INTRODUZIONE

Questo studio presenta i risultati di uno studio pilota sulla Terapia di coppia evolutiva per il trauma complesso (DCTCT; MacIntosh, 2019, 2023). Il campo della terapia di coppia ha bisogno di interventi efficaci per le persone sopravvissute a traumi. I traumi vissuti in fasi sensibili dello sviluppo possono compromettere la capacità di queste persone di costruire e mantenere relazioni di coppia e di tollerare il processo degli approcci tradizionali alla terapia di coppia. Per la riuscita di questo compito sono essenziali interventi specificamente adattati alle capacità del sé ostacolate nello sviluppo e agli esiti del trauma complesso (MacIntosh, 2013a; MacIntosh & Ménard, 2021b).

Rassegna della letteratura

Le persone sopravvissute a traumi infantili, tra cui abusi fisici, sessuali ed emotivi e trascuratezza, faticano spesso a costruire e mantenere relazioni di coppia soddisfacenti, durature e intime sul piano emotivo e sessuale. Riferiscono livelli elevati di conflitto e di violenza da parte del partner (IPV), insicurezza dell’attaccamento, insoddisfazione, disagio e disfunzioni sessuali, nonché rotture più frequenti (Godbout et al., 2013; MacIntosh & Ménard, 2021a; MacIntosh & Vaillancourt-Morel, 2020). La ricerca in corso ha esteso il lavoro dei primi studi sugli effetti dell’abuso sessuale infantile (CSA) per comprendere in che modo tutte le forme di trauma infantile incidano sulle relazioni adulte. Le persone sopravvissute a qualsiasi forma di maltrattamento infantile incontrano difficoltà nelle relazioni di coppia, e livelli più alti di trauma cumulativo si associano a maggiori difficoltà relazionali (Briere et al., 2008; Fergusson et al., 2013).

Fino a vent’anni fa, proporre una terapia di coppia era considerato imprudente, e potenzialmente pericoloso, per le persone colpite da un trauma evolutivo complesso. Si riteneva che la terapia sarebbe stata troppo destabilizzante e che queste persone dovessero seguire una terapia individuale come premessa a qualsiasi tipo di intervento di coppia (MacIntosh & Johnson, 2008; Whittaker et al., 2023). Tuttavia, questa convinzione diffusa non rispondeva alle sofferenze profonde e dolorose che le persone sopravvissute continuavano a vivere nelle loro relazioni di coppia. I partner riferivano un senso di esclusione da processi terapeutici profondi che stavano portando a una crescita e a un cambiamento significativi nell’altra persona (Bacon & Lein, 1996; Cisse et al., 2012). Inoltre, si comincia a comprendere meglio il potenziale degli interventi di coppia nell’affrontare sia il disagio individuale, compresi i sintomi del disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e del PTSD complesso (CPTSD), sia il disagio di coppia (MacIntosh, 2019; McWey, 2022).

Ai fini di questa discussione, è importante delineare il quadro illustrando gli effetti del trauma, compreso il modo in cui possono infiltrarsi nelle relazioni di coppia e incidere sul processo della terapia di coppia. Il PTSD comprende una serie di sintomi in risposta a un evento traumatico, come flashback, incubi e ricordi intrusivi del trauma. È inoltre associato all’evitamento di ciò che ricorda il trauma e a difficoltà di regolazione emotiva, come dissociazione, ipervigilanza e sommersione emotiva (American Psychiatric Association, 2013). Inoltre, la Classificazione internazionale delle malattie (ICD) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ha incluso il CPTSD nell’edizione 2018 della tassonomia (Cloitre et al., 2013; Maercker, 2021; Maercker et al., 2013; Van der Kolk et al., 1993). Pur restando oggetto di controversia, il concetto di CPTSD è un modo per dare senso agli effetti dei traumi vissuti in periodi sensibili dello sviluppo, in particolare dei traumi interpersonali all’interno della famiglia. Oltre ai pensieri intrusivi, all’iperattivazione e alle difficoltà di regolazione, le persone sopravvissute a traumi evolutivi con diagnosi di CPTSD possono presentare una serie di alterazioni dolorose della struttura del sé. Tra queste possono figurare la difficoltà ad avere un senso di sé sicuro e solido e a identificare, tollerare e gestire gli stati emotivi; una marcata insicurezza dell’attaccamento; e perfino l’ipervigilanza. Inoltre, queste persone possono evitare la vicinanza, il conforto e il contatto interpersonali, fino a sviluppare un’ansia elevata nei confronti del partner, della relazione e di tutti gli aspetti del proprio funzionamento interpersonale (Cloitre et al., 2011; Courtois & Ford, 2009; Ford, 2005; Ford & Courtois, 2020; Jackson et al., 2010; Krammer et al., 2015; Liotti, 2013; Maercker et al., 2013; Pearlman, 2001; Riggs, 2014).

