Numero di registrazione dello studio nel registro ISRCTN e data di registrazione (registrazione retrospettiva): ISRCTN58861782, 24 maggio 2013.

Contesto

Decenni di ricerca sottolineano l’importanza dei fattori familiari nello sviluppo e nel mantenimento del comportamento dirompente adolescenziale (ad es., [19, 28]). La solidità e la qualità della relazione tra figure genitoriali e giovani possono agire come fattore di rischio o di protezione rispetto alla delinquenza adolescenziale. Ad esempio, uno scarso attaccamento genitoriale è associato a una maggiore delinquenza giovanile [17], mentre chi sperimenta una genitorialità supportiva, caratterizzata da accettazione, calore, fiducia, comunicazione aperta e assenza di ostilità e rifiuto, ha minori probabilità di impegnarsi in comportamenti delinquenziali [16]. La teoria dei sistemi familiari sottolinea l’importanza di considerare e trattare la famiglia come un tutto, anziché come semplici individui o limitandosi a relazioni bidirezionali [9]. In una prospettiva interazionale, [39] descrive lo sviluppo della delinquenza giovanile come un processo «reciproco e dinamico» (p. 2594) in cui l’attaccamento familiare interagisce nel tempo con il comportamento delinquenziale della persona giovane, prolungando o frenando la delinquenza. Ad esempio, legami deboli con la famiglia o la scuola possono consentire lo sviluppo della delinquenza, ma è anche probabile che il coinvolgimento nella delinquenza indebolisca ulteriormente questi legami nel tempo [39].

L’ampia letteratura che collega il funzionamento familiare allo sviluppo e al mantenimento di gravi comportamenti problematici ha portato allo sviluppo di diversi interventi terapeutici familiari, e la terapia familiare è ampiamente raccomandata per il trattamento del comportamento dirompente adolescenziale (si veda ad esempio [5, 22]). La terapia familiare funzionale (FFT) è uno di questi trattamenti familiari, sviluppato negli ultimi 50 anni attraverso la ricerca e la pratica terapeutica, che mira specificamente al funzionamento familiare disfunzionale per contribuire a ridurre il comportamento dirompente giovanile [2, 33]. La famiglia è il focus principale dell’intervento, e l’obiettivo del trattamento è aiutare le famiglie a modificare il proprio funzionamento riducendo i fattori di rischio intrafamiliari e promuovendo i fattori protettivi, riducendo così anche gli effetti di potenziali fattori di rischio nell’ambiente della persona giovane e della famiglia [1]. L’obiettivo a lungo termine della FFT è rafforzare la capacità delle figure genitoriali di sostenere con successo i propri figli e figlie adolescenti nella transizione verso la prima età adulta, e creare un ambiente familiare in cui la persona giovane percepisca la propria famiglia come pertinente e di sostegno durante questa transizione [2]. Il trattamento si articola in cinque fasi: aggancio, motivazione, valutazione relazionale, cambiamento comportamentale e generalizzazione. Queste fasi contengono elementi di intervento da cui ci si attende un effetto a cascata che contribuisca, in ultima analisi, a un effetto complessivo del trattamento. Nelle diverse fasi vengono affrontati vari aspetti del funzionamento familiare: la negatività e il conflitto familiari sono trattati con pratiche terapeutiche specifiche nella fase di aggancio (ad es., tecniche di spostamento del focus e di cambiamento di significato; [2] pp. 92–111), poiché si prevede che questi fattori familiari ostacolino sia la permanenza delle famiglie in trattamento sia il successo successivo del trattamento. Nelle fasi successive, l’intervento si concentra anche sul miglioramento delle interazioni familiari attraverso l’allenamento di abilità pertinenti (ad es., comunicazione efficace, problem solving e negoziazione; [2] pp. 137–150).

Per quanto riguarda la base di evidenze sull’efficacia della FFT e sulla sua diffusione (ossia la sua implementazione in diversi contesti di servizio reali), i risultati di ricerca presentati negli ultimi anni offrono un quadro contrastante. Chi ha sviluppato la FFT richiama ricerche sulla diffusione secondo cui la FFT può essere implementata in contesti territoriali che variano per motivi di invio (ad es., delinquenza) o per fonti di invio (ad es., tutela dell’infanzia e salute mentale; [33] pp. 547–548). Tuttavia, [22], in un recente aggiornamento della base di evidenze sugli interventi per i problemi di comportamento dirompente adolescenziale, ha collocato la FFT nel gruppo di interventi con il livello di evidenza più alto (ossia ben consolidati) per giovani in contatto con la giustizia minorile. Per giovani senza contatti con la giustizia minorile non è stato individuato alcun intervento al livello di evidenza più alto, e la FFT è stata classificata tra gli interventi descritti come possibilmente efficaci (terzo livello; [22] p. 14).

