1. Introduzione

Alla fine del 2020 oltre 33 milioni di bambine e bambini erano sfollati con la forza e si stima che 452 milioni di minori vivessero in zone di conflitto attivo [1,2]). Le conseguenze di tali esperienze per l’infanzia sono rilevanti e durature, il che fa della violenza una delle più gravi minacce evitabili per la salute e il benessere dell’infanzia nel mondo [3]. Nei contesti caratterizzati da un conflitto cronico, la ricerca ha individuato numerosi fattori che contribuiscono al rischio di disagio psicologico nell’infanzia, tra cui l’esperienza di forme di violenza molteplici e sovrapposte (per esempio violenza diretta, strutturale e culturale) [4]), un senso di sicurezza emotiva incrinato nelle relazioni comunitarie [5] e narrazioni sociali che promuovono un «ethos» del conflitto [6]. Nonostante gli effetti noti della violenza politica e dei conflitti armati sull’infanzia [7], pochi programmi di salute mentale e sostegno psicosociale (MHPSS) sono riusciti a dimostrare in modo convincente la propria efficacia per l’infanzia e la gioventù che vivono in questi contesti [8], e molti dei programmi esistenti non riescono a coinvolgere in modo sostanziale i membri della famiglia nella cura [9]. Un’altra lacuna della ricerca sugli interventi in contesti di violenza politica e conflitto armato riguarda l’inclusione dei padri negli interventi basati sulla famiglia, nonostante i dati indichino che i padri e la paternità possono essere particolarmente vulnerabili [10] e che la presenza del padre è benefica in adolescenza [11]. Inoltre, pochi studi di intervento in contesti colpiti da conflitti hanno individuato o verificato in modo adeguato i meccanismi ipotizzati alla base degli effetti del trattamento. Questo tipo di ricerca orientata ai processi è sempre più considerato essenziale per far progredire la ricerca sugli interventi. Per colmare queste lacune della ricerca sugli interventi in contesti di violenza politica e conflitto armato, il presente studio esamina, con un disegno di studio controllato randomizzato, gli effetti di un programma breve, il Promoting Positive Family Futures (PPFF), concepito per sostenere la comunicazione e il coping dell’intera famiglia nel contesto del conflitto in corso a Gaza.

In una ricerca precedente condotta su un ampio campione rappresentativo di giovani della Cisgiordania e di Gaza, Dubow e il suo gruppo di ricerca (2009) [12] hanno rilevato che il 91% delle bambine e dei bambini aveva assistito a episodi di violenza a scuola, l’89% aveva assistito a episodi di violenza nella comunità e il 61% aveva subito la perdita o il ferimento di una persona amica o di un familiare. Nella Striscia di Gaza in particolare, le forme gravi di violenza e di trauma sono frequenti: uno studio recente ha rilevato che l’89,4% delle persone giovani riferiva di essere stata esposta a 6 o più eventi traumatici e il 48,5% a 10 o più eventi, i più frequenti dei quali erano vedere corpi mutilati in televisione, sentire i bombardamenti e dover lasciare la propria casa a causa dei bombardamenti [13]. Le recenti escalation di violenza a Gaza hanno comportato attacchi aerei e incursioni di terra, oltre a violenze di massa contro chi manifestava. Oltre a queste forme dirette di violenza, la popolazione di Gaza subisce numerose forme di violenza strutturale e di privazione a causa dell’occupazione. Per esempio, gli spostamenti della popolazione residente sono fortemente limitati da un blocco aereo, terrestre e marittimo che dura da 15 anni e controlla la circolazione di persone e merci in entrata e in uscita da Gaza. L’infanzia e le famiglie della Striscia di Gaza sono quindi esposte in modo onnipresente alla violenza sociopolitica [14].

Sostenere giovani e famiglie in un contesto di violenza così onnipresente è complesso. L’esposizione giovanile alla violenza è associata a un’ampia gamma di effetti negativi a breve e a lungo termine sulla salute mentale, tra cui depressione, ansia, problemi di comportamento e stress traumatico [12,15,16]. I lavori precedenti sulla salute mentale e il sostegno psicosociale (MHPSS) in Cisgiordania e a Gaza sono stati criticati per non aver tenuto conto di diverse caratteristiche fondamentali del conflitto e dei suoi effetti sull’infanzia e sulle famiglie. In primo luogo, è stato osservato che il disagio successivo alla violenza è normativo e, in secondo luogo, che la cura spesso non tiene pienamente conto della natura comunitaria del trauma e del bisogno di giustizia [17]. Queste critiche trovano conferma anche nelle revisioni sistematiche della letteratura sui trattamenti in Cisgiordania e a Gaza, che mostrano come la maggior parte dei programmi valutati con rigore nella regione siano trattamenti individuali dello stress post-traumatico [18]. La mancanza di MHPSS che affrontino in modo solido il disagio psicologico, inteso in senso ampio, e che includano sistemi e processi sociali più ampi costituisce dunque una lacuna sia rispetto alla base di evidenze specifica della Cisgiordania e di Gaza sia, più in generale, nella letteratura internazionale.Pochi programmi valutati empiricamente per la popolazione giovanile in contesti colpiti da conflitti lavorano in modo solido con i sistemi familiari e con il rafforzamento della comunità [9]. Questa lacuna della letteratura sulla MHPSS è preoccupante, data l’importanza ampiamente dimostrata del funzionamento familiare e comunitario per la salute mentale giovanile in contesti di violenza politica [7] e le ricerche che dimostrano l’importanza del coinvolgimento genitoriale nel trattamento [19]. Le ricerche in Cisgiordania e a Gaza hanno inoltre mostrato che la violenza continua è associata a maggiori difficoltà nel funzionamento familiare della popolazione giovanile [15]. Ricerche condotte in altri contesti suggeriscono che la violenza politicamente motivata, in misura ancora maggiore rispetto alle forme apolitiche di violenza comunitaria, è associata a tassi più elevati di conflitto familiare e a una maggiore insicurezza emotiva in famiglia riferita dalle persone giovani stesse [20,21]. Nel complesso, queste ricerche suggeriscono che il coinvolgimento genitoriale non solo può migliorare la MHPSS rivolta ad adolescenti, ma che sostegni integrati per l’infanzia e le famiglie sono coerenti con approcci sistemici alla cura che riconoscono gli effetti ampi e diversificati della violenza.

La concettualizzazione teorica della MHPSS in contesti colpiti da conflitti deve quindi riconoscere gli effetti sia individuali sia sistemici della violenza, ammettere che il disagio di fronte alla violenza non è patologico e mostrare consapevolezza di come la MHPSS si intrecci con altri processi comunitari e sociali volti a porre fine alla violenza. La teoria della resilienza, che si concentra sul modo in cui le persone attraversano attivamente sistemi sociali complessi per facilitare e promuovere l’adattamento di fronte a un’avversità significativa [22], offre una lente complessiva utile per affrontare la MHPSS in contesti colpiti da conflitti. In primo luogo, riconosce che il disagio psicologico successivo a una violenza cronica è normativo [23] e che gli approcci centrati sui sistemi, che concepiscono rischio e resilienza come dinamici e interattivi, descrivono in modo più completo come si possano sostenere le famiglie in presenza di minacce croniche [22,24]. Inoltre, le concezioni locali della resilienza (sumud) permettono di comprendere come la popolazione palestinese che vive sotto occupazione concepisca il ruolo della resistenza e della dignità nella vita quotidiana [25], concetti essenziali per evitare che la MHPSS diventi una forma di cura palliativa.

