Un disagio che non riuscivo a definire

Quando ho letto l’articolo di Mark la prima volta, ho pensato che Mark avesse fatto un lavoro piuttosto buono nell’indicare alcune delle differenze chiave tra quello che chiamo il modello BRIEF¹ e il mio modo più tradizionale di praticare e insegnare la SFBT. Leggendo l’articolo ho provato un leggero disagio, ma non riuscivo a capire da cosa dipendesse, a parte un paio di punti in cui non ero d’accordo con la sua descrizione del modello del BFTC². Ho pensato che il mio disagio dipendesse soprattutto dal fatto che sono, e mi sento, all’antica.

Poi, l’altro giorno, una delle persone del nostro corso di diploma ha chiesto: «Perché dobbiamo imparare la SFBT 1.0 se la SFBT 2.0 è già qui?». Ho provato un po’ più di disagio, così ho riletto l’articolo di Mark, questa volta con più attenzione. Verso la fine dell’articolo, nell’ultimo paragrafo, Mark scrive: «Questo non significa che la SFBT 1.0 sia sbagliata, o cattiva, o superata, o qualcosa del genere» (McKergow, 2016, p. 15). Questa frase contraddice la maggior parte di ciò che la precede nell’articolo. Mark non si limita a descrivere la SFBT 2.0 in termini positivi: descrive il mio modo di praticare la terapia breve centrata sulla soluzione (il modo vecchio) in termini negativi.

Il linguaggio è potente. C’è perfino chi ritiene che la costruzione di significato avvenga nel linguaggio. Credo che Mark sia uno di loro. Il modo in cui descriviamo il nostro mondo è il modo in cui lo viviamo e vi prendiamo parte. Così ho deciso che, in questo commento all’articolo di Mark, non accetterò i nomi che propone, perché il sistema di numerazione in sé indica che uno è migliore, più avanzato, un aggiornamento importante, ecc. Poiché non sono ancora convinto, parlerò qui invece del modello BRIEF e del modello del BFTC.

Un paio di esempi

Alcune delle parole che qualificano il modello BRIEF (citazioni dall’articolo di Mark in corsivo; il grassetto è mio):

• ancora più semplice nella forma
• ha lasciato indietro molti elementi
• un’evoluzione importante della pratica esistente

Un paio di confronti:

• liberarsi dei postumi della terapia familiare
• la fine della seduta ha perso molti dei suoi orpelli
• ancora più elegante delle versioni precedenti.
• un impegno ancora più chiaro a offrire potere alla persona in terapia,

Una descrizione del modello del BFTC riguardo all’uso dell’équipe e descrizioni del riepilogo finale:

• L’idea di altre persone che osservano, nascoste alla vista, sembra non solo costosa ma anche piuttosto inquietante.
• complimenti in un fuoco di fila prolungato, come preludio alla vendita di un qualche tipo di intervento (McKergow, 2016).

Credo che ora la domanda della persona in formazione abbia senso. Chi vorrebbe fare cose inquietanti, vendere interventi, usare elementi superati, avere i postumi³, rimanere in trappola pensando a come concludere la seduta, agire con goffaggine (invece che con eleganza), ecc.⁴?

Uno sguardo breve a ciò su cui non sono d’accordo

Mark confronta poi il modello del BFTC con il modello BRIEF, in cui non si sta «… cercando di spingere deliberatamente la persona in terapia all’azione» (McKergow, 2016, p. 11). Forse si tratta di un malinteso. Credo che i nostri stimatissimi amici di BRIEF dicano che, se si smette di pensare a cosa fare alla fine della seduta, si ottengono più tempo e più spazio per sviluppare il futuro preferito nel futuro; il presente, il passato e cose nuove cominceranno ad accadere nella seduta, cose che non si erano concettualizzate né viste prima. Se davvero dicono (o pensano) di non cercare deliberatamente di spingere la persona all’azione, cadono nella trappola descritta da Weakland:

