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British Journal of Clinical Psychology · Terapia familiare

Un intervento di videofeedback per genitori e lattanti rivolto a madri con difficoltà persistenti nella gestione delle emozioni e delle relazioni: uno studio randomizzato controllato di fattibilità

Che cosa succede quando si filma una madre mentre gioca con il suo bambino o la sua bambina, e poi si guarda il video insieme a lei, sottolineando ciò che funziona? A Londra, il gruppo di Kirsten Barnicot ha messo alla prova questo approccio, il VIPP, con 34 madri con una diagnosi di «disturbo di personalità», o con difficoltà compatibili. Lo studio è fattibile, le madri restano e la sensibilità materna sembra mantenersi là dove, senza intervento, si erode.

Autrici e autori Kirsten Barnicot (Research and Development/Perinatal Mental Health Service, Central and North West London NHS Foundation Trust; Division of Psychiatry, Imperial College London; Centre for Mental Health Research, City University of London); Sarah Kalwarowsky, Jennie Parker e Maddalena Miele (Central and North West London NHS Foundation Trust); Eloise Stevens (Central and North West London NHS Foundation Trust e Imperial College London); Morgan Welsh, Jane E. Iles e Christina Jones (Department of Psychology, University of Surrey, Guildford); Tara Lawn e Laura O’Hanlon (Perinatal Mental Health Service, East London NHS Foundation Trust); Sushma Sundaresh (Perinatal Mental Health Service, Oxleas NHS Foundation Trust); Ola Ajala (Perinatal Mental Health Service, Camden and Islington NHS Foundation Trust); Paul Bassett (Statsconsultancy Ltd, Amersham); Paul Ramchandani (Faculty of Education, University of Cambridge); Mike Crawford (Division of Psychiatry, Imperial College London), Regno UnitoPrima pubblicazione British Journal of Clinical Psychology, 26 agosto 2022Traduzione Complexe Systémique, traduzione non ufficiale assistita dall’IA

Traduzione non ufficiale in italiano di Video feedback parent‐infant intervention for mothers experiencing enduring difficulties in managing emotions and relationships: A randomised controlled feasibility trial, di Kirsten Barnicot, Morgan Welsh, Sarah Kalwarowsky, Eloise Stevens, Jane E. Iles, Jennie Parker, Maddalena Miele, Tara Lawn, Laura O’Hanlon, Sushma Sundaresh, Ola Ajala, Paul Bassett, Christina Jones, Paul Ramchandani e Mike Crawford, pubblicato in British Journal of Clinical Psychology (Wiley) (2022), doi: 10.1111/bjc.12388, con licenza CC BY 4.0. Traduzione realizzata da Complexe Systémique nell’ottobre 2026 con l’aiuto dell’intelligenza artificiale: il testo originale è stato tradotto in italiano e impaginato, il che costituisce una modifica dell’opera ai sensi della licenza. Le tabelle sono presentate sotto forma di elenchi; le didascalie delle figure sono conservate; le dichiarazioni di fine articolo sono raggruppate nelle note. La traduzione non è stata realizzata né da chi firma l’articolo né dall’editore, che non rispondono del suo contenuto né di eventuali errori. Fa fede la versione originale.

Inoltre, mettono in luce il forte potenziale di questo gruppo di madri in termini di resilienza, crescita e relazioni genitore-bambino positive.

Kirsten Barnicot, Morgan Welsh, Sarah Kalwarowsky, Eloise Stevens, Jane E. Iles, Jennie Parker, Maddalena Miele, Tara Lawn, Laura O’Hanlon, Sushma Sundaresh, Ola Ajala, Paul Bassett, Christina Jones, Paul Ramchandani e Mike Crawford

Abstract

Obiettivi. I genitori con difficoltà di salute mentale compatibili con un «disturbo di personalità», spesso legate a una storia di trauma complesso, possono incontrare maggiori difficoltà nella relazione genitore-bambino e nello sviluppo socio-emotivo della prole. Non esistono studi randomizzati controllati (RCT) pubblicati che valutino interventi perinatali genitore-bambino per questa popolazione. Abbiamo valutato la fattibilità e l’accettabilità di un RCT dell’intervento di videofeedback per una genitorialità positiva adattato alla salute mentale perinatale (VIPP-PMH).

Disegno. Studio di fattibilità comprendente un RCT pilota.

Metodi. Madri con difficoltà persistenti nella gestione delle emozioni e delle relazioni, compatibili con un «disturbo di personalità», e i loro lattanti di età compresa tra 6 e 36 mesi sono stati assegnati in modo casuale a sei sedute di VIPP-PMH (n = 20) o alle sole cure abituali (n = 14).

Risultati. Il 76% delle madri idonee ha acconsentito a partecipare. I tassi di adesione all’intervento e di completamento sono stati rispettivamente del 95% (≥1 seduta di VIPP-PMH) e del 70% (6 sedute). I tassi di follow-up sono stati dell’85% al mese 5 e del 65% al mese 8 dalla valutazione iniziale. Le valutazioni della sensibilità materna nell’interazione genitore-bambino, effettuate da persone osservatrici in cieco, hanno favorito il gruppo di intervento al mese 5 (RR = 1.94, 95% CI 0.67–5.63) e al mese 8 (RR = 1.91, 95% CI 0.68–5.33). Piccoli cambiamenti nel tempo nella fiducia genitoriale e nello stress genitoriale autovalutati hanno favorito il gruppo di intervento. Non sono emersi effetti chiari dell’intervento sulla non intrusività materna o sulla salute mentale, né sui problemi comportamentali, sul funzionamento emotivo o sull’autoregolazione infantili.

Conclusioni. Un RCT del VIPP-PMH è fattibile e accettabile con madri che presentano difficoltà compatibili con un «disturbo di personalità» perinatale. Andrebbe condotto un RCT definitivo con una potenza statistica adeguata.

L’intervento di videofeedback per una genitorialità positiva adattato alla salute mentale perinatale (VIPP-PMH) è fattibile e accettabile con donne che presentano difficoltà persistenti nella gestione delle emozioni e delle relazioni compatibili con un disturbo di personalità
Il VIPP-PMH presenta potenziali benefici nel rafforzare o migliorare la sensibilità materna nell’interazione genitore-bambino e nel migliorare la fiducia e lo stress genitoriali in questa popolazione.
I risultati sottolineano il valore di un intervento precoce incentrato sul sostegno a relazioni genitore-bambino positive.

Parole chiave: salute mentale infantile; intervento genitore-lattante; salute mentale perinatale; studio randomizzato controllato

Contesto

I genitori che sperimentano difficoltà persistenti nella gestione delle proprie emozioni e delle relazioni interpersonali, compatibili con un «disturbo di personalità», hanno spesso una forte motivazione a offrire alla prole un’esperienza genitoriale positiva (Bartsch et al., 2016, Dunn et al., 2020). Tuttavia, a volte possono avere un’immagine negativa di sé nel ruolo genitoriale e della relazione con il proprio bambino o la propria bambina, e possono faticare a sentirsi all’altezza (Bartsch et al., 2016; Dunn et al., 2020; Zalewski et al., 2015). Poiché collocare le difficoltà di salute mentale nel nucleo del sé o nella «personalità» può essere considerato stigmatizzante, ma non è stata concordata una concettualizzazione alternativa (Consensus Statement Group, 2018; Watts, 2019), d’ora in poi metteremo questa terminologia tra virgolette. È inoltre importante riconoscere il ruolo eziologico delle avversità e dei traumi infantili (Porter et al., 2020; Steele et al., 2019) e la forte sovrapposizione concettuale ed empirica tra il «disturbo borderline di personalità» e il disturbo da stress post-traumatico complesso (Cloitre et al., 2014; Driessen et al., 2002; Frost et al., 2020; Giourou et al., 2018; Jowett et al., 2020).

Alcuni genitori con difficoltà compatibili con un «disturbo di personalità» possono faticare a sintonizzarsi con precisione sui segnali del bambino e a rispondervi con sensibilità, e possono mostrare intrusività nell’interazione (Conroy et al., 2012; Crandell et al., 2003; Elliot et al., 2014; Hobson et al., 2005; Johnson et al., 2006; Kiel et al., 2011; Newman & Stevenson, 2005; White et al., 2011). Queste difficoltà nell’interazione genitore-bambino aumentano il rischio di un attaccamento genitore-bambino insicuro e disorganizzato e di difficoltà socio-emotive nell’infanzia (De Wolff & van Ijzendoorn, 1997; Fearon et al., 2010; van Ijzendoorn et al., 1999). Analogamente, la prole di un genitore che soddisfa i criteri diagnostici di un «disturbo di personalità» presenta con maggiore probabilità un attaccamento insicuro o disorganizzato nella prima infanzia (Crandell et al., 2003; Hobson et al., 2005), una disregolazione emotiva e comportamentale nella fascia dei primi passi (Conroy et al., 2012) e difficoltà di salute mentale nella prima e nella seconda infanzia (Abela et al., 2005; Barnow et al., 2006; Berg‐Nielsen & Wichström, 2012; Herr et al., 2008; Macfie & Swan, 2009; Weiss et al., 1996).