All’interno di questo quadro teorico più ampio, la teoria della sicurezza emotiva e i lavori empirici sui fattori di mantenimento del disagio psicologico individuale possono essere integrati per orientare approcci centrati sui processi che sostengano la salute sia familiare sia individuale. La sicurezza emotiva indica il senso di protezione, di sicurezza e di fiducia che bambine, bambini e adolescenti provano nella propria famiglia e nella propria comunità [26,27]. La sicurezza emotiva delle persone giovani nel sistema familiare, che si riflette nei processi di regolazione emotiva e comportamentale e di valutazione cognitiva, è stata costantemente associata a numerosi aspetti dell’adattamento giovanile, tra cui i problemi con i pari, l’ansia e la depressione [28]. È importante sottolineare che la sicurezza emotiva nel sistema familiare è influenzata dalla salute psicologica di tutti i membri della famiglia. Per esempio, la ricerca prospettica ha documentato gli effetti negativi della depressione genitoriale sia sulla sicurezza emotiva sia sulla salute psicologica dell’infanzia [29,30]. Nella ricerca precedente, approcci di intervento brevi e basati sulla famiglia volti a sostenere la sicurezza emotiva e la comunicazione di adolescenti e famiglie hanno dimostrato la loro efficacia. In particolare, questi programmi hanno mostrato che i miglioramenti del conflitto costruttivo legati all’intervento sono associati a una minore internalizzazione adolescenziale al follow-up a sei mesi [31].

Nel complesso, queste ricerche suggeriscono che, in contesti di violenza sociopolitica continua, intervenire sui fattori che contribuiscono al disagio psicologico giovanile e delle figure genitoriali, oltre a sostenere processi positivi nell’intera famiglia, sia verosimilmente benefico. La ricerca psicologica ha individuato nella disregolazione emotiva e nella valutazione cognitiva due processi chiave alla base della comparsa e del mantenimento del disagio psicologico in condizioni di avversità, anche in Cisgiordania e a Gaza [32,33,34]. Entrambi i processi sono affrontati direttamente dalla terapia cognitivo-comportamentale, che ha dimostrato la sua efficacia per un’ampia gamma di problemi in numerosi contesti e con popolazioni diverse, compresi i contesti colpiti da conflitti, in Medio Oriente, e sia con adolescenti sia con persone adulte [35,36]. Esistono inoltre prove sostanziali che anche approcci brevi alla cura possono produrre cambiamenti significativi. Per esempio, Barron e il suo gruppo di ricerca (2013) [35] hanno individuato cambiamenti positivi nei sintomi di stress post-traumatico, nel lutto e nella depressione associati a un breve intervento di TCC di 5 sedute per adolescenti. Di conseguenza, moduli brevi e mirati basati sugli elementi centrali della TCC costituiscono una delle dimensioni del PPFF (cfr. le sedute 4 e 5, più avanti).

Mettendo insieme la ricerca di base e quella traslazionale provenienti da questi tre modelli teorici (teoria della sicurezza emotiva, teoria della resilienza e terapia cognitivo-comportamentale), vi sono prove sostanziali che suggeriscono quanto sia promettente e pertinente la loro integrazione per agire su meccanismi di cambiamento transdiagnostici chiave nell’intero sistema familiare. Gli approcci di intervento si occupano sempre più di individuare i meccanismi transdiagnostici di rischio per i problemi di adattamento nell’infanzia e nell’età adulta [32,37]. È stato osservato che pochi studi hanno individuato o verificato i meccanismi del trattamento in una prospettiva orientata ai processi [7]. Individuare e verificare tali meccanismi è un importante ambito di sviluppo per la letteratura sulla MHPSS [38]. Il presente studio mira quindi a colmare una lacuna urgente della letteratura scientifica attraverso una valutazione preliminare dell’efficacia e dei possibili meccanismi di cambiamento di un programma di intervento basato sulla famiglia di recente sviluppo.

2. Il presente studio

Il presente studio si basa su un ricco lavoro teorico, che comprende la teoria della sicurezza emotiva, la teoria della resilienza e le teorie cognitivo-comportamentali, nonché su lavori empirici specifici del contesto, per colmare una lacuna fondamentale della letteratura scientifica su violenza politica, conflitto armato e adattamento giovanile [7]. In particolare, il presente studio valuta un intervento breve basato sulla famiglia, il programma Promoting Positive Family Futures (PPFF), concepito per sostenere in modo sinergico la salute mentale individuale dei membri della famiglia, nonché la sicurezza emotiva e la comunicazione dell’intera famiglia. Questi processi di cambiamento concomitanti sono inquadrati in una prospettiva dei sistemi dinamici che concepisce lo sviluppo e la resilienza come interattivi e multideterminati. Il presente studio ha adottato un disegno di studio controllato randomizzato con tre tempi di valutazione (pre-test [T1], post-test [T2] e follow-up a sei mesi [T3]). L’intervento (PPFF), della durata di 8 sedute e rivolto a madri, padri e adolescenti, è confrontato con una condizione di trattamento abituale (TAU) costituita da un intervento di 25 sedute rivolto unicamente ad adolescenti, ben consolidato e comunemente offerto nel luogo dello studio. Poiché l’intervento PPFF, pur radicato in lavori precedenti sia di base sia traslazionali, è di recente sviluppo, è stato scelto uno studio pilota come primo passo appropriato per valutarne l’efficacia. Gli studi pilota sono studi con un n relativamente ridotto, concepiti per valutare sia la fattibilità sia le prove preliminari di efficacia, al fine di stabilire se sia giustificato uno studio su larga scala [39]. Il presente studio non mirava quindi a raggiungere una piena potenza statistica per rilevare piccole differenze tra i gruppi, ma disponeva di una potenza sufficiente per determinare la fattibilità del disegno di ricerca e del programma e per raccogliere prime prove di efficacia e di possibili meccanismi di cambiamento. Le ipotesi erano le seguenti:

• Entrambi i gruppi di trattamento (PPFF e TAU) avrebbero mostrato un cambiamento intragruppo positivo dalla baseline al post-test (T1–T2) e dalla baseline al follow-up (T1–T3), in particolare nella depressione genitoriale, nella regolazione emotiva genitoriale mediante rivalutazione cognitiva, nella sicurezza emotiva dell’intera famiglia, nell’adattamento adolescenziale e nella resilienza adolescenziale.
• Nonostante il vantaggio del TAU in termini di quantità di esposizione al trattamento, l’intervento PPFF avrebbe mostrato un’efficacia maggiore rispetto al TAU. In altre parole, laddove esistessero differenze tra gli effetti dei programmi, si ipotizzava che sarebbero state a favore del programma PPFF.
• Coerentemente con il quadro teorico integrato del presente studio, i miglioramenti nella depressione genitoriale sarebbero stati spiegati indirettamente dai miglioramenti nella regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva.
• Coerentemente con i processi comuni individuati nei modelli teorici integrati oggetto di studio, i miglioramenti nell’adattamento adolescenziale sarebbero stati spiegati indirettamente dai miglioramenti nella regolazione emotiva genitoriale mediante rivalutazione cognitiva e nella depressione genitoriale.

