Introduzione

L’esposizione a traumi come la violenza nella coppia e/o gli abusi durante l’infanzia è associata a gravi disturbi fisiologici e a rischi per lo sviluppo (Anda et al., 2006). Sebbene il trattamento focalizzato sul trauma possa ridurre efficacemente i sintomi legati al trauma, non tutte le persone minorenni ne traggono beneficio (Bisson et al., 2019). Per comprendere meglio le differenze negli effetti del trattamento, il punto di vista di bambine e bambini potrebbe essere un’importante fonte di informazioni. Gli studi sulle esperienze di trattamento dell’infanzia esposta a violenza familiare sono tuttavia scarsi. Per colmare questa lacuna, il presente studio si proponeva di esplorare, in modo retrospettivo, come l’infanzia esposta a violenza familiare abbia vissuto il trattamento presso il Servizio di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza (CAMHS, secondo la sigla inglese).

Le esperienze sfavorevoli possono contribuire a future gravi malattie psichiatriche e/o fisiologiche (Felitti et al., 1998). Le persone minorenni con esperienze di maltrattamento presentano un rischio maggiore di sviluppare problemi di comportamento, ansia, depressione, disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e pensieri e comportamenti suicidari (Gilbert et al., 2009). L’esposizione al maltrattamento infantile all’interno della relazione di attaccamento è particolarmente dannosa (Toth & Manly, 2019), poiché è considerata un trauma complesso che può causare problemi per tutta la vita nella sicurezza dell’attaccamento, nella regolazione affettiva e comportamentale, nella dissociazione e nella cognizione disadattiva (Cook et al., 2003). Inoltre, il trauma complesso è associato a difficoltà nelle relazioni, poiché è di natura interpersonale e può compromettere la possibilità di sviluppare fiducia, per esempio, nelle figure professionali (Mason et al., 2020).

L’incidenza di traumi multipli è elevata tra le persone in carico ai servizi di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza, e Hultmann e Broberg, 2016 hanno rilevato che fino al 50% delle persone partecipanti aveva subito abusi sull’infanzia (CA) e/o esposizione a violenza interpersonale (IPV), e che la maggior parte aveva vissuto più forme di violenza. Date le conseguenze potenzialmente gravi del maltrattamento infantile e della IPV, interventi di trattamento efficaci sono fondamentali.

La ricerca sugli effetti degli interventi psicoterapeutici per l’infanzia con difficoltà legate al trauma è aumentata negli ultimi decenni. Le linee guida internazionali raccomandano la terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT) e la terapia di desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (EMDR) per il trauma complesso (Bisson et al., 2019). Tuttavia, gli studi sul trattamento focalizzato sul trauma dopo l’esposizione alla violenza familiare sono ancora scarsi (Gutermann et al., 2016), e la ricerca precedente ha messo in luce la necessità di considerare il punto di vista dell’infanzia più vulnerabile (Carter, 2009).

Tradizionalmente si è privilegiata la valutazione degli effetti del trattamento attraverso la misura di variabili quantificabili come i sintomi psichiatrici (Weisz, 2015), ma la complessità che permea la situazione di vita di molte persone minorenni in contatto con il CAMHS richiede anche studi su come le figure terapeutiche rispondono ai bisogni individuali di ogni giovane (Ng & Weisz, 2015).

Una grave sintomatologia psichiatrica in seguito all’esposizione alla violenza all’interno della relazione di attaccamento può richiedere adattamenti e interventi di trattamento calibrati sulla situazione della persona minorenne. Per capire meglio come personalizzare gli interventi è importante l’esperienza soggettiva di bambine e bambini, e negli ultimi anni è cresciuto l’interesse per il modo in cui l’infanzia stessa vive gli interventi del CAMHS (Persson et al., 2017). I risultati mostrano esperienze sia positive sia negative. Gli studi indicano che le persone minorenni faticano a capire perché vengono valutate (Stafford et al., 2016) e provano paura e incertezza prima della prima visita (Bone et al., 2014). Altri studi sulle esperienze infantili del trattamento focalizzato sul trauma mostrano che la maggior parte ha apprezzato il trattamento e ha sentito di ricevere rifugio e convalida (Neelakantan et al., 2019), e sottolineano l’importanza di avere una figura terapeutica percepita come empatica, neutrale ed esperta (Dittmann & Jensen, 2014). Concentrarsi sulle esperienze traumatiche è stato utile, anche se difficile, e le persone minorenni hanno sottolineato l’importanza che gli interventi fossero adattati ai loro bisogni, offrendo autonomia, controllo e possibilità di scelta (Ellinghaus et al., 2021).

Questo studio si proponeva di esplorare, in modo retrospettivo, come l’infanzia esposta a violenza familiare abbia vissuto il trattamento presso il CAMHS. È stata indagata la seguente domanda di ricerca: che cosa percepiscono come utile o, al contrario, come d’ostacolo bambine e bambini che hanno ricevuto un trattamento presso il CAMHS?

