CONTESTO

I genitori che soddisfano i criteri diagnostici di un «disturbo di personalità» presentano difficoltà persistenti nella gestione delle emozioni e delle relazioni. Dato il crescente consenso sul fatto che questa etichetta diagnostica possa spesso essere poco utile, mentre una concettualizzazione alternativa non è stata concordata (Consensus Statement Group, 2018; Hartley et al., 2022), metteremo questa terminologia tra virgolette. Questi genitori – in particolare quelli con difficoltà compatibili con un «disturbo borderline di personalità» – hanno, più di altri, una maggiore probabilità di mancare di fiducia nelle proprie capacità genitoriali, di sperimentare stress genitoriale (Bartsch et al., 2016; Dunn et al., 2020; Zalewski et al., 2015) e di incontrare difficoltà nel comprendere e nel rispondere in modo adeguato alla comunicazione del proprio bambino o della propria bambina («sensibilità genitoriale», Ainsworth et al., 1974; Petfield et al., 2015, Steele et al., 2019). Le loro figlie e i loro figli hanno maggiori probabilità di incontrare difficoltà nello sviluppare un attaccamento sicuro e sono a rischio aumentato di sviluppare difficoltà emotive, comportamentali e di salute mentale (Petfield et al., 2015). Di conseguenza, gli interventi volti a migliorare la relazione genitore-infante per i genitori con difficoltà compatibili con un «disturbo di personalità» sono stati indicati come una priorità nella politica sanitaria del Regno Unito (Department of Health, 2012; National Health Service, 2019; UK Parliament et al., 2013).

Questi genitori hanno spesso vissuto a loro volta traumi relazionali e di attaccamento (Porter et al., 2020; Zanarini et al., 1997). Diventare genitori può rappresentare un punto di svolta, poiché i genitori sono fortemente motivati a sviluppare relazioni positive con la propria prole (Bartsch et al., 2016; Dunn et al., 2020). Il periodo perinatale, dalla nascita alla prima infanzia, è anche una finestra importante per interventi a sostegno di uno sviluppo infantile positivo, dato che la neurogenesi nelle regioni cerebrali critiche raggiunge il picco intorno ai tre anni (Shonkoff & Philips, 2000; Siegel, 2015).

Sono stati sviluppati diversi interventi promettenti per madri con difficoltà compatibili con un «disturbo borderline di personalità», tra cui l’intervento di gruppo «parenting skills for mothers with borderline personality disorder» (Renneberg & Rosenbach, 2016; Rosenbach et al., 2020) e la terapia dialettico-comportamentale madre-infante (Sved Williams et al., 2021). Tuttavia, questi interventi non sono ancora stati valutati in uno studio controllato randomizzato (RCT). Abbiamo recentemente concluso un RCT di fattibilità del video feedback intervention for positive parenting (VIPP, Juffer et al., 2015), adattato per genitori con difficoltà compatibili con un «disturbo di personalità» perinatale (VIPP-PMH) e per le loro figlie e i loro figli di 6-36 mesi (Barnicot et al., 2022). Per quanto ci risulta, si tratta del primo RCT pubblicato di un intervento perinatale genitore-infante in questa popolazione. I tassi di adesione e di completamento hanno indicato livelli elevati di fattibilità e accettabilità dell’intervento, mentre i dati di esito hanno mostrato potenziali effetti positivi sulla sensibilità genitoriale nell’interazione genitore-bambino (Barnicot et al., 2022). Comprendere le esperienze di genitori e personale clinico con lo studio e con l’intervento è fondamentale per orientare ulteriori miglioramenti dell’accettabilità e della fattibilità.

Abbiamo condotto un’analisi tematica di interviste qualitative con i genitori e il personale clinico che hanno partecipato. I nostri obiettivi erano:

1. comprendere come genitori e personale clinico abbiano vissuto la partecipazione all’intervento e allo studio;
2. sintetizzarne i riscontri per determinare la fattibilità e l’accettabilità dell’intervento e del disegno dello studio e orientarne l’ulteriore ottimizzazione.

Disegno

Le interviste qualitative sono state condotte con un sottocampione di partecipanti e di figure cliniche dello studio BOOST, uno studio di fattibilità in due fasi in cui il VIPP-PMH è stato sperimentato e modificato (Fase 1) e poi valutato tramite un RCT pilota a due bracci paralleli (Fase 2). Le interviste sono state analizzate con l’analisi tematica riflessiva, adottando un approccio interpretativista che considera il ruolo di chi conduce la ricerca e le dinamiche tra ricerca e partecipanti nella produzione e nell’interpretazione dei dati delle interviste (Braun & Clarke, 2019; Ormston et al., 2014).

Dichiarazione etica

Lo studio è stato approvato dalla UK NHS Health Research Authority e ha ricevuto parere favorevole dal London – Camden and Kings Cross NHS Research Ethics Committee nel giugno 2017.

Criteri di inclusione e di esclusione

I criteri di inclusione e di esclusione per la partecipazione allo studio sono riportati nella Tabella 1. Tutte le madri partecipanti, tutte le figure cliniche che erogavano il VIPP-PMH o reclutavano per lo studio e le persone dell’équipe di ricerca coinvolte nello studio sono state invitate a partecipare alle interviste.

