1 INTRODUZIONE

Le esperienze di attaccamento vissute nell’infanzia vengono valutate e organizzate, nell’età adulta, in uno stato mentale che influisce sul modo in cui la persona percepirà le relazioni interpersonali e vi risponderà, in particolare la relazione genitore-figlio (Main et al., 1985; van IJzendoorn, 1995). I risultati di diverse meta-analisi rivelano che lo stato mentale dei genitori rispetto all’attaccamento (o rappresentazioni dell’attaccamento) influenza sia i comportamenti genitoriali di accudimento sia la qualità delle interazioni genitore-figlio (Madigan, Bakermans‐Kranenburg, et al., 2006; van IJzendoorn, 1995; Verhage et al., 2018, 2016). I genitori con uno stato mentale sicuro/autonomo sono generalmente più sensibili e responsivi ai segnali e ai bisogni della prole, il che favorisce la sicurezza dell’attaccamento infantile (Main et al., 1985; van IJzendoorn, 1995; Verhage et al., 2016). Tuttavia, non tutte le persone adulte sono in grado di fornire una narrazione equilibrata e coerente delle proprie esperienze di attaccamento, di riflettere su tali esperienze e di attribuire valore alle relazioni di attaccamento (Crowell et al., 2008; Hesse, 2016), il che dà luogo a uno stato mentale adulto rispetto all’attaccamento insicuro oppure disorganizzato.

Gli stati mentali disorganizzati rispetto all’attaccamento hanno origine da eventi traumatici o esperienze interpersonali passate non risolte (Bailey et al., 2007; Main & Hesse, 1990) e aumentano il rischio che la prole sviluppi un attaccamento disorganizzato (Madigan, Bakermans‐Kranenburg, et al., 2006; van IJzendoorn, 1995). Le ricerche sulla trasmissione intergenerazionale della disorganizzazione dell’attaccamento hanno proposto un modello teorico basato sulla teoria dell’attaccamento, in cui i comportamenti genitoriali disregolati sono indicati come meccanismo esplicativo (Hesse & Main, 2006; Main & Hesse, 1990). L’ipotesi è che le esperienze traumatiche non risolte dei genitori ostacolino la loro capacità di rispondere ai segnali emotivi della prole, dando luogo a comportamenti spaventati o spaventanti o estremamente insensibili nei suoi confronti (Hesse & Main, 2006; Main & Hesse, 1990). Quando nell’infanzia si percepiscono le proprie figure di accudimento come spaventate o spaventanti, ci si trova davanti a un dilemma irrisolvibile: avvicinarsi o allontanarsi da una figura di accudimento percepita al tempo stesso come minaccia e come fonte di protezione (Main & Hesse, 1990). L’esposizione a comportamenti genitoriali spaventati o spaventanti, così come l’incapacità del genitore di porre fine all’attivazione del sistema di attaccamento nella prole, contribuiscono a creare un’iperattivazione cronica del sistema di attaccamento che conduce alla disorganizzazione dell’attaccamento (Cyr et al., 2010). I risultati di diversi studi confermano questo modello teorico, mostrando associazioni significative tra trauma non risolto/stati mentali disorganizzati rispetto all’attaccamento, comportamenti di accudimento spaventati/spaventanti o disregolati e disorganizzazione dell’attaccamento nella prima e nella seconda infanzia (Jacobvitz et al., 2006, 2011; Lyons‐Ruth et al., 1999; Madigan, Bakermans‐Kranenburg, et al., 2006, Madigan, Moran, et al., 2006; Schuengel et al., 1999).

Finora, gli studi sulle rappresentazioni disorganizzate dell’attaccamento in età adulta hanno considerato principalmente gli stati mentali irrisolti (Unresolved, U) rispetto a lutti o traumi, da soli o in combinazione con la classificazione Non classificabile (Cannot Classify, CC)¹. La classificazione U viene attribuita alle persone adulte che mostrano lacune nel ragionamento o nel discorso quando parlano di esperienze specifiche di abuso e/o di perdita (Hesse, 2016). Sebbene gli indicatori di disorganizzazione possano essere individuati attraverso l’analisi del discorso relativo a queste esperienze specifiche, tale concettualizzazione della disorganizzazione dell’attaccamento potrebbe essere meno efficace nell’individuare le distorsioni rappresentazionali più globali osservate nelle persone che hanno vissuto un trauma relazionale cronico nell’infanzia (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005). L’uso della classificazione U non è inoltre riuscito a spiegare pienamente la corrispondenza tra stato mentale del genitore e disorganizzazione dell’attaccamento infantile, che van IJzendoorn chiama «transmission gap» (divario di trasmissione) (van IJzendoorn, 1995). Di conseguenza, è stata proposta una seconda concettualizzazione degli stati mentali disorganizzati, come mezzo per individuare variazioni nelle rappresentazioni mentali delle popolazioni ad alto rischio e cliniche, con la possibilità di spiegare meglio la relazione tra attaccamento del genitore e disorganizzazione infantile (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005). Attraverso un’analisi approfondita delle caratteristiche psicologiche delle popolazioni cliniche, Lyons‐Ruth e il suo gruppo hanno sviluppato il sistema di codifica Ostile-Impotente (HH), «concepito per rilevare gli stati mentali più pervasivamente non integrati che accompagnano le esperienze di trauma relazionale, compresi i traumi cumulativi di un accudimento costantemente ostile o distaccato, così come i traumi episodici degli eventi di abuso» (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005, p.19). Sebbene entrambi gli schemi di classificazione si applichino all’Adult Attachment Interview (AAI; George et al., 1985/1996), e nonostante la natura complementare delle classificazioni U e HH, vi sono importanti differenze concettuali da considerare. A differenza del sistema di codifica U, il sistema di codifica HH incorpora diversi processi psicologici osservati nelle popolazioni cliniche. Le funzioni difensive considerate (ad esempio la scissione) ne fanno un sistema particolarmente adatto a individuare le rappresentazioni mentali delle persone che hanno vissuto un trauma relazionale cronico (Lyons‐Ruth, Yellin et al., 2005). Un’altra caratteristica distintiva del sistema di codifica HH è che considera tutte le parti dell’intervista, anziché porzioni specifiche relative a esperienze passate di perdita o di abuso. Ciò consente di individuare distorsioni rappresentazionali più globali e pervasive che compaiono nell’intera narrazione della persona. Inoltre, considerando sia i traumi episodici sia quelli cumulativi pervasivi, il sistema di codifica HH offre il vantaggio di cogliere le rappresentazioni mentali distorte che derivano da schemi ripetuti di interazioni genitore-figlio perturbanti durante l’infanzia. Può quindi essere utile per individuare le persone a rischio di vivere difficoltà genitoriali pervasive (Finger, 2006; Melnick et al., 2008). Infine, come suggerito da Bernier e Meins (2008), la classificazione HH potrebbe riflettere maggiormente un tratto caratteristico della persona, poiché coglie una mancanza pervasiva di integrazione nelle rappresentazioni che l’adulto ha delle esperienze di attaccamento, mentre la classificazione U potrebbe cogliere uno stato più temporaneo di non integrazione, che emerge esclusivamente quando la persona parla di eventi passati di abuso e/o di perdita. Sono necessari ulteriori studi per comprendere in che modo questi due sistemi di classificazione contribuiscano alla nostra comprensione della disorganizzazione dell’attaccamento in età adulta, in particolare nelle popolazioni ad alto rischio. Lo scopo di questo articolo è passare sistematicamente in rassegna l’attuale corpus di conoscenze sugli stati mentali HH, sia in modo indipendente sia in relazione agli stati mentali U o U/CC.

