Introduzione

Il trauma complesso, detto anche trauma dello sviluppo, è definito come l’esperienza di molteplici eventi traumatici avversi per lo sviluppo, il più delle volte di natura interpersonale e a esordio precoce [1]. Queste esposizioni avvengono spesso all’interno del sistema di cura del bambino o della bambina e possono avere effetti estremamente negativi sul suo benessere nel breve e nel lungo periodo. L’infanzia che cresce tra abusi, grave trascuratezza e disagio estremo è maggiormente esposta al rischio di cattiva salute fisica e mentale [e.g., 2, 3], di maggiori difficoltà nei comportamenti genitoriali [4–6] e di continuità del maltrattamento [7–9].

I giovani genitori che hanno vissuto un trauma complesso, in particolare se adolescenti, sono particolarmente a rischio di esiti sfavorevoli. La genitorialità adolescenziale si accompagna a minori opportunità educative, instabilità abitativa, svantaggio socioeconomico e sostegno sociale limitato [10–13]. Anche la prole dei giovani genitori è maggiormente esposta a esiti sfavorevoli, come basso peso alla nascita, maggiore morbilità nel primo anno di vita, più problemi di comportamento, rischio più elevato di allontanamento e collocamento fuori famiglia, maggiore probabilità di nascere e continuare a vivere in condizioni di svantaggio sociale ed economico e maggiore probabilità di diventare a propria volta genitori in giovane età [13–19]. È quindi fondamentale sostenere i giovani genitori che hanno vissuto un trauma complesso, per garantire esiti migliori alla loro prole e spezzare i cicli intergenerazionali di trauma e maltrattamento.

Un’ampia letteratura indica che relazioni sicure, stabili e accudenti proteggono neonati e bambini dagli effetti negativi dello stress e dell’avversità e possono contribuire a spezzare i cicli intergenerazionali di trauma, abuso e trascuratezza [20, 21]. Lo sviluppo socio-emotivo precoce avviene nel contesto della relazione genitore-figlio, e una migliore qualità di questa relazione è positivamente associata allo sviluppo socio-emotivo infantile [22–25]. Migliorare i comportamenti genitoriali offre quindi all’infanzia un ambiente sociale più favorevole, che sostiene lo sviluppo di un attaccamento sicuro e delle capacità socio-emotive. Un aspetto chiave del comportamento genitoriale è la sensibilità, definita come la capacità di percepire e interpretare il significato dei segnali del bambino o della bambina e di rispondervi in modo tempestivo e appropriato [26]. È centrale per lo sviluppo di un attaccamento sicuro e per favorire un sano sviluppo socio-emotivo infantile [22–25, 27, 28].

Holding Hands Young Parents

L’intervento Holding Hands Young Parents [HHYP; 29] è stato sviluppato per sostenere i giovani genitori che hanno vissuto un trauma complesso e i loro piccoli. HHYP mira a migliorare la qualità della relazione genitore-figlio, ad accrescere l’autoregolazione e l’autoefficacia dei giovani genitori e a sostenerli nel rispondere in modo più efficace ai problemi comportamentali ed emotivi infantili; si fonda sui principi della teoria dell’attaccamento [26, 30, 31], del modello della sincronia biocomportamentale [32, 33], della teoria dell’apprendimento sociale [34, 35] e della teoria della coercizione [36]. Condivide quindi elementi comuni con diversi programmi di sostegno alla genitorialità basati sull’evidenza [e.g., 37–40]. L’intervento integra inoltre diversi adattamenti per rispondere ai bisogni dei genitori più giovani che hanno vissuto un trauma complesso, tra cui un’attenzione esplicita alle abilità che migliorano la regolazione emotiva genitoriale e un’educazione mirata sullo sviluppo socio-emotivo infantile. HHYP comprende diverse modalità di erogazione con un solido sostegno empirico in studi su famiglie a rischio di maltrattamento o con una storia di maltrattamento, tra cui il video-feedback [e.g., 41–43] e il coaching in vivo [e.g., 44–46].

Le revisioni sistematiche di studi controllati randomizzati che valutano interventi brevi di sostegno alla genitorialità rivolti specificamente a genitori adolescenti hanno mostrato che tali interventi possono essere efficaci nel migliorare la sensibilità materna e le interazioni genitore-figlio [47, 48]. Tuttavia, le revisioni suggeriscono che il loro ruolo nel sostegno ai genitori adolescenti potrebbe essere limitato e che un beneficio maggiore potrebbe derivare dal loro impiego insieme a servizi più intensivi, rivolti a esiti più ampi legati all’esclusione sociale [48]. Per questo l’intervento è stato concepito per essere erogato nel quadro di risposte di servizio multidimensionali, che garantiscono una gestione del caso continuativa, visite domiciliari e sostegno per i bisogni abitativi, educativi, professionali e/o di competenze di vita.