Si può sostenere che la ricerca esistente si sia concentrata eccessivamente sulle difficoltà genitoriali, trascurando di esplorare i punti di forza e la resilienza dei genitori (Petfield et al., 2015). Eppure tutti gli studi esaminati individuano soltanto una maggiore probabilità, non un’inevitabilità, che i genitori con un «disturbo di personalità» e la loro prole debbano affrontare queste difficoltà. È giustificata una maggiore attenzione ai fattori protettivi e alla resilienza.

Poiché i primi tre anni di vita costituiscono un periodo sensibile di neuroplasticità (Shonkoff & Philips, 2000; Siegel, 2015), la ricerca e le politiche sottolineano l’importanza dell’intervento precoce, attraverso l’offerta di interventi genitore-lattante ai genitori che vivono un disturbo mentale perinatale (Department of Health, 2012; Heckman, 2008; Heckman & Masterov, 2007; National Health Service, 2019; UK Parliament, 2013). Finora non sono stati pubblicati studi randomizzati controllati (RCT) che valutino interventi genitore-bambino nel periodo perinatale per genitori con difficoltà compatibili con un «disturbo di personalità». La responsività sensibile dei genitori verso i propri lattanti può essere un obiettivo di intervento particolarmente importante per sostenere uno sviluppo positivo durante tutta l’infanzia (Kok et al., 2013). Una meta-analisi ha mostrato che gli interventi più efficaci per sostenere la sensibilità prevedono un feedback al genitore basato su video dell’interazione genitore-lattante (Bakermans‐Kranenburg et al., 2003; Dunst & Kassow, 2004; O'Hara et al., 2019). L’intervento di videofeedback per una genitorialità positiva (VIPP) è stato valutato in numerosi RCT con altri gruppi a rischio, tra cui madri con bulimia nervosa, attaccamento insicuro o bassa sensibilità e minori con problemi comportamentali, e si è dimostrato efficace nel migliorare la sensibilità genitoriale, nell’aumentare la sicurezza dell’attaccamento genitore-bambino e nel ridurre i problemi comportamentali infantili (Juffer et al., 2017; O'Farrelly et al., 2021).

Ci siamo proposti di compiere una prima tappa importante nella valutazione dell’utilità di questo intervento per i genitori con difficoltà compatibili con un «disturbo di personalità», adattando l’intervento per aumentarne l’accettabilità e valutando la fattibilità e l’accettabilità di uno studio randomizzato controllato.

Metodi

Disegno

Studio di fattibilità in due fasi, in cui l’intervento è stato sperimentato con un disegno a serie di casi e modificato (fase 1), seguito da uno studio randomizzato controllato pilota a due bracci paralleli (fase 2).

Protocollo

Il protocollo dello studio è stato registrato prospetticamente nel registro ISRCTN: https://www.isrctn.com/ISRCTN10052006.

Approvazione etica

Lo studio è stato approvato dalla UK NHS Health Research Authority e ha ricevuto un parere favorevole dal London—Camden and Kings Cross NHS Research Ethics Committee nel giugno 2017 (17/L0/0669).

Criteri di inclusione

Lo studio ha incluso uomini e donne che

presentavano difficoltà persistenti nella gestione delle emozioni e delle relazioni compatibili con un «disturbo di personalità» secondo il DSM-V, valutate con l’intervista per i disturbi di personalità SCID-PD;
avevano la responsabilità genitoriale, per filiazione biologica o adottiva, di un figlio o una figlia di età compresa tra 6 e 36 mesi al momento della randomizzazione, con un contatto non supervisionato di almeno 24 ore alla settimana;
avevano la capacità e la volontà di fornire il consenso informato;
avevano tra i 16 e i 65 anni;
erano in carico ai servizi di salute mentale di secondo livello di un Trust partecipante al momento dell’ingresso nello studio.

Criteri di esclusione

Lo studio ha escluso le famiglie in cui

un fratello, una sorella o l’altro genitore aveva già partecipato allo studio;
il bambino idoneo aveva una diagnosi di difficoltà di apprendimento, di disturbo dello sviluppo o di deficit sensoriale;
il genitore idoneo aveva difficoltà con la lingua inglese o di apprendimento di gravità tale da non consentire di completare le misure dello studio anche con assistenza.

Intervento

L’intervento consisteva in sei sedute di 90 minuti con l’intervento di videofeedback per promuovere una genitorialità positiva adattato alla salute mentale perinatale (VIPP-PMH), con una componente di disciplina sensibile (Sensitive Discipline, SD) per i bambini e le bambine dagli 11 mesi in su, svolte all’incirca ogni due settimane. Le sedute si sono svolte principalmente a domicilio, ma il personale clinico e le persone partecipanti potevano chiedere, se lo desideravano, che si svolgessero in ambulatorio. Il personale clinico che conduceva l’intervento ha seguito una formazione accreditata di 5 giorni sul programma VIPP-SD e sugli adattamenti VIPP-PMH, con una supervisione da parte di una figura supervisore accreditata prima di ogni seduta. Le sedute sono state audioregistrate con il consenso del genitore e un 10% delle registrazioni, selezionato a caso, è stato codificato per la fedeltà da una persona ricercatrice indipendente mediante una scala di aderenza al VIPP-SD adattata al VIPP-PMH (O'Farrelly et al., 2018, 2021). I punteggi vanno da 1 (non ha seguito affatto il manuale) a 5 (ha seguito il manuale molto fedelmente); tutte le sedute codificate hanno ottenuto almeno 3 («fedeltà accettabile»).

In ogni seduta, il personale clinico filmava il genitore e il bambino durante il gioco e in attività quotidiane come il pasto, con giocattoli adatti all’età di sviluppo forniti dal personale clinico stesso (Juffer et al., 2015; VIPP Training and Research Centre, 2015). Per le famiglie che ricevevano la componente SD venivano filmati anche compiti di definizione dei limiti, come riordinare, e venivano dati suggerimenti su come porre limiti con sensibilità. Nella seduta successiva, la figura clinica riguardava i video con il genitore e commentava il comportamento interattivo e di gioco del bambino dal suo punto di vista, mettendo in evidenza i suoi comportamenti di attaccamento e di esplorazione e rinforzando le risposte sensibili del genitore. Rivedendo momenti in cui il genitore aveva risposto con minore sensibilità o non aveva colto un segnale del bambino, la figura clinica dava suggerimenti su modi alternativi di rispondere e segnalava momenti di maggiore responsività genitoriale in altri punti dell’interazione.

Sulla base dei riscontri raccolti prima dello studio presso le persone co-ricercatrici con esperienza vissuta e il nostro gruppo consultivo di genitori, l’intervento è stato adattato prima dell’avvio dello studio per i genitori con difficoltà di salute mentale perinatale compatibili con un «disturbo di personalità», aggiungendo materiale sulla gestione dei sentimenti autocritici e delle ansie legate al timore del giudizio della figura clinica. All’inizio di ogni seduta si sottolineavano il carattere non giudicante dell’intervento e la sua focalizzazione sul bambino. Si chiedeva ai genitori di notare eventuali pensieri autocritici o timori di giudizio e di metterli da parte per riportare l’attenzione sul proprio bambino. Ogni seduta si concludeva con un momento di restituzione in cui si esploravano eventuali pensieri ed emozioni difficili. In seguito ai riscontri delle persone partecipanti che avevano ricevuto l’intervento durante la serie di casi della fase 1, l’intervento è stato ulteriormente modificato per includere una breve discussione sulle speranze e sulle aspettative del genitore e sull’allineamento dei suoi obiettivi con le finalità del VIPP-PMH. Per esempio, se l’obiettivo del genitore era cambiare ciò che prova verso il proprio bambino, la figura clinica spiegava che, sebbene l’intervento non si sarebbe concentrato direttamente sui sentimenti del genitore, avrebbe offerto un aiuto per comprendere il bambino e rispondergli in modi che avrebbero potuto favorire sentimenti più positivi tra loro.