Metodo

Lo studio ha incluso bambine, bambini e adolescenti con esperienze di violenza familiare che, come pazienti del CAMHS, avevano partecipato 4–5 anni prima a uno studio controllato randomizzato che confrontava la TF-CBT con un trattamento abituale potenziato (eTAU) (Hultmann et al., 2023). In totale, 93 minorenni avevano partecipato allo studio precedente; il presente studio si basa su interviste con 17 di queste persone, di età compresa tra 12 e 25 anni (M = 19.8). Dieci avevano ricevuto la TF-CBT e sette l’eTAU.

Partecipanti

Sono state intervistate diciassette persone, 13 di sesso femminile e quattro di sesso maschile. Al momento delle interviste, tutte avevano genitori divorziati e la maggior parte viveva con la madre (n = 9) o con il padre (n = 4). Una persona viveva in una struttura residenziale e le altre tre erano andate a vivere per conto proprio.

Quindici persone partecipanti avevano subito violenza fisica diretta, 12 violenza psicologica rivolta contro di loro e sette abusi sessuali. Ricorrenti erano le esperienze di persone adulte della famiglia che abusavano di droghe o alcol e/o l’aver assistito a violenza domestica. Quasi la metà (n = 8) delle persone partecipanti aveva compiuto almeno un tentativo di suicidio.

Prima del trattamento nello studio iniziale, tutte le persone partecipanti erano state valutate per i sintomi psiquiatrici. In quel momento, 11 delle persone partecipanti a questo studio soddisfacevano i criteri diagnostici del PTSD. Alcune soddisfacevano inoltre i criteri di altre diagnosi: quattro avevano ricevuto una diagnosi di depressione e/o ansia, una di disturbo da deficit di attenzione e iperattività e due di disturbo oppositivo-provocatorio. Cinque persone non soddisfacevano i criteri di alcuna diagnosi psichiatrica, ma presentavano sintomi legati al trauma considerati clinicamente rilevanti, e per questo era stato loro offerto un trattamento presso il CAMHS.

Procedura

Erano disponibili recapiti aggiornati per 40 delle 93 potenziali persone partecipanti dello studio precedente. Una delle ragioni per cui è stato difficile trovare informazioni aggiornate è che, nello studio precedente, a volte nelle cartelle cliniche erano stati inseriti solo i recapiti dei genitori, per cui non è stato possibile trovare alcun recapito delle persone minorenni. Un’altra ragione è che i recapiti delle persone partecipanti erano cambiati da quando erano pazienti del CAMHS.

Tutte le potenziali persone partecipanti sono state contattate per telefono e hanno ricevuto brevi informazioni sullo scopo e sulla procedura dello studio. A chi ha accettato di partecipare sono state inviate per posta informazioni scritte; queste persone sono state poi ricontattate per confermare il loro interesse. Delle 40 potenziali persone partecipanti, 17 hanno accettato di partecipare, 13 hanno rifiutato e 10 non è stato possibile raggiungerle.

Le persone partecipanti potevano scegliere di svolgere le interviste, durate da 30 minuti a 2 ore, a casa (n = 7) o presso il CAMHS (n = 10).

Intervista

Le interviste sono state condotte da due psicologhe cliniche, una delle quali è la prima autrice. La traccia di intervista semistrutturata comprendeva 13 domande incentrate sulle esperienze di trattamento delle persone partecipanti presso il CAMHS. Le domande riguardavano anche la loro situazione di vita durante il periodo del trattamento e le esperienze con il sistema giudiziario e i servizi sociali, come già riferito in precedenza (Onsjö et al., 2022). Esempi di domande e di domande di approfondimento sono: «Che cosa hai pensato degli interventi che hai ricevuto in clinica?»; «Ti ricordi se hai vissuto qualcosa in particolare come positivo o negativo?»; e «C’era qualcosa che avresti voluto cambiare?»

Analisi

I dati sono stati analizzati con l’analisi tematica, un metodo flessibile per identificare, analizzare e riportare schemi di significato nei dati qualitativi (Braun & Clarke, 2022). È stato scelto un approccio fenomenologico (Spinelli, 2005), poiché l’intento era cogliere le esperienze e le prospettive soggettive delle persone partecipanti. Tutte le interviste sono state registrate e trascritte alla lettera, e l’analisi ha seguito le sei fasi descritte da Braun e Clarke (2006, 2022).

La prima autrice ha letto le trascrizioni e annotato le prime riflessioni. Sono stati analizzati in profondità solo i passaggi pertinenti alla domanda di ricerca. I dati sono stati analizzati sistematicamente e codificati in modo induttivo. Per evitare l’influenza dei preconcetti della prima autrice, il processo è stato seguito da vicino dal resto del gruppo di ricerca. Otto interviste sono state codificate in parallelo dal resto del gruppo, e tutti i codici sono stati confrontati e discussi. Durante la codifica sono state annotate idee per i temi e ipotesi che avrebbero potuto influenzare la lettura dei dati.