3. Materiali e metodi

Partecipanti

Hanno partecipato n = 68 famiglie della città di Gaza (Gaza). Per poter partecipare, le famiglie dovevano (1) avere almeno un figlio o una figlia adolescente di età compresa tra 13 e 16 anni, (2) essere disposte a far partecipare all’intervento entrambi i genitori, se in quel momento sposati, e (3) vivere in un bacino di utenza comunitario di Catholic Relief Services (CRS). La ripartizione tra ragazzi (57,35%) e ragazze (42,65%) partecipanti era relativamente equilibrata; l’età variava da 13 a 16 anni (M = 12.03, SD = 1.06). Le madri avevano un’età compresa tra 30 e 59 anni (M = 47.03, SD = 6.84) e i padri tra 35 e 65 anni (M = 41.14, SD = 6.61). In circa la metà delle famiglie del campione il padre lavorava in quel momento (45,59%). Anche un piccolo numero di madri (4,41%) e di adolescenti (5,58%) ha riferito di lavorare in quel momento. Il reddito familiare medio dell’ultimo mese era di 849,04 NIS (SD = 565.90), pari a circa 262 dollari statunitensi. Il livello di istruzione raggiunto variava notevolmente. Tra i padri partecipanti, il 39,71% aveva completato l’istruzione primaria o meno, il 32,35% aveva frequentato in parte l’istruzione secondaria, il 13,24% aveva completato l’istruzione secondaria, il 5,88% aveva frequentato in parte l’università, il 2,94% aveva completato l’università e frequentato in parte studi post-laurea e il 5,88% possedeva un titolo post-laurea. Tra le madri partecipanti, il 48,53% aveva completato l’istruzione primaria o meno, il 23,53% aveva frequentato in parte l’istruzione secondaria, il 13,24% aveva completato l’istruzione secondaria, il 5,88% aveva frequentato in parte l’università, il 4,41% aveva completato l’università e frequentato in parte studi post-laurea e il 4,41% possedeva un titolo post-laurea.

4. Procedure

4.1. Selezione dei siti e reclutamento

Prima del reclutamento, il personale locale e internazionale di CRS ha incontrato membri e figure di riferimento della comunità in una serie di riunioni comunitarie, per individuare i luoghi più adatti all’erogazione dei servizi e discutere il modo migliore di spiegare alle famiglie i servizi e il disegno di ricerca proposto. Dopo queste riunioni, è stato individuato un centro comunitario nella zona centrale della Striscia (Middle Gaza) e sono stati individuati e presi in affitto spazi comunitari facilmente accessibili alle famiglie. Successivamente si sono tenute riunioni comunitarie per illustrare il progetto, il programma, i requisiti di partecipazione e le informazioni per l’iscrizione. Le famiglie hanno avuto la possibilità di porre domande e hanno ricevuto un numero da chiamare per qualsiasi domanda o preoccupazione da approfondire dopo l’incontro.

4.2. Preparazione dello studio

Dopo la selezione dei siti, il gruppo di ricerca, il gruppo dirigente di CRS e personale locale addetto alle rilevazioni e agli interventi si sono riuniti a Gaza per una formazione di 5 giorni e una riflessione condivisa sul disegno di ricerca, sul pacchetto di valutazione e sui contenuti del programma. Nell’ambito di questi incontri, il pacchetto di valutazione e i contenuti dell’intervento sono stati perfezionati e sono stati svolti giochi di ruolo e valutazioni in vivo per garantire la padronanza dei contenuti delle sedute e delle procedure dello studio. Dopo la formazione intensiva di 5 giorni, il personale dirigente di CRS ha continuato a incontrare il personale addetto alle rilevazioni e agli interventi per proseguire la pratica regolare e rispondere alle domande ancora aperte, e le persone con le migliori prestazioni sono state selezionate per proseguire come personale del progetto.

4.3. Disegno dello studio, randomizzazione e occultamento dell’assegnazione

Lo studio era uno studio pilota controllato randomizzato con un disegno parallelo di confronto diretto tra due interventi: i Child Friendly Community Centers (CFCC) e il programma Promoting Positive Family Futures (PPFF). Le famiglie si sono iscritte per ricevere servizi di sostegno psicosociale tramite CRS. Al momento dell’iscrizione, tutte le famiglie sapevano che sarebbero state assegnate in modo randomizzato a uno di due tipi di servizi di sostegno. Dopo l’iscrizione, le famiglie sono state assegnate al programma PPFF oppure ai CFCC. Le assegnazioni sono state effettuate mediante un generatore di numeri casuali. Dopo l’iscrizione, n = 94 famiglie sono state assegnate a una condizione di intervento. Delle famiglie randomizzate, 26 hanno abbandonato prima del colloquio iniziale (cfr. figura 1). Pertanto n = 68 famiglie hanno svolto il colloquio iniziale e ricevuto i servizi. Le informazioni sui motivi di abbandono delle famiglie sono riportate nella figura 1. Lo studio era in aperto.

4.4. Calendario di attuazione

I colloqui iniziali sono stati condotti con tutti i membri della famiglia tra ottobre e novembre 2019. Va segnalato che durante lo svolgimento dei colloqui iniziali si è verificata un’escalation del conflitto che, secondo il personale del progetto, ha avuto importanti ripercussioni sul disagio delle persone partecipanti. È stato quindi registrato un indicatore per le persone intervistate prima dell’escalation (0) e dopo l’escalation (1), aggiunto come covariata ai modelli. Le valutazioni post-trattamento si sono svolte tra gennaio e febbraio 2020 e i follow-up a sei mesi tra luglio e agosto 2020. In particolare, il follow-up a sei mesi è stato completato durante la pandemia di COVID-19. In quel momento è stato quindi somministrato per telefono un pacchetto di valutazione ridotto. Sia la valutazione iniziale sia quella del post-test sono state somministrate in presenza.

4.5. Interventi

Promoting Positive Family Futures (PPFF). Il programma PPFF mira ad aiutare madri, padri e i loro figli e figlie adolescenti a sviluppare la consapevolezza emotiva e cognitiva, ad apprendere strategie di comunicazione costruttiva e di risoluzione dei conflitti, e a sviluppare la sicurezza emotiva dell’intera famiglia e relazioni familiari positive. Il programma PPFF è stato sviluppato in collaborazione con il Palestinian Counseling Center (PCC) e Catholic Relief Services. In primo luogo, la responsabilità scientifica dello studio e il PCC hanno elaborato il quadro preliminare del programma PPFF durante una conferenza di 3 giorni (2016), nel corso della quale il gruppo ha incontrato diverse figure accademiche palestinesi di primo piano, figure specializzate in salute mentale globale e figure di riferimento della comunità per discutere i bisogni e le priorità cliniche della regione in relazione al quadro del programma proposto. Successivamente è stato condotto in Cisgiordania uno studio in aperto di una versione del programma di 6 sedute (2017–2018). In seguito, la responsabilità scientifica e il gruppo del PCC si sono incontrati in Cisgiordania per discutere i risultati e i riscontri del personale clinico e delle famiglie sul programma. Insieme al gruppo di CRS, i gruppi si sono poi riuniti per stabilire come integrare al meglio i riscontri al fine di perfezionare il manuale del programma. Il gruppo ha inoltre discusso come strutturare il manuale e il disegno di ricerca perché fossero flessibili rispetto ai diversi bisogni ed esperienze delle famiglie in Cisgiordania e a Gaza. Le modifiche apportate al manuale del PPFF nell’ambito di questo processo hanno riguardato la durata (estesa a 8 sedute per includere contenuti aggiuntivi sulla fiducia nel gruppo e sulla costruzione delle relazioni familiari) e la struttura (sedute per i padri in gruppi separati e simultanei; integrazione di un’ulteriore seduta a domicilio). Dopo questa revisione, la responsabilità scientifica si è recata a Gaza per condurre una formazione di 5 giorni sul manuale del programma, incorporando gli ultimi suggerimenti del personale locale incaricato delle interviste ed esperto di cura psicosociale (2019), tra cui l’ampliamento degli argomenti di discussione e degli spunti di esempio nel manuale del programma. Il programma PPFF riflette quindi anni di impegno attento e di lungo periodo, attingendo a molteplici fonti, tra cui modelli teorici della psicologia, ricerca empirica locale, competenza clinica locale e riscontri iterativi di fonti informative chiave.