1.1 Stati mentali ostili-impotenti

Le persone con uno stato mentale HH hanno rappresentazioni non integrate delle proprie figure di attaccamento e mostrano contenuti mentali contrastanti durante l’AAI (Lyons‐Ruth et al., 1995/2006/2011). Queste persone descrivono esperienze infantili traumatiche, ma hanno difficoltà a riflettere ed elaborare le emozioni che le accompagnano (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005). Un’altra caratteristica distintiva delle persone adulte con uno stato mentale HH è la tendenza a descrivere una figura di accudimento in modo svalutante o denigratorio, come globalmente malevola oppure timorosa e venuta meno al proprio ruolo genitoriale, identificandosi al tempo stesso con essa, adottando atteggiamenti e/o comportamenti simili o dichiarando di esserle molto vicina (Lyons‐Ruth & Jacobvitz, 2016). Queste persone non affrontano tali contraddizioni e restano spesso intrappolate in sentimenti molto intensi di paura, rabbia o colpa verso le proprie figure di attaccamento. Sebbene i trascritti possano contenere una combinazione di indicatori ostili e impotenti, alcuni corrispondono maggiormente alle caratteristiche di una sola posizione (ostile oppure impotente; Lyons‐Ruth & Jacobvitz, 2016).

Le persone adulte con uno stato mentale prevalentemente ostile rappresentano almeno una delle proprie figure di attaccamento in termini globalmente svalutanti, presentando al tempo stesso alcune valutazioni positive di quella figura di accudimento, senza riconoscere queste contraddizioni (Lyons‐Ruth et al., 1995/2006/2011). Tendono inoltre a ritrarsi come dure, invulnerabili o aggressive e descrivono un analogo schema di comportamenti nella figura di attaccamento con cui si identificano (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005). Segni di minimizzazione e/o di dissociazione possono emergere anche quando si parla di esperienze legate all’attaccamento (Lyons‐Ruth et al., 1995/2006/2011). Al contrario, le persone adulte con uno stato mentale prevalentemente impotente tendono a identificarsi con una figura genitoriale rinunciataria, spesso ritratta come impotente e/o timorosa (Lyons‐Ruth & Jacobvitz, 2016). Si distinguono da quelle del sottotipo ostile per la capacità di parlare apertamente dei propri sentimenti, pur faticando a dare senso alle esperienze passate e a far fronte a sentimenti intensi di vergogna, di colpa o a un senso di cattiveria o di indegnità (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005). Le loro narrazioni sono spesso pervase da sentimenti di paura, e alcune descrivono di aver assunto da piccole un ruolo protettivo o di accudimento nei confronti del genitore (Lyons‐Ruth et al., 1995/2006/2011). Una sottocategoria mista viene attribuita alle persone che presentano caratteristiche sia di uno stato mentale ostile sia di uno stato mentale impotente. Tuttavia, la maggior parte degli studi utilizza nelle analisi il punteggio scalare HH o il punteggio dicotomico HH/non‐HH, senza considerare le sottocategorie.

Negli ultimi anni è stata pubblicata una serie di studi sugli stati mentali HH, che rivelano il potere discriminante di questo nuovo sistema di codifica come mezzo per individuare chi ha vissuto forme gravi di trauma relazionale nell’infanzia e mostra segni di distorsioni rappresentazionali globali quando parla delle relazioni di attaccamento passate e attuali. I risultati degli studi che hanno esaminato la disorganizzazione dell’attaccamento infantile, le interazioni genitore-figlio e i comportamenti genitoriali in associazione con gli stati mentali HH suggeriscono che questa forma di disorganizzazione dell’attaccamento possa essere coinvolta nella trasmissione intergenerazionale del disadattamento. Tuttavia, questi risultati devono ancora essere passati in rassegna sistematicamente prima di poterne trarre conclusioni generali. Mappare le evidenze e integrare i risultati non solo orienterà la ricerca futura nel campo della disorganizzazione dell’attaccamento, ma fornirà anche indicazioni per gli interventi clinici.

1.2 Obiettivi

Lo scopo di questo articolo è (1) sintetizzare e diffondere i risultati della ricerca sugli stati mentali HH, (2) individuare le lacune della ricerca e (3) formulare raccomandazioni per la ricerca futura. In particolare, questa rassegna mira a mappare l’estensione della ricerca sugli stati mentali HH estraendo dati di prevalenza e informazioni sui precursori degli stati mentali HH. Un altro obiettivo è comprendere in che modo gli stati mentali HH possano interferire con il funzionamento psicologico e le relazioni sociali delle persone adulte, in particolare con la relazione genitore-figlio, e quali implicazioni possano avere per la generazione successiva. Infine, questo articolo intende esplorare i contributi distinti degli stati mentali HH e U o U/CC alla comprensione della disorganizzazione dell’attaccamento in età adulta.

2 METODI

Data la natura eterogenea degli studi sugli stati mentali HH, l’ampiezza delle domande di ricerca finora esaminate e l’assenza di una rassegna completa di questa letteratura, la scoping review è il disegno di studio più appropriato. Questo tipo di rassegna mira a fornire una panoramica della letteratura disponibile e a individuare le lacune della ricerca per suggerire direzioni future (Peters et al., 2015).

Questa scoping review è stata condotta secondo il Methodological Framework di Arksey e O'Malley (2005), citato più di 9.000 volte. Questo quadro si articola in cinque fasi, ossia (1) identificare la domanda di ricerca; (2) identificare gli studi pertinenti; (3) selezionare gli studi; (4) mappare i dati; e (5) raccogliere, sintetizzare e riferire i risultati (Arksey & O'Malley, 2005). Per lo screening e la selezione degli articoli abbiamo utilizzato Endnote e Covidence. Quest’ultimo è uno strumento online utilizzabile per diversi tipi di rassegne e basato sugli standard della Cochrane Community.

2.1 Metodi di ricerca

La ricerca è stata condotta in diverse banche dati per individuare studi empirici e tesi di dottorato. È stata inoltre inviata un’e-mail a ciascuna persona autrice di una tesi di dottorato per verificare se i risultati fossero stati pubblicati (o fossero in corso di pubblicazione) in una rivista scientifica. Qualora i risultati fossero stati pubblicati sia in una tesi di dottorato sia in un articolo scientifico, sono stati considerati solo i dati dell’articolo. Infine, sono state esaminate le bibliografie degli articoli inclusi per assicurarsi che tutti gli studi pertinenti fossero stati individuati. Abbiamo utilizzato le seguenti parole chiave e strategia di ricerca: (hostile‐helpless OR hostile/helpless) AND (adult* OR mother* OR parent* OR women OR maternal OR men OR father* OR paternal) AND (attachment OR disorgani* OR Adult Attachment Interview OR AAI). Tutte le ricerche sono state eseguite il 31 dicembre 2020. Il protocollo di ricerca è stato sottoposto a revisione da parte di due giudici (TM/DSL) prima di condurre la ricerca. Le parole chiave sono state adattate secondo le raccomandazioni formulate in questa revisione e si sono tenute consultazioni durante l’intero processo di revisione per garantirne la coerenza. La strategia di ricerca rivista è stata poi applicata a tre banche dati, dalla loro creazione alla fine del 2020: (1) PsycArticles, (2) Psychology and Behavioral Sciences Collection e (3) ProQuest. Queste banche dati sono state scelte perché coprono la ricerca empirica nel campo dell’attaccamento.