Intervento

Sei sedute di 90 minuti del Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting with Sensitive Discipline (Juffer et al., 2015), adattato per la salute mentale perinatale (VIPP-PMH). Le figure cliniche filmavano le interazioni genitore-bambino e successivamente rivedevano i video con il genitore, offrendo un riscontro sul comportamento interattivo e di gioco dell’infante, mettendo in evidenza i suoi comportamenti di attaccamento e rinforzando le risposte sensibili del genitore. Se l’infante aveva tra 6 e 10 mesi all’avvio dell’intervento, venivano utilizzati compiti di ripresa modificati e adeguati allo sviluppo e si ometteva il contenuto relativo alla disciplina sensibile (VIPP Training and Research Centre, 2015). L’intervento è stato adattato per i genitori con «disturbo di personalità» aggiungendo materiale sulla gestione dei sentimenti autocritici e delle ansie legate al sentirsi giudicati (Barnicot et al., 2022). Le figure cliniche che erogavano l’intervento hanno frequentato una formazione accreditata di 5 giorni sul programma VIPP-SD adattato e hanno ricevuto una supervisione accreditata prima di ciascuna seduta erogata.

Condizione di controllo

Le persone partecipanti assegnate alla condizione di controllo non hanno ricevuto il VIPP-PMH. Sia nel gruppo di intervento sia in quello di controllo, le persone partecipanti hanno avuto accesso alle cure abituali dei servizi di salute mentale, delle cure primarie e/o dei servizi sociali e hanno ricevuto opuscoli informativi sullo sviluppo infantile precoce e sulla genitorialità (Department of Education, 2013; National Society for the Prevention of Cruelty to Children, 2013a, 2013b).

Contesto dello studio

Le persone partecipanti sono state reclutate presso servizi territoriali di salute mentale perinatale e per i disturbi di personalità di quattro NHS Trust di Londra, nel Regno Unito.

Interviste qualitative

Le madri sono state intervistate da JP, una ricercatrice con esperienza vissuta di una diagnosi di «disturbo di personalità», mentre le interviste al personale clinico sono state condotte da KB con il contributo di SK. Le interviste si sono svolte per telefono, tranne cinque interviste al personale clinico avvenute di persona. Le interviste erano guidate da una traccia tematica semistrutturata, con alcune domande predefinite ma aperta e flessibile, così da consentire approfondimenti ed esplorazioni di temi aggiuntivi. Sulla base delle domande di ricerca e delle indicazioni sugli ambiti chiave da esplorare nella ricerca qualitativa all’interno degli studi di fattibilità (O'Cathain et al., 2015), ai genitori sono state chieste le loro aspettative ed esperienze rispetto all’intervento, la sua pertinenza per i loro bisogni e per l’infante, che cosa avessero trovato utile o meno utile, eventuali esperienze di sentirsi giudicati o autocritici e possibili cambiamenti per migliorare la loro esperienza complessiva. Alle persone partecipanti del gruppo di controllo è stato chiesto anche come si sentissero nel ricevere le cure abituali nel contesto di un RCT, e a tutte è stato chiesto come avessero vissuto la randomizzazione e le visite di ricerca. Al personale clinico sono state chieste le esperienze relative all’invio di partecipanti alla ricerca e all’erogazione dell’intervento. Le tracce tematiche sono disponibili nell’Appendice S1. Le interviste sono durate da 10 a 60 min, con una media di 27 min, e sono state audioregistrate per la successiva trascrizione.

Analisi qualitativa

KB e JP hanno guidato insieme un’analisi tematica riflessiva dei dati delle interviste (Braun & Clarke, 2006, 2019), utilizzando un unico schema di codifica per analizzare i resoconti delle madri, del personale clinico e dell’équipe di ricerca. Raccolta e analisi dei dati si sono svolte in parallelo, in modo che l’analisi iniziale potesse orientare la conduzione delle interviste successive (Corbin & Strauss, 2008). Sulla base delle domande di ricerca e delle indicazioni sugli ambiti chiave da esplorare nella ricerca qualitativa all’interno degli studi di fattibilità (O'Cathain et al., 2015), i riscontri delle persone partecipanti sono stati analizzati deduttivamente in tre ambiti: Partecipare alla ricerca, Esperienze della condizione di controllo ed Esperienze del VIPP-PMH. Dopo una codifica riga per riga di tutti i dati con il software MAXQDA (versione 12, VERBI Software, 2015), sono stati creati induttivamente temi e sottotemi per cogliere i dati approfonditi sulle esperienze del VIPP-PMH. I dati dei primi due ambiti erano meno ricchi; di conseguenza, per restituirli è stata elaborata una narrazione analitica senza temi né sottotemi.

Riflessività

L’équipe di analisi ha mantenuto un dialogo riflessivo per tutta la durata della ricerca (Olmos-Vega et al., 2022). Abbiamo considerato i possibili benefici della relazione già consolidata tra KB e le figure cliniche da lei intervistate nel favorire una maggiore apertura nel riferire le proprie esperienze, a differenza di JP, che non aveva una relazione pregressa con le madri da lei intervistate. Al contrario, abbiamo riflettuto sul fatto che le figure cliniche potessero sentirsi meno libere di criticare le procedure dello studio o dell’intervento, dato il ruolo di KB nel progettarle, mentre le madri potevano essere incoraggiate a condividere eventuali esperienze negative dall’indipendenza di JP rispetto agli altri membri dell’équipe di ricerca e dal fatto che avesse reso nota una propria esperienza vissuta pertinente. Abbiamo riconosciuto che i resoconti delle persone partecipanti sono stati interpretati attraverso la lente delle esperienze personali, positive e negative, di KB nell’erogare il VIPP-PMH, mentre JP li ha interpretati attraverso la lente delle proprie esperienze, positive e negative, come utente dei servizi di salute mentale. Ciò ha portato ciascuna delle due analiste a privilegiare aspetti diversi dei resoconti, consentendo intuizioni condivise che altrimenti sarebbero potute restare inaccessibili (Gillard et al., 2012).

