1 Introduzione

La terapia familiare (TF) affronta dinamiche emotive, psicologiche, comportamentali e relazionali complesse. È efficace per i disturbi d’ansia e dell’umore, i problemi comportamentali, i problemi di attaccamento, le difficoltà relazionali, il recupero da abuso e trascuratezza nell’infanzia, l’abuso di sostanze, i problemi somatici, il primo episodio psicotico e la schizofrenia (Carr 2009, 2019; Lebow 2020). Le teorie della famiglia sostengono che l’origine del disagio della persona designata (le cui difficoltà hanno portato i membri della famiglia in TF) sia relazionale, causata da modelli di interazione problematici (Reiter 2018; Walrond‐Skinner 2014). La TF mira a produrre cambiamenti sistemici che portino a esiti positivi e al benessere di tutte le persone del sistema (Gurman and Kniskern 2014; Lebow 2018).

Poiché le persone che si rivolgono ai servizi riferiscono che oltre la metà delle ragioni per cui intraprendono una terapia sono conflitti familiari, gli approcci di TF sono oggi tra le modalità più praticate nel campo della salute mentale in tutto il mondo (Hecker and Wetchler 2015; Phipps 2019). Cook et al. (2010) hanno rilevato che la terapia dei sistemi familiari era il secondo modello più praticato dopo la terapia cognitivo-comportamentale, utilizzato dal 49% di chi esercita, il che indica che il pensiero sistemico e la pratica di interventi familiari sono stati adottati da un’ampia gamma di professioni della salute mentale. Le prime scuole e teorie della TF si sono evolute in numerosi approcci, tra cui la terapia familiare strategica, la terapia dei sistemi familiari di Bowen, approcci umanistici ed esperienziali come il modello comunicativo di Satir e la Emotionally Focused Family Therapy di Johnson, e approcci postmoderni come le terapie familiari narrative e centrate sulla soluzione (Borsca and Stratton 2016; Gehart 2018).

1.1 La ricerca sulla terapia familiare

La ricerca sull’efficacia della TF è cresciuta a partire dagli anni Ottanta (Gladding 2015; Kaslow 2011). Con la crescente enfasi sui trattamenti supportati empiricamente sono stati sviluppati interventi familiari integrati, completi e ampiamente diffusi, e approcci manualizzati come la Functional Family Therapy (FFT) (Heatherington et al. 2015). Questi approcci di TF integrati e manualizzati si rivolgono a specifiche popolazioni e problematiche, come il disturbo della condotta in adolescenza, le difficoltà comportamentali ed emotive, l’abuso di sostanze e i disturbi alimentari (Kaslow 2000; Pote et al. 2003), e sono tra gli interventi familiari più studiati (Asen 2002; Sexton et al. 2003).

Per esempio, vi sono molte evidenze che la FFT migliori i comportamenti esternalizzanti in adolescenza e riduca il conflitto familiare (Hartnett et al. 2017; Robbins et al. 2016) e che la Multisystemic Therapy (MST) riduca i comportamenti antisociali e migliori le competenze genitoriali, le relazioni familiari e il sostegno sociale (Henggeler and Schaeffer 2016; Sawyer and Borduin 2011). Esiste inoltre una ricerca considerevole sull’efficacia della Brief Strategic Family Therapy nel modificare i modelli di interazione familiare che consentono comportamenti adolescenziali problematici (Szapocznik et al. 2012) e della Multidimensional Family Therapy nel ridurre aggressività, criminalità e uso di sostanze e nel migliorare la salute mentale e il funzionamento scolastico e familiare (van der Pol et al. 2017). In Aotearoa/Nuova Zelanda, dove lavora chi firma questo articolo, è emerso che la MST riduce significativamente i reati e migliora il funzionamento familiare e la frequenza scolastica (Russell 2008). Anche Pae Whakatupuranga, una versione adattata della FFT che integra i quadri di riferimento e gli approcci terapeutici del te ao Māori e del Pasifika, è stata giudicata efficace sia per le famiglie māori sia per quelle non māori (Heywood and Fergusson 2016). Per contro, alcune ricerche mettono in discussione l’efficacia di questi modelli manualizzati e segnalano preoccupazioni legate alla rigidità (Davies 2019; Littell et al. 2021) e ai bias di ricerca (Weisman and Montgomery 2019).

Mentre alcuni interventi sono stati ampiamente studiati in termini di efficacia, altri approcci di TF, come la TF psicodinamica, la terapia delle relazioni oggettuali e la TF narrativa, dispongono in confronto di una base di ricerca limitata, il che riduce la probabilità che compaiano negli elenchi dei trattamenti supportati empiricamente (Katafiasz et al. 2019; Larner 2004). Ne è derivata una divisione tra interventi ben studiati e interventi poco studiati, e la preoccupazione che alcune terapie vengano sempre meno praticate mentre altre si affermano come modalità preferite in tutto il mondo (Heatherington et al. 2015; Lebow 2020).

Inoltre, la maggior parte della ricerca sulla TF è quantitativa e basata sugli esiti, ed esamina l’efficacia sperimentale (come la TF può essere fatta nel modo giusto), l’efficacia nella pratica (come la TF può essere fatta bene) e l’efficienza (come la TF può essere fatta in modo rapido ed economico) (Baucom and Crenshaw 2019; Sexton and Datchi 2014). Esistono molte meta-analisi e revisioni, per esempio Goger and Weersing (2022), Peris et al. (2021) e Stith et al. (2022), e revisioni a metodi misti che combinano dati quantitativi e qualitativi, per esempio Byrne et al. (2020) e Helps and Le Coyte Grinney (2021), che indicano esiti favorevoli della TF per diverse problematiche, come ansia, ideazione suicidaria, disturbi alimentari, disturbi da uso di sostanze, comportamenti abusanti e schizofrenia, e per diversi formati di TF, come la telemedicina e l’erogazione via web.

Sebbene la ricerca sulla TF sia arrivata a integrare le prospettive cognitive, culturali ed emotive delle persone, queste prospettive sono di solito studiate quantitativamente attraverso scale e inventari, per esempio Pinsof et al. (2008) e Tilden and Wampold (2017). La ricerca qualitativa di processo che mira a produrre «evidenze basate sulla pratica» su come funziona la TF si avvale per lo più di metodi osservativi o di metodi che analizzano il discorso terapeutico in seduta e i processi di cambiamento, per esempio Lebensohn‐Chialvo et al. (2019) e Ray et al. (2019). Sebbene esistano studi sulle esperienze della TF riferite dalla clientela, la maggior parte di essi si concentra sugli esiti piuttosto che sulle esperienze in seduta, per esempio Hopkins et al. (2017) e O'Neill (2017). Attualmente sono state pubblicate due revisioni sistematiche di ricerca qualitativa sulla TF. Una ha sintetizzato le esperienze della clientela in un’ampia gamma di sedute congiunte, comprese sedute di coppia e multifamiliari (Chenail et al. 2012). I suoi risultati sostengono la ricerca sui fattori comuni relativa a ciò che rende la terapia efficace in generale, nonché i fattori comuni specifici della terapia di coppia e della TF. Essa discute inoltre l’elemento dell’alleanza all’interno della famiglia. L’altra revisione sistematica ha esaminato specificamente le esperienze della clientela con le équipe riflessive in diversi contesti clinici (Harris and Crossley 2021).

1.2 Razionale della ricerca, obiettivo e domande della revisione

Considerata la diffusione della TF, è importante che il settore ascolti la voce dei membri della famiglia, in quanto partner attivi degli interventi di TF, e impari da essa. Comprendere le esperienze della clientela su ciò che è utile o meno durante le sedute è particolarmente importante per chi pratica la terapia familiare, per chi insegna TF e counseling e per chi studia TF. A più di dieci anni dalla pubblicazione della revisione sistematica di Chenail et al. (2012), è tempo di una nuova esplorazione. Lo scopo di questa revisione sistematica è quindi offrire una panoramica attuale e completa delle prospettive della clientela su ciò che è utile e ciò che non lo è durante le sedute di TF. Essa mira inoltre ad aiutare chi pratica la TF a individuare i propri punti di forza e i propri bisogni di sviluppo. I suoi risultati possono essere utili anche a chi pratica la terapia individuale e desidera includere i membri della famiglia nel processo terapeutico. La domanda della revisione chiede specificamente che cosa i membri della famiglia vivano come utile e non utile durante le sedute di TF. Questa revisione non descrive né distingue i diversi tipi di TF, poiché si concentra sulle esperienze della TF in generale da parte della clientela.

