Sebbene storicamente considerata una questione familiare privata, la violenza da partner intimo (IPV) è stata più di recente concettualizzata come un problema di salute pubblica diffuso, che richiede l’attenzione sia della comunità terapeutica sia del sistema di giustizia penale. Di fatto, le indagini rappresentative sulle coppie, che includono episodi di aggressione meno gravi come singoli episodi in cui si spinge o si schiaffeggia il partner, suggeriscono tassi annui dal 15% al 20% per qualsiasi violenza del marito verso la moglie [1,2]. Tuttavia, queste stime impallidiscono di fronte a quelle osservate tra le persone sposate o conviventi con abuso di sostanze che iniziano un trattamento. Più precisamente, gli studi condotti nell’ultimo decennio hanno costantemente mostrato che circa il 60% degli uomini con abuso di sostanze che hanno una partner riferisce almeno un episodio di IPV nell’anno precedente l’ingresso nel programma. Dato il crescente ricorso a valutazioni e interventi con il coinvolgimento della famiglia nei programmi di trattamento dell’abuso di sostanze, i servizi si trovano sempre più spesso ad affrontare questa complessa questione clinica.

Purtroppo, le opzioni di trattamento efficaci per chi deve occuparsi di questo problema sono limitate. Finora la risposta tipica è stata inviare questi casi a strutture specializzate nel trattamento degli autori di maltrattamenti. Questa strategia presenta però tre problemi fondamentali. In primo luogo, molti programmi di trattamento per autori di maltrattamenti accettano solo persone specificamente obbligate dall’autorità giudiziaria a partecipare a un trattamento per IPV. Eppure la maggior parte dei pazienti nei servizi per l’abuso di sostanze non è tenuta a frequentare un programma per autori di maltrattamenti; anzi, per la grande maggioranza delle persone con abuso di sostanze l’IPV non viene individuata, oppure viene individuata solo dopo una valutazione lunga o accurata durante il trattamento per l’abuso di sostanze. In secondo luogo, nei casi in cui i programmi per autori di maltrattamenti accettano invii di pazienti con abuso di sostanze non obbligati, la grande maggioranza di queste persone non frequenta l’intervento o lo abbandona presto. In terzo luogo, e forse è l’aspetto più importante, i risultati di una recente revisione meta-analitica indicano che i programmi di intervento per autori di maltrattamenti sono in larga misura inefficaci nel ridurre l’aggressività verso il partner. Date queste serie criticità dell’attuale approccio basato sull’invio, i programmi di trattamento dell’abuso di sostanze devono sviluppare strategie per affrontare l’IPV che possano essere incorporate nei loro pacchetti di intervento.

Lo scopo di questo articolo è quindi esplorare ciò che si sa sull’IPV, con particolare attenzione all’associazione tra abuso di sostanze e IPV. Saranno inoltre passate in rassegna le strategie attuali per affrontare l’IPV nei servizi di trattamento dell’abuso di sostanze. Infine, vengono proposte raccomandazioni sugli orientamenti terapeutici per trattare l’IPV tra pazienti con alcolismo o abuso di droghe e i loro partner.

Definire l’IPV

Sono state proposte diverse teorie per spiegare i fattori che causano l’IPV e vi contribuiscono. In una prospettiva femminista, l’IPV è considerata una questione di controllo e affonda le radici nelle tradizioni storiche di dominio maschile nelle relazioni intime (per esempio il matrimonio) [3,4]. La teoria della violenza familiare considera l’IPV una questione di conflitto, prodotto dalle tensioni quotidiane della vita che spesso sfociano nel conflitto. Questi conflitti, a loro volta, possono degenerare in violenza [5].