Ci siamo proposti di esaminare gli effetti di HHYP sulla qualità della relazione genitore-figlio, sull’autoregolazione e l’autoefficacia genitoriali, sulla salute mentale genitoriale e sui problemi di comportamento infantili, nei giovani genitori che hanno vissuto un trauma complesso e nei loro piccoli. Considerati lo stadio iniziale di sviluppo dell’intervento e il carattere vulnerabile ed eterogeneo della popolazione, una serie di confronti A–B con follow-up e periodi di baseline randomizzati è stata ritenuta la scelta più appropriata. Data la base di evidenze delle componenti dell’intervento, ci si attendeva un miglioramento degli indici di qualità della relazione genitore-figlio. In particolare, ci aspettavamo che la sensibilità genitoriale, il coinvolgimento infantile e la reciprocità diadica aumentassero e che l’intrusività genitoriale, il ritiro infantile e gli stati negativi diadici diminuissero nel corso dell’intervento. Ci aspettavamo inoltre effetti positivi dell’intervento sull’autoregolazione e l’autoefficacia genitoriali, sulla salute mentale genitoriale, sullo stress genitoriale e sui problemi di comportamento infantili (cioè i problemi internalizzanti ed esternalizzanti).

Metodo

Partecipanti

Dopo l’approvazione del comitato etico per la ricerca sugli esseri umani della University of Technology Sydney (ETH18-2949), le persone partecipanti sono state reclutate in un programma comunitario per giovani genitori che offre servizi multidimensionali, tra cui gestione del caso, visite domiciliari, sostegno abitativo, educazione alla genitorialità e gruppi di gioco per famiglie (il nome del programma è omesso per tutelare la riservatezza delle partecipanti). Il reclutamento è iniziato nel luglio 2018. L’intervento HHYP è stato erogato dall’agosto 2018 all’ottobre 2019. Il trattamento si è svolto presso la Family Child Behaviour Clinic della University of Technology Sydney, Australia. Le partecipanti non hanno ricevuto alcun compenso, ma hanno beneficiato gratuitamente dell’intervento clinico. Potevano partecipare allo studio se soddisfacevano i seguenti criteri di inclusione: (a) genitore di età compresa tra 16 e 25 anni, con un figlio o una figlia di età compresa tra 6 e 48 mesi; (b) difficoltà riferite nella relazione con il figlio o la figlia; (c) storia di trauma complesso accertata in sede di valutazione. Il trauma complesso è stato definito come una storia di maltrattamento infantile, esposizione a violenza domestica o abuso di droghe e alcol nell’ambiente familiare. Lo screening iniziale si è basato sulle informazioni fornite dal personale del programma comunitario ed è stato confermato tramite self-report nella fase di valutazione, con il Child Trauma Questionnaire [49] e colloqui clinici. Erano escluse dallo studio le persone che soddisfacevano uno dei seguenti criteri: (a) precedente diagnosi del bambino o della bambina di disabilità intellettiva grave, disturbo dello spettro autistico (livello 2 o 3), sordità o cecità; (b) abuso o dipendenza da sostanze in atto e non trattati nel genitore; (c) ideazione suicidaria od omicidaria o rischio significativo di danno a sé o ad altre persone; oppure (d) sintomi psicotici in atto o disturbo psicotico.

Il campione finale comprendeva 4 diadi madre-bambino. Otto diadi sono state indirizzate all’intervento dal personale del programma comunitario per migliorare le relazioni di attaccamento, l’autoregolazione, la capacità riflessiva e i comportamenti difficili dei piccoli, e la loro idoneità è stata verificata dalla ricercatrice principale (JKR). Per le diadi idonee è stata quindi fissata una valutazione. Le madri hanno fornito il consenso informato per sé e per la prole alla prima visita. Delle 8 diadi segnalate, tutte erano idonee e hanno completato la valutazione di baseline. Quattro hanno interrotto nella fase di valutazione o nelle prime settimane dell’intervento a causa di fattori ambientali.¹ Le caratteristiche demografiche del campione finale sono le seguenti. Le madri avevano tra 17 e 22 anni e i loro piccoli tra 13 e 33 mesi. Tutte le madri erano adolescenti al momento del parto. Tutte parlavano l’inglese come lingua principale in casa. Tutte le madri e la loro prole erano nate in Australia. Due hanno descritto la propria origine etnica come aborigena australiana e due come caucasica. Il livello di istruzione più alto delle madri andava dallo Year 6 allo Year 10. La tabella 1 fornisce ulteriori informazioni sulla storia di trauma infantile delle madri valutata alla baseline.

Disegno e procedura dello studio

Il disegno dello studio prevedeva una serie di confronti A–B con follow-up e periodi di baseline randomizzati, replicata su quattro diadi. Il reclutamento di una popolazione vulnerabile e difficile da raggiungere, insieme ai limiti di accoglienza del servizio attraverso cui individuavamo le potenziali partecipanti, ha reso difficile coinvolgere più di due diadi contemporaneamente. Riportiamo i risultati secondo le linee guida per la descrizione degli studi a caso singolo negli interventi comportamentali [SCRIBE; 50]. Le partecipanti sono state assegnate in modo casuale a fasi di baseline di 2 o 3 settimane. Le madri hanno preso parte a valutazioni osservative ripetute ogni due settimane e hanno compilato ogni settimana questionari self-report tramite una piattaforma di sondaggi online sicura, in ciascuna fase dello studio. Durante la fase di trattamento, compilavano tutte le misure all’inizio di ogni seduta. La figura 1 presenta il diagramma di flusso CONSORT.