Il PPFF comprende 8 sedute di circa 1,5 ore ciascuna, per un totale di circa 12 ore di contatto. La maggior parte delle sedute è di gruppo (cioè con più famiglie), ma due sedute si svolgono con ciascuna famiglia singolarmente, a domicilio. Una seduta a domicilio è dedicata alla diade coniugale, l’altra comprende l’intera triade (madre, padre e figlio o figlia adolescente). Sulla base dei riscontri dello studio pilota in Cisgiordania, i gruppi dei padri si riuniscono separatamente dai gruppi di madri e adolescenti; i contenuti dei due gruppi sono identici e procedono in parallelo, in modo che tutti i membri della famiglia ricevano gli stessi contenuti nello stesso momento. Le persone partecipanti della condizione PPFF hanno quindi seguito 8 settimane di trattamento, per circa 12 ore di contatto per ciascun membro della famiglia. La fedeltà del personale di intervento ai contenuti delle sedute è stata valutata regolarmente da una persona esterna incaricata dell’osservazione; in totale è stata valutata la fedeltà del 20% delle sedute di intervento. La fedeltà è risultata del 99,6%.

Seduta 1: costruire la fiducia. La prima seduta del programma PPFF è concepita per presentare alle famiglie le unità di base del programma, con l’obiettivo di costruire un’alleanza e un rapporto di fiducia tra chi conduce i gruppi e le persone partecipanti, nonché tra le persone partecipanti stesse. Su raccomandazione delle famiglie e dei partner locali, e coerentemente con le teorie socio-ecologiche della resilienza che sottolineano l’importanza delle risorse culturali [40], questa seduta pone al centro un’attività culturale condivisa e piacevole. A chi facilita la seduta si chiede di presentare l’attività come espressione del sumud, ossia del mantenimento di relazioni positive e di pratiche culturali come modo di manifestare resistenza all’occupazione, che cerca attivamente di minare tali attività [25]. Oltre a questa attività condivisa, chi facilita risponde alle domande e alle preoccupazioni sul programma e stabilisce le regole dell’interazione nel gruppo (per esempio riservatezza, puntualità).

Seduta 2: presentazione del gruppo. In questa seduta, chi facilita il gruppo offre una breve panoramica delle tre basi teoriche del programma e delle loro interrelazioni. In particolare, vengono discusse le prospettive multisistemiche sulla resilienza, sottolineando l’inserimento delle persone nella famiglia e nella comunità. In questa seduta è fondamentale riconoscere che il disagio di fronte alla violenza continua dell’occupazione è una risposta normale agli eventi in corso e che la cura psicologica in questo contesto, pur sostenendo le famiglie, non deve essere intesa come palliativa. Chi facilita introduce, all’interno di un quadro cognitivo-comportamentale, le esperienze individuali di gestione degli eventi stressanti, individuando i modi in cui coping, comunicazione e disagio sono interconnessi con la qualità e la sicurezza delle relazioni familiari.

Seduta 3: seduta a domicilio con madre e padre. Questa seduta è stata aggiunta dopo lo studio in aperto per raggiungere due obiettivi chiave legati sia al processo sia ai contenuti del trattamento. In primo luogo, la seduta è concepita per favorire il coinvolgimento e l’impegno di madre e padre nell’insieme del programma di trattamento, offrendo una sintesi dei contenuti della seduta Presentazione del gruppo in un ambiente privato in cui possono esprimere qualsiasi domanda o preoccupazione sul programma o sull’approccio. In secondo luogo, la seduta genitoriale a domicilio mira a insegnare abilità di conflitto costruttivo prima della loro introduzione nel gruppo allargato. In particolare, viene insegnato un metodo in quattro passi tratto da precedenti programmi di comunicazione tra genitori e adolescenti [41], che comprende: (1) identificare i sentimenti con messaggi in prima persona («io»); (2) dosare i propri tempi e affrontare un punto alla volta; (3) ascoltare attivamente il punto di vista dell’altra persona; e (4) mostrare di aver compreso ciò che l’altra persona ha condiviso.

Seduta 4: identificazione e regolazione delle emozioni. Le abilità di identificazione delle emozioni sono una condizione preliminare importante per l’impegno negli approcci cognitivo-comportamentali alla cura e nella comunicazione sul conflitto (cfr. seduta 3), e sono inoltre associate a un affetto più positivo e a un maggiore sostegno sociale in adolescenza [42]). Questa seduta mira quindi a stabilire un’abilità trasversale che viene sfruttata nel corso delle sedute. In primo luogo, le famiglie discutono l’idea di emozioni complesse/miste e i tipi di emozioni che possono essere suscitati da eventi traumatici, esaminando come gli eventi traumatici e le esperienze emotive incidano sulle relazioni familiari. I membri del gruppo si esercitano nell’identificazione delle emozioni e nell’uso di una scala delle unità soggettive di disagio. Le abilità vengono esercitate tramite vignette, attività di gruppo e schede individuali. Come compito a casa, le persone partecipanti ricevono un diario dell’umore, la cui prima riga viene compilata durante la seduta per garantirne la comprensione.

Seduta 5: migliorare i pensieri per una salute migliore in un contesto di conflitto. La quinta seduta si apre con contenuti psicoeducativi sugli effetti del trauma sulla cognizione e sulle interrelazioni tra pensieri, sentimenti e comportamenti. Chi conduce il gruppo lavora con le persone partecipanti per individuare esempi di situazioni rilevanti per la loro vita e poi discute diversi esempi di come le situazioni possano innescare cascate di pensieri, emozioni e comportamenti coordinati. Le famiglie discutono poi il rapporto tra questi processi interni e i processi interrelazionali, compreso il conflitto familiare. Gli esempi emersi da questa conversazione fanno da ponte verso una conversazione sulle trappole cognitive e sulla ristrutturazione, con particolare attenzione alla verifica delle prove a sostegno di pensieri potenzialmente distorti. In questa seduta è di grande importanza riconoscere il contesto sociale più ampio, poiché alcuni pensieri che potrebbero rappresentare distorsioni del rischio reale in contesti non colpiti da una violenza manifesta cronica possono rappresentare valutazioni accurate del rischio in contesti colpiti da conflitti e svolgere importanti funzioni protettive per la salute e la sicurezza. Chi conduce i gruppi riceve quindi una formazione esplicita per fare attenzione a non smontare cognizioni negative che non sono, a loro volta, distorsioni.

Seduta 6: comunicazione costruttiva con i membri della famiglia. La sesta seduta si apre con un breve ripasso dei contenuti delle due sedute precedenti, collegando il coping individuale al sostegno e al funzionamento relazionali. La seduta offre poi una psicoeducazione sulle forme costruttive e distruttive del conflitto interpersonale e mira a rafforzare l’approccio alla comunicazione in quattro passi presentato alle coppie nella seduta 3, con maggiore attenzione alla comunicazione nell’intera famiglia, anche con adolescenti. Giochi di ruolo e conversazioni servono a favorire l’esercizio delle abilità, e chi conduce il gruppo si sposta nella sala per dare un riscontro diretto alle persone partecipanti. Infine, la seduta si conclude con una discussione sull’impatto dell’occupazione sulle relazioni familiari, compreso il modo in cui i membri della famiglia possono sostenersi a vicenda.

Seduta 7: chiusura e congedo. In quanto ultima seduta di gruppo, questa seduta ripercorre gli apprendimenti chiave di ciascuna delle unità centrali (sedute 2–6) e discute il rapporto tra i concetti chiave del programma. Infine, attingendo al quadro di riferimento della teoria della resilienza, le persone partecipanti individuano speranze per il proprio futuro e per la propria famiglia, e lavorano insieme per individuare nella propria comunità risorse che rappresentino punti di forza e beni a cui poter ricorrere in caso di bisogno. Chi conduce il gruppo conclude ripercorrendo queste risorse e facilitando una discussione più ampia sul rapporto tra salute mentale, resistenza nonviolenta e futuri positivi per le famiglie e le comunità.