L’IPV comprende un’ampia gamma di comportamenti fisicamente aggressivi tra partner, che variano molto lungo dimensioni quali (a) il tipo e la gravità dell’aggressione (per esempio, una spinta rispetto a un pestaggio che provoca lesioni), (b) la frequenza (per esempio, una singola spinta rispetto a spinte ripetute in un arco di tempo prolungato) e (c) l’impatto emotivo e fisico (cioè un’aggressione che induce paura) [6]. In questa linea, Johnson [7] ha sviluppato un modello dell’IPV basato sul contesto di controllo all’interno della relazione. Più precisamente, Johnson descrive tre tipi di IPV che appaiono distinti sul piano concettuale ed eziologico. Il primo, il terrorismo intimo, si distingue per una grave aggressione fisica dell’uomo verso la donna (per esempio pugni, minacce con armi), con una violenza meno grave della donna verso l’uomo che si verifica durante questi episodi a scopo di autodifesa (cioè resistenza violenta). Per la donna, questo tipo grave di violenza si accompagna di solito a una maggiore probabilità di lesioni fisiche e a una maggiore paura del partner. Nei casi di terrorismo intimo, l’aggressione serve a dominare e controllare la partner, il che si manifesta in genere attraverso un’ampia gamma di tattiche di potere e controllo, tra cui la violenza [8]. Come si è detto, il secondo tipo, la resistenza violenta, è caratterizzato da una violenza che si verifica in risposta al comportamento violento e controllante del partner (per esempio il terrorismo intimo). In questi casi, chi resiste è violento ma non controllante. L’ultimo tipo, la violenza situazionale di coppia, è caratterizzato da un’aggressione bidirezionale nella coppia (cioè una violenza che può essere avviata da uno qualsiasi dei due partner), di gravità da lieve a moderata, che si verifica di solito come reazione all’escalation di un conflitto. In generale, la violenza situazionale di coppia non è usata come forma di controllo ed è anche meno probabile che susciti paura nella donna o la metta in pericolo. In generale, la violenza situazionale di coppia è probabilmente affine alla violenza riferita nelle indagini sulla popolazione generale, mentre il terrorismo intimo somiglia di più alla violenza che si riscontra tipicamente nei campioni clinici. Le principali distinzioni tra questi tre tipi di violenza riguardano i modelli di potere e controllo.

Gran parte del dibattito sull’IPV si concentra sul terrorismo intimo, nonostante la maggior parte delle persone che riferiscono IPV e iniziano un trattamento per questo motivo agisca una violenza più simile alla violenza situazionale di coppia. Sembra essere così per le coppie violente in cui uno dei partner inizia un trattamento per abuso di sostanze: la grande maggioranza di queste coppie (cioè oltre il 95%) riferisce episodi di aggressione più simili alle descrizioni della violenza di coppia comune che a quelle del terrorismo patriarcale [9].

Prevalenza dell’IPV

A seconda della definizione di violenza adottata e del contesto in cui la si esamina, le stime dell’aggressione fisica tra partner possono variare molto. Il Dipartimento di Giustizia stima che ogni anno si verifichino circa 1.500 casi di omicidio volontario e colposo tra partner intimi, di cui oltre 1.200 con vittime donne [10]. Inoltre, negli Stati Uniti circa 250.000 accessi al pronto soccorso ogni anno riguardano una vittima di IPV. Il National Crime Victim Survey [11] riferisce poi che quasi 1 milione di donne è vittima di IPV ogni anno. I risultati di numerosi studi indicano che un marito su otto agisce una qualche forma di comportamento fisicamente aggressivo, compresi episodi di aggressione meno gravi (per esempio singoli episodi in cui spinge o schiaffeggia), nei confronti della propria partner [1,2]. È interessante notare che le donne sembrano agire aggressioni fisiche nelle loro relazioni intime con tassi simili o leggermente superiori a quelli degli uomini [12]; tuttavia, le conseguenze dell’aggressione fisica dell’uomo verso la donna sembrano essere significativamente più gravi per le donne [13].

Va tuttavia riconosciuto che l’incidenza e la prevalenza dell’IPV agita da uomini e da donne sono oggetto di un ampio dibattito. Di fatto, nella comunità scientifica vi è stato molto disaccordo su definizioni, metodi utilizzati e risultati relativi alla direzione e all’impatto della violenza tra uomini e donne nelle relazioni intime [14]. Più precisamente, diversi lavori [14-18] sostengono che le misure quantitative basate sugli atti (compresa la Conflict Tactics Scale; CTS) sottostimano l’IPV agita dagli uomini e quindi non riflettono con precisione i livelli reali di IPV. Secondo questi lavori, un approccio ristretto, basato sugli atti, per definire e misurare la violenza tende maggiormente a trovare simmetria tra uomini e donne nelle loro dichiarazioni di violenza.

