del disturbo alimentare (Bohn et al., 2008). Gli item sono valutati su una scala Likert a 4 punti (0–3) e sommati in un punteggio totale; punteggi più alti indicano livelli più elevati di compromissione. Il cut-off clinico utilizzato per questo strumento era 16, come raccomandato da Bohn et al. (2008); i punteggi superiori indicano una popolazione clinica. Studi precedenti hanno riportato proprietà psicometriche accettabili e un alfa di Cronbach eccellente (.94; Reas et al., 2010).

Patient health questionnaire 9 (PHQ-9)

Il PHQ-9 è uno strumento self-report di 9 item che misura i sintomi di depressione (Kroenke et al., 2001). Gli item sono valutati su una scala Likert a 4 punti (0–3) e sommati in un punteggio totale; punteggi più alti indicano più sintomi depressivi. Il cut-off clinico utilizzato per questo strumento era dieci, come raccomandato da Kroenke et al. (2001); i punteggi superiori indicano una popolazione clinica. Studi precedenti hanno riportato proprietà psicometriche accettabili e alfa di Cronbach di .86–.88 (Wisting et al., 2021).

Child anxiety scale (CAS-8)

La CAS-8 è uno strumento self-report di 8 item che misura l’ansia (Reardon et al., 2018). È valutata su una scala a 4 punti; punteggi più alti indicano più sintomi d’ansia. Ha mostrato buone proprietà psicometriche e una coerenza interna accettabile (alfa di Cronbach di .73–.85; Reardon et al., 2018).

Parent versus anorexia scale (PvA)

La PvA è uno strumento self-report di 7 item che misura l’autoefficacia genitoriale nel curare il disturbo alimentare della figlia o del figlio (Rhodes et al., 2005). Gli item sono valutati su una scala Likert a 4 punti (0–3) e sommati in un punteggio totale; punteggi più alti indicano livelli più elevati di compromissione. Gli alfa di Cronbach di studi precedenti sono risultati adeguati (.78: Rhodes et al., 2005).

Accommodating and enabling scale for eating disorders (AESED)

L’AESED è uno strumento di 33 item che fornisce cinque sottoscale: evitamento e modifica della routine, ricerca di rassicurazione, rituali dei pasti, controllo sulla famiglia e chiudere un occhio (Sepulveda et al., 2009). Gli item sono valutati su una scala Likert a 5 punti (0–4); punteggi più alti indicano livelli più elevati di comportamenti genitoriali di accomodamento e facilitazione rispetto al disturbo alimentare della figlia o del figlio. I punteggi sono sommati per ciascuna sottoscala. Il punteggio totale si ottiene sommando tutti i punteggi. Gli alfa di Cronbach di studi precedenti sono risultati buoni (.77–.92: Sepulveda et al., 2009).

Generalised anxiety disorder questionnaire (GAD-7)

Il GAD-7 è uno strumento self-report di 7 item che misura i sintomi d’ansia generalizzata (Spitzer et al., 2006). Gli item sono valutati su una scala Likert a 4 punti (0–3) e sommati in un punteggio totale; punteggi più alti indicano più sintomi d’ansia. La scala ha mostrato buone proprietà psicometriche e un’eccellente coerenza interna (alfa di Cronbach = .94; Spitzer et al., 2006).

Procedura

L’EDDP è un’équipe multidisciplinare di salute mentale dell’infanzia e dell’adolescenza che comprende psichiatria, servizio sociale, assistenza infermieristica, psicologia, terapia occupazionale, dietetica, pediatria, corpo docente e musicoterapia e arteterapia. Tutto il personale dell’équipe di salute mentale è formato e supervisionato sui disturbi alimentari in età evolutiva e sui modelli di trattamento basati sulle evidenze.

