Introduzione

Gli interventi su base familiare sono promettenti per promuovere la salute mentale e il benessere dell’infanzia nelle famiglie colpite dall’HIV nei paesi a basso e medio reddito (Rochat, Bland, Coovadia, Stein, & Newell, 2011; Rochat, Mkwanazi, & Bland 2013; Rotheram-Borus et al., 2003; Visser et al., 2012). Nel Ruanda del dopo-genocidio, le famiglie sono spesso esposte a fattori di stress cumulativi, come l’HIV, la povertà e un’eredità di violenza comunitaria (Betancourt et al., 2014; Russell, Lim, Kim, & Morse, 2015). Le figure di cura colpite dall’HIV presentano tassi più elevati di problemi di salute mentale, consumo dannoso di alcol, conflitto e violenza da partner intimo (IPV) (Li et al., 2014; Longmire-Avital, Holder, Golub, & Parsons, 2012; WHO, 2010). I fattori di stress legati all’HIV aumentano nei minori il rischio di problemi di salute mentale e di difficoltà correlate, come ansia, depressione, comportamenti sessuali a rischio, isolamento sociale, stigma, bassa autostima e scarso rendimento scolastico (Betancourt, Meyers-Ohki, Charrow, & Hansen, 2013; Orban et al., 2010). L’infanzia esposta al consumo di sostanze, al disagio psicologico e all’IPV delle figure di cura corre un rischio maggiore di problemi di salute mentale e di sviluppo, nonché di maltrattamento (Bauer, Gilbert, Carroll, & Downs, 2013; Gilbert, Bauer, Carroll, & Downs, 2013; WHO, 2006). Pochi studi hanno esaminato l’impatto dell’intervento familiare sul consumo di alcol delle figure di cura, sull’IPV e sul benessere infantile.

La Family Strengthening Intervention for HIV-affected families (FSI-HIV, intervento di rafforzamento familiare per le famiglie colpite dall’HIV) (Betancourt et al., 2011a) è stata adattata per l’uso in Ruanda a partire da un intervento basato sulle evidenze volto a promuovere la salute mentale infantile (Beardslee, Gladstone, Wright, & Cooper, 2003). La FSI-HIV mira a rafforzare la resilienza e le capacità di fronteggiamento, a promuovere una buona comunicazione e a consolidare le relazioni all’interno della famiglia. Un primo studio aperto ha dimostrato che la FSI-HIV era altamente accettabile e fattibile (Betancourt et al., 2014). Un successivo studio randomizzato controllato (RCT) ha rilevato che la FSI-HIV riduceva i sintomi depressivi infantili e migliorava il sostegno sociale delle figure di cura senza partner, rispetto al trattamento abituale (Betancourt et al., 2014). Viene qui condotta un’analisi esplorativa, a metodi misti, dei dati generati dall’RCT per esaminare il potenziale della FSI-HIV nel ridurre il consumo problematico di alcol delle figure di cura, l’IPV e il conflitto familiare, al fine di promuovere il benessere dei minori e della famiglia, in famiglie colpite dall’HIV che affrontano molteplici fattori di stress nel Ruanda del dopo-genocidio.

Metodi

È stato utilizzato un approccio a metodi misti per analizzare i dati raccolti durante l’RCT che ha confrontato la FSI-HIV con il trattamento abituale. Questa metodologia integra i risultati quantitativi e qualitativi in un disegno convergente (Fetters, Curry, & Creswell, 2013; Guetterman, Fetters, & Creswell, 2015), utilizzando dati raccolti prima dell’intervento, a metà intervento, subito dopo l’intervento (in media a otto mesi dalla rilevazione iniziale) e tre mesi dopo l’intervento. L’insieme dei risultati qualitativi e quantitativi rafforza la comprensione dei potenziali benefici della FSI-HIV (Fetters et al., 2013; Guetterman et al., 2015) che l’RCT potrebbe non aver avuto la potenza sufficiente per rilevare. Tecniche dei metodi misti come la rappresentazione congiunta (joint display) (Guetterman et al., 2015) consentono di esplorare l’ipotesi che l’intervento su base familiare possa prevenire i comportamenti avversi delle figure di cura — consumo problematico di alcol, violenza familiare e IPV — e i relativi effetti sulla salute mentale infantile, attraverso il rafforzamento della resilienza familiare, il miglioramento delle relazioni e del funzionamento familiare.