Uso di sostanze, intossicazione e IPV: il dibattito

Si ritiene che la violenza tra partner intimi sia il risultato di molteplici fattori in interazione (per esempio contestuali, sociali, biologici, psicologici e di personalità), che esercitano la loro influenza in momenti diversi e in circostanze diverse, agendo in modo probabilistico [19]. Tra le varie componenti individuate nei modelli concettuali e predittivi dell’IPV, il consumo di alcol è una delle più controverse e dibattute. Sebbene vi sia accordo sul fatto che chi agisce IPV spesso beve e che l’intossicazione accompagna spesso la violenza, è in corso un ampio dibattito sul fatto che il consumo di alcol semplicemente covari con la violenza nella coppia, sia intrinsecamente facilitante o una causa concorrente dell’IPV, oppure sia solo una «scusa» per l’aggressione. Questo dibattito ha quindi importanti implicazioni per il trattamento. Più precisamente, se l’intossicazione fosse causalmente legata all’IPV, ne conseguirebbe che gli interventi capaci di ridurre il consumo di alcol potrebbero ridurre il verificarsi della violenza nella coppia.

Opzioni di trattamento dell’IPV tra pazienti con abuso di sostanze

Purtroppo manca un accordo sui trattamenti migliori per l’IPV tra pazienti che iniziano un trattamento per abuso di sostanze. Valutazioni complete dei diversi tipi di intervento per l’IPV stanno solo ora cominciando a emergere. Di seguito descrivo alcune delle risposte tipiche dei programmi di trattamento dell’abuso di sostanze all’IPV, nonché approcci meno utilizzati, e metto in evidenza le prove della loro rispettiva efficacia.

Trattamento abituale (TAU): trattamento standard dell’abuso di sostanze

Dato l’aumento della prevalenza dell’IPV tra gli uomini che cercano un trattamento per abuso di sostanze, sembra che i programmi di trattamento dell’abuso di sostanze possano rappresentare un punto di accesso cruciale per affrontare l’IPV. Eppure le indagini condotte presso i servizi per l’abuso di sostanze rivelano che l’invio ai programmi di intervento sulla violenza domestica è raro [20,21]. Di fatto, nelle persone che iniziano un trattamento per alcolismo l’IPV di solito non viene valutata o, se lo è, le valutazioni stesse sono inadeguate [9].

Tuttavia, se il consumo di alcol fosse causalmente legato all’IPV, il trattamento standard dell’abuso di sostanze potrebbe essere un intervento efficace per l’IPV; i risultati di studi recenti sostengono questa tesi. Per esempio, O'Farrell et al. [22] hanno condotto uno studio sull’IPV tra uomini alcolisti (N= 301) che iniziavano un tipico programma ambulatoriale di trattamento dell’abuso di sostanze, in cui l’IPV non era al centro del trattamento. Nell’anno precedente il trattamento, il 56% dei pazienti alcolisti aveva agito violenza verso la propria partner, rispetto a un tasso del 14% in un campione di confronto non alcolista appaiato per caratteristiche demografiche. Nell’anno successivo al trattamento, l’IPV è scesa al 25% tra tutti i pazienti trattati, ma era solo del 15% tra gli alcolisti in remissione e del 32% tra i pazienti ricaduti.

Sebbene la ricerca in questo ambito con donne alcoliste sia scarsa, i risultati disponibili sono simili a quelli ottenuti con pazienti alcolisti uomini. Per esempio, Stuart et al. [23] hanno esaminato l’effetto di un trattamento ambulatoriale intensivo dell’alcolismo sulla perpetrazione e sulla vittimizzazione di IPV tra pazienti donne. I risultati hanno indicato una diminuzione sia della prevalenza sia della frequenza della violenza nella coppia dopo il trattamento. Inoltre, le donne che avevano avuto una ricaduta durante l’anno di follow-up successivo al trattamento erano più propense ad agire IPV rispetto a quelle che non erano ricadute.

