Introduzione

Il termine psicosi indica uno stato mentale caratterizzato da percezioni distorte della realtà, tra cui allucinazioni, deliri e pensiero disorganizzato. Storicamente, queste esperienze sono state considerate incompatibili con la psicoterapia orientata all’insight, il che ha portato a fare affidamento sugli interventi farmacologici (Alanen, 2009; Maj et al., 2021). Sebbene i neurolettici possano ridurre l’intensità delle esperienze diagnosticabili come psicotiche, gli esiti a lungo termine restano spesso insoddisfacenti, con una sofferenza persistente, ritiro sociale e un coinvolgimento limitato nel trattamento (Maj et al., 2021).

Negli ultimi decenni, la convinzione che la psicosi non sia trattabile con approcci psicoterapeutici è stata messa in discussione da più direzioni. Una di queste è il consistente corpus di ricerche sulla terapia cognitivo-comportamentale per la psicosi (CBTp) (Bighelli et al., 2018), che si concentra sulla concettualizzazione collaborativa del problema, sull’esame dei modelli mentali e comportamentali poco utili e sullo sviluppo di strategie di coping più adattive (Bighelli et al., 2018; Morrison & Wood, 2023). Un altro sviluppo proviene dalla terapia familiare (Heatherington & Johnson, 2019) e dagli approcci umanistici (Alanen, 2009), che sostengono una cura relazionale e attenta al contesto.

L’approccio del Dialogo Aperto (DA) è un esempio di questa seconda linea. Sviluppatosi gradualmente nell’ospedale di Keropudas, nella Lapponia occidentale finlandese, negli anni Ottanta e Novanta, il DA è nato come approccio orientato alla rete sociale che privilegia la risposta immediata, un filtro diagnostico minimo e la continuità della cura (Seikkula et al., 2011). Nel DA, l’équipe terapeutica adotta una posizione non esperta e presta grande attenzione al linguaggio e ai significati delle persone che si rivolgono ai servizi, attraverso domande aperte o circolari che esplorano il modo in cui ogni persona percepisce i pensieri, i sentimenti e i comportamenti delle altre e vi si rapporta. Ricorre inoltre a risposte riflessive che rispecchiano o parafrasano quanto è stato detto. Anziché cercare di correggere o riformulare le esperienze, il DA pone l’accento sulla co-costruzione di una comprensione condivisa, che può servire ad adattare il trattamento caso per caso.

Pur condividendo alcuni tratti con la CBTp — come una posizione normalizzante, il coinvolgimento collaborativo e la curiosità verso le esperienze insolite (Menon et al., 2017) — il DA se ne discosta per filosofia e pratica terapeutiche. A differenza della CBTp, il DA evita le tecniche strutturate e le interpretazioni guidate dalla teoria, compresa l’enfasi educativa sulla concettualizzazione dei meccanismi psicologici della psicosi. È invece il dialogo stesso a diventare il principale strumento terapeutico, e l’équipe si sintonizza su ciò che propongono la persona e i membri della sua rete sociale (Seikkula, 2011). Qualunque sia la composizione della seduta, il compito centrale di chi conduce la terapia è impegnarsi nei temi introdotti dalle persone partecipanti, ascoltare attivamente, riflettere apertamente e contribuire a co-creare uno spazio dialogico in cui possa emergere qualcosa di nuovo (Arnkil, 2019).

Il DA è associato a un miglior funzionamento sociale e a un minor ricorso ai servizi rispetto alle cure abituali (Bergström et al., 2018; Bouchery et al., 2019). Inizialmente compreso attraverso una lente costruzionista sociale, secondo cui il cambiamento nasce da significati co-creati (Seikkula & Olson, 2003), il DA attinge oggi sempre più a una comprensione incarnata e intersoggettiva del cambiamento. In questa cornice, il cambiamento terapeutico può essere inteso come qualcosa che emerge dall’esperienza di un ascolto autentico e di una risposta nel dialogo, che consente di ristabilire relazioni dialogiche e di restituire alle persone partecipanti il senso della propria capacità di agire (Seikkula, 2011).

Nonostante la solidità di queste elaborazioni teoriche, resta poco chiaro se e come il dialogismo in sé funzioni come meccanismo di cambiamento terapeutico nel trattamento della psicosi — in particolare negli incontri individuali, frequenti nella pratica clinica, poiché le persone con diagnosi di psicosi possono rifiutare il coinvolgimento della propria rete sociale. Questo studio affronta tale lacuna analizzando il modo in cui si parla di esperienze interpretate come psicosi in una seduta di psicoterapia con un giovane adulto poco coinvolto nel trattamento standard, che ha rifiutato la partecipazione dei propri familiari. Lo studio esplora le dinamiche in tempo reale dell’interazione terapeutica, concentrandosi sul modo in cui i momenti dialogici vengono avviati, mantenuti o interrotti. Un’attenzione particolare è rivolta all’uso, da parte del terapeuta, delle domande aperte, dell’ascolto riflessivo e di una posizione di non sapere, e al modo in cui queste pratiche contribuiscono alla narrazione, da parte della persona, di esperienze comunemente inquadrate come psicotiche.

