1 Introduzione

Secondo il National Child Traumatic Stress Network (2016), i sistemi di servizi per l’infanzia e la famiglia informati sul trauma sono quelli:

…in cui tutte le parti coinvolte riconoscono l’impatto dello stress traumatico su coloro che entrano in contatto con il sistema, compresi i minori, le persone che se ne prendono cura e chi eroga i servizi, e vi rispondono. I programmi e gli enti all’interno di tale sistema infondono e mantengono la consapevolezza, le conoscenze e le competenze sul trauma nelle loro culture organizzative, nelle loro pratiche e nelle loro politiche. Agiscono in collaborazione con tutti coloro che sono coinvolti con il minore, utilizzando le migliori conoscenze scientifiche disponibili per massimizzare la sicurezza fisica e psicologica, facilitare la ripresa del minore e della famiglia e sostenerne la capacità di crescere bene (para. 1).

Il duplice obiettivo di comprendere il trauma e di valorizzare e coltivare i punti di forza e la resilienza è ugualmente importante in entrambe le sue parti. Le famiglie stesse, in particolare quelle appartenenti a quasi tutti i gruppi etnici e minoritari marginalizzati e poco serviti degli Stati Uniti, hanno meno probabilità di fidarsi e di impegnarsi nei servizi offerti da persone ed enti che le considerano vulnerabili, spezzate o «da meno» (Bocknek et al., 2017). Aiutare strategicamente gli enti e chi eroga i servizi a riconoscere l’importanza degli approcci basati sui punti di forza – e al tempo stesso accrescerne le competenze per riconoscere e affrontare con maggiore sensibilità i traumi storici e attuali, le avversità e lo stress che colpiscono neonati, bambini piccoli, padri e famiglie – è un compito urgente e formidabile. Tuttavia, grazie alla collaborazione dei principali partner della comunità e a una prospettiva di impatto collettivo, risultati trasformativi nei sistemi di servizi per la famiglia sono un obiettivo raggiungibile.

Coltivare un orientamento ai punti di forza della famiglia che muova da una cornice informata sul trauma non è istintivo ed è meglio considerarlo un lavoro in corso. Nella pratica abituale, il personale degli enti è stato formato a vedere e registrare le prove dell’assenza degli uomini e del loro potenziale di violenza. Tale prospettiva e la relativa documentazione creano una distorsione che porta a vedere i padri, nel migliore dei casi, come deboli e bisognosi di aiuto per rimediare alle loro mancanze e, nel peggiore, come negligenti o come autori deliberati di traumi e danni verso i loro figli piccoli. In effetti, anche il semplice fatto di guidare gli enti e il loro personale a effettuare sistematicamente lo screening del trauma può accentuare la tendenza a isolare i problemi e i loro postumi. Inoltre, la maggior parte degli uomini non risponde bene alle domande sulla vulnerabilità al trauma e ai suggerimenti di fragilità (McHale and Jenkins, 2023). E l’adozione di una lente patologizzante può risultare problematica e persino dirompente se gli enti non dispongono delle risorse adeguate per garantire un seguito appropriato una volta emerso un trauma passato o in corso. Percorsi di risorse e di invio strettamente integrati nei sistemi di servizi possono alleviare parte del peso sostenuto dai singoli enti e dalle singole organizzazioni, ma solo nella misura in cui la cultura organizzativa si è evoluta fino a fornire un adeguato sostegno di supervisione e un supporto accessibile al personale di prima linea nei suoi rapporti quotidiani diretti con padri e famiglie. Politiche e procedure interne per tali meccanismi di supporto e di autosostegno, che permettano alla dirigenza di livello alto e intermedio di riflettere, monitorare e ricaricarsi, possono essere determinanti cruciali della sostenibilità delle pratiche e delle trasformazioni informate sul trauma e centrate sulla famiglia all’interno dei sistemi.

Riflettendo sul principio dell’NCTSN secondo cui gli enti al servizio dell’infanzia e della famiglia devono agire con tutti coloro che sono coinvolti con il minore, i vincoli e i limiti all’interno degli enti e dei sistemi di servizi abbondano. Come è stato ampiamente documentato nella letteratura professionale, la maggior parte degli enti che si occupano di neonati e bambini piccoli si è storicamente organizzata per avviare e mantenere il contatto con una e una sola persona di riferimento all’interno della famiglia quando un neonato o un bambino piccolo viene segnalato ai servizi (McHale and Phares, 2015). Quasi invariabilmente, i punti di contatto per l’infanzia dalla nascita ai 3 anni sono le madri, anche se le persone assistite possono certamente essere padri, nonni, famiglie affidatarie o altre figure di cura. Tuttavia, il principio dell’NCTSN secondo cui gli enti devono coinvolgere tutti coloro che sono vicini al minore viene raramente realizzato.

Le ragioni sono innumerevoli. Le politiche organizzative, le procedure e i vincoli di documentazione e fatturazione, gli stereotipi dannosi che descrivono i padri a basso reddito e non conviventi principalmente in termini di mancanze, la vistosa assenza, tra il personale degli enti, di competenze professionali per coinvolgere e lavorare con padri e madri in quanto figure cogenitoriali – simultaneamente – con agio e cognizione di causa, e altri vincoli poco visibili nelle strutture organizzative, di finanziamento e dei sistemi di servizi si combinano per ostacolare l’adozione di un approccio autenticamente centrato sulla famiglia (Lu et al., 2010). In risposta, le prospettive della salute mentale della prima infanzia e della famiglia e gli approcci di buona pratica hanno cominciato a chiedere una valutazione del contesto cogenitoriale e di cura del bambino nella sua interezza, e un’attenzione a tale contesto, per offrire servizi efficaci centrati sulla persona assistita (neonato, famiglia) (Zeanah and Lieberman, 2016; McHale et al., 2023).

È in questo clima culturale che è nata un’iniziativa comunitaria intersettoriale di trasformazione promossa da un Family Study Center (FSC) universitario nel sud-est degli Stati Uniti, di seguito denominata Trauma-Informed Family-Centered (TI-FC) Collaborative¹. La Collaborative si è proposta di ripensare la portata complessiva e l’erogazione dei servizi alle famiglie, portando le cure e le pratiche TI-FC al centro del panorama regionale dei servizi per la prima e la primissima infanzia. Una nascente consapevolezza collettiva nella contea e nello Stato aveva cominciato a riconoscere l’importanza e l’impatto senza pari dei primissimi anni di vita, un riconoscimento che si rifletteva in numerose iniziative statali e locali volte a sostenere le basi dei primi apprendimenti.

L’FSC immaginava una collaborazione i cui sforzi di trasformazione dessero vita a una piattaforma da cui lanciare i nuovi orientamenti per la portata e l’erogazione dei servizi all’infanzia 0–3 e alle famiglie. Le prime aperture verso la collaborazione tra enti sono iniziate riunendo i partner per esaminare insieme e concordare una terminologia e delle idee comuni. La storia dell’FSC come promotore di iniziative di partenariato comunitario sull’importanza senza pari dei primi 3 anni di vita di ogni bambino e di ogni bambina ha offerto un punto di partenza comune per raggiungere un consenso su alcune definizioni fondamentali. Nella sua prima riunione, la TI-FC Collaborative ha concordato termini chiave, concetti, definizioni e operazionalizzazione. Il dialogo tra i partner ha portato a quanto segue:

• Per trauma intendiamo esperienze profondamente angoscianti o perturbanti che di solito comportano una risposta emotiva a un evento terribile come abusi, violenza (inclusa la violenza domestica, la violenza sessuale ecc.), incidenti o una catastrofe naturale. Il trauma può essere definito come un singolo evento, una serie di avvenimenti correlati o non correlati, oppure fattori di stress cronici e soverchianti presenti in un ambiente.
• Per cura informata sul trauma (TI) intendiamo servizi che tengono conto dell’impatto del trauma e dei percorsi spesso complicati di guarigione e di ripresa. La cura informata sul trauma comprende politiche e pratiche specifiche che individuano, integrano e restano sensibili alla storia traumatica, ai sintomi, ai punti di forza e alle modalità di gestione delle emozioni soverchianti di una persona e/o di una famiglia. L’obiettivo della cura TI è evitare di ritraumatizzare la persona creando al contempo un ambiente di sicurezza, guarigione ed empowerment che aiuti, in ultima analisi, persone e famiglie a dare un senso al proprio trauma. La cura informata sul trauma richiede cambiamenti a ogni livello dell’organizzazione per giungere a una piena attuazione.
• Per salute mentale infantile intendiamo la capacità dei neonati e dei bambini molto piccoli di provare emozioni, sviluppare relazioni e apprendere. Fondamentale per prevenire e trattare i problemi di salute mentale della primissima infanzia e delle famiglie è un approccio ispirato ai principi e alle pratiche della salute mentale infantile, con sostegni alla salute relazionale che consentano lo sviluppo di comportamenti sociali ed emotivi sani. La salute mentale della prima infanzia e della famiglia si promuove al meglio rafforzando in modo intenzionale ed efficace le relazioni tra gli adulti significativi che se ne prendono cura («figure cogenitoriali»), responsabili della cura, dell’educazione e dello sviluppo socio-emotivo del bambino.
• Infine, poiché i servizi alla persona integrano e sostituiscono sempre più le pratiche basate sul deficit (che danno priorità a problemi e bisogni) con approcci basati sui punti di forza nel lavoro con l’infanzia e le famiglie, questo progetto ha operazionalizzato gli approcci basati sui punti di forza come la valorizzazione di risorse, competenze, legami, potenzialità e capacità di crescita, invitando ciascuna organizzazione a riflettere al proprio interno sull’applicazione di tali principi nei propri sforzi di cambiamento.