Campione dello studio

Le famiglie colpite dall’HIV di una figura di cura sono state reclutate tramite invii da parte del servizio sociale dei centri sanitari del distretto rurale di Kayonza Sud, in Ruanda. I criteri di inclusione erano: almeno una figura di cura adulta sieropositiva convivente nel nucleo familiare; almeno un o una minore in età scolare (7–17 anni); figure di cura disposte a parlare del proprio stato sierologico con figlie e figli. Tutte le famiglie arruolate nello studio hanno ricevuto il trattamento abituale tramite il sistema sanitario locale, costituito da servizi di sostegno sociale erogati attraverso l’ambulatorio HIV. Le famiglie sono state assegnate in modo casuale a ricevere l’intervento familiare FSI-HIV oppure soltanto il sostegno del servizio sociale previsto dalle cure standard. Potevano partecipare sia le famiglie con una sola figura di cura sia quelle con due, e tutti i minori dei nuclei familiari dello studio sono stati invitati a partecipare, con la possibilità di rifiutare.

Descrizione dell’intervento

La FSI-HIV si incentra sulla costruzione di una narrazione familiare che attinge alle esperienze condivise, attraverso quattro componenti centrali dell’intervento: la resilienza, il miglioramento della comunicazione familiare e delle competenze genitoriali, la psicoeducazione sulla trasmissione dell’HIV e sulla rivelazione dello stato sierologico, e il coinvolgimento dei sostegni formali e informali (Betancourt et al., 2011a, 2014). Dopo un incontro introduttivo, sei moduli sono stati proposti nelle case delle famiglie da counselor con formazione universitaria di primo livello, appositamente formati, attraverso una serie di colloqui; le figure di cura hanno incontrato inizialmente il personale di counseling durante i moduli 1, 2 e 4. I minori hanno svolto colloqui separati durante i moduli 3 e 5. Gli incontri offrivano l’occasione di individuare i punti di forza e le difficoltà della famiglia, discutere di come l’HIV incide sulla famiglia e fornire strategie per migliorare la comunicazione. Il processo culminava in un incontro condotto dalla famiglia stessa durante l’ultimo modulo (modulo 6; figura 1), per discutere delle difficoltà familiari e degli obiettivi per il futuro (per ulteriori dettagli si veda Betancourt et al., 2014). I moduli venivano completati in un’unica sessione di circa 90 minuti oppure nel corso di più sessioni, con una media di 11 sessioni in sei mesi e un follow-up a tre mesi per verificare i progressi della famiglia.

Misure quantitative

I questionari sono stati somministrati in kinyarwanda nelle case delle famiglie, alla rilevazione iniziale, dopo l’intervento e al follow-up a tre mesi, da personale di ricerca locale tramite smartphone. I questionari valutavano gli esiti nelle figure di cura e nei minori. Le misure sono state adattate al contesto locale e sottoposte a un accurato processo di traduzione e retrotraduzione (Betancourt et al., 2011c; Van Ommeren et al., 1999).

Alcohol Use Disorders Identification Test adattato (AUDIT; Bohn, Babor, & Kranzler, 1995)

Il consumo di alcol delle figure di cura è stato valutato con una versione dell’AUDIT adattata al contesto ruandese. L’AUDIT individua il consumo problematico di alcol ed è stato utilizzato in contesti molto diversi (Meneses-Gaya, Zuardi, Loureiro, & Crippa, 2009). Il punteggio totale era la somma degli 11 item (α = 0.61 in questo campione). Le analisi del cambiamento del consumo nel tempo sono state condotte solo sulle figure di cura che riferivano di consumare alcol alla rilevazione iniziale.

Scala delle tattiche di conflitto rivista (Straus, Hamby, Boney-Mccoy, & Sugarman, 1996)

Le figure di cura sposate o con partner hanno riferito sull’IPV tramite una versione adattata a 22 item della Conflict Tactics Scale, che valuta la violenza emotiva, fisica e sessuale subita e agita. Le figure di cura indicavano la frequenza di ciascuna forma di violenza negli ultimi 12 mesi (0 = mai, 1 = a volte, 2 = spesso). Il punteggio totale era la somma dei 22 item (α= 0.89 in questo campione).