1.3 Posizionamento personale di chi firma l’articolo

Chi firma questo articolo, ossia due persone che esercitano il counseling (E.T. e K.C.) e una persona del mondo accademico (R.P.), condivide l’impegno a comprendere come le persone e le famiglie vivono i processi terapeutici e danno loro senso. Con radici negli approcci sistemici e relazionali, riconosciamo l’importanza di amplificare la voce di giovani, adulti e famiglie anziché imporre presupposti professionali. Le nostre competenze collettive spaziano dal counseling individuale, di coppia e familiare al counseling scolastico, dallo sviluppo umano alla metodologia delle revisioni sistematiche qualitative, il che ci permette di collegare teoria e pratica. Diamo valore alla ricerca che accresce la capacità di risposta, l’inclusività e la profondità relazionale della terapia, rafforzando in ultima analisi il sostegno terapeutico a persone e famiglie diverse.

2 Metodi

Abbiamo condotto una revisione sistematica perché le revisioni sistematiche individuano, valutano e combinano i dati di tutti gli studi pertinenti che cercano di rispondere a una domanda specifica, aumentando così la generalizzabilità e la trasferibilità dei risultati (Boland et al. 2017). Esse limitano inoltre i bias di chi fa ricerca, seguendo un insieme esplicito di passaggi strutturati (Liberati et al. 2009).

La lente epistemologica che guida questa revisione è radicata nel costruttivismo sociale, secondo il quale la realtà e la conoscenza sono costruite attraverso l’esperienza e l’interazione sociale (Barbosa da Silva 2008; Waller et al. 2016). Le persone comprendono e costruiscono il significato relativo a un fenomeno specifico attraverso la propria esperienza e la riflessione (Adom et al. 2016). Adottando questa prospettiva, la revisione mira a esplorare le esperienze e le percezioni soggettive della TF delle persone partecipanti agli studi qualitativi. La ricerca qualitativa esplora prospettive diverse su fenomeni complessi e sfumati e fornisce informazioni approfondite, ricche e dettagliate su fattori contestuali, significati soggettivi e processi (Creswell 2013).

Le revisioni sistematiche qualitative hanno un vantaggio specifico nell’esplorare la profondità e la ricchezza delle esperienze umane soggettive del fenomeno studiato, sviluppando una comprensione più ampia attraverso la sintesi dei singoli studi primari (Flemming and Noyes 2021). Abbiamo quindi adottato una metodologia sistematica qualitativa per individuare, analizzare e sintetizzare i risultati di studi qualitativi che hanno colto le esperienze vissute, le percezioni e le interpretazioni delle persone partecipanti alla TF, al fine di comprendere gli aspetti sia utili sia non utili della TF dal punto di vista di chi la vive. I risultati delle revisioni sistematiche qualitative possono inoltre aiutare a concettualizzare quadri teorici e interventi, orientare le politiche e le linee guida per la pratica e guidare la ricerca futura (Saini and Shlonsky 2012). Anche questo è un obiettivo della presente revisione.

2.1 Criteri di inclusione e di esclusione

La presente revisione sistematica ha incluso studi qualitativi su qualsiasi approccio di TF; tuttavia, gli studi eleggibili dovevano esplorare esperienze o prospettive relative a una TF recente (entro circa 2 anni dalla raccolta dei dati, per ridurre al minimo il bias di memoria) o in corso, e coinvolgere almeno due membri della famiglia che avessero partecipato insieme alla maggior parte delle sedute di TF, con interviste condotte separatamente o congiuntamente. La raccolta di dati da una sola persona partecipante era sufficiente per l’inclusione. Gli studi eleggibili dovevano inoltre essere stati pubblicati tra il 1° gennaio 2011 e il 31 dicembre 2021 in una rivista con revisione tra pari (per garantire l’affidabilità dei risultati e il rispetto degli standard etici). A causa di limiti di tempo e di risorse, erano eleggibili solo gli studi pubblicati in inglese. Gli studi dovevano essere stati pubblicati dopo la data di eleggibilità della revisione sistematica di Chenail et al. (2012), per evitare duplicazioni e dare seguito alla sua raccomandazione di esplorare ulteriormente questo ambito di studio.

Poiché la revisione cercava le esperienze delle persone partecipanti durante le sedute, abbiamo escluso fenomeni come gli invii, la ricerca di aiuto o gli esiti. Sono stati inoltre esclusi: i programmi in regime di ricovero o residenziali, scolastici e di comunità, di educazione genitoriale e di psicoeducazione; i gruppi di sostegno; le persone partecipanti alla ricerca di età inferiore a 6 anni, poiché a questa età sono in genere necessari metodi di intervista qualitativa diversi (Platt 2016); interventi o pratiche specifici non generalizzabili alla maggior parte dei contesti di TF (per esempio l’uso dello specchio unidirezionale, di équipe terapeutiche e di équipe riflessive); gli interventi familiari per i disturbi alimentari (per esempio quando la componente familiare era centrata sulla riduzione dei sintomi attraverso le responsabilità genitoriali, come la pianificazione dei pasti); la terapia individuale o di coppia in cui venivano applicati modelli di TF; e la TF in cui i membri della famiglia partecipavano sistematicamente in modo separato.

2.2 Strategia di ricerca

La prima autrice ha condotto ricerche estese e sistematiche nelle banche dati EBSCO‐Discovery Service (comprese PsychInfo e Web of Science) e Scopus nel maggio 2022, con la guida di due persone del servizio bibliotecario universitario. In coordinamento con la terza persona firmataria, la prima autrice ha rivisto e applicato nuovamente la strategia di ricerca nel giugno e nel settembre 2022. I termini di ricerca, riportati nella tabella 1, erano basati sul modello SPIDER (Cooke et al. 2012) e sono stati usati in molteplici combinazioni. La prima autrice ha inoltre consultato gli indici delle riviste di TF pertinenti e ha esaminato manualmente le bibliografie degli articoli rilevanti per individuare eventuali studi sfuggiti alle ricerche nelle banche dati.

2.3 Valutazione critica

Per valutare criticamente la qualità complessiva e il rigore metodologico degli studi selezionati, la prima autrice ha utilizzato una versione modificata della checklist del Critical Appraisal Skills Program (CASP) (Long et al. 2020). Si tratta di uno strumento ampiamente utilizzato, che fornisce checklist strutturate per valutare la qualità e l’affidabilità della sintesi di evidenze qualitative nelle scienze della salute e nelle scienze sociali. Comprende 10 domande che aiutano a individuare i limiti che potrebbero incidere sulla qualità della revisione. In coordinamento con la seconda persona firmataria, la prima autrice ha valutato ciascuno studio con la checklist CASP modificata, esaminando criteri come l’obiettivo e il disegno della ricerca, la selezione delle persone partecipanti, l’adeguatezza della metodologia e dell’analisi dei dati, la chiarezza e la credibilità dei risultati, i potenziali bias e altre considerazioni etiche; ha registrato sistematicamente le risposte per ciascun criterio e ha classificato gli studi in base alla loro qualità complessiva. Questo processo di valutazione ha orientato l’interpretazione dei risultati, mettendo in evidenza punti di forza e limiti metodologici.

2.4 Estrazione e sintesi dei dati

La prima autrice ha estratto e tabulato le caratteristiche degli studi (come i dati demografici delle persone partecipanti, il modello di TF, la raccolta e l’analisi dei dati) e i loro risultati; la seconda e la terza persona firmataria li hanno rivisti. Per la sintesi dei dati sono state scelte sia la sintesi tematica di Thomas and Harden (2008) sia l’analisi tematica riflessiva di Braun et al. (2019): la prima per il suo metodo di integrazione di studi qualitativi eterogenei (Lockwood et al. 2017), la seconda per le sue fasi chiaramente definite e per l’enfasi sulla riflessività (in questo caso attraverso un diario riflessivo dettagliato). Sono state seguite le linee guida Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analyses (PRISMA) per rispettare gli standard di rendicontazione. La prima autrice ha svolto la sintesi e l’analisi dei dati, e la seconda e la terza persona firmataria hanno esaminato criticamente questi processi. Durante tutto il lavoro sono stati inoltre richiesti e presi in considerazione la revisione e il feedback di altre persone del mondo della ricerca. Per la sintesi, la prima autrice ha letto e riletto gli articoli per familiarizzare con i dati e poi, tenendo presenti le domande della revisione, ha codificato le citazioni pertinenti delle persone partecipanti (costrutti di primo ordine) e le interpretazioni di chi ha condotto la ricerca (costrutti di secondo ordine) tratte dalla sezione dei risultati di ciascun articolo. Questi elementi sono stati riportati in colonne affiancate per evitare l’aneddotismo e le distorsioni, come raccomandato da Popenoe et al. (2021). Il processo di analisi è stato iterativo, non lineare. Inizialmente i dati sono stati codificati in modo induttivo. Dopo aver codificato diversi studi, la prima autrice ha elaborato un manuale di codifica con un elenco di codici affinati, il che ha aggiunto una componente di codifica deduttiva. L’elenco si è evoluto nel corso della codifica, man mano che la comprensione dei dati e il coinvolgimento con essi si approfondivano (Braun and Clarke 2021). A ogni estratto è stato assegnato almeno un codice, contrassegnato come esperienza positiva (utile), negativa (non utile) o neutra. Gli estratti sono stati inoltre contrassegnati come riferiti a genitori/caregiver (d’ora in poi «genitori») o a bambini/adolescenti/giovani (d’ora in poi «giovani»).

