Introduzione

La ricerca epidemiologica ha fornito prove convincenti del fatto che la prole di genitori affetti da disturbi mentali presenta un rischio maggiore di sviluppare a sua volta disturbi mentali (ad es. 1, 2). La relazione genitore-bambino è in genere la prima e la più influente relazione nei primi anni di vita. I genitori con disturbi mentali possono essere ostacolati nella cura del loro bambino piccolo perché assorbiti dalle proprie preoccupazioni e dalla gestione dei sintomi legati alla loro disregolazione mentale. Ciò costituisce un rischio per lo sviluppo di una relazione genitore-bambino sana, con conseguenze per il genitore e per il bambino. Per la maggior parte dei genitori, la genitorialità riveste un grande significato per la realizzazione personale del senso della vita. Per il bambino, una relazione genitore-bambino sana offre una base sicura per lo sviluppo successivo e un fattore tampone contro l’insorgenza di disturbi mentali. L’importanza della prima infanzia per lo sviluppo successivo e l’impegnativo ruolo genitoriale, soprattutto per genitori affetti da disturbi mentali, giustificano un approccio familiare integrato nell’assistenza alla salute mentale. Con ciò intendiamo un approccio in cui lo sviluppo della relazione genitore-bambino è incluso nel trattamento del disturbo mentale dei genitori (3). In questo studio valuteremo se l’interazione genitore-bambino sia migliorata tra genitori e bambini piccoli quando nel loro trattamento è stato adottato un approccio familiare integrato.

Negli ultimi 12 anni, un servizio di salute mentale olandese, la Dimence Groep, ha sviluppato competenze in un approccio familiare integrato nel trattamento (4–6). Ciò significa che il trattamento multidisciplinare è erogato da una rete di figure professionali dei servizi di salute mentale per adulti (AMHS) e dei servizi di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza (CAMHS), che adottano tutte un approccio familiare integrato nei loro trattamenti. Le figure professionali coinvolte si riuniscono regolarmente in consultazioni multidisciplinari, condividono le loro prospettive ed esperienze e adattano le componenti del trattamento ai bisogni e alle capacità della famiglia. Lo scopo di questo trattamento integrato è migliorare la relazione tra i genitori e il loro bambino piccolo, per proteggerli dalle conseguenze della trasmissione intergenerazionale dei disturbi mentali e da esiti avversi.

Sebbene il trattamento del disturbo mentale del genitore sia importante, esso non modificherà automaticamente gli schemi indesiderati della relazione genitore-neonato (7–9). Per favorire la resilienza dei bambini piccoli i cui genitori hanno ricevuto una diagnosi di disturbo mentale, occorre concentrarsi sul sistema genitore-bambino (10, 11). Alcuni dati preliminari su campioni clinici suggeriscono un’associazione tra livelli più elevati di attaccamento insicuro nei neonati e comportamenti genitoriali legati ai disturbi mentali (12, 13). Una relazione di attaccamento sicura tra bambino e genitore è considerata un importante fattore di protezione contro lo sviluppo di disturbi mentali (10, 14, 15). Doty et al. (16) hanno sostenuto che uno sviluppo o un cambiamento positivo nella relazione genitore-bambino avrà nel tempo effetti positivi di ricaduta su altri ambiti che riguardano sia il genitore (efficacia genitoriale, emozioni positive) sia il bambino (funzionamento cognitivo, emotivo e sociale).

La disponibilità emotiva dei genitori è un importante predittore dell’attaccamento sicuro del bambino. Tuttavia, ciò può non essere scontato per i genitori con un disturbo mentale (12, 17). Il concetto di disponibilità emotiva (EA), radicato nella teoria dell’attaccamento, era inizialmente incentrato sulla sensibilità del genitore ai segnali emotivi del bambino ed è stato poi integrato con la disponibilità emotiva del bambino verso il genitore (18). Quest’ultima indica i segnali emotivi che il bambino rivolge al genitore (ad es. sorridere, piangere, cercare o interrompere il contatto visivo). L’EA del bambino è importante perché il genitore possa comprendere ciò che il bambino desidera comunicargli riguardo ai suoi bisogni. Con questo ampliamento della teoria, l’EA è diventata un concetto diadico e quindi coerente con il modello transazionale di Sameroff (19), in cui la relazione genitore-bambino è concepita come un sistema plasmato reciprocamente. Per quanto riguarda il concetto di EA, occorre considerare anche la disponibilità emotiva del bambino verso il genitore.

Diverse ricerche dimostrano che la capacità di mentalizzazione dei genitori è anch’essa un importante predittore dell’attaccamento sicuro del bambino (20, 21) e della sua resilienza alle avversità (20). La mentalizzazione genitoriale o funzione riflessiva genitoriale (PRF) si riferisce alla capacità dei genitori di comprendere il comportamento proprio e quello del figlio o della figlia in relazione a stati mentali interni come pensieri, sentimenti e desideri (22–24). Alcune evidenze empiriche indicano una struttura bi- o tridimensionale della PRF:

1. Funzione riflessiva centrata sul sé: la capacità del genitore di mentalizzare sulle proprie emozioni, sentimenti e comportamenti,
2. Funzione riflessiva centrata sul bambino: la capacità del genitore di mentalizzare sulle emozioni, i sentimenti (stati mentali) e i comportamenti del bambino (25–27), e
3. Funzione riflessiva centrata sulla relazione: la capacità (genitoriale) di mentalizzare su come le dinamiche degli stati mentali (sia del genitore sia del bambino) influenzino le interazioni e il comportamento nelle relazioni (con il bambino) (27).