Metodi

Il caso

I dati di questo studio provengono da un’unica seduta di psicoterapia all’inizio del trattamento di una persona chiamata Jack. Jack è un uomo di meno di 30 anni che ha vissuto un primo episodio psicotico circa un anno prima della seduta. Ha sviluppato la convinzione fissa che un ex amico intendesse fargli del male, pur non vedendolo da anni. Ha cominciato a sentire la voce di questa persona che faceva commenti denigratori e credeva che potesse osservarlo a distanza.

Poco prima del ricovero, Jack credeva di essere stato drogato da questa persona e ciò lo aveva portato a pensare di aver fatto del male a una conoscente, fatto che la presunta vittima ha negato con fermezza. Jack aveva una storia di uso di sostanze, e l’episodio, insieme ai ricordi associati, è stato interpretato come una psicosi indotta da droghe. Col tempo ha sviluppato altre idee paranoidi, convincendosi che le sue amicizie e la sua famiglia cospirassero contro di lui e che le loro smentite servissero a confonderlo o manipolarlo per ciò che credeva di aver fatto.

Jack è stato seguito in modo continuativo in ambulatorio, con ricoveri periodici, con una diagnosi provvisoria di psicosi non affettiva non specificata. La sua «consapevolezza di malattia» è stata costantemente valutata come scarsa, ed egli non crede di avere una psicosi. Sebbene gli siano stati prescritti diversi neurolettici, la sua risposta è stata minima. Durante il ricovero più recente è emerso il sospetto di un disturbo dello spettro schizofrenico, con la decisione di rivalutarlo nel corso di un follow-up più lungo.

Nonostante una psicoeducazione regolare sulla psicosi e sull’uso di sostanze, si è concluso che la consapevolezza e il coinvolgimento di Jack non erano migliorati. Di conseguenza, è stato inviato a uno psicologo per una terapia e un’ulteriore valutazione. Lo psicologo (l’autore) aveva già incontrato Jack alcune volte, sia individualmente sia con l’équipe curante, ma il processo psicoterapeutico formale non era iniziato a causa del recente ricovero di Jack. La seduta qui analizzata è la prima dopo la dimissione ed era dedicata a esplorare il punto di vista di Jack su come dovesse proseguire il trattamento.

La psicoterapia di Jack era una delle psicoterapie di formazione integrata dello psicologo. Al momento della seduta, il terapeuta aveva completato più di tre anni di formazione formale in psicoterapia integrata, che valorizza i fattori terapeutici comuni e adatta elementi di diversi modelli. In precedenza aveva inoltre accumulato oltre un decennio di esperienza clinica nel trattamento della psicosi in servizi basati sul DA, lavorando come psicologo clinico abilitato all’ospedale di Keropudas.

L’analisi

La seduta analizzata era un incontro di psicoterapia individuale di 45 minuti, videoregistrato e trascritto alla lettera. Ai fini della presentazione, gli estratti pertinenti della trascrizione sono stati tradotti dal finlandese all’inglese. Gli estratti seguono convenzioni semplificate per maggiore chiarezza, tra cui le sigle di chi parla (T per il terapeuta, P per il paziente) e descrizioni narrative dei tratti paralinguistici degni di nota, quando pertinenti.

Poiché lo studio si basa su un’unica seduta con un solo partecipante, l’approccio analitico è stato principalmente descrittivo ed esplorativo, con l’obiettivo di restare vicino al materiale empirico e di seguire il modo in cui le sequenze interazionali si sono sviluppate nel corso dell’incontro.

In primo luogo, i segmenti dialogici e monologici sono stati individuati con criteri adattati dalla OD Adherence Scale (Lotmore et al., 2023). Le sequenze dialogiche corrispondevano ai momenti in cui il terapeuta si impegnava nei temi di Jack attraverso l’ascolto riflessivo, la ripetizione e le domande aperte o circolari, mantenendo una posizione collaborativa senza imporre nuovi temi. I segmenti monologici comportavano spostamenti guidati dal terapeuta, come domande volte a raccogliere informazioni, l’introduzione di nuovi temi o interpretazioni e l’orientamento dell’interazione in senso più direttivo.

L’analisi delle sequenze si è poi basata sull’analisi della conversazione (AC), un metodo qualitativo incentrato sulla struttura dell’interazione parlata (Peräkylä, 2019). L’analisi si è concentrata sulla costruzione dei turni, sull’organizzazione sequenziale, sullo sviluppo dei temi e sul posizionamento epistemico (cioè a chi viene attribuita la conoscenza di che cosa), per esaminare come il coinvolgimento dialogico sia stato realizzato, interrotto e ristabilito nell’interazione nel corso della seduta.

Va osservato che, dato il carattere esplorativo e descrittivo del disegno su caso singolo, l’analisi non ha seguito un approccio di AC rigorosamente induttivo. I concetti dialogici sono stati invece usati in modo euristico, come strumenti sensibilizzanti per orientare l’attenzione analitica verso i passaggi tra modalità interazionali più dialogiche e più monologiche. Questi concetti non hanno funzionato come uno schema di codifica separato, ma come un vocabolario descrittivo per organizzare i risultati.