2.2 Criteri di inclusione e di esclusione

Il criterio più importante per l’inclusione degli studi era la presenza e l’utilizzo del sistema di codifica HH sviluppato da Lyons‐Ruth et al. (1995/2006/2011). Poiché questo sistema è utilizzato esclusivamente in combinazione con l’AAI, e per mantenere la coerenza tra gli studi selezionati per la scoping review, abbiamo escluso gli studi che utilizzavano altri sistemi di codifica per rilevare comportamenti HH, come l’Assessment of Representational Risk (ARR) Coding System (Sleed, 2014). Che gli studi esaminassero predittori, correlati o conseguenze degli stati mentali HH, che utilizzassero il concetto HH come variabile dipendente, indipendente o di mediazione/moderazione, e che misurassero gli stati mentali HH in modo categoriale (HH vs. non‐HH) o continuo (punteggio scalare da 1 a 9)², tutte le varianti sono state accettate. I risultati vengono tuttavia interpretati alla luce di queste differenze.

Sono stati inclusi studi empirici sottoposti a revisione tra pari e tesi di dottorato in tre lingue (ossia inglese, francese e italiano), dato che gruppi di ricerca in Canada, negli Stati Uniti, nel Regno Unito e in Italia sono stati formati da Lyons‐Ruth e dal suo gruppo all’uso del sistema di codifica HH. Sono stati accettati tutti i disegni di studio, ad eccezione degli studi di caso, poiché le griglie utilizzate per la valutazione della qualità e l’estrazione dei dati non erano applicabili a questo tipo di disegno. Ciò ha comportato l’esclusione di due studi (Isosävi et al., 2019; Lyons‐Ruth & Spielman, 2004).

Abbiamo deciso di includere solo studi originali e abbiamo quindi escluso i capitoli di libri in cui erano riportati risultati di studi empirici. Questi capitoli sono stati comunque utilizzati per estendere la ricerca degli studi e sono stati utili per descrivere il concetto HH in modo più completo. Sono stati inclusi in questa rassegna i testi integrali pubblicati o in corso di stampa prima del 1° gennaio 2021. Poiché il concetto HH è stato sviluppato per la prima volta negli anni Novanta, tutte le pubblicazioni incluse nella sintesi sono successive a quella data. Sono stati conservati solo gli studi con una metodologia rigorosa; non sono stati quindi considerati testi d’opinione e contributi a convegni.

2.3 Screening

La ricerca iniziale ha prodotto 284 risultati. A questo conteggio sono stati aggiunti tre riferimenti individuati con ricerca manuale e un articolo in corso di stampa (ora pubblicato) condiviso da una delle persone autrici delle tesi di dottorato. Tutti i riferimenti sono stati scaricati in Endnote e importati in Covidence per lo screening. I riferimenti duplicati sono stati rimossi (k = 8) e due giudici (JT/CU) hanno esaminato in modo indipendente i restanti 280 articoli sulla base di titoli e abstract. I disaccordi (k = 6) sono stati risolti mediante discussione. In caso di incertezza, gli studi sono stati inclusi per lo screening del testo integrale.

Sulla base dei criteri di inclusione e di esclusione, 251 studi sono stati esclusi in quanto ritenuti non pertinenti per la rassegna, sei sono stati inclusi per incertezza e i restanti 23 studi sono stati inclusi data la loro pertinenza. L’accordo tra giudici è stato κ = .87. Le valutazioni del testo integrale sono state condotte per i restanti 29 riferimenti. Tre disaccordi sono stati risolti dopo discussione (κ = .77), portando all’inclusione di 17 riferimenti pertinenti. È stato inoltre condotto uno screening delle bibliografie per verificare se qualche articolo fosse sfuggito durante il processo di screening. Sono stati individuati due ulteriori riferimenti, entrambi pubblicati in italiano (Barone & Frigerio, 2009; Guarino et al., 2011). I risultati di questi studi sono stati discussi in un articolo successivo di una delle persone autrici (Frigerio et al., 2013) e riassunti nell’abstract di ciascun articolo. Alcune sezioni di questi studi sono state inoltre tradotte ai fini dell’estrazione dei dati e della valutazione della qualità, poiché chi firma questo articolo non parla italiano. In totale, 19 riferimenti sono stati inclusi nella sintesi (si veda la figura 1 per il diagramma di flusso PRISMA e i motivi di esclusione).

2.4 Estrazione dei dati

Per estrarre i dati in modo sistematico, l’équipe ha creato un foglio di calcolo Excel ispirato ad altri fogli utilizzati in recenti scoping review. Il foglio Excel comprendeva 14 categorie ed è stato utilizzato per estrarre informazioni relative a obiettivi e disegno degli studi, contesto, partecipanti/gruppi, strumenti di misura, analisi statistiche, nonché ai risultati pertinenti riguardanti sia gli stati mentali HH sia quelli U o U/CC. Un’ultima categoria è servita a descrivere lo studio secondo le seguenti classificazioni: (1) predittore di HH; (2) conseguenza di HH (per la prole o per la relazione genitore-figlio); oppure (3) correlato di HH (ossia la direzione della relazione non era nota). Queste tre categorie sono state utilizzate per gli stati mentali HH ma anche in relazione agli stati mentali U o U/CC, quando disponibili negli studi selezionati. L’estrazione dei dati è stata completata in modo indipendente dalle stesse due persone incaricate della valutazione (JT/CU). L’accordo tra giudici è stato valutato su quasi la metà degli articoli (k = 9), mentre i restanti dieci sono stati suddivisi tra le due persone. L’accordo è stato calcolato su tutte le 114 celle compilate e ha rivelato un livello elevato di concordanza (94,74%). In caso di incertezza, i dati sono stati riesaminati da due giudici indipendenti (TM/DSL).

2.5 Valutazione della qualità

La valutazione della qualità degli studi è stata condotta con lo strumento di valutazione AXIS (Downes et al., 2016), che consta di 20 domande ed è specificamente concepito per individuare potenziali distorsioni negli studi trasversali. Come per l’estrazione dei dati, quasi la metà degli articoli (k = 9) è stata valutata da due giudici indipendenti (JT/CU), mentre i dieci articoli restanti sono stati ripartiti equamente e valutati in modo indipendente. I disaccordi sono stati discussi fino al raggiungimento del consenso. L’accordo tra giudici è stato calcolato su tutte le 180 celle compilate e ha rivelato un livello elevato di concordanza (95,56%).

