Un servizio, una proposta

Questo lavoro costituisce una vignetta del funzionamento del servizio di salute mentale dell’Ospedale generale di La Matanza, e in particolare della sua proposta di ricovero familiare.

Abbiamo costruito questo modesto abbozzo di un’esperienza così ricca con citazioni tratte dal lavoro presentato alle Prime giornate interospedaliere di terapia sistemica (5, 6 e 7 giugno 1987), firmato dal dott. Mario Tisminetzky — primario del servizio nell’ospedale citato — e dai membri della sua équipe, Gustavo Goldemberg e Silvia Bentolila.

Questo contributo rappresenta la sintesi di tre anni di lavoro in un servizio di salute mentale di un ospedale generale che dispone, da diciotto mesi, di un reparto di degenza di dodici letti, suddiviso in quattro stanze di un unico ambiente ciascuna con bagno, destinato ad accogliere famiglie che stanno attraversando una situazione di crisi; il reparto è aperto e comunica con il resto dell’ospedale, con stanze simili a quelle degli altri reparti di degenza.

Dalla crisi al ricovero della famiglia

Diciamo che il sistema familiare si avvicina a punti lontani dall’equilibrio, nei quali le fluttuazioni si amplificano, e che infine, a partire da una destrutturazione, il sistema si colloca in un nuovo stato stazionario, in una situazione nuova, con la comparsa di una nuova struttura. Questo processo si accompagna a un naturale aumento della tensione interpersonale, che può essere vissuto come pericoloso, poiché culturalmente può essere assimilato alla malattia (l’ordine è sinonimo di salute e il disordine di malattia).

Per questo è possibile che un membro del gruppo familiare cominci ad avere comportamenti sempre più devianti rispetto alla norma familiare valida fino ad allora, il che, per retroazione, favorisce una deviazione sempre maggiore. L’impossibilità di riportare quel membro verso comportamenti «normali» per il sistema accresce il senso di fallimento, accompagnato da paure e ansie; è in queste condizioni che la famiglia si presenta al pronto soccorso dell’ospedale. In questo primo contatto con la famiglia, l’équipe di guardia, composta da personale medico e psicologico, cerca di individuare ciò che Bateson chiama «la struttura che connette», poiché ogni comunicazione esige di essere letta in un contesto e, a seconda del ritaglio di osservazione di quel contesto, il suo significato è diverso, il più delle volte incomprensibile e perfino «folle», perché esiste una classificazione dei contesti.

L’équipe terapeutica valuta se sia possibile che questo gruppo familiare, dopo i primi interventi, sia in grado di continuare ad affrontare la situazione di crisi con colloqui periodici in ambulatorio, oppure se sia preferibile, da questo dominio di osservazione, tentare di costruire il sistema terapeutico a partire da un ricovero familiare.

Abbiamo osservato che, man mano che chi lavorava nel servizio riusciva ad accettare «un cambiamento di sguardo» rispetto alla cosiddetta malattia mentale — il che significa una maggiore coerenza epistemologica del gruppo terapeutico —, la proposta di ricovero familiare non incontrava alcun rifiuto.

Nel corso del primo colloquio, l’équipe terapeutica di guardia elabora le prime ipotesi di lavoro e realizza gli interventi necessari per cominciare a verificarle.

Concettualizziamo il ricovero come uno strumento che opera in più direzioni contemporaneamente.

A partire dal modello medico che consiste nel ricoverare la persona cosiddetta malata, proponiamo il ricovero familiare come un primo tentativo di spostare il focus dal paziente designato e di produrre una lettura di una famiglia in crisi.

A tutta la famiglia ricoverata si propone una degenza di 48 o 72 ore, con possibilità di rinnovare il contratto di comune accordo, che in genere non supera i sette giorni.

Ogni mattina l’équipe di guardia uscente informa quella entrante su quanto è accaduto nelle ventiquattro ore e trasmette anche le novità sul ricovero all’équipe di degenza, che diventa l’équipe terapeutica stabile della famiglia ricoverata; quest’ultima, per quanto possibile, non viene incontrata a colloquio dal personale di guardia. Questo partecipa ai colloqui solo da dietro lo specchio unidirezionale, per conoscere la famiglia e informarsi sulle strategie di intervento applicate, così da poter intervenire nelle ore di sua competenza.

Questa metodologia di lavoro ha permesso di migliorare l’apprendimento del personale sanitario e infermieristico, con una maggiore coerenza dell’équipe assistenziale. Inoltre si è passati da due o tre colloqui al giorno a uno solo, della durata massima di due ore, il che ha permesso anche di uscire dal modello medico che esigeva una soluzione rapida della crisi.

Che cosa dice l’équipe