RISULTATI

Caratteristiche del campione

Sono state condotte quarantaquattro interviste, comprendenti tutte e nove le madri che hanno ricevuto il VIPP-PMH durante la fase pilota, 14 delle 20 madri assegnate al braccio VIPP-PMH e nove delle 14 madri assegnate al braccio di controllo durante la fase dell’RCT, 11 delle 12 figure cliniche che hanno erogato il VIPP-PMH o inviato madri allo studio e un membro dell’équipe di ricerca.

Undici madri non hanno partecipato alle interviste di riscontro; una ha esplicitamente rifiutato, mentre le altre non hanno risposto ai tentativi di contatto. Le caratteristiche delle madri intervistate e non intervistate (si veda la Tabella 2) erano sostanzialmente simili a quelle dell’intero campione dell’RCT (Barnicot et al., 2022). Le diagnosi primarie registrate più frequenti erano i disturbi depressivi, mentre poco più di un terzo aveva nella cartella clinica una diagnosi primaria di disturbo di personalità emotivamente instabile (borderline). Il settantotto per cento delle persone intervistate superava la soglia diagnostica per il «disturbo di personalità» borderline secondo un’intervista diagnostica SCID-PD, mentre le restanti soddisfacevano i criteri diagnostici per «disturbi di personalità» evitante, ossessivo-compulsivo e/o paranoide. Quasi tre quarti del campione aveva una storia di traumi fisici e/o sessuali, iniziati per lo più nell’infanzia. Rispetto alle madri che hanno partecipato, quelle che non hanno preso parte a un’intervista avevano meno probabilità di soddisfare i criteri diagnostici per il «disturbo borderline di personalità» e più probabilità di soddisfare i criteri per il «disturbo paranoide di personalità», nonché più probabilità di aver interrotto precocemente il VIPP-PMH o di essere state assegnate al braccio di controllo.

Ambito 1: Partecipare alla ricerca

A questo ambito hanno contribuito i riscontri di 32 madri, nove figure cliniche e un membro dell’équipe di ricerca. Citazioni esemplificative sono riportate nella Tabella 3. Alcune madri inizialmente erano incerte sulla partecipazione, perché non avevano chiaro che cosa comportasse la ricerca e/o erano in ansia all’idea di essere filmate. Temevano di essere giudicate carenti nelle capacità genitoriali, si sentivano a disagio nel rivedersi in video ed erano preoccupate per chi avrebbe potuto accedere ai filmati. Una madre si è chiesta se la partecipazione implicasse un problema nel suo modo di essere genitore. Spiegazioni chiare e la fiducia nelle rassicurazioni fornite dal personale clinico e di ricerca hanno aiutato ad affrontare queste preoccupazioni. Le madri erano motivate a partecipare dal desiderio di acquisire comprensione, apprendimenti e benefici per il proprio modo di essere genitori, per l’infante e per la relazione con lui o con lei, e/o dal desiderio di aiutare altre persone. Il personale clinico e di ricerca riteneva che il reclutamento fosse ostacolato dal fatto che le madri si disimpegnavano dal servizio clinico e/o venivano dimesse prima che l’infante raggiungesse l’età minima di reclutamento di 6 mesi.

I riscontri delle madri sui questionari dello studio sono riassunti nella Tabella 4. Diverse madri hanno espresso difficoltà nel compilare le misure, legate alla loro lunghezza e al loro contenuto e al carattere doloroso di alcune domande. Il sostegno del personale di ricerca e la possibilità di compilare i questionari con i propri tempi, prima o dopo la visita di ricerca, sono stati descritti come utili. Diverse madri hanno espresso apprezzamento per la relazione positiva con il personale di ricerca, valorizzandone la gentilezza, l’empatia e la flessibilità nel programmare le visite e nell’adattarsi ai bisogni dell’infante.

Ambito 2. Esperienze della randomizzazione e della condizione di controllo

A questo ambito hanno contribuito i riscontri di 32 madri, due figure cliniche e un membro dell’équipe di ricerca. Citazioni esemplificative sono riportate nella Tabella 3. La maggioranza delle madri della fase RCT ha espresso una preferenza per il VIPP-PMH, perché offriva l’occasione di interagire con una figura clinica e di porre domande. Pur trovando utili alcuni aspetti degli opuscoli informativi, come le informazioni sullo sviluppo infantile, nel complesso hanno riferito di faticare a trovare il tempo per sedersi a leggerli. L’assegnazione alla condizione di controllo è stata quindi una delusione per la maggioranza. Tuttavia, la maggior parte delle madri ha compreso le ragioni della randomizzazione.

Ambito 3. Esperienze del VIPP-PMH

Ventitré madri hanno ricevuto il VIPP-PMH. Le loro esperienze sono state concettualizzate in temi e sottotemi: il primo tema rappresenta i benefici del VIPP-PMH per l’interazione genitore-bambino, mentre i temi restanti rappresentano difficoltà e fattori di aiuto, come illustrato nella Figura 1. Quando madri e figure cliniche fornivano resoconti simili delle esperienze delle madri, è stata data priorità alle citazioni delle madri rispetto a quelle del personale clinico. Le citazioni del personale clinico sono riportate quando esprimevano prospettive divergenti, specifiche della propria esperienza; ulteriori citazioni del personale clinico per ciascun sottotema sono disponibili nell’Appendice S1.