Misure

Le madri hanno partecipato a un colloquio clinico semistrutturato che esplorava i motivi della richiesta, i dati sul bambino o sulla bambina e sulla famiglia, la salute e lo sviluppo del piccolo, le relazioni familiari, il sostegno sociale, nonché la storia familiare e l’ambiente della prima infanzia del genitore. Hanno inoltre compilato una serie di questionari strutturati e partecipato a valutazioni osservative alla baseline, durante il trattamento e al follow-up.

Dati demografici

I dati demografici comprendevano l’età del genitore e del figlio o della figlia, il genere, l’origine etnica, il livello di istruzione, la lingua parlata in casa e l’esperienza di collocamento fuori famiglia.

Storia di trauma del genitore

Il Childhood Trauma Questionnaire, forma breve [CTQ-SF; 49] è uno strumento di screening di 28 item delle storie di maltrattamento, della presenza e della gravità dell’abuso emotivo, fisico e sessuale e della trascuratezza emotiva e fisica. Il CTQ-SF è stato validato per persone adulte e adolescenti e presenta solide proprietà psicometriche in popolazioni cliniche e non cliniche [49, 51, 52]. In un campione comunitario, gli alfa di Cronbach erano: 0.87 per Abuso emotivo, 0.83 per Abuso fisico, 0.92 per Abuso sessuale, 0.91 per Trascuratezza emotiva e 0.61 per Trascuratezza fisica [49]. Il manuale del CTQ fornisce soglie per quattro livelli di abuso/trascuratezza per ciascuna sottoscala: nessuno; moderato; grave; estremo.

Relazione genitore-figlio

Il Coding Interactive Behaviour [CIB; 53] è un sistema globale di valutazione osservativa del comportamento sociale ed è stato la misura principale di questo studio. Comprende 45 codici valutati da 1 a 5, organizzati in diversi compositi che indicizzano aspetti importanti della relazione, tra cui la sensibilità genitoriale, l’intrusività genitoriale, il coinvolgimento infantile, il ritiro infantile e le interazioni diadiche di reciprocità e di stati negativi. Il CIB si applica di norma a interazioni sociali libere tra due partner. Il CIB è stato validato in numerosi studi in molte culture, con bambine e bambini dalla nascita all’adolescenza, e presenta buone proprietà psicometriche [54]. All’inizio di ogni seduta sono stati videoregistrati cinque minuti di gioco libero tra genitore e piccolo. I video sono stati codificati al termine del trattamento. Le interazioni sono state codificate da tre persone certificate nella codifica del CIB e formate fino a un’affidabilità dell’85% su tutti i codici. Due di esse erano esterne allo studio e non conoscevano la condizione della madre e del piccolo né l’ordine delle sedute. La terza (JKR) era l’autrice principale e la clinica che erogava l’intervento. L’affidabilità tra valutatori è stata calcolata su oltre il 39% delle interazioni e l’accordo tra valutatori era > 85% su tutti i codici (r intraclasse = 0.90, intervallo tra 0.80 e 0.98). I compositi, i codici inclusi in ciascuno e la coerenza interna nel campione attuale erano i seguenti: l’intrusività genitoriale comprende forzare, prevaricare, ansia e interazioni guidate dal genitore (α = 0.73). La sensibilità genitoriale comprende riconoscere, elaborare, sguardo del genitore/attenzione congiunta, affetto positivo, adeguatezza vocale, gamma affettiva adeguata, intraprendenza, lode, contatto affettuoso e presenza genitoriale di sostegno (α = 0.85). Il coinvolgimento sociale infantile comprende sguardo del piccolo/attenzione congiunta, affetto positivo del piccolo, affetto del piccolo verso il genitore, vigilanza, affaticamento (invertito), vocalizzazione del piccolo, iniziativa del piccolo, uso competente dell’ambiente e gioco simbolico creativo (α = 0.79). Il ritiro infantile comprende emotività negativa, ritiro, labilità emotiva ed evitamento del genitore da parte del piccolo (α = 0.64). La reciprocità diadica comprende reciprocità diadica, adattamento-regolazione e fluidità (α = 0.96). Gli stati negativi diadici comprendono costrizione e tensione (α = 0.62).

Autoregolazione genitoriale

La Me as a Parent Scale [MaaP; 55] è un questionario self-report di 16 item composto da 4 sottoscale che misurano convinzioni globali su autoefficacia, agentività personale, autogestione e autosufficienza, che secondo la teoria costituiscono le percezioni di autoregolazione genitoriale. Si calcolano un punteggio totale e un punteggio per ciascuna sottoscala. Le madri hanno valutato gli item su una scala di tipo Likert a 5 punti, da 1 (fortemente in disaccordo) a 5 (fortemente d’accordo). Gli item sono stati mediati, in modo che punteggi più alti indicassero una maggiore autoregolazione genitoriale. Le domande chiedono al genitore quanto sia d’accordo o in disaccordo con affermazioni come «So di fare un buon lavoro come genitore» e «Rispondo alle mie aspettative nel dare sostegno emotivo al mio bambino o alla mia bambina». La MaaP è stata validata per l’uso nel contesto australiano e presenta buone proprietà psicometriche (Hamilton et al. 2014). Nel presente studio, gli alfa di Cronbach erano: Autoefficacia; α = 0.84; Agentività personale, α = 0.77; Autogestione, α = 0.84, Autosufficienza, α = 0.91; e Totale, α = 0.94. Il protocollo originale dello studio (disponibile presso l’autrice principale) prevedeva inoltre di somministrare ogni giorno 4 domande di questa scala tramite un’app per smartphone, in ciascuna fase. Tuttavia, i riscontri di tutte le partecipanti hanno mostrato che ciò non era accettabile e risultava troppo gravoso, dati gli altri fattori di stress della loro vita.

