1 Introduzione

L’internazionalizzazione del sapere professionale nel campo della terapia familiare richiede una riflessione capace di individuare un’agenda potenzialmente colonizzatrice (Arnett 2008; Polanco 2016). Per elaborare programmi di terapia familiare culturalmente sensibili, sia la conoscenza sia i contesti formali di apprendimento devono essere considerati socialmente costruiti e relativi, influenzati da molteplici sistemi di privilegio e di oppressione (McDowell and Shelton 2002). Occorre inoltre includere le molteplici prospettive dei determinanti storici, socioculturali e politici della salute mentale. Le tradizioni locali di pensiero e le narrazioni sulla sofferenza, sul disagio e sulle esperienze vissute, così come le pratiche di guarigione preferite, sono quindi riferimenti cruciali per sviluppare una terapia familiare localmente appropriata e i relativi programmi formativi. Le teorie della famiglia dovrebbero pertanto essere collocate nel loro contesto occidentale d’origine. Nel senso di un approccio decolonizzante, i loro valori, tradizioni e intenzioni impliciti dovrebbero essere considerati nella loro estraneità rispetto all’attuale contesto locale (Polanco 2016).

Nel presente studio il contesto cambogiano è stato esplorato attraverso il Multidimensional Ecological Comparative Approach (MECA) (Falicov 1995, 2014a). È stato possibile descrivere le preferenze culturali locali in materia di valori, rilevanti per la terapia familiare in Cambogia, nonché l’impatto delle dimensioni sociopolitiche e dei fattori di stress contestuali sulle famiglie locali, per poi confrontarli con i concetti occidentali. Allo stesso modo, per questo studio è stato utilizzato il quadro di competenze sviluppato dal Center for Outcomes Research and Effectiveness (CORE), in particolare l’elenco delle competenze di base per la terapia sistemica (Pilling et al. 2010; Stratton et al. 2011). In quanto elenco di competenze della terapia sistemica occidentale, CORE è servito da quadro di riferimento comparativo per esplorare le competenze terapeutiche sistemiche rilevanti in Cambogia e per determinare la corrispondenza culturale e il conseguente bisogno di sintonizzazione.

Attraverso il riferimento teorico del MECA (Falicov 1995, 2014a), che nella sua logica di confronto culturale si oppone nettamente a un determinismo occidentale irriflesso nei confronti dell’oggetto di ricerca, è stato realizzato un approccio di pratica di ricerca decoloniale (cfr. Bermúdez et al. 2016). L’intento del presente studio è sostenere una produzione di conoscenza locale, costruita dal basso, al di fuori del paradigma occidentale.

Attualmente gli approcci di terapia familiare sistemica suscitano un interesse crescente in Cambogia e sono già stati introdotti e praticati, soprattutto da organizzazioni non governative (ONG), in interventi di prossimità nel paese (Miller et al. 2019; Seponski et al. 2014). Finora, tuttavia, in questo ambito è mancata una formazione accademica completa (Seponski and Jordan 2018). Il primo Postgraduate Certificate in Family Therapy and Systemic Practice è stato avviato dalla Royal University of Phnom Penh nel 2017. Il programma è stato istituito per figure professionali che lavorano in vari contesti di consulenza individuale e familiare in Cambogia (GIZ‐Cambodia 2017; RUPP 2018). A oggi, tre coorti hanno completato questa formazione. Quattro persone cambogiane laureate in psicologia (MA) hanno seguito un programma di formazione per formatrici e formatori e saranno in futuro responsabili, in qualità di esperte, dell’attuazione e dell’ulteriore sviluppo del corso.

1.1 Contesto dello studio

La Cambogia ha vissuto un trauma collettivo di enorme portata durante il regime dei Khmer rossi, dal 1975 al 1979, quando tra 1,5 e 3 milioni di persone sono state vittime di questo genocidio (Seponski et al. 2019). Le esecuzioni e le torture sono state spesso compiute da persone giovani, molte delle quali oggi sono a loro volta genitori e hanno già dei nipoti (Miles and Thomas 2007). Molte persone che lavoravano nella salute mentale sono state uccise dal regime dei Khmer rossi, il che ha lasciato quasi senza risorse per far fronte al trauma del genocidio e della guerra civile (Stewart et al. 2010). Lo sviluppo delle infrastrutture e delle risorse umane necessarie per un’assistenza di base nella salute mentale resta ancora oggi una grande sfida, a causa del crollo dei sistemi educativo e sanitario durante la guerra civile (Jegannathan et al. 2015). Gli elevati tassi di prevalenza dei disturbi d’ansia (24,7%), della depressione (16,7%) e del disturbo da stress post‐traumatico (7,6%) determinano i bisogni in materia di salute mentale (Seponski et al. 2019).

1.1.1 La formazione in terapia familiare in Cambogia

La prima formazione alla consulenza basata su concetti occidentali ha avuto luogo nel 1995, con la formazione di figure professionali cambogiane nel campo della salute mentale. La consulenza e la terapia familiare erano allora tra gli approcci insegnati (Somasundaram et al. 1999). Tuttavia, una formazione accademica più completa in terapia familiare è finora mancata (Seponski and Jordan 2018). Il Postgraduate Certificate in Family Therapy and Systemic Practice, offerto dal 2017 dal Dipartimento di Psicologia della Royal University of Phnom Penh (RUPP), è per ora l’unica possibilità di ottenere una specializzazione professionale in terapia familiare (GIZ‐Cambodia 2017).

1.1.2 Le competenze di chi fa terapia in Cambogia

Come quadro di riferimento della maturità professionale nella formazione in terapia familiare, le competenze di base sono da circa 30 anni al centro dell’attenzione delle istituzioni formative occidentali (Nelson et al. 2007). Le competenze comprendono la capacità di agire in modo auto-organizzato e creativo, poiché queste qualità sono richieste quando le esigenze dell’azione sono complesse. La motivazione ad agire nasce da valori interiorizzati, associati alle emozioni (Erpenbeck et al. 2017). Lo sviluppo delle competenze è dunque orientato dai valori (Erpenbeck and Rosenstiel 2007). La riflessione e la presa di coscienza dei propri valori e di quelli delle persone assistite svolgono pertanto un ruolo importante per chi è in formazione (cfr. Jordan et al. 2019). Una formazione coerentemente legata a questi valori può favorire lo sviluppo di competenze di terapia familiare culturalmente appropriate.

