INTRODUZIONE

L’anoressia nervosa (AN) è un disturbo alimentare caratterizzato da una restrizione persistente dell’apporto calorico, dalla paura di aumentare di peso e da un’alterazione della percezione corporea (American Psychiatric Association, 2022). Si stima che la prevalenza dell’AN nell’arco della vita tra le donne arrivi al 4% (Smink et al., 2013). Per bambine, bambini e adolescenti clinicamente stabili, la terapia familiare ambulatoriale centrata sull’AN (FT-AN; Eisler, et al., 2016) è di norma il trattamento di prima linea raccomandato a livello internazionale (NICE, 2017). I risultati di diversi studi randomizzati controllati (RCT) ne hanno dimostrato l’efficacia e hanno riportato esiti migliori rispetto ai trattamenti individuali (Jewell et al., 2016; Solmi et al., 2024).

Sebbene la FT-AN abbia subito diversi cambiamenti nei decenni trascorsi dalla sua prima elaborazione, i suoi principi restano sostanzialmente gli stessi. Il trattamento è articolato in fasi e procede dal coinvolgimento e dalla gestione dei sintomi all’elaborazione delle questioni legate al ciclo di vita (tabella 1). I principi di base sono: (1) concentrarsi sul lavoro con la famiglia per aiutare il figlio o la figlia a guarire, insieme a un messaggio forte: la famiglia non è considerata la causa del problema; (2) sostenere i genitori nell’assumere la guida della gestione dell’alimentazione del figlio o della figlia nelle prime fasi del trattamento; (3) esternalizzare il disturbo alimentare, se utile; e (4) spostare il focus del trattamento, nelle fasi successive, dalla gestione dei sintomi ai bisogni evolutivi e del ciclo di vita dell’adolescente e della famiglia (Baudinet, Simic, & Eisler, 2021; Eisler et al., 2016).

MFT: MODELLI ATTUALI E FONDAMENTI TEORICI

La terapia multifamiliare è un metodo terapeutico che riunisce per il trattamento più famiglie confrontate con la stessa patologia. Negli ultimi 20 anni è diventata una modalità di trattamento sempre più diffusa, e un insieme crescente di evidenze ne sostiene l’efficacia per diverse difficoltà di salute mentale (Gelin et al., 2018). Nel campo dei disturbi alimentari è descritta soprattutto nel trattamento dell’anoressia nervosa in adolescenza (MFT-AN) (Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021), anche se sono stati riportati risultati preliminari sulla sua efficacia e accettabilità anche per la bulimia nervosa in adolescenza (MFT-BN) (Escoffié et al., 2022; Stewart et al., 2021) e per i disturbi alimentari in età adulta (Skarbø & Balmbra, 2020; Tantillo et al., 2019).

La MFT-AN ambulatoriale potenzia la FT-AN erogando il trattamento in un formato di gruppo più intensivo. I modelli ambulatoriali durano di solito tra 9 e 12 mesi e offrono da 5 a 21 giornate di gruppi di MFT accanto al trattamento abituale (di norma la FT-AN) (Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021). Sono però stati descritti anche modelli più brevi, di una settimana (5 giorni) (Baudinet, Eisler, Simic, & Schmidt, 2021; Knatz et al., 2015). I modelli in regime di ricovero sono di solito più brevi, da circa 2 a 4 mesi, con sessioni settimanali o quindicinali (Depestele et al., 2017; Geist et al., 2000). Indipendentemente da durata e intensità, alla MFT-AN partecipano fino a otto famiglie, che lavorano insieme in un gruppo chiuso con il sostegno di due o più figure cliniche di un’équipe multidisciplinare (Baudinet, Eisler, Simic, & Schmidt, 2021).

La MFT-AN per l’infanzia e l’adolescenza poggia sugli stessi principi teorici della FT-AN. Oltre a quelli già citati, la MFT-AN aiuta le persone partecipanti a: (1) creare un senso di solidarietà e ridurre l’isolamento sociale e la stigmatizzazione; (2) stimolare nuove prospettive e offrire un contesto in cui le famiglie imparano le une dalle altre; (3) rafforzare l’autoriflessività osservando le altre persone, incoraggiando il sostegno e il feedback reciproci e sperimentando esercizi tra famiglie; (4) scoprire le proprie competenze e farvi leva, intensificando interazioni ed esperienze e sperimentando nuovi comportamenti in uno spazio sicuro; e (5) accrescere le aspettative e la speranza di guarigione (Dawson et al., 2018; Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016; Simic et al., 2021). La MFT-AN segue a grandi linee le stesse quattro fasi della FT-AN (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016; Simic & Eisler, 2015); nella MFT-AN si utilizza però una gamma più ampia di tecniche di intervento (di gruppo, familiari, psicoeducative e creative) (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016).