Seduta 8: ripasso dei contenuti delle sedute e dei progressi. Questa seduta a domicilio offre a chi conduce i gruppi l’occasione di incontrare singolarmente le famiglie per ripassare tutte le abilità apprese nel programma, discutere eventuali difficoltà nella loro applicazione e, se necessario, dare un riscontro sull’uso delle abilità nell’ambiente domestico.

Child Friendly Community Centers (CFCC). Per offrire una verifica solida dell’efficacia, il presente studio valuta il PPFF rispetto a un programma di sostegno psicosociale per adolescenti già esistente a Gaza, i Child Friendly Community Centers (CFCC), un programma ben consolidato a livello locale (trattamento abituale; TAU). I CFCC consistono in un gruppo di sostegno di 25 sedute riservato ad adolescenti. Questo programma prevede un coinvolgimento limitato di madri e padri (1 seduta congiunta facoltativa). Il programma didattico comprende informazioni su risoluzione dei conflitti e dei problemi, gestione delle emozioni, fiducia in sé, relazioni con i pari, diritti umani e tolleranza. I gruppi comprendono di solito tra 12 e 15 adolescenti. Le sedute possono essere erogate in qualsiasi formato (per esempio settimanale, bisettimanale, laboratori intensivi). Nel presente studio si sono svolte tre sedute a settimana. In totale, quindi, il gruppo di adolescenti assegnato ai CFCC ha seguito 8–9 settimane di trattamento, per un totale di 50 ore di contatto.

4.6. Misure

Depressione genitoriale (T1, T2, T3). La depressione genitoriale è stata valutata a ogni rilevazione con il Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) [43]. Il PHQ-9 è stato utilizzato regolarmente in arabo, anche in Palestina, ed è stato riconosciuto come strumento di screening valido per i disturbi internalizzanti in Medio Oriente [44,45]. Chi risponde indica la frequenza dei sintomi depressivi su una scala da 0 (per niente) a 3 (quasi ogni giorno). Gli item vengono sommati per ottenere un punteggio totale; punteggi più alti indicano livelli più elevati di depressione. Per ragioni di delicatezza, non è stato somministrato l’ultimo item del PHQ-9, che riguarda pensieri di morte e di autolesionismo. L’intervallo dei punteggi possibili in questo studio era quindi 0–24. L’affidabilità interna era α = 0.78, 0.77 e 0.77 per i padri e α = 0.65, 0.68 e 0.71 per le madri.

Regolazione emotiva genitoriale (T1, T2). La regolazione emotiva genitoriale è stata valutata con l’Emotion Regulation Questionnaire (ERQ) [46]. Questo strumento di 10 item valuta le strategie di regolazione emotiva in due domini: la rivalutazione cognitiva e la soppressione espressiva. Per ciascun item, le persone partecipanti hanno indicato il proprio grado di accordo o disaccordo su una scala da 1 (fortemente in disaccordo) a 7 (fortemente d’accordo). Punteggi più alti indicano livelli più elevati di regolazione emotiva. L’ERQ è stato utilizzato in arabo, con prove della sua validità e affidabilità in diversi paesi arabofoni [47]. Nel presente studio, l’affidabilità interna della scala di soppressione espressiva non ha raggiunto un livello adeguato e la scala non è stata quindi inclusa nelle analisi. L’affidabilità interna della sottoscala di regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva era marginale alla baseline, ma accettabile al post-test sia per le madri sia per i padri. L’affidabilità interna era α = 0.64 e 0.79 per i padri e α = 0.54 e 0.75 per le madri.

Sicurezza emotiva di madri, padri e adolescenti (T1, T2, T3). La sicurezza emotiva in famiglia di madri, padri e adolescenti è stata valutata con la Security in the Family Scale (SIFS) [48]). Questa scala valuta in che misura le persone percepiscono il proprio ambiente familiare come sicuro, affidabile e partecipe. La scala non era mai stata utilizzata in arabo ed è stata quindi tradotta e retrotradotta da membri bilingui del gruppo di ricerca. Le discrepanze nella valutazione o i dubbi sull’equivalenza semantica della formulazione sono stati discussi e risolti collegialmente dal gruppo di ricerca. Per ciascuno dei 24 item della scala, le persone partecipanti hanno indicato il proprio grado di accordo su una scala da 1 (completamente in disaccordo) a 4 (completamente d’accordo). Sedici item hanno punteggio invertito, e punteggi totali più alti indicano una maggiore sicurezza nei sistemi familiari. Le affidabilità interne erano: α = 0.75, 0.78 e 0.78 per i padri; α = 0.84, 0.77 e 0.75 per le madri; e α = 0.81, 0.74 e 0.75 per adolescenti.

Adattamento adolescenziale (T1, T2, T3). L’adattamento adolescenziale è stato valutato con lo Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) [49]. Questa scala di 25 item valuta l’adattamento emotivo e comportamentale giovanile in cinque domini: sintomi emotivi (5 item); problemi di condotta (5 item); iperattività/disattenzione (5 item); problemi nelle relazioni con i pari (5 item); e comportamento prosociale (5 item). I primi quattro domini vengono sommati per ottenere un punteggio totale di problemi di adattamento, con valori più alti che indicano maggiori difficoltà di adattamento. Nel presente studio, sia le madri sia i padri hanno riferito sui problemi di adattamento del figlio o della figlia. La scala è stata già utilizzata e valutata in arabo, anche se è stata segnalata la necessità di cautela nell’estendere le sottoscale a gruppi non occidentali, il che suggerisce che, in assenza di ulteriori analisi fattoriali esplorative, un punteggio totale di problemi di adattamento sia probabilmente la soluzione più appropriata [50,51]. Il presente studio ha quindi utilizzato soltanto il punteggio totale di adattamento. Le affidabilità erano 0.67, 0.76 e 0.75 per il resoconto paterno e 0.67, 0.73 e 0.73 per il resoconto materno.

Resilienza adolescenziale (T1, T2). La resilienza è stata valutata mediante un questionario autocompilato da adolescenti, il Child and Youth Resilience Questionnaire (Ungar & Liebenberg, 2011). Questo strumento di 25 item valuta molteplici dimensioni della resilienza in una prospettiva socio-ecologica (cioè includendo i punti di forza personali, relazionali e culturali/comunitari). È stato ampiamente utilizzato in tutto il mondo e il suo sviluppo iniziale ha incluso campioni palestinesi [52]. Le affidabilità interne erano α = 0.87 e 0.91.

4.7. Metodi statistici

Tutte le analisi sono state condotte con Stata 15.2 [53]. Il primo obiettivo dello studio, che esaminava il cambiamento intragruppo dal pre-test al post-test e dal pre-test al follow-up a sei mesi, è stato valutato mediante t-test per campioni appaiati. Le dimensioni dell’effetto sono state calcolate con la d di Cohen, con soglie descrittive di 0.2, 0.5 e 0.8 per dimensioni dell’effetto rispettivamente piccole, medie e grandi [54]. Il secondo obiettivo dello studio, che esaminava le differenze tra i gruppi (PPFF vs. TAU), ha utilizzato la path analysis per esaminare gli esiti al post-test e al follow-up a sei mesi per gruppo, controllando per i livelli basali di ciascun esito e per il momento del colloquio iniziale. Trattandosi di uno studio pilota, il presente studio aveva una potenza adeguata solo per rilevare dimensioni dell’effetto grandi tra i gruppi. I dati mancanti sono stati gestiti con la stima di massima verosimiglianza a informazione completa. Infine, il terzo e il quarto obiettivo dello studio, volti a esaminare gli effetti indiretti del trattamento, hanno utilizzato modelli di percorso, con la massima verosimiglianza a informazione completa per gestire i dati mancanti. Sono stati utilizzati test di significatività congiunta per individuare i percorsi di mediazione, e sono stati calcolati gli effetti indiretti per determinare l’entità degli effetti di mediazione. Per gli effetti di mediazione a due percorsi (cioè a→b→c), sono stati utilizzati metodi Monte Carlo per calcolare l’intervallo di confidenza dell’effetto; un intervallo di confidenza che non include lo zero indica un effetto indiretto significativo. Per gli effetti di mediazione a tre percorsi (cioè a→b→c→d), il test di significatività congiunta è stato utilizzato come criterio principale per individuare una possibile mediazione, poiché in questo caso il test di significatività congiunta è più robusto nei confronti dell’errore di I tipo rispetto ai metodi Monte Carlo per stimare l’entità dell’effetto indiretto [55].