Con il procedere della codifica sono stati sviluppati diversi temi possibili; le fasi di codifica e di generazione dei temi si sono quindi svolte simultaneamente. Durante questo processo, la prima autrice si è impegnata a eliminare i potenziali bias codificando tutti i dati pertinenti in modo riflessivo, prestando attenzione a eventuali interpretazioni preconcette. Poiché l’analisi è stata svolta da una sola ricercatrice, le fasi di codifica e di generazione iniziale dei temi sono state condotte due volte per garantire la fedeltà ai dati, come raccomandato da Popenoe et al. (2021). La prima autrice ha poi raggruppato i codici in categorie generali, ossia temi e sottotemi iniziali, alcuni dei quali erano stati generati durante il processo di codifica. Sebbene la maggior parte dei codici rientrasse in questi temi, vi erano diversi codici anomali. Una volta rivisti e verificati quanto ad accuratezza e coerenza con i dati, i temi e sottotemi iniziali sono stati denominati. La seconda persona firmataria ha esaminato criticamente questi temi e sottotemi e sono stati apportati piccoli aggiustamenti.

2.5 Considerazioni etiche

Poiché non abbiamo raccolto dati primari, la revisione non richiedeva l’approvazione del Massey University Human Ethics Committee; abbiamo invece presentato una notifica di basso rischio. Ciononostante, abbiamo considerato attentamente le questioni etiche pertinenti alle revisioni sistematiche qualitative. Per attenuare i bias, abbiamo cercato di mantenere un’apertura verso interpretazioni più ampie che rispecchiassero la complessità delle esperienze familiari, impegnandoci a includere e rappresentare tutti i punti di vista delle persone partecipanti alla ricerca pertinenti agli obiettivi dello studio e a rappresentare il lavoro di chi ha condotto la ricerca primaria in modo equo e rispettoso, con particolare attenzione ai punti di vista che mettevano in discussione le nostre convinzioni. Abbiamo riesaminato i risultati di ciascuno studio per assicurarci che nessuna esperienza delle persone partecipanti fosse stata involontariamente tralasciata. Abbiamo considerato molteplici punti di vista, quelli di chi firma la presente revisione e di altre persone del settore, per gestire posizionamenti personali e bias attraverso regolari revisioni individuali e tra pari, riflessioni, discussioni, feedback e la tenuta di un diario riflessivo. In ogni fase, la prima autrice si è impegnata in una riflessione critica continua sui presupposti sia teorici sia personali, per evitare di cercare nei dati evidenze di conferma, considerando con attenzione il modo in cui la conoscenza veniva prodotta e chi potesse trarne beneficio, o potenzialmente danno.

3 Risultati

3.1 Selezione degli studi

La figura 1 presenta il processo di selezione in un diagramma di flusso PRISMA (Page et al. 2021). La ricerca nelle banche dati e quella manuale hanno individuato 1790 studi, di cui 1032 sono rimasti dopo l’eliminazione dei duplicati. La prima autrice ne ha esaminato titoli e abstract e ha selezionato 75 studi pertinenti per lo screening del testo completo. Ha contattato chi firmava gli studi potenzialmente rilevanti per reperire le informazioni mancanti e chiarire le incertezze. Un ulteriore articolo pubblicato nel 2021 è stato fornito da chi aveva firmato uno degli studi individuati. In totale, 64 studi a testo completo sono stati esclusi perché non soddisfacevano uno o più criteri di inclusione/esclusione (la figura 1 riporta i principali). Undici articoli sono risultati eleggibili e sono stati selezionati per la revisione sistematica.

3.2 Caratteristiche degli studi

La tabella 2 mostra le caratteristiche degli 11 studi. Di questi, sette provenivano dall’Inghilterra e i restanti quattro da Malta, Cina, Scozia e Stati Uniti d’America. Gli studi erano eterogenei quanto ad approcci di TF, popolazione, durata e frequenza dell’intervento. Due studi riportavano soltanto le prospettive dei giovani e due soltanto quelle dei genitori. Due coppie di studi erano collegate: Bunting et al. (2021) riportavano le prospettive dei giovani e Fox et al. (2016) quelle dei genitori sullo stesso intervento; analogamente, Paradisopoulos et al. (2015) riportavano le prospettive dei giovani e Kaur et al. (2017) quelle dei genitori sullo stesso intervento. La ricerca di Gilson and Abela (2021) era l’unico studio di caso, con una sola famiglia partecipante.

Come mostra la tabella 2, più della metà degli studi ha utilizzato un intervento di TF manualizzato: cinque la MST e due la FFT. In tre studi il modello era la terapia familiare sistemica (in un caso integrata con diversi altri modelli terapeutici) e in uno la terapia familiare centrata sulla soluzione. In totale, 210 membri della famiglia hanno contribuito agli studi selezionati: 119 genitori (69 donne, 22 uomini e 28 di genere non riportato) e 91 giovani (46 ragazze e 45 ragazzi). Quando riportata, l’età dei genitori andava da 29 a 69 anni. L’età delle persone giovani andava da 7 a 18 anni. In tutti gli studi la persona designata era giovane.

3.3 Qualità degli studi

Come mostra la tabella 3, tre studi erano di alta qualità e soddisfacevano tutti i criteri di valutazione della checklist CASP modificata (Long et al. 2020). Cinque erano di qualità moderata e tre di qualità inferiore. Gli studi sono stati valutati di qualità moderata o bassa perché non giustificavano a sufficienza la strategia di reclutamento, raccoglievano e riportavano solo dati unilaterali (ciò che era utile/positivo), non descrivevano a sufficienza il processo di analisi dei dati e non discutevano i risultati in modo sufficientemente dettagliato. Inoltre, diversi studi non discutevano adeguatamente la relazione tra chi conduceva la ricerca e le persone partecipanti; non era quindi chiaro se fossero stati considerati l’influenza del proprio ruolo e/o i potenziali bias. Due studi non menzionavano considerazioni etiche; si presume tuttavia che abbiano rispettato i requisiti etici, essendo stati pubblicati in riviste con revisione tra pari. Nonostante le differenze di qualità, tutti gli studi hanno fornito contributi importanti e sono stati ritenuti preziosi.

3.4 Sintesi dei dati

Come mostra la tabella 4, nonostante l’eterogeneità delle modalità e dei formati di erogazione, sono emerse somiglianze in molti risultati chiave. Sono stati individuati quattro temi generali: le qualità della figura terapeutica che contribuiscono all’alleanza terapeutica (AT), l’uso delle tecniche di counseling e di terapia da parte di chi esercita, le modalità di erogazione dell’intervento e il coinvolgimento della famiglia nel processo. I temi e i relativi sottotemi sono illustrati nella figura 2 e presentati di seguito con citazioni esemplificative delle persone partecipanti. Tutti i temi e sottotemi riguardavano sia i giovani sia i genitori; pertanto, nel riportare i punti di vista delle persone partecipanti, i termini «famiglie» e «persone partecipanti» sono usati in modo intercambiabile. Quando un determinato punto di vista riguarda solo un gruppo specifico, ciò viene indicato. Le citazioni delle persone partecipanti sono contrassegnate con «YP» per la persona giovane e «P» per il genitore.

La tabella 5 mostra il contributo degli studi ai temi e ai sottotemi.

4 Tema 1: Qualità della figura terapeutica che contribuiscono all’AT¹

Come risulta dalla tabella 5, questo è stato il tema più diffuso, con 10 studi che vi hanno contribuito. Le famiglie hanno indicato una relazione terapeutica sicura e di sostegno come elemento essenziale di una terapia efficace, un fattore trasformativo per la prosecuzione della terapia. Le qualità e le caratteristiche della figura terapeutica sono state individuate come i principali fattori che incidono sulla solidità di questo legame.

