1. Introduzione

L’anoressia nervosa (AN) è un DCA che colpisce fino al 3,6% delle donne e lo 0,3% degli uomini [1]. È caratterizzata da una restrizione dell’apporto energetico rispetto al fabbisogno, da un’intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare e da un’alterazione del modo in cui si vivono il proprio peso o la propria forma corporea. Nel corso degli anni si è osservato che il decorso e l’esito dell’AN sono molto variabili. Anche se la maggior parte delle persone riesce a superare il DCA, circa il 30% non risponde, sia che risponda solo in parte, sia che mostri una buona risposta al trattamento ma poi ricada [2]. Va inoltre ricordato che queste persone sono molto inclini a rifiutare, evitare o abbandonare il trattamento [3], tre condizioni che peggiorano la prognosi e aumentano il rischio di gravi conseguenze mediche [4,5]. Le opzioni terapeutiche per le persone che rispondono male al trattamento standard, con un’evoluzione tendente alla cronicità, e per la popolazione adulta in generale, sono poche e non si sono dimostrate efficaci quanto in adolescenza [2,6,7]. Dato dunque l’alto rischio di gravità e di compromissione del funzionamento individuale che l’AN può causare [8,9,10], è fondamentale indirizzare gli sforzi verso lo sviluppo di proposte terapeutiche su misura per i casi con una precedente scarsa risposta al trattamento. Con «su misura» intendiamo una valutazione individualizzata delle caratteristiche [11,12] che consenta di individuare i bisogni specifici di ciascun caso e di affrontarli di conseguenza. Per esempio, presso la Clinica dei disturbi alimentari (CED) dell’Istituto Nazionale di Psichiatria Ramón de la Fuente Muñiz, a Città del Messico, conduciamo da 20 anni un PGP rivolto alle famiglie (in particolare ai genitori) di pazienti con una storia di scarsa risposta al trattamento e tendenza alla cronicizzazione. In queste famiglie abbiamo osservato stili di comunicazione e di funzionamento comuni, corrispondenti a quelli descritti dalla letteratura classica [13,14,15,16,17] e contemporanea [18,19,20]. Nel corso degli anni abbiamo anche osservato come tali stili contribuiscano a mantenere l’AN; vi troviamo quindi caratteristiche che vale la pena valutare e affrontare individualmente per migliorare gli esiti terapeutici.

Dal punto di vista della terapia sistemica, nelle famiglie che condividono questi stili di funzionamento e di comunicazione la comunicazione passa attraverso il DCA, che diventa il canale necessario per entrare in contatto con il mondo emotivo e farvi fronte [15]. Questo meccanismo è stato descritto anche come caratteristico delle famiglie alessitimiche [21]. L’alessitimia (dalle radici greche a-, mancanza di; lexis, parola; thymos, emozione) indica l’incapacità di identificare, descrivere ed esprimere le emozioni [22,23]. In queste famiglie, quindi, la comparsa di manifestazioni cliniche aiuta a evitare il conflitto e lo stress emotivo attraverso l’espressione somatica dei sintomi [24]. Lo stile di funzionamento delle famiglie è stato operazionalizzato con il costrutto di emotività espressa (EE) [25,26]. L’EE riguarda il modo in cui i membri di una famiglia si relazionano e comunicano tra loro in termini di emozioni, atteggiamenti e comportamenti, espresso come critica elevata o come iperinvolgimento emotivo dei familiari nei confronti di un membro della famiglia con diagnosi di disturbo mentale [27,28,29,30,31,32,33,34]. Abbiamo inoltre osservato che il funzionamento di queste famiglie corrisponde ai punteggi elevati di emotività espressa che, secondo la letteratura, contribuiscono all’abbandono del trattamento, a una scarsa aderenza terapeutica e a esiti sfavorevoli a lungo termine [35,36,37,38,39,40,41,42].

In precedenza abbiamo pubblicato il resoconto di un caso emblematico, in cui abbiamo seguito l’evoluzione clinica di una paziente con AN di sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione (secondo il DSM-IV TR), la cui famiglia presentava caratteristiche come quelle appena descritte. La paziente ha ricevuto il trattamento standard (farmacoterapia, psicoeducazione, terapia cognitivo-comportamentale [TCC], consulenza nutrizionale) per un tempo sufficiente e a dosi conformi alle linee guida cliniche (Figura 1). È migliorata in parte, con una riduzione delle condotte di eliminazione e dei comportamenti compensatori, un aumento dell’indice di massa corporea (IMC) da 16,0 a 18,5 e una diminuzione dell’esercizio fisico compulsivo; tuttavia è rimasta per tre anni in un’impasse cognitiva, che ha progressivamente compromesso il suo funzionamento globale fino a provocare una ricaduta. La presa in carico presso la CED è stata ripresa e questa volta la paziente è stata indirizzata al protocollo di monitoraggio destinato ai casi che non rispondono, che prevede: (1) un sostegno generale a pazienti, comprendente farmacoterapia, visite psichiatriche ogni sei-dodici settimane e partecipazione al gruppo psicoterapeutico per pazienti a rischio di cronicizzazione; (2) il lavoro con la famiglia della paziente attraverso il PGP. La figlia e i genitori hanno iniziato il protocollo di monitoraggio; dopo sei settimane, tuttavia, la paziente ha rifiutato di proseguire il trattamento. Ha abbandonato prima la psicoterapia e poi (a quanto riferito dai genitori) anche la farmacoterapia. Ciononostante, di fronte alla riluttanza della figlia ad accettare il trattamento, abbiamo vivamente incoraggiato la madre e il padre a continuare a frequentare il PGP, e così hanno fatto. Nel corso della partecipazione della madre e del padre al gruppo, il funzionamento globale della figlia e le relazioni familiari hanno cominciato a migliorare costantemente. Ha abbandonato le condotte di eliminazione e i comportamenti compensatori, ha raggiunto un indice di massa corporea sano e ha ripreso volontariamente la farmacoterapia [43].