I meccanismi di cambiamento della MFT-AN restano relativamente poco studiati (Baudinet, Eisler, et al., 2023; Baudinet, Hodsoll, et al., 2023; Simic et al., 2021). Le indagini qualitative e le descrizioni dell’esperienza di MFT indicano che essa è vissuta come utile, intensa e impegnativa (Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021). Più spesso le persone partecipanti descrivono il forte impatto dell’incontro con altre persone alle prese con difficoltà simili alle proprie, e come questo aiuti a ridurre l’isolamento e a migliorare la comprensione (Baudinet, Eisler, et al., 2023; Baumas et al., 2021; Dawson et al., 2018; Wiseman et al., 2019a, 2019b). Analogamente, un recente studio qualitativo ha rilevato che il cambiamento era facilitato dalla condivisione delle esperienze con altre famiglie in una situazione simile, dalle attività di role playing, dalla maggiore capacità di esprimere le emozioni e dall’apprendimento e dal sostegno reciproci percepiti (Voriadaki et al., 2015).

MFT: LE EVIDENZE ATTUALI

Sulla MFT-AN in adolescenza sono stati condotti due RCT e numerosi studi non controllati. L’RCT più recente e più ampio (N = 167) ha confrontato MFT-AN + FT-AN con la sola FT-AN in ambito ambulatoriale (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016). Le persone del gruppo MFT-AN hanno guadagnato significativamente più peso e hanno ottenuto esiti globali migliori sulle scale di esito globale di Morgan/Russell (Morgan & Russell, 1975) alla fine del trattamento. Un RCT molto più piccolo (N = 25) ha confrontato otto sessioni di terapia familiare singola con otto sessioni di psicoeducazione di gruppo per le famiglie (MFT-AN) in un reparto di degenza (Geist et al., 2000). In questo studio non è emersa alcuna differenza nel recupero del peso tra i gruppi di trattamento, ma la MFT-AN è risultata più costo-efficace. Altri studi descrittivi e aperti hanno mostrato che la MFT-AN è associata a miglioramenti della sintomatologia alimentare, all’aumento di peso e ad altri fattori individuali e familiari, tra cui le comorbilità, l’autostima, la qualità della vita e alcuni aspetti dell’esperienza di cura (Baudinet & Eisler, 2024; Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021). Sono stati inoltre osservati un alto livello di soddisfazione per il trattamento e tassi di abbandono molto bassi (Eisler, Simic, Hodsoll, et al., 2016; Gelin et al., 2018). Anche i tassi di ricovero e di riammissione nei reparti di degenza, così come la durata della degenza, tendono a ridursi (Gelin et al., 2018). Sebbene la maggior parte della ricerca riguardi modelli ambulatoriali di MFT-AN (Baudinet & Eisler, 2024; Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021), una letteratura crescente suggerisce che la MFT possa essere utile anche nei reparti di degenza (Coopey & Johnson, 2022; Depestele et al., 2017; Geist et al., 2000; Scholz et al., 2005).

I DISTURBI ALIMENTARI IN GIAPPONE: CONTESTO DI CURA E BISOGNI

In Giappone l’AN (sottotipo restrittivo) è aumentata in gravità fisica e psicopatologica negli ultimi 30 anni (Harada et al., 2021). Stime recenti suggeriscono che i tassi di AN siano oggi paragonabili a quelli delle società occidentali (Hotta et al., 2015). Tuttavia, il numero di studi sull’AN nell’infanzia e nell’adolescenza in Giappone resta esiguo, e si sa poco della sua epidemiologia, del suo decorso, della prognosi e dei trattamenti nel Paese (Iguchi et al., 2021).

Gli attuali centri specializzati a livello nazionale comprendono il Centre for Eating Disorder Research and Information di Tokyo, centro nazionale, e sei servizi regionali specializzati nei disturbi alimentari (Miyagi, Chiba, Shizuoka, Fukuoka, Ishikawa e Fukui) distribuiti sul territorio giapponese. I compiti principali di questi sei servizi regionali sono la consulenza e il sostegno alle persone con disturbi alimentari, la supervisione e la formazione del personale clinico e la promozione della diffusione delle conoscenze e della sensibilizzazione pubblica sui disturbi alimentari. Per la mancanza di servizi specialistici locali a livello territoriale, la capacità di offrire trattamenti specialistici è molto limitata. Vi è inoltre una forte carenza di personale medico esperto in questo campo, il che crea una situazione in cui il 5% delle strutture sanitarie del Paese finisce per trattare il 50–60% delle persone che chiedono aiuto (National Center of Neurology and Psychiatry, 2020).