Condizione di controllo

Sia le persone partecipanti del gruppo di intervento sia quelle del gruppo di controllo hanno ricevuto le cure abituali dai servizi perinatali, di salute mentale per adulti, di assistenza primaria o dai servizi sociali. Inoltre, tutte le persone partecipanti hanno ricevuto opuscoli sullo sviluppo infantile precoce, sulla gestione del pianto e sulla genitorialità positiva (Department of Education, 2013, National Society for the Prevention of Cruelty to Children, 2013a, 2013b).

Reclutamento

Le persone partecipanti sono state reclutate nei servizi territoriali di salute mentale perinatale e per i disturbi di personalità di quattro NHS Trust di Londra, nel Regno Unito, tra novembre 2017 e giugno 2019. Il personale clinico dei servizi partecipanti ha individuato le persone potenzialmente idonee che avevano una diagnosi confermata di disturbo di personalità, oppure che ottenevano un punteggio superiore a 8 allo strumento di screening Standardized Assessment of Severity of Personality Disorder (SAS-PD, Olajide et al., 2017), oppure che l’équipe clinica riteneva presentassero difficoltà persistenti nella gestione delle emozioni e delle relazioni compatibili con un «disturbo di personalità», sulla base di una valutazione clinica approfondita svolta da una figura clinica esperta, comprendente una valutazione dello stato psichiatrico, della storia psichiatrica, del livello di funzionamento passato e attuale negli ambiti relazionale, occupazionale e lavorativo, e il confronto incrociato con le cartelle cliniche elettroniche mediche e di salute mentale. Dopo una spiegazione verbale del progetto di ricerca da parte della figura clinica, alle persone interessate veniva chiesto il consenso verbale a essere contattate dal gruppo di ricerca. Una persona del gruppo di ricerca incontrava poi la persona partecipante per fornirle ulteriori informazioni scritte e raccogliere il consenso informato scritto, qualora accettasse di confermare l’idoneità tramite l’intervista per i disturbi di personalità SCID-PD e di compilare le misure iniziali.

Fase 1: serie di casi

L’intervento e le misure dello studio sono stati sperimentati su una serie di casi di nove genitori che soddisfacevano i criteri di inclusione, seguita da interviste qualitative di riscontro con i genitori e con il personale clinico che aveva condotto l’intervento.

Fase 2: studio randomizzato controllato pilota

Le singole persone partecipanti sono state assegnate in modo casuale alla condizione di intervento o di controllo con un rapporto di assegnazione 1:1. Una persona ricercatrice indipendente dell’Imperial College London ha utilizzato il sito Sealed Envelope (Sealed Envelope Ltd, 2022) per generare una lista di assegnazione a blocchi di 6, stratificata per NHS Trust. L’assegnazione è rimasta nascosta alla persona partecipante e a tutta l’équipe clinica e di ricerca fino al momento della randomizzazione. Dopo il consenso informato e la valutazione iniziale, la persona ricercatrice indipendente randomizzava la persona partecipante e ne informava il gruppo di ricerca.

Dimensione del campione

Seguendo le raccomandazioni del National Institute for Health Research Design Service London (Hooper, 2013), ci siamo proposti di reclutare 40 partecipanti per poter rilevare tassi di consenso e di completamento dello studio del 50%, con intervalli di confidenza al 95% rispettivamente di ±11% e ±15%.

Misure iniziali

Alla valutazione iniziale sono state raccolte le seguenti informazioni per caratterizzare il campione:

Fattori sociodemografici. Età, identità di genere, etnia, età e sesso assegnato del bambino o della bambina oggetto dello studio, numero di figli, condizione occupazionale e situazione di coppia.
L’intervista clinica strutturata per i disturbi di personalità del DSM-5 (Structured Clinical Interview for DSM‐5 Personality Disorders) e la Standardized Assessment of Severity of Personality Disorder, per confermare l’idoneità e caratterizzare le difficoltà di personalità.
Il Trauma History Questionnaire e l’International Trauma Questionnaire (sottoscala delle alterazioni nell’organizzazione del sé; Cloitre & Bisson, 2013; Cloitre et al., 2018; Dokkedahl et al., 2015) per valutare il trauma e i sintomi del PTSD complesso.
La Edinburgh Postnatal Depression Scale (Cox et al., 1987) per valutare i sintomi depressivi.
La diagnosi principale è stata rilevata dal personale clinico nelle cartelle cliniche delle persone partecipanti.
Utilizzo dei servizi e storia di rischio. La prescrizione di farmaci, la storia di accessi al pronto soccorso e di ricoveri per motivi psichiatrici e la storia di autolesionismo sono state documentate con un’intervista standardizzata elaborata per lo studio (Materiale supplementare).

Misura di esito primaria

Percentuale di partecipanti del braccio di intervento che hanno ricevuto (≥1 seduta) e completato (≥4 sedute) l’intervento entro il follow-up a 8 mesi.

Misure di esito secondarie

Ulteriori misure di fattibilità: percentuale di partecipanti ritenute potenzialmente idonee dalla propria figura clinica e informate sulla ricerca che hanno acconsentito a essere contattate dal gruppo di ricerca; percentuale di partecipanti idonee contattate dal gruppo di ricerca che hanno acconsentito a partecipare; percentuale di partecipanti che hanno completato le misure di esito a ciascun follow-up. I riscontri qualitativi delle persone partecipanti sulla fattibilità e sull’accettabilità dell’intervento sono riportati altrove.

I dati seguenti sono stati raccolti alla valutazione iniziale e ai follow-up dei mesi 5 e 8:

Sensibilità e non intrusività genitoriali. Sono state valutate con le Emotional Availability Scales, 4^a edizione (Biringen, 2008; Biringen et al., 2014), compilate da una persona osservatrice, per valutare brevi video di genitori e bambini che giocano insieme. La sensibilità genitoriale è stata definita come una percezione chiara delle espressioni emotive del bambino e una risposta adeguata a esse, nonché come la creazione di un clima affettivo generalmente positivo, genuino e autentico attraverso espressioni emotive verbali e non verbali congruenti (Biringen et al., 2014). La non intrusività genitoriale è stata definita come il seguire l’iniziativa del bambino durante l’interazione, evitando di dirigerlo eccessivamente e di interferire, e sostenendo un livello di autonomia commisurato alla sua età di sviluppo. Sensibilità e non intrusività genitoriali sono state valutate ciascuna su una scala da 1 a 7. I punteggi compresi tra 7 e 5,5 sono classificati rispettivamente come sensibile e non intrusivo. La persona ricercatrice che ha effettuato questa valutazione non conosceva l’assegnazione all’intervento, era stata formata da chi ha sviluppato la scala e aveva raggiunto con quest’ultima l’affidabilità richiesta; ha poi ottenuto un’elevata affidabilità tra valutatori con un’altra persona ricercatrice formata, codificando in modo indipendente otto video della fase pilota dello studio (kappa di Cohen ponderato k = 1.0 e k = 0.89 rispettivamente per le sottoscale di sensibilità e di non intrusività).
Fiducia genitoriale. È stata valutata con la Parental Sense of Competence Scale, di 16 item, compilata dal genitore (Johnston & Mash, 1989). I punteggi possibili vanno da 17 a 102; punteggi più alti indicano una maggiore fiducia in sé come genitore.
Stress genitoriale. È stato valutato con la Parental Stress Scale, di 18 item, compilata dal genitore (Berry & Jones, 1995). I punteggi possibili vanno da 18 a 90; punteggi più alti indicano un maggiore stress genitoriale.
Salute mentale del genitore. È stata valutata con il Clinical Outcomes in Routine Evaluation di 10 item (CORE-10, Evans et al., 2002), compilato dal genitore, che valuta il benessere soggettivo, i problemi di salute mentale, il funzionamento nella vita quotidiana e il rischio per sé e per gli altri. I punteggi possibili vanno da 0 a 4; punteggi più alti indicano una salute mentale peggiore.
Problemi comportamentali infantili. Sono stati misurati con la Brief Infant‐Toddler Social and Emotional Assessment di 42 item (BITSEA; Briggs‐Gowan & Carter, 2002), compilata dal genitore. Sono stati utilizzati punteggi soglia dipendenti dall’età per classificare i bambini a rischio di problemi comportamentali. Durante la fase pilota è stata utilizzata anche la Child Behaviour Checklist (Achenbach, 1992), poi abbandonata in seguito ai riscontri dei genitori, secondo cui la sua lunghezza e la sua sovrapposizione con la BITSEA ne rendevano gravosa la compilazione.
Attaccamento, funzionamento emotivo e autoregolazione infantili. Sono stati valutati con le sottoscale Attaccamento e funzionamento emotivo e Autoregolazione dell’Infant‐Toddler Symptom Checklist (DeGangi, 1991), compilate dal genitore. Punteggi più alti indicano maggiori difficoltà di attaccamento e funzionamento emotivo o di autoregolazione. Sono state utilizzate versioni del questionario specifiche per età, in base all’età del bambino (6–9 mesi; 10–12 mesi; 13–18 mesi; 19–24 mesi; 25–44 mesi), tenendo così conto delle differenze legate all’età nei comportamenti infantili adeguati allo sviluppo.
Sono state raccolte anche informazioni sull’utilizzo dei servizi sanitari, per comprendere a quali «cure abituali» avessero avuto accesso le persone partecipanti, mediante un’intervista standardizzata elaborata per lo studio.