3 RISULTATI

3.1 Descrizione degli studi inclusi

Una sintesi delle caratteristiche (obiettivi, contesto e disegno, campione, strumenti) e dei principali risultati di ciascuno studio (k = 19) è riportata nella tabella 1. Sebbene la rassegna includa 19 studi, alcuni sono stati pubblicati nell’ambito dello stesso progetto di ricerca, il che porta a nove campioni indipendenti. La maggior parte degli studi inclusi nella sintesi è stata condotta negli Stati Uniti (k = 10; 53%). I restanti studi sono stati condotti in Italia (26%), in Canada (10,5%) e nel Regno Unito (10,5%). Inoltre, la maggior parte degli studi aveva un disegno trasversale (84%), ad eccezione di uno studio longitudinale (intervallo di 6 mesi; 5%) e di due studi prospettici (11%). La maggior parte degli studi è stata condotta con popolazioni a rischio. Otto studi includevano un gruppo di confronto (42%), sebbene uno di essi non abbia analizzato i gruppi separatamente. Inoltre, la maggioranza degli studi (84%) ha utilizzato sia l’HH State of Mind Coding System sia l’Adult Attachment Scoring and Classification System (Main et al., 2002) per valutare l’attaccamento disorganizzato (stati mentali HH e U o U/CC) in età adulta. Quanto alla dimensione dei campioni, otto studi (42%) comprendevano 50 persone o diadi genitore-figlio o meno, tre ne comprendevano tra 51 e 100 (16%) e otto più di 100 (42%). Gli stati mentali HH sono stati valutati in campioni di persone adulte a prevalenza femminile (>50% delle persone partecipanti), ad eccezione di uno studio in cui le persone partecipanti erano in prevalenza di sesso maschile. Infine, la maggior parte degli studi è stata condotta con partecipanti di origine caucasica (due con partecipanti in prevalenza di origine afroamericana). Quanto alla classificazione degli studi, sette hanno esaminato predittori degli stati mentali HH, come il trauma infantile, 16 hanno esaminato l’effetto degli stati mentali HH sulla prole (k = 6) o sulla relazione genitore-figlio (k = 10) e dieci hanno esaminato correlati degli stati mentali HH, come problemi di salute mentale o il livello di rischio sociodemografico.

Quanto alla qualità metodologica degli studi esaminati (k = 19), tutti sono stati considerati affidabili, poiché sono state rilevate distorsioni minime. Delle 20 domande dello strumento AXIS, ciascuno studio ha ottenuto un punteggio pari o superiore a 16, corrispondente ad almeno 16 risposte corrette (ad esempio, la popolazione di riferimento era chiaramente definita, gli strumenti utilizzati erano validati). Le informazioni sulla valutazione della qualità degli studi sono presentate nei materiali supplementari, tabella S1.

3.2 Stati mentali ostili-impotenti e livello di rischio psicosociale

In base all’analisi dei dati descrittivi, i tassi di prevalenza HH sembrano aumentare con l’aumentare del livello di rischio delle popolazioni. Nei campioni normativi, la proporzione di stati mentali HH è inferiore al 10% (Barone et al. 2014 [n = 61]; Frigerio et al. 2013 [n = 67]), mentre sale al 27% nelle persone adulte con una diagnosi di disturbo d’ansia o dell’umore (Barone et al. 2014 [n = 37]) e al 51% e al 100% nelle persone adulte con tratti di disturbo di personalità (Finger et al. 2015 [n = 52]) o con una diagnosi di disturbo di personalità (Lyons‐Ruth et al. 2007 [n = 12]). Tra le madri maltrattanti o a rischio di maltrattamento della prole [n da 10 a 70], i tassi di prevalenza vanno dal 40% al 75% (Barone & Frigerio, 2009; Barone & Carone, 2020; Frigerio et al. 2013; Guarino et al., 2011; Milot et al. 2014; Terry et al., 2021).

3.3 Stati mentali ostili-impotenti e rischio sociodemografico

Nell’ambito di un progetto longitudinale su diadi madre-figlio (N = 76), quattro studi in totale hanno documentato la relazione tra stati mentali HH e variabili di rischio sociodemografico. Le famiglie sono state seguite dalla prima infanzia (18 mesi) fino alla tarda adolescenza/giovane età adulta³. Yellin (2001) aveva inizialmente rilevato l’assenza di legame tra il livello di rischio sociodemografico (N = 35) e lo stato mentale HH delle madri, e lo stesso è stato osservato quando il campione ha incluso 10 partecipanti in più (Lyons‐Ruth et al., 2003; N = 45). In entrambi gli studi, il rischio sociodemografico era composto da sei fattori: (1) madre afroamericana o ispanica; (2) assenza di diploma di scuola superiore; (3) famiglia monoparentale; (4) genitorialità prima dei 20 anni; (5) sussidi pubblici; e (6) più minori di sei anni a carico. Quasi 20 anni dopo, la prole del campione originario (N = 76) è stata ricontattata e invitata a partecipare alla fase di follow-up dello studio longitudinale. Circa 50 persone giovani adulte (età media: 19,9 anni) hanno accettato di partecipare e sono state appaiate ad altre persone per portare il campione a oltre 100 partecipanti (Byun et al., 2016; Finger et al., 2015). Questi due ultimi studi, condotti su questo campione di oltre 100 persone giovani adulte, hanno rivelato un’associazione significativa tra il loro stato mentale HH e il livello di rischio sociodemografico della famiglia d’origine, valutato in base a 3 fattori (reddito familiare annuo inferiore a 40.000 dollari, madre senza partner convivente, madre senza istruzione post-secondaria). Considerando che tutti gli studi sul rischio sociodemografico si basavano sullo stesso campione originario, è probabile che ai primi due studi (Lyons‐Ruth et al., 2003; Yellin, 2001) mancasse la potenza statistica necessaria per rilevare un’associazione significativa.

3.4 Stati mentali ostili-impotenti e funzionamento psicologico adulto

Dato che gli stati mentali HH implicano una perturbazione delle rappresentazioni mentali del soggetto, diversi gruppi di ricerca hanno esaminato questa variabile in relazione al funzionamento psicologico adulto (k = 7). Alcuni studi hanno rilevato un’associazione tra stati mentali HH e disturbi d’ansia/dell’umore. Ad esempio, Barone et al. (2014) hanno mostrato che gli stati mentali HH erano più frequenti tra le madri con disturbi psichiatrici (27%; n = 37) che tra le madri della popolazione normativa (6,6%; n = 61). Indici HH più elevati sono stati riscontrati anche nelle persone giovani adulte che soffrono di un disturbo d’ansia rispetto a quelle senza alcuna diagnosi di Asse I (Brumariu et al., 2013). Yellin (2001), invece, non ha rilevato alcuna relazione tra gli stati mentali HH di madri a basso reddito e i loro livelli di depressione (N = 35). Altri studi hanno rilevato che i punteggi e gli indicatori HH erano correlati al disturbo borderline di personalità (BPD; Finger et al., 2015; Lyons‐Ruth et al., 2007) e ai tratti di disturbo antisociale di personalità (ASPD; Finger et al., 2015), nonché ai tratti di disturbo di personalità sadico, masochistico e schizotipico (Finger, 2006). È interessante notare che non è stata rilevata alcuna associazione significativa con l’ASPD quando si consideravano gli indicatori U anziché i punteggi scalari HH, e che solo il trauma irrisolto (non il lutto irrisolto) era correlato ai tratti di BPD (Finger et al., 2015). Infine, sono state rilevate associazioni significative tra stati mentali HH e sintomi dissociativi (Byun et al., 2016) nonché abuso di sostanze (Finger, 2006). Considerato il disegno trasversale di questi studi, non è chiaro se lo stato HH sia un precursore o una conseguenza di tali sintomi. Ciononostante, questi risultati suggeriscono che avere uno stato mentale HH è significativamente correlato ai disturbi psicologici.