La mentalizzazione genitoriale consente ai genitori di essere sensibili, cioè di percepire e interpretare con precisione i segnali e le comunicazioni del neonato e di rispondere in modo adeguato. Di conseguenza, il genitore è in grado di vedere il bambino come un individuo separato, con emozioni, sentimenti e desideri propri (23, 28). Regolare e consolare il bambino in modo sensibile e adeguato svolge un ruolo essenziale nello sviluppo dell’attaccamento, dell’autoregolazione e della capacità di mentalizzazione del bambino (22). Una meta-analisi (21) sulla mentalizzazione e sulla sensibilità genitoriali come predittori dell’attaccamento infantile ha riscontrato un effetto diretto della mentalizzazione genitoriale sull’attaccamento infantile, al di là della sensibilità genitoriale, nonché un effetto indiretto, in cui la sensibilità genitoriale media la relazione tra mentalizzazione genitoriale e sicurezza dell’attaccamento del neonato.

La funzione riflessiva genitoriale può agire come fattore di protezione rispetto a fattori di rischio quali il disturbo mentale del genitore (ad es. un trauma) e il comportamento genitoriale disfunzionale. Tali fattori sono associati a esiti nel bambino, come l’attaccamento insicuro (20). Pertanto, rafforzare l’attaccamento sicuro tra genitore e bambino, e quindi concentrarsi sulla mentalizzazione genitoriale e sulla sensibilità del genitore ai segnali del bambino, sono considerati obiettivi d’intervento cruciali (21, 29). Inoltre, Nijssens et al. (30) concludono che questi obiettivi d’intervento potrebbero avere una funzione preventiva rispetto allo sviluppo socio-emotivo dei bambini piccoli. Nella pratica, tuttavia, questi fattori sono poco considerati nel trattamento delle persone adulte con problemi di salute mentale che hanno figli piccoli.

Lo studio attuale

In questo studio a metodi misti valuteremo gli esiti di un approccio familiare integrato nel trattamento sulla qualità delle interazioni genitore-bambino. A tal fine, ci concentreremo su due aspetti dell’EA del genitore — la sensibilità e la non intrusività verso il bambino — e sull’EA del bambino verso il genitore, compresi la sua responsività e il suo coinvolgimento. Inoltre, indagheremo la prospettiva dei genitori sulla relazione con il bambino, sui loro problemi educativi e sulla loro funzione riflessiva genitoriale. Sulla base della letteratura (8, 9, 31), abbiamo ipotizzato che l’approccio familiare integrato avrebbe portato a un miglioramento della qualità dell’EA del genitore e del bambino nell’interazione genitore-bambino, nonché a un miglioramento della mentalizzazione genitoriale. Lo scopo dello studio è verificare i miglioramenti attesi di un approccio familiare integrato sull’interazione genitore-bambino e sulla mentalizzazione genitoriale, per contribuire alle buone pratiche nella salute mentale.

Le domande di ricerca erano le seguenti:

1. La qualità dell’interazione genitore-bambino migliora nelle persone in cura che ricevono un trattamento con un approccio familiare integrato? Abbiamo ipotizzato che, in media, l’interazione genitore-bambino migliorasse dalla misurazione iniziale a quella finale.
2. Si osserva un cambiamento nella prospettiva dei genitori sulla relazione con il bambino e sui problemi educativi? Abbiamo ipotizzato un cambiamento positivo nella percezione che i genitori hanno della relazione con il proprio bambino e una riduzione dei problemi educativi.
3. La funzione riflessiva genitoriale migliora nelle persone in cura che hanno ricevuto un trattamento con un approccio familiare integrato? Abbiamo ipotizzato che la mentalizzazione genitoriale migliorasse nel corso del trattamento.

Rispondendo a queste domande di ricerca, intendiamo contribuire a migliorare lo sviluppo della relazione precoce genitore-bambino tra le persone in cura presso i servizi di salute mentale e i loro figli.

Materiali e metodi

Disegno

Il presente studio si è basato su un disegno a metodi misti con dati quantitativi e qualitativi. I dati quantitativi sono stati raccolti tramite uno strumento di osservazione e questionari, in un disegno con misurazione pre e post senza gruppo di controllo. I dati qualitativi sono stati raccolti tramite interviste semistrutturate con i genitori nella misurazione finale.

Campione

Le persone partecipanti sono state reclutate presso il dipartimento dei servizi di salute mentale per adulti (AMHS) e dei servizi di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza (CAMHS) della Dimence Groep, una fondazione per l’assistenza alla salute mentale nei Paesi Bassi. Le persone potenzialmente partecipanti erano 110, ma 43 hanno rifiutato di partecipare. Il motivo addotto più spesso dalle persone in cura era lo stress che stavano vivendo. Alcune hanno espresso sfiducia nell’informativa sulla privacy fornita per la ricerca o il timore di un coinvolgimento dei servizi di tutela dei minori. Tutte le persone adulte in cura e i loro bambini piccoli fino a sei anni hanno ricevuto una diagnosi da parte di figure professionali della psichiatria o della psicologia, rispettivamente secondo il DSM-5 e la Classificazione diagnostica dei disturbi di salute mentale e dello sviluppo dell’infanzia e della prima infanzia (DC:0–5™).