L’affidabilità dell’analisi è stata sostenuta dal confronto con un gruppo di supervisione composto da tre persone in formazione in psicoterapia e da una persona supervisore. Il gruppo ha esaminato la registrazione della seduta dopo essere stato informato degli obiettivi dello studio e ha condiviso riflessioni aperte, indipendentemente dalle interpretazioni dell’autore.

Considerazioni etiche

Prima della seduta, Jack ha fornito un consenso informato firmato alla registrazione delle sedute di psicoterapia a fini di supervisione formativa. Ha inoltre acconsentito all’uso del materiale delle registrazioni nella tesi di formazione in psicoterapia integrata dell’autore e in pubblicazioni su riviste scientifiche. Prima della seduta, la presidenza e la segreteria del Comitato etico dell’Università di Jyväskylä hanno esaminato il piano dello studio e hanno concluso che non richiedeva una valutazione etica secondo le linee guida del Finnish Advisory Board on Research Integrity (TENK) (Parere sulla necessità di una valutazione etica: 583/13.00.04.00/2025). Jack ha letto il manoscritto e ha avuto la possibilità di commentarlo, chiedere modifiche o rifiutarne la pubblicazione. Dopo aver letto e commentato il manoscritto, Jack ha fornito il proprio consenso informato scritto alla pubblicazione.

Risultati

All’inizio della seduta, Jack dichiara di aver deciso di interrompere il trattamento psichiatrico. Spiega che era sua intenzione già da tempo e aggiunge che anche la sua famiglia ha espresso delusione, ritenendo che il trattamento non abbia fornito il sostegno sperato. Il terapeuta risponde con una domanda circolare, invitando Jack a riflettere su quale tipo di aiuto, secondo lui, la sua famiglia si aspettasse (Estratto 1, riga 1).

Estratto 1.

T: 1 Che cos’era. . . O per che cosa speravano che questo ti aiutasse? Come lo capisci tu?

P: 2 Cioè. . . C’è un po’ di differenza tra quello che secondo me pensano davvero e quello che dicono. . .

T: 3 Mm. . . Ok. . . E che tipo di differenza è?

P: 4 Non so cosa sia esattamente. . . Tipo. . . Perché vorrebbero che io venissi qui. Tipo. . . Non riesco proprio a spiegarlo. . .

T: 5 Mm. . . Non sei del tutto sicuro del perché vorrebbero che tu venissi qui.

P: 6 Sì. . . O tipo. . . Non so. . .

T: 7 Hai detto che prima ti avevano fatto capire che è importante che tu venga qui. . . Come lo motivavano?

P: 8 Beh. . . tipo che mi sono un po’. . . Un po’ allontanato dalla realtà. . . Ma ci sono tante opinioni. . .

T: 9 E tu che opinione hai su questo, in questo momento?

P: 10 Non ho cambiato idea. . .

T: 12 Mm. . . Che cosa pensi del fatto che abbiano pensato che ti sei in qualche modo allontanato dalla realtà?

P: 13 Beh. . . Non credo che lo pensino davvero. . . O forse a un certo livello, ma non sono stati sinceri al riguardo.

La domanda circolare avvia la prima sequenza dialogica della seduta. La risposta iniziale di Jack può essere vista come il riflesso di un modello di pensiero interpretato come psicotico: esprime dubbi sulle vere motivazioni e sulla sincerità della sua famiglia, il che gli rende anche difficile rispondere direttamente alla domanda (Estratto 1, righe 2 e 13).

Il terapeuta risponde a questa esitazione ripetendo le parole di Jack (Estratto 1, riga 5) e proseguendo con domande aperte e circolari (Estratto 1, riga 7). Questa strategia interazionale comincia a incoraggiare Jack a condividere di più delle sue esperienze. Per esempio, racconta che per lui è stato emotivamente angosciante non potersi fidare delle persone care e spiega come questo influisca sulla sua vita quotidiana. Aggiunge inoltre che anche le sue stesse azioni hanno contribuito alla sua sofferenza.

Il terapeuta gli chiede allora di chiarire che cosa intenda, e Jack comincia a parlare in modo più esplicito delle sue esperienze personali, come mostra l’estratto 2.

Estratto 2.

T: 1 Se apriamo un po’ questo discorso. . . Che cosa intendi con le tue stesse azioni?

P: 2 Il modo in cui ho cominciato a evitare la questione. . .E. . . A un certo punto ho cercato di giustificarmela, come se in qualche modo fosse accettabile.

T: 3 A che cosa ti riferisci esattamente?

P: 4 Al fatto che le ho fatto del male.

T: 5 Ah, capisco. . . Che cosa intendi quando dici che hai cercato di giustificarlo?

P: 6 Beh. . . A un certo punto. . . Tipo probabilmente qualche mese dopo che era successo, ho scritto nel telefono alcune delle cose più orribili su quella storia perché ero a pezzi. . . Cercavo in qualche modo di avere il controllo della situazione o era solo qualche patetica stronzata. . .

T: 7 Quindi l’hai scritto nel telefono per. . . Tipo per te stesso?

P: 8 Sì. . . E il fatto è che la gente può accedere a quel telefono. . . Per questo morirò.

T: 9 . . .Quindi hai paura di morire?

P: 10 Sì. Arriva solo con un po’ di ritardo.