Oltre a questo aggiornamento della base di evidenze, in una recente revisione sistematica con meta-analisi [21] hanno sintetizzato i risultati su un ampio insieme di esiti, tra cui il funzionamento familiare. Sulla base di 15 studi, hanno riportato una notevole variabilità sia tra gli studi sia al loro interno nei diversi esiti e hanno concluso che «la FFT non è sistematicamente più (o meno) efficace dei trattamenti attivi con cui è stata confrontata» (p. 43). Nella loro revisione, [21] hanno individuato cinque studi che esaminavano gli effetti della FFT sugli esiti di funzionamento familiare: quattro studi controllati randomizzati e uno studio quasi-sperimentale. L’analisi non ha rilevato differenze significative tra la FFT e le condizioni di controllo su 60 misure di esito. Gli studi inclusi nell’analisi differivano per gruppi destinatari e condizioni di controllo. Tre studi riguardavano adolescenti nel sistema della giustizia minorile con diversi trattamenti attivi di controllo: [18] ha confrontato la FFT con la libertà vigilata sotto supervisione, [13] con la libertà vigilata e un intervento familiare non basato sulle evidenze, e [6] con la terapia individuale o il mentoring tramite i servizi di libertà vigilata. Altri due studi hanno esaminato la FFT al di fuori della giustizia minorile: [32] ha studiato giovani con iperattività, confrontando la FFT con la terapia di gruppo e un controllo in lista d’attesa, mentre [36] ha indagato la FFT per giovani in fuga da casa con abuso di alcol, confrontandola con la terapia familiare a base ecologica e con i servizi abituali. Questi studi differivano anche nel modo di misurare il funzionamento familiare. Tre includevano sia resoconti delle figure genitoriali sia di giovani, [6] si basava su resoconti del personale terapeutico e [36] utilizzava solo resoconti di giovani. La numerosità dei campioni variava da 18 [32] a 129 [13]. Quattro dei cinque studi non hanno rilevato differenze significative negli esiti di funzionamento familiare, ma [32] ha riportato la superiorità della FFT su entrambi i gruppi di controllo per l’efficacia familiare e sul gruppo in lista d’attesa per la distanza emotiva. Inoltre, tre studi [6, 18, 36] hanno rilevato miglioramenti significativi del funzionamento familiare nel tempo. Vale anche la pena segnalare alcuni problemi relativi alla pertinenza e alla qualità delle evidenze sugli effetti della FFT sul funzionamento familiare. La numerosità dei campioni di questi cinque studi era in genere ridotta, e l’unico studio che ha mostrato effetti tra gruppi è stato condotto all’inizio degli anni Ottanta, il che rende forse incerta la generalizzazione al trattamento e al gruppo destinatario di oggi. [21] hanno valutato il rischio di bias di questi cinque studi, e tutti presentavano un rischio elevato su due o più criteri (p. 22). Hanno inoltre concluso che la certezza delle evidenze disponibili è molto bassa in tutti gli studi inclusi nella meta-analisi [21].

La revisione sistematica condotta da [21] e l’aggiornamento della base di evidenze condotto da [22] mettono in luce due questioni importanti nella letteratura sul trattamento FFT: pochi studi hanno esaminato l’efficacia della FFT nel modificare gli esiti di funzionamento familiare, un presupposto centrale della teoria del cambiamento del modello di trattamento, e la maggior parte degli studi che lo hanno fatto è stata condotta in contesti in cui il coinvolgimento con la giustizia minorile era un requisito per ricevere il trattamento. Ciò suggerisce la necessità di evidenze di ricerca che esaminino l’efficacia della FFT nel modificare il funzionamento familiare, e se tali effetti si generalizzino o meno a contesti diversi.

Il presente studio

L’obiettivo del presente studio era esaminare l’efficacia della FFT nei Servizi di tutela dell’infanzia norvegesi (CWS), un contesto in cui il trattamento era volontario e il coinvolgimento con il sistema giudiziario non era un requisito per ricevere la FFT, e contribuire alle conoscenze sull’efficacia della FFT in tali condizioni. Gli esiti di funzionamento familiare trattati in questo articolo erano stati specificati come esiti secondari nella registrazione dello studio e integrano i risultati sugli esiti primari — comportamento aggressivo, comportamento di trasgressione delle regole, problemi internalizzanti e abilità sociali riferiti dalle figure genitoriali e dal corpo docente; delinquenza autoriferita e frequentazione di pari negativi; rendimento scolastico e adattamento a scuola riferiti dal corpo docente — pubblicati altrove (si veda [31]). Nell’esame degli esiti primari non è stato rilevato alcun effetto significativo a breve o a lungo termine a favore della FFT rispetto al gruppo di controllo con trattamento abituale (TAU), ed è stato rilevato un effetto significativo a lungo termine sul comportamento internalizzante a favore del TAU.

In questo articolo affrontiamo la domanda di ricerca «Quanto è efficace la terapia familiare funzionale, rispetto alla consulenza familiare generale, nel ridurre la comunicazione negativa e i conflitti e nell’aumentare la comunicazione positiva, il supporto sociale, la coesione e la qualità delle relazioni e delle tattiche di conflitto in famiglia?» [30] sezione sulle ipotesi dello studio). Sulla base degli elementi di trattamento specifici della FFT volti a modificare il funzionamento familiare come obiettivo intermedio del trattamento, e della forte attenzione che vi dedica, abbiamo ipotizzato che la FFT avrebbe prodotto effetti migliori del TAU su questi esiti.

Per verificare questa ipotesi, abbiamo condotto analisi intention-to-treat (ITT) su 159 famiglie assegnate in modo casuale alla FFT o al TAU, per esaminare gli effetti del trattamento tra gruppi. Abbiamo inoltre modellizzato il cambiamento medio nel tempo per l’intero campione, indipendentemente dal trattamento, poiché ciò può informarci su possibili cambiamenti legati al trattamento nell’insieme del gruppo seguito dai CWS.

Metodo

I dettagli di questo studio sono stati descritti ampiamente in una pubblicazione precedente (si veda [31]) e sono qui riassunti brevemente.