Criteri per il passaggio a uno studio definitivo

Sono stati specificati in anticipo nella nostra domanda di finanziamento: (1) almeno il 66% delle persone del braccio di intervento dello studio riceve il VIPP-PMH; (2) il gruppo dello studio e il nostro gruppo consultivo di rappresentanti PPI (coinvolgimento di pazienti e cittadinanza) e di personale clinico concordano sul fatto che i riscontri qualitativi delle persone partecipanti e di chi ha condotto l’intervento indicano che l’intervento e un futuro studio definitivo sono fattibili e accettabili.

Analisi statistica

I parametri di fattibilità sono stati calcolati come descritto sopra. Le differenze tra gruppi e i cambiamenti all’interno dei gruppi nelle variabili di esito sono stati valutati confrontando la variazione percentuale e calcolando i rapporti di rischio (RR) e gli intervalli di confidenza per le variabili dicotomiche, e confrontando i punteggi medi e calcolando le dimensioni dell’effetto g di Hedge e gli intervalli di confidenza per le variabili continue. Per il confronto dei punteggi delle sottoscale sono state utilizzate le mediane. Quando mancava >5% degli item di una misura, la persona partecipante veniva esclusa dall’analisi di quella misura. Quando mancava 0< ≥ 5% degli item si è fatto ricorso all’imputazione della media basata sui punteggi degli item restanti. Non sono stati effettuati test di significatività statistica, poiché lo studio non era stato progettato né dotato della potenza necessaria per rilevare differenze statisticamente significative.

Risultati

Dopo la serie di casi iniziale con il VIPP-PMH su nove genitori (fase 1), trentanove genitori hanno dato il consenso informato a partecipare allo studio randomizzato controllato pilota (fase 2) e hanno ricevuto in quel momento un codice identificativo collegato a uno stato di assegnazione nascosto. Il flusso delle persone partecipanti nello studio randomizzato controllato pilota della fase 2 è illustrato nella figura 1. Lo stato di assegnazione è stato rivelato solo dopo il completamento della valutazione iniziale. Per alcuni genitori è trascorso del tempo tra il consenso informato e la valutazione iniziale, perché il bambino o la bambina non aveva ancora 6 mesi al momento dell’ingresso nello studio. Cinque di questi genitori si sono ritirati, non hanno risposto ai contatti o non erano più idonei a partecipare prima che la valutazione iniziale potesse essere completata, e quindi prima che il loro stato di assegnazione venisse rivelato. Dei 34 genitori che hanno completato la valutazione iniziale e il cui stato di assegnazione è stato quindi rivelato, venti sono stati assegnati in modo casuale al VIPP-PMH più le cure abituali e quattordici alle sole cure abituali. Le cure abituali ricevute comprendevano principalmente interventi di health visitor (assistenza sanitaria domiciliare) (62%), di salute mentale perinatale (48%) e di medicina generale (41%) (tabella S1). Durante lo studio non sono stati registrati eventi o reazioni avversi gravi.

**FIGURA 1.** Flusso delle persone partecipanti nello studio. PIP, psicoterapia genitore-lattante (Parent Infant Psychotherapy)

Caratteristiche delle persone partecipanti

Le caratteristiche delle persone partecipanti sono riassunte nella tabella 1. In particolare, sebbene lo studio intendesse includere sia madri sia padri, solo due padri sono stati inviati allo studio e nessuno dei due aveva un contatto sufficiente con i propri figli per poter partecipare. Le partecipanti al presente studio saranno quindi d’ora in poi indicate come «madri».¹ Il campione era eterogeneo dal punto di vista etnico e presentava elevati livelli di svantaggio sociale, tra cui la monogenitorialità, la disoccupazione e/o il coinvolgimento dei servizi sociali per l’infanzia. Le diagnosi principali registrate con maggiore frequenza erano i disturbi depressivi, mentre poco più di un terzo aveva in cartella una diagnosi principale di disturbo di personalità emotivamente instabile (borderline). All’intervista SCID-PD, la maggior parte delle madri superava la soglia diagnostica del «disturbo di personalità» borderline, seguito dai «disturbi di personalità» evitante, ossessivo-compulsivo e/o paranoide. Quasi tre quarti del campione avevano una storia di trauma fisico e/o sessuale, iniziato per lo più nell’infanzia, e quasi due terzi superavano la soglia diagnostica per le alterazioni nell’organizzazione del sé associate al PTSD complesso. La dimensione del campione non ha consentito di testare statisticamente le differenze iniziali tra le madri del braccio di controllo e quelle del braccio di intervento. L’esame delle differenze descrittive ha indicato che le madri del braccio di intervento avevano maggiori probabilità rispetto a quelle del braccio di controllo di crescere i figli da sole (45% contro 29%) e presentavano punteggi più alti alla Edinburgh Postnatal Depression Scale e alle alterazioni nell’organizzazione del sé del PTSD complesso, mentre le madri del braccio di controllo avevano maggiori probabilità rispetto a quelle del braccio di intervento di identificarsi come appartenenti a una minoranza etnica (66% contro 35%) e di riferire una storia di autolesionismo (100% contro 70%).

Tabella 1 — Caratteristiche del campione alla valutazione iniziale

n (%): Intervento (n = 20); Controllo (n = 14); Campione totale (n = 34).

Etnia della madre. Bianca britannica: 9 (45%); 3 (22%); 12 (35%). Bianca di altra origine: 4 (20%); 2 (14%); 6 (17%). Nera britannica: 1 (5%); 2 (14%); 3 (9%). Mista: 0 (0%); 3 (22%); 3 (9%). Sud-asiatica britannica: 1 (5%); 2 (14%); 3 (9%). Sud-asiatica di altra origine: 2 (10%); 1 (7%); 3 (9%). Altro: 2 (10%); 1 (7%); 3 (9%). Nera di altra origine: 1 (5%); 0 (0%); 1 (3%).
Condizione occupazionale della madre. Non occupata: 10 (50%); 10 (71%); 20 (59%). Occupata a tempo pieno o parziale (rientrata al lavoro): 8 (40%); 3 (22%); 11 (32%). Occupata a tempo pieno o parziale (in congedo di maternità): 2 (10%); 1 (7%); 3 (9%).
Situazione di coppia. Single: 9 (45%); 4 (29%); 13 (38%). Sposata: 9 (45%); 3 (22%); 12 (35%). In una relazione senza matrimonio: 2 (10%); 7 (49%); 9 (27%).
Numero di figli. 1: 8 (40%); 4 (29%); 12 (35%). 2: 4 (20%); 8 (57%); 12 (35%). ≥3: 8 (40%); 2 (14%); 10 (29%).
Fascia d’età del bambino o della bambina partecipante. 6–10 mesi: 14 (70%); 9 (64%); 23 (68%). 11–36 mesi: 6 (30%); 5 (36%); 11 (32%).
Coinvolgimento dei servizi sociali per l’infanzia. Mai: 12 (60%); 7 (49%); 19 (55%). Solo in passato: 4 (20%); 4 (29%); 8 (24%). Attualmente: 4 (20%); 3 (22%); 7 (21%).
Diagnosi principale registrata della madre. Disturbo/episodio depressivo maggiore o ricorrente: 8 (40%); 6 (43%); 14 (41%). Disturbo di personalità emotivamente instabile: 6 (30%); 6 (43%); 12 (35%). Disturbo dell’adattamento/altre reazioni a grave stress: 2 (10%); 1 (7%); 3 (9%). Disturbo d’ansia: 1 (5%); 0 (0%); 1 (3%). Nessuna diagnosi registrata: 2 (10%); 0 (0%); 2 (5%). Disturbo da stress post-traumatico: 0 (0%); 1 (7%); 1 (3%). Altri disturbi mentali e comportamentali associati al puerperio: 1 (5%); 0 (0%); 1 (3%).
Classificazione principale della madre alla SCID-PD^a. Borderline: 13 (65%); 10 (72%); 23 (68%). Evitante: 5 (25%); 0 (0%); 5 (15%). Ossessivo-compulsivo: 2 (10%); 2 (14%); 4 (12%). Paranoide: 0 (0%); 2 (14%); 2 (5%).
Storia materna di trauma da violenza sessuale e/o fisica. A qualsiasi età: 13 (65%); 11 (79%); 24 (71%). Nell’infanzia: 9 (45%); 8 (57%); 17 (50%).
Alterazioni nell’organizzazione del sé del PTSD complesso nella madre. 13 (65%); 8 (57%); 12 (62%).
Storia materna, nel corso della vita, di accessi al pronto soccorso per motivi psichiatrici. Sì: 7 (35%); 8 (57%); 15 (44%). No: 11 (55%); 5 (36%); 16 (47%). Informazione mancante: 2 (10%); 1 (7%); 3 (9%).
Storia materna, nel corso della vita, di autolesionismo. Sì: 13 (65%); 13 (93%); 26 (77%). No: 6 (30%); 0 (0%); 6 (18%). Informazione mancante: 1 (5%); 1 (7%); 2 (5%).
Edinburgh Post‐natal Depression scale, media (SD). 14.5(4.6); 10.5 (5.3); 12.9 (5.2).
Scala SAS-PD^b, media (SD). 10.6 (4.0); 10.9(4.0); 10.7(4.0).