La mia visione dell’influenza è che essa avvenga nella negoziazione dei significati che si svolge di continuo nella conversazione terapeutica. Il mio contributo al processo sta nelle scelte che faccio quando riprendo, parafraso e costruisco domande soltanto su alcune parti di ciò che la persona mi ha detto (De Jong, Bavelas, & Korman, 2013; Korman, Bavelas, & De Jong, 2013), e nelle presupposizioni delle mie domande (McGee, Del Vento, & Bavelas, 2005). Poiché alla maggior parte delle persone non piace sentirsi dire cosa fare, e poiché uno dei motivi per cui vengono da me è che non sanno cosa fare, sarebbe piuttosto improduttivo chiedere loro che cosa devono fare. Chiedo invece come si accorgeranno che le cose vanno meglio, come si sentono, che cosa pensano, come si comportano e come si comporteranno diversamente le altre persone. Si può rispondere a queste domande solo dopo essersi immaginati mentre si nota che le cose vanno meglio, e quali azioni seguirebbero o precederebbero. Fingere che questo non significhi spingere deliberatamente la persona all’azione vuol dire ignorare il potere del linguaggio e tutta la revisione post-strutturalista della SFBT a cui Mark fa riferimento nel suo articolo (de Shazer, 1992 p. 92; McKergow, 2016).

È questa la mia principale obiezione all’articolo di Mark. In modi più o meno sottili, attraverso la sua descrizione del modello BRIEF, minimizza l’effetto di domande apparentemente semplici come: «Allora, dopo il miracolo, qual è la prima cosa che Lei, o qualcun altro, nota che Lei sente/fa/pensa?». E finge che questo non sia spingere la persona all’azione.

Poiché quanto detto sopra è anche una parte importante della descrizione di Mark che presenta il modello BRIEF come un aggiornamento importante rispetto al modello del BFTC, anche questo risulta, per estensione, discutibile. Ma supponiamo, per amor di discussione, che il modello BRIEF rappresenti una svolta importante.

Il modello BRIEF è un passo avanti?

La prima volta che ho sentito Chris, Harvey ed Evan presentare il modello BRIEF a un convegno, una quindicina di anni fa, ero entusiasta. Steve de Shazer stava uscendo proprio davanti a me, così l’ho raggiunto e gli ho chiesto che cosa pensasse di questa grande semplificazione del suo lavoro, considerata soprattutto la sua predilezione per la semplicità. Ha risposto con un grugnito, così ho insistito: «Non Le sembra fantastico che abbiano ridotto il numero di domande a due soltanto?». Le domande erano: «Che cosa vuole? E che cosa di questo sta già accadendo?». Mi ha risposto: «Se si tratta solo di ridurre il numero di domande, ce n’è una sola che conta».

La cosa ha attirato la mia attenzione. Da fervente ammiratore del pensiero di Steve, gli ho chiesto quale fosse LA DOMANDA. Mi ha risposto: «Che cosa va meglio?». Poi ha aggiunto che un problema della descrizione di BRIEF è che la «rende maledettamente difficile da insegnare». Così, una domanda che mi pongo da quando ho ascoltato BRIEF presentare il suo modello è:

È più facile imparare il modello BRIEF?

Nel suo articolo Mark non ha detto che il modello BRIEF sia più facile da imparare. Credo però che la persona in formazione lo pensi. E Steve sospettava che potesse essere più difficile imparare la SFBT con il modello BRIEF che con il modello del BFTC. Così ho deciso di parlarne anche qui.

Se la terapia breve centrata sulla soluzione consistesse soltanto, e dico soltanto, nel creare un futuro preferito e nel descrivere occasioni di quel futuro, la risposta sarebbe senza dubbio: sì! Ovviamente il modello del BFTC è più complesso. Se si usa il modello con il messaggio di fine seduta, che comprende una cosa sperimentale da fare, qualcosa da osservare o semplicemente dei complimenti, occorre creare nella seduta informazioni particolari e prendere un certo numero di decisioni. L’immagine del miracolo è vaga o concreta? Se non si è riusciti a costruire un futuro preferito nella seduta, qual è la forma del problema? I frammenti di meglio, qualcosa che la persona può fare deliberatamente? problema? ecc.? Bisogna categorizzare le informazioni create nella seduta e bisogna prendere decisioni su come procedere per costruire una realtà terapeutica utile.