Se in Giappone si sospetta o si accerta una diagnosi di AN in età evolutiva, il percorso di cura tipico prevede l’invio a pediatria o a psichiatria presso una struttura sanitaria di primo o secondo livello. In seguito, nel sistema giapponese di assicurazione sanitaria universale, viene offerto un trattamento ambulatoriale oppure un ricovero ospedaliero. Nei servizi psichiatrici ambulatoriali l’assicurazione copre al massimo una seduta psichiatrica a settimana. Per quanto riguarda la psicoterapia specialistica per l’AN nell’infanzia e nell’adolescenza, una parte del personale curante si è formata al trattamento basato sulla famiglia (FBT) (Lock & Le Grange, 2012), ispirato alla pratica del Maudsley Hospital di Londra negli anni Ottanta, e il modello FBT comincia a essere introdotto in alcuni reparti di degenza con risultati promettenti (Iguchi et al., 2021). Tuttavia, in assenza di un consenso sufficiente tra chi opera nel settore in Giappone, l’introduzione della FT-AN è lenta e nel Paese è noto soprattutto l’FBT. Finora in Giappone è stato condotto un solo studio pilota di MFT-AN, in un unico centro (Matsuo et al., 2023). Il trattamento tipico in Giappone comprende psicoeducazione per bambine, bambini e adolescenti, terapia comportamentale e counselling di sostegno. Quando viene offerta psicoeducazione ai genitori, di solito non include l’allenamento di abilità per gestire i pasti. Inoltre, a causa della forte domanda, è normale che la maggior parte delle famiglie seguite in ambulatorio riceva una seduta breve (5–30 min) ogni qualche settimana (Iguchi et al., 2021). Si tratta di sedute più brevi e meno frequenti rispetto alla maggior parte dei trattamenti di prima linea raccomandati a livello internazionale (Hilbert et al., 2017), FT-AN compresa (Eisler, et al., 2016). È frequente che in età evolutiva non si recuperi peso nelle prime settimane di trattamento ambulatoriale, il che porta a numerosi ricoveri in reparto.

Attualmente non esistono servizi specializzati nei disturbi alimentari a Nagano, una prefettura del Giappone centrale con una popolazione di circa 2 milioni di abitanti. In genere il monitoraggio fisico e la terapia comportamentale sono offerti presso strutture di primo o secondo livello. Bambine, bambini e adolescenti con AN che non migliorano in queste strutture o che presentano una grave compromissione medica vengono di solito inviati alla Mental Health Clinic for Children o al Department of Paediatrics dello Shinshu University Hospital, un ospedale universitario di terzo livello. Il servizio ambulatoriale della Mental Health Clinic for Children offre monitoraggio fisico, psicoeducazione per i giovani pazienti e i loro genitori e consigli alimentari basati sui principi della FT-AN, ma queste prestazioni sono fornite dalla neuropsichiatria infantile e non da un’équipe multidisciplinare. Di solito, per problemi di risorse, non è possibile offrire sedute di FT-AN con la frequenza raccomandata dal manuale di trattamento (settimanale all’inizio). La Mental Health Clinic for Children dispone di quattro posti letto dedicati all’infanzia e all’adolescenza con disturbi psichiatrici, nessuno dei quali è però specializzato nei disturbi alimentari.

Durante la degenza, ai giovani pazienti con AN e alle loro famiglie viene di solito offerta una combinazione di sedute individuali, sedute con i genitori e sedute familiari basate sui principi della FT-AN. L’accento è posto sulla psicoeducazione e su una migliore comprensione della malattia da parte delle famiglie, oltre che sull’orientamento e sul sostegno pratico nella gestione dei pasti, compreso l’affiancamento dal vivo. Quando la persona giovane ha superato un peso minimo pari al 75% dell’indice di massa corporea mediano (corretto per sesso, età e statura) ed è riuscita a completare alcuni pasti a casa, passa alle cure ambulatoriali. Queste sono offerte da un membro dell’équipe multidisciplinare, attualmente composta da neuropsichiatria infantile, psicologia clinica, dietetica, terapia occupazionale e assistenza infermieristica. Infine, viene offerto anche un gruppo psicoeducativo per i genitori. Si tratta di un gruppo misto, aperto a chi è seguito sia nel ramo ambulatoriale sia in quello di degenza del servizio. Il programma comprende l’epidemiologia dell’AN, gli effetti fisici e psicologici della denutrizione, il percorso di trattamento, la nutrizione e il sostegno alle famiglie perché collaborino efficacemente durante la guarigione.