Successivamente i codici sono stati organizzati in temi potenziali, alla ricerca di una struttura che comprendesse il maggior numero possibile di dati codificati. Tutto il gruppo di ricerca ha concordato i cinque temi finali e i loro nomi, scelti per coglierne l’essenza. Infine sono state selezionate alcune citazioni, leggermente modificate per maggiore chiarezza, presentate con pseudonimi per preservare l’anonimato delle persone partecipanti.

Etica

Lo studio ha ricevuto l’approvazione etica del comitato etico regionale dell’area di ricerca designata, una delle città più grandi della Svezia meridionale (Dnr: 806-16). Informazioni orali e scritte sugli obiettivi dello studio e sulla procedura dell’intervista sono state fornite a tutte le potenziali persone partecipanti e, nel caso di minorenni, anche ai genitori o a chi ne esercitava la tutela legale. Sono stati sottolineati il carattere volontario della partecipazione e la possibilità di rifiutare domande o di interrompere la partecipazione senza spiegazioni né conseguenze. Le persone partecipanti sono state informate che tutti i dati sarebbero stati anonimizzati e trattati in modo riservato. È stato ottenuto il consenso scritto delle persone partecipanti e, per le persone minorenni, anche dei genitori, in conformità con le linee guida giuridiche ed etiche. Inoltre, data la natura delicata dello studio, le intervistatrici hanno cercato di creare un clima empatico ed era prevista una disponibilità terapeutica per gestire le reazioni alle domande su ambiti potenzialmente dolorosi. Quando opportuno, durante l’intervista è stata offerta anche una psicoeducazione sul trauma e sul PTSD, insieme a indicazioni su come chiedere un trattamento per problemi legati al trauma. Per quanto ci risulta, almeno una persona partecipante è stata motivata a rivolgersi al servizio sanitario scolastico dopo l’intervista.

Riflessività

La prima autrice è una delle terapeute che hanno condotto i trattamenti nel precedente studio randomizzato. Per questo, nel gruppo di ricerca c’era l’esperienza dell’utilità del trattamento focalizzato sul trauma, ma anche la consapevolezza che il setting terapeutico non sempre riesce a rispondere ai bisogni di ogni persona minorenne. Nel tentativo di rispondere ai bisogni dell’infanzia con esperienze di violenza familiare e di comprendere meglio che cosa renda il trattamento significativo per lei, un preconcetto era che spesso mancasse il punto di vista di bambine e bambini.

In tutti i casi in cui la prima autrice era stata coinvolta nei trattamenti precedenti, le interviste sono state condotte dall’altra psicologa clinica. In tutte le fasi dello studio si è rimaste consapevoli dei preconcetti della prima autrice, affrontati attraverso discussioni critiche, autoriflessione e supervisione.

Risultati

In generale, le persone partecipanti hanno descritto come positive le loro esperienze di trattamento presso il CAMHS e molte hanno ricordato di essere state accolte con gentilezza e di essersi sentite ascoltate dalle figure terapeutiche. Alcune hanno descritto il lavoro terapeutico come utile per migliorare il proprio benessere, altre hanno detto che il rapporto con un genitore si era rafforzato e altre ancora hanno descritto il trattamento addirittura come qualcosa che ha cambiato loro la vita. Tuttavia, molte hanno anche individuato aspetti da migliorare, organizzati attorno a cinque temi: la confusione, il bisogno di ascolto, la paura delle conseguenze, i sentimenti di dolore e il riconoscersi come agente.

Confusione

Un tema ricorrente è stato la confusione riguardo al contatto con il CAMHS. La confusione permeava l’intera situazione: il percorso di invio, lo scopo del trattamento, la diagnosi, parti specifiche dell’intervento terapeutico e il motivo per cui il trattamento si era concluso.

La confusione sull’invio dipendeva dal fatto che poche persone avevano preso contatto con la clinica di propria iniziativa; la maggior parte vi era stata inviata da figure professionali o accompagnata da un genitore. Le precedenti esperienze con i servizi sociali o con il sistema sanitario rendevano difficile capire lo scopo dei diversi enti. Molte persone hanno raccontato di essere arrivate in clinica con un’idea vaga di dover parlare con qualcuno e senza sapere che cosa ci si aspettasse da loro. Diverse hanno descritto di aver partecipato a un incontro dopo l’altro, rispondendo a una domanda dopo l’altra, senza capire in che modo queste procedure avrebbero dovuto aiutarle:

Mi davano solo pile e pile di fogli… Non ho mai capito davvero che cosa avrei dovuto ricavarne, perché anche dopo che avevo risposto a tutti quei fogli continuavano a non aiutarmi. (Amelie)

Ricevere una diagnosi a volte era un sollievo, perché aiutava a capire le proprie reazioni, ma la maggior parte ne ha parlato in termini negativi. Le persone partecipanti hanno espresso confusione e un senso di ingiustizia per essere state definite come il problema quando era stato qualcun altro a usare violenza contro di loro:

Era un po’ difficile, tutti quei concetti diversi, e poi ero io quella classificata come una con dei problemi. Perché non ero io quella che aveva fatto qualcosa di sbagliato. (Tanja)

Per molte persone il concetto stesso di trattamento era difficile da capire. Anche se dicevano che parlare con qualcuno era stato un sollievo, lo scopo del trattamento non era chiaro:

Non credo di aver capito davvero lo scopo. Pensavo solo: ok, questo è un trattamento, mi aiuterà, ma non credo di averlo mai capito davvero. L’unica cosa di cui avevo bisogno era essere aiutata, parlare con qualcuno… Non sono sicura di aver davvero afferrato il trattamento in sé. (Tanja)

Le componenti dei singoli interventi terapeutici risultavano spesso poco chiare. Per esempio, le persone partecipanti erano rimaste perplesse sullo scopo di mettere per iscritto gli eventi traumatici nella TF-CBT, o di seguire con lo sguardo le dita in movimento della figura terapeutica mentre pensavano a vari ricordi nell’EMDR. Poche, però, avevano messo in discussione gli interventi. Olivia ha raccontato di aver finto che l’intervento funzionasse per riguardo verso i sentimenti della terapeuta:

Era un po’ imbarazzante, perché non sentivo che [ride] succedesse niente. Non mi veniva nessun pensiero, niente, quindi mi ricordo che ho mentito, ho detto: «Ah, lo sento, lo vedo». (Olivia)

Tanja ha detto di aver apprezzato andare al CAMHS, ma di non aver mai capito perché il trattamento fosse finito quando la sua famiglia aveva ancora problemi gravi. Avrebbe voluto che qualcuno li contattasse per chiedere se avessero bisogno di altro aiuto.

Il bisogno di ascolto

Un tema comune nelle interviste è stato l’importanza di trovare ascolto. A questa sensazione contribuivano figure terapeutiche percepite come empatiche, che trattavano le persone partecipanti come individui, le lasciavano partecipare alla pianificazione del trattamento e riconoscevano il loro dolore.

Molte persone hanno descritto come importante essere trattate con empatia e, salvo poche eccezioni, avevano percepito le figure terapeutiche come pazienti e gentili. Che fosse ascoltato il loro bisogno di vedere sempre la stessa persona era, per alcune, la condizione per sentirsi abbastanza al sicuro da impegnarsi nella terapia:

Per me doveva essere la stessa persona. Era una cosa di cui si assicurava mia madre, che fosse sempre la stessa, altrimenti non avrebbe funzionato, perché facevo una fatica enorme a fidarmi degli altri, il che è comprensibile. (Terese)

Per altre, poter cambiare terapeuta quando non sentivano un legame ha permesso di dare alla terapia una seconda possibilità. La maggior parte desiderava una figura terapeutica percepita come capace di ascoltare davvero, che lasciasse loro tempo e spazio per esprimere la propria visione della situazione e dei problemi. Vega, per esempio, ha detto che l’unica cosa che voleva era riallacciare i rapporti con i fratelli, cosa in cui la terapeuta non aveva potuto aiutarla, ma il fatto che la terapeuta l’ascoltasse e confermasse i suoi sentimenti l’aveva motivata. Alcune persone hanno descritto anche come figure terapeutiche che esprimevano idee preconcette sui loro problemi le avessero rese restie a impegnarsi nel trattamento. Amelie ha espresso rabbia verso figure terapeutiche che, a suo avviso, avevano liquidato la sua storia:

Anche se hanno già sentito tutto, non dovrebbero dire cose come «Sì, ok, ma lo so già» o «L’ho già sentita»… . Non dovrebbero proprio stare così fottutamente in alto nella loro testa. (Amelie)

Un aspetto del trovare ascolto era che molte persone avevano apprezzato che si chiedesse loro come preferivano imparare cose nuove e che la figura terapeutica offrisse delle scelte. Giochi di ruolo, disegni su una lavagna, bambole per rimettere in scena gli eventi o la scrittura di un libro con l’aiuto della figura terapeutica sono stati citati come alternative positive al semplice parlare. Tyra ha descritto l’importanza di essere attiva e di poter sperimentare nuovi modi di agire:

Mi ricordo che non mi annoiavo mai, perché non è che parlassimo tutto il tempo. Era più che c’erano bambole, c’era un teatrino, c’era la sabbia. Era tipo: che cosa potevo fare quando mi arrabbiavo così tanto e quando non sapevo che cosa fare? [C’erano] cose che potevo provare. (Tyra)

Tuttavia, essere chiamate a partecipare alle decisioni e alla pianificazione del lavoro non era semplice. Decidere cose come da dove si voleva cominciare o come si voleva svolgere un esercizio era percepito come positivo, ma alcune persone si sentivano sollevate di non dover prendere decisioni sul trattamento in sé.