3.5 Stati mentali ostili-impotenti e trasmissione intergenerazionale del trauma

I risultati di diversi studi mostrano associazioni tra stati mentali HH e trauma infantile (k = 7), interazioni genitore-figlio disfunzionali (k = 5), comportamenti genitoriali maltrattanti verso la prole (k = 5), disorganizzazione nella prima e nella seconda infanzia (k = 4) e problemi di comportamento della prole (k = 1), a sostegno dell’ipotesi che gli stati mentali HH possano avere un ruolo nella trasmissione intergenerazionale del disadattamento. Questi studi rappresentano l’84% (16/19) dei riferimenti inclusi nella rassegna.

3.5.1 Stati mentali ostili-impotenti e trauma infantile

Sia che il punteggio di trauma infantile fosse ricavato da referti clinici, da trascritti dell’AAI, da più questionari autosomministrati o da un unico questionario autosomministrato, sia che si utilizzasse un punteggio di trauma dicotomico (assenza vs. presenza) o un punteggio di gravità su scala continua, le esperienze traumatiche infantili sono risultate significativamente associate agli stati mentali HH in tutti gli studi (k = 7) che hanno esaminato questa relazione. In particolare, gli stati mentali HH sono stati associati alla gravità complessiva di violenza, abuso e trascuratezza (Barone & Carone, 2020; Byun et al., 2016, Finger et al., 2015; Lyons‐Ruth et al., 2003; Sauvé et al., 2021), nonché al solo abuso materno (Finger et al., 2015). Milot et al. (2014) hanno esaminato gli effetti differenziali di cinque tipi di maltrattamento in un campione di madri a basso reddito (N = 70) segnalate per trascuratezza fisica (o rischio di trascuratezza). Le madri con punteggi HH più elevati riferivano più frequentemente esperienze di trascuratezza fisica e di abuso (fisico, emotivo e sessuale) nella propria infanzia rispetto alle madri con punteggi HH più bassi. Inoltre, nel gruppo HH sono stati riferiti tipi di maltrattamento più vari rispetto alle madri non HH. I risultati di un altro studio hanno mostrato che il trauma infantile è un predittore degli stati mentali HH migliore del trauma in età adulta, e che la violenza familiare nell’infanzia è un predittore della classificazione HH migliore dell’abuso fisico nell’infanzia (Finger, 2006). Infine, in uno studio di Lyons‐Ruth et al. (2003), il trauma infantile era significativamente associato a quattro indicatori HH, ossia identificazione con una figura di accudimento ostile, riso di fronte al dolore, svalutazione globale di una figura di accudimento e senso di sé come cattivo.

3.5.2 Stati mentali ostili-impotenti e interazioni genitore-figlio

Diversi studi hanno indagato se gli stati mentali HH interferiscano con le interazioni genitore-figlio (k = 6). Sebbene la maggior parte di questi studi (k = 4) abbia analizzato dati dello stesso campione longitudinale in momenti diversi, gli strumenti utilizzati per valutare la qualità delle interazioni variano da uno studio all’altro e mostrano fino a che punto gli stati mentali HH possano essere correlati a diverse dimensioni della relazione genitore-figlio. In uno studio di Lyons‐Ruth, Yellin, et al. (2005), gli stati mentali HH delle madri erano significativamente correlati a comunicazioni genitore-neonato perturbate (N = 45), risultato che non raggiungeva la significatività con un campione più ridotto (N = 35; Yellin, 2001). Le interazioni sono state codificate con la griglia di osservazione Atypical Maternal Behavior Instrument for Assessment and Classification (AMBIANCE; Bronfman et al., 1999), utilizzata per rilevare perturbazioni nella comunicazione emotiva genitore-figlio. La scala comprende cinque dimensioni: (1) errori di comunicazione affettiva; (2) confusione di ruolo; (3) intrusività; (4) comportamenti spaventati/disorientati; e (5) comportamenti di ritiro. Nello studio di Lyons‐Ruth, Yellin, et al. (2005), è stata rilevata solo un’associazione marginale tra comunicazioni affettive genitore-neonato perturbate e stati mentali U delle madri. Questa relazione si indeboliva quando si consideravano sia U sia CC. Le persone partecipanti a questi studi sono state seguite longitudinalmente per replicare i risultati una volta raggiunta la giovane età adulta (età media: 19,9). In uno studio, le madri del gruppo HH avevano punteggi quasi doppi rispetto alle madri del gruppo non HH su una misura rappresentazionale della confusione del ruolo genitoriale, la quale era a sua volta associata a comportamenti di accudimento/confusione di ruolo durante le interazioni diadiche tra la madre e la prole giovane adulta (Vulliez‐Coady et al., 2013). Al contrario, l’associazione tra confusione di ruolo e stato mentale U della madre non era significativa (Vulliez‐Coady et al., 2013). In un altro studio, Obsuth et al. (2014) hanno esaminato l’associazione tra gli stati mentali HH delle persone giovani adulte e il loro modo di partecipare alle interazioni con la madre in un compito non strutturato e durante la discussione di un tema di disaccordo. Le interazioni sono state codificate con il Goal‐Corrected Partnership in Adolescence Coding System (GPACS; Lyons‐Ruth, Hennighausen, et al., 2005), che misura il controllo punitivo e di accudimento esercitato dalla persona giovane adulta verso il genitore. I risultati hanno mostrato che le persone giovani adulte del gruppo HH manifestavano significativamente meno collaborazione e più controllo punitivo nell’interazione con la madre rispetto alle persone partecipanti non HH.

In un altro studio, Honde (2007) ha esaminato la qualità delle interazioni in un campione ad alto rischio di 149 diadi madre-neonato in prevalenza afroamericane. Anche questi risultati hanno rivelato che le madri del gruppo HH avevano punteggi più elevati di comunicazione affettiva perturbata alla misura AMBIANCE, come mostrato da un maggior numero di errori di comunicazione affettiva, confusione dei confini di ruolo, disorientamento e intrusività/negatività nell’interazione con la prole. Questi risultati non raggiungevano la significatività in relazione agli stati mentali U. Analisi aggiuntive hanno rivelato che il sottotipo ostile era associato a una maggiore intrusività/negatività, mentre il sottotipo misto/impotente era associato a una maggiore confusione di ruolo/confini e a comportamenti dissociativi/disorganizzati durante le interazioni madre-neonato (Honde, 2007). Infine, uno studio condotto su 20 diadi madre-bambino italiane ha rivelato che le madri con uno stato mentale HH manifestavano maggiori difficoltà e più affetti negativi durante le interazioni con la prole (età media della prole: 24 mesi; Guarino et al., 2011).