1.1.3 Adattamento dei contenuti e dell’erogazione dei servizi

Gli ideali collettivisti hanno ricevuto scarsa attenzione nelle tradizioni dominanti della ricerca accademica di cultura individualista (Bermúdez et al. 2016). Rendere le teorie occidentali pertinenti per la pratica terapeutica cambogiana ed evitare la colonizzazione e il conflitto culturale richiede quindi la consapevolezza di valori e prospettive intrinsecamente diversi (Seponski et al. 2020) e l’accento sulla legittimità dei saperi, dei comportamenti e delle preoccupazioni locali delle famiglie (Bermúdez et al. 2016).

In un recente studio sull’applicazione culturalmente sensibile dei modelli terapeutici occidentali in Cambogia, Seponski et al. (2020) concludono che, per rispondere alle esigenze della formazione in terapia familiare nell’ambiente culturale cambogiano, è importante adattare gli interventi terapeutici al contesto culturale oppure crearli dal basso. Lo scopo di questo studio è riprendere tali preoccupazioni.

1.2 Scopo dello studio

L’obiettivo di questo studio era raccogliere informazioni da figure professionali della salute mentale che lavorano con famiglie cambogiane sulla loro visione delle competenze pertinenti necessarie al loro lavoro, e quindi rilevanti anche per la progettazione dei relativi programmi formativi. A questo scopo, le persone partecipanti sono state intervistate in qualità di esperte, per raccogliere il loro sapere sulla pratica terapeutica con le famiglie, sulle loro condizioni attuali e sui problemi che affrontano. Lo scopo era individuare approcci terapeutici adeguati e in sintonia con il contesto socioculturale. Lo studio si è svolto a Phnom Penh, e le persone esperte cambogiane intervistate si sono riferite in modo differenziato alle loro esperienze con famiglie delle aree urbane e rurali. I concetti disponibili della terapia familiare occidentale dovevano essere esaminati criticamente quanto alla loro corrispondenza culturale (McGoldrick and Giordano 2005; Miller and Fang 2012; Tseng et al. 2019). Ciò includeva i setting di trattamento preferiti o realistici a livello locale e le modalità di accesso ai servizi di consulenza e di terapia familiare, così come documentati da studi precedenti condotti in Cambogia (Alfredsson et al. 2017; Miller et al. 2018; Seponski et al. 2020).

2 Metodo

Gli obiettivi dello studio hanno portato alle seguenti domande di ricerca: a) Come si presentano i concetti chiave della terapia familiare (Falicov 2014a) nel contesto culturale cambogiano e quali problemi sono indicati dalle persone intervistate come rilevanti per la terapia familiare? b) A quali condizioni la terapia familiare è attualmente praticabile in Cambogia? c) Quali competenze di base in terapia familiare sono considerate prioritarie da chi esercita la terapia in Cambogia? d) Quali implicazioni ne derivano per la formazione in terapia familiare nel paese?

L’ultima domanda di ricerca si riferisce ai risultati delle domande precedenti. Per questo motivo il presente studio segue un disegno di triangolazione sequenziale (Flick 2004). Dopo una selezione dei casi basata su criteri, sono state condotte prima interviste a persone esperte e poi una discussione di gruppo. Per l’analisi dei dati è stata applicata un’analisi qualitativa del contenuto con categorizzazione induttiva (Mayring and Fenzl 2019).

2.1 Partecipanti

Attraverso una selezione dei casi guidata da criteri (Kelle and Kluge 2010), sono state selezionate 25 figure professionali della salute mentale (13 donne) con esperienza di lavoro in Cambogia con un’utenza sia urbana sia rurale, secondo i seguenti criteri: a) formazione professionale o accademica nel campo psicosociale, b) diversi anni di esperienza lavorativa in Cambogia e c) attività attuale in questo campo in Cambogia. Come accennato nell’Introduzione, attualmente non esiste una formazione universitaria in terapia familiare, motivo per cui il gruppo delle persone partecipanti è stato esteso alle professioni della salute mentale. Tuttavia, delle 18 figure professionali cambogiane intervistate, 13 avevano completato il certificato post-laurea in terapia familiare della RUPP.

Poiché tra le persone intervistate vi erano due sottogruppi, figure professionali cambogiane e internazionali, si è fatta variare una variabile centrale (l’origine culturale) per aumentare la capacità esplicativa dello studio (Gläser and Laudel 2010). I dati sociodemografici delle persone partecipanti sono presentati nella Tabella 1.

Le seguenti considerazioni sono state decisive per limitare il numero dei casi: per rispondere alle domande di ricerca era importante disporre del maggior numero possibile di prospettive diverse; al tempo stesso, per ragioni pratiche di ricerca, l’impegno richiesto dalla rilevazione e dalla valutazione doveva restare sostenibile (Gläser and Laudel 2010). Per le interviste a persone esperte si raccomanda un numero gestibile di 20–30 interviste (Meuser and Nagel 2002). Questa raccomandazione corrisponde alle 26 interviste condotte, di cui 25 hanno potuto essere valutate.

Le quattro persone formatrici cambogiane in terapia familiare hanno preso parte alla discussione di gruppo. Tutte hanno una laurea magistrale in psicologia e hanno completato il certificato post-laurea in terapia familiare della RUPP e poi, nel 2019, un programma train-the-trainer. Per quanto ci risulta, questo gruppo comprendeva la totalità delle persone formatrici in terapia familiare formate nel paese. La competenza di queste quattro persone, dalla loro prospettiva di docenti, è stata fondamentale, in particolare per rispondere alla quarta domanda di ricerca. Hanno potuto apportare la loro prospettiva locale sui contenuti e sui formati didattici della formazione. La forma della discussione di gruppo collaborativa è stata scelta per esplorare il loro patrimonio collettivo di conoscenze legate alla formazione (Przyborski and Riegler 2018).

2.2 Procedura

Il Multidimensional Ecological Comparative Approach (MECA) è un quadro postmoderno a orientamento sistemico per una terapia familiare culturalmente adattata nella teoria, nella ricerca, nella pratica clinica e nella formazione (Falicov 1995, 2014a, 2014b). I domini del MECA sono la migrazione, il contesto ecologico, l’organizzazione familiare e il ciclo di vita della famiglia. Poiché questo studio si concentra sulle famiglie locali in Cambogia, gli aspetti migratori non erano in primo piano; per questo sono stati utilizzati solo gli ultimi tre domini per esplorare i campi di riferimento rilevanti per la terapia familiare in Cambogia.