È interessante notare che l’IPV sembra effettivamente diminuire per effetto del trattamento standard dell’alcolismo, in particolare tra pazienti che non sono ricaduti nel periodo successivo al trattamento. Questi risultati sostengono l’idea che le persone con problemi di alcol dovrebbero ricevere un trattamento per l’abuso di sostanze come componente di un intervento complessivo per l’IPV. Tuttavia, il principale limite di questo approccio all’IPV è che la riduzione della violenza sembra dipendere dall’astinenza dall’alcol. Altri fattori che possono contribuire all’IPV (per esempio le capacità di risoluzione dei conflitti, le risposte del partner alle ricadute, ecc.) vengono di solito ignorati o non affrontati nel trattamento standard dell’abuso di sostanze. Dati i tassi di ricaduta comunemente riferiti dopo il trattamento dell’abuso di sostanze, e l’aumento di molte volte della probabilità di IPV nei giorni di consumo di alcol dopo la conclusione del trattamento, il trattamento standard dell’abuso di sostanze va forse considerato un intervento necessario ma non sufficiente per pazienti che chiedono aiuto per l’alcolismo e hanno anche agito IPV.

Invio ai programmi di intervento sulla violenza domestica

Come già osservato, si potrebbe sostenere che un approccio ragionevole consista nel formare i programmi di trattamento dell’abuso di sostanze a valutare e individuare con precisione le persone in ingresso che hanno agito IPV, e poi inviarle ai programmi di intervento sulla violenza domestica. Due questioni cruciali rendono però la strategia dell’invio più problematica di quanto possa sembrare. In primo luogo, molti interventi sulla violenza domestica sono considerati più adatti a chi agisce IPV su disposizione del sistema di giustizia penale, nel quale si applica una risposta giudiziaria rapida e certa alle violazioni [24,25]. La possibilità di conseguenze legali agisce quindi come un potente fattore di motivazione a partecipare a questi programmi. Al contrario, i pazienti che iniziano un trattamento per abuso di sostanze e agiscono IPV raramente sono obbligati dal sistema di giustizia penale a partecipare anche a una qualche forma di programma di intervento sulla violenza domestica nell’ambito del loro piano di trattamento complessivo. Un esame delle cartelle di diversi programmi territoriali di trattamento dell’abuso di sostanze ha rivelato che meno del 2% dei pazienti era obbligato a partecipare anche a un programma di intervento sulla violenza domestica. Sebbene la maggior parte dei programmi sulla violenza domestica ammetta pazienti non obbligati, le evidenze disponibili suggeriscono che poche persone con dipendenza da alcol accettano l’invio a questi programmi, o che chi lo accetta tende ad abbandonare molto presto nel corso dell’intervento [26]. In parole semplici, questo livello molto basso di coinvolgimento e partecipazione dipende probabilmente dal fatto che pochissime persone con dipendenza da alcol sono costrette dal sistema di giustizia penale a partecipare a questi programmi per autori di maltrattamenti. Inoltre, i collegamenti tra i programmi sulla violenza domestica e quelli per l’abuso di sostanze sono di solito molto deboli, e quindi si fa ben poco per monitorare e coordinare efficacemente il processo di invio.

Opzioni di trattamento dell’IPV

Il modello più comune per trattare l’IPV nei contesti territoriali è denominato trattamento specifico per genere (Gender Specific Treatment, GST) [27]. Questo modello è stato sviluppato originariamente nell’ambito del Duluth Domestic Abuse Intervention Project, in Minnesota, ed è noto anche come modello Duluth. Questi programmi sottolineano due temi interconnessi riguardo all’IPV: (a) si tratta di un comportamento intenzionale e sistematico con cui gli uomini esercitano potere e controllo sulle loro partner, e (b) deriva dalla struttura patriarcale della società. Secondo il modello Duluth, gli uomini devono: (1) assumersi la piena responsabilità degli episodi di IPV e della cessazione di tali maltrattamenti, (2) riconoscere il proprio bisogno di potere e controllo a livello familiare e sociale e (3) accettare che le proprie convinzioni abusanti su potere e controllo perpetuano l’aggressione in casa. Il formato del trattamento è di solito quello di gruppi di soli uomini, utilizzati per sottolineare la responsabilità esclusiva degli uomini negli episodi di IPV [28]. In generale, questi programmi di intervento sulla violenza domestica insistono sull’assunzione di responsabilità e sulla sicurezza della partner. Inoltre, in molti programmi l’assunzione di responsabilità è ritenuta possibile solo quando vi è la certezza che il sistema di giustizia penale imporrà sanzioni rapide, coerenti e significative [25].