4.1 Entrare in connessione con il sistema familiare

In tutti gli studi tranne uno,¹⁰ le famiglie hanno riferito che il modo in cui la figura terapeutica si relazionava con loro aveva un effetto significativo sul processo terapeutico. Caratteristiche come il calore, la gentilezza, l’empatia, la sincerità, l’affidabilità e il senso dell’umorismo aiutavano le famiglie a sentirsi a proprio agio e ad avere fiducia nel processo. Una persona giovane ha affermato: «La professionista FFT ci trattava come persone e non come un lavoro… era gentile, calorosa e cordiale».⁷ Ciò a sua volta influiva sul grado di agio e di apertura nelle sedute. Le famiglie apprezzavano chi conduceva la terapia mostrando di volerle conoscere e di avere a cuore il loro benessere e gli esiti positivi. Per una madre era proprio questo a motivarla a fare il lavoro: «E siccome ci teneva così tanto, dovevo darci dentro al 100%».¹¹ Quando la figura terapeutica offriva sostegno al di fuori delle sedute, soprattutto in situazioni di crisi, le famiglie si sentivano accudite e sostenute. Per esempio, un padre si è sentito rassicurato quando, alla rivelazione della figlia di avere pensieri di morte, la risposta della figura terapeutica è stata: «… cercherò di fermarti perché ho a cuore la tua sicurezza. Se in futuro avrai altri impulsi a farti del male, [contattami]».⁶ Le famiglie apprezzavano inoltre la capacità della figura terapeutica di entrare in connessione in questo modo con tutti i membri della famiglia, creando «alleanze simultanee» con ciascuno di loro e onorandole anche nelle sedute in cui non erano presenti tutti.

4.2 Fidarsi, rispettare e convalidare le narrazioni familiari

Le persone partecipanti a questi 10 studi hanno raccontato come il sentirsi comprese e valorizzate desse loro fiducia nel processo terapeutico e speranza per il futuro. Si sentivano convalidate quando la figura terapeutica riconosceva le loro esperienze invece di considerarle anomale, immaginarie o patologiche.

I miei genitori cercavano di consolarmi, dicendomi di non preoccuparmi, come se le mie paure fossero sbagliate. Questo mi fa sentire in imbarazzo e in colpa. Invece [il terapeuta] mi ha detto: “Puoi preoccuparti; possiamo fare qualcos’altro per lasciar andare questa preoccupazione”, e mi ha fatto sentire a mio agio; è come se lui fosse più vicino ai miei sentimenti.⁶

(YP)

L’importanza di questo sguardo non giudicante e non patologizzante si applica anche al sistema familiare, aiutando le famiglie ad affrontare il problema come una questione sistemica.

Siamo una famiglia, abbiamo prospettive diverse. Lei non ha preso di mira lui come il problema, ha considerato l’intera famiglia.⁴

(P)

Le famiglie apprezzavano inoltre chi conduceva la terapia vedendole come parte di un sistema più ampio (per esempio la famiglia allargata e la scuola), teneva conto di queste persone nel processo e faceva da collegamento tra le famiglie e i sistemi di sostegno esterni. Le famiglie apprezzavano questo «approccio sistemico ecologico» perché aiutava a dissipare l’idea della famiglia come sistema patologico. Quando le storie delle famiglie erano accolte con fiducia e rispetto, cresceva la fiducia nella loro capacità di realizzare e mantenere i cambiamenti. Inoltre, il rispetto per la loro visione del mondo, i loro valori, le loro emozioni e le loro aspettative sulla terapia dava alle persone partecipanti un senso di empowerment e permetteva loro di sperimentare nuovi modi di essere. Molte persone partecipanti hanno descritto di aver ricreato questo tipo di relazione con i propri familiari. Per contro, alcune persone partecipanti si sono sentite incomprese: «Mi sembrava che lei non cogliesse affatto quello che volevamo dire. Guardava un pezzettino minuscolo, non l’insieme della cosa»² (YP). Inoltre, i membri più giovani della famiglia hanno espresso il desiderio di un coinvolgimento più significativo.⁴

4.3 Consapevolezza e sensibilità culturale

Come mostra la tabella 5, tre studi hanno riportato l’apprezzamento delle famiglie per la figura terapeutica che comprendeva, valorizzava e rispettava la loro cultura, contribuendo a creare un atteggiamento positivo verso il processo.

Rispettava davvero la mia cultura… Era importante. Se non avesse seguito quella linea, non avrei lavorato con lei.³

(P)

Le famiglie apprezzavano chi conduceva la terapia considerando la cultura familiare in relazione alla propria e discutendo, all’inizio della terapia, i possibili significati delle differenze culturali. Ciò accresceva la fiducia nella figura terapeutica e nel processo. Alcuni genitori apprezzavano la possibilità di consultare la figura terapeutica, all’interno di questa relazione di fiducia, sui comportamenti culturalmente appropriati e adeguati all’età. Alcune persone partecipanti preferivano una figura terapeutica di cultura o di provenienza simile, dicendo che le avrebbe aiutate a sentirsi meglio comprese.

Siccome aveva origini simili, non era di parte… capiva sia i miei genitori sia me… Penso che una persona britannica [bianca] avrebbe capito di meno.¹

(YP)

Inoltre, alcuni genitori hanno detto che sarebbero stati più disposti a farsi mettere in discussione da una figura terapeutica di cultura simile. Mentre alcune persone giovani temevano che una figura terapeutica di cultura simile potesse essere manipolata dai loro genitori, altre dicevano che una figura terapeutica di cultura diversa non sarebbe necessariamente riuscita nel ruolo di mediazione culturale, esprimendo il timore che i loro genitori non comprendessero, o rifiutassero di accettare, che le differenze culturali avessero un ruolo nei problemi. Infine, poche persone partecipanti hanno espresso una posizione neutra, affermando che ciò che contava era la formazione e l’approccio della figura terapeutica, in particolare l’attenzione alla cultura della clientela e l’impegno a informarsi su di essa.

5 Tema 2: Uso delle tecniche di counseling e di terapia da parte di chi esercita

Anche questo è stato un tema diffuso, con contributi da 10 studi, come mostra la tabella 5. Si riferisce alle abilità e alle tecniche terapeutiche che permettono ai membri della famiglia di comunicare in modi nuovi e a livelli più profondi, di comprendere meglio sé stessi e gli altri e di vedere le proprie difficoltà in modi diversi.

5.1 Abilità di conduzione del colloquio

Come mostra la tabella 5, le famiglie di sette studi apprezzavano chi esercitava ascoltando attivamente, parafrasando, restituendo, verificando di aver capito bene, dando a tutti i membri della famiglia lo stesso «tempo e spazio» e usando un linguaggio adatto all’età, concreto e privo di gergo. Una persona giovane ha affermato: «Lei dà a tutti una possibilità… Quando parlo, lei ascolta e non ascolta nessun altro».⁴ Lo stile pacato con cui parlava la figura terapeutica influiva positivamente sulla capacità di ascolto delle persone giovani. Le sue domande efficaci portavano a riflessioni e intuizioni profonde, coinvolgendo le persone partecipanti nel processo e aiutandole a stabilire collegamenti con questioni irrisolte. Per esempio, una madre ha detto: «Mi ha persino fatto domande che mi hanno aiutata a riflettere su esperienze passate. Oggi mi rendo conto che probabilmente è per questo che sono stanca, perché per tutta la vita mi sono dovuta occupare degli altri».⁴ Le domande efficaci aiutavano anche le persone partecipanti a riconoscere le proprie conoscenze e i propri punti di forza, spingendole a elaborare soluzioni proprie.

È molto, molto bravo in questo. E a un certo punto era molto irritante, perché gli chiedevo un consiglio e mi davo la risposta da me [risate]. Ma mi ha fatto capire che se cerco abbastanza a fondo, le risposte le posso trovare…⁸

(P)

Uno studio³ ha menzionato l’importanza che chi esercita eviti di fare supposizioni e verifichi invece le prospettive e i significati della clientela.

5.2 Facilitare la comunicazione, l’espressione emotiva e l’assunzione di prospettiva

Le famiglie di sette studi (si veda la tabella 5) hanno individuato la capacità di chi esercita di aiutare in modo obiettivo i membri della famiglia a trasmettersi pensieri ed emozioni, producendo un cambiamento significativo nel flusso emotivo durante le sedute.

Io comincio a parlare e lei ascolta, poi ragioniamo insieme, poi lei riformula quello che ho detto con parole sue e lo dice in un modo che i miei genitori possono capire.⁴

(YP)

Alcune persone partecipanti hanno notato l’uso delle domande circolari, una tecnica strategica di TF che aiuta i membri della famiglia a vedere le cose da più punti di vista. Ciò facilitava l’assunzione di prospettiva, permettendo ai membri della famiglia di considerare molteplici punti di vista. Come ha affermato una persona giovane:

[Il terapeuta] faceva un sacco di domande interessanti. Ha chiesto a mio padre: “Riesce a immaginare che cosa pensa suo figlio del suo rapporto con sua moglie?”, oppure: “Che tipo di suggerimenti pensa che suo figlio vorrebbe ricevere da lei?”. Queste domande erano molto illuminanti e ci hanno aiutato a pensare dal punto di vista degli altri.⁶

In generale, le persone partecipanti riconoscevano l’obiettività della figura terapeutica nel facilitare l’assunzione di prospettiva; tuttavia, alcuni membri della famiglia ritenevano che chi conduceva la terapia tendesse a schierarsi con la persona giovane e ad attribuire la colpa al genitore, il che ne intaccava la credibilità. Alcune persone partecipanti hanno notato l’uso della ridefinizione (reframing), una tecnica terapeutica che permetteva alle famiglie di guardare le proprie difficoltà da un’altra prospettiva. Aiutando le famiglie a ridefinire le loro storie, chi esercitava permetteva ai genitori di rivedere la narrazione intorno alla persona giovane in modo che fosse meno saturata dal problema, attribuendo reinterpretazioni e significati positivi a comportamenti prima giudicati problematici e inaccettabili.