Partecipanti e reclutamento

Hanno partecipato 161 giovani e le loro famiglie. L’età media delle persone giovani era di 14.7 anni (SD = 1.47), e il 45.9% era di sesso femminile¹. L’età media delle figure genitoriali era di 44 anni (SD = 6.9), e nella maggior parte dei casi (n = 103, 67.3%) si trattava di famiglie in cui la coppia genitoriale era divorziata o viveva separata. Quaranta giovani (26.1%) vivevano con una coppia genitoriale convivente, mentre dieci (6.5%) vivevano in affido familiare di lungo periodo o in famiglie adottive, e hanno ricevuto il trattamento insieme alla famiglia affidataria o adottiva. Mancavano le informazioni sulla situazione familiare di sei giovani.

Le persone partecipanti sono state reclutate tra le famiglie inviate a quattro sedi dei CWS per grave comportamento dirompente adolescenziale nel periodo compreso tra il 2013 e il 2017. I servizi coinvolti si trovavano nelle regioni meridionali, orientali e centrali della Norvegia. La valutazione per l’inclusione o l’esclusione dallo studio è stata effettuata dalle persone responsabili dei team FFT sulla base delle informazioni ricevute nel corso del processo di invio. I criteri di inclusione² dello studio erano: giovani di età compresa tra 11 e 18 anni che avessero commesso un reato e fossero a rischio di recidiva; oppure che manifestassero gravi comportamenti dirompenti in casa, a scuola o nella comunità (ad es., comportamento aggressivo o violento, vandalismo, abuso di sostanze³ o altre gravi violazioni delle regole); oppure che fossero a rischio di collocamento fuori dalla famiglia a causa di problemi comportamentali. Potevano essere inclusi anche giovani con problemi come l’aggressività verbale (ad es., minacce) o l’assenteismo scolastico, se questi erano legati ai comportamenti problematici sopra menzionati. I criteri di esclusione erano: giovani senza una figura di riferimento principale (ad es., che vivevano senza famiglia o in strutture residenziali); giovani con autismo, psicosi o rischio suicidario acuto; famiglie per le quali il CWS locale stava svolgendo accertamenti su possibili maltrattamenti o trascuratezza in corso; abitazioni che potevano rappresentare un rischio per la salute e la sicurezza del personale terapeutico; e casi con un trattamento in corso che avrebbe potuto interferire con la FFT (si veda anche [30] sezione Eleggibilità). A causa di vincoli economici del progetto di ricerca, sono state escluse dallo studio le famiglie che vivevano a più di un’ora di auto dagli uffici dei CWS o che avevano bisogno di interpretariato per rispondere ai questionari. I due motivi principali di invio più frequenti tra i casi inclusi erano i conflitti verbali in casa (n = 57, 35.8%) e il comportamento violento in casa (n = 32, 20.1%).

Lo studio era stato pianificato con una numerosità campionaria di N = 250 sulla base di una dimensione dell’effetto media (d = 0.5), un livello α = 0.05, β = 0.95 e un sovracampionamento del 20% per compensare possibili abbandoni. Il reclutamento è stato interrotto prima di raggiungere la numerosità prevista a causa del turnover del personale terapeutico, della chiusura di due sedi di trattamento e delle difficoltà nel reclutare famiglie per lo studio [31].

Modifiche alle procedure di reclutamento e di arruolamento

A causa dei problemi di reclutamento, circa un anno dopo l’avvio dello studio sono state apportate modifiche ai criteri di inclusione, alle procedure di presa in carico e al TAU. Queste modifiche sono state descritte in dettaglio in [31], ma una di esse va ricordata qui perché incide direttamente sull’interpretazione dei risultati. Lo studio era stato inizialmente concepito con un TAU erogato esclusivamente dal Servizio di consulenza familiare (Family Counselling Service, FCS). L’FCS è un ente finanziato dallo Stato che offre sostegno alle famiglie in crisi (ad es., divorzio, conflitto familiare; si veda anche Norwegian Directorate for Children, Youth and Family Affairs [29]. Durante il primo anno dello studio, il reclutamento in diverse sedi partecipanti è stato più lento del previsto. Esaminando i resoconti di arruolamento delle persone responsabili FFT, abbiamo constatato che, oltre alle famiglie che non davano il consenso a partecipare, un numero considerevole di famiglie che soddisfacevano i criteri di inclusione della FFT veniva escluso perché ad alto rischio o in situazione di crisi. Un ulteriore esame ha evidenziato problemi di capacità dell’FCS nel prendere in carico queste famiglie. Ciò ha portato a una modifica del protocollo per consentire che il TAU fosse erogato anche tramite i CWS. Questa modifica ha a sua volta introdotto la terapia multisistemica (Multisystemic Therapy, MST), un intervento ad alta intensità basato sulle evidenze, come trattamento disponibile all’interno della condizione di controllo, e le procedure di presa in carico sono state riviste per garantire che le famiglie identificate come in crisi e assegnate in modo casuale al gruppo di controllo potessero ricevere la MST (ossia, prima dell’assegnazione casuale veniva verificata la disponibilità della MST a prendere in carico i casi).