Per evitare la falsa impressione di un gruppo omogeneo e restare vicini alla realtà della pratica clinica quotidiana, in cui le persone in cura presentano un’ampia varietà di disturbi mentali, differenze di comorbilità e una notevole eterogeneità nella fenomenologia dei disturbi mentali, non ci siamo concentrati su una specifica classificazione del DSM-5. Non vi erano quindi criteri di esclusione relativi alle classificazioni DSM-5 attribuite, né per i genitori né per i bambini. Lo studio ha incluso pazienti e i loro bambini piccoli inviati a un trattamento con approccio familiare integrato per preoccupazioni riguardanti la salute mentale dei genitori e il suo impatto sulla genitorialità, nonché lo sviluppo emotivo e la salute mentale del bambino. Il gruppo delle persone adulte in cura era composto per l’80% da donne e per il 20% da uomini, con un’età media compresa tra 25 e 35 anni, e tutte queste persone presentavano disturbi mentali cronici e complessi. Tra le persone adulte, il 64% aveva una o più diagnosi in comorbilità e l’80% era già stato in cura almeno una volta presso un servizio di salute mentale. Il venti per cento delle persone adulte in cura aveva un livello di istruzione basso. La durata del trattamento è stata prevalentemente superiore a 12 mesi. Il gruppo dei bambini era composto per circa il 50% da maschi e per il 50% da femmine, con un’età media di 22 mesi (SD = 20). Il cinquantadue per cento dei bambini aveva meno di 12 mesi al momento dell’invio. Tutti avevano almeno una classificazione nella DC:0–5 comparabile al DSM-5. Nel 78% dei casi, il problema relazionale genitore-bambino era la classificazione principale. Le caratteristiche dei genitori e dei bambini sono riportate nelle tabelle 1 e 2.

A causa dell’eterogeneità del campione, non è stato utilizzato un protocollo di trattamento standard. Il campione aveva tuttavia in comune la presenza di un disturbo mentale nel genitore e di problemi nella relazione genitore-bambino. Gli interventi terapeutici degli AMHS e dei CAMHS sono stati combinati e orientati ad affrontare questi due aspetti. Negli AMHS, il disturbo mentale del genitore è stato trattato con psicoterapia (individuale o di gruppo), terapia del trauma, terapia psicomotoria, training di regolazione emotiva, farmacoterapia o una combinazione di questi interventi. Nei CAMHS, il trattamento si è concentrato principalmente sul miglioramento della qualità della relazione genitore-bambino attraverso interventi come la psicoterapia genitore-bambino, il counseling genitoriale, il trattamento domiciliare o un gruppo di psicoterapia genitore-bambino. Se il bambino presentava un disturbo psicologico specifico, come un trauma o un disturbo dello spettro autistico, veniva offerto un trattamento specifico. Questo comprendeva la terapia del trauma in collaborazione con il genitore, la psicoeducazione del genitore sul disturbo specifico, la farmacoterapia o una combinazione di questi interventi. In presenza di difficoltà all’interno della famiglia, come problemi nella relazione di coppia o difficoltà specifiche nell’educazione del bambino, il piano di trattamento veniva ampliato con interventi mirati ad affrontare tali questioni. Per una descrizione dettagliata di tutti i possibili interventi degli AMHS e dei CAMHS nell’ambito di un approccio familiare integrato nel trattamento, si veda (6).

Procedura

Le persone partecipanti sono state reclutate tra gennaio 2018 e maggio 2023. L’approvazione etica è stata rilasciata dal Comitato etico medico del Centro medico universitario di Utrecht, nei Paesi Bassi (18–186/C). Durante il periodo di reclutamento, tutti i genitori di bambini fino a sei anni in trattamento con approccio familiare integrato sono stati informati dello studio dal proprio terapeuta o dalla propria terapeuta presso gli AMHS o i CAMHS. Il consenso formale alla partecipazione è stato ottenuto tramite la firma di un modulo di consenso. La dichiarazione di consenso firmata è stata conservata nella cartella clinica. Tutti i genitori potevano ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza conseguenze sulla prosecuzione del trattamento.

La misurazione iniziale ha avuto luogo all’inizio del trattamento con approccio familiare integrato e quella finale al termine di tale trattamento. In entrambe le misurazioni, il genitore partecipante e il bambino sono stati filmati per venti minuti, la durata minima raccomandata (18), durante un momento di contatto in una stanza a misura di bambino presso il servizio o a domicilio. La consegna era: «Faccia come fa di solito con il suo bambino». Non è stata data alcuna istruzione specifica e la persona che conduceva la ricerca non ha partecipato all’interazione. Inoltre, al genitore partecipante è stato chiesto di compilare due questionari digitali: uno sulla funzione riflessiva genitoriale e l’altro sulla sua percezione della relazione genitore-bambino. Al termine del trattamento integrato, sono state condotte interviste individuali con diversi genitori sulla loro esperienza dell’approccio familiare integrato nel trattamento. Per rispondere alle domande di ricerca riguardanti la percezione dei genitori sulla qualità della relazione con il proprio bambino e sulla propria mentalizzazione genitoriale dopo il trattamento, ci siamo avvalse dei dati dei due questionari e delle interviste semistrutturate di uno studio di casi multipli condotto in precedenza (5), collegato al presente studio. Alla misurazione finale, i genitori hanno ricevuto un piccolo regalo per il loro bambino.

Misure

La qualità dell’interazione genitore-bambino è stata valutata con quattro sottoscale relative all’interazione genitore-bambino delle EAS (Emotional Availability Scales), 4ª edizione (32). Le EAS sono uno strumento di osservazione che non quantifica comportamenti distinti, ma analizza lo stile interattivo della diade. Si tratta di una misura centrata sulle emozioni, che si riferisce alla qualità affettiva complessiva della relazione. Il costrutto di disponibilità emotiva (EA) è multidimensionale, poiché comprende diverse dimensioni della cura (33). Le EAS-IV sono ampiamente utilizzate e presentano validità predittiva e concorrente con diverse misure dell’attaccamento. La validità di costrutto è stata stabilita in studi longitudinali e in popolazioni multiculturali (34). L’affidabilità test-retest a breve termine è moderatamente elevata per le dimensioni genitoriali di sensibilità e non intrusività (35). Lo strumento utilizza dati video di ≥20 min per valutare l’EA sulle scale del genitore e del bambino. In questo studio sono state utilizzate due scale genitoriali, Sensibilità e Non intrusività, e due scale del bambino, Responsività e Coinvolgimento. Per ogni scala viene generato un punteggio globale diretto su una scala Likert (da 1 = non ottimale a 7 = ottimale) e un punteggio totale a partire da sette sottoscale (intervallo 7–29) (34, IMH Journal, gennaio 2022). Punteggi totali superiori a 20 sulle sottoscale indicano un’interazione sufficientemente positiva tra genitore e bambino e un sufficiente coinvolgimento reciproco (32). Coppie di figure professionali formate alle EAS-IV dall’autrice delle scale hanno codificato i dati video in cieco, senza informazioni preliminari sulla famiglia né sul fatto che si trattasse di una misurazione iniziale o finale. Correlazioni intraclasse (ICC, modello a due vie casuale con accordo assoluto, valori medi e intervallo di confidenza al 95%) da .65 a .77 per la media dei punteggi totali delle sottoscale delle due figure professionali hanno indicato una buona affidabilità inter-rater.