Non prendete l’idea che il suo “cervello non funziona” come un ostacolo… guardate quali aspetti positivi può portare. Sembra che la sua depressione possa portare una calma temporanea nella nostra famiglia.⁶

(P)

Analogamente, le persone giovani vedevano in modo diverso i comportamenti dei genitori. Per esempio, la ridefinizione permetteva loro di reinterpretare quelli che consideravano comportamenti di controllo come tentativi di connessione e di protezione. Questa abilità portava anche a intuizioni sui propri comportamenti, aiutando i membri della famiglia ad avvicinarsi all’accettazione delle differenze e dei bisogni e a sviluppare modelli familiari che favorivano la consapevolezza dei confini, la crescita individuale e la differenziazione. Nelle famiglie biculturali, la ridefinizione facilitava le conversazioni sulle influenze culturali su bisogni e comportamenti. Ridefinire i comportamenti «problematici» aiutava i membri della famiglia a comprendere i reciproci tentativi di muoversi tra contesti culturali diversi.

5.3 Integrare attività esperienziali

Quattro studi (si veda la tabella 5) hanno contribuito in varia misura a questo sottotema. Lo studio¹⁰ incentrato esclusivamente sulle prospettive delle famiglie riguardo alle attività esperienziali usate durante la TF ha dato il contributo maggiore. Le attività comprendevano il disegno, sculture in argilla, esercizi di visualizzazione, mappe e diagrammi della famiglia e della comunità e giochi interattivi. Le famiglie descrivevano le attività esperienziali come divertenti e piacevoli, un modo gradevole per iniziare le sedute, aumentare l’energia e la spontaneità, permettere di rilassarsi e di aprirsi e incoraggiare sentimenti positivi e partecipazione. Le attività creavano occasioni in cui i membri della famiglia potevano godere della reciproca compagnia; queste interazioni positive erano accolte con favore, in contrasto con le conversazioni saturate dal problema.

Le persone partecipanti hanno osservato che le attività permettevano loro di condividere pensieri ed emozioni che non avrebbero condiviso in sedute basate sulla parola. Si ritrovavano a discutere di questioni importanti senza esserselo proposto: «… in realtà stavamo facendo un’altra cosa e poi è venuto tutto fuori nel bel mezzo»¹⁰ (YP). Parlare dei problemi familiari nel quadro di un gioco evitava la rabbia e le esplosioni, permettendo ai membri della famiglia di interagire in modo rispettoso e calmo, il che aiutava a neutralizzare i problemi. Quando i problemi non venivano personalizzati, le famiglie riuscivano ad affrontarli in modo costruttivo.

[L’attività] mette quasi il problema nel mezzo… non è che lo guardiamo e diciamo “tu, il tuo problema” [puntando il dito], non sei specificamente tu… il problema sta più nel mezzo.¹⁰

(P)

Le attività di sviluppo delle abilità comunicative e di risoluzione dei conflitti aiutavano i membri della famiglia a esercitarsi in nuovi modi di stare insieme. Alcune persone partecipanti hanno riferito di aver conservato materiali e oggetti delle attività (per esempio le scatole delle preoccupazioni) come promemoria visivi, fisici o metaforici e come stimoli per queste abilità appena sviluppate.

Alcune persone partecipanti hanno descritto di aver raggiunto livelli emotivi più profondi durante le attività. Queste esperienze terapeutiche emotivamente intense portavano a una maggiore comprensione di sé e degli altri e aiutavano ad accrescere l’empatia e la motivazione a stabilire nuove interazioni e nuovi modi di stare insieme. In contrasto con le consuete dinamiche conflittuali a casa, queste attività aiutavano a vedere aspetti e caratteristiche positivi in sé stessi e nei propri familiari, portando a cambiamenti di prospettiva. Sebbene la maggior parte dei membri della famiglia descrivesse le attività esperienziali come preziose, alcuni le trovavano improduttive e artificiali. Inoltre, quando non si adattavano all’umore o ai bisogni della famiglia, quando le regole erano complesse o quando il momento di rielaborazione durava troppo, le attività diventavano irrilevanti e non terapeutiche. Sebbene alcune persone giovani esprimessero disagio per il contenuto emotivo suscitato dalle attività, queste erano viste anche come parte integrante del processo terapeutico.

6 Tema 3: Modalità di erogazione dell’intervento

Come mostra la tabella 5, 10 studi hanno contribuito a questo tema, che raccoglie le prospettive delle famiglie sul modo in cui la TF è stata condotta: per esempio il setting, i contenuti e il processo (indipendentemente dal modello di TF).

6.1 Processi collaborativi, centrati sui punti di forza e psicoeducativi

Le famiglie di nove studi (si veda la tabella 5) apprezzavano un approccio che le vedeva come contributrici attive, partner competenti e alla pari in un processo in cui i punti di forza e le risorse della famiglia venivano valorizzati. Le famiglie apprezzavano inoltre le informazioni, le strategie e le risorse fornite dalla figura terapeutica, che davano loro fiducia e opzioni, favorendo i progressi terapeutici.

In primo luogo, un approccio collaborativo, in cui famiglie e figure professionali lavoravano insieme per individuare i bisogni, fissare gli obiettivi e decidere contenuti, metodi, ritmo e possibili soluzioni del trattamento, dava alle persone partecipanti fiducia nel proprio ruolo nel processo e un senso di controllo sulle proprie difficoltà. Quando questo elemento collaborativo mancava e il focus del lavoro terapeutico non corrispondeva ai bisogni e agli obiettivi della famiglia, le persone partecipanti consideravano l’intervento irrilevante e perdevano fiducia nella possibilità di cambiamento.

… non erano soluzioni pratiche, erano cose che pensavamo, beh, non sono proprio praticabili… era più una soluzione da famiglia perfetta, e chiaramente noi non lo siamo, ed è per questo che ci siamo andati.²

(P)

In secondo luogo, le famiglie apprezzavano molto un approccio che rafforzava ciò che funzionava e si concentrava sui modelli positivi e sui punti di forza. Questa prospettiva infondeva speranza e un senso di empowerment. Quando la figura terapeutica era motivante e incoraggiante, i genitori speravano che le cose potessero migliorare ed erano più propensi a perseverare. Per esempio, una madre ha detto di essere riuscita a prendere in mano la propria situazione perché era stata «… rimessa al comando dalla figura terapeutica e resa consapevole della [sua] capacità di avere il controllo…».⁸ Un altro genitore ha detto:

Continuava a ricordarmi i miei punti di forza… Mi sentivo una nullità, ma lei mi diceva, sa, “Guardi, pensi a quello che ha fatto”… Ti fa i complimenti… Ho provato contenimento, sostegno, incoraggiamento.¹¹

Infine, le persone partecipanti apprezzavano chi esercitava condividendo con onestà e apertura le proprie conoscenze e competenze professionali sulle difficoltà della famiglia. Le discussioni aperte sulla salute mentale guidate dalla figura terapeutica e la psicoeducazione sui sintomi accrescevano la comprensione dei membri della famiglia e alleviavano l’ansia causata dalle incertezze. Le persone partecipanti apprezzavano inoltre che venissero fornite abilità e strumenti per comunicare, riconoscere i fattori scatenanti, regolare le emozioni e gestire i conflitti al di fuori delle sedute.

Erano proprio le cose che mi dicevano di fare, tipo salire di sopra, calmarmi, scrivere quello che provavo e così via.⁹

(YP)

Una strategia particolare, il contratto comportamentale, in cui si stabiliscono regole, ricompense e conseguenze coerenti per aiutare a eliminare la tensione emotiva dai conflitti, è stata individuata come fattore di cambiamento, soprattutto in età infantile. Le famiglie con adolescenti più grandi dicevano che, pur essendo la comprensione reciproca più efficace della stipula di contratti, questi «… ti permettevano di avviare il processo di negoziazione e di accordo… per me è stata davvero una cosa piuttosto significativa» ⁵ (P). Alcune persone giovani hanno detto che, pur avendo inizialmente reagito in modo negativo ai contratti comportamentali, ne avevano apprezzato la chiarezza e la struttura.