Salute mentale

La Depression Anxiety and Stress Scale [DASS-21; 56] è una scala di 21 item composta da tre sottoscale relative alla depressione (sintomi associati all’umore disforico, come anedonia, perdita di speranza e bassa autostima), all’ansia (sintomi legati all’affetto ansioso, come il tremore) e allo stress (tensione generale, irritabilità). Punteggi più alti indicano una maggiore psicopatologia, con punteggi di cut-off clinici per ciascuna sottoscala indicativi di sintomi lievi, moderati, gravi ed estremamente gravi. È stato dimostrato che le scale della DASS-21 hanno solide proprietà psicometriche e misurano sia lo stato attuale sia il cambiamento nel corso del trattamento [57, 58]. Le coerenze interne utilizzate per calcolare il Reliable Change Index (RCI) sono state stimate con l’alfa di Cronbach: α era 0.88 per la scala Depressione, 0.82 per la scala Ansia e 0.90 per la scala Stress [59].

Stress genitoriale

Il Parenting Stress Index 4th Edition Short Form [PSI-SF; 60] è una versione breve del Parenting Stress Index [61], misura self-report dello stress genitoriale molto diffusa e ampiamente studiata. Il PSI-SF comprende 36 item tratti dai 120 item del PSI originale. Il PSI-SF fornisce un punteggio totale e i punteggi delle seguenti sottoscale: (1) Disagio genitoriale, (2) Interazione disfunzionale genitore-bambino e (3) Bambino difficile. Gli item sono identici a quelli della versione originale. Punteggi più alti al PSI-SF indicano una maggiore disfunzione; punteggi di stress totale pari o superiori al 90° percentile rappresentano uno stress genitoriale clinicamente significativo [60]. Il PSI-SF ha mostrato solide proprietà psicometriche in ricerche precedenti [62–64]. Gli alfa di Cronbach erano: α = 0.88 per Disagio genitoriale; 0.88 per Interazione disfunzionale genitore-bambino; 0.89 per Bambino difficile; e 0.95 per Stress totale [63].

Problemi emotivi e comportamentali infantili

La Child Behaviour Checklist 1.5–5 [CBCL/1.5–5; 65] è una misura standardizzata e molto diffusa dei problemi emotivi e comportamentali infantili riferiti dal genitore. La CBCL/1.5–5 comprende 99 item. Fornisce due scale ad ampio spettro (problemi esternalizzanti e problemi internalizzanti) e una scala dei problemi totali. La CBCL ha mostrato solide proprietà psicometriche in ricerche precedenti su popolazioni molto diverse [66]. Chi risponde valuta gli item su una scala da 0 (non vero) a 2 (molto vero). Punteggi più alti indicano problemi più marcati; punteggi pari o superiori al 97° percentile rappresentano problemi clinicamente significativi [65]. Gli alfa di Cronbach erano: α = 0.89 scala Internalizzante; 0.92 scala Esternalizzante, 0.95 scala Totale [65].

Trattamento

Il manuale di trattamento di HHYP [29] comprende 8 moduli individuali di 90 min che possono essere erogati in ordine diverso a seconda dei bisogni della famiglia. Ogni seduta prevedeva 50 min con il genitore e 30 min con il genitore e il piccolo, durante i quali la terapeuta, da una stanza di osservazione, guidava il genitore nel gioco libero con il figlio o la figlia. Ciò offre ai genitori l’occasione di esercitare e consolidare le abilità apprese in seduta ricevendo nel contempo un feedback in tempo reale sul loro sviluppo. Gli ultimi 10 min si svolgono con il genitore, il piccolo e la persona referente del caso che segue il giovane genitore. Un check-in facoltativo in telemedicina ogni due settimane consente un’ulteriore osservazione del gioco genitore-figlio e la risoluzione delle preoccupazioni genitoriali più urgenti. Il manuale comprende protocolli di trattamento e schede per ogni seduta. Ci si attendeva che le diadi partecipassero ad almeno 8 sedute settimanali di trattamento e che il ritmo del trattamento fosse adattato ai bisogni individuali. Il numero di sedute in presenza svolte con le partecipanti di questo studio è variato da 10 a 13, e i moduli sono stati erogati nell’ordine presentato nel manuale. La diade 1 ha inoltre partecipato a regolari sedute bisettimanali in telemedicina, mentre le altre diadi hanno seguito sedute settimanali e scelto meno check-in bisettimanali.