Tuttavia, le prove dell’efficacia dei programmi di intervento sulla violenza domestica nel ridurre o eliminare l’IPV sono discordanti. I risultati di una recente revisione meta-analitica hanno rivelato effetti scarsi o nulli di questi programmi [29], una conclusione sostenuta da altri studi sperimentali conclusi di recente. Gondolf [24], tuttavia, ha rilevato diversi limiti di questi studi e, sulla base dei risultati di una valutazione multicentrica dei programmi di trattamento per autori di maltrattamenti, ha concluso che questi programmi hanno effetti terapeutici moderati. Nonostante l’efficacia discutibile di questi programmi, si potrebbe sostenere che sia meglio offrire una qualche forma di intervento mirato piuttosto che non fare nulla. Questa posizione presuppone che l’intervento, anche se inefficace, quanto meno non causi danni. Questa prospettiva ha però implicazioni serie. Supponiamo, per esempio, che un uomo violento completi un programma sulla violenza domestica. Se la sua partner ritiene erroneamente che il programma sia stato efficace (cioè che abbia ridotto o eliminato la probabilità di IPV), può comportarsi diversamente sulla base di questo presupposto (per esempio, può tornare a casa se se n’era andata, o può impegnarsi in una discussione emotivamente carica che altrimenti avrebbe evitato). In questa linea, se non si è tentato di affrontare il consumo di alcol, qualsiasi «lezione appresa» può essere annullata durante gli episodi di consumo. In questo caso, quindi, la partecipazione a un programma sulla violenza domestica inefficace, o anche solo marginalmente efficace ma che non ha affrontato il ruolo del consumo di alcol, può di fatto aumentarela probabilità di un danno. I risultati di uno studio di Gondolf [30] sono coerenti con questa tesi. In quello studio, a oltre 6.000 donne che lasciavano case rifugio per donne maltrattate è stato chiesto se intendessero tornare dal partner maltrattante o lasciarlo. Il predittore più forte della decisione delle donne era la partecipazione o meno del partner a una qualche forma di trattamento per la violenza domestica. Più precisamente, se il partner partecipava a un trattamento per la violenza domestica, il 53% delle mogli intendeva tornare da lui; se non vi partecipava, solo il 19% delle donne intendeva tornare.

Terapia congiunta

Le terapie che coinvolgono il partner sono tra gli approcci di trattamento dell’IPV più controversi e dibattuti. In gran parte della letteratura sull’IPV, le terapie di coppia e familiari per l’IPV sono di solito considerate inappropriate, inefficaci, eticamente discutibili e potenzialmente pericolose [25]. La controversia si fonda sui seguenti presupposti: (a) i modelli di terapia congiunta mettono in risalto la responsabilità condivisa dei partecipanti per il comportamento, per cui la vittima presume di essere almeno in parte responsabile della violenza del partner e chi maltratta può quindi concludere di non essere pienamente responsabile del proprio comportamento aggressivo; e (b) il counseling congiunto incoraggia un’espressione sincera e aperta, che potrebbe favorire nelle sedute conflitti capaci di degenerare in violenza al di fuori della terapia. Di conseguenza, la maggior parte degli stati ha adottato standard e linee guida che scoraggiano il ricorso alla terapia di coppia o familiare come intervento per l’IPV o vietano di finanziare i programmi che la offrono [31,32].