^a Intervista clinica strutturata per i disturbi di personalità del DSM-V (Structured Clinical Interview for DSM‐V Personality Disorders). ^b Standardized Assessment of Severity of Personality Disorder.

Esiti di fattibilità

Esito primario di fattibilità

Circa il 95% delle madri assegnate al braccio di intervento ha ricevuto almeno una seduta di VIPP-PMH (19/20; 95% CI 75%–100%), mentre il 70% ha completato tutte e sei le sedute (14/20; 95% CI 46%–88%).

Esiti secondari di fattibilità

Gli esiti secondari di fattibilità sono riassunti nella tabella 2.

Tabella 2 — Esiti secondari di fattibilità

Consenso al contatto da parte del gruppo di ricerca; n/N: 57/75^a; %: 76%; intervallo di confidenza al 95%: 65%–85%
Tasso di consenso informato; n/N: 39/51^b; %: 76%; intervallo di confidenza al 95%: 63%–87%
Tasso di follow-up al mese 5; n/N: 29/34; %: 85%; intervallo di confidenza al 95%: 69%–95%
Tasso di follow-up al mese 8; n/N: 22/34; %: 65%; intervallo di confidenza al 95%: 47%–80%

Il denominatore è costituito dalle madri che il personale clinico ha ritenuto potenzialmente idonee e ha informato sulla ricerca. Il denominatore è costituito dalle madri che il gruppo di ricerca ha potuto contattare e che erano idonee a partecipare.

Effetti pre-post e tra gruppi

Le statistiche descrittive pre-post e tra gruppi, le dimensioni dell’effetto e gli intervalli di confidenza alla valutazione iniziale, al mese 5 e al mese 8 sono riportati nella tabella 3.

Tabella 3 — Dimensioni dell’effetto pre-post e tra gruppi

Valori: media ± SD, mediana [IQR] o n (%). Le righe senza tempo di rilevazione proseguono il tempo di rilevazione precedente.

Valutazione osservativa — non intrusività materna EAS^a. Valutazione iniziale: braccio VIPP-PMH: n = 20, non intrusiva 6 (30%); braccio di controllo: n = 14, non intrusiva 4 (29%); differenza 1% (da −30% a 32%); g o RR 1.05 (0.36–3.05). Braccio VIPP-PMH: intrusiva 14 (70%); braccio di controllo: intrusiva 10 (71%). 5 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 17, non intrusiva 4 (24%), variazione −6%; braccio di controllo: n = 11, non intrusiva 3 (33%), variazione 4%; differenza −9% (da −43% a 25%); g o RR 0.65 (0.20–2.06); differenza nella variazione −10%. Braccio VIPP-PMH: intrusiva 13 (76%). 8 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 11, non intrusiva 4 (36%), variazione 6%; braccio di controllo: n = 9, non intrusiva 3 (33%), variazione 4%; differenza 3% (da −39% a 45%); g o RR 1.09 (0.33–3.65); differenza nella variazione 2%. Braccio VIPP-PMH: intrusiva 7 (64%); braccio di controllo: intrusiva 6 (67%).
Valutazione osservativa — sensibilità materna EAS^a. Valutazione iniziale: braccio VIPP-PMH: n = 20, sensibile 7 (35%); braccio di controllo: n = 14, sensibile 7 (50%); differenza −15% (da −49% a 19%); g o RR 0.70 (0.32–1.55). Braccio VIPP-PMH: incoerente o non sensibile 13 (65%); braccio di controllo: incoerente o non sensibile 7 (50%). 5 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 17, sensibile 9 (53%), variazione 18%; braccio di controllo: n = 11, sensibile 3 (27%), variazione −23%; differenza 16% (da −19% a 51%); g o RR 1.94 (0.67–5.63); differenza nella variazione 41%. Braccio VIPP-PMH: incoerente o non sensibile 8 (47%); braccio di controllo: incoerente o non sensibile 8 (73%). 8 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 11, sensibile 7 (64%), variazione 29%; braccio di controllo: n = 9, sensibile 3 (33%), variazione −17%; differenza 31% (da −11% a 73%); g o RR 1.91 (0.68–5.33); differenza nella variazione 46%. Braccio VIPP-PMH: incoerente o non sensibile 4 (36%); braccio di controllo: incoerente o non sensibile 6 (67%).
Autovalutazione — problemi comportamentali infantili BITSEA^b. 5 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 18, a rischio 7 (39%), variazione n/a; braccio di controllo: n = 11, a rischio 2 (18%), variazione n/a; differenza 21% (da −11% a 53%); g o RR n/a; differenza nella variazione n/a. Braccio VIPP-PMH: non a rischio 11 (61%); braccio di controllo: non a rischio 9 (82%). 8 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 13, a rischio 2 (15%), variazione n/a; braccio di controllo: n = 9, a rischio 2 (22%), variazione n/a; differenza −7% (da −40% a 26%); g o RR n/a; differenza nella variazione n/a. Braccio VIPP-PMH: non a rischio 11 (85%); braccio di controllo: non a rischio 7 (78%).
CORE-OM salute mentale materna^c. Valutazione iniziale: braccio VIPP-PMH: n = 20, 1.8 ± 0.5, variazione –; braccio di controllo: n = 13, 1.3 ± 0.7, variazione –; differenza 0.5 (0.07–0.93); g o RR 0.83 (0.11–1.56). 5 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 18, 1.6 ± 0.7, variazione −0.2 ± 0.6; braccio di controllo: n = 11, 1.5 ± 0.6, variazione 0.2 ± 1.0; differenza 0.10 (da −0.42 a 0.62); g o RR 0.15 (da −0.60 a 0.90); differenza nella variazione −0.4. 8 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 13, 1.6 ± 0.7, variazione −0.3 ± 0.5; braccio di controllo: n = 9, 1.4 ± 0.6, variazione 0.1 ± 0.9; differenza 0.20 (da −0.40 a 0.80); g o RR 0.29 (da −0.56 a 1.14); differenza nella variazione −0.4.
PSOC fiducia genitoriale^d. Valutazione iniziale: braccio VIPP-PMH: n = 19, 67 ± 10, variazione –; braccio di controllo: n = 13, 74 ± 11, variazione –; differenza −7.0 (da −14.65 a 0.65); g o RR −0.66 (da −1.38 a 0.07). 5 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 18, 71 ± 11, variazione 4 ± 10; braccio di controllo: n = 11, 73 ± 12, variazione 1 ± 10; differenza −2.0 (da −10.94 a 6.94); g o RR −0.17 (da −0.92 a 0.58); differenza nella variazione 3. 8 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 13, 69 ± 11, variazione 4 ± 10; braccio di controllo: n = 9, 69 ± 9, variazione −2 ± 10; differenza 0 (da −9.27 a 9.27); g o RR 0 (da −0.85 a 0.85); differenza nella variazione 6.
PSS stress genitoriale^e. Valutazione iniziale: braccio VIPP-PMH: n = 20, 40 ± 9, variazione –; braccio di controllo: n = 13, 34 ± 9, variazione –; differenza 6 (da −0.54 a 12.54); g o RR 0.65 (da −0.07 a 1.37). 5 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 18, 40 ± 9, variazione 0 ± 7; braccio di controllo: n = 11, 35 ± 9, variazione 1 ± 7; differenza 5 (da −2.07 a 12.07); g o RR 0.54 (da −0.22 a 1.30); differenza nella variazione 0. 8 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 13, 41 ± 11, variazione −1 ± 7; braccio di controllo: n = 9, 41 ± 9, variazione 4 ± 6; differenza 0 (da −9.27 a 9.27); g o RR 0 (da −0.85 a 0.85); differenza nella variazione −5.
ITSCL attaccamento e funzionamento emotivo infantili^f. Valutazione iniziale: braccio VIPP-PMH: n = 20, 0 [0, 2], variazione –; braccio di controllo: n = 12, 0 [0, 2], variazione –; differenza 0. 5 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 16, 1 [0, 3], variazione 0 [0, 1]; braccio di controllo: n = 11, 0 [0, 2], variazione 0 [−2, 0]; differenza 1. 8 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 13, 0 [0, 0], variazione 0 [−2, 0]; braccio di controllo: n = 9, 0 [0, 2], variazione 0 [−2, 2]; differenza 0.
ITSCL autoregolazione infantile^f. Valutazione iniziale: braccio VIPP-PMH: n = 20, 4 [3, 7], variazione –; braccio di controllo: n = 13, 2 [1, 4], variazione –; differenza 2. 5 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 18, 2 [0, 4], variazione −2 [−1, 0]; braccio di controllo: n = 11, 0 [0, 4], variazione −2 [−1, 0]; differenza 2. 8 mesi: braccio VIPP-PMH: n = 12, 2 [0, 6], variazione −1 [−5, 2]; braccio di controllo: n = 9, 0 [0, 6], variazione −2 [−1, 0]; differenza 2.

