Introduzione

La pratica basata sulle evidenze è nata dal concetto di medicina basata sulle evidenze negli anni Novanta (1), che sottolineava l’importanza di applicare le evidenze della ricerca pertinente alle decisioni cliniche anziché affidarsi all’intuizione. L’adesione alla pratica basata sulle evidenze ha portato alla diffusione di interventi creati e testati in condizioni di ricerca e poi trasferiti nella pratica. Questo processo è stato descritto come una «pipeline»: sviluppare l’efficacia – verificare se una pratica potrebbe funzionare in condizioni strettamente controllate –, poi l’efficacia sul campo – verificare se funziona in condizioni meno controllate –, prima della diffusione – far sì che la pratica venga utilizzata nei servizi (2, 3). L’accento posto su ciascuna di queste fasi si è spostato nel tempo: l’efficacia ha dominato i primi anni della pratica basata sulle evidenze, poi si è passati all’efficacia sul campo per ottenere una maggiore generalizzabilità e quindi alla diffusione per migliorare l’adozione nella pratica corrente (3, 4). Più di recente, quest’ultima fase si è spostata verso l’implementazione, intesa come un processo più attivo che mette i servizi in condizione di adottare e mantenere tali pratiche (4).

Il principio di applicare le evidenze alla pratica è difficilmente contestabile; tuttavia, il dibattito su che cosa costituisca un’evidenza e su come venga applicata ha sollevato interrogativi sul concetto e sullo sviluppo delle pratiche basate sulle evidenze (5–7). L’approccio a «pipeline» allo sviluppo degli interventi ha prodotto interventi che possono sembrare riusciti ma che smettono di apportare benefici alle persone destinatarie a causa delle difficoltà di implementarli o di mantenerli nella pratica (8). Inoltre, il processo di 15–20 anni può far sì che la pratica implementata sia già superata da nuove evidenze (4). Hawe (7) ha osservato che il processo a «pipeline» presuppone un percorso unidirezionale dalla ricerca alla pratica, in cui la conoscenza viene sviluppata negli ambiti della ricerca prima di essere «installata» negli ambiti della pratica. Un processo così unidirezionale di sviluppo della conoscenza non riconosce il ruolo che i contesti di pratica possono avere nel dare forma alle pratiche basate sulle evidenze in generale, e soprattutto quando gli adattamenti locali possono essere importanti per migliorarne l’efficacia o favorirne la sostenibilità (7, 9–11).

Un altro percorso verso la pratica basata sulle evidenze ha attribuito maggior valore al contesto di pratica, sviluppando e adattando gli interventi in situ mentre si costruiscono le evidenze. Un esempio è il programma finlandese Lapset puheeksi, in inglese Let’s Talk about Children (LTC), una pratica centrata sulla famiglia con un’enfasi specifica sul ruolo genitoriale e sui bisogni di figli e figlie (12). La prima versione è stata sviluppata nel 2001 da chi firma l’articolo in seconda posizione, come componente del programma Effective Child and Family (ECF) [Toimiva lapsi & perhe -työ], un approccio promozionale e preventivo al benessere infantile che comprendeva una serie di strumenti, documentati nella tabella 1 (12, 20, 21). Ampia iniziativa nazionale tuttora in corso, sostenuta dal governo, il programma ECF comprendeva formazione, implementazione e ricerca. Il suo obiettivo era mettere i servizi sanitari e sociali in condizione di rispettare gli standard minimi della legge finlandese sulla tutela dell’infanzia, rispondendo ai bisogni di cura e sostegno dei minori a carico (12, 20, 22).

LTC è stato l’intervento del gruppo di controllo rispetto a un intervento familiare preventivo che richiedeva più risorse, la «Family Talk Intervention» (FTI), nel programma ECF (18, 22). LTC è stato creato per adattarsi a un sistema sanitario con una capacità limitata di offrire un trattamento familiare intensivo a tutte le persone utenti che erano genitori (12). Per poter essere utilizzato nei servizi rivolti agli adulti, LTC è stato concepito per essere erogato, nel corso del normale lavoro, da figure professionali prive di esperienza o di formazione in sviluppo e valutazione dell’infanzia (12).