T: 11 . . .Ah. . .Hai detto che hanno avuto accesso al tuo telefono. . . Ma. . .Perché questo vorrebbe dire che moriresti?

P: 12 . . .Le persone a cui voglio bene non sopportano di guardarmi. (abbassa la testa, si commuove)

T: 13 . . .Le persone a cui vuoi bene non sopportano di guardarti?

P: 14 . . .Perché era così orribile quello che ho scritto in quel telefono. . .

T: 15 Mm. . . Quindi pensi che anche le persone a cui vuoi bene l’abbiano visto. . . Te l’ha detto qualcuno a te vicino?

P: 16 Non direttamente.

Il terapeuta continua a ripetere e a rispecchiare gli enunciati di Jack, cercando nel contempo di chiarire meglio le sue esperienze. Per tutto lo scambio mantiene una posizione di non sapere, che consente a Jack di definire il significato delle proprie esperienze nei propri termini. Quando il discorso di Jack contiene elementi che potrebbero essere interpretati clinicamente come deliranti, il terapeuta non li patologizza né impone una cornice diagnostica. Formula invece domande che invitano ad approfondire (Estratto 2, riga 5).

Questo approccio permette a Jack di ampliare il suo racconto (Estratto 2, riga 6). Comincia a descrivere come senta che le persone a cui vuole bene non sopportano di guardarlo per ciò che ha scritto nel telefono. A questo punto della conversazione emergono temi che possono essere terapeuticamente significativi, in particolare quelli legati al senso di vergogna e all’autostima di Jack. Il terapeuta cerca di approfondire l’esplorazione di questi temi. Tuttavia, questo sforzo produce momentaneamente un’interruzione del flusso dialogico, poiché il terapeuta introduce la supposizione che Jack sia preoccupato che altre persone abbiano letto ciò che ha scritto nel telefono (Estratto 3, riga 1).

Estratto 3.

T: 1 Quindi hai detto di aver scritto qualcosa di terribile e che ti preoccupa che qualcun altro l’abbia visto?

P: 2 Ne sono sicuro.

T: 3 Quindi non sei solo preoccupato, ne sei sicuro. . . C’è qualcosa che vorresti dire su quello che hai scritto?

P: 4 Non voglio dirlo.

T: 5 Ah, ok. . . Però hai detto che era qualcosa di orribile e hai raccontato che volevi prendere il controllo della situazione perché eri a pezzi.

P: 6 Sì. . .In qualche modo ci provavo. Tipo. . . Ancorare quello che era successo alla mia identità o qualcosa del genere. Non so nemmeno che cazzo mi sia preso. . . Cioè. . . Queste persone (amicizie e famiglia) hanno tutte le ragioni per pensare che io sia solo un pezzo di merda ambulante.

T: 7 . . .Pensano che tu sia un pezzo di merda ambulante?

P: 8 Sì.

T: 9 . . .E tu che cosa ne pensi?

P: 10 Ho dei lati davvero di merda, ma non penso di essere una cattiva persona in fondo.

Questa supposizione, pur apparentemente minore, sposta l’interazione da una posizione aperta e di non sapere a una posizione più interpretativa e direttiva, come mostra anche il modo in cui Jack corregge il terapeuta dicendo di esserne sicuro (Estratto 3, riga 2). Benché il terapeuta reagisca rapidamente, prosegue con una domanda orientata ai fatti (Estratto 3, riga 3), che prolunga il momento non dialogico. Durante questa breve sequenza l’interazione diventa più guidata dal terapeuta e la voce di Jack arretra temporaneamente.

Il terapeuta si sforza poi di ristabilire il coinvolgimento dialogico tornando a una posizione riflessiva e validante (Estratto 3, riga 5). Riassumendo quanto Jack aveva detto prima e verificando di averlo compreso, il terapeuta contribuisce a ripristinare le condizioni per una costruzione reciproca di significato. Questa formulazione, anziché proporre una nuova interpretazione, rispecchia le parole stesse di Jack e lo invita ad approfondire.

Jack risponde chiarendo e approfondendo il suo racconto (Estratto 3, riga 6). Descrive come abbia cercato di integrare un evento difficile nella propria identità, esprimendo un giudizio molto severo su di sé: che le altre persone probabilmente lo vedono come «un pezzo di merda ambulante». Il terapeuta glielo restituisce con un tono neutro e chiede che cosa ne pensi Jack stesso. Questo turno apre lo spazio a un posizionamento di sé più riflessivo. Jack riconosce di avere «lati di merda», ma afferma anche di non considerarsi fondamentalmente cattivo. Il terapeuta cerca di approfondire la conversazione chiedendo quali aspetti di sé non piacciano a Jack. In risposta, Jack dice che vorrebbe essere più coraggioso, cosa che è apparsa evidente in una situazione in cui ha sentito nel suo appartamento voci umilianti che commentavano le sue azioni. Il terapeuta gli chiede allora che cosa avrebbe voluto fare in quel momento, e Jack risponde che avrebbe voluto affrontarle, ma non ha osato. Il terapeuta pone poi una domanda aperta su che cosa temesse esattamente (Estratto 4, riga 1), e Jack risponde che temeva uno scontro fisico con il suo ex amico, perché le voci gli sembravano molto minacciose (Estratto 4, riga 2).