Disegno e procedure di ricerca

Lo studio era un RCT a due bracci (rapporto di allocazione 1:1). L’assegnazione casuale è stata effettuata dal personale del Norwegian Center for Child Behavioral Development (NCCBD) dopo l’inclusione e il pre-test, sulla base di sequenze di randomizzazione distinte per ciascuna sede. La sequenza di randomizzazione è stata generata dalla persona responsabile della gestione dei dati del NCCBD tramite www.random.org [14] ed è stata tenuta nascosta al personale dei CWS e alle persone responsabili FFT incaricate della valutazione dell’eleggibilità e dell’inclusione o esclusione, ma non al personale del NCCBD incaricato dell’assegnazione casuale. I risultati dell’assegnazione casuale venivano comunicati dal NCCBD alle persone responsabili FFT, che a loro volta indirizzavano le famiglie al trattamento FFT o al TAU.

Le raccolte di dati sono state effettuate a intervalli fissi in tre momenti diversi: immediatamente prima dell’inizio del trattamento (pre-test), sei mesi dopo l’inizio del trattamento (post-test) e 18 mesi dopo l’inizio del trattamento (follow-up a 12 mesi). Le risposte delle figure genitoriali e di giovani sono state raccolte mediante questionari autosomministrati, in formato elettronico o cartaceo. Le raccolte di dati si sono svolte nelle abitazioni delle famiglie o negli uffici dei CWS, alla presenza di personale formato del NCCBD che informava la famiglia sullo studio, raccoglieva i moduli di consenso e forniva supporto tecnico se necessario. Le famiglie hanno ricevuto un buono regalo del valore di circa 38 USD per ogni raccolta di dati. Non è stato possibile applicare il cieco o mascherare le condizioni di trattamento. Nelle famiglie in cui partecipava più di una figura genitoriale, è stata selezionata una sola figura rispondente principale per famiglia: quella che aveva fornito risposte nel maggior numero di raccolte. Se entrambe avevano lo stesso numero di risposte, sono stati scelti i dati della madre. La Figura 1 mostra il diagramma di flusso CONSORT [35] con le informazioni sui tassi di arruolamento, inclusione e permanenza nel corso dello studio. Il disegno e le ipotesi dello studio sono stati registrati nell’ISRCTN (ISRCTN58861782) circa un mese dopo l’inizio del reclutamento (24 maggio 2013): 10.1186/ISRCTN58861782.

Condizioni di trattamento

Terapia familiare funzionale

Il trattamento FFT era offerto dal personale terapeutico dei CWS e consisteva principalmente in sedute congiunte di 60 min con giovani e figure genitoriali, negli uffici dei CWS o nell’abitazione della famiglia. Il trattamento è durato in media 12.7 (SD = 6.8) ore nell’arco di 20.9 settimane (SD = 8.7). Tra una seduta e l’altra venivano assegnati compiti ed esercizi. La FFT era erogata da personale terapeutico formato alla FFT, organizzato in team specifici all’interno dei diversi CWS. Il personale terapeutico FFT ha ricevuto una formazione specifica offerta nell’ambito dell’implementazione norvegese, guidata dal NCCBD con il supporto dell’organizzazione statunitense FFT limited liability company (LLC). La fedeltà clinica e l’aderenza di diffusione sono state valutate dal personale di supervisione FFT nell’ambito della regolare implementazione della FFT. Questo personale di supervisione, esperto nel trattamento FFT, valutava l’aderenza del personale terapeutico ai concetti fondamentali e la competenza con cui il trattamento veniva erogato (fedeltà clinica), nonché il grado in cui un insieme di compiti e procedure specifici della FFT era presente nel trattamento (aderenza di diffusione). Entrambe erano valutate su una scala da 0 a 6, e i punteggi medi venivano calcolati per sede e per trimestre [34]. Il punteggio medio complessivo di fedeltà clinica dei servizi partecipanti era 4.4 (SD = 0.2), e quello di aderenza di diffusione 4.7 (SD = 0.2). Questi punteggi superano i criteri fissati da FFT LLC (M.S. Robbins, comunicazione personale, 31 marzo 2023) come indicatori di un’aderenza di implementazione e di una fedeltà clinica accettabili.

Condizione di controllo

Il trattamento per il gruppo di controllo, il TAU, era offerto da altro personale terapeutico in servizio presso i CWS o gli FCS partecipanti. Non è stata posta alcuna restrizione al tipo di trattamento che le famiglie randomizzate al gruppo di controllo potevano ricevere, salvo l’esclusione della FFT. I tipi di trattamento di controllo più frequenti erano la terapia multisistemica (MST; 40.3%), il parent training (26.4%) e la consulenza familiare (8.3%). Le informazioni sul trattamento mancavano per 10 famiglie (13.9%). Due famiglie (2.8%) non hanno ricevuto alcun trattamento, e due (2.8%) sono state inviate a un trattamento presso i servizi nazionali di psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza. La MST era disponibile in tre delle sedi partecipanti, e i criteri di inclusione della FFT si sovrapponevano in parte a quelli per ricevere la MST. Per tre famiglie del gruppo di controllo è stato registrato che avevano ricevuto il trattamento FFT contrariamente alla loro assegnazione. Un caso ha ricevuto la FFT tra il pre-test e il post-test, mentre due casi l’hanno ricevuta tra il post-test e il follow-up.