Le competenze di base, nel senso di una formazione orientata ai risultati, costituiscono il quadro di riferimento della formazione in terapia familiare nei contesti occidentali (Nelson and Graves 2011). Il quadro di competenze CORE (Pilling et al. 2010; Stratton et al. 2011) raccoglie le competenze per il lavoro di terapia familiare nei contesti europei. CORE è servito da quadro teorico di riferimento per un approccio comparativo volto a sviluppare competenze per i bisogni cambogiani emersi attraverso il MECA. CORE è stato utilizzato in modo analogo a Taiwan per individuare le competenze condivise e quelle specifiche del contesto locale (Chao and Lou 2018).

Questo studio indaga i diversi aspetti della vita familiare cambogiana, le condizioni contestuali della terapia familiare e le competenze terapeutiche che ne derivano e che sono richieste a livello locale. Per rispondere a queste domande, Bernhild Pfautsch ha elaborato una traccia per interviste semistrutturate (Gläser and Laudel 2010) (la traccia è disponibile su richiesta). Le domande di ricerca sono state derivate dal modello MECA (Falicov 2014a). Sono state poi elaborate domande chiave in relazione agli aspetti lì raggruppati, che a loro volta sono diventate la base per formulare le domande effettive dell’intervista. Allo stesso modo, le competenze di base CORE per la terapia sistemica (Pilling et al. 2010; Stratton et al. 2011) hanno fornito il riferimento teorico per l’ultima domanda della traccia (cfr. Figura 1). Prima delle interviste, la traccia è stata verificata sotto il profilo della sensibilità culturale da una persona cambogiana che lavora nella consulenza.

Le competenze di base CORE erano già note alle persone partecipanti alla discussione di gruppo grazie alla loro formazione. Una sintesi di queste competenze (avviare il contatto e svolgere una valutazione sistemica; coinvolgere i membri rilevanti del sistema; formulare obiettivi; sostenere le reti e le capacità proprie; lavorare in modo riflessivo; usare il monitoraggio per promuovere il cambiamento; gestire le conclusioni) è stata presentata al gruppo su una slide per stimolare la discussione su questi contenuti. Gli aspetti socioculturali specifici di una terapia familiare cambogiana emersi dalle interviste sono presentati nella Tabella 2. Sono stati introdotti nel gruppo come ulteriori temi di discussione. La discussione di gruppo interattiva mirava a stimolare lo scambio di conoscenze legate alla formazione, strutturate dalle esperienze condivise di chi vi partecipava (Przyborski and Riegler 2018). Le persone selezionate per la discussione di gruppo hanno la prospettiva specifica di esperte locali della formazione; le loro prospettive ampliano le conoscenze ricavate dalle interviste. Ciò spiega la decisione di integrare le interviste con questa discussione di gruppo e quindi di triangolare i metodi in questo studio (Flick 2004).

2.3 Raccolta dei dati

Dopo aver ottenuto l’approvazione del comitato etico della Fulda University of Applied Sciences, Bernhild Pfautsch ha condotto le interviste in presenza nel marzo 2019, in diversi luoghi di Phnom Penh, registrandole in audio. Tutte le persone partecipanti erano note a chi conduceva le interviste da precedenti contesti di lavoro, e si era già instaurato un rapporto di fiducia. Sono state informate dello scopo della ricerca e hanno dato il loro consenso scritto. La scelta dei luoghi si è basata sulle esigenze o sui suggerimenti delle persone intervistate. Un’intervista con una persona esperta internazionale si è poi rivelata inutilizzabile a causa di forti interferenze di rumore. Le interviste sono durate in media 77 min (intervallo 35–106 min) e sono state condotte in inglese. Prima dell’intervista, le persone intervistate sono state informate dello scopo della ricerca, è stato raccolto il loro consenso scritto, in particolare per la registrazione, e sono stati forniti i recapiti di chi conduceva le interviste per eventuali domande successive. Il primo contatto per le interviste è avvenuto per e-mail o direttamente in occasione di incontri con ex colleghe e colleghi dell’università.

Una visita di ricerca in Cambogia della persona che firma per prima l’articolo, prevista per la primavera del 2020, non ha potuto svolgersi a causa della pandemia di COVID‐19. La discussione di gruppo è stata quindi condotta in videoconferenza nel luglio 2020. A causa della pandemia, i formati online si sono affermati in molti ambiti sociali e anche nei contesti di ricerca europei. Quando si utilizzano formati online, occorre riflettere sulla loro specifica forma di comunicazione rispetto alla comunicazione tradizionale in compresenza (Przyborski and Wohlrab‐Sahr 2021). In una discussione di gruppo condotta online, la comunicazione non verbale può risultare ridotta (Wirtz et al. 2021). Con il procedere della discussione di gruppo, tuttavia, lo scambio è diventato fluido, per una durata di 63 min.

2.4 Preparazione ed elaborazione dei dati

Le registrazioni audio disponibili delle interviste e le registrazioni video della discussione di gruppo sono state trascritte dalla persona che firma per prima l’articolo. Poiché l’analisi si concentrava soprattutto sul contenuto manifesto, è stato scelto un sistema di trascrizione semantica del contenuto (Dresing and Pehl 2018). Tutti i nomi menzionati nelle interviste e gli altri riferimenti che avrebbero potuto consentire un’identificazione sono stati anonimizzati. Per il processo di analisi è stato utilizzato il software di elaborazione dati MAXQDA (Kuckartz 2020).