Estratto 4.

T: 1 Che cosa era che. . . O ti ricordi di che cosa avevi paura allora?

P: 2 Beh, semplicemente non volevo che finisse in una rissa. . .

T: 3 Avevi paura che finisse in una rissa. . . Era il tono delle urla a farti sentire così, allora?

P: 4 Sì, era quello.

T: 5 Ok. . . E com’era? In realtà lui non abitava lì. Giusto?

P: 6 No. . . Ci abitava un suo amico.

T: 7 Conoscevi quell’amico. . . O la persona che abitava lì?

P: 8 No.

T: 9 Ma sapevi che era un suo amico.

P: 10 Sì. . .

T: 11 Ha gridato una volta sola? O più di una volta?

P: 12 Più di una volta.

T: 13 Ok. . . E vivevi da solo?

P: 14 No. Era casa dei miei genitori.

T: 15 Ah, pensavo che vivessi da solo, ma era casa dei tuoi genitori.

P: 16 Sì. I miei genitori non erano in casa. . .

T: 17 Ah, non erano in casa, quindi non l’hanno sentito?

P: 18 No.

T: 19 Gliel’hai raccontato?

P: 20 No. . . L’ho raccontato alle mie amicizie.

T: 21 Ah. Ok. . . E come mai non l’hai detto ai tuoi genitori?

P: 22 Mi vergognavo troppo. . .

T: 23 . . .Ti vergognavi?

P: 24 Sì. . . Per quella situazione, e per le cose che gridavano.

A questo punto il dialogo scivola di nuovo in una fase più monologica, poiché il terapeuta comincia a concentrarsi maggiormente sul chiarire la situazione di vita di Jack in quel periodo (Estratto 4, riga 5). Lo si vede dal fatto che le risposte di Jack si fanno più brevi (Estratto 4, riga 8) e il terapeuta comincia a porre più domande chiuse (Estratto 4, riga 9).

Il flusso dialogico ritorna gradualmente man mano che il terapeuta passa a domande più aperte e adotta una posizione più curiosa e di meraviglia, il che incoraggia Jack a ricominciare a condividere di più, come mostra l’estratto 5.

Estratto 5.

T: 1 Com’era la situazione, a proposito? Eri a casa da solo e?

P: 2 Sì. Doveva passare qualche amicizia. E ho notato che. . . Di sotto, quando è (la voce) cominciata. Ha cominciato a reagire a quello che succedeva con il mio telefono. Prima c’erano delle risatine e poi ho mandato un messaggio a una persona e hanno cominciato a ridere di me. . .

T: 3 Ah, ok. . . Quindi hai mandato un messaggio e poi le risate sono venute un po’ da lì.

P: 4 Sì.

T: 5 Era qualcosa di umiliante o-

P: 6 -Sì, era bullismo.

T: 7 Bullismo. E hai detto che dovevano passare delle amicizie e.

P: 8 Sì. Era anche uno dei motivi per cui non volevo, tipo. . . Mi ha fatto chiedere. . . Tipo se fosse tutto nella mia testa. Tipo. . . Ero andato fuori di testa?

T: 11 Mm. . . Hai pensato che forse eri andato fuori di testa?

P: 12 Sì. . . Ci ho pensato a lungo. . . Se fossi impazzito.

T: 13 Che cosa ti ha fatto pensare, allora, di essere andato fuori di testa?

P: 14 Non so. . . Sembrava tutto così irreale.

T: 15 Tipo che le voci reagivano al tuo telefono e. . . Le sentivi chiaramente?

P: 16 Chiarissimamente.

Dopo un lungo periodo in cui condivide le sue esperienze interpretate come psicotiche, Jack comincia ad assumere una posizione di sé più riflessiva. Ricorda che allora si era chiesto se fosse «impazzito», tanto le esperienze gli sembravano improbabili (Estratto 5, riga 8). Il terapeuta continua a sostenere questa metaprospettiva emergente con domande aperte di approfondimento (Estratto 5, riga 13). Di conseguenza, Jack comincia a riconsiderare supposizioni precedenti — come la convinzione che la sua famiglia o le sue amicizie volessero fargli del male — e inizia a prendere in considerazione la possibilità che semplicemente non sapessero come reagire. Comincia anche a esplorare le sue esperienze da prospettive diverse, come illustra l’estratto 6.

Estratto 6.

P: 1 Quello che ho pensato è che avevo avuto una psicosi indotta da sostanze. . . È quello che pensavo che fosse.

T: 2 Ah, ok. . . Quindi l’hai interpretata tu stesso come una psicosi indotta da sostanze?

P: 3 Sì, cioè. . . È quello che mi ero immaginato.

T: 4 Avevi già avuto esperienze simili con le droghe?

P: 5 Neanche lontanamente così intense. . . Un po’ di paranoia certo, ma in realtà è. . . In realtà è abbastanza normale con quella roba.

T: 6 Quindi non così intense come questa?

P: 7 Sì, e per il resto io. . . Mi sono sempre considerato piuttosto forte mentalmente. . . (sospira) Tipo con quelle droghe, per esempio, io. . . Non avevo mai avuto esperienze spaventose prima di questa. . .

T: 8 Ah. . . quindi prima le esperienze erano state in qualche modo più leggere. . . E ti consideravi psicologicamente forte?

