1. Introduzione

Ogni suicidio colpisce diversi membri della famiglia della persona deceduta, sia a livello individuale sia a livello collettivo. Lo psicologo Edwin Shneidman è stato il primo a stimare in sei il numero di familiari colpiti, sulla base della sua pratica clinica quotidiana [1], ma studi epidemiologici recenti hanno fornito stime più precise [2,3]. Berman [2], per esempio, ha rilevato che un suicidio in famiglia colpisce tra cinque e quindici familiari. Secondo una meta-analisi recente [3], la prevalenza nell’arco della vita dell’esposizione a un suicidio in famiglia è stimata al 3,8% nella popolazione generale: quasi una persona su 25 sarà dunque esposta a un suicidio nella propria famiglia.

È noto che il lutto per suicidio è associato a numerosi esiti negativi, con ripercussioni sia sulla salute mentale (depressione, comportamenti suicidari, ansia, disturbo da stress post-traumatico e lutto prolungato) sia sulla salute fisica (dolore cronico, malattie cardiovascolari ecc.) [4]. Tra gli esiti psicosociali figurano il ritiro sociale e lavorativo dovuto allo stigma e all’impatto emotivo del processo di lutto per suicidio [5]. Senso di colpa, autoaccusa e vergogna sono particolarmente frequenti tra le persone in lutto per suicidio e ne ostacolano la capacità di muoversi nel mondo sociale [4]. È noto che il sostegno sociale è un forte predittore della crescita post-traumatica nelle persone in lutto per suicidio, il che sottolinea la necessità di favorire i legami sociali in questa popolazione a rischio [6,7]. I legami familiari possono quindi costituire un fattore cruciale nel determinare gli esiti del lutto individuale, attraverso gli aspetti interazionali e comunicativi del processo di lutto all’interno della famiglia [8].

Tuttavia, la letteratura sull’impatto del lutto per suicidio in famiglia resta scarsa [8]. Solo pochi studi di bassa qualità hanno valutato l’impatto del suicidio sui membri della famiglia [8], e la maggior parte degli studi pubblicati ha esaminato un solo tipo di persona sopravvissuta al suicidio (cioè genitore, figlio o figlia, partner) oppure ha incluso sia persone in lutto per suicidio sia persone in lutto per altre cause di morte violenta [9]. In uno studio longitudinale sull’impatto della morte violenta di adolescenti tra i 12 e i 18 anni, per esempio, Lohan e Murphy [9] hanno valutato le percezioni del funzionamento familiare espresse dai genitori dopo la morte. Le difficoltà osservate comprendevano in particolare una diminuzione della coesione e dell’adattamento familiari, ma nessuna differenza tra le famiglie in lutto per suicidio e quelle che avevano vissuto altre cause di morte. Secondo questo gruppo di ricerca, il funzionamento genitoriale può influire sugli altri membri della famiglia, in particolare sulla generazione dei figli, che può trovarsi di fronte a genitori meno disponibili sul piano emotivo [9]. Nel loro studio qualitativo su donne rimaste vedove, McNiel, Hatcher e Reubin [10] hanno rilevato che le donne il cui marito era morto per suicidio subivano più colpevolizzazione e rimproveri da parte delle loro famiglie rispetto a quelle che avevano perso il marito in un incidente. È quindi necessaria una migliore comprensione dell’impatto del suicidio sui processi emotivi, comunicativi e interazionali che si producono all’interno di una famiglia. Nel 2008, Cerel, Jordan e Duberstein [8] hanno raccomandato di condurre studi sia qualitativi sia quantitativi per esaminare l’impatto del lutto per suicidio sulla famiglia. Da questo appello, tuttavia, non è stato condotto alcuno studio qualitativo ben disegnato e di alta qualità.

Comprendere l’impatto del lutto per suicidio nelle famiglie è cruciale, poiché i legami familiari costituiscono il primo sostegno sociale per molte persone in lutto per suicidio [8]. La mancanza di sostegno familiare potrebbe quindi avere ripercussioni significative e critiche sui membri della famiglia, in particolare per quanto riguarda gli esiti psicologici e psichiatrici negativi già menzionati. Valutare in che modo i processi comunicativi e relazionali all’interno della famiglia plasmano il lutto individuale potrebbe dunque offrire indicazioni importanti per prevenire esiti negativi e favorire la crescita post-traumatica nei membri della famiglia. Allo stesso tempo, i processi individuali e gli esiti negativi nei membri della famiglia possono a loro volta plasmare le interazioni all’interno della famiglia, aumentando il carico familiare complessivo. I risultati degli studi su questo tema potrebbero quindi orientare il modo di sostenere le famiglie e i loro membri nell’affrontare i processi individuali e familiari del lutto per suicidio.

I nostri obiettivi erano quindi, in chiave qualitativa, (a) valutare l’impatto del suicidio su diversi tipi di familiari, (b) valutare le interazioni tra i processi di lutto familiare e individuale e (c) ottenere una comprensione precisa delle interazioni familiari che si producono dopo un suicidio.

2. Metodo

Abbiamo condotto uno studio qualitativo mediante interviste semidirettive con familiari in lutto per suicidio.