^a Emotional Availability Scale. ^b Brief Infant Toddler Socioemotional Assessment. ^c Clinical Outcomes in Routine Evaluation Outcome Measure. ^d Parenting Sense of Competence scale. ^e Parental Stress scale. ^f Infant Toddler Symptom Checklist.

Sensibilità materna

Le valutazioni della sensibilità materna nell’interazione genitore-bambino, effettuate da persone osservatrici in cieco, hanno mostrato un aumento sostanziale della proporzione di madri valutate come sensibili al mese 5 e al mese 8 nella condizione di intervento, a fronte di una diminuzione sostanziale della proporzione di madri valutate come sensibili nella condizione di controllo; al follow-up del mese 8, le madri valutate come sensibili erano il doppio nella condizione di intervento rispetto alla condizione di controllo (figura 2a). Un’ulteriore analisi ha mostrato che questo andamento si manteneva esaminando i casi completi ed era difficilmente attribuibile a un abbandono differenziale di madri sensibili nella condizione di intervento rispetto a quella di controllo (Materiale supplementare). Esaminando i cambiamenti individuali nella classificazione della sensibilità, le madri della condizione di intervento avevano maggiori probabilità rispetto a quelle della condizione di controllo di rimanere sensibili o di migliorare fino a diventarlo tra la valutazione iniziale e il follow-up, mentre le madri della condizione di controllo avevano maggiori probabilità rispetto a quelle della condizione di intervento di rimanere poco sensibili o di peggiorare fino a diventarlo tra la valutazione iniziale e il follow-up (figura 2b,c).

Non intrusività materna

Le valutazioni della non intrusività materna, effettuate da persone osservatrici in cieco, hanno mostrato pochi cambiamenti nel tempo nella proporzione di madri valutate come non intrusive, in entrambe le condizioni. Al mese 5 è emersa una piccola differenza nella non intrusività a favore della condizione di controllo.

Fiducia genitoriale e stress genitoriale

Tra la valutazione iniziale e i follow-up, la fiducia genitoriale è aumentata nel gruppo di intervento ed è diminuita nel gruppo di controllo. Analogamente, lo stress genitoriale è rimasto stabile nel tempo nel gruppo di intervento ed è aumentato nel gruppo di controllo (figura 3).

**FIGURA 3.** Fiducia e stress genitoriali. PSOC, Parenting Sense of Competence scale; PSS, Parental Stress Scale; VIPP, intervento di videofeedback per una genitorialità positiva

Problemi comportamentali infantili

I problemi comportamentali infantili non hanno potuto essere valutati alla valutazione iniziale, poiché la maggior parte dei bambini e delle bambine aveva meno di 11 mesi. Secondo le valutazioni materne, al follow-up del mese 5 i bambini a rischio di problemi comportamentali erano più numerosi nel gruppo di intervento che nel gruppo di controllo, mentre al follow-up dell’ottavo mese erano più numerosi nel gruppo di controllo che nel gruppo di intervento (figura 4). Nella condizione di intervento, due bambini hanno perso lo status «a rischio» tra il mese 5 e il mese 8, contro nessuno nella condizione di controllo.

Attaccamento, funzionamento emotivo e autoregolazione infantili

Le valutazioni materne dell’attaccamento e del funzionamento emotivo infantili non sono cambiate in modo chiaro nel tempo in nessuna delle due condizioni; le valutazioni materne dell’autoregolazione infantile sono migliorate nel tempo in entrambe le condizioni, senza differenze tra gruppi.

Salute mentale materna

La salute mentale materna non è cambiata in modo chiaro nel tempo in nessuna delle due condizioni.

Discussione

Per quanto ci risulta, si tratta del primo studio randomizzato controllato pubblicato su un intervento genitore-lattante per genitori con difficoltà persistenti nella gestione delle emozioni e delle relazioni, compatibili con un «disturbo di personalità». La maggior parte delle madri partecipanti aveva una storia di trauma sessuale e/o violento e superava la soglia diagnostica per le alterazioni nell’organizzazione del sé associate al PTSD complesso, il che conferma la sovrapposizione tra queste diagnosi nella pratica clinica (Cloitre et al., 2014; Driessen et al., 2002; Frost et al., 2020; Giourou et al., 2018; Jowett et al., 2020).

Fattibilità e accettabilità dell’intervento VIPP-PMH e delle procedure dello studio randomizzato controllato

I tassi di adesione all’intervento VIPP-PMH e di completamento sono stati elevati, a indicare l’accettabilità di questo approccio per madri con difficoltà persistenti nella gestione delle emozioni e delle relazioni. Anche i tassi di consenso e di follow-up dopo l’intervento sono stati elevati, a indicare la fattibilità del protocollo dello studio randomizzato controllato. Ciò è in linea con un ampio corpus di evidenze internazionali e britanniche che mostrano come gli studi sulle versioni originali e adattate del VIPP siano stati fattibili e accettabili in altre popolazioni a rischio, tra cui madri con bulimia nervosa, attaccamento insicuro o bassa sensibilità e minori con problemi comportamentali (Juffer et al., 2017; O'Farrelly et al., 2021). Il modello VIPP mira ad aiutare i genitori a coinvolgersi nell’intervento e a trarne piacere, grazie all’enfasi posta sugli aspetti positivi dell’interazione genitore-bambino e sulla valorizzazione dei punti di forza del genitore (Juffer et al., 2015). Il nostro adattamento dell’intervento ha cercato di partire da qui per aumentarne ulteriormente l’accettabilità per questo gruppo di genitori, aiutandoli a gestire eventuali pensieri autocritici o timori di giudizio che potessero emergere durante l’intervento. I tassi di follow-up dopo l’intervento sono stati elevati, ma le perdite al follow-up sono state maggiori all’ultima rilevazione. Quest’ultimo follow-up è stato condizionato dalla pandemia di COVID-19, iniziata proprio quando erano previsti alcuni follow-up dell’ottavo mese. Un altro fattore potrebbe essere stato la coincidenza di alcuni follow-up finali con due avvicendamenti nel personale di ricerca.