5. Risultati

Le statistiche descrittive di tutte le fonti di rilevazione, per tempo e per gruppo, sono riportate nella tabella 1. Alla baseline non vi erano differenze significative tra i gruppi in nessuna variabile dello studio.

6. Cambiamento intragruppo

6.1. Esiti per madri e padri

Depressione genitoriale. Nei padri del gruppo di trattamento la depressione è diminuita in modo significativo tra la baseline e il post-test (t(1, 35) = −6.23, p < 0.001, d = −1.24) e tra la baseline e il follow-up (t(1, 32) = −2.93, p = 0.006, d = −0.43). Lo stesso è avvenuto per i padri del gruppo TAU, con riduzioni significative della depressione dalla baseline al post-test (t(1, 25) = −3.17, p = 0.004, d = −0.76) e dalla baseline al follow-up (t(1, 26) = −3.97, p < 0.001, d = −0.89).

Nelle madri del gruppo di trattamento la depressione è diminuita in modo significativo tra la baseline e il post-test (t(1, 35) = −6.23, p < 0.001, d = −0.87) e tra la baseline e il follow-up (t(1, 27) = −4.42, p < 0.001, d = −0.86). Lo stesso è avvenuto per le madri del gruppo TAU, con riduzioni significative della depressione dalla baseline al post-test (t(1, 27) = −4.24, p < 0.001, d = −0.71) e dalla baseline al follow-up (t(1, 26) = −3.46, p = 0.002, d = −0.77).

Regolazione emotiva genitoriale mediante rivalutazione cognitiva. La regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva è aumentata dalla baseline al post-test nei padri del gruppo di trattamento (t(1, 34) = 4.60, p < 0.001, d = 1.05), ma non è aumentata in modo significativo nei padri del gruppo TAU. Analogamente, le madri del gruppo di trattamento hanno riferito un aumento significativo della regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva dalla baseline al post-test (t(1, 34) = 4.70, p < 0.001, d = 0.93), mentre l’aumento nelle madri del TAU non è risultato statisticamente significativo.

Sicurezza emotiva genitoriale in famiglia. La sicurezza emotiva in famiglia dei padri è aumentata in modo significativo dalla baseline al post-test nel gruppo di trattamento (t(1, 34) = 3.81, p < 0.001, d = 0.50), ma non nel gruppo TAU. Né i padri del gruppo di trattamento né quelli del gruppo TAU hanno mostrato aumenti della sicurezza emotiva in famiglia dalla baseline al follow-up a sei mesi.

Al contrario, le madri di entrambe le condizioni, trattamento e TAU, hanno riferito una sicurezza emotiva in famiglia più elevata al post-test rispetto alla baseline (t(1, 34) = 5.68, p < 0.001, d = 0.96; t(1, 24) = 6.10, p < 0.001, d = 0.87, rispettivamente). Le madri di entrambi i gruppi hanno inoltre riferito punteggi più elevati dalla baseline al follow-up a sei mesi (t(1, 34) = 2.68, p = 0.011, d = 0.57; t(1, 24) = 2.14, p = 0.041, d = 0.35, rispettivamente per il trattamento e per il TAU).

6.2. Esiti per adolescenti

Adattamento adolescenziale. I problemi di adattamento adolescenziale riferiti dai padri sono diminuiti dalla baseline al post-test sia nel gruppo di trattamento (t(1, 35) = 7.39, p < 0.001, d = −1.23) sia nel gruppo TAU (t(1, 25) = 6.78, p < 0.001, d = −1.12). Lo stesso vale per i problemi di adattamento adolescenziale riferiti dalle madri, con miglioramenti intragruppo significativi dalla baseline al post-test sia nel gruppo di trattamento (t(1, 34) = 3.43, p = 0.001, d = −0.74) sia nel gruppo TAU (t(1, 27) = 4.81, p < 0.001, d = −0.81). Lo stesso andamento degli effetti è stato osservato dalla baseline al follow-up a sei mesi, con madri e padri di entrambi i gruppi che hanno riferito un miglioramento significativo dei sintomi (resoconto paterno, PPFF [t(1, 34) = −3.86, p < 0.001, d = −0.66]; resoconto paterno, TAU [t(1, 25) = −3.01, p = 0.005, d = 0.62]; resoconto materno, PPFF [t(1,34) = −3.48, p = 0.001, d = −0.64]; resoconto materno, TAU [t(1, 28) = 4.35, p < 0.001, d = −0.87).

Resilienza adolescenziale. Nel gruppo di trattamento, chi era adolescente ha riferito aumenti significativi della propria resilienza dalla baseline al post-test (t(1, 34) = 2.26, p = 0.030, d = 0.39), così come nel gruppo TAU (t(1, 26) = 3.72, p < 0.001, d = 0.81). La resilienza adolescenziale non è stata rilevata al follow-up a sei mesi.

Sicurezza adolescenziale in famiglia. Nel gruppo di trattamento è stato riferito un aumento significativo della sicurezza in famiglia dalla baseline al post-test (t(1, 34) = 3.21, p = 0.002, d = 0.55), così come nel gruppo TAU (t(1, 34) = 2.65, p = 0.014, d = 1.06). Al follow-up a sei mesi non vi erano differenze significative nella sicurezza adolescenziale in famiglia, né nel gruppo di trattamento né nel gruppo TAU.

7. Cambiamento tra i gruppi

7.1. Esiti per madri e padri

Depressione genitoriale. Controllando per la depressione basale, la regolazione emotiva e il momento del colloquio, la partecipazione al PPFF è risultata associata a una depressione significativamente più bassa nei padri al post-test (β = −0.26, p = 0.043). Al follow-up a sei mesi non vi erano differenze significative tra i gruppi. Non vi erano inoltre differenze significative tra i gruppi PPFF e TAU nella depressione materna.

Regolazione emotiva genitoriale mediante rivalutazione cognitiva. Controllando per la depressione basale, la regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva e il momento del colloquio, la partecipazione al PPFF è risultata associata a livelli significativamente più elevati di regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva nei padri al post-test (β = 0.38, p = 0.002). Controllando per la regolazione emotiva basale mediante rivalutazione cognitiva e il momento del colloquio, la partecipazione al PPFF è risultata associata anche a livelli significativamente più elevati di regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva nelle madri al post-test (β = 0.33, p = 0.005).

Sicurezza emotiva genitoriale in famiglia. Non vi erano differenze significative tra i gruppi nella sicurezza emotiva in famiglia riferita da madri o padri, né al post-test né al follow-up a sei mesi.

7.2. Esiti per adolescenti

Adattamento adolescenziale. Non vi erano differenze significative tra i gruppi nell’adattamento adolescenziale riferito dalla madre o dal padre, né al post-test né al follow-up a sei mesi.

Resilienza adolescenziale. Non vi erano differenze significative tra i gruppi nella resilienza adolescenziale al post-test.

Sicurezza emotiva adolescenziale in famiglia. Non vi erano differenze significative tra i gruppi nella sicurezza emotiva adolescenziale in famiglia, né al post-test né al follow-up a sei mesi.