3.5.3 Stati mentali ostili-impotenti e comportamenti genitoriali maltrattanti

Dato che gli stati mentali HH sono stati collegati sia a esperienze infantili traumatiche sia a interazioni genitore-figlio perturbate, la ricerca ha esaminato se possano essere implicati anche nei comportamenti di maltrattamento verso la prole. Frigerio et al. (2013) hanno indagato la prevalenza degli stati mentali HH in un campione a basso rischio e in due campioni a rischio e hanno rilevato che le donne del gruppo a rischio di maltrattamento presentavano livelli più elevati di stati mentali HH rispetto alle donne sia del campione in condizioni di povertà sia del campione a basso rischio. Le donne del gruppo a rischio di maltrattamento avevano inoltre maggiori probabilità di essere classificate HH rispetto alle donne degli altri due gruppi, risultato che non era significativo con la classificazione U/CC. Proporzioni più elevate di stati mentali HH sono state riscontrate anche in un campione di madri (n = 10) seguite dai servizi di tutela dell’infanzia rispetto alle madri (n = 10) del gruppo di controllo (Barone & Frigerio, 2009). Un altro studio ha riportato tassi di prevalenza elevati in madri negligenti e in madri a rischio di negligenza (Milot et al., 2014 [N = 70]). Più di recente, Terry et al. (2021) hanno esaminato la relazione tra stati mentali HH e allontanamento dalla famiglia di minori seguiti dai servizi di tutela dell’infanzia. Lo stato mentale HH delle madri è stato codificato a partire dalla Pregnancy Interview (Slade, 2011), utilizzando una versione adattata del sistema di codifica HH. Lo studio ha rilevato che lo status HH delle madri, valutato durante la gravidanza, era significativamente associato all’allontanamento della prole prima dei 2 anni. Questi risultati erano significativi sia che la variabile HH fosse misurata in modo continuo sia in modo categoriale. In un altro studio trasversale condotto in Italia, Barone et al. (2014) hanno esaminato il contributo di diversi fattori di rischio nello studio del figlicidio, l’omicidio di un figlio o di una figlia da parte di un genitore. Il campione di 121 donne comprendeva tre gruppi: donne della popolazione generale, donne con una diagnosi psichiatrica e donne che avevano commesso un figlicidio. I risultati hanno mostrato una proporzione più elevata di stati mentali HH nei gruppi figlicida e con disturbi psichiatrici. Nel gruppo figlicida, gli stati mentali HH sono stati individuati nel 65,2% delle madri. I risultati rivelano che la combinazione di stati mentali HH e fattori di rischio (ad esempio basso status socioeconomico, eventi traumatici passati, diagnosi psichiatrica) contribuiva in modo significativo alla predizione del figlicidio, mentre la combinazione degli stati mentali U/CC delle madri e dei fattori di rischio non vi contribuiva. Più di recente, Barone e Carone (2020) hanno utilizzato un sottocampione di questo primo studio per esaminare gli effetti di mediazione degli stati mentali HH e della funzione riflessiva nella relazione tra maltrattamento infantile e rischio di figlicidio. Hanno rilevato che gli stati mentali HH delle madri mediavano questa relazione, ulteriormente amplificata da livelli più bassi di funzione riflessiva.

3.5.4 Stati mentali ostili-impotenti, attaccamento e adattamento della prole

Cinque studi hanno esaminato la trasmissione intergenerazionale dell’attaccamento disorganizzato dal punto di vista degli stati mentali HH, tre dei quali condotti sullo stesso campione (Lyons‐Ruth et al., 2003; Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005; Yellin, 2001). Lyons‐Ruth et al. (2003 [N = 45], 2005 [N = 45]) hanno rilevato che solo gli stati mentali HH delle madri, e non gli stati mentali U, erano un predittore significativo della disorganizzazione infantile a 18 mesi. Lo studio ha mostrato che questa relazione era in parte mediata da una comunicazione affettiva perturbata tra la madre e la prole (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005). Con un campione più ridotto (N = 35) non sono stati rilevati risultati significativi (Yellin, 2001).

Anche la relazione tra stati mentali HH materni e disorganizzazione dell’attaccamento nella prima e nella seconda infanzia è risultata significativa in campioni a rischio e appartenenti a minoranze etniche (Finger, 2006; Honde 2007). Al contrario, la relazione tra stati mentali U delle madri e attaccamento disorganizzato nella prima infanzia non era significativa (Finger, 2006). Questo studio ha inoltre indagato l’associazione tra sottotipi HH materni (ostile vs. misto/impotente) e sottotipi di attaccamento disorganizzato nella prima infanzia, senza rilevare alcuna relazione significativa (Finger, 2006). In un recente studio canadese, Sauvé et al. (2021) hanno esaminato la relazione tra trauma infantile dei genitori, stati mentali HH e problemi di comportamento della prole. In totale hanno partecipato allo studio 61 genitori (95% madri), in prevalenza di basso status socioeconomico, con la loro prole (età media: 41 mesi), per la maggior parte (n = 50) reclutati tramite i servizi di tutela dell’infanzia. I risultati hanno rivelato che la classificazione HH era un predittore significativo dei problemi esternalizzanti, ma non di quelli internalizzanti. Inoltre, la classificazione HH è risultata un moderatore significativo della relazione tra trauma passato dei genitori e problemi internalizzanti ed esternalizzanti della prole: tra i genitori con uno stato mentale HH, un’esposizione più grave al maltrattamento nell’infanzia era correlata a livelli più elevati di problemi di comportamento della prole, il che non avveniva tra i genitori non HH (Sauvé et al., 2021).

4 DISCUSSIONE

Questa rassegna intendeva fornire una sintesi delle evidenze relative agli stati mentali HH e individuare futuri ambiti di ricerca. Sono stati inclusi nella rassegna 19 studi condotti in quattro paesi diversi, che forniscono tutti evidenze empiriche a sostegno della validità del sistema di classificazione HH nel cogliere le rappresentazioni disorganizzate dell’attaccamento in diverse popolazioni a rischio. Le persone con uno stato mentale HH hanno difficoltà a integrare in modo coerente le proprie esperienze negative di attaccamento nell’infanzia, il che dà luogo a valutazioni contraddittorie delle figure di attaccamento durante l’AAI (Lyons‐Ruth & Jacobvitz, 2016). Ad esempio, una persona può riferire di essere molto vicina a una figura di attaccamento descritta come globalmente malevola/ostile o impotente/rinunciataria. Queste persone non sono in grado di riflettere su queste contraddizioni pervasive e mantengono rappresentazioni di sé e degli altri segnate dalle loro esperienze infantili negative (Lyons‐Ruth et al., 1995/2006/2011).

I risultati di questa scoping review rivelano che il sistema di codifica HH è particolarmente efficace nel rilevare rappresentazioni disorganizzate dell’attaccamento nelle persone che hanno vissuto episodi di maltrattamento. Il sistema di codifica HH sembra particolarmente adatto a cogliere le rappresentazioni mentali delle persone appartenenti a campioni ad alto rischio e clinici, che sono le più esposte al rischio di perpetuare il ciclo intergenerazionale del trauma, al di là di quanto colto dalle classificazioni U e/o CC (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005). Con l’integrazione di caratteristiche difensive (ad esempio la scissione, il riso di fronte al dolore) osservate nelle popolazioni cliniche, la considerazione sia dei traumi episodici sia di quelli cumulativi pervasivi e la valutazione dell’intera narrazione della persona anziché di eventi specifici di abuso e/o di perdita, il sistema di codifica HH offre la possibilità di cogliere aspetti della disorganizzazione adulta finora non affrontati dalle altre classificazioni disorganizzate dell’AAI.