Valutazione e trattamento sono stati condotti da due membri del gruppo di ricerca (JKR e AD), con abilitazione alla professione di psicologo, laurea magistrale in psicologia clinica ed esperienza e formazione nella pratica informata sul trauma. JKR, AD e JM hanno sviluppato insieme il trattamento. Per tutta la durata dello studio, la supervisione clinica è stata assicurata da uno psicologo clinico senior (JM) con esperienza clinica e operativa in servizi basati sul trauma per persone con avversità infantili. Le due persone del gruppo di ricerca che hanno svolto il ruolo terapeutico hanno utilizzato una checklist di implementazione, contenuta nel manuale di trattamento, che elenca le componenti essenziali dell’intervento da erogare in ciascun modulo. Tutte le sedute sono state audio- o videoregistrate, e il 25% delle sedute di trattamento è stato selezionato e verificato per la competenza terapeutica (per es., rapport, conoscenza dei contenuti, gestione della seduta) e l’inclusione dei contenuti del manuale per ciascun modulo. Nel complesso, le valutazioni medie della competenza erano elevate (4.75 su una scala a 5 punti) e tutte le sedute valutate includevano tutti i contenuti essenziali previsti dal manuale HHYP. Questa valutazione della competenza terapeutica è stata utilizzata come indicatore della fedeltà al trattamento [67].

Analisi dei dati

Per ciascuna sottoscala del CIB è stato stimato separatamente un modello lineare misto. Il modello aveva la forma:

Y_ij = β₀ + β₁Seduta + β₂Trattamento + β₃Follow-up + β₄Seduta·Trattamento + β₅Seduta·Follow-up + u_i + e_ij

dove i indicizza la diade, j indicizza il numero della seduta, β₀ è la stima del punteggio della sottoscala alla prima seduta, β₀ è la variazione del punteggio per seduta nel periodo di baseline, β₀ è il salto all’inizio del trattamento, β₀ è il salto alla fine del trattamento, β₄ e β₅ sono stime della variazione aggiuntiva rispetto a β₁ rispettivamente nei periodi di trattamento e di follow-up, u_i è l’intercetta casuale stimata per ciascuna diade (cioè la differenza di punteggio alla seduta 1 rispetto alla media) ed e_ij è il termine di errore della diade. Questo modello consente di valutare se la variazione nel tempo (seduta) differisca tra le fasi dello studio e se vi sia un cambiamento netto del punteggio all’inizio e alla fine del periodo di trattamento. Per ciascun coefficiente viene stimato l’intervallo di confidenza (CI) al 95%. L’intercetta casuale e i coefficienti fissi sono stati combinati per ottenere una stima per ciascun numero di seduta e per ciascuna diade. Per i coefficienti sono stati stimati intervalli di confidenza di profilo, senza autocorrelazione nel modello e con la varianza residua modellata come omogenea.

È stato inoltre calcolato il Reliable Change Index [RCI; 68] per valutare se vi fossero miglioramenti dalla baseline al follow-up per ciascun caso individuale negli indici osservati di qualità dell’interazione genitore-figlio (cioè le sottoscale del CIB) e nelle misure riferite dalle madri sui propri sintomi di salute mentale (DASS-21), sull’autoregolazione (MaaP), sui problemi di comportamento internalizzanti, esternalizzanti e totali del piccolo (CBCL) e sullo stress genitoriale (PSI-SF). L’RCI indica se la differenza tra i punteggi di baseline e di follow-up sia maggiore di una differenza attribuibile al solo errore di misura casuale [68, 69]. La formula del cambiamento affidabile si ottiene dividendo il punteggio di differenza di ciascuna partecipante (pre e post intervento) per l’errore standard della misura.² [68]. Valori superiori a 1.96 rappresentano un cambiamento affidabile. Poiché per il CIB e la MaaP erano disponibili misure ripetute alla baseline e al follow-up, sono stati calcolati i punteggi medi di ciascuna fase, utilizzati poi per determinare l’RCI.

Risultati

Avevamo previsto 5 sedute di follow-up per disporre di un periodo di follow-up più lungo, conformemente alle raccomandazioni per una metodologia solida [i.e., 70]. Per tre diadi, tuttavia, ciò non è stato possibile. La madre 2 ha lasciato l’alloggio assistito alla fine dell’intervento e non poteva più contare sull’operatrice di riferimento per accompagnarla alle ultime sedute di follow-up. La madre 3 attraversava un forte stress familiare ed era seguita dai servizi di tutela dell’infanzia durante l’intervento, il che ha compromesso la sua possibilità di partecipare alle ultime sedute di follow-up previste. Anche la madre 4 non ha potuto completare l’ultimo follow-up a causa di stress e disgregazione familiari. Nel corso del presente studio non si è verificato alcun evento avverso. La tabella S1 (vedi materiale supplementare) indica il numero di sedute di ciascuna diade.

Relazione genitore-figlio

La tabella 2 riporta i coefficienti beta che rappresentano la variazione nel corso delle sedute e i salti nelle sottoscale del CIB all’inizio e alla fine del trattamento; i punteggi osservati e i punteggi stimati dal modello lineare misto sono riportati nella fig. 2. Gli RCI dei singoli casi sono riportati nella tabella 3.

Reciprocità diadica

Sono emerse evidenze di un cambiamento della reciprocità nella fase di trattamento rispetto alla fase di baseline [differenza di 0.17 (95% CI 0.01–0.33) per seduta], evidenze marginali di un cambiamento analogo durante il periodo di follow-up [0.16, (95% CI − 0.001 a 0.33] e nessuna evidenza di salti all’inizio e alla fine del trattamento.