La maggior parte delle persone partecipanti ha sottolineato l’importanza che bambine e bambini possano rivelare abusi o altri traumi a qualcuno che ascolti con empatia, e ha sentito che parlare delle proprie esperienze era stato un modo per guarire. Come ha detto Liv: «È una cosa buona: bisogna parlare delle cose che fanno male». Hanno sottolineato anche l’importanza che la figura terapeutica capisse quanto potesse essere doloroso e difficile, e quanto apprezzassero essere accolte con gentilezza e pazienza. Molte hanno apprezzato ricevere caramelle o piccole ricompense, segno che la figura terapeutica riconosceva il loro impegno e comprendeva il loro dolore. Allo stesso tempo, alcune persone partecipanti hanno sentito che la centratura sulla violenza impediva loro di parlare di altre cose che le preoccupavano:

Quello che succedeva a casa in quel momento, i rapporti con gli amici, cose così. Ragazze che magari mi interessavano, quel genere di cose: non ci si arrivava mai. È questo che trovo così difficile nell’andare al CAMHS, non sono mai riuscito a parlare di quello di cui volevo davvero parlare. (Harald)

La paura delle conseguenze

Questo tema riguarda i timori delle persone partecipanti per le possibili conseguenze se avessero rivelato di subire ancora violenza e abusi fisici e psicologici. Questi timori avevano talvolta impedito loro di impegnarsi nel trattamento, mentre un approccio più proattivo da parte della figura terapeutica avrebbe potuto facilitare il processo.

L’esposizione continua agli abusi e la necessità di tenerla segreta alle figure terapeutiche rendevano difficile impegnarsi nel trattamento: fratelli o sorelle avevano controllato la famiglia con la violenza, e genitori infliggevano punizioni dopo gli incontri al CAMHS e minacciavano di continuo. La paura delle conseguenze che una rivelazione avrebbe potuto avere, che la famiglia voltasse loro le spalle o che venissero contattati i servizi sociali rendeva impossibile parlare apertamente della situazione:

Appena tornavo a casa notavo che papà era di cattivo umore perché ero stata a un incontro. Adesso che sono più grande, mi è chiaro perché disdicevo gli incontri. C’erano punizioni e mi toglievano la paghetta. (Irma)

Per alcune persone era chiaro che i segreti mantenuti avevano ostacolato la riuscita della terapia. Per esempio, Olivia aveva subito abusi sessuali, ma non lo aveva mai rivelato alla terapeuta. Le aveva detto di avere un segreto, ma la terapeuta non era tornata sull’argomento e, secondo Olivia, ci aveva quasi scherzato sopra. Ripensandoci, avrebbe voluto che la terapeuta fosse stata più attiva nel porre domande e nel chiarire che non l’avrebbe mai biasimata:

Se mi avesse chiesto di più, forse avrei avuto il coraggio di dirlo. Se avessi saputo che non si è mai responsabili di subire cose del genere e che non c’è niente di cui vergognarsi. (Olivia)

Sentimenti di dolore

Questo tema riguarda le emozioni dolorose che le esperienze di violenza avevano causato alle persone partecipanti: sentirsi a pezzi, provare vergogna, sentirsi diverse dalle altre persone. Identificarsi come paziente poteva rafforzare il senso di estraneità, poiché la centratura del trattamento sulla violenza era spesso angosciante e lo scopo della terapia poteva risultare incomprensibile. La partecipazione dei genitori al trattamento è stata nel complesso apprezzata, ma era spesso stressante, e le esperienze delle sedute congiunte andavano dal molto positivo al deludente o al disilluso.

Il dolore di sentirsi diverse dalle altre persone è stato un tema ricorrente. Molte hanno descritto come la violenza avesse intaccato la loro immagine di sé e come si sentissero piene di vergogna, disgustose e a pezzi. Si attribuivano anche la colpa di aver subito abusi sessuali o di non essere riuscite a impedire la violenza contro di sé o contro altre persone. Alcune si descrivevano come stupide o pazze, sia in quanto vittime di abusi sia per le reazioni che avevano avuto in seguito:

Dopo tutto quello che avevo passato, mi era rimasta una ferita nella testa… Ci pensavo in continuazione, avevo la mente sempre occupata da quello e quindi io… era tutto un caos, ho creato un sacco di problemi. (Patricia)

Essere pazienti e ricevere una diagnosi a volte rafforzava il disagio di sentirsi diverse, e il setting del trattamento faceva sentire alcune persone ancora più estranee. Alcune hanno detto che avrebbero preferito incontrarsi in un ambiente meno istituzionale, perché la conversazione sembrasse più normale: «Sarebbe meglio, perché non avresti la stessa immagine di te come di qualcuno di diverso» (Otto).

Parlare delle esperienze di violenza e abuso era stato difficile e aveva portato molte persone a rivivere il dolore. Il modo di intendere lo scopo della terapia variava: alcune hanno detto che rivivere il dolore faceva parte di un processo che lo rendeva comprensibile, e che il dolore diminuiva man mano che il lavoro procedeva:

Era un po’ come se lo rivivessi, quindi per me è stato davvero duro. Ma col tempo ho imparato a riuscire a parlarne senza esserne così colpita, quindi adesso va davvero bene. (Vega)

Altre non hanno mai capito perché dovessero parlare degli eventi più e più volte e non hanno provato alcun sollievo nel rivivere il dolore. Amelie ha raccontato che parlare dei suoi ricordi della violenza le provocava un’ansia intensa. Ripensandoci, ha detto, avrebbe avuto bisogno di un approccio più direttivo da parte delle figure terapeutiche, che avrebbe voluto prendessero in mano la conversazione e la aiutassero a regolare le sue reazioni:

La maggior parte del tempo toccava a me decidere di che cosa parlare… . Era una cosa buona e cattiva allo stesso tempo, perché andavo dritta alle parti peggiori e mi era difficilissimo parlarne… e in psicologia non riuscivano a calmarmi. (Amelie)

A volte una persona partecipante leggeva un racconto degli abusi al genitore che la accompagnava. Era un compito stressante che, a seconda della reazione del genitore, si concludeva in modi diversi. A volte portava a una relazione più vicina e più solida, come nel caso di Marianne, che ha raccontato che in seguito la comunicazione con sua madre era migliorata:

Faceva tantissima paura e mi ricordo che non riuscivo nemmeno ad alzare gli occhi dal foglio… una volta che l’hai fatto, è lì che cominci a sentirti libera… e ti senti sempre meglio. (Marianne)

Annelie, al contrario, ha raccontato di aver ripetuto più volte di non voler condividere il suo racconto con la madre, ma di essersi sentita spinta a farlo. La terapeuta non era a conoscenza della situazione familiare non sicura, e Annelie ha descritto come fosse arrivata al trattamento con la borsa pronta, temendo che la madre la cacciasse di casa sentendo ciò che aveva rivelato in terapia:

Quella è stata la parte più difficile: riuscivo a parlarne e a scrivere la storia, ma leggerla ad alta voce a mia madre, credo sia la cosa più difficile che abbia mai fatto. (Annelie)

Agli incontri erano stati invitati anche genitori che avevano deluso le persone partecipanti abbandonandole, non assumendosi la responsabilità della violenza o minacciandole di continuo. Le persone partecipanti non sapevano bene perché, ma immaginavano che si sperasse di cambiare l’atteggiamento del genitore. Questi incontri congiunti hanno lasciato molte di loro deluse e disilluse.

Riconoscersi come agente

Questo tema mostra come alcune persone partecipanti si riconoscessero ripetutamente come agenti: il loro atteggiamento e la loro motivazione erano stati decisivi per l’esito del trattamento. Le caratteristiche della figura terapeutica contavano meno; erano invece l’età, altri sintomi psichiatrici e un uso di sostanze in corso a essere citati come esempi di fattori che avevano influito sul loro impegno.

Nel corso delle interviste, le persone partecipanti hanno indicato il proprio atteggiamento e la propria motivazione come i fattori più importanti per la riuscita o meno del trattamento. Si riconoscevano come agenti. Alcune hanno raccontato di essere state riluttanti all’inizio, ma di aver cambiato idea una volta cominciato a fidarsi della figura terapeutica:

Non credevo che potesse aiutarmi, non volevo stare lì. Ma poi, dopo esserci andata un paio di volte, ho notato che mi aprivo sempre di più. (Vega)

Per chi aveva una motivazione fin dall’inizio, la figura terapeutica contava meno: queste persone avevano deciso che la terapia le avrebbe aiutate e intendevano andare fino in fondo a ogni costo. Nadja ha raccontato di aver dovuto cambiare terapeuta. Anche se la nuova terapeuta non le piaceva quanto la prima, aveva deciso di non lasciarsi frenare: «Chi se ne frega… lo faccio comunque!»

Altre hanno detto che tutti gli sforzi delle figure terapeutiche erano stati inutili, perché erano arrivate con la ferma intenzione di non partecipare:

Fin dall’inizio ho sentito che questa cosa non mi sarebbe servita granché, che non mi avrebbe dato niente…. Siccome non volevo ricevere alcun aiuto, forse è stato difficile aiutarmi. (Artur)

Alcune persone hanno descritto caratteristiche personali legate all’età come un ostacolo alla riuscita della terapia, come Patricia, che ha raccontato di essere stata all’epoca troppo giovane e impaziente: «Più chiaro di così non potevano dirlo: ero io, semplicemente mi tappavo le orecchie». Anche un uso di sostanze in corso, un disturbo alimentare o altri sintomi psichiatrici che le persone partecipanti non si sentivano abbastanza sicure o motivate da rivelare alla figura terapeutica rendevano difficile impegnarsi nel trattamento.

Discussione

Lo studio si proponeva di esplorare, in modo retrospettivo, come l’infanzia esposta a violenza familiare abbia vissuto il trattamento presso il CAMHS.

Sono stati individuati cinque temi: la confusione, il bisogno di ascolto, il persistere della paura, i sentimenti di dolore e l’importanza dell’agentività. Questi temi non sono scollegati, ma interagiscono e si amplificano a vicenda. La discussione esamina dapprima come i temi e i risultati si collochino rispetto alla ricerca esistente e si conclude con una sintesi delle loro implicazioni cliniche.

Prima di discutere i diversi temi, è importante sottolineare che le persone partecipanti hanno descritto in generale come positive le loro esperienze di trattamento e che la maggior parte ha insistito sull’importanza di affrontare i ricordi dolorosi. Sono stati messi in rilievo gli aspetti relazionali, e la gentilezza, l’empatia e l’interesse sincero della figura terapeutica hanno convinto molte persone a impegnarsi nel trattamento.