D’altra parte, una parte della comunità scientifica ha riconosciuto i potenziali vantaggi che i trattamenti con il coinvolgimento del partner possono avere per le coppie in cui si verifica IPV [33]. In primo luogo, si può ottenere una valutazione più completa del livello e della gravità dell’IPV, perché entrambi i partner forniscono informazioni su situazioni nelle quali i resoconti e le descrizioni dell’IPV sono spesso discordanti [1]. La terapia congiunta offre inoltre un ambiente più sicuro per discutere temi molto conflittuali ed emotivamente carichi; queste discussioni possono anche essere rimandate alla seduta, il che può aiutare la coppia a evitare tali temi a casa finché non dispone delle capacità necessarie per affrontarli in modo costruttivo. Sulla base di ricerche precedenti secondo cui l’aggressione nella coppia si verifica più spesso nel contesto di litigi tra partner [34] ed è spesso reciproca e bidirezionale [35], affrontare la natura interazionale dell’aggressione nella coppia può ridurne la frequenza modificando i modelli di interazione che la precedono. Poiché il disagio relazionale è un potente predittore dell’aggressione nella coppia [36], un miglioramento del funzionamento della coppia (obiettivo primario del trattamento congiunto) dovrebbe ridurre la probabilità di IPV.

È interessante notare che nei tre studi che hanno confrontato approcci di terapia di gruppo specifici per genere con il trattamento congiunto di uomini aggressivi verso la partner e delle loro partner, entrambi i tipi di trattamento hanno portato a riduzioni dell’IPV, ma non sono emerse differenze tra i gruppi nei livelli di IPV [37-39]. Le coppie partecipanti a questi studi desideravano restare insieme ed erano disposte a impegnarsi in una terapia congiunta; per questo potrebbero differire dalle coppie in cui uno dei partner inizia un programma sulla violenza domestica. Vale tuttavia la pena notare che queste coppie potrebbero non essere così diverse, per aspetti importanti, dalle coppie in cui uno dei partner inizia un trattamento per abuso di sostanze.

Terapia comportamentale di coppia (BCT) per l’alcolismo e l’abuso di sostanze: effetti sull’IPV

Un trattamento di coppia per l’abuso di sostanze che gode di un ampio sostegno empirico quanto a efficacia clinica e costo-efficacia è la BCT [40]. La BCT è un trattamento dell’abuso di sostanze con il coinvolgimento del partner, che insegna abilità volte a favorire il sostegno del partner all’astinenza e pone l’accento sulla risoluzione dei problemi relazionali comuni. Per una rassegna, si veda Klostermann, Fals-Stewart, et al., 2005 [41].

Per quanto riguarda l’IPV, al partner che non abusa di sostanze vengono insegnate strategie di coping per aumentare la sicurezza di fronte a situazioni in cui la probabilità di IPV è più alta. Più precisamente, si pone l’accento sui comportamenti che riducono la probabilità di aggressione quando l’altra persona è intossicata (per esempio allontanarsi dalla situazione, evitare argomenti di discussione conflittuali ed emotivamente carichi con un partner intossicato). La BCT è quindi concepita per ridurre la violenza in queste coppie anche quando si verifica una ricaduta. A differenza del trattamento individuale tradizionale dell’abuso di sostanze, la BCT non si basa esclusivamente sull’astinenza come meccanismo d’azione per l’assenza di violenza.

Diversi studi hanno esaminato gli effetti della BCT sulla prevalenza e sulla frequenza dell’IPV tra uomini con abuso di sostanze e le loro partner senza abuso di sostanze. In queste ricerche, il tipo di violenza riferito dalle coppie somigliava di solito alla violenza situazionale di coppia. O'Farrell, Murphy, Stephan, Fals-Stewart e Murphy [42] hanno replicato, con un ampio ed eterogeneo campione intention-to-treat, i risultati di uno studio iniziale che mostravano una drastica riduzione della violenza fisica maschile associata all’astinenza dopo la BCT [43]. In questo studio l’IPV è stata esaminata prima e dopo la BCT in 303 pazienti alcolisti uomini sposati o conviventi; lo studio includeva anche un campione di confronto non alcolista appaiato per caratteristiche demografiche. I risultati hanno mostrato che, nell’anno precedente la BCT, il 60% dei pazienti alcolisti era stato violento verso la partner, cinque volte il tasso del 12% del campione di confronto. Nell’anno successivo alla BCT, la violenza è scesa al 24% nel gruppo BCT, ma è rimasta superiore a quella del gruppo di confronto. Tra gli alcolisti in remissione dopo la BCT, i tassi di violenza si sono ridotti al 12%, identici a quelli del campione di confronto e meno della metà del tasso osservato tra i pazienti ricaduti (30%). I risultati a 24 mesi dalla BCT sono stati simili. È interessante notare che Chase e collaboratori [44] hanno riportato risultati simili con un campione di donne alcoliste sposate o conviventi e dei loro partner senza abuso di sostanze che hanno seguito la BCT.