Nonostante gli enti concordassero sul fatto che un’assistenza precoce di alta qualità possa avere un impatto duraturo (Haskins, 1989; Heckman, 2011), non era mai stato intrapreso uno sforzo coordinato per trasformare i sistemi di cura e integrare i principi TI-FC nelle modalità di lavoro abituali tra più enti. L’esigenza di sostegni e servizi più attenti alla cultura, sensibili ai padri e alla famiglia, informati dalle evidenze e dal trauma – soprattutto per i bambini piccoli e le famiglie più vulnerabili della zona – era diventata nettamente evidente dai dati geografici a livello di contea (Warren, 2013; Figura 1).

Come si evince dalla Figura 1, i fattori di rischio non sono distribuiti in modo proporzionale nella Pinellas County. Al contrario, analogamente a quanto avviene nelle comunità di tutti gli Stati Uniti, ampie fasce di bambini piccoli e di famiglie vivono in modo sproporzionato un rischio considerevole e sostanziale, una qualità delle cure inferiore e bisogni di salute insoddisfatti. Non sorprende che siano documentate anche disparità concomitanti negli esiti socio-emotivi e di salute fisica precoci (Pinellas County Access to Health Profile, 2015). Questi dati sono del tutto coerenti con il crescente riconoscimento del rapporto tra quartiere e salute, dove il codice postale è stato riconosciuto come un predittore della salute di una persona più forte del suo codice genetico (Graham et al., 2015).

Quando l’attuale iniziativa ha preso avvio, i dati scientifici che si andavano accumulando e alcune comunicazioni mirate avevano cominciato a mettere in luce come lo stress e le avversità precoci, affrontati in modo inadeguato, pesino gravemente e in misura sproporzionata sui bambini piccoli e sulle loro famiglie, compromettendo il benessere e la preparazione all’apprendimento all’età della scuola dell’infanzia (Zeanah, 2009; Shonkoff, 2010). Dal punto di vista dei servizi, nelle circostanze in cui la salute emotiva della primissima infanzia è a rischio, è necessario un sostegno intensivo alla famiglia per aiutare il bambino a ritornare su una traiettoria di sviluppo positiva. Servizi di alta qualità, accessibili e attenti alla cultura sono indispensabili nelle comunità che si confrontano con un’elevata concentrazione di stress ambientale dovuto a povertà, razzismo, esclusione dai diritti e trauma. Erano queste le circostanze che mettevano alla prova molte famiglie con figli piccoli nella comunità della Florida su cui si concentra questo resoconto (Warren, 2013).

Forte di queste evidenze convergenti, la TI-FC Collaborative ha assunto come obiettivo collettivo una lente TI-FC per l’erogazione dei servizi. L’iniziativa è stata concepita e coordinata grazie agli sforzi congiunti di una piccola collaborazione di erogatori di servizi di primo piano nella comunità, per ottenere un maggiore impatto iniziale. Gli obiettivi erano trasformare il modo in cui i principali enti al servizio dell’infanzia e della famiglia affrontavano il lavoro con padri e famiglie, affinché non ci fosse alcuna «porta sbagliata»: in altre parole, qualsiasi famiglia con un bambino piccolo che ricevesse sostegni e servizi da un programma o da un ente istituito per servirla poteva aspettarsi di essere accolta da un insieme di sostegni culturalmente competente e umile, rispettoso e autentico, che (a) riconoscesse e convalidasse l’amore della famiglia e i suoi continui sforzi per sostenere il bambino, (b) riconoscesse e sapesse affrontare con sensibilità le difficoltà di coinvolgimento del padre (e della madre) e l’apparente resistenza al trattamento radicata nelle storie traumatiche, (c) vedesse e sostenesse il bambino nel contesto della sua intera rete di sostegno familiare, invece di indirizzare tutti i servizi e i sostegni alla sola madre o alla sola figura di cura principale e attraverso di lei, e (d) riconoscesse quando i bisogni della famiglia superavano le capacità esistenti del servizio o dell’ente, così da ricorrere a partner comunitari conosciuti e collegati per aiutare a rispondere adeguatamente ai bisogni insoddisfatti.

Sebbene non esistessero modelli di riferimento per la trasformazione comunitaria, l’FSC e le organizzazioni partner che rappresentavano la salute materno-infantile, le visite domiciliari, le dipendenze e la tutela dell’infanzia si sono proposti di creare un quadro coordinato, sistematico e completo basato sulla pratica, fondata sulle evidenze, della consulenza in salute mentale della prima infanzia (ECMHC; Perry et al., 2010). L’FSC ha riunito un’équipe di esperti per sostenere gli enti nella revisione delle loro politiche, procedure e reti e nell’adeguamento dei loro modelli di intervento, già efficaci e basati sulle evidenze, così da integrare sistematicamente le pratiche TI-FC nelle cure e nei servizi ordinari offerti alle famiglie. Tutti i partner hanno accettato di cominciare il lavoro valutando la propria prontezza organizzativa all’attuazione di nuovi servizi e/o di buone pratiche nella cura TI-FC, di utilizzare questi dati di partenza per orientare gli sforzi di trasformazione all’interno dei singoli enti e di rafforzare i canali di invio tra di essi.

La struttura, il processo e la prima attuazione di questi sforzi sono illustrati nelle sezioni che seguono, con particolare attenzione ai dettagli delle procedure delle sessioni di pianificazione, per mettere in luce gli elementi chiave della pianificazione della Collaborative.

2 Metodo

2.1 Partecipanti e contesto

La collaborazione comunitaria è stata organizzata da un Family Study Center universitario impegnato nella comunità, la cui missione comprende lo sviluppo di modelli sensibili alla famiglia che contribuiscano a promuovere la salute mentale della prima infanzia e della famiglia a livello regionale, statale e nazionale. Tra i partner della collaborazione, i cui sforzi locali a favore delle famiglie erano essenziali per la trasformazione che l’iniziativa intendeva realizzare, figuravano programmi di visite domiciliari – in particolare nell’ambito della salute materno-infantile –, medical home pediatriche, inclusi i Community Health Centers, iniziative di tutela dell’infanzia, in particolare il sistema di affido familiare e di affido a parenti, e programmi ed enti di salute mentale. Pur essendo concepita come uno sforzo multisettoriale inclusivo che potesse incorporare progressivamente altri erogatori di servizi, enti e organizzazioni nelle attività di formazione e di sostegno centrali per il lavoro di trasformazione, cinque organizzazioni hanno assunto un ruolo guida come partner strategici principali nella pianificazione iniziale e nell’attuazione dell’iniziativa:

• Pinellas County Health Department, Maternal and Child Health Division- la Maternal and Child Health Division (MCHD) del PCHD- Healthy Families, Nurse-Family Partnership, WIC e Healthy Start
• Community Health Centers of Pinellas at Johnnie Ruth Clarke- Medicina familiare e pediatrica, cure ostetriche e ginecologiche.
• Adoption Related Services- organizzazione di salute mentale al servizio delle famiglie biologiche, affidatarie e adottive nella Pinellas County
• Operation PAR- principale organizzazione per il trattamento delle dipendenze della Pinellas County
• Healthy Start Coalition- la rete di visite domiciliari materno-infantili della contea

Il finanziatore della Planning Grant ha messo a disposizione fondi dedicati per coprire i costi amministrativi della partecipazione regolare dei vertici e delle figure decisionali degli enti alle riunioni di pianificazione. La partecipazione della dirigenza era considerata essenziale per sostenere la motivazione del personale e la sua adesione ai cambiamenti TI-FC che sarebbero stati promossi e incoraggiati internamente. I fondi hanno inoltre sostenuto specifiche attività di raccolta e di elaborazione dei dati svolte dagli enti partner per fornire gli indicatori di processo e di output necessari a valutare l’impatto del progetto.