Collegando l’evoluzione della figlia all’idea che alcuni elementi presenti nelle dinamiche familiari possano intervenire nel miglioramento o nel peggioramento di alcune persone in cura [44,45], abbiamo ipotizzato che questa madre e questo padre, e il loro funzionamento familiare, potessero in qualche modo contribuire a mantenere l’AN della figlia. La nostra ipotesi si fonda sull’osservazione clinica del PGP per 20 anni e sull’evoluzione particolare di questo caso emblematico: il miglioramento del funzionamento globale e delle condizioni cliniche della figlia dopo che la madre e il padre avevano frequentato il PGP. Abbiamo inoltre ipotizzato che, se contribuivano al mantenimento dell’AN, tale contributo potesse essere legato a difficoltà nel riflettere sui propri comportamenti e sul proprio stile di funzionamento. Con «riflettere» ci riferiamo al processo psicologico mediato dalla FR, che «implica una componente autoriflessiva e una componente interpersonale che forniscono all’individuo la capacità di distinguere la realtà interna da quella esterna, le modalità di funzionamento simulate da quelle “reali”, e le comunicazioni interpersonali» [46]. Per comprendere questi aspetti abbiamo voluto esplorare che cosa fosse accaduto nelle esperienze della madre e del padre nel PGP, come le avessero vissute e quale significato avessero dato loro, e se tale esperienza potesse essere collegata al miglioramento della figlia.

2. Materiali e metodi

Abbiamo adottato una metodologia qualitativa per comprendere come i genitori, la cui figlia aveva rifiutato di proseguire il trattamento nel pieno di una grave ricaduta, abbiano compreso il loro percorso nel PGP e quale significato gli abbiano attribuito. Abbiamo scelto l’IPA perché si propone di approfondire l’esperienza vissuta e i significati che le persone attribuiscono agli eventi significativi della loro vita. Nella ricerca qualitativa è considerato l’approccio più orientato alle persone partecipanti [47].

Un’intervista semistrutturata è stata elaborata dopo uno studio volto a caratterizzare l’intervento svolto nel PGP. Abbiamo posto domande ampie, volte a esplorare le esperienze e la comprensione dei genitori nel corso della loro partecipazione al PGP. Le domande erano le seguenti: (1) Perché avete cercato un trattamento per vostra figlia? (2) Quali aspettative avevate rispetto al trattamento di vostra figlia? (3) Che cosa capite del disturbo di vostra figlia? (4) Come intendete il disturbo di vostra figlia? (5) Come descrivereste il PGP? (6) Quali esperienze avete vissuto nel PGP? (7) Com’è stato il vostro percorso nel PGP? (8) Quale funzione ha avuto per voi il PGP? Le risposte emerse da queste domande hanno fatto affiorare elementi che ci hanno portato a indagare sulle loro famiglie di origine e sul modo in cui si percepiscono come madre e come padre.

Le interviste sono state registrate e trascritte. L’intervista del padre è durata 90 min, quella della madre 115 min.

L’analisi dei dati è stata condotta secondo le procedure dell’IPA elaborate da Smith et al. [47]. A partire dalle trascrizioni sono stati individuati temi preliminari in ciascuna intervista, poi raggruppati in insiemi correlati. I temi sono stati confrontati tra le due interviste e quindi riuniti in sottotemi. Successivamente abbiamo effettuato una verifica con le persone partecipanti, in cui entrambi i genitori si sono detti d’accordo con la codifica. Abbiamo inoltre triangolato i temi e i sottotemi emergenti con dati raccolti in precedenza attraverso le schede di osservazione utilizzate per caratterizzare l’intervento nel PGP [48].

Entrambi i genitori hanno accettato volontariamente lo svolgimento e la registrazione dell’intervista. Hanno dato il loro consenso orale e firmato anche un consenso informato.

Alcune citazioni qui riportate rivelano informazioni delicate relative a comportamenti e atteggiamenti genitoriali. Le sedute del PGP sono state condotte da una psicoterapeuta e da 2 co-terapeute o co-terapeuti con l’esperienza necessaria per gestire adeguatamente questi contenuti ricorrendo, tra gli altri strumenti terapeutici, al contenimento in seduta, al chiarimento, alla validazione e al conforto [48]. I genitori sono stati inoltre indirizzati a un’assistenza specialistica per affrontare questi temi con una psicoterapia individuale e di coppia.