2.1. Reclutamento delle persone partecipanti

Le persone partecipanti sono state reclutate tra settembre 2020 e gennaio 2021 attraverso tre canali: i social media, le associazioni dedicate alle persone in lutto e il Centro di prevenzione del suicidio collegato al Centre Hospitalier le Vinatier (Lione, Francia). Gli inviti a partecipare sono stati diffusi tramite social media ed e-mail alle persone potenzialmente interessate. I criteri di inclusione erano i seguenti: persone in lutto per suicidio da più di un anno, che avessero perso un membro della famiglia nucleare (cioè un figlio o una figlia, un fratello o una sorella, un genitore, la moglie o il marito, o il partner) e che parlassero correntemente il francese. Sono state escluse dallo studio le persone minori di 18 anni, quelle in lutto per cause diverse dal suicidio e quelle in lutto da meno di un anno.

2.2. Raccolta dei dati

Le interviste semidirettive sono state condotte presso il Centro di prevenzione del suicidio dalla prima autrice. A causa della pandemia di COVID-19, le interviste potevano svolgersi in presenza, per telefono o in videoconferenza.

All’inizio delle interviste, l’intervistatrice ha raccolto le seguenti caratteristiche sociodemografiche delle persone partecipanti: età, genere, relazione con la persona deceduta e durata del lutto per suicidio. Sono stati raccolti anche dati sul familiare morto per suicidio: genere, età al momento della morte e mezzo del suicidio. È stata inoltre rilevata la struttura della famiglia (famiglia nucleare, famiglia separata o famiglia ricomposta). Le interviste semistrutturate sono durate tra i 60 e i 90 min ciascuna e sono state condotte dalla prima autrice. Ogni intervista iniziava con la frase seguente: «Come ha vissuto la sua famiglia il lutto per suicidio?», seguita da richiami o riformulazioni quando la conversazione si allontanava troppo dal tema della ricerca o cominciava ad affievolirsi. Le persone partecipanti sono state interpellate sulla loro esperienza individuale dell’impatto che la morte per suicidio del loro familiare aveva avuto sulla famiglia, comprese le loro percezioni del proprio lutto e di quello dei familiari, e sul modo in cui l’impatto del lutto per suicidio sulla loro famiglia si era evoluto nel corso degli anni. Il contenuto dell’intervista è stato registrato e anonimizzato.

2.3. Analisi dei dati

A partire dai racconti raccolti nelle interviste semidirettive, è stata condotta un’analisi tematica in cinque fasi cronologiche, come illustrato da Sibeoni et al. [11]: (1) lettura, (2) codifica descrittiva, (3) codifica concettuale, (4) identificazione dei temi e (5) elaborazione di una struttura tematica coerente (tabella 1).

In accordo con il metodo sviluppato di recente da Renz et al. [12], sono state combinate due analisi dei dati (cioè un’analisi manuale e un’analisi informatizzata) per rafforzare l’affidabilità dei risultati. Il primo metodo si basa su un’analisi tematica manuale [13]. Il gruppo di ricerca ha esaminato i messaggi manifesti attraverso una lettura ripetuta delle trascrizioni, per immergersi nel materiale e coglierne il senso complessivo. Questa lettura iniziale ci ha inoltre permesso di definire categorie tematiche e formali pertinenti per la successiva codifica del discorso. Le unità di significato sono state poi individuate in modo indipendente, categorizzate e messe in relazione tra loro per individuare assi di significato trasversali. Questo processo ci ha permesso di classificare gli elementi e di produrre una rappresentazione semplificata dei dati grezzi. L’analisi tematica informatizzata con il software NVivo è stata eseguita dalla prima autrice. NVivo è un software di analisi qualitativa dei dati assistita dal computer che consente un’indagine qualitativa che va oltre la codifica, l’ordinamento e il recupero dei dati [14]. Il vantaggio di NVivo consiste nel permettere ai gruppi di ricerca di sintetizzare i dati qualitativi in modo sistematico e rigoroso.

2.4. Attenuazione delle distorsioni

Per attenuare le distorsioni legate al disegno qualitativo della raccolta dei dati sono state impiegate due misure principali: la triangolazione e la saturazione.

La triangolazione indica l’uso di molteplici metodi o fonti di dati nella ricerca qualitativa per sviluppare una comprensione globale dei fenomeni [15]. Denzin [16] e Patton [15] hanno individuato quattro tipi di triangolazione: (a) triangolazione dei metodi; (b) triangolazione tra ricercatori; (c) triangolazione teorica; (d) triangolazione delle fonti di dati. Nel nostro studio sono stati impiegati in particolare due tipi di triangolazione. In primo luogo, il processo di analisi è stato sottoposto a triangolazione: l’analisi è stata sintetizzata e poi discussa all’interno del gruppo di ricerca. In secondo luogo, sono state impiegate anche la triangolazione tra ricercatori e la triangolazione teorica, assicurando il coinvolgimento di persone provenienti da più discipline (per esempio psicologia sociale, psichiatria, sanità pubblica, scienze infermieristiche e filosofia della salute).

La saturazione è uno strumento metodologico per garantire l’affidabilità e la rappresentatività dei dati raccolti con un approccio qualitativo, che consiste nel proseguire la raccolta dei dati finché i nuovi dati non apportano più elementi nuovi ai risultati dello studio [17]. Secondo la tassonomia elaborata da Saunders et al. (2018) [17], si definiscono i seguenti quattro tipi di saturazione: (a) saturazione teorica (cioè lo sviluppo di categorie teoriche), (b) saturazione tematica induttiva (cioè l’emergere di nuovi codici o temi), (c) saturazione tematica a priori (cioè il grado in cui i codici o i temi individuati trovano esemplificazione nei dati) e (d) saturazione dei dati (cioè il grado in cui i nuovi dati ripetono quanto espresso nei dati raccolti in precedenza). Data l’omogeneità del campione (cioè familiari in lutto per suicidio in Francia), si prevedeva che sarebbero state necessarie da 15 a 20 persone partecipanti per raggiungere il punto di saturazione. Lo studio si è concluso dopo l’inclusione di 16 persone partecipanti, poiché erano stati raggiunti i quattro tipi di saturazione. Nelle ultime due interviste, infatti, non è emerso alcun nuovo codice né alcun nuovo tema (saturazione teorica e tematica induttiva), e i dati raccolti in queste due interviste ripetevano quanto già riferito dalle altre persone partecipanti (saturazione dei dati). Inoltre è stata raggiunta anche la saturazione tematica a priori, poiché i codici e i temi da noi individuati erano ampiamente esemplificati nei dati raccolti in tutte le interviste.