Tema 1: Benefici del VIPP-PMH per l’interazione genitore-bambino

A questo tema hanno contribuito i riscontri di 22 madri e 11 figure cliniche. L’obiettivo principale dell’intervento VIPP-PMH è aumentare la sensibilità materna e ridurre i comportamenti intrusivi. Di conseguenza, il personale clinico ha spiegato che l’intervento sembrava particolarmente appropriato per le madri in cui osservava difficoltà nell’interazione genitore-bambino, come faticare a notare ciò che l’infante stava comunicando, interpretare negativamente la sua frustrazione come un cattivo comportamento invece di riuscire a entrarvi in empatia, e trovare difficile lasciare che fosse l’infante a guidare il gioco o a dettare il ritmo dell’interazione. Il personale clinico ha anche osservato che alcune madri mostravano già livelli costantemente elevati di sensibilità e di non intrusività, il che rendeva più difficile per le figure cliniche vedere il beneficio dell’intervento:

[Lei] era già molto sensibile e sentivo che non aveva davvero bisogno di sentire quello che dicevo… È stato più difficile, perché sentivo di non fare la differenza. (Professionista 5)

Tuttavia, anche le madri descritte dal personale clinico come molto sensibili hanno raccontato di aver tratto beneficio dal VIPP-PMH, grazie al rinforzo e all’incoraggiamento dei loro comportamenti interattivi sensibili. I sottotemi seguenti riassumono i benefici del VIPP-PMH per l’interazione genitore-bambino osservati da madri e personale clinico.

Sottotema 1.1 sostegno nel capire che cosa comunica l’infante

Questo sottotema è sostenuto da citazioni di 20 madri e 7 figure cliniche, concordi nel ritenere che gli elementi di videofeedback dell’intervento avessero aiutato le madri a comprendere meglio i segnali e la comunicazione dell’infante, e il modo in cui viveva il mondo intorno a sé.

È stato bello che lei mi scomponesse i video e mi dicesse tipo: «Guarda, in questo momento lei stava facendo questo, ti ha indicato questo» – ti aiuta a cogliere certi segnali che in un certo senso trascuri… I segnali di [mia figlia], come quando mi guardava o mi lanciava un’occhiata in un certo modo, è come se volesse la mia attenzione, volesse interagire con me. (P104)

Attraverso questo processo, le madri hanno descritto una maggiore consapevolezza di quanto le loro figlie e i loro figli apprezzassero anche le interazioni di gioco più semplici con loro, e dell’importanza di ritagliare ogni giorno del tempo per la connessione con l’infante.

Alcune madri hanno anche descritto di aver acquisito una comprensione più sfumata e positiva di comportamenti dell’infante che in precedenza avevano interpretato negativamente: per esempio, capire che il comportamento esplorativo e autonomo dell’infante non significava che non avesse bisogno della madre o non la volesse.

[Mia figlia] è una signorinella molto sicura di sé e si potrebbe facilmente scambiare per una che non ha bisogno di te, che è proprio com’ero io… In realtà, piccole cose nei suoi comportamenti, quando controlla che tu ci sia o il modo in cui ti risponde, mostrano che «Sì, ok mamma, questo lo so fare da sola, ma ho ancora bisogno di te». (P304)

Per una madre, la maggiore connessione e comunicazione con l’infante era una parte importante del suo forte desiderio di spezzare il ciclo di abusi e di relazioni genitoriali difficili che lei stessa aveva vissuto.

Ho vissuto dei traumi e non sentivo di poter andare dai miei genitori a parlare apertamente… [Il VIPP-PMH] ha fatto una differenza enorme nel capire te stessa come genitore, il bambino, e nel migliorare quella relazione… così il bambino si sente sicuro e ha voglia di parlarti. Per me questo non ha prezzo. (P301)

Sottotema 1.2 sostegno nel seguire i segnali dell’infante

Questo sottotema è sostenuto da citazioni di 13 madri e 7 figure cliniche, che hanno spiegato come l’intervento avesse aiutato le madri a fare un passo indietro nell’interazione e a seguire i segnali dell’infante, lasciando che guidasse il gioco e rallentando l’interazione per seguirne il ritmo.

Sento che adesso riesco a capire i suoi segnali… Per esempio, il mangiare: prima lo forzavo e basta, tipo «Sbrigati, dai, mangia», e adesso faccio un passo indietro e, quando fa certe cose, tipo scuote la testa, so che non è ancora pronto e quindi aspetto. (P110)

Sottotema 1.3 fattore di aiuto: sostegno nel rispondere con sensibilità ai comportamenti difficili

Undici madri hanno ricevuto il VIPP-PMH con la componente di disciplina sensibile. Di queste, la maggioranza ha descritto di aver appreso strategie utili per comprendere e gestire i comportamenti difficili dell’infante, come i capricci, tra cui l’empatia, le spiegazioni, la coerenza e il restare calme.

Mi spiegava che i bambini a questa età non capiscono davvero le regole in quanto tali, ma che ripetendo loro le cose, col tempo le capiranno… mi ha aiutato davvero a gestire i capricci di [mia figlia]. (P501)

Tema 2 difficoltà: ansie delle madri e visione negativa di sé

Ventisei madri e 11 figure cliniche hanno riflettuto sul fatto che le madri provavano ansia all’idea di essere filmate per varie ragioni, tra cui sentirsi a disagio, preoccuparsi del proprio aspetto fisico, essere autocritiche e avere un’immagine negativa di sé come genitori, e temere il giudizio altrui. Queste ansie derivavano talvolta da precedenti interazioni negative con i servizi riguardo al loro modo di essere genitori, in particolare quando erano intervenuti i servizi di tutela dei minori.

Avevo la sensazione che fosse un po’ come la polizia, che ti avrebbero sorvegliata! Sai, che avrebbero sorvegliato il tuo modo di fare la mamma… Credo che ti senta esposta… Mi hanno tolto i figli quando stavo molto, molto male, quindi a volte ti senti davvero… è dura. (P403)

Alla base di queste ansie c’era talvolta una visione negativa e pervasiva di sé come genitori: la convinzione di non essere all’altezza e che questo sarebbe emerso dalle riprese video.