Descrizione delle persone partecipanti

Madre e padre: sono una coppia sposata di livello socioeconomico medio. Entrambi hanno conseguito una laurea e svolgono un’attività imprenditoriale in proprio. Avevano 48 (lei) e 49 (lui) anni quando hanno iniziato a frequentare il PGP.

Figlia: aveva 17 anni al momento dell’ingresso alla CED. Era stata inviata dal servizio di psicologia della sua scuola superiore. All’ammissione presentava un IMC indicativo di malnutrizione (16,0), una frequenza di vomito di 70 episodi a settimana, esercizio fisico compulsivo, distorsione e insoddisfazione dell’immagine corporea (riferiva di percepirsi «grande e grassa»), autolesionismo e comportamenti a rischio come rapporti sessuali occasionali e abuso di sostanze. Quanto al funzionamento globale, presentava difficoltà relazionali a casa e a scuola, uno scarso rendimento scolastico e comportamenti oppositivi e violenti verso i genitori e altre figure di autorità.

3. Risultati

Abbiamo raccolto le interviste tre anni dopo la dimissione della figlia dalla CED. I genitori hanno dichiarato di aver frequentato il gruppo per un periodo di tre anni.

Dall’analisi sono emersi cinque temi e un sottotema. I primi quattro temi e il sottotema, «ignoranza sull’AN», «il comportamento di mia figlia», «rendersi conto/epifania», «cambiamenti consapevoli» e «aveva a che fare con me», erano collegati da una relazione cronologica consecutiva in cui le esperienze dei genitori rimandavano a diverse fasi del percorso nel PGP, nelle quali hanno osservato, riconosciuto, compreso e modificato dinamiche personali e familiari. Il quinto tema, «significato del gruppo», aveva una relazione trasversale con gli altri temi e con il sottotema. È stato presente lungo tutta l’esperienza come elemento di sostegno e di riflessione.

3.1. Tema 1: Ignoranza sull’AN (fase dei fattori di mantenimento)

I genitori hanno descritto come l’esordio dell’AN non fosse per loro evidente. Hanno riconosciuto di non sapere che cosa stessero affrontando né che cosa dovessero fare. Questo riconoscimento sembrava in qualche modo implicare che non si trattasse soltanto di una mancanza di conoscenze sull’AN, ma di qualcosa che poteva essere interpretato come il bisogno di mantenere uno status quo, o come una resistenza a cambiarlo. Questa ignoranza sembrava permettere loro di continuare a comportarsi come se non avessero una figlia con una grave AN. Hanno dichiarato che, anche dopo aver ricevuto molte informazioni e indicazioni dall’équipe di psichiatria, psicoterapia e nutrizione, oltre che nelle sedute psicoeducative, al momento dell’ingresso nel PGP ignoravano ancora questioni di base relative all’AN e al trattamento della figlia. I dati suggeriscono che questa ignoranza sia durata a lungo e abbia contribuito a permettere loro di mantenere comportamenti che in seguito hanno riconosciuto come dannosi per la figlia.

«Uno spera che in due o tre giorni gli diano la ricetta e se ne torni a casa, non pensavo nemmeno alle settimane, figuriamoci ai mesi o agli anni… Dopo due tentativi di suicidio ero ancora nella stessa situazione, venivo al gruppo e ascoltavo, ma non analizzavo, non facevo quell’analisi dentro la persona». (padre)

«Io non mi rendevo conto del disturbo di mia figlia, perfino la signora che lavorava per noi se n’era accorta, ma io no… All’inizio (quando ha cominciato a frequentare il PGP) non sapevo che cosa stavo affrontando, non capivamo in che cosa consistesse il trattamento, la mia aspettativa era che guarisse con i farmaci e che lei stessa si occupasse del suo piano alimentare, e che io potessi andare avanti con il mio lavoro e i miei studi». (madre)

3.2. Tema 2: Il comportamento di mia figlia (fase dei fattori di mantenimento)

Nel corso degli anni abbiamo osservato che, al momento dell’ingresso nel PGP, una volta che i genitori alle prime armi cominciano ad aprirsi all’esperienza del gruppo, le preoccupazioni che esprimono si concentrano di solito sui comportamenti delle figlie. È una fase particolarmente densa nel percorso di tutti i genitori perché, da un lato, esprimono ripetutamente la paura di perdere la figlia, parlano di tutte le difficoltà nell’applicare il trattamento e nel far mangiare la figlia; dall’altro, restano concentrati sul modo in cui la figlia mangia e sulla quantità di cibo, sulle discussioni intorno all’assunzione dei farmaci, sugli atteggiamenti della figlia nei loro confronti e sulla loro frustrazione per i tentativi falliti di farla guarire. Questa fase può ricordare l’esperienza di chi cammina in cerchio: individuano come si comporta la figlia e come si avvicinano a lei ogni volta nello stesso modo, senza risultati né cambiamenti, e lo ripetono a ogni seduta per molto tempo. Dalle interviste sono emersi dati che suggeriscono che la comprensione da parte della madre e del padre di ciò che stava accadendo fosse come bloccata nell’esperienza del fallimento terapeutico.