Nel complesso, i risultati suggeriscono che le esperienze gravi di abuso e trascuratezza nell’infanzia sono correlate agli stati mentali HH e che le conseguenze del trauma relazionale precoce sono più rilevanti quando si combinano con rappresentazioni dell’attaccamento HH. I risultati indicano infatti che gli stati mentali HH predicono più fortemente la violenza genitoriale quando si combinano con altri fattori di rischio come il basso status socioeconomico, i disturbi psichiatrici e i traumi pregressi (Barone et al., 2014). Uno studio recente ha inoltre rilevato che solo tra i genitori con uno stato mentale HH le esperienze gravi di maltrattamento vissute nell’infanzia erano correlate a problemi internalizzanti ed esternalizzanti della prole (Sauvé et al., 2021). Altri gruppi di ricerca hanno rilevato un effetto di mediazione degli stati mentali HH sulla relazione tra abuso infantile e tratti psicopatologici in età adulta (Finger et al., 2015), nonché tra esposizione al trauma e probabilità di commettere un figlicidio (Barone & Carone, 2020), il che suggerisce che le difficoltà interpersonali non possono essere attribuite unicamente alle esperienze di maltrattamento infantile e possono forse essere comprese meglio attraverso il modo in cui queste esperienze infantili incidono sulle rappresentazioni dell’attaccamento della persona. Diversi altri studi hanno rilevato che uno stato mentale HH è predittivo della disorganizzazione dell’attaccamento nella prima infanzia (Finger, 2006; Honde, 2007; Lyons‐Ruth et al., 2003), dell’allontanamento della prole dalla famiglia da parte dei servizi di tutela dell’infanzia (Terry et al., 2021), di una comunicazione affettiva madre-neonato perturbata (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005), nonché della confusione del ruolo materno nelle rappresentazioni che le madri hanno della relazione con la prole adulta (Vulliez‐Coady et al., 2013). Gli stati mentali HH sono stati inoltre associati a problemi di salute mentale, tra cui tratti di disturbo di personalità (Finger et al., 2015), disturbi d’ansia (Brumariu et al., 2013) e sintomi dissociativi (Byun et al., 2016). I risultati di questa scoping review suggeriscono quindi che gli stati mentali HH non riflettono semplicemente un sintomo o un esito di esperienze traumatiche precoci, ma costituiscono anche un meccanismo attraverso il quale il trauma precoce produce conseguenze importanti per le persone adulte stesse, per la loro prole e per la relazione genitore-figlio. Al contrario, la ricerca ha rilevato che l’assenza di uno stato mentale HH in genitori con una storia di trauma costituisce un fattore protettivo per lo sviluppo sociale della prole e può ridurre il rischio di continuità intergenerazionale del rischio (Sauvé et al., 2021), il che sottolinea l’importanza degli interventi precoci.

4.1 Lacune della ricerca e direzioni future

Sebbene negli ultimi anni le conoscenze relative agli stati mentali HH si siano ampliate, sono necessari più studi longitudinali per comprendere appieno i fattori che, accanto al trauma precoce, possono portare al loro sviluppo, come le interazioni genitore-figlio disfunzionali, la disorganizzazione dell’attaccamento infantile e l’esposizione al disagio psicologico dei genitori. Oltre a replicare i risultati attuali con campioni più ampi, gli studi che adottano un approccio ecologico sono particolarmente importanti per approfondire la comprensione dei precursori, delle conseguenze e dei correlati degli stati mentali HH. Individuare i fattori di rischio ai diversi livelli dell’ecologia familiare potrebbe portare a nuovi interventi basati sull’attaccamento, volti a promuovere una traiettoria di sviluppo positiva per la prole esposta a comportamenti genitoriali problematici. Data la relazione tra stati mentali HH dei genitori e disorganizzazione dell’attaccamento infantile, è importante esaminare in che modo alcuni fattori, come la qualità della relazione genitore-figlio, possano influenzare il processo di trasmissione. Comprendere attraverso quali meccanismi la disorganizzazione dell’attaccamento si trasmette da una generazione all’altra può accrescere la capacità degli interventi di agire su questi fattori, nella speranza di spezzare il ciclo intergenerazionale del rischio e del disadattamento. Gli interventi dovrebbero includere componenti che affrontino le caratteristiche HH, e gli studi futuri dovrebbero indagare se gli stati mentali HH influenzino l’efficacia degli interventi, come è stato rilevato per gli stati mentali U (Moran et al., 2008).

Considerato il legame tra stati mentali HH dei genitori e difficoltà nelle interazioni genitore-figlio, un’altra pista di ricerca consiste nell’indagare il modo in cui i genitori con stati mentali HH comprendono e si rappresentano i bisogni della prole. A questo proposito, sarebbe pertinente adattare il sistema di codifica HH a interviste incentrate sulle rappresentazioni che i genitori hanno della prole, come la Parent Development Interview (Slade et al., 2004). Ciò permetterebbe di capire come queste rappresentazioni si colleghino alla capacità del genitore di prendersi cura della prole. Gli studi futuri dovrebbero inoltre estendere il proprio campo all’età scolare e all’adolescenza, poiché tutti gli studi finora condotti sugli stati mentali HH hanno riguardato genitori con prole in tenera età (≤7 anni) o persone adulte (≥19 anni). Dato che le rappresentazioni dell’attaccamento possono essere valutate nella media infanzia, questi studi potrebbero indagare come l’attaccamento si trasmetta a livello rappresentazionale. Analogamente, considerato il numero ridotto di studi sugli stati mentali HH con partecipanti di sesso maschile (k = 5/19; 26,3%), è necessaria più ricerca che coinvolga uomini e padri, poiché le evidenze suggeriscono che questi influenzano lo sviluppo infantile in modo diverso dalle madri (Cabrera et al., 2014).

Dato che la maggior parte degli studi sugli stati mentali HH ha utilizzato un disegno trasversale (k = 16), gli studi futuri dovrebbero privilegiare un approccio prospettico. Dovrebbero inoltre proseguire l’indagine degli effetti differenziali dei sottotipi della classificazione HH, ossia se gli stati mentali ostili conducano a esiti diversi rispetto agli stati mentali impotenti. Questa linea di ricerca merita di essere proseguita, dato che la maggior parte degli studi che hanno indagato gli stati mentali HH in relazione alle esperienze di maltrattamento infantile, al figlicidio e ai problemi di comportamento della prole in popolazioni a rischio ha riportato proporzioni più elevate di genitori con una posizione impotente rispetto a una posizione ostile (Barone & Carone, 2020; Milot et al., 2014; Sauvé et al., 2021). Infine, sarebbe interessante esplorare la stabilità degli indicatori HH da una generazione all’altra, nonché verificare se il processo di trasmissione avvenga secondo lo stesso sottotipo (ad esempio da ostile a ostile) o secondo un sottotipo diverso (ad esempio da ostile a impotente).

4.2 Implicazioni per la teoria e la pratica

I risultati di questa rassegna hanno importanti implicazioni per la teoria e la ricerca, poiché forniscono ulteriori evidenze di come il trauma relazionale cronico nell’infanzia contribuisca eziologicamente allo sviluppo degli stati mentali HH in età adulta, e di come gli stati mentali HH dei genitori predicano a loro volta la disorganizzazione dell’attaccamento infantile. I risultati rivelano inoltre che la disorganizzazione dell’attaccamento in età adulta non si presenta soltanto sotto forma di lutto e/o trauma irrisolto, ma può assumere anche la forma di rappresentazioni dell’attaccamento non integrate, caratterizzate da valutazioni incompatibili e contraddittorie delle esperienze legate all’attaccamento (Lyons‐Ruth, Yellin, et al., 2005).