2.5. Approvazione etica

Lo studio ha ricevuto l’approvazione etica del Comitato etico dell’Università Claude Bernard Lyon 1 nel luglio 2020 (n. IRB 2020-07-07-03).

3. Risultati

3.1. Persone partecipanti

Hanno partecipato al nostro studio 16 familiari in lutto per suicidio in totale. Le persone partecipanti sono state reclutate tramite social media (37,5%), associazioni (31,25%) e il Centro di prevenzione del suicidio (31,25%). Si trattava in maggioranza di donne (75%), in lutto per la morte di un figlio o di una figlia (50%), di una persona cara (18,75%) o di un fratello o una sorella (18,75%). L’età media delle persone partecipanti era di 56.4 anni e la durata media del lutto per suicidio di 10.5 anni. La maggior parte delle persone decedute erano uomini morti per impiccagione o con un’arma da fuoco. Le caratteristiche delle persone partecipanti e dei loro familiari morti per suicidio sono riportate nella tabella 2.

3.2. Temi

Dall’analisi sono emersi complessivamente sei temi: (1) «trauma familiare», (2) «avversità esterne», (3) «lutto individuale e interazioni familiari», (4) «processi comunicativi e relazionali all’interno della famiglia», (5) «aiuto e sostegno percepiti all’interno della famiglia» e (6) «evoluzione nel tempo». Questi temi e i relativi sottotemi sono descritti di seguito e illustrati con citazioni delle persone partecipanti. Il numero di persone partecipanti che sostengono ciascun tema è riportato nella tabella 3.

3.2.1. Trauma familiare

Per descrivere l’impatto del suicidio sui membri della famiglia sono stati usati termini come «tsunami», «cataclisma», «incendio» o «bomba». La maggior parte delle persone partecipanti ha sottolineato la violenza e la brutalità dell’evento per le proprie famiglie.

«La famiglia l’ha vissuto come un’esplosione […]. Nella nostra famiglia nucleare abbiamo sfiorato il disastro per diversi mesi sotto l’esplosione, lo tsunami. È stato così violento.»

(P6)

«Ovviamente è stato uno shock, e lo shock, è come se, appena i suoi genitori l’hanno saputo, avesse colpito tutti noi, la famiglia, con la stessa onda d’urto.»

(P2)

La famiglia ha vissuto uno stato di shock e di paralisi nei primi giorni e nelle prime settimane dopo il suicidio, che a volte è durato per mesi.

«L’incendio è davvero durissimo ed estremamente doloroso. È durato tra sei mesi e un anno. Dopo, nella nostra famiglia, è andata così. Per sei mesi tutti erano sotto shock e traumatizzati. Avevamo l’impressione di essere un po’ in assenza di gravità; non siamo più nel mondo reale, siamo in un mondo strano, e valeva per tutta la famiglia.»

(P6)

È stato descritto anche come il suicidio compromettesse l’equilibrio familiare a causa del vuoto lasciato dalla persona deceduta.

«Per molto tempo ho fatto foto di noi quattro, le quattro ragazze rimaste, e cercavo sempre di mettere le mie sorelle nello stesso ordine, la maggiore, quella di mezzo… Ogni volta che guardo queste foto, non c’è nessun buco fisico, ma per me manca qualcosa.»

(P1)

«Dopo, questo ha creato un vuoto, uno squilibrio che abbiamo compensato, quindi non so se dirlo così, come dire, questo vuoto, questa assenza brutale e questa violenza»

(P11)

3.2.2. Avversità esterne

Sono stati riferiti diversi fattori legati a esperienze di avversità vissute dai membri della famiglia, in particolare riguardo all’indagine di polizia, alla gestione logistica dopo la morte, alle difficoltà materiali e allo stigma sociale. L’indagine di polizia ha suscitato in alcune famiglie sentimenti di colpa e di sospetto, soprattutto quando non erano state sufficientemente informate sulle procedure amministrative previste.

«Mio padre e io siamo andati insieme al commissariato, dove hanno cominciato a farci domande molto mirate: “Che cosa faceva suo fratello? Che lavoro? Che conoscenze aveva? Che tipo di frequentazioni? Pensa che ci fossero persone arrabbiate con lui? Sa se era coinvolto in qualche affare losco?”»

(P1)

Gestire la logistica dopo la morte è stata una sfida cruciale per le famiglie e ha richiesto le competenze individuali di diversi membri della famiglia.

«Mio padre aveva previsto tutto. Ci aveva lasciato tutti i suoi codici e tutti i suoi file, perché non dovessimo cercare dappertutto tra le sue carte. Aveva elencato tutto nei suoi file, così dovevamo solo eseguire.»

(P10)

Sono state riferite anche difficoltà economiche, in particolare dalle famiglie in lutto per il suicidio del padre.