Lo scopo di LTC è promuovere il benessere psichico della famiglia e, al tempo stesso, attenuare e/o prevenire i problemi di salute mentale sia dei genitori sia di figli e figlie (12). LTC adotta una comprensione ecologica dello sviluppo, della resilienza e del benessere infantili, che considera il minore nel contesto delle sue relazioni con l’ambiente (23). Al centro di LTC vi è il coinvolgimento dei genitori nel sostegno all’infanzia. Il programma parte dal presupposto che le famiglie siano risorse fondamentali per sostenere il benessere infantile e che le interazioni quotidiane siano la scena su cui si svolge lo sviluppo del bambino o della bambina (22). Oltre che dalla ricerca e dall’esperienza clinica, lo sviluppo di LTC è stato orientato da interventi internazionali per famiglie in cui un genitore ha una malattia mentale, tra cui un mini-intervento olandese e la FTI, nata negli Stati Uniti (12).

LTC è descritto come un «intervento di sanità pubblica a bassa soglia» (23) perché è breve, richiede poche risorse ed è stato applicato in contesti diversi e con popolazioni diverse (12, 24). È stato tradotto, adattato e utilizzato in numerosi paesi e culture, tra cui Estonia, Norvegia, Svezia, Grecia (25), Giappone (26), Australia (27–29) e Stati Uniti (30, 31).

Riunire le evidenze relative a una pratica sviluppata in situ può comportare complicazioni particolari. Poiché la pratica viene adattata e sviluppata per adeguarsi ai contesti e alla popolazione, il modo in cui è descritta in letteratura può variare e il suo pubblico di riferimento può differire. Di conseguenza, può essere difficile ottenere una comprensione chiara della base di evidenze.

Prendendo LTC come esempio, questo articolo presenta una pratica basata sulle evidenze sviluppata in situ per orientare l’innovazione futura. Lo studio riunisce la letteratura eterogenea su LTC per individuarne le forme e gli esiti ed esplorare gli effetti, in termini di implementazione e sostenibilità, dello sviluppo in situ di una pratica basata sulle evidenze. Lo studio si è basato sulle seguenti domande:

• Qual era il contesto dello studio (paese, popolazione, tipo di studio)?
• Come veniva descritto LTC?
• LTC è stato studiato da solo o insieme ad altri interventi?
• Quali esiti ed effetti sull’implementazione e sulla sostenibilità sono stati documentati?

Metodi

Per consolidare quanto era noto su LTC in base alle domande di ricerca è stato utilizzato un metodo di revisione integrativa, che consente di esaminare letteratura qualitativa e quantitativa (32).

Strategia di ricerca e criteri di eleggibilità

La letteratura principale su LTC pubblicata tra il 2001 e il luglio 2021 è stata reperita attraverso sei banche dati sanitarie e sociali (Medline, APA PsychArticles, PsychInfo, Embase & Embase plus, Emcare, CINAHL, Scopus) con i termini di ricerca Let^* Talk about the Children e Let^* Talk about Children. Ulteriore letteratura, sottoposta a revisione tra pari e grigia, è stata individuata mediante «tecniche a palla di neve» (33) e contatti diretti con chi ha sviluppato e implementato l’intervento. Dato il numero limitato di articoli pubblicati, non è stato applicato alcun criterio di esclusione, salvo la pubblicazione in inglese e la documentazione di esiti di LTC.

Screening, selezione ed estrazione dei dati

La ricerca nelle banche dati ha individuato in totale 149 documenti, cui se ne sono aggiunti 7 tramite la palla di neve. Dopo l’eliminazione dei duplicati, 89 documenti sono stati vagliati in base a titolo e abstract, il che ha portato a escluderne altri 31. Il testo integrale dei documenti rimanenti è stato poi esaminato per verificare se documentasse esiti di LTC: 26 documenti sono stati inclusi nella revisione (cfr. figura 1).

Analisi

I dati sono stati estratti da chi firma l’articolo in prima posizione e inseriti in una matrice secondo le domande della revisione. Il confronto costante è stato utilizzato per raggruppare i dati estratti in categorie sistematiche, così da consentirne la sintesi attraverso l’individuazione di schemi ricorrenti e temi, in linea con i metodi della revisione integrativa (32).