I risultati di questa rassegna offrono anche indicazioni sul contributo delle rappresentazioni dell’attaccamento adulto al funzionamento adattivo. In particolare, evidenziano la disorganizzazione dell’attaccamento, sotto forma di stati mentali HH, come fattore determinante del disadattamento psicosociale e delle interazioni genitore-figlio disfunzionali. I genitori che hanno vissuto un trauma relazionale cronico e non hanno ancora riflettuto su queste esperienze emotive e sulle loro possibili conseguenze possono essere più inclini ad adottare comportamenti ostili e/o impotenti verso la prole, poiché i bisogni e i segnali di disagio della prole possono riattivare i loro ricordi traumatici (Hesse & Main, 2006; Terry et al., 2021). L’instaurarsi di un modello relazionale diadico genitore-figlio di tipo HH può a sua volta interferire con lo sviluppo delle capacità di autoregolazione infantili e portare a perturbazioni del funzionamento adattivo della prole (Sauvé et al., 2021) e alla continuità della disorganizzazione dell’attaccamento attraverso le generazioni (Lyons‐Ruth et al., 1999).

Quanto alle implicazioni per la pratica, i risultati di questa rassegna forniscono ulteriori evidenze dell’impatto significativo del trauma relazionale infantile e rafforzano l’importanza della rilevazione e dell’intervento precoci. In particolare, confermano la necessità di (1) individuare le persone con una storia di trauma relazionale, (2) effettuare uno screening delle rappresentazioni mentali HH nella giovane età adulta e (3) attuare interventi preventivi per favorire traiettorie di sviluppo positive nella gioventù vulnerabile e ridurre la trasmissione intergenerazionale del disadattamento. Gli interventi dovrebbero rivolgersi in particolare all’adolescenza e alle persone adulte prima della transizione alla genitorialità, nonché ai futuri genitori e ai genitori giovani. Come spiegano Lyons‐Ruth et al. (2004), la transizione alla genitorialità può essere difficile e travolgente per le persone adulte che hanno vissuto traumi relazionali in passato, poiché devono mettere da parte i propri bisogni per rispondere a quelli della prole e sono esposte quotidianamente ai suoi segnali di disagio, che possono far loro rivivere traumi passati. Per questo motivo, gli interventi dovrebbero concentrarsi sull’offrire alle persone adulte la possibilità di riflettere sulle proprie esperienze infantili, riconoscere le emozioni associate al trauma passato e affrontare le incoerenze dei propri modelli operativi interni (Lyons‐Ruth et al., 2007). Con l’arrivo della genitorialità, l’accento dovrebbe essere posto sull’aiutare i genitori a riconoscere in che modo le loro esperienze passate e il loro attuale stato mentale possano influire sulla qualità della relazione con la prole (Berthelot et al., 2015; Milot et al., 2014; Sauvé et al., 2021). Gli interventi dovrebbero mirare a rafforzare questa relazione e a promuovere lo sviluppo di comportamenti genitoriali sensibili. Molti gruppi di ricerca raccomandano di utilizzare programmi di intervento basati sull’attaccamento come STEEP (Steps Toward Effective, Enjoyable Parenting; Egeland & Erickson, 2004), la Parallel Parent and Child Therapy (PPACT; Chambers et al., 2006) o l’Attachment Video-feedback Intervention (AVI; Dubois‐Comtois et al., 2017; Moss, et al., 2011), che si sono dimostrati efficaci nelle popolazioni ad alto rischio.

Inoltre, i risultati di questa rassegna confermano la necessità di investire nello sviluppo di strumenti concepiti per cogliere gli indicatori HH ed effettuare uno screening delle rappresentazioni dell’attaccamento HH (Finger et al., 2015). Sebbene l’AAI sia uno strumento di screening efficace, i costi associati alla formazione (sia per la somministrazione sia per la codifica) ne limitano l’uso durante la psicoterapia o prima di essa. Sono necessarie misure aggiuntive, come brevi interviste cliniche con linee guida di valutazione adattate, per sostenere chi lavora in ambito clinico nell’individuare schemi di rappresentazioni disorganizzate dell’attaccamento. Gli indicatori clinici di uno stato mentale HH possono essere difficili da individuare e richiedono un’attenzione accurata da parte di chi conduce il colloquio clinico, per cogliere incoerenze e contraddizioni nel discorso della persona che possono non essere riconosciute o venire minimizzate. Come nota di cautela, è importante ricordare anche che, sebbene gli indicatori HH possano essere usati come indicatore indiretto per valutare le capacità genitoriali, la ricerca sottolinea che lo scopo dello screening non è informare i servizi di tutela dell’infanzia sull’opportunità o meno di allontanare la prole dalla famiglia, bensì intervenire per ottimizzare la qualità delle interazioni genitore-figlio (Terry et al., 2021).

4.3 Limiti

Questo articolo è il primo a passare sistematicamente in rassegna e a integrare i risultati relativi agli stati mentali HH. Questa scoping review apporta contributi significativi alla comprensione di questa forma di disorganizzazione dell’attaccamento adulto, fornendo una sintesi della ricerca sugli stati mentali HH come conseguenza del trauma relazionale infantile, fattore di rischio per un funzionamento psicologico disadattivo e potenziale fattore di mediazione nella trasmissione intergenerazionale del disadattamento, e mettendo in luce i contributi specifici del costrutto HH rispetto ad altre forme di disorganizzazione dell’attaccamento. Ciononostante, i risultati vanno interpretati alla luce di alcuni limiti. In primo luogo, sebbene la sintesi includa 19 studi, diverse di queste pubblicazioni sono state condotte sullo stesso campione in momenti diversi, per cui i dati inclusi provengono, nel complesso degli articoli, da soli nove campioni indipendenti. In secondo luogo, il numero limitato di studi e l’ampiezza delle domande di ricerca esaminate hanno portato a privilegiare una scoping review, che non consente analisi statistiche. È tuttavia ampiamente riconosciuto che le scoping review costituiscono un passo preliminare rispetto a una rassegna sistematica della letteratura e/o a una meta-analisi (Arksey & O'Malley, 2005). Occorre inoltre cautela nel generalizzare i risultati, poiché la rassegna comprende disegni e metodi di studio molteplici, la maggior parte degli articoli si basava su campioni di piccole dimensioni e meno della metà degli studi includeva un gruppo di confronto. Infine, l’attuale letteratura sugli stati mentali HH si concentra principalmente sui traumi relazionali passati e non considera tutti i tipi di trauma, come quelli perpetrati dai sistemi (ad esempio discriminazione, razzismo strutturale, pregiudizi impliciti). È importante esaminare i modi in cui simili esperienze traumatiche in età adulta possano contribuire a perpetuare il ciclo intergenerazionale del trauma.

5 CONCLUSIONE

Il trauma interpersonale è una questione sociale e di salute pubblica cruciale, che aumenta il rischio di attaccamento disorganizzato, a sua volta associato al disadattamento psicosociale. I risultati di questa scoping review confermano la validità predittiva del sistema di codifica HH nel rilevare rappresentazioni disorganizzate dell’attaccamento adulto in popolazioni cliniche e ad alto rischio. I risultati suggeriscono che gli stati mentali HH sono correlati a molte dimensioni dell’ecologia familiare e sono implicati nella trasmissione intergenerazionale del disadattamento. Sottolineano la necessità di individuare le persone a rischio o che già presentano caratteristiche HH, per aiutarle a rivedere le proprie rappresentazioni mentali. Sono necessari studi futuri per esplorare i meccanismi potenzialmente coinvolti nello sviluppo degli stati mentali HH e nella trasmissione intergenerazionale del disadattamento, nonché per documentare l’efficacia degli interventi nel ridurre la gravità dei sintomi, nel rivedere ed eventualmente invertire le rappresentazioni disorganizzate dell’attaccamento in età adulta e nel prevenire la trasmissione del rischio da una generazione all’altra.