Sebbene i riscontri sul gruppo psicoeducativo per i genitori siano in genere molto positivi, i ricoveri tendono a essere piuttosto lunghi. Tra aprile 2018 e marzo 2021, alla Mental Health Clinic for Children dello Shinshu University Hospital, la durata mediana della degenza per AN in adolescenza (N = 12, riammissioni comprese) è stata di 127 giorni (intervallo 55–659 giorni) e il tasso di riammissione del 22%. La lunga durata della degenza e il tasso di riammissione relativamente elevato potrebbero essere legati, almeno in parte, alla disponibilità e all’intensità insufficienti dei trattamenti ambulatoriali. Inoltre, i ritardi nel ricovero sono spesso dovuti al numero limitato di posti letto disponibili. Di conseguenza, al momento del ricovero i giovani pazienti presentano spesso sintomi più gravi e radicati, il che allunga ulteriormente la durata del trattamento e ne riduce l’efficacia. Ciò concorda con precedenti ricerche internazionali che mostrano esiti contrastanti dopo l’ospedalizzazione (Gowers et al., 2000; Lay et al., 2002), sebbene questi possano essere in miglioramento (Quadflieg et al., 2023).

Il riscontro più frequente che riceviamo dai genitori che frequentano i gruppi psicoeducativi durante il ricovero del figlio o della figlia nel reparto di degenza dello Shinshu University Hospital è che vorrebbero apprendere più abilità per gestire i pasti. Anche questo concorda con ricerche precedenti secondo cui uno dei limiti delle cure in regime di ricovero è che i genitori non hanno abbastanza occasioni per sviluppare e rafforzare le proprie abilità e risorse nella gestione dei sintomi dell’AN (Scholz et al., 2005).

Un insieme crescente di evidenze indica che l’intervento precoce è decisivo per migliorare gli esiti delle persone giovani con disturbi alimentari (Austin et al., 2022; Treasure & Russell, 2011) e che una risposta precoce al trattamento predice esiti migliori in ambito ambulatoriale e nei contesti più intensivi di day hospital (Baudinet & Simic, 2021; Jewell et al., 2016). Sembra esserci qualcosa di importante nel coinvolgere le persone e individuare i sintomi presto, e nell’aiutarle a introdurre cambiamenti il prima possibile: un obiettivo che può essere molto difficile da raggiungere nel contesto attuale del sistema giapponese di assicurazione sanitaria universale. Vi è un bisogno urgente di più centri specializzati nei disturbi alimentari, nonché di nuovi modelli di cura ospedaliera e ambulatoriale efficaci e più costo-efficaci. Dato il sostegno costo-efficace, precoce e intensivo offerto dalla MFT-AN, essa potrebbe colmare alcune di queste lacune, se adattata con sensibilità al contesto culturale giapponese.

ADATTAMENTI DELLA MFT-AN AL CONTESTO GIAPPONESE

In Giappone chi è adolescente partecipa di solito alle sedute e agli appuntamenti di cura insieme alla madre. Nella maggior parte dei casi i padri non partecipano a causa dei lunghi orari di lavoro. Resiste ancora l’idea che crescere i figli sia, di norma, compito della madre. Alcuni padri partecipano in caso di ricovero in reparto del figlio o della figlia adolescente. Ciononostante, sono ancora le madri ad assumersi di solito la maggior parte della responsabilità della cura. Rispetto all’Occidente, in Giappone resta raro che i padri partecipino al trattamento. Il Giappone presenta infatti uno dei maggiori divari di genere tra i Paesi sviluppati (World Economic Forum, 2022).

Gli stili genitoriali giapponesi sono in genere meno collaborativi e più gerarchici che in Occidente. I genitori giapponesi tendono più di quelli occidentali ad adottare uno stile educativo autoritario, fatto di severità e di controllo genitoriale (Thomas et al., 1992). Tuttavia, in Giappone gli stili genitoriali autoritari possono avere effetti negativi sullo sviluppo infantile (Hosokawa & Katsura, 2019). La maggior parte dei genitori, in particolare le madri, può provare rabbia, delusione e vergogna quando il figlio o la figlia adolescente si ammala di AN, e molte famiglie si sentono «cattivi» genitori o pensano di aver «fallito» in qualche modo.