Gli enti si sono organizzati attorno all’obiettivo di aiutare le proprie organizzazioni a sviluppare pratiche informate sul trauma e centrate sulla famiglia. L’obiettivo collettivo era creare un sistema di servizi che promuovesse meglio la capacità delle famiglie di offrire ambienti stabili e relazioni solide e sicure in grado di sostenere la crescita e il benessere dei bambini piccoli della contea. Un obiettivo strettamente collegato era garantire l’accesso a risorse che le aiutassero ad affrontare le difficoltà presenti e future. I partner strategici principali hanno accettato di partecipare a un insieme comune di attività di sviluppo, stipulando protocolli d’intesa per trasformare insieme le modalità di lavoro con le famiglie con figli piccoli nella comunità. In particolare, gli enti partner si sono impegnati a:

• Partecipare alle riunioni mensili della dirigenza con tutte le organizzazioni partner.
• Svolgere un’autovalutazione organizzativa per stabilire la prontezza a un’iniziativa di salute mentale della prima infanzia e della famiglia informata sul trauma.
• Considerare l’autovalutazione come un documento vivo e iterativo, da sottoporre a revisioni intenzionali, alla luce della partecipazione dell’organizzazione all’iniziativa, in due momenti di follow-up
• Istituire uno screening universale del trauma a livello familiare per tutti i programmi al servizio dell’infanzia dalla nascita ai 5 anni.
• Rendere obbligatoria per il personale dei programmi la partecipazione a una formazione sulla pratica informata sul trauma e sulla pratica cogenitoriale/centrata sulla famiglia, incentrata sul coinvolgimento efficace e sul lavoro con uomini e padri.
• Rendere obbligatoria per chi svolge funzioni di supervisione e di gestione la partecipazione alla formazione in Reflective Supervision, con l’obiettivo di rafforzare l’impegno dell’ente per la pratica riflessiva.
• Elaborare politiche e procedure relative all’uso, da parte dell’ente, di pratiche informate sul trauma, di servizi centrati sulla famiglia e di approcci di salute mentale della prima infanzia e della famiglia.
• Collaborare con l’iniziativa per istituire un sistema snello di invio e di collegamento per le famiglie con figli dalla nascita ai 5 anni che necessitano di servizi clinici di salute mentale della prima infanzia e della famiglia.

2.2 Procedure

Il disegno dello studio si fondava su un approccio interattivo alla valutazione formativa, per garantire che le attività di collaborazione tra i partner della comunità fossero fattibili e appropriate rispetto agli obiettivi dichiarati dei quadri di cambiamento all’interno delle organizzazioni partner. Che gli enti partner sviluppassero nuove attività o adattassero e modificassero servizi esistenti, la valutazione formativa era concepita per migliorare nel tempo i modelli di cambiamento. Inoltre, sapendo che un cambiamento efficace nelle organizzazioni avviene attraverso una combinazione di approcci dall’alto verso il basso e dal basso verso l’alto, i vertici amministrativi e il personale degli enti sono stati coinvolti in diversi metodi di raccolta dei dati, offrendo occasioni di condivisione equa delle informazioni sul funzionamento organizzativo essenziale e sugli sforzi di cambiamento nel tempo. Le attività di ciascuna delle quattro fasi del processo si sono svolte come segue:

Fase 1: sono stati ottenuti finanziamenti per compensare le principali figure decisionali degli enti affinché partecipassero a una fase di pianificazione di 5 mesi. Durante la fase di pianificazione, i vertici degli enti si sono riuniti ogni due settimane per definire termini e obiettivi, delineare la portata dell’iniziativa, concordare un disegno comune e un insieme di impegni, pianificare la comunicazione con il personale degli enti e concretizzare una strategia per verificare regolarmente i progressi. Le riunioni sono state facilitate da chi firma l’articolo in prima e in terza posizione; la persona in terza posizione ha lavorato regolarmente in collaborazione con una figura universitaria di assistenza al programma per svolgere il ruolo di collegamento amministrativo dedicato per l’équipe di coordinamento del progetto.

Fase 2: questa fase consisteva in un’autovalutazione della prontezza organizzativa (Organizational Readiness Self-Assessment), nella quale i partner della collaborazione invitavano il personale dell’ente o dell’unità a partecipare o a contribuire a quattro attività di raccolta dei dati riguardanti la cura TI-FC all’interno delle loro organizzazioni. Le tempistiche delle principali attività dell’OSA sono riassunte nella Tabella 1, e una panoramica del Metodo, con i dettagli della valutazione e il numero di partecipanti ai questionari, è fornita nella Tabella 2. Un manoscritto di prossima pubblicazione esamina più in dettaglio il campionamento, la qualità e la rappresentatività dei dati e la distorsione da mancata risposta. Le specifiche delle varie attività svolte sono illustrate di seguito:

In primo luogo, un questionario per il personale dei programmi è stato distribuito al personale idoneo, ossia alle persone che, all’interno delle organizzazioni partner, avevano un contatto diretto con l’utenza dei programmi e servizi 0–3 e una conoscenza diretta di essa. Il questionario per il personale è stato adattato, con il permesso di chi lo ha elaborato, da un Trauma-Informed Care Organizational Survey sviluppato presso la University of South Florida (Hodges et al., 2014). Le persone partecipanti sono state individuate dagli enti partner, e in particolare dalle figure dirigenti che partecipavano alle riunioni della TI-FC Collaborative. Questi vertici degli enti erano considerati agenti di cambiamento in possesso di due informazioni essenziali: (1) la missione e gli obiettivi della Collaborative; e (2) le persone, all’interno dei loro enti, più adatte a fornire informazioni sull’ente e sulla sua utenza. È stato quindi chiesto loro di diffondere per e-mail i link al questionario al personale dell’ente e di incoraggiare e sollecitare la compilazione. Il questionario per il personale riguardava sette ambiti della TIC, tra cui:

Ambito 1: pratiche organizzative e cliniche competenti informate sul trauma (TI)

• Item di esempio 1: il mio ente offre pratiche specifiche per il trauma e basate sulle evidenze.
• Item di esempio 2: il personale adotta un approccio basato sui punti di forza e centrato sulla persona nelle interazioni con le persone assistite e le loro famiglie.

Ambito 2: coinvolgimento delle persone assistite e delle famiglie nella cura TI

• Item di esempio 1: le persone assistite e le loro famiglie sono abitualmente coinvolte nella pianificazione del trattamento e/o dei servizi.
• Item di esempio 2: esistono occasioni sistematiche (oltre ai questionari di soddisfazione) perché le persone assistite e le famiglie possano dare un riscontro sulla cura TI.

Ambito 3: coinvolgimento dei padri e delle figure cogenitoriali nella cura TI

• Item di esempio 1: il mio ente dà priorità a un contatto attivo con i padri e le figure cogenitoriali e li include nella pianificazione del caso e nei servizi forniti.
• Item di esempio 2: ricevo dal mio ente l’incoraggiamento, il sostegno, l’orientamento e la formazione di cui ho bisogno per lavorare con padri e figure cogenitoriali che hanno bisogni di cura TI.

Ambito 4: prontezza organizzativa alla cura TI

• Item di esempio 1: la dirigenza del mio ente garantisce che tutto il personale sia preparato a offrire una cura TI in modo culturalmente sensibile e appropriato.
• Item di esempio 2: il mio ente fornisce le risorse (tecnologia, personale e formazione) per l’attuazione della cura TI.

Ambito 5: visione dei servizi

• Item di esempio 1: la cura informata sul trauma dovrebbe essere offerta in tutti i programmi e servizi dell’ente.
• Item di esempio 2: tutto il personale dovrebbe essere informato sulla cura TI e conoscere le modalità di erogazione dei servizi TI.

Ambito 6: formazione, conoscenze e competenze

• Esempio 1: ho ricevuto la formazione di cui ho bisogno per partecipare all’erogazione della cura TI.
• Item di esempio 2: il mio percorso, la mia istruzione e la mia esperienza sono adeguati per offrire una cura TI.