L’EDDP si concentra sull’individuare e superare gli ostacoli al trattamento intensificandolo e, in ultima analisi, sul permettere alla persona partecipante e alla sua famiglia di tornare al trattamento territoriale per proseguire il percorso di guarigione. Gli obiettivi terapeutici principali per adolescenti comprendono il recupero del peso e la riduzione dei sintomi alimentari, ansiosi e depressivi. Gli obiettivi terapeutici principali per le figure genitoriali comprendono un aumento dell’autoefficacia, una diminuzione dei comportamenti di accomodamento e facilitazione e una riduzione dei sintomi di ansia e depressione. Adolescenti e famiglie frequentano l’EDDP per 10–13 settimane per periodo (in corrispondenza dei periodi scolastici), per non più di due periodi consecutivi.

Modello terapeutico

Il modello dell’EDDP si fonda sui principi dell’FBT-AN (Lock & Le Grange, 2012), dell’emotion-focused skills training (EFST; Lafrance et al., 2020) e della terapia dei pasti assistiti (SMT). L’FBT-AN è una terapia basata sulle evidenze per adolescenti con AN che mira a rendere la famiglia la chiave per aiutare la persona giovane a guarire dal disturbo alimentare. L’EFST è una modalità di terapia familiare focalizzata sulle emozioni, con evidenze emergenti come trattamento autonomo o complementare dei disturbi alimentari (Osoro et al., 2022). L’EFST si basa sulla teoria secondo cui i comportamenti del disturbo alimentare emergono come meccanismi di coping disadattivi di fronte a emozioni avversive, e mira a sviluppare le competenze genitoriali per favorire in figlie e figli una regolazione emotiva adattiva. La SMT è spesso citata come componente dei PD e dei contesti di ricovero per i disturbi alimentari (Baudinet & Simic, 2021); tuttavia, la letteratura descrittiva e la valutazione della sua implementazione sono scarse (Kells et al., 2013). Nell’EDDP, la SMT segue i principi dell’FBT-AN: mira a normalizzare i comportamenti alimentari delle persone partecipanti e a produrre un aumento o una stabilità del peso, garantendo al tempo stesso che la figura genitoriale mantenga il controllo delle decisioni relative al cibo e alla figlia o al figlio.

Il ruolo delle figure genitoriali nel trattamento

Madri e padri partecipano attivamente all’EDDP. Prendono parte al passaggio di consegne sia all’inizio sia alla fine della giornata, con un’attenzione al cibo, all’umore e al rischio. In coerenza con l’FBT, sono loro a fornire il cibo per i pasti consumati all’EDDP, che viene controllato all’inizio della giornata. A fine giornata, l’équipe clinica restituisce loro un riscontro sui progressi. Se una persona partecipante fatica a terminare un pasto, la famiglia viene chiamata e le si chiede di risolvere il problema con la terapeuta o il terapeuta dell’EDDP o di recarsi subito all’EDDP per il pasto successivo, così da sostenere la figlia o il figlio nel mangiare. In questa situazione, l’équipe clinica assume un ruolo di coaching.

Inoltre, ciascuna persona partecipante e la sua famiglia svolgono almeno una seduta di FBT alla settimana, oltre a una seduta familiare di definizione e revisione degli obiettivi. Madri e padri partecipano una volta alla settimana a un gruppo terapeutico di EFST per tutta la durata della frequenza all’EDDP. Tutte le persone adolescenti ricevono valutazioni psichiatriche per stabilire l’opportunità di un trattamento medico dei sintomi del DA o delle comorbilità.

Il ruolo di adolescenti nel trattamento

Oltre alle componenti familiari descritte sopra, ogni adolescente partecipa ad almeno una seduta di terapia di gruppo al giorno, tra cui un gruppo di tolleranza alla sofferenza basato sui principi della terapia dialettico-comportamentale (Linehan, 1993), un gruppo sull’immagine corporea basato sulla Body Kind Initiative della Butterfly Foundation (https://butterfly.org.au/get-involved/campaigns/bodykindschools/) e il Dove Self-Esteem Project (https://www.dove.com/au/dove-self-esteem-project.html). Se necessario, sono previste sedute di terapia individuale a complemento dell’FBT, centrate su obiettivi terapeutici individuali per affrontare gli ostacoli al coinvolgimento nel trattamento. Le persone partecipanti frequentano la scuola ogni giorno tra le terapie e i pasti, con personale docente messo a disposizione da Education Queensland.