P: 9 Sì, o meglio, non avrei mai pensato tipo. . . Tipo che avrei sviluppato una psicosi. . . Cioè. Per il resto il mio stile di vita era sotto controllo.

T: 10 Quindi era difficile credere che. . . E non avevi mai avuto prima esperienze così spaventose o confuse, e mi sembra che tu sia stato piuttosto solo con queste esperienze, e sento che è questa la tragedia.

P: 11 Sì.

Mentre nei momenti precedenti (per es. Estratti 2–4) Jack raccontava le sue esperienze con grande immediatezza emotiva e da una prospettiva immersa, in prima persona, qui comincia a contestualizzare l’episodio all’interno di una cornice esplicativa più ampia (Estratto 6, riga 1).

Il terapeuta non contesta né conferma, ma segue la costruzione di significato di Jack con domande aperte, validanti e chiarificatrici (Estratto 6, righe 2 e 4). Man mano che il dialogo procede, Jack mette a confronto questa esperienza con reazioni precedenti alle droghe, più familiari e meno intense (Estratto 6, riga 5), collocando così l’episodio attuale come qualitativamente diverso.

Alla riga 7, Jack introduce una narrazione di resilienza psicologica, sottolineando la sua convinzione di un tempo di essere «forte mentalmente», soprattutto nel contesto dell’uso di droghe. Ciò introduce una frattura nel racconto di sé: il Jack che un tempo confidava nella propria stabilità mentale si trova ora di fronte a un’esperienza che contraddice quella convinzione. Il terapeuta sostiene questo processo riflessivo ripetendo le parole di Jack alla riga 8. Jack risponde con tono triste che non avrebbe mai pensato di sviluppare una psicosi, sottolineando lo scarto tra la percezione di sé e la realtà attuale. Il terapeuta offre allora un rispecchiamento emotivamente risonante, sottolineandone il carattere soggettivo con l’espressione «mi sembra», una formulazione che lascia a Jack lo spazio per non essere d’accordo.

Il rispecchiamento del terapeuta mette in luce che la tragedia non risiede soltanto nel carattere spaventoso dell’esperienza in sé, ma anche nell’isolamento in cui si è svolta (Estratto 6, riga 10). Tuttavia, questo rispecchiamento non introduce una nuova direzione tematica né accresce la polifonia della conversazione (Estratto 6, riga 11). Più in generale, come illustrano anche gli estratti precedenti, nella seduta studiata l’interazione tende a scivolare verso un formato da intervista anziché evolvere in un dialogo polifonico in cui si esplorino apertamente più prospettive. Ciò può essere attribuito sia al setting individuale, sia all’uso minimo di rispecchiamenti da parte del terapeuta, sia alla posizione guardinga di Jack all’inizio del trattamento. Ciononostante, il tono emotivo della seduta si è fatto più disteso verso la fine, come mostra l’estratto 7.

Estratto 7.

T: 1 Prima ti ho chiesto quali vedi come i tuoi lati negativi e hai anche detto che non sei una cattiva persona. E quali vedi come i tuoi lati buoni?

P: 2 Sono molto affettuoso e compassionevole. . . Gentile. . . soprattutto una persona gentile. Poi ci sono quei brutti momenti.

T: 3 Sì, anch’io penso. . . o almeno ho avuto l’impressione che probabilmente sia facile andare d’accordo con te. Cioè, anche se senti di non essere vicino alle persone o fai fatica a fidarti di loro, hai comunque quelle persone intorno a te. E. . . Tu pensi che sia perché, o meglio, non so che cosa pensi tu, ma forse questo mostra che è facile andare d’accordo con te.

P: 4 Sì, è vero.

T: 5 Comunque sia, mi sembrava importante che tu riesca a vedere anche questi lati di te. . . Ma. . . Beh. . . Allora che cosa facciamo? All’inizio hai detto che non volevi tornare, ma adesso che cosa ne pensi?

P: 6 Beh. . . Penso che in realtà potrebbe essere una buona cosa tornare.

: (Si fissa la seduta successiva)

T: 7 Allora, come ti senti adesso che abbiamo parlato di tutto questo?

P: 8 Un po’ più leggero, soprattutto perché finalmente ho potuto parlare di quella storia dello scritto.

T: 9 Ah, quindi quella storia dello scritto ti pesava davvero. Sono contento che tu sia riuscito a dirlo ad alta voce, se ti girava in testa.

Questa sequenza conclusiva illustra un momento di riflessione condivisa. Dopo i segmenti precedenti, incentrati sulla vergogna, sulla paura e sull’isolamento, il terapeuta riorienta ora Jack verso il riconoscimento di sé, invitandolo esplicitamente a una valutazione positiva di sé (Estratto 7, riga 1). Jack risponde con descrittori emotivamente risonanti, che segnalano una riconnessione con tratti identitari apprezzati, pur riconoscendo la presenza di «brutti momenti».

Il terapeuta introduce poi una riformulazione relazionale, osservando che probabilmente è facile andare d’accordo con Jack, e la usa come convalida indiretta del valore sociale di Jack nonostante la sua sfiducia verso le altre persone. Il terapeuta evita la sovrainterpretazione riconoscendo i limiti della propria comprensione (Estratto 7, riga 3), pur offrendo un rispecchiamento affermativo di quanto Jack aveva detto prima, che Jack conferma nella sua risposta (Estratto 7, riga 4).