Molte persone partecipanti hanno vissuto il periodo di trattamento presso il CAMHS come confuso, come mostra il primo tema. Questo smarrimento permeava l’intera situazione: il percorso di invio, lo scopo del trattamento, la diagnosi, parti specifiche dell’intervento terapeutico e il motivo per cui il trattamento si era concluso. La confusione espressa dalle persone partecipanti è in linea con ricerche precedenti (Dittman & Jensen, 2014), secondo cui bambine e bambini faticano a capire perché certe domande e certi compiti facciano parte della terapia, il che sottolinea l’importanza di chiarire perché e come si svolgerà il trattamento. Anche l’incertezza su che cosa aspettarsi e il nervosismo riferiti dalle nostre persone partecipanti sono in linea con i risultati di Bone et al. (2014), che raccomandavano una migliore informazione alla famiglia prima della prima visita.

Un’altra fonte di confusione era l’incertezza sull’obiettivo del trattamento e sulle sue componenti specifiche. Alcune persone hanno detto che era stato difficile capire in che modo «tutto quel parlare» avrebbe dovuto aiutarle, e alcune avevano preferito alternative come giocare, dipingere e scrivere. Sentire che la figura terapeutica cercava di esplorare il loro modo individuale di apprendere e di adattare gli interventi di conseguenza era motivante. Questo aspetto del trattamento è probabilmente ancora più importante per pazienti in età più precoce, poiché bambine e bambini possono avere bisogno di informazioni e modalità di lavoro adattate alla loro età e maturità.

Tuttavia, come mostra il secondo tema, diverse persone partecipanti erano state disposte a seguire le indicazioni anche se il loro scopo non era chiaro. Condizione preliminare del loro impegno e della loro adesione era considerare la figura terapeutica come qualcuno che ascoltava con empatia e si interessava sinceramente alla loro situazione e a loro come individui. Questo interesse conquistava la loro fiducia e favoriva quella che si potrebbe considerare una «relazione reale», caratterizzata dalla percezione della figura terapeutica come calorosa, premurosa, comprensiva e curiosa (Wampold, 2017). Di conseguenza, figure terapeutiche percepite come prese dalla propria agenda avevano ridotto la disponibilità di alcune persone partecipanti a impegnarsi. Diverse hanno ricevuto un trattamento manualizzato basato sulle evidenze. Ciò può garantire l’efficacia, ma rischia di creare situazioni in cui la storia e la situazione di vita individuale della persona in cura vengono trascurate (Kazdin, 2017), oppure di ostacolare la capacità della figura terapeutica di essere aperta e flessibile di fronte alla complessità dei bisogni individuali della persona minorenne (Weisz et al., 2019). Altre ricerche, tuttavia, indicano che l’uso di un manuale nel trattamento focalizzato sul trauma non compromette la formazione di una relazione terapeutica positiva (Ormhaug et al., 2014).

Un altro aspetto che ha influito sull’impegno delle persone partecipanti, come sottolinea il terzo tema, era la paura delle conseguenze di rivelare di subire ancora violenza e abusi fisici e psicologici. Alcuni genitori erano contrari al fatto che la persona minorenne fosse in contatto con il CAMHS e arrivavano a punirla per esserci andata. Questi risultati trovano conferma in uno studio precedente che mostra come l’infanzia esposta a violenza familiare rischi ulteriore violenza e altri possibili traumi mentre è in cura (Onsjö et al., 2022).

Diverse persone partecipanti hanno riferito che un genitore aveva lottato con una malattia mentale e che questo le aveva segnate. Ciò è in linea con il risultato di Campbell et al. (2021), secondo cui le persone minorenni che soffrono di una malattia mentale hanno spesso un genitore con una malattia mentale, il che potrebbe influire sulla loro guarigione. Inoltre, Birmes et al., (2009) hanno evidenziato l’importanza di considerare e valutare anche la salute mentale dei genitori prima di trattare la persona minorenne, poiché tende a influire sia sull’evoluzione dei suoi sintomi traumatici sia sull’efficacia del trattamento.

Coinvolgere i genitori nel trattamento aiuta anche a migliorare la relazione tra il genitore e la persona minorenne e riduce nei genitori i sentimenti di angoscia, vergogna e colpa (Mastorakos et al., 2021). Tuttavia, il fatto che alcune persone partecipanti abbiano subito violenza e abusi mentre erano in trattamento presso il CAMHS mette in evidenza l’importanza di non dare per scontato che la persona minorenne sia protetta e di riconoscere che una violenza in corso può pregiudicare il suo impegno nella terapia. È fondamentale affrontare sistematicamente la sicurezza della persona minorenne ed esplorare se la sua riluttanza a far partecipare un genitore al trattamento possa dipendere dalla paura di ritorsioni.