Risultati

Documenti

Lo studio ha individuato 26 documenti che riportano esiti di LTC: cinque studi controllati randomizzati (RCT), tre articoli quantitativi, cinque articoli qualitativi, sette studi a metodi misti e sei documenti descrittivi e di commento (cfr. materiali supplementari 1 e 2). I documenti mettono in luce che la base di evidenze emergente di LTC deriva da un insieme di iniziative di ricerca distinte in contesti diversi, iniziate in Finlandia e oggi estese a Grecia, Giappone, Australia e Stati Uniti. I contesti comprendevano servizi di salute mentale per adulti, sia clinici sia del terzo settore, psichiatria in ospedale generale, servizi per l’infanzia e la famiglia e contesti universali (12, 20, 21, 25, 27, 34–36). Le popolazioni studiate comprendevano famiglie in cui un genitore presenta depressione, disturbo bipolare, un tumore potenzialmente letale, schizofrenia, disturbo schizoaffettivo, disturbo borderline di personalità, ansia, disturbo da stress post-traumatico, gioco d’azzardo patologico e altri problemi concomitanti. I primi studi riguardavano la versione di LTC sviluppata per l’RCT (LT-1), quelli successivi l’intervento manualizzato in due o tre sedute (LT-D), concepito per contesti di trattamento o universali. In alcuni studi LTC è stato incluso in un insieme di interventi (12, 20, 25, 35, 37). Gli RCT su LTC lo hanno confrontato con un intervento familiare più intensivo (20, 22, 25, 37) e con la pratica abituale (36).

Le iniziative di ricerca relative a LTC si sono concentrate sulla sua efficacia, sicurezza e accettabilità nelle sue diverse forme, in contesti diversi e con popolazioni diverse (20, 25–27, 38). Esiste inoltre documentazione sulla sua implementazione (12, 21, 29, 30, 34, 39) e sulla sua sostenibilità (21, 40–42).

Le diverse forme di LTC

I documenti mostrano che LTC si è evoluto per adattarsi al suo contesto. Sebbene gli adattamenti controllati di LTC abbiano modificato il modo in cui è descritto in letteratura, le sue diverse forme sono riconosciute come sviluppi dello stesso intervento, come indicato nella tabella 2.

Inizialmente LTC (LT-1) era descritto come una conversazione con i genitori sull’infanzia, e comprendeva la consegna di guide (15–17) e l’elaborazione di un piano d’azione per affrontare i punti di forza e le vulnerabilità individuati durante la conversazione (12, 20). L’incontro di rete di LTC (LT-N) è stato sviluppato per affrontare ulteriormente punti di forza e vulnerabilità collegando il minore e la famiglia a forme di sostegno (12, 14, 21). Sebbene LT-N fosse raccomandato, all’inizio non faceva ufficialmente parte di LTC.

Dopo la conclusione della raccolta dei dati dell’RCT dell’ECF nel 2006, LTC è stato descritto come una serie di conversazioni strutturate comprendenti un invito introduttivo e un insieme di due conversazioni con l’uso di una scheda strutturata e la consegna delle guide ai genitori (LT-D) (13, 21, 26). La scheda strutturata è stata sviluppata su richiesta del personale dei servizi di salute mentale per adulti che, senza formazione in salute mentale infantile, aveva bisogno di un supporto più dettagliato per le conversazioni sui punti di forza, sulla vulnerabilità e sul bisogno di ulteriore sostegno dei minori. Mappando sistematicamente la vita del minore, la scheda offriva un quadro completo della vita e del benessere del minore e della famiglia.

In seguito LTC è stato adattato come intervento finlandese di sanità pubblica rivolto alla popolazione generale, in assenza di rischi o problemi sottostanti. Il motto era «Ogni bambino e ogni bambina meritano una conversazione» (mieli.fi/letstalk). Ciò ha comportato un approccio esteso all’intera regione, in cui contesti educativi e servizi lavorano insieme nell’ambito della strategia nazionale (35, 44). Sono state sviluppate nuove versioni della scheda per consentire al genitore, al corpo docente e al minore (quando opportuno) di mappare insieme la vita del minore, con l’obiettivo di creare un sostegno concreto per la sua vita quotidiana anche a scuola e al nido. LT-N è stato integrato in LTC, che è diventato un intervento in due fasi con LT-D, e ai comuni è stata attribuita la responsabilità di organizzare i servizi pertinenti e di aiutare le persone a riunirsi per l’incontro di rete (35). Questo approccio di LTC, denominato Let’s Talk about Children Service Model (LT-SM), facilita la promozione sistematica del benessere e dello sviluppo infantili in contesti universali (35).