Ambito 7: la cura informata sul trauma nella comunità

• Item di esempio 1: le pratiche basate sulle evidenze e informate sul trauma sono accessibili all’infanzia e alle famiglie della mia comunità.
• Item di esempio 2: la mia comunità è impegnata a formare un personale informato sul trauma.

Il questionario per il personale dei programmi è stato somministrato in ciascuna sede delle organizzazioni partner tre volte: alla baseline, a 12 mesi (metà percorso) e a fine progetto. Parallelamente, un questionario amministrativo supplementare è stato compilato dalla dirigenza delle organizzazioni partner negli stessi tre momenti. Le persone partecipanti hanno compilato i questionari tramite Qualtrics. Il questionario amministrativo supplementare, adattato dalla Creating Cultures of Trauma-Informed Care CCTIC Fidelity Scale (Fallot and Harris, 2015), chiedeva alla dirigenza dei programmi di descrivere gli indicatori dei programmi che riflettono cinque valori fondamentali associati a una cultura della cura informata sul trauma (sicurezza, affidabilità, scelta, collaborazione ed empowerment; Harris and Fallot, 2001a,b). La CCTIC comprende sei ambiti, ciascuno dei quali include sottoambiti corrispondenti ai cinque valori fondamentali. I sei ambiti principali della CCTIC sono:

1. Procedure e contesti dei programmi;
2. Politiche formali dei servizi;
3. Screening del trauma, valutazione e pianificazione dei servizi; servizi specifici per il trauma;
4. Supporto amministrativo a servizi informati sul trauma estesi all’intero programma;
5. Formazione e istruzione del personale sul trauma; e.
6. Pratiche di gestione delle risorse umane.

L’obiettivo di tutti i questionari era raccogliere informazioni dal personale e dalla dirigenza dei programmi sulle loro esperienze negli ambiti individuati della cura TI-FC, per stabilire se tali esperienze fossero coerenti con il modello proposto di trasformazione dei sistemi. Tutti i questionari sono stati diffusi tramite e-mail inviate dalle figure universitarie di collegamento amministrativo dell’équipe di coordinamento del progetto alle figure amministrative di riferimento dei partner della comunità. Si trattava di indagini censuarie, senza criteri di esclusione. La partecipazione era volontaria e anonima, e non sono stati offerti incentivi. Non erano previsti rischi rilevanti e non sono stati segnalati eventi avversi. Le procedure sono state esaminate dall’IRB della USF, che ha concesso l’esenzione dal consenso firmato. La compilazione di ciascun questionario richiedeva circa 15 minuti.

Microsoft Excel è stato utilizzato per organizzare i dati ottenuti tramite Qualtrics. I dati dei questionari sono stati analizzati con SPSS 25. Sono state calcolate statistiche descrittive (ad es. punteggi medi, frequenze di risposta agli item) insieme alle caratteristiche delle persone partecipanti. I questionari di chi non aveva risposto alle domande oltre il secondo ambito sono stati considerati incompleti ed esclusi dalle analisi di gruppo.

Sempre nella Fase 2 è stata condotta un’analisi documentale. La documentazione è preziosa come metodo di valutazione dei programmi perché fornisce un contesto storico al cambiamento, si basa su informazioni prontamente disponibili e non distorte e non interrompe le routine del personale legate alla cura delle persone assistite. I documenti esaminati riguardavano componenti chiave dei programmi associate a una cultura della cura informata sul trauma, tra cui lo screening del trauma, la valutazione, la pianificazione dei servizi e i servizi specifici per il trauma; il supporto amministrativo, il coinvolgimento delle persone servite e delle loro rappresentanze tra pari; la formazione, l’istruzione e il sostegno del personale; e la valutazione dei programmi (Fallot and Harris, 2015). Gli enti partecipanti hanno fornito a chi firma l’articolo in seconda e in quarta posizione, per l’esame, documenti pubblici comuni che descrivevano la natura dei loro programmi e delle loro attività di servizio (in particolare in relazione alla cura TI-FC). Il materiale fornito costituiva una prova documentale della presenza o dell’assenza di politiche, procedure e funzioni organizzative di interesse sostanziale per la componente di valutazione del processo dello studio (ad es. politiche e procedure relative all’accoglienza e alla valutazione informate sul trauma; formazione e sviluppo del personale).

Infine, un sottoinsieme più ristretto del personale di ciascuna organizzazione ha partecipato a focus group volti a ottenere informazioni dirette e di prima mano, a conferma, sulle esperienze del personale con l’attuazione delle strategie TI-FC e a stabilire se i servizi, così come descritti nelle indagini censuarie, fossero mirati e suscettibili dei miglioramenti previsti, tra cui l’attuazione di uno screening universale del trauma a livello familiare per gli adulti e per l’infanzia dalla nascita ai 3 anni. L’équipe di ricerca ha elaborato e realizzato il calendario dei focus group con il personale degli enti come partecipante.

I focus group sono utili per esplorare gli argomenti in profondità e, in questo caso, per fornire prospettive essenziali da parte delle persone servite. Offrono un modo rapido e affidabile per raccogliere informazioni sulle impressioni comuni e garantire ampiezza e profondità delle informazioni (Barbour, 2007; Liamputtong, 2011). Il personale dei programmi era nella posizione ideale per offrire spunti sulla cura TI-FC nel tempo. Le ampie aree tematiche discusse comprendevano le esperienze delle persone partecipanti nei vari programmi e nell’erogazione dei servizi, le loro impressioni sulla cura TI-FC nei rispettivi programmi e la misura in cui le loro esperienze corrispondevano al programma così come era stato concepito. Ad esempio, è stato chiesto di descrivere servizi, politiche e protocolli per valutare se tali servizi operassero secondo prospettive informate sul trauma. Inizialmente era previsto che i focus group si svolgessero in due momenti, con l’intento di capire in che modo le attività della TI-FC Collaborative incidessero sui servizi e sulle esperienze del personale dei programmi nel corso del progetto. Tuttavia, il secondo focus group non è stato realizzato a causa della pandemia di COVID-19 e degli ostacoli che ne sono derivati.

Le persone partecipanti ai focus group sono state individuate e reclutate dalle figure amministrative di riferimento degli enti partner (nel rispetto dei requisiti di tutela della privacy), con l’obiettivo di reclutare almeno da 6 a 8 partecipanti per focus group. All’inizio di ogni gruppo è stato richiesto e ottenuto il consenso verbale, e le discussioni sono state registrate in audio con il permesso delle persone partecipanti. Ogni focus group è durato 60–90 minuti (circa un’ora e mezza). I focus group si sono svolti negli uffici degli enti partner per comodità delle persone partecipanti. In totale, 30 persone del personale hanno partecipato ai focus group in quattro enti. I gruppi rappresentavano un’ampia gamma di prospettive, poiché i ruoli del personale andavano dalle figure impegnate nell’assistenza diretta e nella supervisione dei programmi fino all’alta dirigenza. Il personale partecipante indicava un’anzianità di servizio variabile presso il rispettivo ente, da meno di 1 anno a 28 anni.

Due persone dell’équipe di valutazione hanno condotto i focus group, una con il ruolo di moderazione principale e l’altra con quello di facilitazione e verbalizzazione. L’équipe di valutazione ha poi analizzato i risultati e li ha diffusi ai partner della collaborazione. Nel rispetto dei tempi stretti del calendario di valutazione, l’équipe ha condotto un’analisi tematica rapida dei dati, in modo che i risultati potessero orientare efficacemente la pratica, ossia lo sviluppo dei contenuti delle formazioni del personale. L’analisi tematica rapida è un approccio qualitativo basato sulle evidenze, comunemente utilizzato nella ricerca pragmatica in ambito sanitario (Renfro et al., 2022). I risultati dei focus group hanno contribuito ad arricchire i profili organizzativi per gli aspetti chiave della capacità TI-FC.

Fase 3: nella fase 3, i dati dei questionari, delle analisi documentali e dei focus group completati sono stati raccolti per orientare l’elaborazione dei profili delle organizzazioni partner, che completavano l’autovalutazione organizzativa (OSA). Questi profili sono stati elaborati da ciascuna organizzazione partner in collaborazione con l’équipe di ricerca, e il primo è servito come baseline rispetto alla quale l’organizzazione avrebbe poi potuto valutare i cambiamenti di trasformazione. Le OSA hanno prodotto profili dei singoli enti con gli indicatori chiave della prontezza ad attuare, modificare o rafforzare la cura TI-FC. Le OSA di baseline sono state aggiornate una prima volta a 12 mesi e poi di nuovo a fine progetto, per ciascun ente partner. In questo modo, l’OSA ha potuto mostrare ai programmi come stavano migliorando nel tempo, ha messo in luce le aree in cui proseguire il miglioramento della qualità e ha contribuito a generare piani di crescita e sviluppo continui per il futuro.