Nell’unico studio pilota di MFT pubblicato finora in Giappone (Matsuo et al., 2023) sono state offerte due sessioni a cadenza quindicinale, seguite da due sessioni di follow-up a un mese di distanza. Ogni sessione durava 60 min. Tutte le famiglie (n = 9) hanno completato le quattro sessioni e i riscontri sono stati prevalentemente positivi. Tuttavia, prima di partecipare a questo pilota di MFT, tutte le persone partecipanti avevano frequentato gruppi psicoeducativi condotti dallo stesso personale che ha poi condotto il pilota di MFT. I genitori avevano partecipato a due sessioni (120 min/sessione) e chi era adolescente a quattro sessioni (30 min/sessione). Chi firma lo studio ha ipotizzato che queste sessioni avessero contribuito a creare coinvolgimento prima della MFT e che, senza di esse, il programma di MFT avrebbe forse dovuto includere più sessioni per favorire il coinvolgimento e la coesione del gruppo (Matsuo et al., 2023). Il numero adeguato di sessioni di MFT resta quindi incerto. Nel piano attuale, il numero di sessioni e la durata del trattamento si basano sul precedente modello in regime di ricovero, più intensivo del pilota di MFT-AN condotto in precedenza in Giappone. Anche i contenuti delle sessioni di MFT e il processo sono stati adattati al contesto giapponese.

Nell’adattare la MFT-AN al contesto giapponese si è cercato di garantire che il trattamento fosse praticabile all’interno del modello di cura in regime di ricovero, con l’obiettivo ulteriore di incoraggiare i padri a partecipare al gruppo. Innanzitutto, il numero di sessioni è fissato a otto, in linea con alcuni modelli ospedalieri: sei sessioni settimanali seguite da incontri mensili per le due successive sessioni di follow-up. Ogni sessione dura 90 min. L’intenzione è offrire le sessioni di MFT-AN nel pomeriggio o in serata per adattarsi agli orari dei padri, così da facilitarne potenzialmente la partecipazione. Inoltre, potrebbe essere culturalmente più accettabile incoraggiare i padri ad assumere un ruolo di sostegno in modo più indiretto, per esempio offrendo sostegno emotivo al coniuge e facendo da cuscinetto quando sorge un conflitto tra il coniuge e l’adolescente (Iguchi et al., 2021). La presenza di entrambi i genitori alle sessioni di MFT trasmette a chi è adolescente un messaggio potente sulla preoccupazione e sulla cura dei genitori. Può inoltre favorire una comprensione più ampia all’interno del sistema e aumentare il sostegno alle madri. Ciò, a sua volta, può alleviare i sentimenti materni di vergogna e di colpa, aiutando la famiglia a trovare nuovi modi di lavorare insieme verso la guarigione.

Quanto alla personalità e al funzionamento sociale, in Giappone le persone sono meno espressive sul piano emotivo, soprattutto riguardo alle emozioni negative. Ricerche precedenti hanno rilevato che le persone giapponesi tendono più delle persone statunitensi a reprimere le proprie emozioni (Matsumoto, 2006). Dalla pratica clinica con adolescenti che si autolesionano è noto che tendono a voler nascondere l’autolesionismo per paura di reazioni eccessive dei genitori (Matsumoto, 2012). Nella pratica clinica si osserva spesso, inoltre, che chi è adolescente tende a credere che esprimere emozioni negative ai genitori li turberà e spezzerà loro il cuore. Anche i genitori tendono a non parlare della malattia del figlio o della figlia con amicizie e parenti (nonne e nonni compresi), per la vergogna legata al fatto che altre persone vengano a conoscenza delle difficoltà familiari. Di conseguenza, possono vivere un forte isolamento. In Giappone si tende inoltre a non esprimere opinioni ed emozioni in gruppo. I riscontri di un altro intervento di gruppo per adolescenti con AN suggeriscono che, in Giappone, parlare in pubblico in un gruppo possa generare più agitazione (Kuge et al., 2017).

Considerata la tendenza giapponese a reprimere l’espressione emotiva, si prevede di includere più attività rompighiaccio nel corso delle sessioni di MFT, allo scopo di favorire il coinvolgimento e di permettere alle persone partecipanti di sentirsi più a proprio agio nel formato di gruppo. Inizieremo ogni gruppo con esercizi rompighiaccio, seguiti da un lavoro familiare, con tutte le persone partecipanti insieme oppure in gruppi separati per genitori e adolescenti. Prevediamo che chi conduce il gruppo adotti uno stile più didattico per tutta la durata della MFT, il che può aiutare le persone partecipanti a sentirsi più rilassate, più a proprio agio e più in grado di esprimere opinioni ed emozioni nel contesto di gruppo.