Fals-Stewart, Kashdan, O'Farrell e Birchler [45] hanno esaminato i cambiamenti dell’IPV in 80 pazienti con abuso di droghe sposati o conviventi e nelle loro partner senza abuso di sostanze, assegnati in modo casuale alla BCT o a un trattamento individuale. Mentre quasi la metà delle coppie in ciascuna condizione riferiva IPV dell’uomo verso la donna nell’anno precedente il trattamento, il numero di coppie che riferivano violenza nell’anno successivo al trattamento era significativamente più basso nel gruppo BCT (17%) rispetto al gruppo con trattamento individuale per il solo partner maschile (42%). Le analisi di mediazione hanno indicato che la BCT ha prodotto maggiori riduzioni dell’IPV perché la partecipazione alla BCT ha ridotto l’uso di droghe, il consumo di alcol e i problemi relazionali in misura maggiore rispetto al trattamento individuale.

È importante sottolineare che la BCT è concepita per ridurre la violenza in queste coppie anche quando si verifica una ricaduta. A differenza del trattamento individuale tradizionale dell’abuso di sostanze, la BCT non si basa esclusivamente sull’astinenza come meccanismo d’azione principale per l’assenza di violenza.

Fals-Stewart [46] ha assegnato in modo casuale coppie con un partner maschile alcolista e una storia recente di IPV a una di tre condizioni di trattamento: (a) BCT, (b) trattamento individuale dell’alcolismo per il solo partner maschile e (c) un trattamento psicoeducativo di controllo dell’attenzione per coppie. Durante l’anno successivo al trattamento sono state confrontate le probabilità di IPV nei giorni di uso di sostanze per le coppie delle tre condizioni. Tutti i trattamenti sono risultati ugualmente efficaci nel ridurre l’aggressione fisica dell’uomo verso la donna nei giorni in cui l’uomo non beveva. Tuttavia, nei giorni in cui l’uomo beveva, la probabilità di aggressione fisica dell’uomo verso la donna si è ridotta significativamente (cioè del 51% in media) nelle coppie che avevano ricevuto la BCT rispetto alle coppie delle altre condizioni.

Sebbene questi risultati siano davvero notevoli, queste ricerche presentano due limiti principali che rendono difficile trarre conclusioni più definitive. In primo luogo, le ricerche di Chase et al. [44] e di O'Farrell et al. [42] avevano essenzialmente disegni pre-post (con le relative minacce alla validità) e utilizzavano misure basate sugli atti. In secondo luogo, la ricerca di Fals-Stewart et al. [45] non ha reclutato coppie in cui si verificava IPV; questi risultati sono stati ricavati da uno studio più ampio sulla BCT per l’abuso di droghe che includeva casualmente una quota di coppie che riferivano IPV nell’anno precedente l’ingresso nello studio. Gli effetti clinici considerevoli osservati per la BCT in termini di livelli di IPV, uniti ai limiti di disegno segnalati, rivelano quindi la necessità di ulteriori studi in questo ambito.