Base di evidenze

Sintesi della base di evidenze

Il primo RCT su LTC, condotto in Finlandia, si basava su LT-1 (20–22, 37); gli altri studi hanno utilizzato la versione strutturata LT-D, con o senza LT-N. LT-N è stato utilizzato nel primo RCT ma non faceva ufficialmente parte di LTC, mentre nell’RCT greco sì.

Poiché gli esiti delle diverse versioni di LTC concordano, la documentazione che segue non distingue tra le versioni. LTC è risultato accettabile per i genitori (20, 26, 27) e per le figure professionali della salute mentale (13, 25, 29, 38). I documenti collegano tra loro gli esiti relativi al benessere dei genitori, della famiglia e dell’infanzia, esaminati in dettaglio qui di seguito. Inoltre, esiti ed effetti in termini di implementazione e sostenibilità sono stati documentati sia in studi specifici (21, 40–42) sia nel contesto di altri studi.

Esiti per i genitori e la famiglia

Gli studi su LTC documentano miglioramenti nella salute mentale e nel benessere dei genitori, nelle loro competenze e nella loro fiducia come genitori, e nella relazione con figli e figlie. I miglioramenti in termini di salute mentale e benessere comprendevano una riduzione dell’ansia e della depressione (20, 25–27, 36), una maggiore motivazione al trattamento (20, 26), un miglioramento del proprio sostegno sociale (25) e un maggiore orientamento al futuro, con una maggiore fiducia nell’avvenire dell’infanzia e della famiglia (20, 26).

I cambiamenti nella genitorialità comprendevano una maggiore fiducia nel proprio ruolo genitoriale e una maggiore accettazione di sé (20, 22, 26), con più idee educative (20) e una riduzione dello stress genitoriale (27). I genitori hanno riferito anche meno senso di colpa, vergogna e preoccupazione per l’infanzia (20, 22, 26). Un miglior legame tra genitori e minori è stato documentato attraverso una maggiore comprensione dei bisogni dell’infanzia (20, 25). Gli esiti familiari sono in linea con quelli genitoriali: miglior legame e miglior comunicazione in famiglia, fiducia nel parlare della malattia mentale (20, 27), il che conduce a una comprensione reciproca all’interno della famiglia (20, 25, 27).

Esiti per l’infanzia

Gli studi su LTC documentano una diminuzione degli esiti negativi e un aumento dei fattori promozionali per l’infanzia. I miglioramenti comprendevano una riduzione della depressione infantile (25), dell’ansia e dei problemi comportamentali (22, 25). Sono stati documentati aumenti del comportamento prosociale necessario per risolvere i conflitti interpersonali e favorire le relazioni (22, 25), nonché del sostegno sociale percepito soggettivamente e della qualità della vita correlata alla salute (25). È stato osservato anche un aumento del pensiero positivo e funzionale nei minori, associato a un miglioramento dei sintomi depressivi e ansiosi (37). In due studi questi esiti sono comparsi più tardi rispetto ai miglioramenti genitoriali e familiari, 10–18 mesi dopo l’erogazione di LTC (22, 37).

Gli esiti per l’infanzia erano significativamente associati a miglioramenti nel funzionamento familiare (25). Il comportamento prosociale, i problemi emotivi/comportamentali, l’ansia e la qualità della vita correlata alla salute di bambine e bambini erano associati anche a miglioramenti nella genitorialità e nel sostegno sociale del genitore (22, 25). Il collegamento tra gli esiti per l’infanzia e i cambiamenti nei processi familiari ha messo in evidenza LTC come intervento preventivo e promozionale per la salute mentale infantile nelle famiglie in cui sono presenti ansia e depressione genitoriali (22, 25, 37). Lo studio di Niemelä et al. (35) documenta una riduzione significativa delle segnalazioni di minori ai servizi di tutela nella regione in cui è stato implementato LT-SM.

Effetti sull’implementazione e sulla sostenibilità

I documenti mostrano contesti diversi che incidono sull’implementazione e sulla sostenibilità di LTC. Tra questi figurano approcci diversi al rafforzamento delle competenze del personale, gli adattamenti effettuati o necessari e alcuni elementi comuni di capacità organizzativa a sostegno della pratica.