A volte è più complicato, ed è lì che il modello del BFTC può avere alcuni vantaggi (e alcuni svantaggi). Ci sono più percorsi descritti, ci sono più opzioni disponibili. Tra queste c’è, per esempio, la possibilità di concludere una seduta «cattiva» in modo utile con un riepilogo su cui ci si è presi un po’ di tempo per riflettere. Ma, più importante del riepilogo, il modello del BFTC apre una varietà di percorsi all’interno della seduta. Se Scott Miller ha ragione nel dire che chi lavora meglio come terapeuta è chi dispone di un repertorio più ampio di comportamenti, allora de Shazer potrebbe avere ragione nel dire che il modello BRIEF rende più difficile imparare la varietà necessaria per sintonizzarsi con ogni tipo di persona in terapia.

Personalmente credo dunque che il commento di Steve sulla maggiore difficoltà di apprendimento del modello BRIEF significhi che la mappa di BRIEF rende più difficile imparare i molti percorsi diversi della SBFT che, a mio avviso, è utile padroneggiare.

Il modello BRIEF è migliore?

Ci sono alcuni argomenti forti a favore del modello BRIEF. Per esempio, l’elegante semplicità della sua descrizione e la coerenza con molti dei presupposti di base ricavati dal lavoro del BFTC. Gli argomenti più forti, però, sono le affermazioni secondo cui ottiene gli stessi risultati in meno sedute e, grazie alla sua semplicità, potrebbe essere più facile da imparare. Non sono sicuro che sia questo ciò che pensano al BRIEF, ma è certamente ciò che pensava la persona in formazione. Ed è anche quella che sembra l’idea di fondo dell’articolo di Mark, nonostante lui lo neghi.

Riflettendoci, ho riletto l’articolo in cui Shennan e Iveson (2011) presentano lo sviluppo del modello BRIEF e la ricerca che hanno condotto. L’ho letto con occhio critico, evitando deliberatamente di essere centrato sulla soluzione.

Nell’articolo (Shennan & Iveson, 2011), descrivono i 5 studi a cui ha partecipato l’équipe di BRIEF. Parlando del quinto studio, usano un titolo: Studio 5: più breve e ancora efficace?

Va a merito di Shennan e Iveson (2011) l’aver messo un punto interrogativo dopo il titolo. Qualunque sia il motivo per cui hanno cambiato la misura, ciò rende priva di senso ogni comparazione tra lo studio 4 e lo studio 5 e apre a interpretazioni alternative. Un risultato inatteso del quinto studio è stato che il numero medio di sedute delle 25 persone in terapia era di appena 1,8.

Questo mi ha ricordato uno studio su 168 persone seguite al BFTC condotto da Kiser (1988) e da Kiser e Nunnaly (1990), citato in de Shazer, Putting Difference to Work (1991; si veda la tabella 1). Al follow-up, l’80% delle persone ha riferito un «sollievo completo dal problema presentato» oppure un «miglioramento chiaro e considerevole».

Circa la metà di queste persone aveva avuto 4 sedute o più, e circa la metà 3 sedute o meno. Il gruppo di ricerca ha verificato se esistesse una differenza di esito correlata alla durata della terapia. Nel gruppo che aveva avuto 4 sedute o più, il 91% delle persone stava meglio. Nel gruppo che aveva avuto tre sedute o meno, stava meglio il 69%. È una differenza grande. Cercando di essere un terapeuta breve, non mi piaceva che più terapia fosse correlata a risultati migliori. Alle persone è stato anche chiesto se le cose fossero migliorate in ambiti diversi dal problema di cui avevano parlato. Di nuovo c’è una differenza: sono di più le persone del gruppo con 4 sedute o più che raggiungono obiettivi secondari.