8. Effetti indiretti dell’intervento

8.1. Effetti indiretti del trattamento sulla depressione genitoriale attraverso la regolazione emotiva

Per valutare gli effetti del trattamento attraverso un meccanismo di cambiamento chiave ipotizzato, sono stati esaminati gli effetti indiretti del trattamento sulla depressione attraverso la regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva. In altre parole, abbiamo esaminato gli effetti del trattamento sulla regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva al post-test. A loro volta, abbiamo esaminato gli effetti della regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva sulla depressione al post-test (cioè PPFF→regolazione emotiva→depressione). Nei padri, la partecipazione al programma PPFF è risultata associata a livelli significativamente più elevati di regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva al post-test (β = 0.36, p = 0.004), a loro volta associati a livelli più bassi di depressione nello stesso momento (β = −0.71, p < 0.001). Questo effetto indiretto è risultato significativo (IE: −0.26, 95% CI: −0.45, −0.09). Inoltre, la depressione paterna al post-test era significativamente associata alla depressione paterna al follow-up a sei mesi (β = 0.44, p = 0.002). Per ulteriori dettagli si veda la tabella 2.

Questo andamento degli effetti si è replicato parzialmente nelle madri: il trattamento è risultato associato a un miglioramento della regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva al post-test (β = 0.33, p = 0.003), a sua volta associato alla depressione nello stesso momento (β = −0.31, p = 0.001). Questo effetto indiretto è risultato significativo (IE: −0.10, 95% CI: −0.205, −0.026). La depressione materna al post-test, tuttavia, non era significativamente associata alla depressione al follow-up a sei mesi (β = 0.27, p = 0.065). Per ulteriori dettagli si veda la tabella 3.

8.2. Effetti indiretti del trattamento sull’adattamento adolescenziale attraverso la depressione genitoriale

Nessuno dei percorsi che esaminavano l’associazione della depressione paterna e della regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva al post-test con l’adattamento adolescenziale riferito dal padre al follow-up a sei mesi è risultato significativo. Al contrario, la regolazione emotiva materna al post-test era significativamente associata all’adattamento adolescenziale riferito dalla madre al follow-up a sei mesi (β = −0.26, p = 0.047). L’effetto indiretto del trattamento sull’adattamento adolescenziale attraverso i miglioramenti nella regolazione emotiva materna mediante rivalutazione cognitiva è risultato significativo (IE: −1.15, 95% CI: −2.48, −0.16). L’effetto totale (cioè l’effetto diretto e quello indiretto insieme) del PPFF, tuttavia, non era significativamente diverso da zero, data la direzione opposta dei coefficienti, il che indica una mediazione incoerente (cfr. tabella 4). Tali risultati indicano la presenza di possibili effetti di soppressione o di confondimento che potrebbero essere meglio esplorati in ricerche future con campioni più ampi.

9. Discussione

Il presente studio mirava a colmare una lacuna significativa della letteratura scientifica valutando un intervento breve basato sulla famiglia, il programma Promoting Positive Family Futures (PPFF), condotto nella città di Gaza (Gaza). Il programma è stato progettato in modo collaborativo da più parti, con l’obiettivo di sostenere sia la salute mentale individuale dei membri della famiglia sia la sicurezza emotiva e la comunicazione dell’intera famiglia. Con un disegno controllato randomizzato, n = 68 famiglie sono state assegnate in modo randomizzato a due diverse condizioni di trattamento e valutate in tre tempi (pre-test [T1], post-test [T2] e follow-up a sei mesi [T3]. Il campione ha mostrato un tasso di abbandono molto basso una volta che le famiglie erano entrate nello studio (96% di permanenza dal pre-test al follow-up a sei mesi), anche in un contesto di escalation del conflitto e di pandemia di COVID-19. Il presente studio mirava a valutare: (1) il cambiamento intragruppo nel tempo; (2) le differenze tra i gruppi negli effetti del trattamento; e (3) gli effetti indiretti del trattamento attraverso la regolazione emotiva e la salute mentale genitoriali.

Per quanto riguarda la sicurezza emotiva genitoriale in famiglia, le madri di entrambi i gruppi hanno riferito miglioramenti significativi nel tempo, con dimensioni dell’effetto da piccole a grandi a seconda del tempo e della condizione. Per i padri, le analisi intragruppo hanno rilevato che la sicurezza emotiva in famiglia è aumentata solo in quelli che partecipavano al gruppo PPFF; l’esame delle differenze tra i gruppi non è risultato significativo, ma ciò potrebbe dipendere dal fatto che la numerosità del campione del presente studio era ridotta, mentre la dimensione dell’effetto intragruppo era media (d = 0.50). Si tratta di un dato molto promettente, dato che il coinvolgimento paterno nella MHPSS, e più in generale nella ricerca psicologica, è stato poco studiato [10]. Il presente studio suggerisce non solo che è possibile per i programmi includere i padri, ma anche che la loro inclusione può portare grandi benefici sia a loro stessi sia all’intero sistema familiare. È importante sottolineare, tuttavia, che questi effetti positivi non si sono mantenuti nei padri di nessuna delle due condizioni al follow-up a sei mesi, né nelle analisi intragruppo né in quelle tra i gruppi. In particolare, il follow-up a sei mesi si è svolto nel contesto della pandemia di COVID-19, il che potrebbe aver attenuato gli effetti positivi del trattamento in quel momento.

Madri e padri di entrambi i gruppi hanno registrato riduzioni significative dei sintomi depressivi, effetti di grande entità. Le analisi tra i gruppi hanno indicato che la differenza tra i gruppi non era significativa per le madri, ma che i padri della condizione PPFF avevano ottenuto un miglioramento dei sintomi depressivi significativamente maggiore rispetto ai padri del gruppo TAU. Sia le analisi intragruppo sia quelle tra i gruppi hanno inoltre indicato che le figure genitoriali del gruppo PPFF presentavano al post-test livelli di regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva significativamente migliori rispetto a quelle del gruppo TAU, che non hanno registrato un cambiamento positivo significativo in questa dimensione. Inoltre, i modelli di percorso che verificavano gli effetti indiretti hanno dimostrato che la regolazione emotiva genitoriale mediante rivalutazione cognitiva mediava la relazione tra la partecipazione al PPFF e la depressione al post-test, il che suggerisce che il PPFF contribuisce a importanti meccanismi di cambiamento per la salute mentale genitoriale.

Per quanto riguarda gli esiti adolescenziali, non sono emerse differenze tra i gruppi in nessuna dimensione valutata. Al contrario, in entrambi i gruppi si sono osservati miglioramenti significativi nei problemi di adattamento (dimensioni dell’effetto da medie a grandi), nella resilienza (dimensioni dell’effetto da piccole a grandi) e nella sicurezza in famiglia (dimensioni dell’effetto da medie a grandi). È importante sottolineare, tuttavia, che il programma PPFF è risultato associato in modo specifico a benefici indiretti per l’adattamento adolescenziale al follow-up a sei mesi, attraverso la regolazione emotiva materna mediante rivalutazione cognitiva.

È interessante notare che il sostegno ai meccanismi di miglioramento basati sull’intervento PPPF è risultato più evidente per la regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva e per i miglioramenti lungo il continuum della sintomatologia depressiva. In particolare, questi processi sono considerati fondamentali per l’adattamento e il benessere dell’intera famiglia in tutti e tre i modelli teorici alla base del programma PPFF. Sebbene in questo studio pilota non siano stati valutati tutti i possibili meccanismi di cambiamento, i risultati di questa valutazione dell’intervento PPFF indicano la solidità dell’integrazione dei tre quadri teorici nell’intervento PPFF per influenzare in modo sinergico processi transdiagnostici comuni associati a miglioramenti nel benessere di più membri della famiglia (cioè madri, padri e adolescenti).