Il terapeuta convalida questo cambiamento (Estratto 7, riga 5), rafforzando l’importanza di saper riconoscere sia gli aspetti negativi sia quelli positivi di sé. Il terapeuta si informa anche sullo stato emotivo di Jack (Estratto 7, riga 7), invitandolo a una riflessione affettiva sul momento presente, qui e ora. Jack riferisce una sensazione di leggerezza, un indicatore corporeo del fatto che è avvenuto un sollievo emotivo.

Il terapeuta riprende un’affermazione dell’inizio della seduta, in cui Jack aveva espresso di non voler tornare (Estratto 7, riga 5). La risposta di Jack (Estratto 7, riga 6) mostra un cambiamento di posizione, che indica apertura a proseguire il dialogo.

Discussione

Questo studio ha esplorato la seduta di psicoterapia tra un giovane adulto con esperienze interpretabili come psicosi e un clinico con una formazione professionale e accademica negli approcci dialogici alla psicosi. Attraverso un’analisi del caso ispirata all’analisi della conversazione di un’unica seduta di psicoterapia successiva a un ricovero, i risultati mettono in luce come i meccanismi interazionali chiave che sostengono la conversazione dialogica — come le formulazioni riflessive, le domande aperte non direttive e la sintonizzazione affettiva — possano favorire l’emergere di significato, la regolazione emotiva e un posizionamento di sé più riflessivo, anche in una sola seduta con una persona considerata in precedenza come dotata di una comprensione limitata e in difficoltà a impegnarsi nel trattamento proposto.

L’analisi ha messo in evidenza diversi momenti in cui Jack è passato da narrazioni frammentate e cariche di emozione a riflessioni più integrate. Questi cambiamenti non sono stati favoriti dal confronto o dalla riformulazione teorica, ma dall’uso costante, da parte del terapeuta, di un linguaggio non patologizzante, dell’umiltà epistemica e della convalida relazionale.

Per tutta la seduta, il ritmo dialogico è stato mantenuto grazie alle domande aperte del terapeuta, che mostravano interesse per le esperienze di Jack. Al contrario, le interruzioni seguivano spesso domande chiuse o interpretative, soprattutto quando limitavano la possibilità per Jack di sviluppare il proprio discorso. L’uso, da parte del terapeuta, di domande aperte legate al tema in corso, insieme a ripetizioni, rispecchiamenti e riassunti, ha contribuito a ripristinare il flusso della conversazione e a sostenere la costruzione condivisa di significato. Sebbene gli approcci dialogici pongano l’accento su risposte flessibili e adattate ai bisogni, l’uso costante di queste tecniche interazionali può offrire una cornice pratica per favorire il dialogo in situazioni cliniche diverse.

Come osservato in precedenti analisi conversazionali degli incontri di rete del DA (Ong et al., 2021, 2024), i rispecchiamenti e le ripetizioni sembravano svolgere molteplici funzioni. Ciò rifletteva anche il fatto che, sebbene l’idea di dialogismo ponga l’accento sulla riduzione delle asimmetrie di potere e sull’accettazione incondizionata dell’alterità, il terapeuta svolge comunque un ruolo attivo scegliendo che cosa mettere in evidenza, su che cosa riflettere e che cosa ripetere. Ciò è emerso anche in questa seduta, nell’uso da parte del terapeuta di ripetizioni, rispecchiamenti e domande aperte incentrate su temi e interpretazioni coerenti con un posizionamento epistemico più neutro e con l’apertura a più prospettive.

È degno di nota che pratiche interazionali simili, tratte dagli incontri di rete del DA, siano sembrate favorire un’interazione più egualitaria e un posizionamento di sé più riflessivo, anche in un setting individuale. Tuttavia, nonostante questi sforzi, alla seduta è comunque mancata una chiara polifonia e l’interazione è spesso scivolata verso un formato monologico, da intervista. Ciò suggerisce che mantenere una posizione aperta e dialogica può essere più difficile nella terapia individuale, dove l’assenza di più voci può condurre più facilmente a un approccio terapeutico direttivo. Questi risultati sottolineano l’importanza di coinvolgere una rete sociale più ampia per sostenere un processo davvero dialogico, il che a sua volta può facilitare la comprensione condivisa e la costruzione di significato nei contesti relazionali reali.

Sebbene questo studio si sia concentrato su un singolo caso e il formato individuale abbia limitato la presenza di polifonia, i risultati aiutano a capire perché i meccanismi interazionali che sostengono il dialogismo possano essere terapeuticamente efficaci. Nella seduta analizzata, anche segnali sottili del fatto che le convinzioni di Jack venivano messe in discussione portavano spesso a risposte difensive o rigide, che potevano rafforzare una narrazione interpretabile come psicotica. Ciò mette in luce il rischio di una dinamica circolare in cui Jack si sente costretto a giustificare ripetutamente le proprie esperienze. Il personale clinico può allora percepire tali giustificazioni come un’ulteriore prova di «psicosi», il che porta a più psicoeducazione o correzione, che a sua volta accresce la frustrazione della persona e ne riduce il coinvolgimento.