Fase 4: nella quarta fase, avviata poco dopo che le OSA iniziali erano state completate e condivise con i vertici degli enti, tutto il personale di prima linea e tutte le figure di gestione e di supervisione sono stati tenuti dalle rispettive organizzazioni e dai rispettivi programmi a partecipare a un ciclo coordinato di formazioni TI-FC destinate al personale di più enti. Le formazioni riguardavano le pratiche universali informate sul trauma, la salute mentale della prima infanzia e della famiglia, il coinvolgimento dei padri e la cogenitorialità, nonché la supervisione e la pratica riflessive. Le figure universitarie di collegamento amministrativo hanno programmato le formazioni per l’équipe di coordinamento del progetto in collaborazione con le figure di riferimento principali di ciascun ente partner. Si è previsto di far ruotare le sedi delle formazioni, tenute nella comunità presso i vari enti partecipanti. Sono state organizzate più edizioni di ciascun modulo formativo, e ogni sessione è stata resa accessibile al personale di tutte le organizzazioni partner per garantire la massima flessibilità.

La composizione insolita della collaborazione tra più partner ha reso queste formazioni particolarmente memorabili poiché, dopo la presentazione dei contenuti fondamentali da parte delle figure universitarie esperte dei contenuti (le persone in prima e in quinta posizione tra chi firma l’articolo), il personale dei diversi enti rifletteva in gruppo sullo stato attuale della pratica nei rispettivi ambiti di intervento. Il personale descriveva la pratica tipica, esperienze di pratica migliore o eccellente ed esperienze in cui non si era stati all’altezza. Insieme, i partner riflettevano su uno o più ambiti di adeguamento immediato all’interno delle proprie organizzazioni e dei propri servizi e li presentavano pubblicamente alle altre organizzazioni presenti, così che più organizzazioni potessero ascoltare le analisi dei cambiamenti, grandi e piccoli, che le altre prevedevano di poter realizzare. Come ultimo esercizio, ai partner veniva chiesto di proiettarsi verso adeguamenti procedurali semplici ma più ampi, che potessero rendere i cambiamenti di pratica più duraturi e sostenibili.

Il nucleo dell’iniziativa era che la consapevolezza degli ostacoli – a livello di ente, preoccupazioni e difficoltà specifiche delle famiglie e ostacoli personali (punti ciechi e pregiudizi) – faceva parte integrante della formula e della soluzione per un cambiamento trasformativo. Per questo motivo, la presenza della dirigenza di livello alto e intermedio e del personale di supervisione come partecipanti, insieme agli operatori e alle operatrici di prima linea, nelle sessioni di formazione e negli incontri in grande gruppo ha contribuito a costruire solidarietà. Ha inoltre offerto molteplici prospettive da cui altre persone hanno potuto imparare. I contenuti formativi sono stati poi raccolti in una serie di brevi registrazioni e manuali resi accessibili ai partner del progetto per l’inserimento e la formazione futuri del nuovo personale agli approcci basati sui punti di forza. Per tutta la durata dell’iniziativa, l’équipe di ricerca universitaria si è assunta la responsabilità di pianificare e dirigere tutte le attività. Nella pianificazione ha combinato in modo creativo metodi qualitativi e quantitativi, sia per le attività di processo sia per quelle di esito, per rispondere al meglio agli obiettivi a breve, medio e lungo termine di cambiamento a livello organizzativo e di sistema. I risultati della valutazione sono stati comunicati tempestivamente alle figure di riferimento del progetto e ai partner della comunità. Di fatto, le figure responsabili della valutazione partecipavano alle riunioni mensili della dirigenza per osservare attivamente il processo di trasformazione in tempo reale e riferire sui progressi e sui risultati delle attività di valutazione.

Le informazioni formative e gli esiti hanno orientato la consulenza e i riscontri forniti alle organizzazioni partner sugli elementi fondamentali per lo sviluppo della cura TI-FC e dei programmi e servizi correlati. Sono stati affrontati i piani di formazione (compresi i protocolli di inserimento del nuovo personale), le politiche e le procedure, i processi e i materiali di accoglienza e di screening, gli interventi offerti e gli invii effettuati. Questo processo intensamente collaborativo ha permesso ai vertici organizzativi e agli enti partner di servirsi dei propri risultati di valutazione per individuare al meglio le opportunità di cambiamento procedurale nella cura TI-FC. Le attività dello studio sono state quindi deliberate e intenzionali nell’aiutare ciascuna organizzazione partner a valutare come rafforzare i propri approcci, aggiungere interventi dove necessario e migliorare il contatto e il coinvolgimento di tutti gli adulti che si prendono cura, in un ruolo cogenitoriale, dei bambini dalla fase prenatale ai 3 anni, in particolare uomini e padri, ma anche altri familiari coinvolti nella cura.

3 Risultati

Questa sezione riassume i risultati delle autovalutazioni organizzative (OSA) e degli ulteriori dati di conferma raccolti presso le organizzazioni partecipanti sullo stato della cura TI-FC nei loro enti nelle varie fasi dell’iniziativa. Presentiamo dapprima alcuni risultati selezionati dei questionari OSA per il personale in vari momenti dell’iniziativa, che colgono lo slancio complessivo del cambiamento nel tempo. Seguono risultati illustrativi dei questionari amministrativi supplementari OSA e delle sessioni di focus group OSA. Anziché fornire i risultati ente per ente, per riflettere al meglio la trasformazione del sistema riassumiamo le tendenze osservate combinando i dati di tutti gli enti partner. Nel complesso, sia i risultati dei questionari sia gli ulteriori dati qualitativi raccolti nel corso dell’iniziativa (presentati anche in rapporti separati per ciascun ente partecipante) riflettevano l’impegno del personale dei vari enti a semplificare invii e servizi e a trasformare il proprio sistema perché diventasse informato sul trauma.

Questionario OSA – Come descritto nella Tabella 2, il questionario OSA comprendeva un questionario per il personale e un questionario amministrativo supplementare. I risultati dei due questionari sono illustrati separatamente qui di seguito.

3.1 Risultati dei questionari OSA per il personale

Il nostro interesse principale nell’esaminare i dati dei questionari del personale era stabilire se vi fosse stato un aumento dell’adozione dei principi TI-FC nel corso dell’iniziativa. La Figura 2 illustra la familiarità del personale degli enti, aggregata per tutti i partner partecipanti, con i principi della cura TI all’inizio, a metà e alla fine dell’iniziativa. I dati dei questionari hanno mostrato che il livello di familiarità del personale con i principi oggetto dell’intervento è migliorato nel corso del progetto.

Abbiamo poi esaminato che cosa riferisse il personale degli enti sulla propria familiarità con i contenuti di ciascuno dei diversi ambiti considerati nei questionari OSA. La Figura 3 riassume i livelli di comprensione riferiti dal personale degli enti nei 7 ambiti chiave (pratiche organizzative e cliniche competenti informate sul trauma (TI); coinvolgimento delle persone assistite e delle famiglie nella cura TI; coinvolgimento dei padri e delle figure cogenitoriali nella cura TI; prontezza organizzativa alla cura TI; visione dei servizi; formazione, conoscenze e competenze; e la cura informata sul trauma nella comunità).

Come si può vedere dalla Figura 3, il confronto dei punteggi medi nel tempo per i 7 ambiti suggerisce punteggi progressivamente più alti per gli ambiti da 1 a 5 ai Tempi 2 e 3. Per l’ambito 7 si è osservata anche una media più alta al Tempo 2 rispetto al Tempo 1, ma nessun ulteriore aumento al Tempo 3. Solo per l’ambito 6 (formazione, conoscenze e competenze) i punteggi medi sono apparsi invariati nel tempo, forse perché tra chi compilava i questionari nei momenti successivi vi era personale appena inserito che non aveva partecipato al ciclo di formazione. È anche possibile che l’apparente assenza di cambiamento organizzativo tra il Tempo 2 e il Tempo 3 per gli ambiti 6 e 7 dipendesse dal fatto che erano gli ultimi due ambiti presentati nel questionario. Al momento della terza somministrazione, un numero maggiore di rispondenti ha inviato questionari solo parzialmente completati. Poiché le analisi sono state condotte ambito per ambito, la dimensione effettiva del campione sarebbe stata più ridotta per gli ambiti incompleti, con possibili ripercussioni sull’andamento complessivo dei risultati.