Effetti potenziali dell’intervento VIPP-PMH

La sensibilità genitoriale è l’obiettivo principale dell’intervento VIPP, per via della sua forte associazione positiva con un attaccamento genitore-bambino sicuro e del suo legame con una serie di esiti socio-emotivi infantili positivi, tra cui un minor rischio di problemi comportamentali e di difficoltà di salute mentale e un migliore funzionamento emotivo, sociale e scolastico (Alink et al., 2009; De Wolff & van Ijzendoorn, 1997; Frick et al., 2018; Jaekel et al., 2015; Kok et al., 2013). Il quarantuno per cento delle madri è entrato nel nostro studio mostrando elevati livelli di sensibilità nell’interazione con i propri figli. Questo dato è importante, poiché le madri con una diagnosi di «disturbo di personalità» riferiscono che questa etichetta può indurre le figure professionali a formulare ipotesi negative sulla loro capacità genitoriale (Zacharia et al., 2021). Abbiamo riscontrato indizi di un possibile ampio effetto positivo del VIPP-PMH, all’interno dei gruppi e tra i gruppi, sulla sensibilità materna durante l’interazione genitore-bambino. Nella condizione di intervento si è osservato un aumento sostanziale, tra la valutazione iniziale e ciascun follow-up, del numero di madri valutate come sensibili durante l’interazione madre-bambino da una persona psicologa che non conosceva l’assegnazione. Al contrario, nella condizione di controllo si è osservata una diminuzione sostanziale nel tempo del numero di madri valutate come sensibili. Le madri del gruppo di intervento avevano il doppio delle probabilità rispetto a quelle del gruppo di controllo di essere valutate come sensibili a ciascuno dei due follow-up. A causa della ridotta dimensione del campione non è stato possibile determinare la significatività statistica, ed è quindi difficile stabilire con certezza se questi cambiamenti all’interno dei gruppi e queste differenze tra gruppi siano attribuibili all’intervento o dovuti al caso. Tuttavia, se gli effetti sono attribuibili al VIPP-PMH, suggeriscono che l’intervento potrebbe non solo favorire un miglioramento della sensibilità materna nelle madri che incontrano difficoltà in questo ambito, ma anche rafforzare i comportamenti interattivi positivi nelle madri che iniziano l’intervento con elevati livelli di sensibilità, agendo da fattore protettivo contro il calo di sensibilità che potrebbe altrimenti verificarsi quando i piccoli entrano nella fase dei primi passi, emotivamente turbolenta e impegnativa sul piano comportamentale (Bridgett et al., 2009; Lipscomb et al., 2011; Partridge & Lerner, 2007). Ciò evidenzia l’importanza dell’intervento precoce (Heckman & Masterov, 2007): offrire sostegno alle madri nella prima infanzia del loro bambino potrebbe prevenire l’insorgere di difficoltà successive.

Abbiamo inoltre riscontrato un possibile piccolo effetto positivo del VIPP-PMH sulla fiducia genitoriale e sullo stress genitoriale. Tra gli elementi del VIPP che possono aiutare in questi ambiti vi sono l’enfasi sugli aspetti positivi dell’interazione genitore-bambino e sulla valorizzazione dei punti di forza dei genitori, la normalizzazione del comportamento del bambino e l’empatia verso il genitore e il bambino (Juffer et al., 2015). Nel complesso, questi risultati indicano che sono giustificati ulteriori studi su larga scala con questa popolazione per esplorare i potenziali benefici del VIPP-PMH per le madri e i loro lattanti.

Al contrario, non sono emersi effetti chiari dell’intervento sulle valutazioni osservative della non intrusività materna, né sulle valutazioni materne della propria salute mentale o dei problemi comportamentali, dell’attaccamento e del funzionamento emotivo o dell’autoregolazione infantili. L’assenza di un effetto positivo sulla non intrusività materna contrasta con la ricerca condotta su altre popolazioni, tra cui famiglie in condizioni di povertà, famiglie con un figlio o una figlia autistici e famiglie appartenenti a minoranze etniche, che ha mostrato benefici del VIPP rispetto alle cure abituali nel migliorare la non intrusività (Negrão et al., 2014; Poslawsky et al., 2015; Yagmur et al., 2014). Ciò suggerisce che, nella popolazione del nostro studio, il comportamento intrusivo potrebbe essere più difficile da modificare rispetto alla sensibilità. Sono state proposte spiegazioni peggiorative del perché le donne con una diagnosi di «DBP» possano talvolta apparire intrusive nell’interazione con i propri figli, tra cui riferimenti alle loro relazioni con gli altri come «intense e disturbate» e alle loro difficoltà a stare da sole (Biringen, 2008; Crandell et al., 2003). Noi proponiamo un’interpretazione più benevola. In altre ricerche, le madri con «DBP» o trauma complesso descrivono una forte motivazione a essere genitori positivi, pur senza disporre di un modello su come farlo (Dunn et al., 2020; Siverns & Morgan, 2019). Alcune figure professionali hanno sottolineato che certe madri affrontano i propri sentimenti di incertezza e di insicurezza esercitando un controllo sull’interazione genitore-bambino (Dunn et al., 2020), mentre madri con una diagnosi di «DBP» hanno descritto di trarre autostima dall’insegnare al proprio bambino e dal plasmarlo (Bartsch et al., 2016). Ciò potrebbe aver portato alcune madri del nostro campione a coinvolgersi eccessivamente nel gioco del bambino, insegnandogli con entusiasmo a usare i giocattoli e dirigendone le attività, anziché fare un passo indietro e lasciargli l’iniziativa.

Limiti

La ridotta dimensione del campione aumenta il rischio che le differenze tra partecipanti del gruppo di intervento e del gruppo di controllo siano dovute al caso. I tassi di follow-up sono diminuiti al follow-up a più lungo termine. I problemi comportamentali infantili non hanno potuto essere valutati all’inizio a causa della giovane età della maggior parte dei bambini partecipanti. Non si può presumere che i nostri risultati siano generalizzabili ai padri.

Implicazioni per la pratica clinica e per la ricerca futura

La nostra ricerca mostra che l’intervento di videofeedback per una genitorialità positiva adattato alle difficoltà di salute mentale perinatale (VIPP-PMH) è fattibile e accettabile nel periodo perinatale con donne che presentano difficoltà persistenti nella gestione delle emozioni e delle relazioni compatibili con un «disturbo di personalità». I nostri risultati mettono inoltre in luce i potenziali benefici dell’intervento nel rafforzare o migliorare la sensibilità materna nell’interazione genitore-bambino e nel migliorare la fiducia e lo stress genitoriali. Inoltre, mettono in luce il forte potenziale di questo gruppo di madri in termini di resilienza, crescita e relazioni genitore-bambino positive. Un’ulteriore ottimizzazione dell’intervento, per esempio una psicoeducazione più esplicita rivolta ai genitori sui benefici del fare un passo indietro e lasciare che sia il bambino a guidare l’interazione, potrebbe sostenere meglio i progressi nella non intrusività. Inoltre, il VIPP-PMH è un intervento breve di sei sedute. Le meta-analisi hanno mostrato che gli interventi brevi sono più efficaci di quelli più lunghi nel migliorare la sensibilità materna e la sicurezza dell’attaccamento del lattante (Bakermans‐Kranenburg et al., 2003). Tuttavia, per migliorare gli effetti dell’intervento sulla salute mentale materna, potrebbe essere utile indagare l’efficacia dell’integrazione o dell’affiancamento del VIPP-PMH con interventi a più lungo termine incentrati sul miglioramento della regolazione emotiva materna, come la terapia dialettico-comportamentale madre-bambino (Sved Williams et al., 2021) o il training di gruppo sulle competenze genitoriali per il disturbo borderline di personalità (Renneberg & Rosenbach, 2016), eventualmente secondo un modello di cura a gradini.

Avendo soddisfatto i criteri di progressione specificati in anticipo, i nostri risultati confermano l’utilità di condurre uno studio definitivo del VIPP-PMH in questo gruppo di genitori e nei loro figli. Lo studio dovrebbe avere una potenza adeguata a rilevare le differenze minime clinicamente rilevanti tra i bracci dello studio. Inoltre, andrebbero valutati gli esiti a più lungo termine. Le perdite al follow-up andrebbero ridotte mantenendo relazioni stabili tra partecipanti e gruppo di ricerca e restando in contatto tra una rilevazione e l’altra.

Infine, le difficoltà nel reclutare i padri sono state notevoli. Le équipe cliniche sembravano meno abituate a pensare agli uomini con questo insieme di difficoltà come «padri» e, in linea con ricerche precedenti, quelli che sono stati individuati avevano pochi contatti con i propri figli (Lumsden et al., 2018). Ciò mette in evidenza quanta poca attenzione clinica e di ricerca sia dedicata ai padri con un disturbo mentale grave (Price‐Robertson 2015). La ricerca futura dovrebbe utilizzare materiali di reclutamento rivolti specificamente ai padri per coinvolgerli meglio (Yaremych & Persky, 2022), indagare l’impatto del disturbo mentale grave paterno sulle relazioni genitore-bambino ed esplorare come individuare e sostenere meglio i padri.