La percezione del genitore sulla relazione genitore-bambino è stata misurata con le sottoscale Problemi nella relazione genitore-bambino (6 item) e Problemi educativi (7 item) del Parenting Stress Questionnaire digitale (PSQ; 36). Il questionario comprende 34 domande che misurano diversi aspetti dello stress genitoriale. In questo studio sono stati utilizzati i punteggi grezzi delle sottoscale suddette, dopo l’inversione dei punteggi come descritto nel manuale. La sottoscala Problemi nella relazione genitore-bambino si riferisce alla misura in cui il genitore o la persona che presta cura incontra problemi nella relazione con il bambino. La sottoscala Problemi educativi indica se il genitore ritiene di avere competenze (in)sufficienti per crescere il bambino. Ogni item è valutato su una scala Likert a quattro punti: da 1, che significa «non si applica», a 4, «si applica completamente». L’affidabilità del PSQ è descritta come buona (37). L’alfa di Cronbach per il punteggio totale varia da .89 a .91 e per i punteggi delle scale da .74 a .87. In questo studio, l’alfa di Cronbach è stato di .94 a T1 e di .87 a T2 per la sottoscala Problemi nella relazione genitore-bambino, su 45 misurazioni. Per la sottoscala Problemi educativi, l’alfa di Cronbach è stato di .90 a T1 e di .83 a T2, su 45 misurazioni.

Tutte e tre le sottoscale del PRFQ (Parental Reflective Functioning Questionnaire; 24), una misura self-report breve e multidimensionale, sono state utilizzate per valutare la percezione del genitore sulla propria funzione riflessiva genitoriale (PRF), definita come la capacità della persona che presta cura di riflettere sulle proprie esperienze mentali interne e su quelle del bambino. Una PRF più elevata è associata a cure adeguate, alla sicurezza dell’attaccamento e alla salute mentale del bambino (38, 39). Il PRFQ è un questionario di 18 item che comprende item relativi all’interesse e alla curiosità del genitore per gli stati mentali del proprio bambino e al modo in cui tali stati mentali possono influire sul comportamento.

Luyten et al. (24) hanno sviluppato tre sottoscale per cogliere gli aspetti chiave della PRF. In primo luogo, la sottoscala Modalità pre-mentalizzanti (PM), i cui item colgono una posizione non mentalizzante, attribuzioni malevole e un’incapacità di entrare nel mondo soggettivo del bambino (ad es. «Il mio bambino piange davanti agli estranei per mettermi in imbarazzo»). In secondo luogo, la sottoscala Certezza sugli stati mentali (CMS): i punteggi su questa scala possono andare dall’ipermentalizzazione, ossia una tendenza dei genitori a essere eccessivamente certi degli stati mentali del proprio bambino (cioè a non riconoscere l’opacità degli stati mentali), all’ipomentalizzazione, ossia una quasi totale mancanza di certezza sugli stati mentali del bambino (ad es. «So sempre che cosa vuole il mio bambino»). In terzo luogo, la sottoscala Interesse e curiosità (IC), che riguarda l’interesse e la curiosità del genitore per gli stati mentali, un fattore chiave della PRF (ad es. «Mi incuriosisce spesso scoprire come si sente il mio bambino»). Mentre livelli bassi sulla sottoscala IC potrebbero riflettere un’assenza di interesse per gli stati mentali del proprio bambino, punteggi molto alti potrebbero riflettere un’ipermentalizzazione intrusiva. Ogni sottoscala comprende 6 item e ogni item è valutato su una scala Likert a 7 punti, da «1», che esprime «fortemente in disaccordo», a «7», che indica «fortemente d’accordo». Il PRFQ non dispone di cut-off clinici consolidati per le sue sottoscale. Per la sottoscala PM, punteggi più alti indicano livelli più bassi di funzione riflessiva genitoriale. Per le sottoscale CMS e IC, punteggi (leggermente) superiori ai valori medi (cioè M ~ 3.8 – 4 per CMS e M ~ 5.5 - 6.0 per IC in madri e padri della popolazione generale) possono essere più ottimali, mentre livelli bassi o molto alti possono essere più disfunzionali (40–42). Il PRFQ presenta una buona validità di costrutto, coerenza interna per tutte le sottoscale e affidabilità (24, 39). L’alfa di Cronbach in questo campione variava da .58 (T1) a .63 (T2) per PM, da .65 (T1) a .73 (T2) per IC ed era di .72 per CMS (sia a T1 sia a T2).

Per questo studio sono state utilizzate 18 interviste semistrutturate a genitori provenienti dallo studio precedente (5). Abbiamo adottato un disegno qualitativo con analisi tematica, adatto a individuare temi comuni e trasversali. Per la codifica abbiamo utilizzato il software Atlas-ti 8. Una descrizione dettagliata dei metodi si trova nell’articolo citato (5). Sono state selezionate le due categorie seguenti del codebook costruito per l’analisi delle interviste: 1. commenti dei genitori sul miglioramento percepito della relazione con il proprio bambino dopo il trattamento; 2. commenti dei genitori in cui dimostravano la loro capacità di mentalizzare su di sé, sul proprio bambino e sulla relazione reciproca dopo il trattamento.