Valutazioni e strumenti

Alabama Parenting Questionnaire

L’Alabama Parenting Questionnaire (APQ) è uno strumento che valuta cinque dimensioni della genitorialità che si ritiene siano correlate allo sviluppo e al trattamento dei problemi esternalizzanti nell’infanzia [11]. Le due sottoscale utilizzate nel presente studio erano la genitorialità positiva (6 item) e il coinvolgimento (10 item), riferiti sia da giovani sia dalle figure genitoriali. Gli item erano valutati su una scala a cinque punti (1 = mai a 5 = sempre). Punteggi più alti indicavano livelli più elevati di genitorialità positiva e di coinvolgimento. La coerenza interna nei diversi momenti variava da α = 0.89 − 0.92 per la genitorialità positiva e α = 0.86 − 0.90 per il coinvolgimento nel resoconto di giovani, e da α = 0.76 − 0.77 per la genitorialità positiva e α = 0.72 − 0.79 per il coinvolgimento nel resoconto genitoriale.

Family Environment Scale

La Family Environment Scale (FES) è uno strumento esaustivo che copre 10 diversi aspetti dell’ambiente sociale della famiglia [26]. Nel presente studio sono state utilizzate le sottoscale di coesione (9 item) e conflitto (9 item) in famiglia, riferite sia dalle figure genitoriali sia da giovani. Gli item erano valutati in modo dicotomico (0 = falso o 1 = vero). Punteggi più alti indicavano livelli più elevati di coesione e di conflitto. La coerenza interna delle sottoscale variava rispettivamente da α = 0.72 − 0.82 e α = 0.73 − 0.77 per coesione e conflitto riferiti da giovani, e da α = 0.64 − 0.73 e α = 0.72 − 0.76 per coesione e conflitto riferiti dalle figure genitoriali.

Inventory of Parent and Peer Attachment

L’Inventory of Parent and Peer Attachment (IPPA) è una misura autoriferita da giovani che valuta l’attaccamento verso le figure genitoriali e i pari [3]. Nel presente studio abbiamo utilizzato le sottoscale di fiducia (10 item), comunicazione (9 item) e alienazione (6 item) tra la persona giovane e la figura genitoriale selezionata come rispondente principale. Gli item erano valutati su una scala a cinque punti (1 = quasi mai o mai vero a 5 = quasi sempre o sempre vero). Punteggi più alti nelle tre sottoscale indicavano un grado maggiore di fiducia, comunicazione e alienazione. La coerenza interna delle sottoscale variava rispettivamente da α = 0.89 − 0.91, α = 0.85 − 0.87 e α = 0.77 − 0.84 per fiducia, comunicazione e alienazione.

Revised Conflict Tactics Scale

La Revised Conflict Tactics Scale (CTS2) misura diversi aspetti del modo in cui i conflitti vengono gestiti nelle famiglie [37]. Nel presente studio è stato utilizzato il resoconto genitoriale sulle sottoscale di aggressione psicologica (8 item) e negoziazione (6 item). L’aggressione psicologica comprende atti aggressivi non fisici (sia verbali sia non verbali), mentre la negoziazione descrive in che misura i disaccordi vengono risolti attraverso la discussione [37] p. 289). L’arco temporale di riferimento è stato fissato a quattro mesi, per esaminare principalmente i cambiamenti avvenuti tra pre-test e post-test. Gli item erano valutati su una scala di frequenza basata sul punteggio di cronicità proposto da [37] 0 = mai/non negli ultimi 4 mesi, ma è successo prima a 25 = più di 20 volte negli ultimi 4 mesi). Punteggi più alti riflettevano un numero maggiore di episodi di aggressione psicologica e di negoziazione negli ultimi quattro mesi. La coerenza interna nei diversi momenti variava da α = 0.73 − 0.81 per la negoziazione e α = 0.56 − 0.75 per l’aggressione psicologica.

Supporto sociale

Il supporto sociale percepito da giovani nella propria famiglia è stato misurato con una scala sviluppata da Ulriksen et al. [40] sulla base del quadro teorico di Cohen e Willis [8]. La scala era composta da cinque item contenenti affermazioni sull’attaccamento tra la persona giovane e le figure genitoriali, sul supporto sociale disponibile e sulla cura reciproca in famiglia. Gli item erano valutati su una scala di tipo Likert a quattro punti (1 = completamente in disaccordo a 4 = completamente d’accordo). Punteggi più alti riflettevano un grado maggiore di supporto sociale percepito. Le coerenze interne nei diversi momenti erano comprese nell’intervallo α = 0.89 − 0.94.

Analisi statistiche

Il cambiamento nel tempo, e la differenza di cambiamento tra TAU e FFT, sono stati esaminati mediante punteggi di cambiamento latente all’interno di un quadro di modellizzazione a curve latenti (LCM), come descritto da [27]. Questo approccio consente di modellizzare il cambiamento medio e le differenze di cambiamento tra gruppi, gestendo in modo adeguato le differenze intraindividuali nel cambiamento. Offre inoltre la possibilità di ancorare il modello al post-test, consentendo così di stimare separatamente, nello stesso modello, il cambiamento in due periodi diversi (ossia dal pre-test al post-test e dal post-test al follow-up) [27] p. 320).