LTC è stato sviluppato e implementato per rispondere all’esigenza di sviluppare una pratica di salute mentale per adulti conforme agli standard minimi finlandesi della legislazione sociale e sanitaria (12, 20, 21). Di conseguenza, la sua implementazione in Finlandia si è inserita in un’iniziativa governativa più ampia volta a integrare approcci promozionali e preventivi al benessere infantile. LTC è risultato praticabile nella psichiatria generale e nei servizi di salute mentale per adulti finlandesi (13, 20). È stato registrato che gli approcci dell’ECF, LTC compreso, erano in uso in due terzi dei distretti sanitari finlandesi dopo 5 anni e che erano raccomandati a livello nazionale per i servizi sanitari finlandesi (12, 13, 36).

I documenti descrivono l’implementazione al di fuori della Finlandia come sperimentazione pilota o prova di una pratica basata sulle evidenze economicamente vantaggiosa e/o come verifica della sua applicabilità a culture o popolazioni diverse (26, 27). In Australia l’implementazione è documentata nell’ambito di progetti pilota e sperimentazioni locali di LTC nei servizi di salute mentale per adulti, nel contesto di una formazione online e di uno sviluppo di risorse sostenuti dal governo nazionale (38, 45). I vincoli di tempo, l’elevato carico di casi e la tensione tra le preoccupazioni di tutela dei minori e la relazione terapeutica sono indicati come ostacoli all’adeguatezza della pratica centrata sulla famiglia, LTC compreso, nei servizi clinici di salute mentale (29, 38, 39). In Grecia l’implementazione faceva parte di un programma triennale di promozione della salute mentale infantile, articolato in più fasi e finanziato dal governo, che ha prima verificato nell’ambito dell’RCT l’adeguatezza dell’ECF al contesto, ritenendolo praticabile e compatibile con la cultura familiare greca. È stato poi esteso a 90 servizi di salute mentale, dove 529 famiglie hanno ricevuto un intervento e la maggioranza delle figure professionali ha scelto LTC (25). L’implementazione in Giappone è registrata come verifica dell’adeguatezza di LTC al contesto, che lo ha ritenuto sicuro e praticabile con genitori con disturbi dell’umore nella cultura giapponese (26). Negli Stati Uniti l’implementazione si è inserita in un’iniziativa a livello statale che prevedeva una collaborazione tra ricerca e servizi per adattare LTC al proprio contesto di erogazione (30). La brevità di LTC è stata individuata come un fattore che ne ha favorito la diffusione su larga scala nella sanità pubblica in Finlandia (13, 20, 21, 36) e in Grecia (25).

Per adattare LTC a queste culture e popolazioni sono stati tradotti gli opuscoli di autoaiuto e la scheda (25, 26, 38, 45), e sono stati predisposti materiali specifici per contesti diversi (cancro, gioco d’azzardo) per orientare le conversazioni con i minori (13, 34). Il materiale adattato è risultato accettabile per i genitori in Australia e in Giappone (26, 45).

Per rafforzare le competenze del personale nell’erogazione di LTC sono stati adottati approcci diversi. Dove l’implementazione si inseriva in cambiamenti più ampi, come in Finlandia, il rafforzamento delle competenze comprendeva un’iniziale ampia sensibilizzazione prima della formazione al metodo. Campagne regionali rivolte al pubblico e al personale dei settori sanitario, sociale ed educativo hanno organizzato seminari aperti e ottenuto copertura mediatica. Queste campagne hanno fatto conoscere le esperienze delle famiglie e dell’infanzia di fronte al disturbo mentale di un genitore, l’importanza della prevenzione e della promozione nella salute mentale infantile e familiare e le basi degli interventi preventivi (12). La successiva formazione ai nuovi approcci prevedeva la formazione e l’accompagnamento di formatrici e formatori di riferimento all’interno delle organizzazioni e la supervisione della pratica (12, 13, 21). L’esistenza di un’infrastruttura formativa che garantisce la sostenibilità di LTC in Finlandia si desume dalla documentazione relativa alle figure formatrici di riferimento che formano altre persone, a un gruppo di figure formatrici, a un gran numero di figure professionali formate (12, 21, 35) e all’uso di LTC nella pratica corrente con famiglie colpite da un tumore di un genitore (13, 36).