«C’era un altro problema; era un problema economico per la famiglia, perché in casa non entrava più nessun reddito.»

(P16)

Lottare per ottenere un risarcimento economico e gestire le procedure amministrative è stato descritto come particolarmente difficile.

«Ho dovuto giustificarmi e mostrarmi aggressiva per avere i documenti, per ottenere tutto quello che mi spettava dall’azienda di mio marito. Ho dovuto prendere un avvocato, comunque, in tutte queste storie, in tutti questi fatti che le ho appena raccontato.»

(P11)

Anche lo stigma sociale è stato particolarmente difficile da affrontare per le famiglie, soprattutto sotto forma di autostigma.

«Penso che siamo stigmatizzati nella mente di tutte le persone che sono gentilmente venute da noi; siamo stigmatizzati nel senso che “in questa famiglia c’è stato un suicidio”. Lo sentivo.»

(P15)

3.2.3. Interazioni familiari e lutto individuale

Le persone partecipanti hanno riferito il forte impatto del lutto sulle interazioni familiari, compresi i processi emotivi e relazionali associati. Hanno riferito in particolare discrepanze nelle reazioni individuali e nelle strategie di coping dei membri della famiglia, che riguardavano diverse dimensioni: le risposte emotive, i sintomi del lutto, le spiegazioni delle cause del suicidio e le strategie di coping.

«Eravamo in quattro; eravamo ancora quattro ragazze, beh, noi quattro, avevamo una spiegazione che valeva solo per noi. Le mie sorelle probabilmente hanno una spiegazione della morte di mio fratello, ma non possiamo confrontarla, perché comunque se dico loro quello che penso, mi diranno che dico sciocchezze, perché non è la loro costruzione; e poi abbiamo tutte dei bias professionali»

(P1)

In alcune famiglie queste discrepanze erano rispettate da tutti i membri, mentre in altre tali differenze potevano portare a conflitti e a incomprensioni reciproche. Anche il sostegno sociale ed emotivo che i membri della famiglia si davano a vicenda poteva essere ostacolato da questi diversi modi di affrontare la morte.

«Dopo il funerale, ognuno ha reagito in modo un po’ diverso. C’è chi ha chiesto un aiuto psicologico per affrontare lo shock, e chi no. E poi anche, per esempio, io non ho provato rabbia, mentre nella mia cerchia stretta, mia madre e mia sorella, loro erano arrabbiate.»

(P10)

Le coppie erano particolarmente vulnerabili alle discrepanze nel coping e alla perdita del sostegno reciproco che fino ad allora si erano date.

«Circa sei mesi dopo la sua morte mi sono detto “non riusciremo a restare insieme”, e mi sono detto “dovremo separarci”. Non perché non ci amiamo, ma perché la sofferenza dell’altro è profonda, l’ho sentito; mi sono detto “mia moglie mi sta trascinando in un pozzo senza fondo” e “se voglio sopravvivere, dovremo divorziare”.»

(P6)

In alcune famiglie è stato riferito un «clima di colpa», cioè una situazione in cui uno o più membri della famiglia venivano considerati colpevoli della morte.

«Mia madre era molto aggressiva con lui, e in effetti sapevo che alla fine della sua vita stava male e che lei era stata ancora molto aggressiva con lui negli ultimi tempi. La sensazione che lei l’avesse ucciso… e anche la sensazione, a un certo punto è un po’ tornata, ma per anni ho sentito che il giorno in cui ho perso mio fratello ho perso anche mia madre, perché è una cosa che non sono riuscita a superare, l’atteggiamento che aveva con lui.»

(P4)

Questa situazione è stata riferita soprattutto nel caso di vedove considerate colpevoli della morte dalla famiglia acquisita, con conseguenti conflitti e rottura dei rapporti.

«Quindi dopo, a livello di rapporti, con mia nuora le cose vanno meglio perché il tempo è passato, ma in fondo a me c’è… L’ho vista una o due volte; abbiamo parlato un po’, e lei ha pianto, dicendole che in effetti la ritenevo responsabile della morte di E… La ritengo responsabile del male che può avergli fatto lasciandolo, tornando»

(P5)

«Dalla parte del mio ex, della famiglia di mio marito, è diventata la mia ex famiglia; vale a dire che, di fatto, è stato uno strappo, una spaccatura. È stato estremamente violento, perché per loro io faccio parte della persona che non… che è colpevole, per dire la parola.»

(P11)

Anche un «clima di paura» è stato riferito dalla maggioranza delle persone partecipanti. Le paure riferite comprendevano la paura della morte di un altro membro della famiglia, la paura dell’ereditarietà dei comportamenti suicidari e la paura di costruire nuove relazioni. La paura di un altro suicidio era particolarmente diffusa e portava ad adottare strategie di protezione nei confronti dei membri della famiglia che sembravano più vulnerabili o più colpiti dalla morte. Questa paura di un nuovo suicidio poteva persistere per decenni. Costruire una nuova relazione è stato descritto come molto difficile, perché la paura della perdita ostacolava notevolmente la capacità di creare legami stretti.

«In effetti, sono rimasta incinta e poi ho avuto un attacco di panico, una crisi; lì ho cominciato a immaginare che rischiavo di avere un figlio che somigliasse a mio fratello. Così è stato un incubo, avevo molta paura; avevo così paura che in effetti la gravidanza non è andata avanti.»