La capacità di tornare a una posizione dialogica dopo le rotture mette in luce l’importanza di metodi sensibili e collaborativi, soprattutto durante le crisi acute, quando approcci più confrontativi rischiano di compromettere l’alleanza terapeutica. La seduta illustra anche come il coinvolgimento dialogico possa aprire spazio a temi più profondi, come la vergogna, la scarsa autostima e la vulnerabilità. Sebbene questi temi possano essere affrontati nei modelli terapeutici convenzionali, possono restare inaccessibili se si instaura la dinamica circolare descritta sopra. In questo senso, la pratica dialogica non sostituisce gli approcci strutturati, ma costituisce una porta d’accesso essenziale a un coinvolgimento terapeutico significativo.

Nel complesso, i risultati suggeriscono che le pratiche interazionali di base che promuovono il dialogo nel trattamento di situazioni diagnosticabili come psicosi — insieme all’accento sulla relazione terapeutica, a una posizione di non sapere e alla riparazione attiva delle rotture — potrebbero non differire sostanzialmente da quelle presenti in altri approcci psicoterapeutici relazionali. Riconoscere queste somiglianze può favorire una diffusione più ampia delle pratiche a orientamento dialogico e promuovere così un modo più olistico di lavorare con le persone e le loro reti sociali nei contesti clinici quotidiani.

Punti di forza e limiti

Questo studio presenta diversi punti di forza. Anzitutto, offre un esempio ecologicamente valido di una conversazione terapeutica reale con una persona che soddisfaceva i criteri diagnostici di una psicosi grave, con un’espressione e un decorso dei sintomi tipici. I dati offrono anche una preziosa comprensione di come un trattamento dialogico possa svolgersi, almeno in parte, in un setting di terapia individuale, al di là degli incontri di rete del DA, più comunemente studiati. Ciò è particolarmente rilevante, poiché nella pratica clinica quotidiana le persone che si rivolgono ai servizi possono rifiutare il coinvolgimento dei familiari. Costruire fiducia e collaborazione nelle sedute individuali può gettare le basi per coinvolgere la rete sociale in una fase successiva del trattamento, come è di fatto avvenuto anche con Jack. Inoltre, sebbene la letteratura esistente sugli approcci dialogici abbia mostrato risultati promettenti, pochi studi hanno esaminato da vicino come si parli concretamente delle esperienze diagnosticate come psicosi e come queste prendano forma nell’interazione dialogica in tempo reale.

Questo studio presenta tuttavia diversi limiti. Anzitutto, si basa su un’unica seduta di terapia con un solo caso, il che incide sulla generalizzabilità dei risultati. Un altro limite è il possibile bias del ricercatore. Poiché la ricerca è stata condotta nell’ambito della tesi di formazione formale in psicoterapia dell’autore, quest’ultimo è stato al tempo stesso terapeuta e analista. Sebbene questo doppio ruolo abbia di per sé reso possibile un’analisi rara di una seduta di psicoterapia ordinaria con una persona partecipante di quelle che di solito sono difficili da raggiungere nella ricerca, è probabile che abbia anche influito su quali aspetti dell’interazione siano stati presi in considerazione e messi in risalto nell’interpretazione. Per attenuare questo rischio, la registrazione della seduta è stata esaminata in modo indipendente da un gruppo di supervisione, con un accordo generale sulle principali osservazioni e interpretazioni analitiche.

Per attenuare il possibile bias del ricercatore, l’analisi ha dato priorità agli elementi interazionali osservabili negli estratti, usando i concetti dialogici come strumenti sensibilizzanti anziché come uno schema di codifica fisso e guidato dalla teoria. Questo approccio è stato sostenuto dall’inclusione di ampi stralci della trascrizione, che consentono a chi legge di valutare autonomamente le interpretazioni. È importante sottolineare che Jack stesso ha esaminato i principali risultati e conclusioni e si è detto d’accordo. Resta tuttavia possibile un bias di desiderabilità sociale, poiché sapeva che il terapeuta avrebbe conosciuto il suo riscontro.

Infine, il doppio ruolo del terapeuta e la sua competenza nel lavoro dialogico possono essere considerati anche un punto di forza, poiché hanno permesso interpretazioni sfumate e clinicamente fondate durante la fase di analisi.

Conclusione

Questo studio dimostra che le pratiche interazionali che sostengono il dialogismo possono creare opportunità terapeutiche significative nel trattamento della psicosi, anche in un setting individuale. Anziché provocare un atteggiamento difensivo o rafforzare esperienze comunemente interpretate come psicotiche, queste pratiche interazionali hanno favorito il coinvolgimento e una consapevolezza riflessiva di sé. Sebbene le sedute individuali comportino il rischio di una minore polifonia e di uno slittamento verso un’interazione monologica, lo sviluppo di un’alleanza terapeutica può accrescere la fiducia della persona e la sua disponibilità a coinvolgere in seguito membri della propria rete sociale nel processo di trattamento. In questo modo, il dialogo può servire non solo come metodo terapeutico, ma anche come fondamento di un processo di trattamento significativo e più olistico delle situazioni diagnosticabili come psicosi.