Ero convinta di essere davvero dannosa per mia figlia o mio figlio e di non cavarmela molto bene come mamma… vedranno che mamma pessima sono, penseranno che sono molto trascurante. (P205)

I sottotemi seguenti rappresentano i fattori che hanno aiutato ad affrontare questa difficoltà.

Sottotema 2.1 fattore di aiuto: relazione terapeutica

Tutte le 23 madri intervistate, e 5 figure cliniche, hanno spiegato l’importanza delle relazioni terapeutiche calde, di sostegno e di fiducia che le madri avevano sviluppato con la figura clinica che conduceva l’intervento. Ciò le ha aiutate a rilassarsi e a superare le ansie legate alla partecipazione.

Sulle riprese non ero tanto sicura… per me era un po’ snervante. Ma poi non è stato così male, tipo quando [la professionista] è venuta a farlo mi ha messa davvero a mio agio e questo mi è piaciuto… era una persona molto calorosa e accogliente. (P104)

Tuttavia, sia le figure cliniche sia le madri hanno riferito che conoscersi e costruire la fiducia ha richiesto tempo.

Non mi sembrava che all’inizio avessimo un ottimo rapporto, ma è decisamente cresciuto. Alla fine sentivo che avevamo una connessione piuttosto buona e riuscivamo ad avere discussioni davvero buone su diverse parti del programma. (Professionista 6)

Sottotema 2.2 fattore di aiuto: convalida dei sentimenti difficili

Nove madri e 8 figure cliniche hanno parlato dell’apprezzamento per la possibilità di fare il punto con la figura clinica alla fine di ogni seduta, spiegando che questo aiutava le madri a sentirsi accudite e convalidate.

Credo che il fatto di avere tempo per parlare prima e dopo ogni seduta sia stato davvero positivo. Perché per una persona che soffre d’ansia è davvero importante sentire di poter esprimere qualsiasi preoccupazione e anche sentirsi convalidata. (P208)

Tuttavia, alcune figure cliniche hanno riscontrato che le madri non condividevano con loro i sentimenti difficili, e alcune madri hanno spiegato che a volte avevano trovato difficile aprirsi con la figura clinica o mettere in parole i propri sentimenti.

Sottotema 2.3 fattore di aiuto: un riscontro non giudicante centrato sull’infante

Diciotto madri e 6 figure cliniche hanno parlato dell’importanza di non sentirsi giudicate dalla figura clinica che erogava il VIPP-PMH, con il sostegno di rassicurazioni costanti da parte di quest’ultima sul fatto di non essere lì per giudicare.

Ho trovato le riprese piuttosto difficili, perché mi sentivo quasi in vetrina… Ho notato che lei mi rassicurava abbastanza regolarmente che in realtà non venivo giudicata: era un percorso di apprendimento per tutti. (P208)

Madri e figure cliniche hanno spiegato che l’attenzione rivolta alla comprensione dell’infante, anziché al comportamento delle madri, aiutava ad alleviare le loro ansie di essere giudicate.

[La professionista] non mi ha mai criticata. Diceva sempre: «Oh no, non si tratta di criticarti come genitore, si tratta di capire insieme la comunicazione di [mia figlia o mio figlio]»… Mi ha convinta, ho detto «Sì, è fantastico!». Non l’ho mai presa sul personale. (P403)

Sottotema 2.4 fattore di aiuto: una prospettiva esternalizzata

Tredici madri e 6 figure cliniche hanno parlato della forza del vedere l’interazione delle madri con l’infante esternalizzata nella registrazione video. Questa «esternalizzazione» permetteva alle madri di notare aspetti che erano difficili da vedere quando erano immerse nell’interazione. Per alcune, ciò ha agito come un potente contrappeso alle convinzioni negative che avevano su sé stesse.

Mi passavano per la testa tutti quei pensieri davvero estremi e poi, alla seduta successiva, [la professionista] ha messo in pausa il video e mi ha detto: «Guarda quanta felicità c’è tra voi due quando vi guardate». Non me ne ero nemmeno resa conto, ma era lì, nel video, e non potevo negare che ci fosse… Ho capito davvero che le cose non sono mai così buie come pensavo. (P205)

Sottotema 2.5 fattore di aiuto: attenzione agli aspetti positivi

Sedici madri e 6 figure cliniche hanno apprezzato l’attenzione dell’intervento nel mettere in luce gli aspetti positivi dell’interazione delle madri con l’infante. Per alcune, si trattava di essere aiutate a vedere le prove del legame che l’infante aveva con loro, sostenute dal «fermo immagine» sui momenti di connessione tra genitore e bambino — uno sguardo, un sorriso, una risata o un contatto — durante la riproduzione dei video.

Fermava sempre il video e diceva: «Guarda, puoi vedere quanto contatto visivo c’è e quanto amore ha negli occhi solo guardandoti in quel momento, ed è proprio, è un legame davvero speciale». (P101)

Per altre, si trattava di mettere in evidenza e lodare ciò che facevano bene come genitori. Alcune madri – in particolare quelle seguite, attualmente o in passato, dai servizi sociali – hanno espresso come questo riscontro positivo sul loro modo di essere genitori contrastasse nettamente con i riscontri negativi che erano abituate a ricevere dalle figure professionali.

È la prima volta che qualcuno mi dice attivamente quanto fosse buono qualcosa nel modo in cui avevo fatto una cosa… avere qualcuno che ti dice che stai facendo bene qualcosa quando ti senti come se stessi fallendo in tutto non può che aiutare. (P308)

Diverse madri e figure cliniche hanno collegato questo aspetto direttamente al fatto che le madri si sentissero più sicure di sé come genitori e nella relazione con l’infante.