(P3)

«Quando si dice che non c’è niente di peggio che perdere un figlio, non le dico l’impatto sulla capacità di diventare a propria volta genitore. Penso che sia un messaggio, è un po’ pesante; del resto, non ho figli. Non è l’unica ragione, ma penso che sia parte della ragione. E poi, anche al di là di questo, direi che legarmi a qualcuno è correre il rischio di una perdita altrettanto incommensurabile. Non ci sono mai riuscita.»

(P4)

«Era come una spada di Damocle sopra le loro teste, capisce; era davvero qualcosa (parla di un atto suicidario da parte sua dopo il suicidio del figlio) che avevano paura che accadesse.»

(P2)

3.2.4. Processi comunicativi e relazionali all’interno della famiglia

La morte per suicidio di un membro della famiglia può avere conseguenze importanti sui processi comunicativi e relazionali che si producono al suo interno. In alcune famiglie parlare della morte per suicidio del familiare è stato descritto come una grande sfida, che poteva sfociare in un tabù e in un silenzio protratti per mesi o anni.

«Per me, per tanto, tanto tempo, per anni, i pranzi di Natale sono stati un inferno perché c’era il silenzio. Non parlavamo più, eppure eravamo una famiglia che parlava tanto, discutevamo, battibeccavamo, cantavamo… Il silenzio, era terribile, terribile, terribile.»

(P1)

L’espressione delle emozioni, in particolare di tristezza, colpa o rabbia, da parte di alcuni membri della famiglia può ostacolare le conversazioni interne, perché altri membri preferiscono non accentuare i sentimenti dolorosi espressi da chi è stato più colpito. Possono nascere segreti di famiglia come conseguenza del tabù o per la paura di spiegare la causa della morte ai membri più giovani della famiglia.

«È rimasto un tabù per moltissimo tempo, penso che abbiamo vissuto; non so se si chiami lutto complesso, lutto traumatico, adesso ci sono parole per dirlo (…) Soffrivamo così tanto in quegli anni che, in effetti, non era dicibile.»

(P4)

Condividere i vissuti emotivi legati alla morte, come lo smarrimento o il disagio emotivo, è stato descritto come un compito difficile. Dare e ricevere sostegno dalla famiglia può quindi diventare difficile, perché alcuni membri non si sentono a proprio agio nell’esprimere ciò che provano.

«Non vogliono ferire il coniuge mostrandolo, è un problema senza via d’uscita, non vuoi mostrarlo al coniuge, in un modo o nell’altro, non vuoi mostrare al partner che stai male. Io salivo in bagno e mi mettevo a piangere in silenzio perché sapevo che mio marito era di sotto a guardare la televisione.»

(P15)

La morte può plasmare i processi interazionali in modi diversi. La maggior parte delle persone partecipanti ha riferito che il lutto per suicidio accentuava le interazioni preesistenti all’interno della famiglia, soprattutto quando erano già complicate.

«Il rapporto con mia madre era già molto complesso prima, e in effetti questa è stata la cosa in più che l’ha resa ancora più... Ancora più ingarbugliata, complicata... Dolorosa, ma in realtà non si può dire che sia un fattore scatenante; fa parte di una dinamica complessiva, a cui questo fatto e il suo atteggiamento prima di questo fatto hanno contribuito in larga misura, e anche dopo.»

(P4)

Alcune persone partecipanti hanno riferito cambiamenti critici e significativi nelle interazioni tra i membri della famiglia, sia negativi (conflitti, allontanamento familiare) sia positivi (riavvicinamento familiare, sostegno familiare).

«Stavamo insieme da ventitré anni, quindi con mio marito avevo ricostituito una famiglia fatta, da una parte, di lui con i suoi figli, io con i miei, e i nipoti di tutto questo piccolo mondo, ed eravamo tutti uniti, avevamo ricostituito un bozzolo di intesa dopo questa morte […] Non vedo più i figli di mio marito, non vedo più i miei nipoti, è triste. […] Non mi chiamano più, e non ci vediamo più. Il legame si è spezzato quando pensavo che fosse forte, ma no, alla fine non è rimasto niente, ecco.»

(P9)

«Un riavvicinamento, sì, dei miei figli rispetto a prima. Ed è vero che a volte, per esempio, prima non mi telefonavano quasi mai. Ieri, per esempio, S. mi ha chiamata, e mi sono detta “oh, che bello”. Sembra assurdo, ma una telefonata dei miei figli mi ha resa molto felice, perché prima non mi chiamavano mai.»

(P13)

Le persone in lutto per suicidio, che avessero perso un figlio o un genitore, hanno sottolineato le difficoltà nel gestire i ruoli genitoriali dopo la morte (sostenere la generazione più giovane, offrire rassicurazione affettiva, gestire i dettagli quotidiani), al punto che alcuni membri della generazione più giovane possono assumersi responsabilità da genitore o da adulto, invertendo così le interazioni tra le generazioni.

«Mi sono detto “non sono più capace di educare gli altri miei tre figli”, quindi è stato ancora più difficile. Che cosa fare? Che cosa non bisogna fare? Che cosa bisogna dire? Che cosa non bisogna dire? E così abbiamo ripassato tutto quello che in quindici anni forse avremmo dovuto fare o non fare. Non sapevamo più come educare i nostri figli. Bisognava iperproteggerli? Bisognava, al contrario, lasciarli completamente liberi? Così tutti i punti di riferimento educativi sono andati in frantumi per un bel po’; penso che a livello familiare non sapessimo più che cosa fare.»