Analisi

I dati sono stati analizzati con SPSS versione 28. Per esaminare le differenze tra i punteggi pre e post nelle variabili di esito sono stati usati test t per campioni appaiati. Una persona adolescente non aveva compilato la CAS-8 e tre figure genitoriali non avevano compilato l’AESED post-trattamento; questi casi sono stati esclusi a coppie (pairwise). Sono stati calcolati i punteggi delle differenze medie per verificare il rispetto degli assunti relativi a valori anomali e normalità. Sono stati individuati tre valori anomali unici per GAD-7, PHQ-9 e PvA, situati a più di 1,5 lunghezze della scatola dal bordo della scatola in un box plot. L’esame dei valori non ha mostrato che fossero estremi, per cui sono stati mantenuti nell’analisi. Gli assunti di normalità risultavano violati per la scala GAD, in base al test di Shapiro–Wilk. Per tenere conto delle violazioni della normalità e valutare la significatività dei confronti con i test t sono stati usati intervalli di confidenza bootstrap corretti per il bias (n = 5,000, intervalli di confidenza fissati al 95 per cento).

RISULTATI

Partecipanti

Tredici partecipanti hanno iniziato e completato uno o due periodi del PD e fornito dati prima e dopo l’intervento. I dati sui ricoveri hanno mostrato che, nei tre anni precedenti l’inizio del PD, otto partecipanti erano stati ricoverati in reparti ospedalieri medici o di salute mentale, per un totale di 23 ricoveri e 255 notti in ospedale (M = 11.30, SD = 7.04). Due partecipanti hanno avuto ricoveri durante il trattamento in PD, per un totale di 14 notti in ospedale (M = 7, SD = 8.48). Nel periodo fino a 15 mesi dopo la conclusione del PD, una persona partecipante ha avuto altri tre ricoveri, per un totale di 22 notti in ospedale (M = 7.33, SD = 2.51).

Effetto del trattamento

I punteggi delle variabili di esito per adolescenti sono riportati nella Tabella 1. I punteggi pre-trattamento mostrano che il punteggio medio delle persone partecipanti superava i cut-off clinici delle scale EDE-Q, CIA, PHQ-9 e CAS. La durata della permanenza non è stata inclusa come covariata a causa della ridotta numerosità del campione. Conducendo l’analisi come ANCOVA a due gruppi (VI = pre/post, Cov = 1 periodo vs. 2), l’effetto del trattamento si è mantenuto per le variabili principali (EDE, CIA, depressione), senza differenze nell’interpretazione dei risultati. L’effetto non si è mantenuto per il percentile di IMC controllando per la durata del PD (periodi). Questa analisi richiede probabilmente un campione più ampio per stabilire se si tratti di un dato specifico di questo campione o di un risultato generale del trattamento.

L’indice di cambiamento affidabile (Jacobson & Truax, 1991) per l’EDE-Q e la CIA è stato calcolato usando l’alfa di Cronbach di dati normativi pubblicati su campioni adolescenti (Forsén Mantilla et al., 2017; Mond et al., 2014; Reas et al., 2010; Wade et al., 2008) e le medie e deviazioni standard dei dati pre-test del presente campione. Con questo metodo, il cambiamento affidabile (RC) è risultato corrispondere a variazioni di 0.95 per l’EDE-Q e di 8.53 per la CIA. Per il PHQ-9 è stato usato un indice di cambiamento affidabile di 7, come raccomandato da Liu e Adrian (2019). Le proporzioni di partecipanti senza cambiamenti, con un peggioramento affidabile e con un miglioramento affidabile sono riportate nella Tabella 2.