Una volta disponibili, i dati di sintesi sono stati presentati e discussi con gli enti partner in una consulenza di gruppo. Successivamente, ciascun ente ha ricevuto i risultati specifici della propria organizzazione, che illustravano i cambiamenti relativi soltanto alla propria realtà. Ciò ha permesso a ciascuna organizzazione di riflettere e prendere decisioni per future azioni e cambiamenti interni sulla base del proprio profilo. Nel complesso, sulla base dei risultati del questionario per il personale, i partner della TI-FC Collaborative sono stati incoraggiati, come gruppo, a considerare quanto segue:

• Proseguire gli sforzi per rivedere ed elaborare politiche e potenziare le iniziative di sviluppo delle capacità del personale (ad es. formazione, supervisione riflessiva) oltre l’iniziativa TI-FC.
• Esaminare specifici ambiti del questionario e i relativi indicatori per perfezionare le politiche e i protocolli a livello organizzativo relativi alla cura TI-FC
• Valorizzare i punti di forza e affrontare le aree di miglioramento emerse dal questionario per contribuire a far avanzare la missione di trasformazione dei sistemi nella cura TI-FC
• Proseguire con i piani di formazione per ogni unità e ogni membro del personale, così che la formazione, le conoscenze e le competenze di ciascuna persona negli ambiti considerati continuassero a crescere;
• Garantire che l’inserimento di tutto il nuovo personale comprendesse una formazione completa sui principi TI-FC (come osservato, la presenza di personale appena arrivato ai Tempi 2 e 3 potrebbe aver contribuito alla relativa assenza di cambiamento nel tempo osservata nell’ambito 6)
• Proseguire gli sforzi per coinvolgere la comunità nei principi TI-FC (in relazione alla relativa assenza di cambiamento osservata nell’ambito 7)

3.2 Risultati dei questionari amministrativi OSA

L’Organizational Self-Assessment Administrator Supplemental Survey ha messo in luce le esperienze della dirigenza dei programmi in sei aree individuate della TIC (procedure e contesti dei programmi; politiche formali dei servizi; screening del trauma, valutazione e pianificazione dei servizi e servizi specifici per il trauma; supporto amministrativo a servizi informati sul trauma estesi all’intero programma; formazione e istruzione del personale sul trauma; e pratiche di gestione delle risorse umane) per documentare se le loro esperienze in tali ambiti fossero coerenti con il modello di trasformazione dei sistemi proposto dalla TI-FC Collaborative. Il questionario ha integrato i dati riportati in precedenza dal questionario OSA per il personale (vedi sopra) e ha fornito ulteriori elementi di comprensione sugli sforzi della TI-FC Collaborative per diventare una rete di servizi più informata sul trauma. I seguenti risultati chiave del questionario amministrativo supplementare hanno evidenziato i progressi compiuti nel corso dell’iniziativa verso una maggiore attenzione al trauma.

• Il confronto del livello di familiarità con i principi TI sull’insieme dei partner ha mostrato complessivamente una diminuzione nel tempo della quota di chi dichiarava una familiarità solo scarsa o nulla.
• Parallelamente, la proporzione di rispondenti della dirigenza, sull’insieme dei partner, che dichiaravano una familiarità da moderata a elevata con i principi della TIC è aumentata costantemente nel corso dell’iniziativa, crescendo nei tre momenti di rilevazione: 72% al Tempo 1, 89% al Tempo 2 e 97% al Tempo 3.
• Un confronto delle risposte della dirigenza alla CCTIC nel corso dell’iniziativa TI-FC (Figura 4) ha indicato che, per l’ambito 1 (procedure e contesti dei programmi), i punteggi medi dei sottoambiti per i cinque valori fondamentali della cura TI (ossia sicurezza, affidabilità, scelta, collaborazione ed empowerment) sono cambiati solo modestamente dal Tempo 1 al Tempo 2. Tuttavia, tutti hanno mostrato variazioni notevoli del livello medio al Tempo 3.

La progressione osservata nella Figura 4 è considerata particolarmente promettente. Poiché l’iniziativa aveva investito un impegno notevole nell’affrontare la trasformazione delle procedure e dei contesti dei programmi, i progressi nei punteggi medi della dirigenza per tutti e 5 i sottoambiti erano importanti. Poiché chi ricopre posizioni amministrative o dirigenziali ha spesso una maggiore anzianità nel proprio ente e una maggiore familiarità con i principi della cura TI-FC, si trova in una posizione favorevole per promuovere l’infrastruttura e il clima necessari a rafforzare gli sforzi interni della propria organizzazione per diventare più informata sul trauma e più centrata sulla famiglia.

Come per i risultati del questionario OSA per il personale, anche i risultati della dirigenza sono stati presentati e discussi con gli enti partner, così che ciascun ente potesse riflettere sia sulle tendenze dell’intero sistema di cura sia sui propri risultati specifici, potendo così prendere decisioni informate per future azioni e cambiamenti interni sulla base del profilo della propria realtà. Nel complesso, sulla base dei risultati del questionario amministrativo, i partner della TI-FC Collaborative sono stati incoraggiati, come gruppo, a:

• Esaminare specifici ambiti del questionario e i relativi indicatori per perfezionare le politiche e i protocolli a livello organizzativo relativi alla cura TI-FC e garantire che la dirigenza dell’ente assumesse un ruolo guida nel far progredire l’ente rispetto a queste pratiche.
• Valorizzare i punti di forza e affrontare le aree di miglioramento emerse, per contribuire a far avanzare la missione di trasformazione dei sistemi nella cura TI-FC. Ai partner è stato indicato di esaminare con particolare attenzione gli item con il livello di accordo più alto e più basso. Ciò li ha aiutati a individuare specifici bisogni formativi e a sviluppare strategie per garantire che gli ambiti e i sottoambiti chiave diventassero parte integrante delle riunioni dell’intero ente (formali e informali).
• Lavorare per rendere più fluido il continuum di cura tra i partner e, di conseguenza, migliorare i servizi disponibili per la comunità.

3.3 Risultati dei focus group

Sebbene la conoscenza e la consapevolezza delle persone partecipanti riguardo allo scopo e agli obiettivi dell’iniziativa variassero all’interno degli enti e tra un ente e l’altro, la maggior parte ha dimostrato almeno una comprensione sommaria. Nelle risposte è stata citata con maggiore frequenza l’utilità delle formazioni. Ciò dipendeva senza dubbio dal fatto che il ciclo di formazione era il contatto più visibile del personale con l’iniziativa. Gli argomenti e i temi specifici emersi dai focus group comprendevano:

3.3.1 Formazione, competenze, conoscenze

Le persone partecipanti hanno sottolineato i numerosi benefici delle formazioni, in particolare il modo in cui hanno accresciuto la consapevolezza del personale riguardo all’impatto diffuso del trauma. Il personale ha apprezzato il fatto che le formazioni fornissero strumenti e un linguaggio per orientare il modo di affrontare e discutere il trauma con le persone assistite. Ha anche osservato come il proprio trauma potesse influire sul proprio benessere e sulla propria capacità di servire l’utenza. Più pertinente rispetto al tema di questo numero speciale, le persone partecipanti hanno parlato delle nuove consapevolezze acquisite sull’importanza, per i bambini, di coinvolgere attivamente nei servizi i padri e gli altri familiari che condividono la cura in un ruolo cogenitoriale.

3.3.2 Cambiamenti osservati

Le persone partecipanti di tutti i gruppi hanno dichiarato di aver visto benefici e cambiamenti avvenire all’interno dei propri enti grazie all’iniziativa. Diverse hanno osservato modifiche nel continuum di cura, come il cambiamento delle procedure e dei moduli di screening per renderli più informati sul trauma. Altre hanno notato che il personale dei loro servizi stava cambiando il modo di parlare del trauma. Sono state segnalate anche difficoltà nell’integrare la cura informata sul trauma. Un ostacolo era l’impossibilità percepita di modificare alcune pratiche standardizzate che, a causa delle politiche esistenti, non potevano essere modificate o erano standard stabiliti da organismi nazionali. Alcune persone partecipanti si sono chieste come integrare al meglio la cura TI-FC in pratiche imposte dall’esterno.