La figura 1 offre una panoramica del processo di raccolta dei dati e degli abbandoni nelle misurazioni con EAS, PSQ e PRFQ.

Analisi dei dati

Calcolo della potenza e dimensione del campione

La dimensione complessiva del campione è stata calcolata per rilevare un effetto di entità media nelle misure di esito dell’interazione genitore-bambino (EAS-IV), della percezione genitoriale della relazione genitore-bambino (PSQ) e della funzione riflessiva genitoriale (PRFQ) a T1 e T2, con il software G*Power (43). Era necessario un campione di 27 (numero di coppie) per ottenere una potenza dell’80% e un livello di significatività del 5% (a una coda), al fine di rilevare una dimensione dell’effetto di .5 (d di Cohen) tra coppie.

Analisi statistica

Per tutti i dati sono state verificate le assunzioni di normalità e asimmetria. Per rilevare cambiamenti nella qualità dell’interazione genitore-bambino, nella percezione genitoriale della relazione genitore-bambino e nella certezza sugli stati mentali è stato utilizzato il test t per campioni appaiati. Il test dei ranghi con segno di Wilcoxon è stato utilizzato per rilevare cambiamenti nella percezione genitoriale della pre-mentalizzazione (PM) e dell’interesse e curiosità (IC). I punteggi pre e post su CMS e IC sono stati confrontati con il punteggio ottimale. Utilizzando l’errore standard della differenza (S_diff), è stato calcolato il Reliable Change Index (RCI) per verificare se le differenze riscontrate per ciascuna persona partecipante fossero statisticamente significative (44, 45). Un RCI pari o superiore a 1.96 è considerato statisticamente significativo. Le analisi statistiche sono state condotte con SPSS versione 27.

Analisi qualitativa delle domande delle interviste

Il presente studio è collegato a uno studio di casi multipli che ha valutato l’uso di un approccio familiare integrato nel trattamento e nel quale i genitori sono stati intervistati sulla loro esperienza di questo approccio (5). Una descrizione dettagliata dei materiali e dei metodi, nonché del trattamento offerto, si trova in quella pubblicazione precedente.

Risultati

Tutti i dati delle EAS e del PSQ avevano una distribuzione normale e hanno mostrato risultati statisticamente e clinicamente significativi. Il PRFQ ha dato risultati contrastanti. Solo la sottoscala CMS aveva una distribuzione normale. Per un piccolo gruppo di partecipanti, i punteggi delle tre sottoscale del PRFQ si sono spostati verso il punteggio ottimale. I risultati delle analisi quantitative e qualitative sono riportati di seguito e i risultati quantitativi sono presentati nella tabella 3.

Qualità dell’interazione genitore-bambino misurata con le EAS

Dopo un periodo di trattamento con l’approccio familiare integrato (µ = 12–24 mesi), sia le scale del genitore sia quelle del bambino hanno mostrato un miglioramento significativo (Sensibilità genitoriale: t(49)= 3.99, p =.000, g di Hedges = .56; Non intrusività genitoriale: t (49)= 2.62, p = .012, g di Hedges = .37; Responsività del bambino: t(49)= 3.88, p = .000, g di Hedges = .54; Coinvolgimento del bambino: t(49)=4.34, p = .000, g di Hedges = .61).

Anche l’RCI ha mostrato un cambiamento clinicamente rilevante nella qualità dell’interazione genitore-bambino. A livello individuale, il 62 per cento delle persone partecipanti ha ottenuto un punteggio migliore sulla sottoscala Sensibilità delle EAS alla misurazione finale (RCI ≥ 1.96). Per le sottoscale Non intrusività, Responsività e Coinvolgimento, le percentuali sono state rispettivamente del 56, del 60 e del 68 per cento. Per due terzi delle persone partecipanti è stato attribuito un punteggio totale pari o superiore a 20 punti sulle quattro sottoscale alla misurazione finale, il che indica un’interazione sufficientemente positiva tra genitore e bambino. Alla misurazione iniziale ciò valeva per il 40 (Sensibilità), il 38 (Non intrusività), il 32 (Responsività) e il 22 (Coinvolgimento) per cento delle persone partecipanti.

Percezione del genitore sulla relazione genitore-bambino e sui problemi educativi misurata con il PSQ

Dopo il trattamento con l’approccio familiare integrato, i genitori hanno riscontrato meno problemi nella relazione genitore-bambino e nell’educazione del proprio bambino (Problemi nella relazione genitore-bambino: t(44)= 4.03, p = .000, g di Hedges = .59; Problemi educativi: t(44)= 3.18, p = .003, g di Hedges = .54). Per più della metà delle persone partecipanti, l’RCI ha mostrato anche un cambiamento clinicamente rilevante nei problemi che i genitori incontravano nella relazione con i propri figli (RCI ≥ 1.96). Alla misurazione finale, il 53 per cento dei genitori ha riferito un numero significativamente minore di problemi nella relazione genitore-bambino e il 51 per cento delle persone partecipanti si collocava nella fascia da assenza di problemi a problemi lievi, a fronte del 22 per cento alla misurazione iniziale. Il cinquantasei per cento dei genitori ha riferito alla misurazione finale un numero significativamente minore di problemi educativi. Tuttavia, solo l’11 per cento si collocava nella fascia da assenza di problemi a problemi lievi, a fronte del 6 per cento alla misurazione iniziale.