Sensibilità genitoriale

La sensibilità genitoriale è migliorata nella fase di trattamento (0.15/seduta, 95% CI 0.01–0.33) e nel follow-up (0.16, 95% CI 0.003–0.25), ma non sono emerse evidenze di un salto all’inizio e alla fine del trattamento.

Coinvolgimento infantile

Nell’insieme dei casi non sono emerse evidenze di una differenza nel corso delle sedute nella sottoscala del coinvolgimento infantile, né di un salto all’inizio e alla fine del trattamento.

Stati negativi diadici

Nel complesso, non sono emerse evidenze di cambiamenti negli stati negativi diadici in nessuna delle fasi dello studio, né di salti all’inizio e alla fine del trattamento.

Intrusività genitoriale

Nel complesso, non sono emerse evidenze di cambiamenti nell’intrusività in nessuna delle fasi dello studio, né di salti all’inizio e alla fine del trattamento.

Ritiro infantile

Nel complesso, non sono emerse evidenze di una differenza nella variazione del punteggio di ritiro infantile nel corso delle sedute in nessuna delle fasi dello studio, né di un salto all’inizio o alla fine della fase di trattamento.

Esiti riferiti dalle madri

La tabella 3 riporta i risultati dell’RCI per gli esiti riferiti dalle madri. Come previsto, tutte e quattro le partecipanti hanno mostrato un cambiamento affidabile dalla baseline al follow-up nella scala totale della MaaP e nelle sottoscale Autosufficienza e Autoefficacia. Tre hanno mostrato miglioramenti nella sottoscala Agentività personale e due nella sottoscala Autogestione.

Come previsto, alla DASS-21 tutte e quattro le madri hanno mostrato un cambiamento affidabile nello Stress. Tre hanno mostrato un miglioramento nella Depressione e una nell’Ansia. Una madre (P4) ha riferito un aumento dell’ansia. I suoi riscontri qualitativi hanno indicato che ciò era legato a ulteriori fattori esterni che hanno inciso sul suo livello di ansia verso la conclusione dell’intervento (per es., una malattia inattesa in famiglia).

Al totale del PSI-SF, due madri hanno mostrato un cambiamento affidabile nello stress genitoriale totale, due nel Disagio genitoriale, una nell’Interazione disfunzionale genitore-bambino e una nella sottoscala Bambino difficile.

Tutte e quattro le madri hanno mostrato un cambiamento affidabile nel totale della CBCL, e tre hanno riferito un cambiamento affidabile nella sottoscala Esternalizzante della CBCL.

Discussione

Sintesi dei principali risultati e spiegazioni provvisorie

Abbiamo condotto una valutazione preliminare di un intervento di sostegno alla genitorialità, HHYP, che mira a migliorare la qualità della relazione genitore-figlio, ad accrescere l’autoregolazione e l’autoefficacia genitoriali e a sostenere i giovani genitori nel rispondere in modo più efficace ai problemi comportamentali ed emotivi infantili. Lo studio ha utilizzato un disegno AB con follow-up, replicato su quattro diadi, per affinare l’intervento ed esaminare l’andamento del trattamento.

Nel complesso, i risultati suggeriscono che diversi aspetti della qualità della relazione genitore-figlio siano migliorati nel corso dell’intervento. I modelli lineari misti basati sui dati osservativi hanno evidenziato un miglioramento della reciprocità e della sensibilità genitoriale durante la fase di trattamento, nessuna evidenza di cambiamenti nel coinvolgimento infantile, negli stati negativi, nell’intrusività o nel ritiro nella stessa fase e nessuna evidenza di salti nei punteggi all’inizio o alla fine del trattamento. I resoconti delle madri, analizzati caso per caso, hanno mostrato miglioramenti nei problemi comportamentali ed emotivi infantili, nello stress, nell’autoregolazione genitoriale e nell’autoefficacia genitoriale, e tre madri hanno riferito un miglioramento dei sintomi depressivi dalla baseline al follow-up. Una madre ha mostrato un cambiamento positivo nell’ansia e due hanno mostrato miglioramenti nello stress genitoriale.

Pur condividendo alcuni tratti comuni, come l’età delle madri e dei piccoli, le diadi erano relativamente eterogenee, con storie di trauma, sostegni relazionali, origini etniche e preoccupazioni relative al bambino o alla bambina differenti. Per esempio, le diadi 1 e 4 mostravano una maggiore motivazione e apertura nell’apprendere nuove abilità e vivevano in condizioni più stabili rispetto alle diadi 2 e 3. Queste due diadi disponevano nel complesso di minore sostegno, erano seguite in modo continuativo dai servizi di tutela dell’infanzia, avevano una storia più recente di violenza domestica e uso di droghe, vivevano relazioni di coppia stressanti e instabili e temevano l’allontanamento della prole. È possibile che questi fattori abbiano contribuito ai diversi profili di risultati tra i casi, come mostrano i grafici visivi individuali e gli RCI. Sarebbe utile verificare, in future valutazioni del programma, se motivazione, storia di trauma, coinvolgimento attuale dei servizi di tutela dell’infanzia e stabilità di coppia delle madri moderino gli esiti.