(P6)

«I tuoi genitori non sono disponibili per te perché pensano a quello che non c’è più (…) Oltre a quello che non c’è più, lo idealizzano. Allora, tu come fai a esistere? Chi sei, a che cosa servi? E va oltre, perché in realtà c’è anche il fatto che forse sarebbe stato meglio se fossi morta tu.»

(P4)

I genitori che hanno perso un figlio o una figlia per suicidio dubitano in particolare della propria capacità di prendersi cura della prole rimasta. Questo dubbio può anche portare a mettere a tacere il processo di lutto nei figli, che non vogliono preoccupare i genitori. Il «lutto silenzioso della fratria» è stato riferito da diverse persone partecipanti in lutto per il suicidio di un fratello o di una sorella.

«È anche bene che tu ti occupi dei tuoi genitori, perché sono loro a soffrire, non tu, quindi in realtà il rapporto, beh, il rapporto si capovolge completamente (…) I tuoi genitori soffrono così tanto che tu stai zitta.»

(P4)

«Nei suicidi ci si dimentica spesso della fratria; si pensa spesso ai genitori, e ci si dimentica spesso dei fratelli e delle sorelle.»

(P7)

3.2.5. Aiuto e sostegno percepiti all’interno della famiglia

Secondo quanto riferito dalle persone partecipanti, la famiglia stessa può costituire una strategia di coping efficace, offrendo ai suoi membri sostegno emotivo e pratico.

«Intanto siamo sopravvissuti, siamo ancora insieme. Anche U. c’è, quindi siamo molto uniti. In casa c’era tanto amore per quattro, e in realtà l’amore per quattro è stato diviso per tre, quindi, vede, almeno in casa c’era amore, a quel livello, ce la siamo cavata molto bene.»

(P7)

Condividere in famiglia informazioni sul suicidio e sul lutto per suicidio, e condividere convinzioni spirituali o progetti comuni, si è rivelato particolarmente utile.

«Un consiglio che ho dato a tante persone è parlare della persona che se n’è andata, che continui ad avere un posto nella famiglia.»

(P6)

«Mio figlio è venuto con me, e quando eravamo in macchina abbiamo avuto dei segni, abbiamo avuto dei segni, cioè in macchina la musica è cambiata da sola. A me piace la musica classica, così mi ha messo la musica classica, e non si fermava. Si vedeva che c’era un’energia che finiva. Così, con A., l’abbiamo condiviso.»

(P13)

«Per me la cosa importante era ricostruirci tutti e due, continuare a vivere, vivere diversamente, continuare a vivere, e anche continuare a vivere per S. Non imporgli di aver perso sua sorella e che poi i suoi genitori si fossero lasciati morire.»

(P8)

Al contrario, la famiglia può essere percepita come poco d’aiuto quando, dopo la morte, sorgono conflitti o allontanamenti.

«Penso che ancora oggi sia il risentimento che hanno gli uni verso gli altri, e diciamo cinque anni dopo, no, dieci dopo, hanno rotto ogni rapporto con il pretesto di un disaccordo che era la rivendita della nostra casa di famiglia.»

(P12)

Anche il sostegno sociale esterno è stato indicato come molto importante. Le cerchie amicali o professionali, il personale sanitario o le persone a loro volta in lutto per suicidio sono state indicate in particolare come fonti di sostegno efficace e utile per la famiglia e i suoi membri, soprattutto nelle prime fasi del processo di lutto.

«Per quanto riguarda le due famiglie, non abbiamo trovato davvero il sostegno che ci aspettavamo, quindi ci siamo davvero rivolti alle amicizie, che sapevano e che hanno saputo esserci, con cui abbiamo potuto costruire dei rapporti.»

(P11)

«Abbiamo avuto la fortuna di accedere subito a un sostegno psicologico tramite l’unità di crisi psicologica che era stata attivata dalla mia azienda, e l’ufficio del personale si è aperto a me, ha aperto proprio questa possibilità, così potevamo chiamare 24 ore su 24.»

(P8)

«Penso che il supporto psicologico, come quello che ho avuto molto presto, sia un sostegno, e per fortuna c’era, perché in effetti non credo che se ne possa uscire da soli, in realtà.»

(P14)

Tuttavia, una larga maggioranza delle persone partecipanti ha riferito una percepita mancanza di sostegno per la propria famiglia dopo la morte. In particolare, hanno osservato di non aver ricevuto alcuna informazione sulle risorse esistenti e di averle quindi dovute scoprire da sé.

«Ho provato a cercare associazioni di genitori in lutto, ma per il suicidio qui non c’è niente, vicino a dove abito non c’è niente, assolutamente niente»

(P5)

È stata sottolineata in particolare la scarsa conoscenza delle risorse esistenti da parte della medicina generale.

«Il primo riflesso che abbiamo quando, purtroppo, succede, è andare dal medico di famiglia, e ho l’impressione che i medici di famiglia non sappiano nemmeno che esiste.»

(P13)

Le persone partecipanti hanno sottolineato la necessità per le famiglie di un accesso precoce a sostegno e risorse dopo la morte.

«Dovresti ricevere un opuscolo per e-mail o non so, con tutti i numeri di telefono utili, tutte le associazioni esistenti, tutto quello che è possibile, e poi un piccolo libretto sul lutto all’inizio, quali sono le reazioni. Manca qualcosa»

(P6)

3.2.6. Evoluzione nel tempo

Le persone partecipanti hanno riferito un miglioramento complessivo dei membri della famiglia nel tempo, con una crescita post-traumatica in alcuni di loro. Questa crescita ha dato alle famiglie l’opportunità di ritrovare un equilibrio familiare, con una migliore comunicazione tra i membri o il ripristino delle interazioni tra genitori e figli.