La modellizzazione è stata condotta in Mplus separatamente per ciascun esito, in due fasi. In primo luogo, abbiamo modellizzato il cambiamento nel campione totale combinato (modelli non condizionali). In secondo luogo, abbiamo incluso il trattamento come predittore dei punteggi di cambiamento latente e dell’intercetta (modelli condizionali). Nell’esaminare gli effetti del trattamento, l’attenzione si è concentrata principalmente sulla stima del parametro della condizione di trattamento (TAU = 0 e FFT = 1) sulle differenze nei punteggi di cambiamento. Le dimensioni dell’effetto (ES; d di Cohen; [7] sono state calcolate per il cambiamento dal pre-test al post-test e dal post-test al follow-up nel campione combinato, nonché per la differenza tra gruppi in questi punteggi di cambiamento (si vedano le informazioni supplementari SI1 per i dettagli sul calcolo delle ES). Tutti i casi sono stati analizzati come appartenenti ai gruppi a cui erano stati assegnati in modo casuale, in linea con i principi ITT [23]. I dati mancanti sono stati trattati mediante imputazione multipla (MI) con variabili ausiliarie in Mplus, utilizzando l’opzione del modello di regressione sequenziale [4]. Un elenco dei software utilizzati nelle analisi è disponibile in SI2.

Risultati

Risultati delle analisi preliminari dei dati

La Tabella 1 riporta le numerosità campionarie, le medie e le deviazioni standard di tutte le variabili di esito al pre-test, al post-test e al follow-up per i due gruppi. Non sono state riscontrate differenze significative al pre-test in nessuna delle variabili di esito. I tassi di dati mancanti nelle variabili di esito dei modelli variavano dal 2.5% al 64.8%. Le risposte alla scala delle tattiche di conflitto presentavano tassi di dati mancanti particolarmente elevati, dal 40.3% al 64.8% a ciascun momento. L’aggressione psicologica presentava inoltre una distribuzione fortemente non normale, e non è stato possibile modellizzare questo esito con l’approccio LCM (si veda SI3 per maggiori informazioni). Esaminando i dati mancanti nel tempo, 97 casi del campione (61%) disponevano di esiti riferiti dalle figure genitoriali in tutti i momenti, e 84 (52.8%) di esiti riferiti da giovani in tutti i momenti. Data la quantità di dati mancanti e di abbandoni, abbiamo condotto analisi dei dati mancanti incentrate su specifici pattern di mancanza nel tempo, classificati come mancanza monotona o ignorabile (si veda SI4 per le tabelle con tutti i pattern di dati mancanti e i pattern classificati). Le variabili categoriali (genere della persona giovane, background migratorio e sede di trattamento) sono state esaminate con test χ². Per gli esiti continui, abbiamo esaminato le dimensioni dell’effetto tra i casi presenti e quelli mancanti al post-test o al follow-up. L’eventuale abbandono sistematico legato all’intervento è stato esaminato con ANOVA a due vie (gruppo di trattamento*gruppo di dati mancanti).

I risultati delle analisi dei dati mancanti hanno mostrato che le ragazze presentavano un rischio maggiore di dati mancanti nel campione totale χ² (2, N = 159) = 6.81, p =.03, e sono state rilevate diverse differenze al pre-test sulla base di un criterio di d > 0.2, il che suggerisce che potrebbero essere correlate alla mancanza di dati [10]. Inoltre, abbiamo rilevato un’interazione significativa tra gruppo di intervento e mancanza di dati per il coinvolgimento genitoriale riferito da giovani, F(2, 159) = 4.62, p =.01, il che suggerisce un possibile abbandono differenziale nei due gruppi di trattamento. In seguito alle analisi dei dati mancanti, sono stati selezionati insiemi di variabili ausiliarie, inclusi nella MI per rendere più plausibile un’ipotesi condizionale di dati mancanti casuali (missing at random) [10] (si veda SI5 per maggiori dettagli). Per ciascun esito sono stati creati duecento dataset imputati. Le imputazioni sono state effettuate separatamente per ciascun gruppo di trattamento, per tenere conto di possibili differenze nel meccanismo di mancanza dei dati [38].

Stime del cambiamento complessivo — LCM non condizionali

Gli indici di adattamento dei modelli e le eventuali modifiche ai modelli sono presentati in SI6. Le stime dei parametri dei modelli non condizionali che esaminano il cambiamento medio nel campione totale combinato sono riportate nella Tabella 2. Dal pre-test al post-test (cambiamento 1), i risultati hanno mostrato che due dei sei esiti valutati dalle figure genitoriali e quattro degli otto esiti valutati da giovani sono cambiati in modo significativo⁴. La coesione e il conflitto riferiti dalle figure genitoriali sono cambiati in modo significativo in direzione positiva (rispettivamente d = −0.27 e d = 0.30). Tra gli esiti riferiti da giovani, sono stati rilevati cambiamenti positivi significativi nel supporto sociale (d = −0.33), nella coesione (d = −0.23), nel conflitto (d = 0.25) e nell’alienazione (d = 0.33).

Tra post-test e follow-up (cambiamento 2), sono stati rilevati cambiamenti significativi nella coesione (d = 0.29) e nel conflitto (d = −0.32) riferiti da giovani. Tutti i cambiamenti significativi andavano nella direzione di un migliore funzionamento dopo il trattamento per l’intero campione.

Stime dell’effetto del trattamento — LCM condizionali

Le stime dei parametri per la differenza di cambiamento tra il trattamento FFT e il TAU sono presentate nella Tabella 3. Non sono state rilevate differenze significative tra i due gruppi in nessuno dei punteggi di cambiamento⁵.