3.3.3 Coinvolgimento delle persone assistite/famiglie e dei padri/figure cogenitoriali

È stata riferita una varietà di strategie per coinvolgere e far partecipare gli adulti che si prendono cura dei bambini nel continuum di cura, con cambiamenti necessariamente specifici e adattati alle pratiche dei diversi enti partner. Ad esempio, il servizio di ostetricia e ginecologia ha cominciato a invitare i padri a una specifica visita prenatale più lunga, a cui di solito partecipavano solo le madri (se le madri lo desideravano), elaborando volantini pensati per i padri che spiegavano le procedure prenatali per le madri e che venivano distribuiti in occasione di quella visita. Altri nuovi sviluppi positivi descritti comprendevano la raccolta di riscontri informali e di questionari di soddisfazione, il coinvolgimento nella pianificazione del trattamento e una maggiore partecipazione delle famiglie agli eventi comunitari. In un ente è stata segnalata una consapevolezza dell’importanza di coinvolgere le famiglie con funzione consultiva. In particolare, per quanto riguarda i miglioramenti nel coinvolgimento dei padri e delle figure cogenitoriali, le persone partecipanti di ciascun ente hanno riferito di aver fatto passi avanti nel prestare maggiore attenzione al coinvolgimento di uomini e padri, attribuendo questa maggiore consapevolezza alla formazione dell’iniziativa.

3.3.4 Consapevolezza della comunità, prontezza organizzativa e visione

Le persone partecipanti hanno espresso il desiderio di sapere di più, dalla dirigenza, sullo scopo e sugli obiettivi futuri della cura TI-FC e sulle iniziative in sviluppo. Hanno espresso interesse a capire come la Collaborative avrebbe portato la formazione al livello successivo, sia in termini di espansione sia di sostenibilità. Molte persone hanno chiesto (con entusiasmo): «E adesso?» (ad es. applicazione pratica delle conoscenze, condivisione di informazioni, risorse e strategie tra gli enti partner). Le prospettive sul coinvolgimento della dirigenza nella promozione della cura TI-FC andavano dal considerare la dirigenza «più alta» minimamente presente o attiva nel promuovere l’integrazione della pratica TI-FC al percepire la dirigenza come aperta e ricettiva rispetto ai bisogni del personale. Una raccomandazione riguardava il mantenimento della visibilità dei vertici esecutivi dell’ente nel sostenere e promuovere la cura TI-FC. Un tema condiviso da diversi gruppi riguardava l’importanza di sostenere gli sforzi formativi per evitare di tornare «alle solite abitudini». Le persone partecipanti hanno inoltre sottolineato la necessità di ampliare i partenariati comunitari e di estendere gli sforzi di formazione all’interno dell’ente e all’esterno, nella comunità.

I risultati dei focus group sono stati presentati agli enti partner perché potessero riflettere e prendere decisioni su future azioni e cambiamenti interni. Nel complesso, sulla base dei risultati dei focus group, i partner sono stati incoraggiati a:

• Garantire che tutto il personale interessato dall’iniziativa ricevesse comunicazioni regolari che ne descrivessero obiettivi e risultati, come newsletter/comunicazioni via e-mail, e che l’alta dirigenza fosse visibile in questi sforzi.
• Migliorare le formazioni approfondendo argomenti più sfumati, come l’impatto del trauma razziale e di altre forme di trauma specifiche di particolari popolazioni di persone assistite e famiglie.
• Prevedere un sostegno al personale durante le formazioni nel caso si verificasse una ritraumatizzazione.
• Fornire al personale raccolte organizzate di materiali e risorse formative.
• Aggiungere più attività a sostegno dell’integrazione delle conoscenze e dell’applicazione pratica dei contenuti appresi dopo le attività formative.
• Esplorare la fattibilità di sviluppare strumenti e pratiche brevi che possano integrare le procedure standardizzate.
• Continuare a sottolineare la natura complementare della cura TI-FC rispetto alla pratica esistente.
• Esplorare le opportunità di sostenere un coinvolgimento significativo e autentico delle famiglie con una funzione consultiva formale.
• Continuare a fornire ulteriori strategie per sostenere il coinvolgimento dei padri e delle figure cogenitoriali.

4 Discussione

Con il moltiplicarsi delle evidenze sull’impatto a lungo termine del trauma e delle avversità precoci durante i primi 3 anni di vita, chi opera nell’assistenza sanitaria ha cercato sempre più di sviluppare approcci più solidi alla cura informata sul trauma. Tuttavia, le evidenze emergenti indicano che sono necessari cambiamenti intenzionali e di ampia portata nelle politiche e nella cultura organizzativa prima che i contesti sanitari possano diventare realmente informati sul trauma e pronti ad affrontare in modo responsabile i postumi del trauma nelle persone assistite e nel personale (Menschner and Maul, 2016). Le trasformazioni volte a diventare organizzazioni informate sul trauma, che rispettino e includano nel proprio lavoro i padri dei bambini, hanno bisogno della guida e della leadership del personale più esperto e della dirigenza. Al tempo stesso, anche il personale di prima linea deve prendere parte agli sforzi di trasformazione, per massimizzare l’adesione in tutta l’organizzazione. Coinvolgere più enti capofila nell’attuare tali cambiamenti in modo simultaneo e collaborativo può creare sinergie nei cambiamenti all’interno dei sistemi di cura e massimizzare l’impatto per i padri e le loro famiglie nelle comunità servite.

Lo studio di caso presentato in questo resoconto ha riscontrato un significativo successo iniziale nell’adattare gli approcci di cura al servizio dell’infanzia 0–3 e delle famiglie. Abbiamo coinvolto in modo proattivo diversi enti e organizzazioni capofila che mantenevano il contatto più capillare con la vita delle famiglie dalla gravidanza ai primi 3 anni del bambino. Abbiamo inoltre coinvolto tutti i partner in una pianificazione mirata, nella quale obiettivi universali, principi di trasformazione e cambiamenti concreti comuni sul campo sono stati sincronizzati lungo un intenso periodo di attuazione di due anni. Questo approccio deliberativo e collaborativo, basato su un’équipe multi-agenzia, ha permesso di coordinare la valutazione organizzativa, la formazione e la consulenza al personale, l’automonitoraggio dei cambiamenti organizzativi e la risoluzione dei problemi legati a ostacoli e soluzioni. Il successo particolare della Collaborative nel servire i padri è dipeso in larga misura dal fatto che tutti gli enti partecipanti hanno completato con successo analisi approfondite e multidimensionali della cultura organizzativa, servendosi poi dei prodotti di questa valutazione per apportare cambiamenti ponderati e personalizzati all’interno del proprio ente. I dati preliminari presentati in questo resoconto indicano che, considerando l’insieme degli enti, si sono consolidati importanti cambiamenti culturali, segno di trasformazioni non solo nel coinvolgimento dei padri, ma in molteplici ambiti chiave.

L’infrastruttura dell’iniziativa ha aiutato gli enti ad affrontare in modo sistematico la valutazione, l’autoesame e la riflessione, la formazione del personale e lo sviluppo delle competenze del personale più esperto, il tutto rafforzato dai miglioramenti nella pratica riflessiva. L’impegno a partecipare regolarmente alle riunioni di verifica, inviando nel tempo lo stesso personale e le stesse delegazioni e presentandosi con la preparazione necessaria per discutere successi e intoppi, ha reso le organizzazioni responsabili durante l’intenso periodo di cambiamento. Lo spirito di squadra tra più organizzazioni che investivano sforzi simili e producevano innovazioni personalizzate ha offerto opportunità uniche e, per certi versi, senza pari di confronto di idee, emulazione e sperimentazione. Anche l’esposizione continua del personale e di chi svolgeva funzioni di supervisione al modo in cui l’iniziativa stava attecchendo nelle organizzazioni sorelle durante gli eventi del ciclo di formazione è stata insolita e incisiva. Il personale di più enti riunito nelle stesse sale per le formazioni di base, che sentiva come il coinvolgimento dei padri e altre questioni TI-FC venissero messi in primo piano – e si concretizzassero – in diversi contesti sanitari e affini, ha accresciuto la consapevolezza di tutte e tutti sulla natura endemica delle pratiche radicate. Ha inoltre messo in luce la promessa di trovare nuovi modi di vedere i padri e le famiglie e di collaborare con loro, ispirati a una lente informata sul trauma e centrata sulla famiglia.