6.2 Formato dell’intervento

Come mostra la tabella 5, sette studi hanno menzionato i punti di vista delle persone partecipanti sul formato della terapia, compreso il luogo delle sedute e il modo in cui la figura terapeutica rispondeva alle esigenze delle famiglie, per esempio con alcune sedute individuali. Un genitore ha affermato: «Penso che ci siano certe cose che (mio figlio) probabilmente avrebbe detto in mia assenza».² Mentre la maggior parte della clientela degli interventi domiciliari ha citato questo aspetto come un fattore di prosecuzione delle sedute, alcune persone giovani trovavano che l’ambiente domestico distraesse dai contenuti: «A casa mia non ti concentri così tanto. Se fosse in una biblioteca mi concentrerei di più».⁷ Diverse famiglie hanno fatto riferimento ai limiti del formato dell’intervento per quanto riguarda la frequenza delle sedute. Uno studio¹ ha discusso le prospettive delle famiglie sulla fine della terapia: sebbene la maggior parte dei genitori ritenesse che la terapia si fosse conclusa al momento giusto, alcuni l’hanno trovata troppo precoce o troppo brusca; descrivevano come preferibile una conclusione graduale, con alcune sedute di verifica e/o la possibilità di contattare la figura terapeutica per un consiglio. Infine, diverse persone partecipanti hanno detto che avrebbero gradito alcune sedute individuali a sostegno e a complemento delle sedute familiari.

7 Tema 4: Coinvolgimento della famiglia nel processo

Come presenta la tabella 5, sei studi hanno contribuito a questo tema, che comprende i punti di vista delle persone partecipanti sull’«aprirsi» in un ambiente terapeutico, sulle sedute individuali rispetto a quelle familiari e sui primi segnali di progresso.

7.1 Condividere le difficoltà

Cinque studi (si veda la tabella 5) hanno riportato i punti di vista delle persone partecipanti sulle occasioni di parlare delle proprie preoccupazioni e difficoltà, descrivendo un senso di liberazione e di sollievo grazie all’espressione, che un genitore ha descritto come «… scaricare un po’ dei miei pesi su qualcun altro».¹¹ Una madre ha raccontato questo episodio riguardo al figlio piccolo, che si lamentava di continui mal di pancia:

… subito dopo aver detto ciò che lo infastidisce a casa, è venuto a dirmi all’orecchio: «il dolore è passato».⁴

Sebbene aprirsi e affrontare conversazioni difficili portasse spesso a intuizioni e consapevolezza, alcune persone partecipanti hanno riferito disagio e ansia all’idea di aprirsi. Hanno inoltre espresso il timore di essere giudicate o colpevolizzate se avessero parlato apertamente delle proprie difficoltà, in particolare del proprio modo di fare i genitori.

Penso che ti venga paura che ti dicano che sei una cattiva madre o che hai fatto qualcosa di sbagliato.²

(P)

Questo disagio spesso si attenuava dopo le prime sedute, una volta costruita la relazione terapeutica.

7.2 Partecipare alla terapia come famiglia

Diverse persone partecipanti hanno espresso una preferenza per una terapia rivolta al sistema familiare anziché centrata su un singolo individuo.^1,2,4 Pur essendo talvolta più complesse e scomode, le sedute familiari erano un fattore significativo di progresso terapeutico.

Una cosa è ascoltare il suono di un solo strumento, un’altra ascoltare una sinfonia. Lei ha adottato un approccio olistico.⁴

(P)

I genitori apprezzavano la consapevolezza, generata dalle sedute familiari, della propria parte nel problema e di ciò che potevano cambiare, citando l’inefficacia di precedenti terapie (individuali) che li avevano esclusi dal processo terapeutico.⁴ Diverse persone partecipanti hanno inoltre riferito che la presenza del padre, o la sua assenza, aveva un impatto significativo. Una madre ha detto che il coinvolgimento del padre l’aveva riempita di speranza e di coraggio.⁴ Una persona giovane che non aveva completato l’intervento ha detto: «Penso che mio padre avrebbe dovuto partecipare, al 100%. Sarebbe stato bello lavorare con mio padre».²

Alcune persone partecipanti hanno riferito che partecipare come famiglia era importante perché permetteva loro di ascoltare il racconto dei propri familiari. Ciò le aiutava a sviluppare comprensione ed empatia e a prendere coscienza degli effetti dei propri comportamenti sul sistema familiare.

Credo che a un certo punto ho tipo smesso tutto e ho pensato a tutte le cose che avevo fatto e a come le aveva prese mia madre, mentre ascoltavo mia madre parlare con [la figura terapeutica] e mettersi a piangere e cose così. Non sapevo davvero che facesse così male alla mia famiglia.¹¹

(YP)

Per contro, alcune persone giovani^2,11 provavano disagio e non si sono coinvolte né con la figura terapeutica né con il processo, sia nelle sedute familiari sia in quelle individuali.

Comunque comunicare non è il mio forte, è uno dei miei problemi… Ho anche problemi d’ansia e lei mi metteva proprio a disagio.²

(YP)

Inoltre, uno studio⁴ ha riferito che i membri più piccoli della famiglia provavano angoscia durante le sedute con l’intera famiglia (in un caso fino alla dissociazione), in particolare quando i familiari litigavano e non riuscivano a contestare resoconti inesatti.

7.3 Vedere progressi fin dall’inizio

Come mostra la tabella 5, quattro studi hanno riferito che i segnali di progressi precoci e i cambiamenti positivi, come una comunicazione migliore, il tempo trascorso insieme come famiglia e il miglioramento delle competenze genitoriali, accrescevano il coinvolgimento e la motivazione a proseguire la TF.

A ogni seduta andava meglio e mi ha aiutato….⁷

(YP)

Al contrario, le famiglie provavano delusione e si disimpegnavano quando il focus non era pertinente ai loro bisogni, lo scopo e i potenziali benefici non erano chiari e/o non vedevano progressi fin dall’inizio.

8 Discussione

L’obiettivo di questa revisione sistematica era esplorare le prospettive della clientela su ciò che è utile e non utile durante le sedute di TF. Undici studi qualitativi hanno fornito i dati per l’analisi. I dati sono stati sintetizzati in quattro temi generali: le qualità della figura terapeutica che contribuiscono all’AT, l’uso delle tecniche di counseling e di terapia da parte di chi esercita, le modalità di erogazione dell’intervento e il coinvolgimento della famiglia nel processo. I risultati e le loro implicazioni sono discussi di seguito.

8.1 Qualità della figura terapeutica che contribuiscono all’AT

La componente utile citata più spesso è stata l’AT, il che conferma ricerche precedenti (Sprenkle et al. 2013; Wampold and Imel 2015). In primo luogo, le qualità e le caratteristiche della figura terapeutica, il suo modo di essere, avevano un impatto diretto su questa relazione, in linea con la letteratura esistente (D'aniello and Fife 2020). Anche la ricerca esistente conferma la correlazione tra il senso di sicurezza e di fiducia della clientela e caratteristiche della figura terapeutica come la gentilezza, l’empatia e un interesse autentico per il benessere della famiglia e per gli esiti della terapia (Sackett and Cook 2022).

In secondo luogo, quando la figura terapeutica esprimeva sguardi non giudicanti, rispettosi e convalidanti sulle esperienze della famiglia, le persone partecipanti si sentivano sollevate, motivate e piene di speranza. Le famiglie trovavano utile che chi esercitava considerasse il sistema familiare come cliente, anziché prendere di mira la «persona designata» come oggetto del cambiamento. Inoltre, collocare la famiglia come parte di una serie di sistemi che al momento non funzionano bene aiutava a dissipare l’idea di una «famiglia problematica», come conferma la letteratura esistente (W. Y. Lee 2020).

In terzo luogo, il rispetto della figura terapeutica per i valori, gli stili di vita e le visioni del mondo della clientela incideva sull’AT. Sebbene pochi studi abbiano contribuito ai risultati sui fattori culturali etnici, razziali e geografici, alcune persone partecipanti provenienti da contesti biculturali si fidavano di più di una figura terapeutica della stessa origine etnica o di un’origine simile, aspettandosi di essere comprese meglio. Alcune persone giovani temevano che una figura terapeutica di razza o etnia simile mostrasse parzialità e/o fosse inefficace nella mediazione culturale. Nonostante queste preferenze e preoccupazioni, ciò che contava di più per le persone partecipanti era che chi conduceva la terapia esercitasse competenza e sensibilità culturali, a conferma di ricerche precedenti (Friedlander et al. 2011).