La ricerca sulla terapia di coppia per le persone sopravvissute a traumi è cresciuta negli ultimi vent’anni. Finora gran parte di essa è stata condotta con persone veterane e i loro partner, nonché con il personale di primo soccorso (McKee et al., 2023; Rennebohm et al., 2023). Le coppie in cui uno o entrambi i partner riferivano una storia di trauma mostravano tassi di abbandono più elevati, percorsi di trattamento più brevi, livelli più alti di sintomi individuali e un minore cambiamento dei sintomi, compresi i sintomi traumatici e la soddisfazione di coppia. La letteratura finora disponibile non ha chiarito perché gli interventi attuali presentino tassi elevati di abbandono precoce e punteggi bassi di cambiamento sintomatologico (McKee et al., 2023; Whittaker et al., 2023).

Terapia di coppia e trauma

Un motivo importante per lo sviluppo della DCTCT è stata la constatazione che i modelli di trattamento esistenti per le coppie alle prese con gli effetti del trauma non integravano una comprensione esplicita di tali effetti sulle coppie sopravvissute, né riguardo alle loro difficoltà specifiche nella relazione né riguardo agli ostacoli che incontrano nell’impegnarsi pienamente nel processo di terapia di coppia (MacIntosh, 2019). Nella letteratura su terapia di coppia e trauma si discute di cambiamenti nei modelli utilizzati e nei supporti necessari (MacIntosh, 2023; McWey, 2022; Whittaker et al., 2023). In una recente revisione sistematica di 10 anni di ricerca sugli interventi sistemici per il trattamento del trauma, McWey (2022) ha individuato quattro studi che valutavano modalità di terapia di coppia per il trattamento dello stress traumatico e del disagio di coppia, osservando che tutti e quattro (due sulla CBCT–PTSD e due su paradigmi basati sull’esposizione) mostravano miglioramenti nei sintomi da stress traumatico, e alcuni anche nella soddisfazione di coppia. Monson et al. (2022) osservano che la terapia di coppia specifica per il disturbo è quella che gode del maggiore sostegno empirico e dei migliori risultati, rispetto agli interventi che collocano il partner o la famiglia nel ruolo di aiuto o di sostegno alla persona traumatizzata che resta in trattamento. Tra gli esempi di interventi di coppia specifici per il disturbo figurano la Cognitive-Behavioral Conjoint Therapy per il PTSD, la Structured Approach Therapy, la Terapia di coppia focalizzata sulle emozioni per il PTSD e il Couple Treatment for Addiction and PTSD (Monson et al., 2022). I due approcci di terapia di coppia in contesto di trauma che hanno ricevuto maggiore attenzione sono la Cognitive-Behavioral Conjoint Therapy per il PTSD (CBCT–PTSD) e la Terapia focalizzata sulle emozioni (EFT).