Esiti nei minori

Le autovalutazioni dei minori sulla salute mentale e sui processi protettivi hanno utilizzato misure descritte in dettaglio in una pubblicazione precedente (Betancourt et al., 2014). La depressione è stata misurata con una versione validata localmente della Center for Epidemiological Studies Depression Scale for Children (Betancourt et al., 2012; Faulstich, Carey, Ruggiero, Enyart, & Gresham, 1986). L’ansia-depressione combinata è stata misurata con una versione adattata dello Youth Self-Report, con un punteggio totale di 23 (α = 0.93) (Achenbach & Dumenci, 2001). L’irritabilità è stata misurata con una scala di 27 item, 21 dei quali provenienti dall’Irritability Questionnaire (Craig, Hietanen, Markova, & Berrios, 2008). Il funzionamento è stato valutato con il WHO Disability Assessment Schedule for Children a 25 item, validato con bambine e bambini ruandesi (α = 0.7) (Scorza et al., 2013). La resilienza è stata misurata con una versione adattata della Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC; Connor & Davidson, 2003) e a partire da dati qualitativi locali (α = 0.92). Il comportamento prosociale è stato misurato con una scala di 20 item costruita a partire da dati qualitativi locali (α = 0.90) (Betancourt et al., 2011c).

Dati qualitativi

Sono state condotte interviste individuali semistrutturate con tutti i minori e tutte le figure di cura alla rilevazione iniziale, dopo l’intervento e al follow-up; le interviste sono state audioregistrate per la trascrizione e la traduzione. Ulteriori dati sono stati ricavati dalle note cliniche del personale di counseling, per raccogliere le osservazioni effettuate nel corso dell’intervento (figura 1). I dati analizzati comprendevano le note cliniche di 35 famiglie e le trascrizioni delle interviste di 11 famiglie individuate come alle prese con problemi di conflitto e di consumo di alcol.

Analisi

L’analisi quantitativa è stata eseguita con STATA 13.0 e HLM 7.0. Modelli misti di regressione di Poisson hanno valutato le differenze nel cambiamento nel tempo dell’IPV e del consumo di alcol tra le persone partecipanti alla FSI-HIV e quelle in trattamento abituale. I modelli tenevano conto del raggruppamento all’interno delle famiglie ed erano aggiustati per sesso, età e stato sierologico della figura di cura. È stata inclusa una variabile temporale per tenere conto del cambiamento e un termine di interazione trattamento per tempo per valutare l’effetto della FSI-HIV sugli esiti. Per comprendere meglio la natura intra-coppia dell’IPV, abbiamo utilizzato una modellizzazione diadica (Kenny, Kashy, & Cook, 2006) in un ulteriore modello di Poisson, con analisi multilivello ed errori standard robusti. Medie ed errori standard sono stati calcolati per i punteggi di esito nei tre tempi di rilevazione e rappresentati graficamente con i corrispondenti intervalli di confidenza come misura della significatività statistica (figura 3).

I dati qualitativi sono stati analizzati mediante un’analisi tematica del contenuto, per individuare e analizzare schemi guidati da domande di ricerca formulate a priori (Braun & Clarke, 2006): (1) Qual è, se esiste, la relazione tra il consumo problematico di alcol delle figure di cura colpite dall’HIV, la violenza familiare e l’IPV, e la salute mentale infantile? (2) Quale impatto ha, se ne ha, la FSI-HIV sulla violenza familiare, sull’IPV e sul consumo problematico di alcol, e in che modo? I dati sono stati analizzati in modo induttivo per individuare codici, poi ulteriormente raggruppati in categorie per cogliere gli schemi principali presenti nei dati. A partire da queste categorie sono stati osservati e sviluppati temi relativi alle esperienze delle famiglie.

Dopo l’analisi dei dati quantitativi e qualitativi, i dati sono stati integrati per individuare la congruenza dei risultati mediante un disegno convergente a metodi misti (Creswell, 2015, Creswell & Plano Clark, 2011; Fetters et al., 2013; Guetterman et al., 2015). Abbiamo inoltre creato una rappresentazione congiunta per integrare i risultati quantitativi e qualitativi lungo lo svolgimento dell’intervento, consentendo un esame longitudinale delle esperienze e dei cambiamenti nei punteggi delle persone partecipanti (Fetters et al., 2013; Guetterman et al., 2015)(tabella 3 e figura 3).