Dove l’implementazione consisteva nella sperimentazione pilota o nella prova di una pratica basata sulle evidenze economicamente vantaggiosa, come in Australia e in Giappone, la formazione specifica al metodo LTC è documentata come il fulcro del rafforzamento delle competenze. In Australia sono stati adottati diversi approcci: un modello di formazione delle figure formatrici (27, 46), soli moduli formativi online (38) oppure formazione online abbinata a formazione in presenza (29). Gli studi su questi ultimi due approcci hanno individuato il bisogno di un sostegno per tradurre la formazione nella pratica e hanno suggerito di integrare nella formazione occasioni di pratica, l’osservazione dell’uso di LTC da parte di altre persone e un follow-up dopo la formazione (29, 38).

Negli Stati Uniti, dove l’implementazione si inseriva in un processo di adattamento, è stato documentato un processo di cambiamento globale basato su un learning collaborative che comprendeva formazione in presenza, hub virtuali, coaching e debriefing (30). Pur essendo costoso, questo approccio ha mostrato effetti molteplici a sostegno dell’implementazione (30).

Nel complesso, la formazione a LTC è risultata efficace nell’accrescere le competenze e le conoscenze delle figure professionali sull’impatto della malattia mentale su genitori, minori e famiglie (21, 30, 38, 46) e sul sostegno alle famiglie (21, 29, 38). Si osserva un cambiamento nella pratica: i genitori riferiscono di continuare a parlare della famiglia e dell’infanzia dopo l’erogazione di LT-1 (20), e migliora la capacità delle figure professionali di valutare la comprensione che il genitore ha dei propri figli e figlie, di riflettere sugli effetti sui minori e di lavorare insieme al genitore per affrontarli e fornire risorse o invii ad altri servizi quando necessario (29, 36, 38). Le figure professionali hanno indicato che l’uso di questa pratica aumentava la loro soddisfazione e motivazione al lavoro (21). È stato rilevato che tutte le figure professionali formate in Finlandia utilizzavano l’insieme degli interventi dell’ECF, il che implica l’uso di LTC (21). L’erogazione di LTC da parte del personale è documentata specificamente in un solo documento australiano, secondo cui oltre la metà lo proponeva e meno della metà lo erogava (41). Sono stati documentati anche adattamenti nell’erogazione: alcune figure professionali lo erogavano in meno sedute o senza la scheda strutturata per adattare LTC alla pratica quotidiana (29, 41). Tali adattamenti non erano accompagnati da un monitoraggio degli esiti per genitori, minori e famiglie, e i meccanismi di cambiamento centrali di LTC non sono chiaramente articolati.

I documenti individuano capacità organizzative comuni importanti per implementare e mantenere LTC. La titolarità organizzativa, con più livelli di leadership e figure interne incaricate dell’implementazione, è indicata come essenziale per la sostenibilità (35, 39, 40, 42). In particolare, l’alta dirigenza è stata individuata come la fonte, effettiva o necessaria, di autorità e di visione (34, 35, 40, 42), mentre altri livelli di leadership erano importanti per l’integrazione nel lavoro quotidiano del personale (39, 42). Tra le infrastrutture individuate come sostegno all’implementazione e all’uso continuativo di LTC figuravano le strutture formative, i sistemi di raccolta dati e di feedback sul numero di genitori, sulle lacune formative e sull’uso da parte del personale, nonché l’integrazione nelle strutture dei comitati e nelle politiche (40, 42). La collaborazione intersettoriale a livello comunale, con un sostegno all’implementazione su più livelli e una raccolta regolare di dati, è stata ritenuta importante per l’uso continuativo di LT-SM (35).

Discussione

Abbiamo studiato le evidenze consolidate su LTC come esempio di intervento basato sulle evidenze sviluppato in situ, concentrandoci sugli esiti per i genitori e la famiglia, per l’infanzia, e su quelli relativi all’implementazione e alla sostenibilità. Lo studio dimostra la pertinenza di questo approccio per lo sviluppo di interventi basati sulle evidenze.

Sviluppo in situ significa che lo sviluppo dell’intervento è influenzato dal contesto e dalle conoscenze derivate da un’esperienza che evolve nel tempo (9). Ciò contrasta con le pratiche basate sulle evidenze sviluppate secondo l’approccio a «pipeline», spesso considerate concluse al momento dell’implementazione nei contesti di pratica e universalmente applicabili attraverso un processo di implementazione (7). Se gli adattamenti possono essere visti come minacce alla fedeltà e la mancata continuità della pratica come un problema di implementazione, lo sviluppo in situ consente invece al contesto di pratica di influire sulla forma dell’intervento (47).