La MFT-AN adattata sarà un gruppo chiuso composto da due a quattro famiglie di pazienti. La dimensione ridotta del gruppo rispetto agli studi precedenti (cfr. Baudinet, Eisler, Dawson, et al., 2021) è stata scelta per creare un ambiente più confortevole per le persone partecipanti. Ogni sessione sarà condotta da due figure di facilitazione. Chi firma l’articolo in prima e in seconda posizione condurrà la MFT-AN e riceverà la supervisione di chi firma in ultima posizione, che ha una vasta esperienza sia di FT-AN sia di MFT-AN presso il Maudsley Centre for Child and Adolescent Eating Disorders (MCCAED). Chi firma in prima posizione è specialista in neuropsichiatria infantile, ha seguito la formazione e diverse sessioni di FT-AN e di MFT-AN presso il MCCAED e ha esperienza nel trattamento dell’AN nell’infanzia e nell’adolescenza in regime di ricovero e ambulatoriale, compresi gruppi psicoeducativi per genitori, bambine, bambini e adolescenti e la terapia di rimedio cognitivo per adolescenti con AN. Ha inoltre firmato la ricerca sui gruppi multifamiliari (Matsuo et al., 2023) in Giappone. Chi firma in seconda posizione è specialista in psicologia clinica, con esperienza di psicoterapia dell’AN in età adulta e in adolescenza e di gruppi psicoeducativi per genitori in Giappone.

Il pilota di MFT-AN dello Shinshu University Hospital sarà offerto a pazienti in degenza e in ambulatorio in un gruppo misto, in linea con la MFT-AN del MCCAED, offerta in un gruppo misto sia a pazienti ambulatoriali sia a chi partecipa al programma di day hospital. La MFT-AN fungerà sia da passaggio graduale nella transizione dal ricovero ai servizi territoriali, sia da intensificazione per le famiglie in difficoltà nel contesto ambulatoriale.

Ciascuna delle otto sessioni continuerà a basarsi sulle attività descritte nel manuale di MFT-AN (Simic et al., 2021). In linea con le fasi della FT-AN, le attività proposte nelle prime sessioni si concentrano sulla psicoeducazione e sul sostegno ai genitori perché aiutino il figlio o la figlia a gestire i sintomi del disturbo alimentare e a ritrovare un peso sano. Le sessioni successive si concentrano maggiormente sulla gestione dell’indipendenza e sulla risposta ai bisogni del ciclo di vita (vedi tabella 2). Poiché, per migliorare la praticabilità nel contesto giapponese, si prevedono meno sessioni rispetto al modello del MCCAED, si è ritenuto necessario selezionare con cura contenuti adatti alle circostanze attuali del Giappone.

Per adattarsi al contesto giapponese, verranno accresciuti l’enfasi e lo spazio dedicati alla validazione. L’introduzione dell’abilità di validazione e del role playing mira ad aiutare le famiglie a riconoscere ed esprimere le proprie emozioni. Il personale clinico giapponese comprende i benefici dell’ascolto attivo e dello sforzo di comprendere le emozioni altrui, pur ponendo limiti ai comportamenti inaccettabili. Per questo il concetto di validazione è ben accettato nella pratica psichiatrica in Giappone. Per esempio, quando un o una adolescente con AN fa fatica a mangiare e dice «Non riesco a mangiare più niente, ho troppa ansia di ingrassare», alcuni genitori tendono a rispondere con un assenso: «Ti capisco, non sforzarti, mangia quando riesci», nel tentativo di alleviare rapidamente l’ansia del figlio o della figlia. La maggior parte del personale clinico in Giappone incoraggerebbe i genitori ad ascoltare e validare l’ansia del figlio o della figlia, ma non ad assecondarne il rifiuto di mangiare, dato che quest’ansia deriva probabilmente da cognizioni legate alla malattia. In definitiva, è mangiare a sufficienza e aumentare di peso ciò che probabilmente ridurrà l’ansia nel lungo periodo. Se in queste situazioni i genitori ricorrono alla validazione e a una perseveranza calorosa, può essere più facile per la persona giovane sentirsi ascoltata, e per i genitori sentire di rispondere al suo disagio senza rinforzare i comportamenti e i sintomi anoressici né colludere con essi. Ciò si collega ai dati qualitativi disponibili da studi non giapponesi, secondo cui perseveranza e calore possono migliorare il coinvolgimento e sono considerati una componente chiave del cambiamento nella FT-AN (Baudinet et al., 2024). Tuttavia, in Giappone il termine «validazione» tende a essere usato soprattutto nell’ambito della cura della demenza. Non è di uso comune tra chi si occupa di disturbi alimentari in Giappone, e in giapponese non esiste una traduzione diretta della parola che spieghi questo concetto al di fuori di quell’ambito. Proponiamo quindi di introdurre il termine inglese «validation» tra chi si occupa di disturbi alimentari in Giappone.