Percezione del genitore sulla funzione riflessiva genitoriale misurata con il PRFQ

Il test t per campioni appaiati ha mostrato che i genitori hanno riportato un cambiamento significativo nella loro certezza sugli stati mentali del proprio bambino nel corso del trattamento (t(35)= 2.88, p = .007, g di Hedges = .48). Il test dei ranghi con segno di Wilcoxon ha mostrato che il trattamento con l’approccio familiare integrato non ha prodotto un cambiamento statisticamente significativo nella percezione genitoriale della pre-mentalizzazione (Z = -1.59, p = .11, r = .27) e dell’interesse e curiosità (Z = -.49, p = .63, r = .08). A livello individuale, il 38 per cento delle persone partecipanti ha ottenuto un punteggio significativamente migliore sulla sottoscala PM alla misurazione finale (RCI ≥ 1.96). Prescindendo dal punteggio ottimale, si è osservato un cambiamento clinicamente rilevante nel 67 per cento dei casi per CMS e IC. Per CMS, il punteggio si è spostato di almeno mezzo punto verso il punteggio ottimale per il 33 per cento delle persone partecipanti. Per IC, ciò è avvenuto per il 22 per cento delle persone partecipanti.

Percezione dei genitori sul miglioramento della qualità della relazione genitore-bambino e della propria mentalizzazione genitoriale, rilevata tramite interviste

Quasi tutti i 18 genitori hanno riferito cambiamenti positivi nel modo di vivere la relazione con il proprio bambino e nella propria mentalizzazione genitoriale dopo aver concluso il trattamento con l’approccio familiare integrato. Tre genitori non hanno riferito miglioramenti nella relazione con il proprio bambino né cambiamenti nella loro capacità di empatia verso di lui o di lei. La prima madre ha detto che la relazione con il figlio non era migliorata, ma che quella con il partner era migliorata grazie alla terapia di coppia, e si sentiva soddisfatta del suo sostegno. Ha mostrato inoltre consapevolezza della reciprocità della relazione con il figlio. La seconda madre ha detto di aver sempre vissuto la relazione con il figlio come molto buona, e la terza madre riteneva che il trattamento non avesse né migliorato né peggiorato la relazione genitore-bambino.

Nella sezione seguente riferiremo ciò che i genitori ci hanno raccontato su quanto hanno imparato e sui miglioramenti che hanno osservato nella relazione con il proprio bambino. Restando vicine al contenuto e all’analisi delle interviste, illustreremo con citazioni i temi emersi. Dopo ogni citazione rimanderemo alle dimensioni teoriche dell’EA e della PRF illustrate in precedenza. Si veda la tabella 4 per una panoramica dei temi emersi nelle interviste con i genitori.

Per quanto riguarda i miglioramenti riferiti nel comportamento del bambino nell’interazione genitore-bambino, i genitori hanno espresso che il bambino mostrava più comportamenti di ricerca di conforto verso di loro, come la vicinanza e le coccole (coinvolgimento).

Una madre ha riferito i seguenti miglioramenti osservati nel comportamento del figlio:

[Adesso] quando è triste viene a sedersi in braccio a me, tutto coccole, e piange. [coinvolgimento del bambino].

Un’altra madre ha detto:

Lei [la bambina] si affida [a me] molto più di quando era piccolissima. Quindi è proprio bello da vedere. [coinvolgimento del bambino].

Per quanto riguarda il proprio comportamento genitoriale verso il bambino, i genitori hanno riferito una maggiore capacità di prestare attenzione ai bisogni del bambino (sensibilità), per esempio consolandolo, essendo disponibili per lui o lasciando che il suo gioco si sviluppasse in modo autonomo (non intrusività).

Una madre ha detto:

Quando lei [la bambina] mi fa capire che vuole giocare con me, non prendo io l’iniziativa, perché prima lo facevo. Quando prima prendevo io l’iniziativa, sì, certo, si arrabbiava un po’ e si innervosiva. Ma non mi rendevo conto che stavo dirigendo io. [non intrusività, mentalizzazione centrata sul sé, sul bambino e sulla relazione].

Un’altra madre ha detto di aver imparato ad adattare il proprio comportamento ai bisogni del figlio:

Adesso gli metto dei limiti chiari, perché abbiamo capito che ne ha bisogno anche lui. [mentalizzazione centrata sul bambino].

I genitori hanno riferito anche una maggiore consapevolezza dell’impatto del proprio comportamento genitoriale sul bambino (mentalizzazione centrata sulla relazione). Per esempio, hanno detto che la loro disponibilità emotiva e la loro sensibilità verso il bambino avevano un impatto positivo sulla sua responsività.

Un padre ha detto:

Quando ho cominciato a fare più cose con lui, ho notato che c’era più interazione. Che già da neonato cominciava a cercarmi di più. [disponibilità emotiva genitoriale, responsività del bambino].

Un altro padre ha spiegato:

Riesco a mettermi molto di più al suo livello quando giochiamo o roba del genere. Invece di smontare tutto dicendo tipo «sì, vabbè…». Un esempio semplice: lui si era immaginato che l’ambulanza arrivasse a spegnere l’incendio, e invece di lasciar correre la sua fantasia, che lo divertiva tantissimo, io gli dicevo: «Sì, ma perché? Un’ambulanza non può spegnere un incendio». E allora vedevi tutto il piacere e il divertimento sparire, e adesso riesco a pensare: «Ah, va bene, d’accordo, ometto, usciamo con l’ambulanza. Benissimo». [mentalizzazione centrata sul sé, sul bambino e sulla relazione].

Molti genitori hanno detto che nel corso del trattamento la loro capacità di comprendere il bambino e di entrare in empatia con lui o con lei (mentalizzazione centrata sul bambino) è aumentata, rendendo più facile essere sensibili ai suoi bisogni. Riuscivano meglio a evitare di proiettare sul bambino i propri problemi e le proprie tensioni e si sentivano meno rifiutati da lui o da lei (mentalizzazione centrata sul sé). Erano più capaci di vedere il bambino come una persona con bisogni, pensieri e sentimenti propri (mentalizzazione centrata sul bambino).