«All’inizio uno entra nel gruppo apatico, ignorante, pensando che in due o tre sedute ti danno la ricetta e via; entriamo come vittime, sentendoci attaccati; all’inizio si parla tanto di quello che i nostri figli fanno male, all’inizio uno non ha un obiettivo, ma con le sedute diventa partecipe, vuole imparare… poi, quando vedevo i genitori nuovi, pensavo: “eh, quello che gli tocca ancora passare”, ma uno li aiuta a capire più in fretta». (padre)

«Quando sono arrivata al gruppo ero nervosissima, volevo scappare... volevo tornare alla sua infanzia, quando non mi dava problemi... All’inizio noi genitori del gruppo siamo arrabbiati, siamo genitori duri e controllanti, iperprotettivi, aggressivi, testardi, abbiamo tante aspettative sui nostri figli, ci lamentiamo di loro tutto il tempo, io ero così, ma col tempo questo cambia». (madre)

3.3. Tema 3: Rendersi conto/epifania (fase di emergenza della FR)

Attorno a questo tema, i genitori hanno raccontato che nel percorso è arrivato un momento in cui hanno cominciato a notare che, oltre al comportamento della figlia, nella manifestazione dell’AN entravano in gioco altri elementi. Hanno riconosciuto di essere anch’essi legati al disturbo e, a quel punto, entrambi hanno vissuto il momento in cui hanno rivolto lo sguardo su sé stessi e sui propri comportamenti. Si sono resi conto di contribuire in qualche modo al disturbo della figlia. Sembravano vivere queste prese di coscienza come una conseguenza della loro partecipazione al gruppo. Queste informazioni suggeriscono che ciò di cui si sono resi conto abbia aperto in loro la capacità di vedere una nuova dimensione del disturbo della figlia.

«Un giorno mi sono reso conto di avere dei mostri, quali mostri? Beh, ero un padre assente, un padre alcolista, un padre ambivalente che non metteva regole né limiti, non c’erano conseguenze per niente, nemmeno per me, perché ne avevo dei vantaggi come la comodità e la libertà di andare alle feste, bere e uscire con altre donne… fa male rendersene conto, ma mi ha aiutato a vedere com’ero come persona». (padre)

«Alle sedute del gruppo ho capito che le cose che facevo servivano a non guardarla più, e il suo comportamento mi diceva di volerle bene e di darle attenzione, ma io non capivo... Ho capito che non mi piaceva, e ho dovuto ammettere che quando ero incinta volevo un maschio, non una femmina.... Ho capito la mia parte nel DCA quando ho fatto una tabella con le informazioni che ci avevano dato nel gruppo. Ho scritto il profilo di madre che ero, ed ero proprio lì. Ho capito che ero dura e controllante, dominante, aggressiva, iperprotettiva, ho riconosciuto che le controllavo lo zaino e le frugavo nei cassetti, e che la tenevo in punizione per periodi lunghissimi, e che la rifiutavo». (madre)

3.4. Tema 4: Cambiamenti consapevoli (fase di consolidamento della FR)

La madre e il padre hanno raccontato come la loro esperienza nel PGP abbia favorito la capacità di individuare e cambiare comportamenti che contribuivano a mantenere dinamiche familiari che, a loro dire, incidevano negativamente sulla relazione con la figlia e favorivano il mantenimento del suo disturbo. I dati suggeriscono che la capacità di osservarsi e di modificare ciò di cui si rendevano conto sia una conseguenza dell’emergere della FR.

«Mi rendevo conto di quello che facevo, ma solo quando mi sono seduto a fare un esercizio di riflessione e ho pensato a quali fossero i miei vantaggi in questa situazione ho visto che stavo mantenendo il disturbo di mia figlia. Solo in quel momento sono riuscito a cambiarlo… Uno ha due strade, cambiare o fare finta di niente, così ho fatto dei cambiamenti, ho cominciato a essere un padre presente, un marito fedele, ho cominciato a mettere limiti chiari ma con amore, non con la violenza». (padre)

«Il percorso nel gruppo è stato per tentativi ed errori: prima non mi rendevo conto del ruolo che dovevo avere come madre, poi ho capito che facevo cose che influivano sulle emozioni di mia figlia, ma non sapevo come cambiarle, e più tardi ho cominciato a capire come fare. Adesso ci sono senza essere controllante, adesso metto dei limiti ma le lascio la libertà di prendere le sue decisioni, adesso contengo le sue emozioni e le restituisco la responsabilità». (madre)

3.5. Tema 4a: Aveva a che fare con me (fase di consolidamento della FR)

In questo sottotema sia la madre sia il padre hanno parlato di aver riconosciuto aspetti della propria storia emersi insieme alla comprensione del disturbo della figlia e del loro contributo a mantenerlo. Sembrano trovare un legame tra ciò che facevano come genitori e il modo in cui funzionavano come figlio e figlia, o come fratello e sorella. Pare che il modo in cui funzionavano le loro famiglie di origine determinasse in qualche modo il funzionamento della loro famiglia attuale. Entrambi si sono resi conto della propria responsabilità e della propria volontà di cambiare quel modo di funzionare. I dati suggeriscono che queste prese di coscienza implichino la ripetizione e la trasmissione intergenerazionale di schemi di comportamento appresi in famiglia.