Complexe Systémique: i punti chiave

L’interesse clinico risiede tanto nel metodo quanto nei numeri. Invece di correggere, si filma l’interazione e la si guarda insieme, partendo da ciò che il bambino mostra e da ciò che la madre fa bene: un modo per rimettere al centro il legame là dove una diagnosi di «disturbo di personalità» suscita spesso, anzitutto, timori legati al rischio. L’adattamento è sottile: nominare la paura di essere giudicata, mettere da parte l’autocritica, adeguare le aspettative. Quattro madri su dieci erano già sensibili all’inizio, a ricordare che l’etichetta non definisce la capacità genitoriale; l’intervento sembra soprattutto proteggere questa sensibilità proprio quando il bambino diventa più impegnativo. L’intrusività, invece, non cambia, e l’équipe ne propone una lettura benevola: voler fare bene senza avere un modello. Da un punto di vista sistemico manca il terzo: nessun padre ha potuto essere incluso, e la questione di chi sostiene la madre resta fuori dal campo visivo. I limiti sono quelli di uno studio pilota: 34 madri, nessun test statistico, perdite all’ultimo follow-up. Da leggere insieme a l’articolo sulle terapie diadiche basate sull’attaccamento e a l’articolo sul ruolo dei membri della famiglia negli interventi perinatali.

Note dell’originale

¹ Per quanto ci risulta, tutte le persone partecipanti erano biologicamente di sesso femminile; l’identità di genere, tuttavia, non è stata rilevata.

Contributi. Kirsten Barnicot: concettualizzazione; cura dei dati; analisi formale; acquisizione dei finanziamenti; indagine; metodologia; amministrazione del progetto; supervisione; scrittura – bozza originale; scrittura – revisione e editing. Morgan Welsh: analisi formale; scrittura – revisione e editing. Sarah Kalwarowsky: cura dei dati; indagine; amministrazione del progetto; scrittura – revisione e editing. Eloise Stevens: metodologia; supervisione; scrittura – revisione e editing. Jane Iles: concettualizzazione; acquisizione dei finanziamenti; supervisione; scrittura – revisione e editing. Jennie Parker: concettualizzazione; cura dei dati; acquisizione dei finanziamenti; indagine; scrittura – revisione e editing. Maddalena Miele: amministrazione del progetto; supervisione. Tara Lawn: amministrazione del progetto; supervisione. Laura O’Hanlon: amministrazione del progetto; risorse. Sushma Sundaresh: amministrazione del progetto; supervisione. Awawu Ajala: amministrazione del progetto. Paul Bassett: analisi formale; acquisizione dei finanziamenti. Christina Jones: supervisione; scrittura – revisione e editing. Paul Ramchandani: concettualizzazione; acquisizione dei finanziamenti; supervisione; scrittura – revisione e editing. Mike Crawford: concettualizzazione; acquisizione dei finanziamenti; supervisione; scrittura – revisione e editing.

Conflitto di interessi. Chi firma l’articolo dichiara di non avere conflitti di interessi.

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Ringraziamenti. La ricerca è stata finanziata da un contributo del programma Research for Patient Benefit del National Institute for Health Research (PB‐PG‐0815‐20023) assegnato a KB, JI, JP, PB, PR e MC. Le opinioni espresse sono quelle di chi firma l’articolo e non necessariamente quelle del NIHR o del Department of Health and Social Care. Un enorme ringraziamento alle madri, ai bambini e alle bambine e al personale clinico che hanno partecipato, e un ringraziamento particolare ad Ainoa Mateu, Alba Ancochea Vilaplana, Emily Hodgson, Emily Pearson, Leonie Lee‐Carbon, Naomi Clarke, Natalie Loibner, Rachel Stevens e Vicky Kavadi‐Roach per aver condotto alcune delle sedute dell’intervento.

Bibliografia

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Traduzione non ufficiale in italiano di Video feedback parent‐infant intervention for mothers experiencing enduring difficulties in managing emotions and relationships: A randomised controlled feasibility trial, di Kirsten Barnicot, Morgan Welsh, Sarah Kalwarowsky, Eloise Stevens, Jane E. Iles, Jennie Parker, Maddalena Miele, Tara Lawn, Laura O’Hanlon, Sushma Sundaresh, Ola Ajala, Paul Bassett, Christina Jones, Paul Ramchandani e Mike Crawford, British Journal of Clinical Psychology, vol. 61, n. 4 (2022), doi: 10.1111/bjc.12388, con licenza CC BY 4.0. Traduzione e impaginazione: Complexe Systémique, ottobre 2026, con l’aiuto dell’intelligenza artificiale; l’opera è stata modificata ai sensi della licenza (tradotta in italiano, tabelle presentate sotto forma di elenchi). La traduzione non è stata realizzata né da chi firma l’articolo né dall’editore, che non rispondono del suo contenuto né di eventuali errori. Fa fede la versione originale.

Questa è una traduzione non ufficiale dell’articolo originale «Video feedback parent‐infant intervention for mothers experiencing enduring difficulties in managing emotions and relationships: A randomised controlled feasibility trial», pubblicato in British Journal of Clinical Psychology (2022) con licenza CC BY 4.0. Traduzione realizzata da Complexe Systémique con l’aiuto dell’intelligenza artificiale, come indicato all’inizio di questa pagina. Fa fede la versione originale.

Leggi l’articolo originale

Come citare questo articolo

Barnicot, K., Welsh, M., Kalwarowsky, S., Stevens, E., Iles, J. E., Parker, J., Miele, M., Lawn, T., O’Hanlon, L., Sundaresh, S., Ajala, O., Bassett, P., Jones, C., Ramchandani, P., e Crawford, M. (2022). Video feedback parent‐infant intervention for mothers experiencing enduring difficulties in managing emotions and relationships: A randomised controlled feasibility trial. Complexe Systémique. https://app.complexe-systemique.com/en_GB/articles/video-feedback-parent-infant-intervention-for-mothers-experiencing-enduring-difficulties (Opera originale pubblicata nel 2022 in British Journal of Clinical Psychology, 61(4), 1188-1210 (2022); ripubblicata nel 2022 da British Journal of Clinical Psychology, https://bpspsychub.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/bjc.12388)

Per approfondire

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Un intervento di videofeedback per genitori e lattanti rivolto a madri con difficoltà persistenti nella gestione delle emozioni e delle relazioni: uno studio randomizzato controllato di fattibilità

Contesto

Metodi

Disegno

Protocollo

Approvazione etica

Criteri di inclusione

Criteri di esclusione

Intervento

Condizione di controllo

Reclutamento

Fase 1: serie di casi

Fase 2: studio randomizzato controllato pilota

Dimensione del campione

Misure iniziali

Misura di esito primaria

Misure di esito secondarie

Criteri per il passaggio a uno studio definitivo

Analisi statistica

Risultati

Caratteristiche delle persone partecipanti

Esiti di fattibilità

Esito primario di fattibilità

Esiti secondari di fattibilità

Effetti pre-post e tra gruppi

Sensibilità materna

Non intrusività materna

Fiducia genitoriale e stress genitoriale

Problemi comportamentali infantili

Attaccamento, funzionamento emotivo e autoregolazione infantili

Salute mentale materna

Discussione

Fattibilità e accettabilità dell’intervento VIPP-PMH e delle procedure dello studio randomizzato controllato

Effetti potenziali dell’intervento VIPP-PMH

Limiti

Implicazioni per la pratica clinica e per la ricerca futura

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Reclutamento

Fase 1: serie di casi

Fase 2: studio randomizzato controllato pilota

Dimensione del campione

Misure iniziali

Misura di esito primaria

Misure di esito secondarie

Criteri per il passaggio a uno studio definitivo

Analisi statistica

Risultati

Caratteristiche delle persone partecipanti

Esiti di fattibilità

Esito primario di fattibilità

Esiti secondari di fattibilità

Effetti pre-post e tra gruppi

Sensibilità materna

Non intrusività materna

Fiducia genitoriale e stress genitoriale

Problemi comportamentali infantili

Attaccamento, funzionamento emotivo e autoregolazione infantili

Salute mentale materna

Discussione

Fattibilità e accettabilità dell’intervento VIPP-PMH e delle procedure dello studio randomizzato controllato

Effetti potenziali dell’intervento VIPP-PMH

Limiti

Implicazioni per la pratica clinica e per la ricerca futura

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Risultati della ricerca

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