Mi ha dato la sicurezza di pensare «Ok, lo sto facendo bene, sono un genitore abbastanza buono, sono una mamma abbastanza buona»… Dopo mi sentivo davvero piuttosto rafforzata. (P403)

Tema 3 difficoltà: trovare lo spazio per il VIPP-PMH

A questo tema hanno contribuito 23 madri e 10 figure cliniche. Alcune madri hanno incontrato difficoltà nel partecipare alle sedute del VIPP-PMH. Il personale clinico ha spiegato che le frequenti disdette e gli appuntamenti mancati erano frustranti e rendevano più difficile per le madri trattenere i messaggi dell’intervento, a causa dei lunghi intervalli tra una seduta e l’altra.

Direi che la cosa più difficile era la continuità nel riuscire a vederle, perché lei o disdiceva letteralmente all’ultimo minuto oppure semplicemente non c’era quando arrivavi. (Professionista 6)

I racconti delle madri sui motivi per cui a volte faticavano a partecipare alle sedute hanno contribuito a offrire un’altra prospettiva. Poteva essere davvero difficile conciliare le sedute con i vari fattori di stress medici e sociali che loro e le loro famiglie stavano affrontando. A volte l’umore basso le faceva sentire incapaci di affrontare la seduta, e poteva essere difficile trovare lo spazio mentale per parteciparvi pienamente.

[Mia figlia o mio figlio] entrava e usciva dall’ospedale, mio marito entrava e usciva dall’ospedale, io entravo e uscivo dall’ospedale, stavamo comprando casa, facevo colloqui per un nuovo lavoro, e oltre a tutto questo volevo buttarmi sotto un treno… Avevo la testa così occupata da altre cose che non riuscivo ad accogliere davvero fino in fondo quello che succedeva in queste sedute. (P304)

Queste difficoltà erano accentuate nell’unico centro dello studio che, per necessità cliniche, conduceva l’intervento in ambulatorio. Le madri hanno descritto le difficoltà nel superare l’ansia di uscire di casa, nel raggiungere regolarmente l’ambulatorio con i mezzi pubblici e nel conciliare tutto questo con gli orari dei sonnellini e delle poppate. Hanno anche descritto lo spazio clinico come poco favorevole a un’interazione spontanea con l’infante.

[A volte mi] sentivo giù, o sentivo che proprio non riuscivo ad affrontare il mondo quel giorno, o che non ce la facevo a dover viaggiare quel giorno. Credo che in quei momenti una seduta a casa sarebbe stata davvero utile perché… così non avrei dovuto preoccuparmi. (P101)

Sottotema 3.1 fattore di aiuto: sentirsi a casa

Diciotto madri che hanno ricevuto il VIPP-PMH a domicilio hanno descritto di sentirsi rilassate, a proprio agio e più capaci di interagire in modo spontaneo con l’infante.

Era semplicemente molto più facile. Probabilmente non sarei riuscita a continuare se avessimo dovuto spostarci da qualche parte… So come giocare con mia figlia a casa nostra, quindi da quel punto di vista era molto più naturale che se fossimo state da un’altra parte. (P306)

Sottotema 3.2 fattore di aiuto: flessibilità

Dieci madri hanno espresso apprezzamento per la pazienza e la flessibilità del personale clinico nel riorganizzare le sedute o, in un caso, persino nel consentire una pausa nell’erogazione dell’intervento durante una crisi di salute mentale.

La flessibilità quando ne avevo bisogno mi è stata davvero utile, perché non ero proprio nella condizione giusta per lavorare su niente. (P306)

Madri e figure cliniche hanno spiegato allo stesso modo che erano necessari promemoria frequenti sulle sedute successive, in particolare quando la vita delle madri appariva caotica e faticavano a tenere tutto sotto controllo. Al contrario, alcune figure cliniche si sono sentite sotto pressione per concludere l’intervento prematuramente, poiché le frequenti disdette allungavano l’attesa per altre persone utenti del servizio.

Sentivo una certa pressione dal resto dell’équipe a non offrire altri appuntamenti, per quanto riguarda la mia disponibilità clinica. Quindi per me era difficile insistere nel dare appuntamenti che poi non venivano utilizzati. (Professionista 3)

Tema 4 difficoltà: i vincoli del metodo VIPP-PMH

Sottotema 4.1 difficoltà: attenersi al manuale

Tutte le figure cliniche intervistate hanno espresso la difficoltà di apprendere il metodo manualizzato dell’intervento e di attenervisi. Inizialmente si sentivano in ansia all’idea di applicare correttamente il metodo e di non commettere errori, ma hanno descritto la formazione e la supervisione come molto utili per superare questa ansia. Il tempo necessario per preparare il videofeedback all’inizio era un problema, ma con la pratica si è ridotto. Il personale clinico ha anche citato altre difficoltà intrinseche all’approccio manualizzato, tra cui la sensazione di mancare di autenticità nel leggere messaggi preformulati e la ripetitività di alcuni di essi, e la sensazione che il manuale limitasse la possibilità di adattare l’intervento alle singole diadi madre-bambino. Le figure cliniche hanno dovuto adattarsi ad aspetti del VIPP-PMH diversi dai loro abituali modi di lavorare, come restituire un riscontro sull’interazione in modo indiretto, dal punto di vista dell’infante, anziché dare indicazioni dirette sul comportamento materno, ed evitare discussioni approfondite su temi che esulavano dal campo dell’intervento.