«Quando mi sono reso conto di com’ero, volevo morire, mi sentivo il peggior papà, e lasciamo perdere com’ero come marito. Mi sono reso conto di com’ero come persona, ho capito che anch’io avevo la mia storia come figlio, come fratello, e che dovevo occuparmene lavorando su me stesso». (padre)

«Il gruppo è stato un allenamento per essere una madre, una compagna, una figlia, una zia migliore. Sono riuscita a tagliare il legame con una madre difficile come quella che ho; non le permetterò più di trattarmi male. Per tanti anni ho trascurato le mie figlie per tenerla contenta». (madre)

3.6. Tema 5: Significato del gruppo (apprendimento vicario)

Una delle caratteristiche principali del PGP è il suo schema multilivello, in cui genitori alle prime armi e genitori di lunga data partecipano insieme e contribuiscono al percorso gli uni degli altri. Il gruppo sembra costituire un luogo in cui la madre e il padre sono andati a cercare aiuto e consiglio, in cui hanno ricevuto informazioni sul disturbo della figlia, in cui hanno espresso ciò che provavano e pensavano, in cui hanno ricevuto contenimento, conforto e sostegno, in cui si sono rispecchiati gli uni negli altri, in cui hanno condiviso le loro esperienze e imparato gli uni dagli altri. Sembra che il gruppo abbia svolto il ruolo che ci si aspetta da un gruppo terapeutico in termini di ascolto, contenimento, informazione, sostegno e identificazione; pare tuttavia che il gruppo abbia offerto anche un’esperienza non necessariamente attribuibile a ogni gruppo terapeutico: l’apprendimento vicario. I dati suggeriscono che i cambiamenti vissuti dalla madre e dal padre non derivino solo dall’intervento della psicoterapeuta, ma anche dall’esperienza vicaria nel gruppo. Sembra che l’esperienza vicaria abbia potenziato l’apprendimento dei genitori.

«Io la chiamavo terapia dello specchio: uno parla e si rispecchia nell’altro, e così vediamo il passato, il presente e il futuro delle famiglie che sono lì… Ho visto il mio futuro in una coppia di veterani, sono stati il mio riferimento, li ascoltavo e dicevo: quello che raccontano è il mio passato, e io voglio quel futuro… Ho vissuto momenti di dolore, di tristezza, di colpa, di rabbia; tante emozioni, lì mi sono messo a nudo… Mi rispecchiavo negli altri genitori, uno si dice: “eh, quello sono io che parlo e sembro ridicolo, faccio una brutta figura, sono fuori luogo, che vergogna”; eppure sentivo che c’è un contenimento. I genitori ci picchiano duro, ma poi ci fanno un piccolo massaggio così puoi andartene tranquillo a pensare alle cose... per me è stato come se mi aprissero la mente e la comprensione». (padre)

«Il gruppo ha un processo di restituzione molto importante. È stato un posto in cui mi sono sentita molto protetta e ho imparato dagli altri genitori, il gruppo mi ha dato tanto affetto e ha riconosciuto il lavoro che ho fatto… Il gruppo serve ad allenarci a essere mamme e papà, a essere coppie, a essere persone migliori... mia figlia adesso è funzionale, e il gruppo è stato il veicolo per arrivare a questo punto». (madre)

4. Discussione

Attraverso le narrazioni della madre e del padre abbiamo potuto osservare come la loro esperienza nel PGP abbia favorito una complessa sequenza di profondi cambiamenti personali. I temi emersi dall’analisi ci hanno condotto lungo il percorso che hanno compiuto attraverso varie fasi. Abbiamo individuato due fasi principali lungo il processo. La fase preriflessiva si riferisce al periodo in cui mostravano un riconoscimento superficiale dei comportamenti, delle emozioni e delle cognizioni legati al fenomeno. Questa fase comprende elementi che consideriamo fattori di mantenimento del disturbo e includeva i temi «ignoranza sull’AN» e «il comportamento di mia figlia». La fase riflessiva si riferisce al periodo in cui sono stati in grado di riconoscere i comportamenti che dovevano osservare e, a partire da questo, hanno riflettuto su sé stessi. Questa fase includeva i temi «rendersi conto/epifania» e «cambiamenti consapevoli», e il sottotema «aveva a che fare con me».