2.5 Analisi dei dati

Ai dati delle interviste è stata applicata dalla persona che firma per prima l’articolo un’analisi qualitativa del contenuto con categorizzazione induttiva (Mayring and Fenzl 2019). In primo luogo, le categorie principali sono state determinate deduttivamente a partire dai due riferimenti teorici: MECA e CORE. Nella successiva fase induttiva, sono state formate sottocategorie lavorando sui testi riga per riga, per differenziare ulteriormente i temi delle categorie principali. Una revisione delle categorie è avvenuta dopo la codifica di nove interviste, quando nel materiale non comparivano quasi più aspetti nuovi (Mayring 2014). Il sistema di categorie così ottenuto è stato discusso da Bernhild Pfautsch con Mathias Ochs e in un gruppo collegiale di analisi dei dati della loro università quanto alla sua affidabilità, è stato rivisto di conseguenza da Bernhild Pfautsch e infine applicato a tutte le interviste. I temi locali significativi derivati da questa analisi sono stati introdotti come ulteriori stimoli di domanda nella discussione di gruppo (Figura 2).

La discussione di gruppo è stata analizzata in modo analogo alle interviste. I risultati delle interviste e della discussione di gruppo sono stati infine fusi nell’interpretazione come nuove categorie locali emergenti (Figura 2). Per l’analisi della discussione di gruppo, al testo sono state applicate categorie principali derivate deduttivamente dalle CORE Basic Systemic Competences (Pilling et al. 2010; Stratton et al. 2011); queste sono state poi ulteriormente differenziate mediante una formazione induttiva delle categorie (cfr. Mayring and Fenzl 2019).

Nell’ambito dell’approccio di triangolazione sequenziale di questo studio, cinque temi (Tabella 2) emersi dall’analisi delle interviste e apparsi rilevanti sono stati introdotti come stimoli di domanda nel corso della discussione di gruppo.

2.6 Verifica intercodificatore

La verifica intercodificatore, passaggio obbligatorio in questo protocollo di analisi qualitativa del contenuto (Mayring and Fenzl 2019), è stata svolta da Bouyheak Lim, che conosce bene la cultura. Dopo la presentazione del sistema di categorie, ha codificato integralmente un’intervista, che è stata poi utilizzata per verificare l’accordo tra codificatori con il relativo strumento di analisi del software. I risultati, soprattutto le mancate corrispondenze, sono stati discussi nell’ottica di una validazione intersoggettiva. In particolare nel caso di una formazione induttiva delle categorie, non ci si poteva attendere un accordo completo durante la verifica intercodificatore; l’attenzione si è concentrata piuttosto sulla discussione dei disaccordi riscontrati (Mayring and Fenzl 2019). In questo modo i codici attribuiti in modo divergente hanno potuto essere resi comprensibili all’altra parte e fecondi per l’interpretazione dei dati.

3 Risultati

In linea con le domande di ricerca sopra menzionate, nella sezione seguente vengono illustrati con brevi estratti dei risultati a) i concetti chiave della terapia familiare che riflettono la vita familiare attuale e b) le condizioni contestuali del lavoro di terapia familiare in Cambogia. La conoscenza di queste condizioni sociali dei servizi costituisce la base delle competenze contestuali per l’attuazione della terapia familiare a livello locale. Vengono poi presentati in modo più dettagliato i risultati relativi a c) le competenze pratiche che ne derivano. Infine, viene esemplificata l’importanza delle competenze riflessive come una delle d) implicazioni per la formazione in terapia familiare in Cambogia. Per le persone citate sono stati utilizzati pseudonimi.

3.1 La vita familiare in Cambogia: quadro attuale e problemi impliciti

Le famiglie estese vivono insieme in un’organizzazione gerarchica che forma un’ampia rete di sostegno, nelle aree rurali anche sotto forma di comunità di villaggio. Le persone esperte internazionali del nostro studio lo sottolineano in modo particolare e richiamano l’organizzazione familiare in Cambogia, diversa da quella occidentale, come dice Sally:

C’è una specie di norma del tipo «vivi con i tuoi genitori o i tuoi nonni o gli zii e le zie, tutto il sistema». […] Quindi, credo, rispetto alla cultura occidentale, dove c’è molto di più un’unità familiare nucleare, credo, questo sistema di famiglia estesa qui e anche il sistema comunitario, soprattutto quando andiamo nelle province, dove anche la comunità si prende cura, nel senso ideale, dell’infanzia. Credo che ci sia una rete molto più ampia, una rete di sostegno per la cura.

I risultati dello studio indicano tuttavia un profondo cambiamento sociale e culturale e forniscono indizi di tendenze di transizione sociale in cui i valori della famiglia estesa vengono sostituiti da quelli della famiglia nucleare. Chenda esprime così le sue preoccupazioni: «Lo sviluppo del paese, e uno sviluppo che va COSÌ VELOCE che non dà valore al benessere, al tempo di qualità per la famiglia e tutto il resto».

3.1.1 Conflitti dovuti a valori diversi all’interno della famiglia

Nella genitorialità si mettono in discussione tradizioni consolidate, il che porta a conflitti. Ciò crea diversi dilemmi per le famiglie: pretese contraddittorie, conflitti di lealtà e codici morali paralleli. Sono state citate tensioni e conflitti intrafamiliari quando alcuni membri della famiglia adottano nuovi valori o quando, all’interno della famiglia, i vecchi valori vengono mantenuti in proporzioni diverse, soprattutto nel campo della genitorialità. Raksmey descrive la sua posizione:

In alcune case disciplinano i bambini in un modo, ma le persone più anziane, il loro modo di disciplinare è ancora un po’ più tradizionale. Per esempio, tipo minacciare in qualche modo, cose così. È anche il conflitto del potere, perché noi siamo nel mezzo, per esempio la coppia nel mezzo, dobbiamo ascoltare le persone più anziane.

Lo studio individua le ambivalenze che ne derivano per la generazione più giovane, che abbandona i ruoli di genere tradizionali e coglie le nuove opportunità di istruzione e di successo economico, pur facendosi carico di responsabilità finanziarie e rispondendo alle aspettative culturali dei membri più anziani della famiglia. Panha lo esprime con questa affermazione: «Sì, credo che quel cambiamento sia davvero frustrante per loro (la generazione più giovane), perché devono lottare con il modo tradizionale. E alcune famiglie, se sono comprensive, lo accetteranno, e altre taglieranno i ponti». Altre persone intervistate hanno confermato che la terapia familiare dovrebbe offrire un aiuto per risolvere conflitti di questo tipo.