Conclusione

Data la crescente attenzione all’IPV e la crescente richiesta da parte dell’opinione pubblica di un intervento della comunità giuridica e di quella terapeutica per affrontare il problema, è un peccato che i risultati degli studi sull’efficacia degli interventi per l’IPV siano discordanti. Sebbene alcuni studi indichino che i programmi di trattamento per autori di maltrattamenti sono moderatamente efficaci [24], i risultati di una revisione meta-analitica conclusa di recente rivelano effetti scarsi o nulli di questi programmi [29], una conclusione coerente con diversi studi sperimentali conclusi di recente [47]. Questi risultati sollevano interrogativi importanti sulla risposta abituale all’IPV da parte di chi opera in clinica e del sistema di giustizia penale, che consiste nell’obbligare chi agisce violenza a seguire un trattamento tradizionale per la violenza domestica. Sebbene trattare il consumo di alcol sembri un approccio efficace per ridurre l’IPV, non è una strategia comune. Di fatto, la ricerca clinica che descrive approcci per affrontare insieme IPV e consumo di alcol è limitata, e i pochi approcci raccomandati mancano di sostegno empirico [48].

Nonostante la controversia sui trattamenti congiunti per l’IPV, un trattamento di coppia concepito e condotto con cura sembra essere almeno altrettanto efficace del trattamento tradizionale per l’IPV [49]. Un trattamento congiunto per l’alcolismo che ha ricevuto un ampio sostegno empirico quanto alla sua efficacia è la BCT. Una serie di studi ha dimostrato gli effetti della BCT nel ridurre la prevalenza e la frequenza dell’IPV tra uomini con abuso di sostanze e le loro partner senza abuso di sostanze che hanno vissuto livelli bassi di violenza [43,45,46]. Ricerche future potrebbero valutare l’efficacia della BCT nel ridurre il consumo di alcol, il disagio relazionale e i livelli di IPV in un campione di uomini specificamente identificati come portatori di problemi di abuso di sostanze e autori di livelli bassi di violenza nella loro relazione. Se la BCT fosse efficace non solo nel ridurre il consumo di alcol e il disagio relazionale, ma anche i livelli di IPV, ne risulterebbe un manuale di trattamento integrato e supportato dalla ricerca, facilmente diffondibile tra i servizi territoriali.

Dato il sostegno empirico discordante dei trattamenti attuali, insieme alle nostre idee per migliorarli, spetta ora a noi applicare ciò che sappiamo su questo problema complesso per migliorare i trattamenti esistenti e svilupparne di nuovi [50]. Le conseguenze del fallimento terapeutico sono molto evidenti nella ricerca sull’IPV. Pur con le migliori intenzioni, è importante riconoscere che continuare a fare ciò che si è fatto finora nella maggior parte dei programmi di trattamento dell’abuso di sostanze (per esempio un trattamento standard dell’abuso di sostanze senza attenzione all’IPV, o l’invio a programmi sulla violenza domestica con tassi di abbandono molto elevati ed esiti discordanti sull’IPV) può anch’esso esporre a rischio pazienti e famiglie. Studi futuri potrebbero sviluppare ulteriormente o esaminare nuovi modelli integrati di trattamento dell’IPV e dell’abuso di sostanze, compresi approcci congiunti. Le evidenze degli studi su almeno una terapia congiunta (la BCT), in cui l’attenzione all’IPV si combina con l’attenzione all’astinenza, suggeriscono che vi sono condizioni in cui le terapie congiunte possono rappresentare un miglioramento sostanziale rispetto alle scelte convenzionali. Dato l’attuale orientamento del settore verso una «risposta comunitaria coordinata», i programmi di trattamento dell’abuso di sostanze potrebbero anche elaborare un piano strategico per affrontare l’IPV, rafforzando i collegamenti di invio con altri servizi o sviluppando nel proprio personale le competenze necessarie per trattare la violenza nella coppia. Infine, dato il dibattito sulla simmetria tra i sessi nei tassi di IPV, dobbiamo comprendere meglio l’IPV agita dalle donne nelle loro relazioni: quanta parte sia una risposta difensiva, quanta sia unidirezionale anziché interazionale, e quale sia il modo migliore per misurare questo fenomeno. Occorre quindi una ricerca volta a comprendere e sintetizzare i fattori individuati come concause dell’IPV e del consumo di alcol, e trattamenti concepiti per affrontare tali fattori [48].