«Direi che, nel complesso, è stato un evento della nostra vita che ci ha spezzati e, come tutto ciò che non ci uccide, ci ha rafforzati e poi ci ha fatto prendere altre strade.»

(P8)

«Oggi possiamo fare pranzi di famiglia, riunioni familiari semplici e serene; possiamo ridere, possiamo battibeccare, possiamo litigare come una famiglia, possiamo mettere le cose in parole.»

(P1)

Per alcune famiglie, nonostante i suoi effetti dolorosi, il suicidio è stato perfino descritto come un’esperienza di crescita per tutti i membri della famiglia. Scoprire risorse individuali e familiari inattese, sviluppare legami familiari interni profondi e solidi e migliorare la cura reciproca tra i membri della famiglia sono stati per esempio riferiti come effetti positivi a lungo termine all’interno della famiglia.

«So che nella coppia, nella famiglia, abbiamo tutti sviluppato capacità, molle, risorse che non conoscevamo, che non sospettavamo.»

(P6)

«È positivo per il mio rapporto con la mia famiglia, davvero, tendiamo a parlare di più, mentre prima non parlavamo molto, anche di cose che fanno male. Abbiamo sempre parlato di una cosa e dell’altra, ma delle cose vere che fanno male abbiamo sempre avuto una specie di pudore così, e questo ha permesso di dire meglio le cose.»

(P2)

4. Discussione

4.1. Sintesi dei risultati

Per quanto ci risulta, abbiamo condotto il primo studio qualitativo ben disegnato volto a valutare l’impatto del lutto per suicidio sulle famiglie e sui loro membri. Abbiamo raggiunto la saturazione dopo aver incluso in totale 16 persone in lutto per suicidio e abbiamo individuato sei temi principali relativi all’impatto del lutto per suicidio sulla famiglia: «trauma familiare», «avversità esterne», «lutto individuale e interazioni familiari», «processi comunicativi e relazionali all’interno della famiglia», «aiuto e sostegno percepiti all’interno della famiglia» ed «evoluzione nel tempo».

4.2. Interpretazione dei risultati

Secondo i nostri risultati, il lutto per suicidio può avere effetti significativi e specifici sulle famiglie. Un clima di colpa, di tabù o di stigma può, per esempio, essere considerato un impatto frequente del lutto per suicidio sui membri della famiglia. In uno studio trasversale su persone in lutto per suicidio [18], il 30% delle persone partecipanti ha riferito un clima di colpa o di conflitti nella propria famiglia. Inoltre, in diversi studi, le persone in lutto per suicidio hanno riferito più conflitti e più colpevolizzazione rispetto alle persone in lutto per altre cause di morte accidentale [10,19,20]. È noto anche che i sentimenti di stigma sono molto diffusi tra le persone in lutto per suicidio e possono incidere negativamente sulla loro salute psicosociale e mentale [5,21]. I nostri risultati mostrano che i sentimenti di vergogna, di giudizio e di stigma possono colpire anche la famiglia nel suo insieme. Andrebbero quindi attuati e valutati interventi familiari mirati agli aspetti specifici del lutto per suicidio. Sebbene nessuno studio abbia finora valutato l’impatto di interventi familiari sul lutto in persone e famiglie in lutto per suicidio, il Family Bereavement Program si è dimostrato efficace nell’attenuare gli esiti sulla salute mentale e psicosociali in genitori che avevano perso il coniuge [22] e in adolescenti che avevano perso un genitore [23]. Il Family Bereavement Program è un programma di gruppo in 12 sedute rivolto a bambini, bambine e adolescenti che hanno perso un genitore e ai loro caregiver, incentrato sulle competenze emotive e comunicative [24].

È interessante notare che le persone partecipanti a questo studio hanno messo particolarmente in evidenza le interazioni tra le reazioni individuali e familiari alla morte e il processo di lutto. La mancanza di sostegno all’interno della famiglia o interazioni dannose tra i suoi membri possono incidere negativamente sulle persone in lutto per suicidio. Le persone partecipanti hanno riferito in particolare discrepanze nelle strategie di coping emotive e comunicative. Al contrario, la famiglia può costituire una fonte di sostegno positiva e solida che permette di affrontare i processi di lutto [25]. Chi opera in ambito clinico dovrebbe quindi valutare con attenzione le interazioni familiari per valutare e sostenere efficacemente le proprie e i propri pazienti in lutto per suicidio. Inoltre, il modo in cui le interazioni familiari plasmano le reazioni individuali durante il processo di lutto deve essere compreso più chiaramente e indagato ampiamente nelle ricerche future, anche attraverso indagini e coorti con campioni più ampi.

La percepita mancanza di sostegno riferita dalla maggioranza delle persone partecipanti suggerisce considerazioni cruciali sul sostegno offerto alle famiglie in lutto per suicidio. Va sottolineato il ruolo potenziale dei servizi di primo intervento (polizia, vigili del fuoco ecc.), della medicina generale e delle persone che hanno vissuto lo stesso lutto, poiché possono offrire alle famiglie e ai loro membri un accesso precoce ad aiuto e sostegno [26]. I nostri risultati mettono in luce le interazioni esterne negative vissute dai membri della famiglia dopo il suicidio di un familiare. In particolare, l’indagine di polizia può avere un impatto negativo sulle persone e sulle famiglie in lutto e dovrebbe essere oggetto di interventi per migliorare il sostegno offerto alle famiglie dopo la morte di un familiare [27]. Anche le risorse online possono offrire e rafforzare il sostegno alle famiglie sia nelle prime sia nelle ultime fasi del lutto [28]. La necessità di un accesso precoce a risorse e invii per le famiglie è stata segnalata anche in studi recenti [25,29] e costituisce una questione cruciale per i futuri interventi mirati di postvention.