Dolore e angoscia emergevano spesso nelle descrizioni che le persone partecipanti davano di come la violenza le avesse colpite, come mette in luce il quarto tema. Molte hanno descritto un’immagine negativa di sé, rafforzata a volte dall’essere pazienti del CAMHS, e hanno detto che la centratura del trattamento sulla violenza era dolorosa. Anche se non tutte hanno vissuto il trattamento come utile, la maggior parte ha sottolineato l’importanza di rivelare le esperienze di violenza. Ancora una volta, aspetti relazionali come percepire che la figura terapeutica teneva sinceramente a loro erano condizioni preliminari per un trattamento efficace. Alcune hanno detto che era importante che la figura terapeutica notasse il loro disagio e riconoscesse il loro impegno; altre si sono sentite incoraggiate ricevendo piccole ricompense e caramelle. La ricerca ha mostrato che parlare di esperienze dolorose è al tempo stesso cruciale per la guarigione e angosciante e difficile (Dittmann & Jensen, 2014; Eastwood et al., 2021). Data la natura stressante di questa terapia e il fatto che chi la riceve è minorenne, incoraggiare con piccole ricompense e dolcetti potrebbe avere un ruolo importante nell’aumentare l’impegno.

Nel corso del trattamento, le persone partecipanti si sono descritte come attive rispetto alle cure ricevute e dotate di una propria agentività, il che rendeva il loro atteggiamento decisivo per l’esito del trattamento. Quest’ultimo tema – riconoscersi come agente – è in linea con l’importanza di un accordo reciproco sui compiti e sugli obiettivi della terapia e di un impegno attivo della persona in cura in comportamenti che favoriscono un cambiamento positivo. Inoltre, la persona in cura deve credere che la terapia abbia senso e considerare i progressi come frutto dei propri sforzi (Wampold, 2017). Data l’importanza che le persone partecipanti attribuivano al proprio impegno, è degno di nota che alcune persone minorenni inizialmente poco motivate a partecipare abbiano cambiato idea quando la figura terapeutica si è mostrata sinceramente interessata. È stato rilevato che il trattamento focalizzato sul trauma è più efficace quando giovani pazienti vivono positivamente la relazione terapeutica (Ovenstad et al., 2021), come si vede dall’insistenza delle nostre persone partecipanti sull’importanza che la figura terapeutica dimostri empatia. Tuttavia, poiché le conseguenze dell’esposizione alla violenza nell’infanzia sono gravi, è importante garantire che, oltre al CAMHS, anche la scuola, i servizi sociali e le organizzazioni del territorio offrano interventi diversificati volti ad accrescere la sicurezza e a prevenire la violenza.

Implicazioni cliniche

In questo studio, le esperienze di trattamento delle persone minorenni dipendevano da aspetti relazionali. Una condizione preliminare per affrontare esperienze dolorose era una figura terapeutica empatica, paziente e sinceramente interessata. Ciò richiede che le figure terapeutiche dispongano di condizioni organizzative come tempo e spazio per essere creative, indipendentemente dai metodi di trattamento specifici.

Bambine e bambini erano agenti con una propria agenda, non destinatari passivi del trattamento. La loro motivazione e il loro impegno nella terapia si sono consolidati solo quando hanno trovato rispetto e uno sguardo rivolto alla loro individualità, non a un problema da risolvere. Sembra essenziale offrire un setting caratterizzato da pazienza e da uno spazio in cui l’infanzia possa condividere il proprio punto di vista su ciò che potrebbe aiutarla. Ciò potrebbe essere ancora più importante quando ha vissuto violenza familiare, che può aver compromesso la capacità di fidarsi delle persone adulte.

Infine, è importante ricordare che con ogni probabilità l’insicurezza continuerà a far parte della vita di bambine e bambini durante il trattamento. Chiedere sistematicamente di violenze o abusi in corso e predisporre piani di sicurezza quando necessario dovrebbe far parte della pratica abituale.

Punti di forza e limiti

Lo studio aveva un disegno retrospettivo e le persone partecipanti sono state intervistate diversi anni dopo il trattamento. Le esperienze qui riportate si basano quindi su ricordi piuttosto che su resoconti verificabili. Con il passare del tempo i ricordi tendono a sbiadire e gli eventi vengono reinterpretati, il che potrebbe aver influito sui risultati. Tuttavia, il tempo trascorso potrebbe anche essere stato un punto di forza. Diverse persone partecipanti hanno rivelato informazioni su quanto fossero insicure la situazione a casa e la situazione di vita durante il trattamento, informazioni che all’epoca non si erano sentite abbastanza al sicuro da rivelare. La loro capacità di verbalizzare la situazione del periodo del trattamento e di riflettervi potrebbe essere cresciuta con la maturità.

Questo studio offre uno sguardo sulle esperienze di un gruppo limitato di partecipanti, per cui i risultati potrebbero non essere rappresentativi di tutte le persone partecipanti allo studio precedente. Tuttavia, il disegno fenomenologico consente una comprensione approfondita dei racconti e delle esperienze personali delle persone partecipanti. Inoltre, i risultati mettono in luce la complessità delle situazioni di vita dell’infanzia esposta alla violenza, indicando la necessità di ulteriori studi per esplorare come la collaborazione tra servizi possa favorire la sicurezza e la salute mentale di bambine e bambini.