3.1.2 Conseguenze della pressione economica

Le persone giovani lasciano le strutture tradizionali, o con il privilegio di studiare nei centri urbani o, con meno privilegi, come giovani lavoratrici e lavoratori migranti all’interno del paese. A causa degli attuali movimenti migratori, molte persone anziane si trovano a doversi occupare su larga scala dei nipoti, come esprime Raksmey:

Mi sento triste, ma non do loro la colpa, lo considero una responsabilità della società, che non è riuscita a creare abbastanza posti di lavoro perché restassero qui. […] Ero tristissima quando ho parlato con alcune famiglie che… soprattutto una di loro, quella che ricordo di più, doveva occuparsi di 11 nipoti.

La solidarietà intergenerazionale nelle famiglie estese continua a conservare una grande importanza.

Inoltre, nei dati si descrive come la traumatizzazione collettiva di un’intera generazione abbia un impatto transgenerazionale e influenzi i comportamenti educativi dei genitori e della generazione più anziana. Narith esprime le sue preoccupazioni: «L’esperienza passata dei Khmer rossi non è stata adeguatamente risolta né trattata abbastanza […] Quindi il modo in cui questo può influire di più, o più direttamente, è la genitorialità».

Riassumendo i risultati relativi ai domini del MECA, emerge un’immagine dell’identità culturale delle persone assistite cambogiane come risultato della loro socializzazione in strutture familiari gerarchiche, con valori sociocentrici di una cultura collettivista di impronta buddhista. Tali valori sono tuttavia plasmati da altre dimensioni dell’intersezionalità, come l’origine socioeconomica, l’istruzione e la provenienza geografica, che vanno considerate con attenzione per evitare gli stereotipi.

3.2 Condizioni contestuali della terapia familiare

I risultati attuali mettono in evidenza diverse barriere culturali all’accesso. Le pratiche religiose, spirituali e magiche, in quanto forme tradizionali di consiglio, sono presenti e determinano le idee di consulenza in Cambogia. Sreyleak condivide le sue osservazioni: «Perché anche adesso viviamo in città, ma la maggior parte delle famiglie ancora/quando hanno/qualcosa va storto nella loro famiglia, la prima cosa che vogliono è incontrare il monaco o chi predice il futuro o qualcuno che/riguardo allo spirituale».

Nel contesto della malattia mentale, la consulenza e la terapia sono fortemente stigmatizzate, rafforzate da una cultura del silenzio e dall’importanza di proteggere l’onore della famiglia e di salvare la faccia, come afferma Raksmey:

Perché c’è un modo di dire del/credo, del sistema di credenze della tradizione del popolo khmer. Dicono che quando succede qualcosa nella nostra famiglia bisogna tenerlo in famiglia, non portarlo fuori agli estranei, così che gli altri non guardino dall’alto in basso la nostra famiglia o non ne ridano. C’è un modello di silenzio, di tenere il problema in silenzio.

Le persone intervistate hanno sottolineato che un’assistenza di base nel campo della salute mentale non è stata istituita per mancanza di risorse finanziarie e di specialisti. Diverse organizzazioni non governative operano in questo campo con scarso coordinamento. I servizi di prossimità decentrati e gli interventi che mobilitano le risorse della comunità si sono dimostrati praticabili.

3.3 Competenze pratiche che chi fa terapia deve portare nell’incontro con le famiglie

Nella sezione seguente presentiamo i risultati integrati sulle competenze che sia le persone intervistate sia chi ha partecipato alla discussione di gruppo hanno indicato come importanti per lavorare con le famiglie nel contesto locale. Pur citando molte competenze di base della consulenza valorizzate dai modelli occidentali di terapia, le persone partecipanti hanno espresso sfumature culturali nell’applicazione di queste competenze a popolazioni e processi familiari specifici.

3.3.1 Mostrare rispetto per le persone anziane nell’incontro terapeutico

Anche l’empatia, l’ascolto attivo e la costruzione della fiducia all’interno di una relazione terapeutica accogliente e non giudicante sono stati indicati come fondamentali per il contesto cambogiano. Le persone intervistate si sono riferite alle «competenze di base della consulenza» così come vengono insegnate nelle formazioni che hanno completato (cfr. RUPP 2015). La corrispondenza di queste competenze generiche in Cambogia è quindi evidente, ma con una chiara accentuazione culturale del rispetto da esprimere nell’incontro con persone assistite anziane. Questo atteggiamento significativo si esprime soprattutto attraverso la valorizzazione delle gerarchie familiari nella comunicazione e una deferenza rispettosa verso le persone anziane, come spiega Chenda:

Ma allo stesso tempo devo essere creativa o devo essere flessibile: come posso ottenerlo, come mostro rispetto alla persona anziana e poi come posso ottenere la sua attenzione perché ascolti o perché sia in grado di lavorare con me nella seduta. Questa è l’arte, devo trovare un modo per farlo.

Nell’affrontare comportamenti problematici, si dovrebbero prima elaborare le buone intenzioni che stanno alla base delle azioni delle persone assistite, per contrastare il meccanismo culturalmente radicato della vergogna e della perdita della faccia provocato dalla critica. La misura in cui la persona che fa terapia può presentarsi come competente e affidabile dipenderebbe anche da come viene percepita in quanto esperta e autorità; in Cambogia ciò avverrebbe attraverso l’attribuzione di esperienza di vita e/o di un livello di istruzione elevato.

3.3.2 Affrontare la cultura del silenzio

Occorre sviluppare competenze per far fronte al forte imperativo culturale di non discutere i problemi fuori dalla famiglia. La cultura del silenzio e del salvare la faccia protegge la reputazione della famiglia dal biasimo. A questa preoccupazione si risponde con una valutazione coerente, centrata sulla soluzione, dei punti di forza e delle risorse, soprattutto quando le descrizioni dei problemi non sono in primo piano. Chenda spiega:

E credo che la cosa più grande e più importante sia affrontare i punti di forza e le risorse. Credo che, quando riusciamo ad aiutarli a parlare di più dei punti di forza e delle risorse, (è) davvero utile per bilanciare il problema, perché se ci concentriamo solo sul problema presentato, c’è solo altro problema, altro problema. Ecco perché/io sento che amo la terapia breve centrata sulla soluzione, che sento davvero applicabile nel contesto cambogiano, con tutte le sfide che lo circondano, la stigmatizzazione, il fatto che la famiglia non ha molto tempo e tutto il resto.