Questi risultati indicano diverse implicazioni significative per chi esercita e per chi forma. In primo luogo, poiché una solida relazione terapeutica risulta avere un impatto rilevante sulla percezione, da parte della clientela, di un processo terapeutico positivo, e poiché le caratteristiche e le qualità della figura terapeutica incidono direttamente su questa relazione, è importante che i programmi di formazione professionale diano rilievo ai processi interpersonali e integrino nella formazione e nella pratica i risultati della ricerca sul sé della figura terapeutica (self-of-the-therapist) (Sprenkle et al. 2009). Il modo di essere della figura terapeutica (come considera le persone che segue e come interagisce con loro) incide direttamente non solo sulla qualità della relazione terapeutica, ma anche sull’uso efficace delle tecniche terapeutiche, indipendentemente dal modello (Davis and Hsieh 2019; Holyoak et al. 2021). È quindi fondamentale che chi conduce la terapia pratichi l’autoriflessione e la consapevolezza di sé e si impegni in uno sviluppo personale e professionale continuo e nella supervisione.

In secondo luogo, poiché la TF implica molteplici relazioni nella stanza, è necessario che la figura terapeutica crei alleanze simultanee e mostri la stessa cura e lo stesso rispetto verso tutte le persone e verso il sistema familiare. Ciò è già stato riportato (Friedlander et al. 2011) e conferma ulteriormente i risultati di Chenail et al. (2012). È inoltre importante onorare le molteplici alleanze anche quando non tutte le parti del sistema sono presenti (Sprenkle et al. 2013).

In terzo luogo, è importante che chi esercita conosca la cultura familiare, valorizzi le differenze culturali e consideri la complessità delle lealtà e delle imposizioni culturali (D'Aniello et al. 2016). Poiché la competenza culturale comprende tutti gli aspetti culturali delle famiglie e delle persone che ne fanno parte, è imprescindibile che chi esercita si formi in questo ambito per evitare che eventuali bias offuschino l’AT (Pakes and Roy‐Chowdhury 2007).

8.2 Uso delle tecniche di counseling e di terapia da parte di chi esercita

I risultati indicano l’importanza di un uso efficace delle tecniche e delle abilità terapeutiche. Un ascolto attento ed empatico e domande che portavano a riflessioni, consapevolezza e intuizioni sono stati indicati come utili. Le famiglie hanno descritto la ridefinizione, che offriva loro visioni alternative delle proprie difficoltà, come una tecnica utile. Anche le domande circolari, usate dalla figura terapeutica per facilitare l’assunzione di prospettiva, sono state descritte come benefiche. Come hanno rilevato anche ricerche precedenti, non basta che la figura terapeutica accolga e convalidi molteplici punti di vista; ciò che rende possibili intuizione e cambiamento è l’abilità di permettere anche agli altri membri della famiglia di vederli e di accoglierli (Chenail et al. 2012).

Sebbene la terminologia delle tecniche menzionate fosse usata solo da chi aveva condotto gli studi primari e non dalle persone partecipanti alla ricerca, le famiglie ne coglievano la natura e l’utilità. Ciò solleva la questione se siano state usate altre tecniche di TF ben note, come le riattualizzazioni (enactment), lo sbilanciamento, il tracking, le prescrizioni di ordalia o i genogrammi. Pur essendo nate all’interno di modelli specifici, queste utili tecniche di TF sono spesso impiegate in diversi approcci (E. Lee et al. 2018; W. P. Russell and Breunlin 2019). Una raccomandazione per chi esercita e per chi forma sarebbe puntare alla competenza nell’apprendimento e nella pratica di queste tecniche.

Alcune persone partecipanti hanno citato casi in cui gli sforzi della figura terapeutica per facilitare l’assunzione di prospettiva non hanno prodotto i risultati sperati, in particolare quando le discussioni riguardavano aspetti culturali della cultura della famiglia e di quella del «paese ospitante». Le famiglie degli studi considerati hanno riferito che, quando la figura terapeutica si schierava con un membro della famiglia, spesso la persona giovane, il resto della famiglia si sentiva colpevolizzato e si metteva sulla difensiva; ciò incideva negativamente sull’AT e sulla credibilità della figura terapeutica. Un’implicazione significativa per chi esercita è essere consapevole del rischio potenziale di parzialità verso un individuo del sistema, che porta alla perdita di fiducia. Chi esercita deve assicurarsi che il sostegno alla persona giovane non si presenti come colpevolizzazione del genitore o dei genitori (Friedlander et al. 2011), evitare la triangolazione nelle sedute e notare e riparare ogni rottura della relazione, offrendo spazi di espressione equilibrati ed equi (Chenail et al. 2012; Helimäki et al. 2022a).

La presente revisione ha inoltre rilevato che erano utili le attività esperienziali che spostavano il focus dal piano personale al sistema familiare. Diversi compiti divertenti e interessanti che facevano comunicare e collaborare i membri della famiglia portavano a interazioni positive e all’espressione delle emozioni. Sebbene talvolta il contenuto emotivo sollevato creasse disagio, ciò era ritenuto necessario. Le attività risultavano non utili quando non si adattavano ai bisogni o all’umore della famiglia, sembravano superficiali, avevano regole complesse o duravano troppo. Anche i promemoria fisici delle attività (per esempio profili di personalità della famiglia, sassi che rappresentano i fattori di stress della vita, ecc.) sono stati descritti come utili. Sebbene l’uso di attività nelle sedute di TF sia comune, non è un ambito ampiamente studiato. La letteratura esistente sul tema riguarda per lo più il coinvolgimento dell’infanzia nelle sedute (Sori 2006). Sebbene esistano molti libri e articoli che propongono una grande quantità di attività terapeutiche strutturate, spesso non si insiste a sufficienza sul loro uso responsabile (Brown 2018; Yalom and Leszcz 2005); chi conduce la terapia ha quindi la responsabilità di garantire che la pratica sia al riparo da qualsiasi forma di danno.

8.3 Modalità di erogazione dell’intervento

Un approccio di erogazione collaborativo, in cui la famiglia è posta come esperta della propria vita, nel rispetto dei suoi bisogni, obiettivi e preferenze, era correlato al coinvolgimento e alla fiducia nel processo. Contrariamente ad alcuni risultati di ricerca secondo cui la posizione del «terapeuta come esperto» sarebbe preferibile e gli approcci collaborativi sarebbero «semplicemente un’idea concettuale» (Bischoff and McBride 1996, p. 125), molte ricerche recenti sostengono un’erogazione collaborativa (Gehart 2018). Ciò suggerisce un cambiamento delle dinamiche di potere e del senso di titolarità negli ultimi due decenni e conferma le teorie dei fattori comuni secondo cui il ruolo della clientela nella terapia è un fattore chiave di cambiamento (Wampold 2015). I risultati suggeriscono che le famiglie perdevano fiducia e si disimpegnavano quando le loro preferenze non erano sufficientemente considerate e l’intervento non era pertinente ai loro bisogni e obiettivi, il che offuscava la loro percezione dei possibili benefici. Ciò conferma i risultati precedenti di Chenail et al. (2012). Inoltre, si è rivelato utile uno sguardo centrato sui punti di forza, che riconoscesse e rafforzasse i punti di forza e le risorse della famiglia, incoraggiandola e motivandola. Anche questo conferma la ricerca esistente (Sackett and Cook 2022).

Questi risultati suggeriscono che è preferibile un approccio collaborativo e basato sul feedback, che richiede a chi fa counseling di tenere presenti gli obiettivi attuali della clientela e di verificare costantemente con essa ciò che funziona e ciò che non funziona (Holyoak et al. 2021). Essi indicano inoltre un’implicazione importante per chi esercita: collocare la famiglia «alla pari», soprattutto nell’erogare interventi in cui a chi esercita potrebbe essere attribuito automaticamente il ruolo di chi detiene il sapere esperto, per esempio quando la famiglia è stata inviata da altri servizi o nei trattamenti manualizzati come quelli di questa revisione. Inoltre, le famiglie che hanno vissuto marginalizzazione e oppressione sociale sono più propense a impegnarsi in terapia se viene loro offerto uno stile di intervento collaborativo e paritario (Fraenkel 2006). Nel contesto di Aotearoa/Nuova Zelanda, si tratta di una considerazione importante per chi lavora con sistemi familiari e comunitari colpiti dalla colonizzazione, come le famiglie māori. Pur essendo necessario mantenere il focus sulla resilienza e sul potenziale della famiglia, è importante non minimizzarne le preoccupazioni e le esperienze dolorose; chi esercita deve quindi prestare attenzione a bilanciare questi elementi.

Le famiglie trovavano utile anche che chi esercitava trasmettesse conoscenze e informazioni con un linguaggio adatto all’età e privo di gergo. Allo stesso modo, era apprezzato l’allenamento all’uso di strumenti come la comunicazione assertiva, la genitorialità e la regolazione emotiva. L’implicazione per chi fa counseling è integrare la condivisione delle conoscenze nelle sedute (Sackett and Cook 2022), il che rafforza ulteriormente la natura paritaria della relazione.