Una madre ha spiegato:

Se vuole giocare con me, giochiamo, e se vuole giocare da sola, allora gioca da sola e basta. All’inizio ci stavo malissimo. Lo prendevo proprio sul personale: che non vuole giocare con me. Ma adesso penso: «be’, se non vuole giocare con me, devo semplicemente lasciarla fare». [mentalizzazione centrata sul sé, sul bambino e sulla relazione].

Un’altra madre ha riflettuto sulla situazione al momento dell’invio al trattamento:

Ogni minuto le proponevo un altro giocattolo, e poi questo e poi quello. E se stava ferma anche solo per un minuto pensavo: «Oh, non le piace. Devo proporle qualcos’altro». [Ero] così a disagio e insicura. Mentre a volte va benissimo se per un po’ non gioca o se vuole le coccole. [mentalizzazione centrata sul sé e sul bambino].

La capacità di regolare le proprie emozioni, i propri sentimenti e i propri pensieri e, inoltre, di osservare da vicino il proprio bambino sono state indicate come condizioni per comprenderlo.

Come ha detto una madre parlando dei suoi progressi nell’autoregolazione:

Ma proprio perché io stessa mi sento più a mio agio e più tranquilla, credo di riuscire a osservare meglio i suoi bisogni.

Un’altra madre ha detto:

Sì, all’inizio lo trovavo [capire la bambina] molto difficile, ma stando seduta lì in quella stanza [dei giochi] con [la terapeuta], è andata sempre meglio e pensavo: «Ah, adesso lei [la bambina] vuole per esempio quel giocattolo, oppure adesso vuole per esempio quello». Quindi, guardandola davvero con attenzione, mi è diventato più chiaro. [mentalizzazione centrata sul sé e sul bambino].

Un’altra madre ha imparato, osservando, che il mondo interiore del figlio è diverso dal proprio:

Imparare a osservare il modo in cui pensa lui, e non come penso io che lui pensi. [mentalizzazione centrata sul sé e sul bambino].

Alcuni genitori hanno parlato della forza della fiducia genitoriale. La sensazione del legame con il bambino, e la conferma di questo legame nel comportamento del bambino, rafforzavano la loro fiducia in sé come genitori.

Come ha spiegato una madre:

Che anche lui risponde bene a me e anch’io rispondo a lui in modo chiaro, e questo crea un legame… e anche un po’ più di fiducia in me stessa. Sì… tipo: ok, è proprio mio figlio. [mentalizzazione centrata sul sé e sulla relazione].

Un’altra madre ha colto la reciprocità degli stati mentali e del comportamento nella relazione con la figlia:

È tutto un po’ collegato. La fiducia in sé come madre, il fatto di poterti godere tua figlia, ma anche che lei ti veda come madre, che ricevi una specie di conferma che stai andando bene. [mentalizzazione centrata sul sé, sul bambino e sulla relazione].

Nella sezione seguente i risultati saranno discussi alla luce delle domande di ricerca.

Discussione

In questo studio a metodi misti valutiamo un approccio familiare integrato nell’assistenza alla salute mentale per pazienti e i loro bambini fino a sei anni. Il nostro studio si è concentrato sulla qualità dell’interazione genitore-bambino e sulla mentalizzazione genitoriale, con lo scopo di indagare eventuali miglioramenti in entrambi gli ambiti al termine del trattamento. Il presente studio fa parte di una ricerca più ampia in cui abbiamo individuato gli elementi chiave di un approccio familiare integrato secondo le figure professionali che avevano condotto questo trattamento e le persone in cura che lo avevano seguito. Abbiamo inoltre esaminato le cartelle cliniche delle persone in cura e dei loro bambini per determinare la presenza o l’assenza di diversi problemi (46).

Per quanto riguarda la nostra prima domanda di ricerca, è stato riscontrato il miglioramento atteso dell’EA del genitore e del bambino nell’interazione genitore-bambino dopo un periodo di trattamento con approccio familiare integrato. Sia le scale del genitore sia quelle del bambino delle EAS hanno mostrato un miglioramento significativo e clinicamente rilevante: alla misurazione finale, due terzi delle persone partecipanti mostravano un’interazione sufficientemente positiva tra genitore e bambino. La maggior parte dei genitori intervistati ha riferito cambiamenti positivi nella relazione con i propri figli. Hanno osservato che il comportamento del bambino li coinvolgeva maggiormente (i genitori), per esempio attraverso comportamenti di ricerca di conforto. Riguardo al proprio comportamento genitoriale, hanno riferito maggiore sensibilità e minore intrusività. La maggior parte di loro è stata in grado di illustrare questi cambiamenti con racconti coerenti.

Per quanto riguarda la nostra seconda domanda di ricerca, relativa ai cambiamenti nella prospettiva dei genitori sulla relazione con il bambino e sui problemi educativi, abbiamo constatato che dopo il trattamento con approccio familiare integrato i genitori incontravano significativamente meno problemi sia nella relazione con il proprio bambino sia nella sua educazione. Per più della metà delle persone partecipanti si è osservato inoltre un cambiamento clinicamente rilevante e, per una parte di esse, i punteggi alla misurazione finale si sono spostati nella fascia da assenza di problemi a problemi lievi.