Risultati

Quarantuno famiglie sono state assegnate in modo casuale alla FSI-HIV e 41 famiglie al trattamento abituale; metà di ciascun gruppo era costituita da famiglie con due figure di cura (n = 40; 48,9%), per cui nel complesso sono state intervistate più figure di cura che minori (figura 2). Delle 61 figure di cura delle famiglie dell’intervento FSI-HIV, la maggior parte erano donne (n = 42; 68,9%) e sieropositive (n = 52; 85,3%), con un’età media di 41 anni. Dei 93 minori intervistati nelle famiglie FSI-HIV (si veda la tabella 1), la maggior parte frequentava la scuola (n = 87, 96,7%) e il 6,5% era sieropositivo (n = 6).

Tema 1: potenziale della FSI-HIV nel ridurre i problemi legati all’alcol e la violenza familiare nei nuclei colpiti dall’HIV

Molte famiglie dell’intervento hanno indicato l’alcol come un problema. Alla rilevazione iniziale, gli uomini riferivano più spesso di bere e avevano un consumo più dannoso rispetto alle donne (tabella 2). Tra le persone partecipanti che riferivano un consumo di alcol alla rilevazione iniziale, quelle assegnate alla FSI-HIV hanno riferito un consumo minore nel tempo rispetto a quelle in trattamento abituale (figura 3(a)). Quasi tre quarti (73%) delle figure di cura sposate o conviventi con un partner hanno riferito un’esperienza di IPV alla rilevazione iniziale. Uomini e donne hanno riferito tassi simili di violenza emotiva agita e subita (50%) e di violenza fisica agita (35%). Tuttavia, un numero significativamente maggiore di donne rispetto agli uomini ha riferito di aver subito violenza fisica (54% contro 18%, p < .03) (tabella 2). I grafici indicano una riduzione dell’IPV nel tempo tra le persone partecipanti alla FSI-HIV rispetto al trattamento abituale (figura 3(a)). Le riduzioni del consumo di alcol tendono verso la significatività nel tempo post-intervento (β= −0.23, p = .15) e raggiungono riduzioni statisticamente significative (β= −0.56 p = .01) per la FSI-HIV rispetto ai controlli a tre mesi (figura 3(a)). Analogamente, le riduzioni dell’IPV raggiungono la significatività statistica nella FSI-HIV rispetto ai controlli a tre mesi nei modelli di Poisson (β= −0.55, p = .02), come confermano anche i risultati della modellizzazione diadica che tiene conto della natura intra-coppia dell’IPV (β = −1.08, p = .04) (si veda la figura 3(a)). I risultati del modello diadico mostrano una riduzione dell’IPV circa tre volte maggiore tra le persone partecipanti alla FSI-HIV rispetto a quelle del gruppo di controllo in trattamento abituale (stime nette –0.59, –1.65) tra il tempo post-intervento e il follow-up a tre mesi (figura 3(a)).

L’RCT originale non era stato concepito per studiare l’alcol e l’IPV come esiti. Ulteriori ricerche in studi dotati di potenza specifica per rilevare differenze negli esiti relativi all’alcol e all’IPV potrebbero confermare questa inversione di tendenza tra le famiglie dell’intervento e quelle in cure abituali, qui osservata al follow-up a tre mesi dopo l’intervento (pari a circa 11 mesi dall’inizio dell’intervento). In questo studio, la riduzione dell’alcol e dell’IPV è apparsa evidente entro circa un anno dall’inizio dell’intervento. Sono necessari ulteriori studi per comprendere meglio il tempo che intercorre tra l’intervento e il cambiamento dei comportamenti.