Il nostro studio mostra come lo sviluppo dell’intervento in situ abbia permesso una risposta rapida a un problema riconosciuto, invece di attendere un intervento pienamente sviluppato e dotato di una base di ricerca. La pratica iniziale di LTC ha potuto rispondere subito a un bisogno noto continuando a evolversi, sulla base della conoscenza del contesto di pratica e dei bisogni e delle esperienze delle figure professionali e dei membri delle famiglie.

La presente revisione di LTC mette in evidenza che sviluppare un intervento adatto al contesto e, contemporaneamente, la sua base di evidenze può essere vantaggioso anche per costruire interventi sostenibili nei contesti reali. L’allineamento tra il contesto e LTC, essenziale per la sostenibilità (8), emerge in questo studio dalla struttura crescente incorporata nell’intervento e dal sostegno organizzativo man mano che l’intervento si evolveva. Costruire interventi in situ riunisce il lavoro sull’efficacia e quello sull’implementazione. In queste condizioni è meno probabile che un intervento non adatto al contesto di pratica possa essere ritenuto efficace, e l’adeguatezza di un intervento viene misurata alla luce degli aggiustamenti effettuati all’interno dell’organizzazione. La documentazione della diffusione e della sostenibilità di LTC in Finlandia (12, 21, 35, 36) suggerisce che questo approccio sia un percorso utile verso pratiche basate sulle evidenze adatte ai contesti e sostenibili.

Una difficoltà dello sviluppo in situ di interventi basati sulle evidenze è tuttavia la capacità di consolidare la base di evidenze e di giungere a una comprensione chiara della pratica. Come si vede in questo studio, la descrizione dell’intervento è cambiata man mano che veniva adattato al contesto, alla cultura e alla popolazione, e gli esiti sono stati pubblicati in ambiti diversi nel corso di molti anni. Le tre forme di LTC individuate in questa revisione sono quindi coerenti con una pratica modellata dal contesto, con un corpus di evidenze in evoluzione. Indipendentemente dalla versione di LTC, gli studi documentano esiti simili per minori, genitori e famiglie. Gli studi citati in questa revisione, tuttavia, non offrono descrizioni dettagliate degli aggiustamenti di LTC né analisi per sottogruppi di famiglie, il che limita una comprensione chiara di per chi sia adatto e per chi no. Questo resta un compito per gli studi futuri. Nel loro insieme, le evidenze richiamano anche l’attenzione su possibili meccanismi di cambiamento centrali di LTC. Articolarli chiaramente potrebbe favorire adattamenti che producano gli stessi esiti attesi e fornire indicazioni per la sua implementazione e valutazione.

L’esempio di LTC invita a considerare in modi diversi la pratica basata sulle evidenze. Anziché definire e manualizzare l’azione di un intervento, si potrebbe articolare chiaramente la base di evidenze dei meccanismi di cambiamento centrali, per permettere di adattare le pratiche ai contesti. L’attenzione si sposta allora dalla fedeltà a un intervento manualizzato alla misurazione del modo in cui i meccanismi centrali vengono messi in atto nella pratica. Come si vede per LTC, tuttavia, è raro che questi meccanismi centrali delle pratiche basate sulle evidenze siano articolati e dotati di misure identificate (48), o che una logica della pratica o una teoria di riferimento venga incorporata nei manuali. Questi elementi saranno importanti per consentire una valutazione coerente, in grado di costruire un corpus di evidenze man mano che la pratica viene adattata.

Conclusione

Questo studio si proponeva di presentare una pratica basata sulle evidenze sviluppata in situ attraverso una revisione integrativa della letteratura su LTC. Consolidando le evidenze, la revisione ha chiarito come le tre forme di LTC riportate in letteratura documentino esiti simili per minori, genitori e famiglie, e offrano uno sguardo sulla sua diffusione e sostenibilità. I risultati suggeriscono che uno sviluppo dell’intervento influenzato dal contesto di pratica porta benefici all’implementazione e non compromette la base di evidenze. Lo sviluppo degli interventi in situ è un percorso di sviluppo pertinente per le pratiche basate sulle evidenze. Un’articolazione chiara dei meccanismi di cambiamento centrali è importante per una valutazione coerente, e documentare gli aggiustamenti apportati all’intervento nei diversi contesti sosterrà il futuro sviluppo in situ di pratiche basate sulle evidenze.