In linea con il riscontro più frequente del gruppo psicoeducativo per i genitori e con l’esperienza delle cure in regime di ricovero, includeremo nel programma giapponese di MFT un affiancamento sulla gestione delle difficoltà ai pasti e l’attività di MFT di inversione dei ruoli durante il pasto. Saranno incluse anche le attività di MFT dedicate a tollerare l’incertezza, poiché, secondo le nostre osservazioni cliniche, adolescenti e genitori tendono a vivere con ansia il passaggio dal ricovero alle cure ambulatoriali.

Infine, anche la relazione terapeutica in Giappone è diversa da quella occidentale. Le due principali differenze tra la posizione terapeutica nella FT-AN e quella in Giappone sono descritte di seguito alla luce dei principi della FT-AN.

In primo luogo, nella FT-AN ai genitori viene affidata la responsabilità dell’alimentazione e del recupero del peso del figlio o della figlia adolescente nelle prime fasi del trattamento. Dati precedenti hanno mostrato che molti genitori temono che il trattamento possa risultare troppo centrato sul comportamento, a causa dell’enfasi posta sul recupero del peso e dell’alimentazione, soprattutto nelle prime fasi della FT-AN (Wufong et al., 2019). In Giappone chi fa terapia tende ad adottare un approccio più direttivo nel trattamento dell’AN in adolescenza. Invece di sostenere i genitori nel prendere la guida su questi aspetti, è comune che sia la figura terapeutica a decidere le scelte alimentari dell’adolescente e a dire ai genitori che cosa dovrebbe mangiare il figlio o la figlia. Talvolta si chiede ai genitori di non parlare di cibo durante il trattamento per evitare discussioni, di non intervenire in alcun aspetto della rialimentazione e di limitarsi a offrire un sostegno empatico tra un pasto e l’altro (Iguchi et al., 2021). Questa discrepanza tra gli approcci terapeutici comunemente adottati in Giappone e quelli della FT-AN può confondere sia chi fa terapia sia i genitori, contribuendo alla lenta adozione della FT-AN in Giappone. Di recente il senso dell’affidare ai genitori il ruolo di sostenere un livello adeguato di apporto alimentare è stato riletto per sottolinearne la funzione di cura piuttosto che di controllo (Baudinet, Simic, & Eisler, 2021; Eisler et al., 2016), il che sembra più accettabile per chi fa terapia e per i genitori in Giappone. Questo aspetto sarà messo in rilievo nell’attuazione del pilota di MFT-AN in Giappone.

In secondo luogo, nella FT-AN si presume che la figura terapeutica adotti una posizione non autoritaria e sia considerata esperta dell’AN e del suo trattamento, ma non delle circostanze particolari di ciascuna famiglia (Rienecke & Le Grange, 2022). La FT-AN incoraggia quindi un approccio collaborativo in cui tutti i membri mettono in comune le proprie competenze. Come descritto sopra, in Giappone chi fa terapia tende a un approccio più direttivo e può faticare a cambiare posizione. La maggior parte di chi fa terapia in Giappone ha familiarità con la psicoeducazione e considera più accettabile adottare nel trattamento un approccio didattico e psicoeducativo piuttosto che una condivisione collaborativa delle responsabilità. Inoltre, come descritto sopra, anche i genitori potrebbero sentirsi più a proprio agio con figure terapeutiche che adottano una posizione didattica, direttiva e psicoeducativa, soprattutto nelle prime fasi della MFT.

Inoltre, l’esternalizzazione dell’AN, parte importante della FT-AN, è familiare a chi fa terapia in Giappone. L’esternalizzazione dell’AN consente ad alcuni membri della famiglia di ridurre la frustrazione e le altre emozioni negative legate alla malattia, permettendo loro di assumere un atteggiamento più empatico verso il figlio o la figlia (Rienecke & Le Grange, 2022). Di recente il concetto di esternalizzazione è stato ampliato per includere il ruolo del temperamento e dei fattori neurobiologici che predispongono allo sviluppo dell’AN e lo mantengono (Eisler et al., 2016). Questo ampliamento del concetto di esternalizzazione potrebbe essere più accettabile per chi fa terapia, così come per genitori e adolescenti in Giappone. Questa concezione aggiornata e più ampia dell’esternalizzazione sarà quindi adottata nel pilota giapponese di MFT-AN.

STRUTTURA DELLE SESSIONI

L’obiettivo dell’introduzione della MFT-AN allo Shinshu University Hospital è ridurre il tasso di ricoveri e di riammissioni, nonché la durata della degenza. Questo programma di MFT-AN si rivolgerà alle famiglie per le quali il trattamento ambulatoriale non è stato sufficiente o che necessitano di un trattamento più intensivo durante il ricovero. Le persone partecipanti si troveranno in fasi diverse della guarigione, il che è considerato una componente utile del trattamento perché può alimentare la speranza.