I nostri risultati offrono nuove prospettive sul modo in cui le famiglie vivono il lutto per suicidio e possono avere implicazioni importanti per la pratica quotidiana e per la ricerca futura. Chi opera in ambito clinico dovrebbe infatti valutare con attenzione i processi che si producono all’interno della famiglia quando accompagna persone in lutto per suicidio, per valutare i fattori positivi e negativi che plasmano il loro vissuto personale del lutto. Inoltre, poiché le interazioni familiari possono essere fortemente compromesse nelle ore e nei giorni successivi alla morte per suicidio di un familiare, attuare interventi precoci per le famiglie in lutto potrebbe prevenire l’insorgere di processi relazionali e interazionali dannosi all’interno delle famiglie e di esiti negativi e psichiatrici nei loro membri. In particolare, facilitare e rafforzare il sostegno offerto all’interno delle famiglie può essere utile per i loro membri.

Per quanto riguarda l’agenda della ricerca, sono necessari studi quantitativi, attraverso grandi indagini e coorti, per ottenere risultati più affidabili e significativi in campioni provenienti da molteplici contesti culturali e socioeconomici. In particolare, i nostri risultati esplorativi andrebbero confermati o smentiti in campioni più ampi, valutando meglio la diffusione dei processi riferiti nelle famiglie. Andrebbe inoltre valutata l’associazione tra i processi familiari e gli esiti psichiatrici, tra cui il disturbo da lutto prolungato, i comportamenti suicidari, il disturbo da stress post-traumatico o il disturbo depressivo maggiore. Sarebbe utile anche valutare in studi dedicati processi specifici come il lutto dimenticato della fratria o i conflitti tra il partner in lutto e la famiglia acquisita. Infine, andrebbero condotti studi che confrontino l’impatto all’interno delle famiglie in diverse situazioni di lutto (suicidio, morte violenta od omicidio).

4.3. Punti di forza e limiti

Il nostro studio presenta diversi punti di forza. In primo luogo, abbiamo condotto il primo studio qualitativo ben disegnato volto a valutare l’impatto del suicidio sulle famiglie e sui loro membri, e abbiamo incluso un campione adeguato a raggiungere la saturazione. In secondo luogo, abbiamo limitato le fonti di distorsione ricorrendo alla triangolazione e alla saturazione. In terzo luogo, i nostri risultati possono essere di grande interesse per chi opera in ambito clinico o nel volontariato con persone in lutto per suicidio, poiché offrono prospettive pertinenti sulle interazioni tra processi familiari e individuali nel contesto del lutto per suicidio, in relazione alle avversità esterne e all’aiuto percepiti dalle famiglie e ai loro bisogni specifici per favorire la crescita post-traumatica. Questo studio offre spunti interessanti sia per la pratica clinica quotidiana sia per la ricerca futura.

Il nostro studio presenta tuttavia diversi limiti. In primo luogo, il suo disegno qualitativo non consente di trarre inferenze causali definitive. Inoltre, abbiamo valutato l’impatto del lutto per suicidio nelle famiglie su un piccolo campione di persone partecipanti. Come già detto, i nostri risultati esplorativi devono essere rafforzati da dati sia qualitativi sia quantitativi e da campioni più ampi. In secondo luogo, abbiamo incluso nello studio singole persone e non famiglie nel loro insieme. Può essersi verificato un bias di percezione riguardo ai processi familiari, a scapito dell’affidabilità e della generalizzabilità dei nostri risultati. Inoltre, abbiamo incluso un campione eterogeneo (genitori, coniugi, figli e figlie…) che aveva vissuto un suicidio in famiglia da 2 a 27 anni prima, il che solleva interrogativi sui tipi di esperienza colti e sulla pertinenza di un’unica sintesi qualitativa per integrare in modo significativo queste esperienze. Tuttavia, la scelta di includere persone diverse anziché famiglie è stata fatta per evitare altre fonti di distorsione nel nostro studio. L’inclusione di famiglie avrebbe potuto, per esempio, ostacolare per alcuni membri l’espressione del proprio vissuto individuale dei processi familiari. In terzo luogo, la maggior parte delle persone partecipanti erano donne, per cui la generalizzabilità dei nostri risultati può essere limitata. Il rapporto tra i generi osservato nel nostro studio è tuttavia coerente con quello di altri studi e può spiegarsi sia con la maggiore disponibilità delle donne a esprimere i propri sentimenti nell’ambito di una ricerca sia con la maggiore prevalenza della morte per suicidio tra gli uomini.

5. Conclusioni

Abbiamo rilevato che il lutto per suicidio incide in modo significativo sulle interazioni interne alla famiglia attraverso processi emotivi e comunicativi complessi. Abbiamo inoltre rilevato che le strategie familiari di coping possono plasmare le reazioni individuali di ciascun membro della famiglia alla morte. Dopo una morte del genere, in famiglia possono emergere conflitti, tabù o coesione. Sono necessari ulteriori studi qualitativi e quantitativi per comprendere meglio il modo in cui il lutto per suicidio incide sulle interazioni familiari e sui membri della famiglia.