Secondo le persone esperte della formazione, va dunque rispettata l’apertura molto riservata delle persone assistite nel processo terapeutico: ci si deve piuttosto attendere un’apertura graduale, con una comunicazione di informazioni che compone a poco a poco un quadro più completo della situazione (familiare) nel processo di terapia o di consulenza. Qui è importante la capacità di creare una situazione di colloquio sicura (che non è scontata nei setting, spesso improvvisati). Non si dovrebbe quindi spingere prematuramente per la partecipazione di altri membri della famiglia.

3.3.3 Rispondere alle aspettative locali di guarigione

3.3.3.1 Religione e spiritualità

Le persone intervistate considerano di particolare importanza la competenza di rispondere in modo informato e rispettoso alle credenze religiose delle persone assistite, in particolare a quelle credenze religiose o spirituali che vengono usate per spiegare problemi o disturbi mentali. Narith lo spiega così:

Molte persone ancora oggi pensano che la malattia mentale non (sia) un problema che nasce da sé o dal fattore chimico o dai neuroni o qualcosa del genere. Credono solo che questa sia la terza forza, voglio dire che è piuttosto legata al settore tradizionale. Voglio dire che viene dalla magia o dal Kruh, qualcosa del genere.

Nelle interviste, l’approccio delle figure di guarigione tradizionali (Kruh Khmer) è stato sintetizzato da Sovannara nella seguente triade; ha affermato: «Kruh Khmer indica la persona che può aiutare a risolvere i problemi, sai, ascoltano il problema della famiglia e poi possono dare consigli e possono anche dare delle erbe».

3.3.3.2 L’aspettativa di consigli diretti

Le persone esperte della formazione hanno affermato che l’aspettativa di ricevere consigli va accolta con apprezzamento, poiché corrisponde all’impronta culturale delle persone assistite e alla precarietà delle risorse per processi terapeutici lunghi. Si potrebbero offrire diverse opzioni; le persone assistite potrebbero essere guidate da buone domande e troverebbero poi da sé le soluzioni. Secondo queste persone esperte della formazione, ciò richiede competenze ben allenate nelle tecniche di domanda sistemiche. Ai fini della costruzione della relazione, chi fa terapia in Cambogia raccomanda, come ulteriore opzione, di adottare un atteggiamento «sia/sia» riguardo ai consigli.

3.3.3.3 Credenze magiche

Nella discussione di gruppo, le quattro persone esperte della formazione hanno sottolineato che è importante accogliere con delicatezza l’attribuzione di poteri magici. Nel contesto cambogiano ciò non è affatto inteso in senso metaforico, ma si ricollega alle aspettative tradizionali e alle teorie della malattia di chi cerca consiglio, come descrive il seguente esempio tratto dalla discussione di gruppo. La terapeuta aveva sviluppato con la sua cliente una costruzione di soluzione, passando per le eccezioni al problema nel passato, nel quadro dell’approccio orientato alla soluzione e utilizzando tecniche appropriate basate sulle domande. La cliente ha descritto questa soluzione come estremamente utile per sé, ma, secondo le sue abitudini di pensiero, ne ha attribuito l’origine alle capacità magiche della terapeuta. Chandra racconta il suo incontro:

Sì, lei (la cliente) crede che io sia una persona magica che può aiutarla a pensare al passato, a cose a cui non pensa mai, e allora ha detto: sei brava e come una persona magica, ha detto tipo: fai clic sulla mia idea! Ha fatto una metafora, come se io passassi una bacchetta magica sul suo cervello (ride).

Le persone esperte intervistate hanno incontrato aspettative diverse da parte delle persone assistite, basate su visioni del mondo differenti. Nel contesto urbano ci si aspetta spesso la prescrizione di farmaci, poiché molte persone attribuiscono il trattamento dei problemi psicologici a un modello biomedico. Anche qui si possono osservare fenomeni di transizione nel trasferimento di idee magiche e di rituali familiari, dall’assunzione di erbe medicinali o di sostanze dagli effetti magici, alle aspettative nei confronti dei farmaci e delle offerte terapeutiche in generale. Oltre al già citato apprezzamento delle aspettative delle persone assistite, per le figure professionali intervistate è importante anche permettere loro di riflettere su quali pratiche siano positive e quali dannose. Per evitare danni, si dovrebbe fare un cauto riferimento alle strategie di intervento alternative oggi offerte. Somphoirs spiega il suo approccio:

E quindi chi fa terapia deve saperlo e non scollegare le persone dalla cultura o da quelle cerimonie. […] Ma naturalmente, nel nostro ruolo terapeutico, dobbiamo fare attenzione a capire se si tratta di un atteggiamento estremo o di una credenza estrema oppure no. Dobbiamo trovare una via di mezzo.

Ciò include chiedere delle esperienze precedenti con metodi di trattamento tradizionali e delle aspettative nel setting attuale. Le convinzioni personali della persona assistita non dovrebbero essere messe in discussione; va invece incoraggiata la riflessione sulle esperienze precedenti con il trattamento tradizionale. Sally lo dice così:

E qualunque sia la tua collocazione o il tuo sistema di credenze, credo, sostenere la persona nell’essere chi è e nel luogo a cui appartiene, è/è lì che si comincia; non portiamo il nostro, la sosteniamo là dove si trova e dove si trova il suo sistema di credenze.

In seguito si possono proporre nuovi concetti sulle possibili cause dei disturbi mentali o dei problemi familiari. Questa strategia riflette la necessaria competenza delle figure professionali cambogiane nel fare da ponte tra pratiche tradizionali e contemporanee, nel non sopraffare le persone assistite con pratiche nuove e nell’incontrarle nel «loro mondo». Nelle interviste è stato sottolineato che le credenze delle persone assistite vanno rispettate, perché le idee contrapposte non favoriscono il processo di guarigione. È piuttosto utile trovare punti in comune con gli approcci tradizionali alla guarigione, mettere in guardia dalle pratiche estreme e trovare una via di mezzo, un atteggiamento inclusivo.