All’inizio del percorso, parlando dell’«ignoranza sull’AN», abbiamo potuto vedere come l’esperienza della madre e del padre fosse di negazione del disturbo della figlia. Colpisce il fatto che, pur avendo vissuto accanto a lei e partecipato a lungo a numerose sedute psicoeducative e a visite mediche, nutrizionali e psicoterapeutiche, continuassero a credere che una pillola e la partecipazione a due o tre sedute del PGP potessero bastare a far guarire la figlia. Quando hanno parlato del «comportamento di mia figlia» abbiamo potuto vedere la transizione verso l’inizio dell’osservazione di qualcosa che era lì da anni, ma che non riuscivano a vedere. Qui, anche se ormai parlavano di ciò che la figlia faceva di sbagliato e chiedevano consiglio e aiuto, troviamo che la negazione era ancora implicita nell’idea di non avere nulla da fare per aiutare a migliorare le condizioni della figlia, al di là di farle seguire la farmacoterapia e il piano alimentare. Parliamo di negazione perché in precedenza avevano concentrato i loro sforzi proprio su questo compito, farla mangiare e farle prendere i farmaci, con scarsi risultati (miglioramento dell’IMC e riduzione delle condotte di eliminazione e dell’esercizio fisico compulsivo, ma con un funzionamento globale in progressivo peggioramento) [43]. I dati indicano che non osservavano la loro esperienza precedente, non prendevano in considerazione l’adozione di nuove strategie, non riflettevano su aspetti diversi dal convincerla a mangiare e a prendere i farmaci. Nel PGP tutti i genitori sono continuamente invitati a osservare e a riflettere sul proprio modo di agire, sentire e pensare in relazione al comportamento della figlia. Abbiamo potuto osservare che serve loro un po’ di tempo per riuscirci [48]; riteniamo perciò che a questo punto questa madre e questo padre fossero bloccati nell’esperienza del fallimento del trattamento. Le narrazioni della madre e del padre mostrano che in questa fase la loro capacità di compiere un processo mentale ed emotivo intrapersonale (cioè di esercitare la propria FR) è ridotta, per cui tornano ripetutamente a concentrarsi sul comportamento della figlia per risolvere la situazione invece di riflettere su sé stessi. È già stato sostenuto che la capacità materna/genitoriale di contenere, rispecchiare e gestire le espressioni emotive intense e difficili di bambine e bambini (regolazione emotiva) potenzia la loro capacità di regolare efficacemente le emozioni, il che di conseguenza mantiene attivi i sistemi di attaccamento e di mentalizzazione [49,50,51]. Questa descrizione si riferisce a una qualità che, in questa fase del percorso, non è presente nella madre e nel padre.

Le narrazioni della madre e del padre legate al tema «rendersi conto/epifania» ci permettono di vedere che il lavoro psicoterapeutico ha cominciato a dare risultati e che hanno iniziato a essere disponibili ad ascoltarsi e a osservarsi. Questa capacità di autoriflessione e di distinguere tra realtà interna ed esterna, cioè la FR, era all’opera nel modo in cui percepivano le condizioni della figlia e nel modo in cui vi si rapportavano. Questo effetto sembra dovuto a due interventi principali: da un lato, le altre persone partecipanti sono state decisive perché si rendessero conto dei propri comportamenti e pensieri attraverso situazioni condivise e rispecchiate tra tutti i genitori. Dall’altro, l’intervento della psicoterapeuta ha svolto un ruolo centrale nel favorire la riflessione e la comprensione. Va ricordato che, pur non costituendo un tema a sé, durante l’intervista sia la madre sia il padre hanno espresso di riconoscere nella psicoterapeuta colei che metabolizzava le informazioni condivise nel gruppo, così da poterle comprendere e individuare. A questo proposito riportiamo:

«Nel gruppo ci sono tante informazioni e la psicoterapeuta, mmh, è come se avesse un frullatore, frulla tutto e te lo restituisce già digerito, pronto da capire, così possiamo imparare da quello che sta succedendo». (padre)

«Non sarò mai abbastanza grata alla psicoterapeuta per averci aiutato. È stato grazie alla sua esperienza e al suo lavoro che sono riuscita a vedermi. Dev’essere molto faticoso fare il suo lavoro, sottolineare e spiegare con pazienza sempre le stesse cose per anni, finché non riesce a farci vedere noi stessi». (madre)

Ciò che comprendiamo fin qui è che la psicoterapeuta ha svolto un ruolo di figura di cura sostitutiva, offrendo simbolicamente alla madre e al padre un ambiente di contenimento emotivo necessario per promuovere la capacità di mentalizzare, soprattutto quando nelle sedute del gruppo venivano condivisi stati mentali negativi e ambivalenti [49]. Lo schema multilivello delle persone partecipanti al gruppo sembrava potenziare lo sviluppo della FR attraverso un meccanismo di apprendimento vicario [52], in cui la madre e il padre si rispecchiavano negli altri a partire dalle esperienze condivise nelle sedute del gruppo e apprendevano nuovi schemi di comportamento osservando altri genitori [53], in particolare chi frequentava il gruppo da più tempo.

Quando la madre e il padre hanno parlato di «cambiamenti consapevoli», ci hanno fatto vedere come la loro capacità di ascoltarsi e di osservarsi si fosse rafforzata e come potessero attingere alla propria FR per individuare il modo in cui si erano comportati, avevano sentito e pensato, e per riconoscere lo stile di funzionamento che avevano. Sappiamo che l’EE si è dimostrata un predittore affidabile di ricaduta in molti disturbi psichiatrici, tra cui l’AN [27], nonché un predittore di abbandono del trattamento e di scarsa aderenza terapeutica in pazienti con AN [35,36,37,38,39,40,41,42]. I dati hanno mostrato come l’aumento della FR nella madre e nel padre abbia reso possibile la comprensione del legame tra il loro stile di comunicazione e di funzionamento e le caratteristiche comportamentali negative che favorivano il mantenimento del disturbo della figlia. Inoltre sono riusciti a elaborare strategie proprie per trasformare il loro stile di funzionamento in modi più adattivi di relazionarsi sul piano personale e familiare.