Seguendo il metodo raccomandato da Jacobson e Truax (1991), per l’EDE-Q è stato calcolato un cut-off di cambiamento clinicamente significativo (CSC) di 2.82, utilizzando il punto medio ponderato tra le medie dei dati del campione di questo studio e i dati normativi di popolazione non clinica (Mond et al., 2014). Per la CIA e il PHQ-9 sono stati usati rispettivamente i cut-off di 16 e dieci, come raccomandato da Bohn et al. (2008) e da Liu e Adrian (2019). Il CSC è stato definito come la condizione di chi aveva un punteggio superiore al cut-off clinico prima del trattamento, raggiungeva un cambiamento affidabile in base ai calcoli dell’RC e concludeva il trattamento con punteggi inferiori al cut-off clinico (Jacobson & Truax, 1991). Le proporzioni di partecipanti che superavano i cut-off prima del trattamento e che hanno raggiunto un RC e/o un CSC sono riportate nella Tabella 2. I punteggi delle variabili di esito per le figure genitoriali sono riportati nella Tabella 3.

DISCUSSIONE

Questo studio ha indagato gli esiti sia per adolescenti sia per madri e padri che hanno partecipato a un trattamento in PD per i disturbi alimentari. In linea con studi precedenti (Baudinet & Simic, 2021), la coorte ha mostrato un aumento di peso e una riduzione significativa dei sintomi alimentari, del loro impatto psicosociale e della depressione nel corso del trattamento in PD. Le proporzioni di cambiamento affidabile e clinicamente significativo hanno mostrato che circa la metà delle persone adolescenti partecipanti ha presentato un cambiamento clinicamente significativo, un dato simile agli esiti dell’FBT ambulatoriale (Lock & Le Grange, 2019). Questi risultati indicano che adolescenti e famiglie che non progrediscono nell’FBT ambulatoriale possono avanzare verso la guarigione in programmi di trattamento intensivo come il PD del presente studio. Tuttavia, lo studio ha anche rilevato che circa la metà delle persone partecipanti non ha mostrato alcun cambiamento affidabile, il che richiede ulteriori ricerche per comprendere i fattori che contribuiscono al successo o all’insuccesso nel PD. Comprendere questi fattori potrebbe orientare un’assegnazione mirata al PD e la modifica del trattamento in PD. Per chi non ha risposto, è possibile che il trattamento in PD non abbia affrontato adeguatamente i sintomi centrali del DA, la o le comorbilità o i fattori psicosociali che mantengono il disturbo alimentare. Può darsi che per questa coorte servano modalità aggiuntive o diverse per affrontare questi fattori. In alternativa, è possibile che gli elementi del trattamento in PD fossero in grado di affrontare questi fattori, ma che ostacoli a un coinvolgimento adeguato o una cattiva implementazione di queste strategie abbiano impedito i progressi. Esempi di possibili ostacoli al coinvolgimento o di cattiva implementazione potrebbero essere la mancanza di motivazione a usare le strategie o ad assumere un ruolo attivo nel trattamento, la mancanza di comprensione, fiducia o sostegno nell’applicarle, oppure la mancata applicazione e generalizzazione delle strategie in un contesto più ampio (cioè al di fuori dell’ambiente del PD). Per migliorare gli esiti di questa coorte potrebbero essere necessarie ulteriori modalità per affrontare gli ostacoli al coinvolgimento.

Inoltre, contrariamente all’ipotesi, i punteggi d’ansia non sono cambiati in modo significativo nel corso del trattamento. È possibile che la CAS-8 misuri l’ansia di tratto anziché l’ansia di stato; è stato già mostrato che l’ansia di tratto è associata ai disturbi alimentari e non cambia nel corso di un trattamento efficace del disturbo alimentare (Harrison et al., 2016; Wilson et al., 2019).

Inoltre, due partecipanti non hanno superato i cut-off clinici di psicopatologia alimentare alla valutazione, pur avendo un disturbo alimentare diagnosticato e un’ammissione al trattamento in PD. Ciò potrebbe essere attribuito a una minimizzazione e/o a una scarsa consapevolezza della propria condizione, caratteristica frequente dei disturbi alimentari (Schoen et al., 2012). Per queste persone partecipanti le conclusioni sull’impatto del trattamento sono limitate, e potrebbero essere necessari metodi alternativi per valutarne gli esiti (ad es. resoconto delle figure genitoriali, metodi qualitativi).