3.3.4 Integrarsi nelle strutture locali e attivare i potenziali di sostegno

Fare rete con i servizi di salute mentale è molto difficile, perché le strutture di sostegno istituzionale verso cui indirizzare le persone in caso di bisogno sono molto limitate. Sreyleak descrive le sue sfide come terapeuta: «In Cambogia, rispetto all’Occidente, credo, è piuttosto diverso. Perché quando parliamo dei soggetti interessati rilevanti, per esempio servizi di sostegno, enti a cui inviare, in Cambogia abbiamo pochi posti con cui collegarci». Sono state descritte forme di lavoro di prossimità in aree spesso remote. Per accedere alle persone assistite in queste comunità, si contattano prima le autorità locali. Panha descrive le sue esperienze:

Prima dobbiamo visitare l’autorità del villaggio nel comune, […] dobbiamo costruire una relazione con le persone chiave e spiegare loro. […] Quando sanno chi siamo cominciano a capire: […] veniamo ad aiutare le persone con problemi di salute mentale, e allora aiutano volentieri.

Sia le famiglie sia le comunità vengono coinvolte, per esempio, in un approccio ecologico al trattamento dei disturbi da dipendenza. Lo stesso vale quando una famiglia accoglie minori in affido familiare nella comunità. Allo stesso modo, in questi incarichi nei villaggi remoti è concepibile una terapia familiare di prossimità. Sihak esprime le sue riflessioni: «Possiamo comunque lavorare con un gruppo di persone nella comunità, perché non adattare una qualche forma di lavoro di terapia familiare? Credo che lavoriamo già in gruppo nella comunità».

Le famiglie possono essere attratte dalla terapia se, per esempio, si può mostrare loro l’impatto economico del conflitto familiare e come risolverlo, come spiega Chandra:

Credo che la capacità di analizzare, di collegare il loro problema alla loro economia (sia necessaria) […] Credo che, se abbiamo la capacità di mostrare loro che il conflitto della famiglia può incidere sulla loro economia — se lavorano sul conflitto, anche l’economia migliora —, una cosa così.

3.3.5 Competenze sistemiche necessarie a livello locale

3.3.5.1 Pratiche informate sul trauma

Le figure professionali intervistate hanno indicato diversi aspetti della terapia sistemica, in primo luogo la competenza di lavorare terapeuticamente sul trauma nel contesto della famiglia, di occuparsi di famiglie con membri affetti da malattia mentale e di lavorare su modelli comportamentali e relazionali distruttivi come l’abuso di sostanze o la violenza domestica. Per quanto riguarda la rete, le quattro persone esperte locali hanno sottolineato nella discussione di gruppo che, a differenza dei paesi occidentali, in Cambogia non esiste una rete di diversi fornitori di servizi professionali a cui indirizzare le persone assistite con i relativi bisogni. La preoccupazione principale è mobilitare il sostegno all’interno delle famiglie o della comunità. Nell’analisi delle visioni diverse delle persone partecipanti, determinate dal contesto, le persone esperte internazionali hanno messo in evidenza l’organizzazione della famiglia estesa presente in Cambogia e ne hanno descritto il potenziale di sostegno. Le persone esperte intervistate hanno inoltre raccomandato di integrare concetti buddhisti o di altre religioni nella pratica della terapia familiare.

3.4 Competenze riflessive

Le persone cambogiane esperte della formazione hanno indicato competenze di autoriflessione, nel senso di come debbano essere presi in considerazione i valori personali, le convinzioni e l’immagine professionale di sé di chi fa terapia. Le persone intervistate hanno sottolineato che occorre riflettere sull’impronta del proprio sistema familiare d’origine e che i valori della propria cultura vanno accettati e spesso onorati, ma anche messi criticamente in discussione. Ciò indica un rispetto per il sapere locale unito a un atteggiamento decolonizzante nei confronti dei costrutti occidentali insegnati come universali.

Per quanto riguarda la formazione di queste competenze riflessive, le persone cambogiane esperte della formazione hanno osservato che l’autoriflessione è un concetto nuovo che chi studia deve prima comprendere. Chi forma dovrebbe quindi guidare con cura questo processo. Per ragioni culturali, l’autoriflessione viene fraintesa come un invito alla critica o all’autocritica. Chenda afferma: «Quindi è gente cresciuta in una cultura in cui rivelarsi non è una cosa buona. Dobbiamo proteggerci. Così, quando vengono alla nostra formazione e chiediamo loro di rivelarsi, anche se garantiamo la riservatezza […], esitano ancora». Per le persone esperte della formazione è quindi fondamentale favorire una nuova comprensione dell’apprendimento attraverso la riflessione e guidare le persone in formazione a riflettere sui valori e sulle convinzioni che portano le persone assistite, nonché sulle tradizioni culturali e sui contesti familiari in cui queste si muovono.

4 Discussione

Non c’è dubbio che vi siano difficoltà nel fornire assistenza psicosociale alla popolazione cambogiana, come in altri paesi a basso e medio reddito (Patterson et al. 2020), e un confronto con le strutture assistenziali occidentali va quindi considerato in modo critico (Charlés and Samarasinghe 2016). Occorre qui tenere conto della discutibile validità degli standard di trattamento occidentali e biomedici (White and Sashidharan 2014). I sistemi di sostegno disponibili in Cambogia sono soprattutto la famiglia e la comunità, e servono competenze per attivarli (Patterson et al. 2020).

4.1 Fare da ponte tra sistemi di credenze e di valori diversi

I risultati di questo studio mostrano che le figure professionali cambogiane incontrano in generale una varietà di credenze nelle persone assistite, molto spesso credenze magico‐spirituali. Falicov (2009) individua in questo contesto due punti di riferimento fondamentali: 1) le sindromi indigene tradizionali basate su credenze spirituali relative alla malattia e alla guarigione e 2) le credenze in fenomeni soprannaturali come la magia o i culti magici. Entrambi sono intrinseci in quanto credenze culturali sulle cause della malattia e sui rimedi alla sofferenza fisica e mentale. In Cambogia, tra queste sindromi indigene figurano, tra molte altre, il baksbat (coraggio spezzato), un disturbo traumatico di impronta culturale, o il kut caraeun (pensare troppo), una sintomatologia da stress pronunciata (van de Put and Eisenbruch 2002). Nelle affermazioni delle figure terapeutiche cambogiane si osserva una tendenza a prendere le distanze dagli approcci indigeni (magico‐animisti) nella propria pratica terapeutica; per esempio, Chandra ha riso delle credenze magiche della sua cliente. Ci si può chiedere in che misura il predominio del canone occidentale del sapere all’università (cfr. RUPP 2015) abbia prodotto questo atteggiamento, che andrebbe quindi considerato un effetto del colonialismo e della violenza epistemica (Brunner 2016).