Sul piano qualitativo, molte famiglie hanno riferito che una o entrambe le figure di cura avevano un consumo problematico di alcol, più spesso gli uomini. Donne, bambine e bambini hanno descritto esperienze di abuso di alcol da parte delle figure di cura maschili, spesso legate a fattori di stress psicosociale connessi all’HIV, come l’accusa di aver portato l’HIV o l’infedeltà in famiglia, o la mancanza di risorse:

La seconda figlia è molto turbata dai conflitti familiari, in cui il padre non si occupa della famiglia e picchia molto la madre quando si ubriaca. (Counselor, incontro preliminare)

I racconti di violenza familiare e di consumo di alcol erano strettamente legati tra loro. Le famiglie hanno descritto un percorso di riflessione e di decisioni consapevoli per cambiare i comportamenti violenti nel corso dell’intervento:

Il padre ha detto alla famiglia che si era ripromesso di non litigare più perché non serve a niente; anche la madre ha deciso di non parlare troppo con il marito quando è ubriaco, perché questo generava conflitti. (Counselor, modulo 6)

Nel corso dell’intervento, donne, bambine e bambini hanno espresso la speranza che la FSI-HIV potesse cambiare l’atteggiamento delle figure di cura maschili verso il consumo di alcol. Gli incontri offrivano l’occasione di discutere strategie di cambiamento dei comportamenti a beneficio della famiglia. Nelle fasi finali, le figure di cura esprimevano l’impegno a cambiare i propri comportamenti e a ridurre il consumo di alcol. Le persone partecipanti hanno descritto le relative riduzioni dei conflitti intrafamiliari e un miglioramento della comunicazione e delle relazioni:

La famiglia sta abbastanza bene; tutti hanno notato che i conflitti familiari si erano ridotti. Niente più litigi in casa, e sia i genitori sia i figli si sentono più sereni. La moglie ha detto: «se non foste venuti nella nostra famiglia, forse mio marito mi avrebbe uccisa e la gente si sarebbe dimenticata di me» (Counselor, incontro di follow-up)

La rappresentazione congiunta (tabella 3a e figura 3(a)) e l’esame integrato dei risultati quantitativi e qualitativi suggeriscono che la FSI-HIV offre l’occasione di individuare, discutere e risolvere i problemi di consumo eccessivo di alcol. Il consumo di alcol è al tempo stesso causa e conseguenza dell’infezione da HIV (Kalichman, Simbayi, Kaufman, Cain, & Jooste, 2007; Fisher, Bang, & Kapiga, 2007) e contribuisce ad accrescere il conflitto familiare, in linea con la letteratura precedente (Kalichman et al., 2007; Li et al., 2014; Russell, Eaton, & Petersen-Williams, 2012). I nostri risultati mostrano che la FSI-HIV ha favorito il confronto sui problemi, lo sviluppo di competenze e la costruzione di un impegno condiviso per invertire gli effetti distruttivi dell’alcol sulla famiglia. L’esame integrato dei punteggi medi e delle esperienze qualitative nel corso dell’intervento mette in luce la possibilità di invertire i comportamenti violenti e di progredire verso un migliore funzionamento familiare (tabella 3a e figura 3(a)).

Tema 2: effetti del consumo di alcol delle figure di cura e dell’IPV sul benessere dei minori

Nei risultati dell’RCT, le riduzioni della depressione dopo l’intervento tra le persone partecipanti alla FSI-HIV sono risultate statisticamente significative (manoscritto in revisione, Betancourt et al., 2014). Le misure di ansia-depressione e di depressione riferite dai minori nella figura 3(b) presentano intervalli di confidenza al 95% che non si sovrappongono quando si confrontano le famiglie dell’intervento con le famiglie in cure abituali senza intervento. I miglioramenti della salute mentale infantile nelle famiglie colpite dall’HIV alle prese con problemi di alcol e di violenza potrebbero essere clinicamente significativi e meritano di essere approfonditi in studi longitudinali dotati di potenza adeguata (figura 3(b)).

Sul piano qualitativo, bambine e bambini hanno descritto sofferenze psichiche che attribuivano al consumo di alcol delle figure di cura e alla violenza familiare:

La bambina è molto turbata dai conflitti familiari, in cui il padre non si occupa della famiglia e picchia molto la madre quando si ubriaca… Ha sempre avuto paura che il padre potesse far loro del male… È molto legata alla madre e dice di avere problemi emotivi. (Counselor, incontro preliminare)

I risultati della rappresentazione congiunta (tabella 3b–c e figura 3(b)–(c)) fanno luce sul potenziale impatto della FSI-HIV sui meccanismi che incidono sulla salute mentale infantile nelle famiglie alle prese con violenza e problemi legati all’alcol, attraverso il miglioramento della resilienza e del comportamento prosociale dei minori nelle famiglie che hanno ricevuto l’intervento familiare.