L’ispirazione guida di questo sforzo è stata mettere in discussione e contestare la lente ristretta alla base dell’approccio tipico alla formazione informata sul trauma negli enti al servizio dell’infanzia dalla nascita ai 3 anni. Quasi invariabilmente, quella lente è diadica (il bambino e un solo genitore), nel migliore dei casi (McHale and Phares, 2015). Sebbene abbiamo sostenuto che i padri dei neonati vadano notati e valorizzati, tale posizione non era in sé nuova: il coinvolgimento dei padri è discusso da quasi 30 anni nelle principali iniziative federali. L’elemento innovativo è stato fornire non solo un modello concettuale di comprensione, ma anche giochi di ruolo e conversazioni «sul campo» che esaminavano come chi eroga i servizi possa avvicinare i padri in modo appropriato – e anche maldestro. Comprendere la psicologia degli uomini e dei padri è essenziale quando l’obiettivo è includerli in modo sostanziale nei piani di cura (McHale and Jenkins, 2023). Durante le formazioni dal vivo, al personale dei diversi enti è stato chiesto di riflettere e di esprimere perché avesse lasciato fuori i padri dai casi in corso, quando invece i padri avrebbero potuto essere coinvolti, e il personale si è dimostrato in grado di farlo. I progressi nel riconoscimento, da parte di chi eroga i servizi, del fatto che una vera cura informata sul trauma per i neonati richiede di raggiungere e coinvolgere i molteplici adulti, o figure cogenitoriali, responsabili della cura e dell’educazione del bambino si sono visti nei dati intersettoriali presentati sopra. Gli aumenti nella comprensione riferiti dal personale sono stati maggiori per l’ambito 3: coinvolgimento dei padri e delle figure cogenitoriali nella cura TI (Tabella 2).

Pur riconoscendo questi progressi e benefici, il lavoro qui riportato ha appena cominciato a scalfire la superficie di un vero cambiamento organizzativo e sistemico. Ci sono stati senz’altro successi importanti. Tutti gli enti hanno introdotto o rafforzato screening universali del trauma. Diversi enti hanno anche apportato cambiamenti sostanziali ai propri approcci clinici al coinvolgimento dei padri e alla cogenitorialità. Ad esempio, un ente per le dipendenze ha modificato i questionari di accoglienza per chiedere agli uomini in cerca di trattamento se fossero padri, ampliando le opzioni di servizio in caso affermativo, e ha esteso i gruppi di trattamento – e le competenze del personale nel condurre i gruppi – da «la mamma e io» a «la mia famiglia e io». Tuttavia, altri enti – in particolare i contesti medici, ma non solo – hanno segnalato ostacoli maggiori.

Frequente nei contesti medici era la riluttanza della dirigenza a perseguire approcci più inclusivi, spesso con il richiamo a convenzioni e vincoli di riservatezza, di tenuta della cartella clinica e di fatturazione. Sono state incontrate difficoltà anche nello sviluppo rapido di un unico punto centrale di accoglienza e di invio auspicato (tramite una Healthy Start Coalition) per gli invii tra enti partner. Sono state sollevate questioni legali riguardanti le tutele di riservatezza nei consensi dei pazienti. Se per alcuni ostacoli sono state trovate soluzioni alternative, altri non sono stati superati altrettanto facilmente. Tuttavia, ciascun ente ha apportato cambiamenti ponderati e significativi nei limiti di quanto consentito dai propri organi di vigilanza e dai propri finanziatori. Si sono osservati cambiamenti culturali anche nello sviluppo di nuovi materiali più inclusivi per l’utenza, persino nei contesti medici, come i già citati volantini pensati per i padri che spiegavano le procedure prenatali per le madri.

Non possiamo concludere senza commentare i costi di un simile lavoro e il valore di aver avuto un finanziatore che aiutasse a coprire alcune delle spese reali associate a un’iniziativa come questa, che richiede molto tempo e molto lavoro. Come accennato in precedenza, il progetto è stato finanziato da una fondazione locale. L’investimento di fondi di pianificazione per aiutare a compensare gli enti del tempo che la dirigenza di alto livello e le figure decisionali dedicavano a partecipare regolarmente alle riunioni di pianificazione e di messa a punto è stato cruciale. Altrettanto lo è stato lo stanziamento di fondi perché gli enti potessero dedicare tempo alla formazione del personale anziché ad attività cliniche fatturabili. La partecipazione massiccia del personale delle unità a una formazione continua avrebbe potuto incidere negativamente sulla salute finanziaria, soprattutto delle organizzazioni più piccole, per cui la compensazione finanziaria è stata utile in quei casi.

Il personale stesso della fondazione ha persino trovato il tempo di partecipare alle riunioni del gruppo dei partner in cui venivano registrati i progressi. Grazie alla sua comprensione profonda e informata delle trasformazioni realizzate attraverso la TI-FC Collaborative, era nella posizione ideale per valutare una richiesta del Family Study Center relativa a un nuovo ramo dello sforzo comunitario. Le formazioni riflessive avevano fatto emergere preoccupazioni del personale e un occasionale disagio nel lavorare, al di là delle linee razziali e culturali, con padri e famiglie appartenenti a gruppi demografici diversi dal proprio. Di conseguenza, la fondazione ha integrato il progetto di trasformazione TI-FC con nuovi finanziamenti aggiuntivi che hanno dato sia ai partner originari della TI-FC sia a nuovi servizi della zona accesso a formazione e consulenza sul lavoro con le famiglie, con particolare attenzione al trauma di matrice razziale. L’iniziativa ha inoltre offerto sostegno alle figure professionali BIPOC della regione.

Inoltre, i numerosi contatti con gli enti nel corso della TI-FC Collaborative hanno fatto emergere una seconda preoccupazione del personale in termini di competenze: non aveva mai ricevuto una formazione per lavorare con più figure di cura contemporaneamente. Questa lacuna di conoscenze e competenze, individuata dal personale stesso, è diventata il fulcro di una seconda iniziativa di prosecuzione, attualmente in fase pilota con alcuni degli stessi enti originari della TI-FC Collaborative. Tale iniziativa, che ha previsto una fase di pianificazione intensiva con il coinvolgimento della dirigenza organizzativa, sul modello dell’approccio adottato in questo resoconto, è destinata a fornire una formazione organizzativa intensiva e aggiornamenti interni, nonché consulenze settimanali di gruppo e ad hoc sui casi, per l’erogazione di brevi consulenze sulla cogenitorialità, adattate a ciascun ente, a famiglie già seguite dal personale di prima linea (McHale, 2023).

Riteniamo cruciali gli investimenti umanitari, modesti ma di importanza decisiva, di finanziatori competenti e aperti a sostenere attività dedicate che hanno contribuito a contestualizzare e ampliare la portata degli sforzi di cambiamento dei sistemi della comunità. I partenariati università-comunità sostenuti da finanziatori – soprattutto quando sono deliberativi e includono i principali partner della comunità che già servono neonati, padri e famiglie – possono ampliare le conoscenze esistenti sul cambiamento dei sistemi e sui sostegni all’infanzia, alle famiglie e alle comunità a più alto rischio. A questo proposito, osserviamo che la dirigenza degli enti della comunità servita si riuniva già da oltre 12 anni, spesso più volte all’anno, in varie sedi e in assenza di finanziamenti, per occuparsi della salute mentale della prima infanzia e della famiglia. Il terreno era quindi pronto per organizzarsi in modo rapido ed efficace non appena si fosse presentata un’opportunità di finanziamento. Si tratta di un modello realizzabile in qualsiasi comunità senza alcun costo, e le collaborazioni autentiche e altruistiche nel superiore interesse dei bambini piccoli e delle loro famiglie sono auspicabili per le fondazioni e i finanziatori orientati all’impatto collettivo.

Riteniamo che gli sforzi futuri saranno più efficaci se attenti alle esperienze vissute dai padri e dalle famiglie e ai loro incontri passati con i sistemi sanitari, guidati dalle voci della comunità e sensibili al bisogno del personale degli enti di disporre di spazi protetti per riflettere e ricevere sostegno rispetto alle difficoltà e all’occasionale traumatizzazione secondaria che a volte si trova ad affrontare. Tali sforzi sono in crescita, ed è necessario documentarne i successi e le difficoltà per continuare a contribuire ad ampliare l’impatto collettivo del lavoro informato sul trauma e centrato sulla famiglia. I sistemi di cura TI-FC promettono di accrescere e massimizzare l’impatto di sostegni coordinati nel rispondere in modo autentico alle avversità della prima infanzia e alla sensibilità dei padri e delle famiglie, per coltivare un cambiamento significativo e duraturo.