Per la psicoeducazione in Cambogia (come ovunque), è importante informarsi sui concetti esistenti di malattia e di guarigione e ampliarli con delicatezza, in un modo che le persone assistite e le loro famiglie possano seguire, promuovendo al tempo stesso l’autoresponsabilità e le capacità di far fronte. Inoltre, anche la cultura locale e il suo canone di valori cambiano nel tempo per effetto dei processi di trasformazione sociale; i sistemi non possono non evolvere (Borst and Ochs 2022). Questi processi di trasformazione si svolgono in modo eterogeneo nella società cambogiana per le persone e le loro famiglie, a seconda della collocazione geografica, del livello di istruzione e dell’età, come indicano i risultati di questo studio. A causa di questi cambiamenti, sistemi di valori diversi entrano in conflitto all’interno delle famiglie: per esempio tra la generazione più anziana e quella dei genitori riguardo alle questioni educative; tra le famiglie estese e le giovani coppie riguardo alle forme di convivenza; oppure in relazione a norme di genere diverse all’interno di ciascuna generazione o famiglia (Falicov 2014b). Chi in futuro eserciterà la terapia familiare deve avere gli strumenti per comprendere e affrontare queste dinamiche. Tutte queste considerazioni richiedono un’ampia riflessione, che comprende l’autoriflessione.

4.2 Considerare la riflessione come un costrutto culturale

La riflessione, in quanto capacità umana, si articola in modo diverso in modalità costruite culturalmente in modo diverso. Nelle situazioni transculturali è quindi indispensabile interrogarsi anzitutto sulla riflessione stessa, perché non si può presumere che questo processo avvenga allo stesso modo in culture diverse (Krause 2019). Secondo le persone esperte della formazione, l’autoesplorazione e l’autovalutazione sono state finora estranee alle persone cambogiane in formazione; l’autoriflessione non è conosciuta come formato di apprendimento ed è stata fraintesa come un invito all’autocritica. Esistono anche grandi questioni macro o di contesto. La formazione di un’identità professionale collettiva nella consulenza o nella terapia familiare è quasi impossibile in assenza di associazioni professionali attive e di un riconoscimento statale della professione (Jordan et al. 2019). Tali organizzazioni professionali potrebbero tuttavia costituire risorse per riflettere sulle parti personali e professionali e integrarle all’interno del «proprio gruppo». Per l’ulteriore sviluppo della formazione in termini di compiti di riflessione, c’è probabilmente un grande potenziale nella progettazione di lavoro tra pari o di supervisione di gruppo con rituali di autoriflessione.

4.3 Limiti

Il presente studio presenta diversi limiti. Alla Royal University of Phnom Penh è stato chiesto di continuare a sostenere la formazione con un ruolo consultivo. Ciò può aver indotto lo studio a non considerare l’adattamento culturale della formazione indipendentemente dalla sua collocazione (attuale) nel contesto universitario. Ciò può implicare anche questioni di potere non dichiarate. Inoltre, le famiglie cambogiane stesse non sono state incluse; le persone partecipanti hanno fornito informazioni dalla loro prospettiva di esperte. Negli studi futuri, le famiglie dovrebbero essere intervistate direttamente, così da avere una piattaforma per parlare di sé. Una questione importante sarebbe come le famiglie con problemi di salute mentale vi facciano fronte. Nell’indagine sulla situazione attuale delle famiglie cambogiane e sulle aree problematiche in cui lavora chi esercita la terapia familiare, le questioni di razza e di potere, così come gli aspetti sociopolitici, sono state ancora incluse in misura insufficiente e costituiscono un tema per la ricerca futura. Sarebbe stata auspicabile un’analisi più approfondita delle prospettive diverse delle persone partecipanti, determinate dal contesto, ma non è stato possibile realizzarla nell’ambito di questo studio. Per esempio, che cosa significa, per chi fa terapia, non solo lavorare con una popolazione traumatizzata, ma aver subito a propria volta un trauma e dover fornire servizi a popolazioni che comprendono chi ha perpetrato il genocidio? A causa delle limitate conoscenze di khmer di chi ha condotto le interviste, queste si sono svolte in inglese. Ciò può aver comportato una perdita di qualità nella comunicazione. La presenza di una persona interprete, tuttavia, avrebbe potuto influire sull’apertura delle persone intervistate.

5 Conclusioni

Per sostenere programmi di terapia familiare culturalmente sensibili in Cambogia, la produzione di conoscenza locale è stata studiata come informazione centrale per lo sviluppo delle competenze culturali e contestuali decoloniali di base qui necessarie. Per chi esercita la terapia familiare in Cambogia sono risultati essenziali il conoscere e rispettare le credenze religiose delle persone assistite, il sapersi ricollegare a una comprensione dei disturbi radicata nella cultura, nonché a idee di terapia e di guarigione plasmate dalla tradizione. Sono necessari il tenere conto della cultura del silenzio e del salvare la faccia e il saper trattare con rispetto le gerarchie familiari, così come l’attenzione all’integrazione nelle strutture locali e l’attivazione di potenziali di sostegno accessibili e sostenibili: quelli della famiglia e della comunità. Per una comprensione ricettiva della cultura altrui, riflettere sulla propria cultura, riconoscendo così differenze e somiglianze, può sostenere le persone esperte cambogiane nell’ulteriore lavoro di adattamento — la produzione di conoscenza locale — rispetto ai concetti di terapia familiare sistemica di impronta occidentale. Servono studi futuri sull’autoriflessione riguardo all’influenza culturale, per esempio con il culturagramma (Reibstein and Singh Reenee 2021) o con il MECA come pratica riflessiva. In quest’ultimo caso, i quattro domini del MECA possono fornire il quadro riflessivo che permette alle persone in formazione di esplorare la propria impronta culturale e contestuale e le proprie preferenze per determinati modelli teorici (Falicov 2014a, 2014b, 1995). La premessa è chiara: il sapere «importato» o colonizzatore è nato in contesti culturali completamente diversi, per cui si incontrano sistemi di valori differenti, ed è qui che occorre stabilire una corrispondenza, a opera delle figure professionali locali, esperte della propria cultura.