Essendo un intervento con un copione manualizzato, a volte sembrava un po’ rigido e l’ho trovato molto difficile da rispettare, perché ho una discreta esperienza clinica. (Professionista 7)

Al contrario, pochissime madri hanno espresso difficoltà riguardo a questi aspetti, e alcune hanno indicato di aver trovato utile la ripetizione dei temi e di aver percepito il riscontro come autentico e adatto alla propria situazione.

Sottotema 4.2 difficoltà: una situazione artificiale

Una difficoltà correlata, espressa da 15 madri e 3 figure cliniche, era che essere filmate mentre si svolgevano compiti prestabiliti non sempre rifletteva le interazioni spontanee delle madri con l’infante. Avevano la sensazione che il proprio comportamento e quello dell’infante fossero influenzati dalla presenza della telecamera, e le madri sentivano la pressione di svolgere le attività «correttamente». Una madre ha espresso che a volte questo le rendeva più difficile essere sensibile nelle interazioni con l’infante, perché sentiva di dover portare a termine il compito anche quando l’infante mostrava di non gradirlo.

È davvero difficile anche solo pensare a tuo figlio e dirti «In realtà no, non vuole farlo, quindi fermiamoci», perché in un certo senso ti stanno dicendo che cosa fare, e semplicemente non sai bene che cosa sia meglio fare in quel momento. (P308)

Sottotema 4.3 difficoltà: avrei voluto di più

Nove madri hanno descritto il desiderio di ricevere più informazioni, indicazioni scritte o riscontri diretti sul proprio modo di essere genitori rispetto a quanto offerto dal VIPP-PMH nel formato attuale. Anche cinque figure cliniche ritenevano che le madri avrebbero potuto trarre beneficio da consigli genitoriali più diretti, rafforzati dall’introduzione anticipata di materiali scritti da conservare.

Siccome le neomamme possono essere piuttosto sbadate, avere degli appunti di riepilogo dopo ogni seduta potrebbe aiutare… così mi ricordo e mi assicuro di metterlo in pratica. (P201)

Tra gli ambiti specifici in cui le madri desideravano maggiori indicazioni figuravano l’impatto della propria salute mentale sulla genitorialità, lo sviluppo infantile e il modo di cambiare ciò che provavano nei confronti dell’infante. Alcune madri con figlie o figli troppo piccoli per ricevere la componente di disciplina sensibile dell’intervento, desideravano più aiuto con strategie per gestire i comportamenti difficili e per porre dei limiti.

DISCUSSIONE

Per quanto ci risulta, si tratta della prima valutazione di un intervento genitore-infante per genitori con difficoltà compatibili con un «disturbo di personalità». Inoltre, i resoconti qualitativi delle esperienze dei genitori con il VIPP sono rari: per quanto ne sappiamo, esistono solo altre due valutazioni qualitative pubblicate (Iles et al., 2017; Lawrence et al., 2013).

Fattibilità e accettabilità dello studio

I risultati indicano la fattibilità e l’accettabilità delle procedure dello studio. Sebbene alcune madri fossero inizialmente esitanti all’idea di essere filmate, erano motivate a partecipare dal desiderio di aiutare l’infante, la relazione genitore-bambino e altre madri. Sebbene la maggior parte preferisse ricevere il VIPP-PMH piuttosto che la condizione di controllo, hanno per lo più compreso la necessità della randomizzazione. Ciò concorda con gli elevati tassi di consenso allo studio che abbiamo riportato altrove (Barnicot et al., 2022). Le visite di ricerca sono state vissute per lo più positivamente, in linea con l’elevato tasso di follow-up post-intervento riportato altrove (Barnicot et al., 2022). In uno studio futuro, chi conduce la ricerca dovrebbe limitare il numero di questionari utilizzati e continuare a sostenere emotivamente e praticamente le persone partecipanti nella compilazione. Ove possibile, andrebbero individuate alternative alle misure che le nostre partecipanti hanno indicato come formulate in modo poco chiaro, con opzioni di risposta poco chiare o inadeguate allo sviluppo dei bambini più piccoli. Per facilitare il reclutamento e ampliare la popolazione di genitori che possono beneficiare del VIPP-PMH, gli studi futuri dovrebbero valutare l’estensione dell’inclusione alle madri con bebè di età inferiore ai 6 mesi.

Fattibilità e accettabilità dell’intervento

Quasi tutte le madri hanno riferito esperienze positive dell’intervento, a indicarne la fattibilità e l’accettabilità. Le madri hanno apprezzato in particolare la relazione di sostegno con la o il terapeuta, la comprensione acquisita dell’infante e il carattere non giudicante, positivo e centrato sull’infante dell’intervento. Ciò corrisponde a un ampio corpus di evidenze che mostrano come gli studi sul VIPP siano fattibili e accettabili in altre popolazioni, tra cui madri con bulimia nervosa, attaccamento insicuro o bassa sensibilità e bambine e bambini con problemi comportamentali (Juffer et al., 2017; O'Farrelly et al., 2021). Le madri hanno descritto di aver acquisito una nuova prospettiva sulla propria interazione con l’infante, che le ha aiutate a comprenderne meglio la comunicazione e a seguirne i segnali. Molte hanno sviluppato una maggiore fiducia nelle proprie capacità genitoriali. Questi risultati si triangolano bene con i dati quantitativi dello studio, che mostrano un aumento di entità media dell’autoefficacia genitoriale dal pre- al post-intervento nella condizione di intervento (d_{RM, pooled} = 0.45) e un aumento pre-post della percentuale di madri della condizione di intervento valutate come sensibili nelle valutazioni in cieco dell’interazione genitore-bambino da parte di osservatori (dal 35% al 53%; Barnicot et al., 2022). Sebbene alcune madri abbiano incontrato difficoltà durante l’intervento, come faticare a trovare il tempo e lo spazio mentale per parteciparvi e confrontarsi con la propria percezione negativa di sé e con la paura di essere giudicate, il personale clinico è riuscito per lo più a lavorare con le madri per superare queste difficoltà. Madri e figure cliniche hanno descritto di apprezzare l’enfasi dell’intervento VIPP sul mettere in luce gli aspetti positivi dell’interazione genitore-bambino e sul valorizzare i punti di forza dei genitori (Juffer et al., 2015). Anche i nostri adattamenti per questa popolazione, che sottolineavano il carattere non giudicante e centrato sull’infante dell’intervento e offrivano alle madri l’opportunità di discutere eventuali pensieri o sentimenti difficili con la figura clinica, sono stati accolti positivamente.