Tema 3: risposte di resilienza dei minori e della famiglia all’intervento familiare

La rappresentazione grafica dei punteggi medi nella figura 3(b)–(c) suggerisce miglioramenti nelle varie dimensioni della salute mentale infantile, nonché della resilienza e del comportamento prosociale dei minori. La divergenza dei punteggi medi tra le persone partecipanti all’intervento e quelle in cure abituali suggerisce che i miglioramenti in queste misure potrebbero essere confermati da studi dotati di potenza sufficiente per rilevare tali differenze (figura 3(c)). I risultati qualitativi sostengono l’ipotesi di questo meccanismo dell’intervento familiare, efficace nel migliorare la salute mentale infantile attraverso la mediazione di un migliore fronteggiamento da parte dei minori.

L’enfasi posta dall’intervento sull’individuazione delle fonti di resilienza ha offerto a bambine e bambini l’occasione di riflettere sulle scelte compiute per affrontare meglio le proprie esperienze familiari. I risultati qualitativi indicano che collegavano il fronteggiamento positivo allo studio, all’impegno nel lavoro, al sostegno dei pari e al buon rendimento scolastico. La partecipazione ai lavori domestici e la collaborazione con le figure di cura venivano descritte come azioni che potevano intraprendere per migliorare le proprie esperienze e il proprio benessere. L’intervento ha offerto alle famiglie occasioni per riesaminare insieme i propri obiettivi. Le famiglie si sono poste l’obiettivo di migliorare la comunicazione, ridurre i conflitti e accrescere la partecipazione alle decisioni. I minori hanno espresso sollievo per l’opportunità di comunicare i propri sentimenti alle figure di cura durante l’intervento, cosa che, a loro dire, migliorava il loro senso di benessere:

Hanno il tempo di discutere di ciò che intendono fare e anche i bambini partecipano alle decisioni, cosa che rende tutti felici. (Counselor, incontro di follow-up)

L’intervento mi ha aiutata ad aprirmi, ad avere qualcuno di cui fidarmi e con cui parlare, a stare con gli altri, mi ha rafforzata, a costruire speranza per il futuro, a fissare obiettivi, a essere resiliente… ci ha confortati e ci ha aiutati a sentire che non siamo soli. (Madre, intervista post-intervento)

Nel corso dell’intervento è stato riferito anche un miglioramento del rendimento scolastico dei minori:

La famiglia era divisa, i genitori non si occupavano dei figli e niente andava bene in famiglia, i risultati scolastici dei bambini sono calati, non c’era una buona comunicazione. (Counselor, incontro preliminare)

Il bambino si sta concentrando bene sulla scuola e sta diventando un leader. (Counselor, modulo 3)

Molte delle famiglie con problemi di alcol e di IPV emersi negli incontri di metà e di fine intervento hanno descritto quanto abbiano tratto beneficio dalle occasioni di discutere delle difficoltà nelle loro relazioni e nella vita familiare. L’individuazione delle fonti di resilienza personale e familiare ha rafforzato, nel corso dell’intervento, la fiducia nella capacità delle famiglie di rispondere in modo costruttivo ai fattori di stress legati all’alcol, alla violenza e alla malattia che stavano vivendo:

La famiglia sta diventando più resiliente e più aperta al proprio interno. Hanno obiettivi comuni e lavorano insieme per raggiungerli. Sono contenti e probabilmente potrebbero continuare gli incontri familiari. (Counselor, incontro di follow-up)

L’integrazione dei risultati quantitativi e qualitativi qui presentata suggerisce che la salute mentale infantile e il funzionamento familiare sono migliorati nel corso dell’intervento e dopo la FSI-HIV. Il rafforzamento della resilienza dei minori è stato descritto attraverso un migliore rendimento scolastico e migliori relazioni con le figure di cura, ed è sostenuto dal miglioramento dei punteggi di salute mentale infantile.