Tabella 1. Kiser (1988) e Kiser e Nunnaly (1990), citati in de Shazer (1991).

Così ho dato un’occhiata a De Jong e Hopwood (1996), e nei loro risultati del follow-up di 276 persone seguite al BFTC nel 1992–93 c’è una tendenza nella stessa direzione: più sedute, risultati migliori.

Alcuni anni dopo, Scott Miller, che aveva lavorato al BFTC e che è stato un convinto sostenitore dell’evidenza basata sulla pratica, mi ha detto che ci sono molti studi che mostrano che la terapia più lunga è più efficace di quella più breve. Uno degli elementi chiave del suo «Feedback Informed Treatment-model – FIT» è che dobbiamo individuare presto, nella terapia, i casi che non stanno andando bene. Usando la Session Rating Scale, possiamo individuare nella prima e nella seconda seduta i casi a rischio di abbandono. Quando lo facciamo, possiamo scusarci per la cattiva sintonia che abbiamo avuto con quelle persone, e molte di loro torneranno allora a una seduta successiva. Il che ci dà l’opportunità di fare meglio. Fare così migliora significativamente gli esiti.

Un’altra cosa di cui Scott parla nel suo lavoro più recente, tuttora in corso, è che chi lavora meglio come terapeuta, a prescindere dal modello, sembra avere a disposizione una varietà più ampia di comportamenti quando le cose si fanno difficili in seduta.

Shennan e Iveson (2011) proseguono nel loro articolo:

Ha senso vedere la riduzione del numero di sedute come il risultato di qualcosa di buono che accade nelle sedute di BRIEF, ma solo se gli esiti delle loro terapie non sono peggiori. Poiché hanno cambiato la misura di esito tra lo studio numero 4 e il 5, questo non si può affermare.

Quindi, adottando la mia postura critica, ecco un’altra alternativa. Il modello BRIEF non porta, in un numero significativo di casi, allo stesso tipo di sintonia del modello più ampio e più vecchio, che offre più opzioni su come condurre la seduta e su come concluderla. Il modello BRIEF potrebbe quindi avere più abbandoni precoci e risultati peggiori (come è avvenuto nello studio numero 4).

Conclusione

Sono d’accordo con BRIEF che, in molti casi, anche solo l’idea che la persona debba fare qualcosa non è adatta. Se chi conduce la terapia ha l’idea che la persona debba fare qualcosa, ciò sarà visibile nelle presupposizioni, nel processo di selezione, e porterà a una cattiva sintonia con quella persona. Con altre persone, per esempio qualcuno che ha capito male ciò che ho chiesto con la domanda sulle migliori speranze o sul progetto comune, e che crede di avermi sentito chiedere: «Che cosa posso fare per Lei?» oppure «Che cosa deve succedere in questa seduta perché Lei senta che è stata utile?», e risponde: «Ho bisogno che mi dia degli strumenti». Questa risposta sarà presa in considerazione nel mio modo BFTC di praticare la SFBT. Sarà uno dei fili della conversazione. E potrebbe benissimo far parte del mio riepilogo, della proposta di un esperimento o di ciò a cui prestare attenzione. Cerco di comprendere la visione del mondo della persona e di lavorare al suo interno, pur sapendo che la stiamo co-costruendo nella seduta. E spero che questo mi aiuti a sviluppare e mantenere la sintonia che ritengo cruciale per sviluppare una realtà terapeutica utile con le persone che seguo.

Forse il modello BRIEF è la nuova generazione della terapia breve centrata sulla soluzione, o forse ha tolto troppe cose importanti e utili al modello del BFTC ed è un passo indietro. Non lo so. Voglio vedere più ricerca, sia sul processo sia sull’efficacia, per decidere da che parte stare.

E forse, forse, tutte le persone che praticano la terapia breve dovrebbero fare ciò che Steve de Shazer ha fatto più volte nella sua carriera: quando i dati non si adattano alla teoria, cambiare la teoria. Forse dovremmo almeno chiederci se il nostro vecchio adagio «più breve è meglio» sia un modo utile di pensare.