Le narrazioni legate al sottotema «aveva a che fare con me» hanno messo in luce alcuni tratti personali della madre e del padre, legati al grado di partecipazione che riconoscevano alle loro famiglie di origine nel loro modo di funzionare e di comportarsi. Il comportamento alimentare è determinato da componenti biologiche, psicologiche e sociali [54], e sulla persona che soffre del disturbo agiscono sempre condizioni genetiche e ambientali che lo fanno insorgere e lo mantengono. Quando sopra, in questo testo, abbiamo indicato che la madre e il padre avevano un ruolo nel mantenimento del disturbo, ci riferivamo all’effetto di elementi comportamentali osservabili attraverso lo stile di comunicazione e di funzionamento che hanno con la figlia e con la loro famiglia, quella attuale e quella di origine.

Dopo 20 anni di conduzione del PGP abbiamo potuto osservare in modo costante, nel corso delle generazioni, come lo stile di comunicazione e di funzionamento, e persino alcuni tratti personali presenti nella madre e nel padre studiati in questo articolo, ricorrano in altri genitori che frequentano il PGP. Con ciò ipotizziamo che le caratteristiche osservate attraverso l’analisi qui condotta siano in qualche modo generalizzabili ad altri genitori. Tra i fattori di mantenimento menzionati non possiamo ignorare il fatto che le stesse componenti genetiche sono presenti in pazienti e genitori, i quali a loro volta hanno le stesse predisposizioni, nel senso che ogni membro della famiglia sarà determinato dalla traiettoria della propria famiglia [55,56,57,58,59,60,61,62,63,64]; ciò ci conduce a variabili meno determinate che potrebbero partecipare alla predisposizione, all’insorgenza e alla perpetuazione dell’AN. Con questo non intendiamo in alcun modo colpevolizzare i genitori per il disturbo di figlie e figli, né trovare la ragione per cui il disturbo si manifesta nelle famiglie con questo stile di funzionamento. Cerchiamo piuttosto di comprendere come i genitori abbiano funzionato nella loro famiglia attuale e anche nelle loro famiglie di origine, ciò che a nostro avviso rappresenta un importante antecedente che condiziona il loro stile di funzionamento. Riconosciamo che i genitori fanno del loro meglio a partire dalle proprie risorse personali e dalla propria comprensione delle situazioni, ma non possiamo ignorare che ogni genitore ha la propria storia da raccontare e il proprio complesso sistema di funzionamento, che deve combinarsi con il sistema di funzionamento del partner per orientarsi verso uno stesso obiettivo: crescere una figlia o un figlio. Dobbiamo anche considerare che ogni genitore ha il proprio bagaglio culturale, che agisce come elemento determinante lungo tutta la sua vita e, forse, durante il disturbo della figlia, quando le occasioni di disaccordo e di disfunzione diventano evidenti.

Abbiamo rilevato che, a partire dall’intervento nel PGP, la madre e il padre sono riusciti a osservare (1) il proprio stile di funzionamento e quello delle loro famiglie di origine, (2) il loro stile di comunicazione appreso, (3) il loro stesso rapporto disturbato con il cibo [43] e (4) la relazione disfunzionale con i propri genitori. Tutto ciò ci mostra una condizione trigenerazionale, per quanto ci è possibile ricostruirla. Questo sottotema presentava una condizione in cui lo stile di funzionamento familiare, la FR e la storia personale dei genitori convergono come tre fattori legati all’AN della figlia. Abbiamo riscontrato che la narrazione della madre e del padre suggerisce una relazione tra questi fattori. Per quanto ci risulta, pochi lavori hanno studiato direttamente in che modo la storia personale dei genitori contribuisca, in termini di rischi legati alla genitorialità, agli esiti di figlie e figli [65,66]. Al contrario, lo stile di funzionamento familiare [35,36,37,38,39,40,41,42] e la FR [67,68,69,70,71] sono stati ampiamente studiati come fattori che incidono sull’evoluzione e sull’esito dell’AN. Riteniamo tuttavia che la relazione tra questi tre fattori sia poco studiata e poco compresa. Comprendiamo la difficoltà di studiare questi tre fattori; ciononostante non abbiamo potuto individuare un solo studio che valuti o documenti questa interrelazione. Riteniamo che le informazioni emerse da questo sottotema abbiano aperto una nuova dimensione relativa a possibili alternative terapeutiche per sviluppare interventi individualizzati rivolti a certi casi di persone con AN che rispondono male al trattamento e tendono alla cronicizzazione. In altre parole, vediamo nella presa in carico degli elementi trigenerazionali implicati nel mantenimento dell’AN un approccio terapeutico che merita di essere studiato.