Discussione

L’obiettivo principale di questo studio era esaminare gli effetti della FFT sul funzionamento familiare nel contesto dei CWS norvegesi. Contrariamente alle nostre aspettative, i risultati non hanno confermato l’ipotizzata superiorità della FFT rispetto al TAU. Abbiamo inoltre esaminato il cambiamento nel campione totale, composto sia dal gruppo FFT sia dal gruppo di controllo, e abbiamo rilevato cambiamenti medi significativi indicativi di un migliore funzionamento dopo il trattamento in sei esiti su 14 dal pre-test al post-test, e in due su 14 dal post-test al follow-up: sia le figure genitoriali sia giovani hanno riferito cambiamenti positivi nella coesione e nel conflitto tra pre-test e post-test, e giovani hanno riferito in media un ulteriore miglioramento su questi due esiti nei 12 mesi successivi al post-test (follow-up). Giovani hanno riferito anche miglioramenti tra pre-test e post-test nell’alienazione e nel supporto sociale. Non si sono verificati cambiamenti negativi significativi durante il periodo di follow-up, il che suggerisce che i cambiamenti positivi si sono mantenuti nel tempo indipendentemente dal tipo di trattamento. L’entità dei cambiamenti variava tra d=−0.33 e d = 0.33, valori considerati dimensioni dell’effetto piccole secondo gli standard convenzionali [7]. I risultati sugli esiti di funzionamento familiare erano inoltre simili a quelli ottenuti sugli esiti primari di questo studio: non abbiamo rilevato differenze significative nel comportamento dirompente e nel rendimento scolastico riferiti dalle figure genitoriali e dal corpo docente, ed è stato rilevato un effetto ritardato a favore del gruppo di controllo sui problemi internalizzanti [31].

I nostri risultati sono in linea con la letteratura recente sull’efficacia della FFT sul funzionamento familiare riportata da [21]. In particolare, la FFT non ha superato un gruppo di controllo attivo, analogamente ai risultati di studi precedenti che confrontavano la FFT con la libertà vigilata ordinaria sotto supervisione [18], la terapia familiare ecologica [36] e la terapia familiare non basata sulle evidenze [13]. I nostri risultati contrastano invece con quelli riportati da [32], che ha rilevato effetti significativi della FFT sull’efficacia familiare rispetto sia a un gruppo di controllo che riceveva terapia di gruppo sia a un gruppo di controllo in lista d’attesa, e sulla distanza emotiva tra giovani e figure genitoriali rispetto al gruppo in lista d’attesa.

L’assenza di evidenze a sostegno dell’ipotizzata superiorità della FFT rispetto al gruppo di controllo in questo studio suggerisce che la FFT non sia più efficace del TAU nel contesto norvegese. Una possibile spiegazione, legata sia al contesto dei servizi sia alla popolazione destinataria, è che la popolazione destinataria norvegese possa differire, quanto al funzionamento familiare, da quella dei contesti in cui giovani arrivano al trattamento solo dopo aver commesso reati. In tali contesti è probabile che sia più alta la quota di giovani con problemi di comportamento a esordio precoce, coerenti con la classificazione di [24] del comportamento antisociale persistente nel corso della vita (life-course persistent, LCP). I risultati del Dunedin Study indicano inoltre che giovani del gruppo LCP presentano livelli di rischio familiare più elevati rispetto a chi inizia a manifestare comportamenti antisociali in adolescenza [25]. Di conseguenza, l’assenza di differenze significative nel presente studio, nonostante la forte enfasi della FFT sul miglioramento del funzionamento familiare, potrebbe indicare che la FFT sia più adatta a famiglie con compromissioni più gravi del funzionamento familiare, e che il campione attuale includesse meno famiglie di questo tipo.

Tuttavia, nell’interpretare questo risultato vanno considerati diversi fattori. In primo luogo, circa il 40% delle persone partecipanti del gruppo di controllo ha ricevuto la terapia multisistemica (MST), un intervento ad alta intensità basato sulle evidenze che agisce su molti degli stessi fattori di rischio della FFT (si veda [15]). Una meta-analisi di [20] ha dimostrato l’efficacia della MST nel migliorare gli esiti di funzionamento familiare. Poiché il presente studio non era stato concepito per confrontare direttamente la FFT con la MST, l’ipotesi di superiorità forse non sarebbe stata formulata se si fosse saputo che una quota così consistente del gruppo di controllo avrebbe ricevuto la MST. Una seconda possibilità, segnalata anche altrove [31], riguarda la gravità dei problemi nella popolazione destinataria di questo studio. Poiché il nostro campione proveniva da famiglie idonee alla FFT nei servizi ordinari, tra i motivi principali di invio figuravano difficoltà di livello relativamente basso, come l’aggressività verbale e l’assenteismo scolastico. Sebbene manchino dati normativi per confrontare direttamente i punteggi di funzionamento familiare con la popolazione generale, analisi precedenti indicano che il campione mostrava livelli di comportamento aggressivo e di trasgressione delle regole inferiori al previsto rispetto al gruppo destinatario della FFT [31]. Di conseguenza, è possibile che alcune famiglie abbiano iniziato il trattamento con compromissioni solo lievi del funzionamento familiare, lasciando poco margine per rilevare differenze di miglioramento tra le due condizioni.