Integrazione dei risultati con la letteratura precedente

I risultati sono incoraggianti, poiché sensibilità genitoriale e reciprocità sono entrambe essenziali per l’attaccamento sicuro e per favorire un sano sviluppo socio-emotivo infantile [22–25, 28]. I risultati di questo studio concordano con quelli di precedenti studi di intervento [71, 72] e mostrano che reciprocità e sensibilità possono migliorare grazie a un intervento. Sia gli interventi basati sull’attaccamento sia quelli basati sull’apprendimento sociale si concentrano sulla modifica del comportamento genitoriale per produrre un cambiamento nella relazione genitore-figlio e nel comportamento infantile [e.g., 38–40, 73, 74]. Tuttavia, anche quando gli interventi puntano a modificare i comportamenti genitoriali per migliorare la relazione genitore-figlio, pochi studi della letteratura esistente hanno misurato seduta per seduta, con dati osservativi, il processo di cambiamento relazionale tra giovani genitori e i loro piccoli nel corso degli interventi: è questo un punto di forza del presente studio.

Dati i miglioramenti osservati nel funzionamento genitore-figlio, i risultati self-report dei genitori potrebbero riflettere attribuzioni genitoriali relativamente marcate sulla relazione genitore-figlio, attribuzioni forse derivate dalla loro stessa esperienza di avversità precoce. Potrebbero anche riflettere preoccupazioni ampie e più generali sulla loro situazione attuale e sulle loro prospettive future. Migliorare l’autoregolazione materna, l’autoefficacia genitoriale, i sintomi depressivi e i problemi comportamentali ed emotivi infantili potrebbe avere benefici a più lungo termine per queste famiglie. Per esempio, la ricerca ha mostrato che le difficoltà di autoregolazione materna moderano la relazione tra la storia di maltrattamento della madre e i problemi comportamentali ed emotivi infantili [6] e aumentano il rischio di continuità del maltrattamento [75]. Inoltre, l’autoefficacia genitoriale predice esiti favorevoli per la relazione genitore-figlio, la competenza genitoriale e lo sviluppo socio-emotivo infantile, o vi contribuisce, ed è negativamente associata alla depressione e all’ansia genitoriali [76–78]. La relazione negativa tra depressione materna e benessere infantile è ben documentata: gli studi mostrano che la depressione materna è associata a irritabilità, ostilità, intrusività, minore sensibilità e ritiro del genitore [79, 80], nonché a livelli più elevati di problemi infantili, compresi quelli internalizzanti, esternalizzanti e la psicopatologia generale [81]. I miglioramenti in questi ambiti sono quindi promettenti.

Sebbene il modello misto non abbia mostrato miglioramenti nel coinvolgimento infantile, l’analisi individuale ha indicato un cambiamento affidabile del coinvolgimento in due dei quattro piccoli. L’aumento della sensibilità genitoriale e del coinvolgimento infantile è coerente con il modello della sincronia biocomportamentale [32, 33], secondo cui le interazioni tra genitore e figlio plasmano e riorganizzano reciprocamente, istante per istante, il comportamento di ciascuno. Nei nostri risultati l’effetto è stato maggiore per la sensibilità genitoriale che per il coinvolgimento infantile, il che potrebbe indicare l’utilità di puntare sulla sensibilità genitoriale, verosimilmente necessaria perché il coinvolgimento infantile migliori nel tempo. È possibile che aumenti più consistenti del coinvolgimento infantile richiedano più tempo per svilupparsi in una popolazione caratterizzata da grande complessità e da una storia di trauma. È anche possibile che cambiamenti di piccola entità in questi comportamenti osservabili si siano accumulati fino a produrre cambiamenti maggiori nelle misure self-report genitoriali di salute mentale, autoefficacia genitoriale, regolazione genitoriale e comportamento infantile. È infine possibile che il coinvolgimento della madre e del piccolo con la terapeuta abbia contribuito al miglioramento dei sintomi riferiti. Questa ipotesi costituirebbe una pista interessante per la ricerca futura.

Limiti e punti di forza

Riconosciamo diversi limiti di questo studio. Sebbene la metodologia SCED sia stata progettata con rigore, questa popolazione è al tempo stesso difficile da raggiungere e da mantenere in trattamento, il che ha limitato il numero di casi completati, i dati della fase di follow-up e la durata del follow-up, restringendo le conclusioni sugli effetti a più lungo termine. Queste caratteristiche sottolineano la necessità di proseguire la ricerca basata sul trattamento in questo ambito. L’intervento è stato concepito in modo flessibile per rispondere ai bisogni individuali; ciò ha comportato, tuttavia, che non tutte le partecipanti abbiano avuto lo stesso numero di sedute, per cui non è possibile trarre conclusioni definitive sull’eventuale influenza del numero di sedute sugli esiti. Riteniamo che questa flessibilità di erogazione sia essenziale per rispondere a bisogni individuali e complessi. La diade 1 ha avuto un numero sensibilmente maggiore di sedute in telemedicina; le sedute aggiuntive non sembrano tuttavia aver migliorato gli esiti, per cui forse non hanno contribuito a un cambiamento sostanziale. Non abbiamo inoltre utilizzato una misura formale di validità sociale; abbiamo comunque raccolto ampi dati qualitativi dalle partecipanti e dalla loro équipe di sostegno, che sono serviti ad affinare l’intervento. I riscontri qualitativi hanno indicato che l’intervento HHYP era socialmente pertinente, accettabile ed efficace. Data la grande quantità di dati qualitativi raccolti nel corso dell’intervento, essi saranno presentati in una pubblicazione separata. Inoltre, questo studio è stato replicato tra partecipanti, ma non tra contesti né tra figure terapeutiche, ed è stato per di più condotto da chi aveva sviluppato l’intervento. La replicazione è quindi indispensabile.