Quanto all’ultimo tema, «significato del gruppo», abbiamo riscontrato che questa nozione era presente lungo tutta la narrazione dell’esperienza della madre e del padre nel PGP. La nostra analisi ci ha permesso di vedere che il gruppo ha costituito un contesto e un’istanza complessa che ha consentito, guidato, contenuto e potenziato il loro processo di cambiamento. Abbiamo potuto osservare anche come operasse a livello cognitivo, affettivo, esperienziale e persino trascendentale. Anche se il PGP condivide alcune caratteristiche con altri gruppi psicoterapeutici [72,73,74,75], abbiamo ipotizzato che i buoni risultati osservati siano dovuti ad alcuni elementi che descriviamo qui di seguito. (1) Lo schema aperto e multilivello della struttura del gruppo ha reso possibile un apprendimento vicario da genitore a genitore attraverso la trasmissione di esperienze personali, soprattutto da chi frequenta il gruppo da tempo a chi è appena arrivato. È importante sottolineare che tale trasmissione avviene in un contesto orizzontale, in cui i genitori possono segnalare ai propri pari informazioni delicate basandosi sulla propria esperienza, il che permette di accogliere le informazioni con più facilità. Questa diventa così un’esperienza di autorivelazione, dopo la quale può avere luogo la riflessione. Va detto che i genitori di lunga data hanno interiorizzato lo stile riflessivo della psicoterapeuta e che la trasmissione delle informazioni risulta in qualche modo metabolizzata, come le informazioni che altrimenti fornirebbe la psicoterapeuta. Questa condizione contrasta con gli interventi che la psicoterapeuta effettivamente fa, che avvengono in modo verticale e che a volte possono essere accolti con scetticismo dai genitori alle prime armi. (2) Le caratteristiche omogenee dei genitori che frequentano il PGP, in termini di stile di funzionamento e di comunicazione, aumentano le probabilità di una migliore risposta a questo intervento terapeutico. (3) Dato il quadro psicodinamico di questo intervento, il lavoro psicoterapeutico si concentra sul promuovere una riflessione profonda orientata a modificazioni strutturali, più che a cambiamenti comportamentali.

Infine, attraverso l’analisi delle narrazioni della madre e del padre, abbiamo potuto vedere come i genitori abbiano vissuto l’esperienza nel PGP come un processo di cambiamento in cui, da un lato, è emersa la FR e, dall’altro, è diventato evidente il loro stile di funzionamento, che contribuiva a mantenere il disturbo. Abbiamo potuto comprendere che questo stile di funzionamento ha un rapporto importante con ciò che hanno appreso sulla genitorialità nella loro famiglia di origine. Negli elementi trigenerazionali [55,56,57,58,59,60,61,62,63,64] abbiamo trovato l’occasione per indirizzare gli sforzi terapeutici, quando si individuano famiglie con gli stili di funzionamento descritti in questo articolo. Sulla base di questi risultati riteniamo necessario perfezionare gli strumenti di screening per individuare questo tipo di famiglia. Riconosciamo che questo stile di funzionamento non è presente in tutte le famiglie di persone con AN con una storia di scarsa risposta al trattamento o con tendenza alla cronicizzazione. Riteniamo tuttavia che effettuare valutazioni individualizzate per individuare i casi in cui questi aspetti sono presenti contribuirebbe ad affrontarli e a prevenire la cronicizzazione.

5. Conclusioni

Abbiamo potuto seguire le esperienze della madre e del padre nel PGP. Abbiamo osservato che il gruppo ha favorito in loro una complessa sequenza di profondi cambiamenti personali. Abbiamo individuato due fasi principali lungo il loro processo di cambiamento: una preriflessiva, legata alla presenza di fattori di mantenimento del disturbo, e una riflessiva, legata all’emergere della FR. Abbiamo potuto osservare l’emergere della FR nel passaggio da una fase all’altra. Sia la madre sia il padre sono stati in grado di individuare lo stile di comunicazione e di funzionamento che avevano nei confronti della figlia e della famiglia, e hanno anche potuto riconoscere come il loro stile contribuisse a mantenere il disturbo della figlia. La madre e il padre hanno collegato la presenza di questi fattori a elementi trigenerazionali che contribuivano a mantenere il disturbo attraverso la trasmissione intergenerazionale. Sono stati inoltre in grado di modificare il loro stile di funzionamento. La trasmissione intergenerazionale dello stile di funzionamento e gli elementi trigenerazionali aprono un filone di ricerca per ampliare la comprensione dei fattori di cronicizzazione ed esplorare alternative terapeutiche per l’AN. Infine, la struttura a gruppo aperto e multilivello del PGP è la caratteristica distintiva di questo intervento psicoterapeutico e un importante fattore di potenziamento del processo di emersione della FR attraverso l’esperienza vicaria tra i genitori partecipanti.

6. Limiti

Riconosciamo che l’uso di un metodo di ricerca qualitativo, in particolare attraverso l’IPA, rappresenta un limite, poiché le nostre osservazioni non sono generalizzabili. Offriamo invece uno sguardo ravvicinato sugli elementi sottostanti implicati in nozioni come la FR, lo stile di funzionamento e la trasmissione intergenerazionale degli stili di comunicazione e di funzionamento. Riteniamo che i risultati qui presentati contribuiranno alla costruzione di nuove evidenze che consentano di produrre conoscenze preziose e affidabili.