Accanto alla MFT-AN, adolescenti e famiglie riceveranno il trattamento abituale: monitoraggio medico, terapia nutrizionale, trattamento farmacologico se necessario, psicoeducazione, sedute individuali e sedute familiari. Le otto sessioni di MFT-AN proposte si svolgeranno nell’arco di 3,5 mesi. Le sessioni dalla prima alla sesta saranno settimanali e le due restanti mensili, come sessioni di follow-up. Ogni sessione durerà 90 min. Sarà condotta da almeno due figure di facilitazione (uno o una specialista in neuropsichiatria infantile e uno o una in psicologia clinica). Ogni sessione riunirà un gruppo chiuso di due-quattro famiglie di pazienti tra i 13 e i 19 anni con AN.

Ciascuna delle otto sessioni (vedi tabella 2) avrà un formato simile: attività rompighiaccio, ripresa della sessione precedente con domande e risposte (nella prima sessione, presentazione dell’équipe di MFT), attività del giorno ed esercizi di coping e di mindfulness (tabella 3). Le sessioni dalla prima alla sesta corrispondono soprattutto alle fasi 1 e 2 della FT-AN. Le sessioni sette e otto sono pensate per cominciare ad affrontare le questioni delle fasi 3 e 4 (Eisler et al., 2016). In ogni sessione sono inclusi esercizi di coping o di mindfulness come strumenti con cui le famiglie possono regolare il disagio e le emozioni. Il materiale supplementare presenta nel dettaglio i contenuti delle sessioni dalla prima all’ottava.

DISCUSSIONE

Questo articolo illustra il possibile impiego della MFT-AN e i suoi adattamenti al contesto giapponese. Sulla base di resoconti precedenti, l’adattamento pratico della MFT-AN all’infanzia e all’adolescenza in Giappone è praticabile se i contenuti vengono calibrati sul peculiare contesto socioculturale giapponese. I seguenti adattamenti possono rivelarsi particolarmente utili per praticare la MFT-AN in Giappone: (1) includere sessioni che favoriscano il coinvolgimento e la coesione del gruppo; (2) predisporre un calendario che faciliti la partecipazione dei padri; (3) inserire più attività rompighiaccio nel corso delle sessioni di MFT per incoraggiare l’espressione emotiva; e (4) ridurre la dimensione del gruppo per creare un ambiente confortevole per le persone partecipanti.

I contenuti delle sessioni del precedente pilota di MFT-AN (Matsuo et al., 2023) erano centrati sulla comunicazione e non includevano abilità per gestire i pasti. La proposta attuale amplia quel pilota includendo abilità come la validazione, la gestione delle difficoltà durante i pasti e un concetto più ampio di esternalizzazione che comprende la neurobiologia e il temperamento, come descritto nella FT-AN. Ciò si basa su un riscontro frequente dei gruppi psicoeducativi per i genitori dello Shinshu University Hospital: i genitori vorrebbero essere aiutati ad acquisire più abilità e strategie per gestire i pasti. Questi interventi terapeutici aggiuntivi potrebbero rafforzare i risultati precedenti e aumentare l’accettabilità per le persone partecipanti in Giappone.

Il numero di studi sull’efficacia in Giappone delle terapie occidentali centrate sulla famiglia, sull’infanzia e sull’adolescenza resta limitato. Occorre accumulare resoconti sulla praticabilità e sull’accettabilità dei trattamenti occidentali per l’infanzia e le famiglie in Giappone, e capire se siano necessarie modifiche basate sulla cultura giapponese.

Più in generale, è stato individuato un bisogno, accompagnato da una spinta recente, di maggiore sensibilità culturale e di adattamenti nei trattamenti e nei servizi di salute mentale (Koslofsky & Domenech Rodríguez, 2017). Ciò vale sia per i gruppi diversi che vivono nelle società occidentali, sia per le persone che vivono in Paesi e culture non occidentali (per es. Bernal & Domenech Rodríguez, 2009; Koslofsky & Domenech Rodríguez, 2017; Kumpfer et al., 2017). I risultati metanalitici suggeriscono che gli interventi culturalmente adattati possano essere più efficaci per le persone partecipanti non bianche nei Paesi occidentali, e che le persone possano coinvolgersi meglio nella terapia e ottenere esiti migliori quando il trattamento è in sintonia con la loro cultura (Soto et al., 2018). Tuttavia, a quanto ci risulta, finora non è stata pubblicata alcuna indagine empirica sugli adattamenti culturali della MFT-AN.

I prossimi passi consisteranno nello sperimentare l’intervento come pilota e nel valutare empiricamente la praticabilità, l’accettabilità e l’efficacia della MFT-AN adattata al contesto giapponese.