Nel complesso, questi risultati qualitativi, insieme ai risultati quantitativi riportati altrove (Barnicot et al., 2022), suggeriscono che il VIPP-PMH sia un intervento accettabile e fattibile e mostri un forte potenziale nel sostenere un’interazione genitore-infante positiva, per questa popolazione di genitori con difficoltà compatibili con un «disturbo di personalità» e per i loro bambini piccoli. Quasi l’80% delle persone intervistate soddisfaceva i criteri diagnostici per il «disturbo borderline di personalità», il che conferma l’accettabilità e la fattibilità dell’intervento proprio in questa popolazione. È necessario uno studio definitivo con potenza statistica adeguata per stabilire l’efficacia dell’intervento nel sostenere i fattori chiave di una genitorialità positiva e della salute socio-emotiva dell’infante, tra cui la sensibilità genitoriale, la non intrusività genitoriale e la sicurezza dell’attaccamento dell’infante (Fearon et al., 2010; Kok et al., 2013; van Ijzendoorn et al., 1999).

Quanto riferito dal personale clinico circa livelli elevati di sensibilità e non intrusività prima dell’intervento in alcune madri concorda con i risultati riportati altrove, secondo cui il 41% del campione mostrava, prima dell’intervento, livelli elevati di sensibilità valutata da osservatori nell’interazione genitore-bambino (Barnicot et al., 2022). Sebbene il personale clinico abbia espresso che per queste madri era più difficile vedere la pertinenza dell’intervento, le madri hanno comunque ritenuto prezioso il riscontro positivo ricevuto per rafforzare la fiducia in sé stesse e consolidare la relazione di fronte alle sfide future. Analogamente, i dati sulla sensibilità valutata da osservatori indicano che il VIPP-PMH potrebbe contribuire a mantenere livelli elevati di sensibilità nel tempo, a differenza del calo di sensibilità osservato nel tempo nel gruppo di controllo (Barnicot et al., 2022).

In uno studio futuro sarà importante che le figure cliniche che erogano l’intervento siano sostenute dal proprio servizio con tempo dedicato per preparare e condurre le sedute VIPP e nel concordare con le madri limiti reciprocamente accettabili per lo spostamento degli appuntamenti. Le madri potrebbero essere aiutate a sentirsi più spontanee nell’interagire con l’infante davanti alla telecamera se il personale clinico sottolineasse che le attività proposte sono semplicemente un punto di partenza per le riprese e che, se l’attività non piace all’infante, possono gestire la situazione come farebbero di solito, continuando oppure decidendo di fermarsi e fare qualcos’altro. Ove possibile, l’intervento dovrebbe svolgersi a domicilio ed essere accompagnato per tutta la durata da sintesi scritte di consigli genitoriali.

Punti di forza e limiti

Abbiamo potuto intervistare la maggior parte delle madri che hanno ricevuto l’intervento (79%) e la condizione di controllo (64%), comprese sia madri che hanno completato l’intervento sia madri che lo hanno interrotto, in un campione eterogeneo di madri appartenenti a diversi gruppi etnici e condizioni sociali (situazione lavorativa, stato civile e composizione del nucleo familiare). L’interpretazione collaborativa e riflessiva dei dati da parte di una professionista e ricercatrice del VIPP-PMH e di una ricercatrice con esperienza vissuta ha aiutato a mantenere l’analisi pertinente rispetto alle preoccupazioni delle persone con difficoltà di salute mentale e potrebbe aver consentito intuizioni analitiche più ricche (Gillard et al., 2012).

La nostra analisi ha prodotto risultati nuovi, probabilmente trasferibili alla comprensione di ciò che rende il VIPP un intervento accettabile e utile in diverse popolazioni di madri e infanti. Abbiamo potuto ricavare implicazioni utili per migliorare la fattibilità e l’accettabilità nei futuri studi sul VIPP-PMH. Tuttavia, poiché non è stato possibile raggiungere oltre un terzo delle partecipanti della condizione di controllo e poco meno della metà delle partecipanti che non hanno completato tutte e 6 le sedute VIPP-PMH offerte, potremmo aver perso importanti indicazioni aggiuntive sull’accettabilità e la fattibilità dello studio.

CONCLUSIONI

I nostri risultati indicano la probabile fattibilità e accettabilità di un futuro RCT definitivo del VIPP-PMH per madri con difficoltà compatibili con un «disturbo di personalità». Le figure cliniche che erogano il VIPP-PMH possono placare le ansie delle madri legate all’essere filmate sottolineando il carattere non giudicante e centrato sull’infante dell’intervento.

Occorre valutare con attenzione la fascia d’età dei bebè inclusi, il numero e l’accessibilità dei questionari utilizzati e l’utilità di eventuali interventi aggiuntivi offerti alle partecipanti del gruppo di controllo.

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