Discussione

Questa analisi a metodi misti di un RCT della FSI-HIV coglie le esperienze delle persone partecipanti e i potenziali effetti positivi che gli interventi basati su visite domiciliari possono avere sul comportamento delle figure di cura, sulle dinamiche familiari e sulla salute mentale infantile. Lo studio rappresenta un’importante indagine esplorativa del ruolo della FSI-HIV nell’interrompere le traiettorie negative delle famiglie colpite dall’HIV, nonché dal consumo problematico di alcol delle figure di cura e dall’IPV. Per cogliere gli effetti rilevanti è necessaria una pluralità di approcci allo studio degli interventi psicologici (Schenk, 2009). La triangolazione di dati provenienti da molteplici fonti e informatori di elevata qualità — in questo studio, ad esempio, figure di cura, personale di counseling e minori —, unita a dati quantitativi e qualitativi integrati, rafforza la potenziale rilevanza di questi risultati (Schenk, 2009; Schenk & Williamson, 2005). Vengono qui presentati i tempi pre- e post-intervento. Un ulteriore confronto con l’esperienza delle famiglie che ricevono le cure standard abituali rafforzerebbe le evidenze sugli effetti della FSI-HIV (Creswell & Plano Clark, 2011; Fetters et al., 2013). Pur essendo di natura preliminare, i risultati indicano l’utilità di approfondire lo studio della prevenzione su base familiare per i minori colpiti dall’HIV e per le loro figure di cura. Un reclutamento mirato di figure di cura che riferiscono problemi legati all’alcol o all’IPV potrebbe consentire una stima più precisa degli effetti dell’intervento nelle famiglie coinvolte (Wilson, Graham, & Taft, 2014).

Affrontare l’intervento familiare basato sulle evidenze è complicato dalla mancanza di consenso sulle misure appropriate della salute psicologica negli studi africani, il che rende complesso il confronto dei loro effetti (Sherr, Clucas, Harding, Sibley, & Catalan, 2011). Le misure qui utilizzate sono state adattate a questo contesto (Betancourt et al., 2011b), mentre misure alternative potrebbero dare risultati diversi. Misure e interventi ben costruiti colgono meglio le differenze contestuali e favoriscono la sostenibilità locale, ma possono limitare la generalizzabilità (Betancourt et al., 2011b). Tuttavia, vi è una chiara necessità di sperimentare e diffondere su larga scala interventi basati sulle evidenze ben adattati, soprattutto quando i risultati preliminari sono promettenti e i primi studi dimostrano una buona accettabilità e fattibilità (Betancourt et al., 2014; Murray et al., 2011; Patel, Chowdhary, Rahman, & Verdeli, 2011). I miglioramenti negli esiti dei minori possono derivare da effetti diretti dell’intervento o da fattori estranei non considerati al momento della randomizzazione. Studi adeguatamente dimensionati e studi longitudinali consentirebbero analisi di mediazione per chiarire ulteriormente le complesse relazioni tra gli esiti delle figure di cura (come il consumo di alcol e l’IPV) e quelli dei minori (come la depressione e la resilienza), e per individuare i meccanismi specifici attraverso cui la FSI-HIV produce il cambiamento. Queste conoscenze consentirebbero di affinare l’intervento per indirizzarlo in modo più mirato su tali meccanismi, migliorandone l’efficacia e l’efficienza.

Conclusione

L’ampliamento dell’accesso alle cure e ai trattamenti si è rivelato insufficiente rispetto ai bisogni della popolazione di una migliore integrazione degli interventi di salute mentale (Freeman, Patel, Collins, & Bertolote, 2005; Wagman et al., 2015). L’intervento su base familiare offre un’importante opportunità per costruire coesione e valorizzare il potenziale della famiglia nel sostenere a lungo termine la salute di bambine, bambini e adolescenti che crescono in situazioni di avversità cumulative legate all’HIV (Armistead et al., 2014; Bhana, Mckay, Mellins, Petersen, & Bell, 2010; Biddlecom, Awusabo-Asare, & Bankole, 2009; Doku, 2009; McKernan McKay et al., 2014).

Sono giustificati ulteriori studi che indaghino l’efficacia dell’intervento su base familiare nel promuovere il cambiamento dei comportamenti delle figure di cura e la salute mentale infantile. Questi risultati hanno implicazioni importanti per l’ulteriore studio di interventi volti a promuovere, attraverso un migliore funzionamento familiare, la salute mentale infantile a lungo termine nelle famiglie che vivono situazioni di avversità nell’Africa subsahariana.