Uno dei punti di forza di questo studio è l’aver incluso misure osservative ripetute oltre ai resoconti dei genitori. La combinazione di modalità di erogazione, tra cui il coaching in vivo, il video-feedback e sedute separate con il genitore e con la diade, guidate dal manuale di trattamento ma anche adattabili ai bisogni individuali, è un punto di forza dell’intervento HHYP. Come già osservato, potrebbero esservi diversi fattori moderatori in grado di spiegare i diversi profili di risultati di ciascun caso. Fattori come il coinvolgimento attuale dei servizi di tutela dell’infanzia e la stabilità di coppia delle madri sembravano incidere sulla loro partecipazione, sulla loro apertura rispetto alle difficoltà genitoriali e sullo sviluppo della fiducia nella terapeuta. Riteniamo quindi che la capacità di costruire solide relazioni terapeutiche, di calibrare il ritmo del programma e di rispondere a bisogni specifici sia stata essenziale per la sua efficacia.

Conclusioni e ricerca futura

Questo studio offre una prospettiva importante sul processo di cambiamento relazionale tra giovani genitori e i loro piccoli nel corso di un intervento di sostegno alla genitorialità. Fornisce inoltre un sostegno preliminare all’intervento Holding Hands Young Parents, erogato nel quadro di un servizio globale e multidimensionale. Il sostegno continuativo delle persone referenti del caso è stato un fattore importante per favorire la partecipazione al nostro intervento. I riscontri raccolti nel corso dello studio, sia dalle partecipanti sia dal personale, serviranno ad affinare il manuale di trattamento.

Sebbene lo studio clinico randomizzato (RCT) sia spesso considerato il «gold standard» per valutare l’efficacia di un trattamento, non rappresenta un’opzione etica per questa popolazione vulnerabile. La ricerca futura potrebbe ampliare i nostri risultati includendo baseline simultanee con tempi di avvio diversi per ciascuna diade. Ciò consentirebbe un confronto tra serie, che rafforzerebbe le inferenze causali [82, 83]. Proponiamo che la fase successiva della ricerca sia uno studio di coorte più ampio, replicato in diversi contesti e con diverse figure terapeutiche, con misure formali di validità sociale e l’esame dei possibili moderatori. I nostri risultati dimostrano che è possibile rafforzare la relazione genitore-figlio nelle famiglie che hanno vissuto un trauma complesso e che i giovani genitori sono disposti e capaci di produrre cambiamenti positivi per spezzare i cicli intergenerazionali di avversità, se viene offerto loro un sostegno sufficiente.

Sintesi

Questo studio offre una valutazione preliminare di un intervento diadico per giovani genitori con una storia di trauma complesso e i loro piccoli, Holding Hands Young Parents (HHYP). Quattro madri (17–22 anni) e i loro piccoli (12–33 mesi) hanno completato l’intervento, che mira a migliorare la relazione genitore-figlio, l’autoregolazione genitoriale, l’autoefficacia genitoriale e la salute mentale, nonché i problemi comportamentali ed emotivi infantili. Abbiamo utilizzato una serie di disegni sperimentali a caso singolo A–B con follow-up e baseline randomizzata. HHYP si fonda sulla teoria dell’attaccamento, sul modello della sincronia biocomportamentale e sulla teoria dell’apprendimento sociale. Dopo lo screening, le diadi sono state assegnate in modo casuale a condizioni di controllo di baseline di due o tre settimane e quindi trattate in una clinica psicologica universitaria. Le valutazioni di baseline comprendevano colloqui clinici semistrutturati, misure self-report standardizzate per i genitori e misure osservative delle interazioni nella relazione genitore-figlio. Per tutta la durata dello studio si sono svolte valutazioni osservative bisettimanali della relazione genitore-figlio e misure self-report settimanali. I modelli lineari misti hanno evidenziato un miglioramento della reciprocità e della sensibilità genitoriale durante la fase di trattamento, nessuna evidenza di cambiamenti nel coinvolgimento infantile, negli stati negativi, nell’intrusività o nel ritiro nella stessa fase e nessuna evidenza di salti nei punteggi all’inizio o alla fine del trattamento. Il Reliable Change Index ha indicato un miglioramento, dalla baseline al follow-up, dell’autoregolazione, dell’autoefficacia e dello stress riferiti dalle madri, nonché dei problemi emotivi e comportamentali infantili. Anche la depressione riferita ha mostrato un cambiamento affidabile significativo per tre delle quattro madri. Questo studio fa luce sul processo di cambiamento relazionale tra giovani genitori e i loro piccoli nel corso di HHYP e fornisce dati preliminari sul protocollo HHYP. Sono necessarie ulteriori replicazioni e valutazioni.