Come ipotizzato, madri e padri hanno mostrato un aumento dell’autoefficacia, una riduzione dei comportamenti di accomodamento al disturbo alimentare e un miglioramento della propria salute mentale. Si tratta di un risultato importante e nuovo, poiché i fattori genitoriali (in particolare depressione e ansia) non sono stati studiati in modo approfondito nei trattamenti in PD. Sebbene questi risultati mostrino l’impatto del trattamento su queste variabili, non è possibile stabilire le relazioni temporali tra di esse. Per esempio, è possibile che il trattamento in PD aumenti l’autoefficacia, il che porterebbe a ridurre i comportamenti di accomodamento. Ciò potrebbe tradursi in una migliore risposta al trattamento del disturbo alimentare della persona adolescente, che a sua volta potrebbe ridurre la depressione e l’ansia genitoriali. In alternativa, è possibile che l’autoefficacia genitoriale e/o i comportamenti di accomodamento risentano negativamente della depressione e dell’ansia genitoriali, che, se affrontate nel trattamento in PD, porterebbero a un aumento dell’autoefficacia e/o a un miglioramento dei comportamenti di accomodamento. Questa premessa è sostenuta dallo studio di Monteleone et al. (2022), che ha messo in luce la depressione genitoriale come forte fattore di mantenimento del DA in adolescenza. Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere la relazione, probabilmente complessa, tra variabili genitoriali, variabili adolescenziali ed esiti del trattamento.

Limiti e direzioni future della ricerca

Il presente studio è limitato dalla ridotta numerosità del campione e dall’assenza di una condizione di controllo e di dati di follow-up. Questi fattori limitano notevolmente le conclusioni che si possono trarre dai dati. La ricerca futura potrebbe superare questi limiti replicando lo studio con un campione più ampio; l’inclusione di condizioni di controllo (ad es. controllo attivo o lista d’attesa) sarebbe inoltre necessaria per concludere che gli effetti del trattamento siano attribuibili al trattamento in PD. I dati di follow-up mostrerebbero se gli effetti del trattamento si mantengono.

Questo studio solleva diverse domande di ricerca. In primo luogo, sebbene sia accertato che il trattamento in PD funziona, si sa poco su quali componenti del modello di trattamento influenzino la guarigione. La ricerca futura potrebbe indagare i mediatori del trattamento in PD per stabilire quali elementi siano attivi e quali potenzialmente superflui. In secondo luogo, sembra che circa la metà delle persone adolescenti non abbia risposto al programma di PD. Si sa poco sulle caratteristiche psicologiche, demografiche e familiari di questa coorte, il che impedisce di formulare ipotesi sugli ostacoli alla guarigione. La ricerca futura potrebbe indagare le differenze di caratteristiche (ad es. delle persone giovani, dell’ambiente familiare, dell’efficacia genitoriale) tra chi raggiunge la guarigione e chi no, e/o i moderatori dell’esito del trattamento e gli approcci alternativi per chi non trae beneficio dal trattamento in PD (ad es. CBT-E ambulatoriale o intensiva).

Infine, sebbene genitori e caregiver siano fondamentali per la guarigione dai disturbi alimentari in età evolutiva, il ruolo specifico che svolgono nella guarigione non è chiaro. Questo piccolo studio mette in luce il cambiamento positivo nelle figure genitoriali coinvolte nel PD. È possibile che questo cambiamento genitoriale positivo aumenti la probabilità di guarigione delle persone adolescenti nel trattamento in PD; tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire questa relazione.

CONCLUSIONI

Il presente studio conferma ricerche recenti che mostrano come il trattamento in PD migliori efficacemente gli esiti centrali del disturbo alimentare e la comorbilità. È il primo studio a mostrare che i punteggi di depressione e ansia genitoriali diminuiscono nel corso di un trattamento in PD basato sulla famiglia, e amplia la ricerca precedente mostrando che l’autoefficacia, i comportamenti di accomodamento e facilitazione, la depressione e l’ansia di madri e padri migliorano tutti grazie a questo approccio. Questi risultati giustificano ricerche future che approfondiscano queste variabili per conoscere meglio i mediatori e i moderatori degli esiti del trattamento.