Anche il cambiamento nel campione combinato (ossia i modelli non condizionali) merita un’ulteriore discussione. Si sono registrati miglioramenti significativi nell’intero campione, indipendentemente dal trattamento ricevuto. Trattandosi di stime di cambiamento intragruppo, le dimensioni dell’effetto risultanti non possono essere confrontate direttamente con quelle derivate da analisi tra gruppi, ma possono comunque offrire un’indicazione sul cambiamento in giovani e famiglie che hanno ricevuto un trattamento intensivo nei CWS norvegesi. Sia per la coesione sia per il conflitto, le famiglie funzionavano meglio dopo il trattamento, come riferito sia dalle figure genitoriali sia da giovani. Inoltre, giovani hanno riferito un ulteriore miglioramento di questi aspetti del funzionamento familiare nel lungo periodo, durante i 12 mesi di follow-up. Una riduzione del conflitto riferita sia da giovani sia dalle loro figure genitoriali può essere importante, poiché l’ostilità reciproca tra figure genitoriali e figli o figlie può essere collegata a problemi esternalizzanti [12]. Anche la riduzione del senso di alienazione della persona giovane e l’aumento del suo senso di supporto sociale da parte della famiglia sono in linea con gli obiettivi generali della FFT, e possono essere importanti alla luce dell’ampia ricerca che indica come questi possano essere fattori di protezione rispetto allo sviluppo della delinquenza giovanile [16, 17]. È tuttavia importante sottolineare l’assenza di cambiamenti significativi nella maggior parte degli esiti. Non abbiamo rilevato cambiamenti nei resoconti delle figure genitoriali o di giovani sul coinvolgimento positivo o sulla genitorialità positiva, entrambe competenze genitoriali che si ritiene siano legate a esiti migliori più avanti nella vita [16]. Né giovani hanno riferito cambiamenti nelle dimensioni specifiche dell’attaccamento, come la fiducia e la comunicazione in famiglia. Neppure le figure genitoriali hanno riferito cambiamenti nel modo di gestire i disaccordi. In sintesi, questi risultati per l’intero campione indicano che, sebbene alcuni aspetti importanti del funzionamento familiare siano migliorati per tutto il campione, altri esiti che si ritiene siano legati al comportamento dirompente adolescenziale non hanno mostrato miglioramenti dopo i trattamenti.

Limiti e prospettive future

Questo studio presenta diversi limiti che meritano di essere menzionati. Abbiamo registrato un abbandono consistente e, sebbene abbiamo impiegato tecniche all’avanguardia per esaminare e gestire i dati mancanti nella modellizzazione, potrebbero comunque esservi effetti della mancanza di dati sulle nostre stime che non siamo in grado di rilevare. Vi sono limiti anche per quanto riguarda la validità esterna dei risultati. In primo luogo, lo studio ha riguardato solo la parte centrale, meridionale e mediana della Norvegia, e non abbiamo modo di valutare in che misura le famiglie reclutate, o il trattamento disponibile per il gruppo di controllo, siano rappresentativi del contesto dei CWS norvegesi. In secondo luogo, come già discusso, il campione mostrava livelli di comportamento dirompente inferiori a quanto previsto in base ai criteri di inclusione. Ciò può essere legato alla popolazione da cui è stato tratto il campione, ma può anche derivare da processi di selezione non intenzionali nello studio (si veda [31]). Infine, la notevole eterogeneità all’interno del gruppo di controllo, così come le informazioni limitate sui trattamenti specifici erogati, compresa la mancanza di informazioni sul tipo di trattamento per alcuni casi, limitano la nostra capacità di interpretare i risultati. Sebbene la variabilità dei trattamenti rifletta la nostra intenzione di valutare la FFT in condizioni reali in Norvegia, l’assenza di una descrizione più completa del TAU limita la misura in cui le differenze tra il gruppo FFT e il gruppo di controllo possono essere comprese in modo significativo.

Da questo studio emergono diverse prospettive future importanti. In primo luogo, per quanto riguarda la conduzione di studi di efficacia nei servizi ordinari, gli studi futuri trarrebbero vantaggio dalla raccolta di informazioni più dettagliate sui servizi ricevuti dalle persone partecipanti del gruppo di controllo. Un quadro più chiaro di ciò che costituisce il TAU rafforzerebbe l’interpretazione dei risultati e fornirebbe una comprensione più precisa del contrasto tra condizione di intervento e condizione di controllo nei contesti di servizio reali. Inoltre, il monitoraggio degli arruolamenti dovrebbe essere pianificato con cura quando si fa ricerca nei servizi ordinari. Le informazioni sugli arruolamenti possono consentire di individuare problemi nell’avanzamento dello studio, ma possono anche fornire indicazioni preziose sulle caratteristiche del campione e sulle pratiche di reclutamento nei servizi ordinari.

Infine, dato che il funzionamento familiare risulta costantemente legato a esiti di vita e comportamentali importanti in adolescenza, è importante approfondire in che modo il trattamento possa modificare tali fattori per le famiglie seguite dai CWS. Per la FFT, i risultati suggeriscono che gli elementi terapeutici specifici rivolti al funzionamento familiare andrebbero esaminati ulteriormente, soprattutto quando la FFT viene utilizzata in contesti in cui la gravità dei problemi può essere inferiore rispetto alle popolazioni coinvolte nella giustizia minorile. I risultati evidenziano inoltre l’importanza di includere come rispondenti sul funzionamento familiare sia le figure genitoriali sia giovani.

Conclusione

Non abbiamo trovato conferma dell’ipotizzata superiorità della FFT rispetto al trattamento abituale (TAU) sugli esiti di funzionamento familiare in un contesto norvegese. I risultati nell’intero campione, indipendentemente dal trattamento ricevuto dalle famiglie, suggeriscono tuttavia che il trattamento può migliorare alcuni aspetti importanti del funzionamento familiare, ma che i miglioramenti potrebbero essere stati di portata limitata.