10. Limiti e direzioni future

Sebbene lo studio presentasse diversi punti di forza, vanno segnalati anche alcuni limiti. In primo luogo, il presente studio non ha potuto valutare gli effetti della dose di trattamento propria di ciascun programma. In altre parole, il presente studio ha utilizzato una sola valutazione post-test al termine dell’intervento in entrambe le condizioni. Inoltre, poiché la grande maggioranza delle famiglie che avevano iniziato il programma ha completato tutte le sedute, la variabilità della frequenza all’interno di ciascuna condizione è stata scarsa. Non abbiamo quindi potuto valutare gli effetti della dose all’interno delle condizioni, anche se l’elevato tasso di frequenza è un indicatore promettente di fattibilità e accettabilità. Il confronto del PPFF con un TAU ben consolidato e di successo a livello locale è un punto di forza di questo disegno di ricerca. I risultati hanno fornito prove convincenti dell’efficacia del programma, sia in termini di benefici maggiori sia di maggiore sostenibilità. Inoltre, questo approccio è ottimale dal punto di vista del disegno di ricerca rispetto alla pratica diffusa di confrontarsi con un gruppo di controllo senza trattamento, appropriata solo in assenza di un paradigma alternativo chiaramente efficace. Per delineare meglio gli effetti specifici di ciascun programma e fornire maggiori informazioni sull’effetto della dose, tuttavia, la ricerca futura dovrebbe prendere in considerazione due post-test: uno che consenta una valutazione comparativa dei programmi dopo una dose equivalente (cioè dopo otto sedute) e uno al termine del programma, per verificare l’efficacia completa dell’intero pacchetto.

Inoltre, il presente studio non ha incluso alcuna valutazione osservativa delle interazioni tra genitori e adolescenti o tra madre e padre. Tali dati costituiranno probabilmente informazioni preziose per valutare i meccanismi di cambiamento ipotizzati per la sicurezza emotiva dell’intera famiglia e forniranno una valutazione più diretta delle abilità su cui il programma interviene. È possibile che i benefici positivi del PPFF sulla sicurezza emotiva familiare si producano indirettamente attraverso cambiamenti nella comunicazione dell’intera famiglia, e che valutazioni più solide del funzionamento familiare su periodi più lunghi permettano di comprendere meglio i processi intrafamiliari successivi al trattamento.

Infine, sebbene il presente studio abbia adottato un disegno rigoroso, la numerosità del campione era limitata per alcuni scopi statistici, pur essendo considerevole dato il contesto e il fatto che lo studio prevedeva un follow-up a lungo termine. Per questo motivo il numero di percorsi e di covariate che potevano essere inclusi nei modelli era limitato, e la capacità di rilevare dimensioni dell’effetto piccole era insufficiente. Poiché questi risultati preliminari mostrano un’efficacia promettente, la ricerca futura dovrebbe prendere in considerazione l’applicazione su larga scala del programma PPFF, per ottenere una comprensione più approfondita e una maggiore precisione delle stime e degli ambiti di efficacia.

11. Implicazioni cliniche e di salute pubblica

Il presente studio ha diverse importanti implicazioni cliniche e di salute pubblica. In particolare, i risultati suggeriscono l’importanza di coinvolgere più membri della famiglia nei servizi di MHPSS. Sul piano pratico, quanto abbiamo appreso durante la progettazione collaborativa e l’attuazione suggerisce anche l’importanza di raccogliere i riscontri della comunità, del personale clinico e delle parti interessate per favorire il coinvolgimento delle famiglie in programmi di sostegno psicosociale coerenti con le norme culturali e sociali relative alla salute mentale e alla vita familiare. La prima sperimentazione di questo programma in Cisgiordania, per esempio, includeva i padri nel gruppo allargato insieme a madri e adolescenti, e la partecipazione dei padri in questo formato è stata quasi nulla. Dopo aver ricevuto i riscontri delle famiglie, il programma PPFF è stato modificato per includere un gruppo separato e simultaneo per i padri, il che ha portato a una partecipazione dei padri del 100% nel presente studio.

Sul piano pratico, l’approccio del PPFF triplica il numero di persone potenzialmente beneficiarie e riduce i tempi di attuazione a un terzo del numero di sedute necessarie per ottenere l’efficacia, e a meno di un quarto del numero di ore di contatto. Sul piano sostanziale, il coinvolgimento più ampio dei membri della famiglia tiene conto del fatto che tutti i membri della famiglia che vivono in contesti di conflitto sono colpiti dalla violenza che vivono, e che la cura dell’infanzia e dell’adolescenza trae verosimilmente beneficio da sostegni concomitanti rivolti a madri e padri [19,56]. Questa ipotesi è stata confermata dai dati, poiché gli esiti di adattamento adolescenziale a sei mesi risultavano associati all’influenza del PPFF sulla regolazione emotiva genitoriale mediante rivalutazione cognitiva al post-test.

Inoltre, il programma PPFF è riuscito a fornire prove promettenti di efficacia e a individuare possibili meccanismi di cambiamento. In Cisgiordania e a Gaza, le valutazioni rigorose degli interventi psicologici hanno incontrato difficoltà nel dimostrarne l’efficacia ([18]. Purtroppo, l’efficacia limitata dei programmi di MHPSS per l’infanzia e la gioventù non riguarda soltanto la Cisgiordania e Gaza. Al contrario, è stato rilevato che i programmi di MHPSS hanno effetti modesti in molteplici contesti nel mondo [8], e pochi RCT condotti in contesti colpiti da conflitti includono una valutazione sia dell’efficacia del trattamento sia dei meccanismi di cambiamento [7].

È inoltre importante sottolineare che i modelli teorici alla base del programma PPFF hanno ottenuto un ampio sostegno empirico in molteplici contesti nel mondo. Il programma si presta quindi con agilità a essere pertinente e adattato in contesti diversi. Dato il gran numero di bambine, bambini e famiglie che vivono in contesti colpiti da conflitti, il bisogno è enorme, e il PPFF offre una possibile risorsa al personale clinico e alle organizzazioni che erogano servizi di MHPSS.

12. Conclusioni

Nel complesso, i risultati dello studio hanno indicato che il PPFF, un intervento breve, basato sulla famiglia e teoricamente fondato, è stato altrettanto efficace di un programma più lungo e ben consolidato in molti ambiti, e più efficace in alcuni, in particolare in quelli legati al funzionamento genitoriale. Questi risultati rappresentano un progresso fondamentale nel campo della MHPSS, sia per la valutazione rigorosa di un intervento basato sulla famiglia [9] sia per l’efficacia dimostrabile di questo programma rispetto a un sostegno di MHPSS consolidato e centrato esclusivamente sulla cura di adolescenti. Inoltre, i risultati del presente studio forniscono prove preliminari dei meccanismi di cambiamento terapeutico ipotizzati. In altre parole, la regolazione emotiva mediante rivalutazione cognitiva è un meccanismo transdiagnostico chiave alla base del disagio psicologico [32,57]. Questo studio non solo contribuisce quindi all’insieme dei lavori sull’efficacia della MHPSS per adolescenti e famiglie, ma offre anche un contributo significativo alla letteratura scientifica individuando meccanismi chiave del cambiamento terapeutico per madri, padri e adolescenti [7]. In conclusione, questo studio riflette un approccio innovativo per far progredire sostegni basati sulle evidenze rivolti ad adolescenti e famiglie che vivono in contesti colpiti da conflitti, colmando così un’importante lacuna della letteratura internazionale, con una chiara rilevanza più ampia per i contesti colpiti da conflitti in tutto il mondo, compresi quelli segnati dalla violenza cronica negli Stati Uniti.