Infine, sono stati discussi gli aspetti pratici della terapia. Mentre per alcune famiglie le sedute a domicilio erano il motivo per cui perseveravano, alcune persone giovani le trovavano fonte di distrazione. Queste ultime non avevano inoltre voce in capitolo nella programmazione delle sedute, il che generava risentimento e disimpegno. Sebbene per molte figure professionali le sedute a domicilio possano non essere praticabili, la flessibilità nel condurre le sedute là dove la famiglia si sente a suo agio e al sicuro dovrebbe essere oggetto di conversazione (Synder and McCollum 1999). Inoltre, alcune famiglie hanno espresso preoccupazioni sul modo in cui la terapia si è conclusa. Questi aspetti richiedono una riflessione collaborativa, cercando di fare in modo che il legame sicuro e di fiducia, che richiede tempo per costruirsi, non si interrompa bruscamente ma venga allentato gradualmente e in sicurezza (Lebow and Gurman 1995).

8.4 Coinvolgimento della famiglia nel processo

Se una relazione terapeutica sicura permetteva alla clientela di essere sé stessa e di condividere le proprie storie, quando le veniva chiesto di farlo prima che tale relazione fosse stabilita, la clientela (soprattutto le persone giovani) provava angoscia (per esempio Collyer et al. 2021). Le implicazioni per la pratica sono che chi fa counseling osservi i segnali di agio e di sicurezza della clientela e valuti come si sente all’idea di affrontare argomenti difficili ed esperienze dolorose, rispettando le differenze nel tempo e nel numero di sedute di cui ciascuna persona ha bisogno per sentirsi abbastanza al sicuro da farlo.

Le famiglie hanno sottolineato l’utilità di partecipare alle sedute come famiglia. Ciò conferma i risultati di Chenail et al. (2012). Hanno inoltre espresso la preferenza per una combinazione di sedute con l’intera famiglia, con la famiglia allargata, con sottogruppi familiari (per esempio la diade madre-bambino, la fratria, ecc.) e individuali; chi fa counseling deve riconoscere questa esigenza e cercare di offrire queste opzioni quando possibile. Occorre inoltre prestare particolare attenzione quando nelle sedute sono presenti i membri più piccoli della famiglia, per garantire che la loro voce sia ascoltata e valorizzata, valutando al tempo stesso il loro livello di stress; ciò è confermato dalla letteratura esistente (Stith et al. 2022).

8.5 Punti di forza, limiti e raccomandazioni per la ricerca futura

Un punto di forza notevole di questa revisione è la sintesi della letteratura recente, con la maggior parte degli studi pubblicati negli ultimi anni, il che accresce la pertinenza dei risultati per la pratica attuale. La letteratura inclusa è per lo più di buona qualità e fornisce dati affidabili. Una raccomandazione per la prossima generazione di revisioni sistematiche sarebbe includere i risultati sia di studi qualitativi sia di studi quantitativi.

La revisione presenta diversi limiti. In primo luogo, un limite significativo di questo studio è la scarsità di dati sintetizzabili sulle componenti non utili delle sedute familiari, poiché alcuni studi riportavano solo risultati positivi (ciò che le famiglie trovavano utile). Ciò solleva interrogativi sui bias di chi ha condotto la ricerca. Quando la relazione tra chi conduceva la ricerca e le persone partecipanti non era chiara, l’imparzialità e la franchezza dei punti di vista delle persone partecipanti potrebbero esserne state influenzate, per esempio quando il processo di TF era nelle fasi iniziali e ancora in corso. Inoltre, i punti di vista delle famiglie che avevano abbandonato la terapia erano limitati. È imprescindibile che la ricerca futura si concentri sul dare voce alla clientela della TF senza orientarla verso esiti apparentemente distorti.

In secondo luogo, sebbene in tutti gli studi selezionati la persona designata fosse adolescente o giovane, le persone giovani hanno partecipato agli studi in misura minore (del 24%). Ciononostante, hanno segnalato esperienze non utili con una frequenza doppia rispetto ai genitori (20% contro 11% del totale delle risposte). La ricerca futura dovrebbe esplorare in che modo il fatto di essere percepite come «il membro problematico della famiglia» incida sui punti di vista e sulle esperienze delle persone giovani riguardo al processo di TF. Inoltre, in due studi i membri della famiglia sono stati intervistati insieme, il che solleva interrogativi sull’influenza che la presenza dei genitori ha avuto sull’apertura delle persone giovani. I risultati di questa revisione valevano per tutti i membri della famiglia, anche se agli studi hanno partecipato più genitori. È importante comprendere il punto di vista autentico dell’infanzia e della gioventù sulla TF; la ricerca futura dovrebbe reclutare più bambine, bambini e adolescenti come partecipanti alla ricerca, e le domande di ricerca dovrebbero essere formulate in modo da comprendere meglio le loro esperienze specifiche della TF. Dovrebbe inoltre mirare a individuare le migliori pratiche per includere l’infanzia più piccola nella TF e per coinvolgere le fasce d’età successive e le persone giovani. Queste implicazioni confermano la letteratura esistente (Helimäki et al. 2022b; Sori 2006).

In terzo luogo, la revisione è limitata ad articoli in lingua inglese pubblicati in riviste con revisione tra pari, il che introduce un bias di pubblicazione. Inoltre, sebbene gli studi coprissero diversi paesi (compresi paesi in cui la lingua principale non è l’inglese) e includessero persone partecipanti di diverse etnie, tutti gli studi tranne uno erano stati condotti in paesi occidentali, il che limita la generalizzabilità e l’applicabilità a contesti non occidentali. Sebbene ci si possa attendere che i risultati siano in parte generalizzabili al contesto di Aotearoa/Nuova Zelanda, non si può presumere che valgano per le famiglie indigene/māori.

In quarto luogo, le famiglie partecipanti non sono rappresentative di tutte le famiglie che potrebbero rivolgersi alla TF. Occorrerebbe condurre ulteriori studi con tipi di famiglie diversi, come famiglie LGBTQ+, famiglie ricomposte, famiglie monoparentali, famiglie interrazziali e famiglie di diversa estrazione socioeconomica, per determinare se i risultati siano generalizzabili.

Infine, una sola ricercatrice ha avuto la responsabilità principale di ciascuna fase della revisione sistematica. Ciò è meno auspicabile rispetto allo svolgimento indipendente di ciascuna fase da parte di due persone; tuttavia, la seconda e la terza persona firmataria hanno esaminato criticamente il processo e i risultati.

9 Conclusioni

Questa revisione sistematica qualitativa ha analizzato la letteratura recente sulle esperienze della TF da parte della clientela. Nonostante le differenze nei modelli di TF, nei paesi, nei dati demografici delle persone partecipanti e nei contesti, sono state riportate percezioni comparabili di ciò che le famiglie trovavano utile e di ciò che trovavano non utile. La componente utile della TF individuata più spesso è stata l’impatto di una relazione terapeutica sicura e di sostegno sul processo terapeutico. Le caratteristiche e le qualità che permettevano alla figura terapeutica di entrare in connessione con il sistema familiare, e i suoi approcci non giudicanti, rispettosi e culturalmente sensibili, sono risultati contribuire in modo significativo a questa alleanza, il che indica l’importanza dello sviluppo personale e professionale di figure professionali dotate di abilità relazionali molto efficaci e di consapevolezza di sé. In secondo luogo, sono state indicate come utili le tecniche e le abilità terapeutiche usate da chi esercita durante le sedute. Le abilità di conduzione del colloquio, il modo di facilitare i cambiamenti di prospettiva e le attività esperienziali integrate nelle sedute per facilitare la comunicazione, l’espressione emotiva e la presa di coscienza sono risultati utili, il che suggerisce l’importanza di una formazione al counseling che includa componenti basate sulle abilità e integri diverse tecniche di TF. In terzo luogo, le famiglie apprezzavano di poter influire sul contenuto, sul formato e sul processo della terapia, di vedere rafforzati i propri punti di forza e le proprie risorse e di ricevere informazioni e strategie, il che sottolinea l’importanza di processi terapeutici collaborativi. Infine, condividere apertamente le proprie preoccupazioni come famiglia e i risultati positivi osservati dopo le prime sedute sono risultati utili. Le famiglie hanno anche individuato diversi aspetti non utili delle sedute di TF, come il fatto di doversi aprire prima di sentirsi a proprio agio; i casi in cui il processo, il formato, il contenuto o le soluzioni proposte non rispondevano ai loro bisogni; i casi in cui non osservavano progressi sufficienti nelle fasi iniziali; e i casi in cui la figura terapeutica si schierava o non riusciva a gestire il conflitto durante le sedute.