Per quanto riguarda la nostra terza domanda di ricerca, ossia se vi fosse un miglioramento della funzione riflessiva genitoriale nelle persone in cura che avevano ricevuto un trattamento con approccio familiare integrato, abbiamo ottenuto risultati contrastanti. Nel questionario che misura la funzione riflessiva genitoriale abbiamo riscontrato un cambiamento significativo nella certezza sugli stati mentali e solo piccoli cambiamenti nella pre-mentalizzazione e nell’interesse e curiosità. A livello individuale, i punteggi di un piccolo numero di partecipanti hanno mostrato un cambiamento clinicamente rilevante e uno spostamento verso il punteggio ottimale per la certezza sugli stati mentali e per l’interesse e curiosità. Tuttavia, la maggior parte dei genitori intervistati ha riferito miglioramenti nella mentalizzazione attraverso la consapevolezza dell’intenzionalità del proprio comportamento (mentalizzazione centrata sul sé) e del comportamento del bambino (mentalizzazione centrata sul bambino), entrambe dimensioni della PRF (25–27). Inoltre, nei loro racconti hanno mostrato di comprendere come la relazione con il proprio bambino fosse influenzata o plasmata da processi e dinamiche di comportamento intenzionale nelle loro interazioni (27). I genitori hanno anche mostrato di comprendere l’interconnessione tra il miglioramento della propria autoregolazione, le capacità di osservazione, la comprensione del bambino e del proprio comportamento, e la propria sensibilità ai bisogni del bambino. Quest’ultimo aspetto, l’interconnessione tra capacità di mentalizzazione e sensibilità verso il bambino, è in linea con ricerche precedenti in cui è stato confermato statisticamente che le due sono strettamente correlate (21).

Data la relazione teorica tra PRF e sensibilità genitoriale, ci si potrebbe aspettare che i miglioramenti della sensibilità dopo il trattamento riflettano anche un miglioramento della PRF. Nel nostro studio, tuttavia, ciò risulta evidente solo sulla scala certezza sugli stati mentali del PRFQ e in ciò che i genitori hanno mostrato nelle interviste. Le ragioni possono essere diverse. Il PRFQ potrebbe non essere abbastanza sensibile da misurare i cambiamenti in una popolazione clinica, oppure il gruppo studiato era troppo piccolo per farli emergere. Un’altra spiegazione potrebbe risiedere nelle differenze tra i due strumenti, che non sono comparabili: da un lato scale di osservazione dell’interazione genitore-bambino valutate da figure professionali, dall’altro un questionario che misura l’opinione dei genitori su affermazioni relative al loro funzionamento come genitori e al significato che attribuiscono al comportamento del proprio bambino. Pertanto, in future ricerche su un campione clinico con una misurazione pre e post della PRF, sarebbe più adatto un altro strumento, per esempio la Parental Developmental Interview (22).

Punti di forza e limiti

Un punto di forza di questo studio è che è stato condotto in un contesto naturalistico di salute mentale che riflette la pratica quotidiana con un campione clinico. Poiché i problemi tendono ad accumularsi, queste famiglie dovevano spesso affrontare molteplici problemi interconnessi in ambiti diversi (genitore, bambino, famiglia, ambiente). Questi casi sono spesso esclusi dalla ricerca a causa dell’eterogeneità dei disturbi mentali, della comorbilità e della complessità dei problemi negli ambiti sopra citati. La maggior parte degli studi che indagano famiglie con problemi complessi si concentra solo su aspetti specifici, mentre per comprendere meglio questa complessità sono necessarie nella ricerca prospettive multiple (genitori e figli) e costrutti multipli (individuo, famiglia, relazioni) (47, 48).

Un altro punto di forza di questo studio è il disegno a metodi misti, che integra dati osservativi, questionari e interviste. Ciò fornisce un’ampia gamma di informazioni che raramente vengono combinate nella ricerca. Oltre ai dati quantitativi, abbiamo utilizzato dati qualitativi tratti da interviste a genitori che avevano seguito questo trattamento. Una percentuale consistente dei genitori dell’intero campione dello studio ha partecipato a queste interviste. Riteniamo che la voce di questi genitori offra una comprensione più profonda dei cambiamenti che hanno osservato in seguito al trattamento con approccio familiare integrato. Servirà inoltre a illustrare a che cosa possano riferirsi i risultati quantitativi di questo studio.

Un limite di questo studio è che non abbiamo potuto formulare alcuna affermazione sui rapporti causali tra l’approccio familiare integrato nel trattamento e gli esiti, né su quale parte del trattamento sia stata più utile ai risultati. Ciò dipende dal fatto che il trattamento non consisteva in un intervento standard, che non vi era un gruppo di controllo e che il campione era relativamente piccolo ed eterogeneo, il che rende impossibile il confronto. Inoltre, non si può escludere che gli effetti siano dovuti a uno sviluppo spontaneo, poiché non è stato utilizzato un disegno sperimentale. Tuttavia, nello studio di sistemi complessi, come quelli del mondo reale, dobbiamo adattare i nostri processi di ricerca e mettere da parte l’aspettativa e la promessa di poter fornire risposte chiare e univoche sulle relazioni tra fenomeni o variabili in un contesto mutevole e incontrollabile (47).

Implicazioni per la pratica clinica

Ciò che abbiamo dimostrato in questo studio è che un approccio familiare integrato nel trattamento nei servizi di salute mentale per adulti e per l’infanzia contribuisce a interazioni più sane tra i genitori e i loro bambini piccoli. Inoltre, offre ai genitori una maggiore fiducia nella genitorialità e soddisfazione per la qualità della relazione con il proprio bambino. Pertanto, un approccio familiare integrato nel trattamento fornisce un contributo significativo per aiutare i genitori a spezzare il ciclo della trasmissione intergenerazionale dei disturbi mentali e delle sue gravi conseguenze avverse sulla relazione genitore-bambino e sullo sviluppo dei loro figli e figlie.

Conclusioni

Un trattamento con approccio familiare integrato, incentrato sul disturbo mentale della persona in cura e, al tempo stesso, sulla genitorialità, sul bambino piccolo e sulla relazione genitore-bambino in via di sviluppo, può costituire un’aggiunta preziosa alla pratica attuale. Favorire interazioni genitore-bambino sane è essenziale sia per il genitore sia per il bambino, dati gli effetti protettivi di una relazione genitore-bambino sana sullo sviluppo del bambino e sull’esperienza di competenza e di soddisfazione genitoriale del genitore. Data la natura reciproca della relazione genitore-bambino, ciò può contribuire nel tempo a processi positivi a cascata per i genitori e i loro bambini piccoli.