La Cognitive-Behavioral Conjoint Therapy per il PTSD (CBCT–PTSD) è un approccio cognitivo-comportamentale manualizzato di 15 sedute che tratta simultaneamente il disagio di coppia e i sintomi individuali di PTSD. I risultati di piccoli studi non controllati e di uno studio randomizzato controllato suggeriscono che la CBCT–PTSD abbia un forte impatto sui sintomi individuali di PTSD e un certo impatto sul disagio di coppia (Blount et al., 2017; Fredman et al., 2011; Monson et al., 2008, 2012; Wagner et al., 2016). Sono attualmente in fase di esplorazione applicazioni a gruppi di coppie come estensioni di questo modello di intervento originario (Monson et al., 2020, 2022). Sebbene la CBCT–PTSD mostri effetti sui sintomi individuali di PTSD e un certo cambiamento nella soddisfazione di coppia, si tratta di un intervento cognitivo-comportamentale breve, ideato principalmente per persone sopravvissute a traumi vissuti in età adulta. Molte delle persone partecipanti hanno vissuto traumi legati all’ambito militare, e la CBCT–PTSD non sembra affrontare la sintomatologia delle persone sopravvissute a traumi infantili che presentano un CPTSD.

Il programma di ricerca che ha portato alla DCTCT è iniziato con l’esame del processo e degli esiti della EFT con persone sopravvissute a CSA (MacIntosh & Johnson, 2008). Questo studio ha coinvolto dieci coppie in cui uno dei partner aveva subito un CSA; utilizzando l’indice di cambiamento affidabile, il gruppo di ricerca ha rilevato che il 50% delle persone partecipanti mostrava un miglioramento clinicamente significativo della soddisfazione di coppia e che il 50% delle persone sopravvissute a CSA mostrava un miglioramento clinicamente significativo dei sintomi di PTSD nel corso del trattamento. In particolare, le coppie che durante le sedute parlavano ed elaboravano di più il materiale traumatico mostravano cambiamenti più significativi nella soddisfazione di coppia. Inoltre, le persone sopravvissute di tre delle dieci coppie hanno interrotto la relazione nel corso del trattamento, e rappresentavano tre delle cinque persone sopravvissute che hanno mostrato miglioramenti clinicamente significativi dei sintomi di PTSD nello studio. Ciò può dimostrare l’impatto di una relazione in difficoltà sui sintomi traumatici, oppure il beneficio duraturo della terapia di coppia sulla sintomatologia individuale, indipendentemente dall’esito a livello di coppia.

Rianalizzando in seguito le quasi 350 registrazioni audio di questo studio (MacIntosh, 2013a, 2013b), è divenuto più evidente che gli effetti del CPTSD potevano influenzare la risposta delle coppie al processo terapeutico della EFT. Per le coppie sopravvissute, la maggior parte dei processi terapeutici risultava estremamente difficile. Lo svolgimento delle sedute era spesso interrotto da una grave disregolazione emotiva, che rendeva necessario rallentare o fermare il processo terapeutico per aiutare la persona sopravvissuta a regolare le proprie emozioni. Questi momenti di deviazione terapeutica erano difficili per due ragioni principali. In primo luogo, quando venivano sommerse da una vergogna travolgente, le persone sopravvissute potevano diventare incapaci di vedere, sentire o percepire qualunque cosa il partner dicesse loro sui propri bisogni e sentimenti. In secondo luogo, questi stati di forte disregolazione spostavano il focus dall’intervento di coppia a un lavoro centrato sulla singola persona, orientato al radicamento nel presente (grounding) e alla nuova regolazione, lasciando il partner con un senso di estraneità di fronte a un processo frammentato e continuamente interrotto. Sulla base dell’analisi di processo delle fasi e dei passaggi della EFT, questi effetti emergevano nel fatto che la maggior parte delle coppie non completava la fase di de-escalation, la prima fase del modello EFT. Le coppie raggiungevano inizialmente la de-escalation e cominciavano a vivere livelli più bassi di conflitto e di disagio (Johnson & Greenman, 2006), ma tornavano rapidamente a un’escalation, più e più volte. In queste coppie sembrava che la storia si ripetesse all’interno di quel ciclo di interazione negativo. Il trauma del passato e il doloroso schema di interazione ripetitivo del presente si mescolavano e si espandevano fino a diventare la convinzione che provare qualsiasi cosa nel presente fosse impossibile (MacIntosh, 2013a, 2013b, 2016).

Dopo questo studio non controllato, un altro gruppo di ricerca (Dalton et al., 2013) ha condotto uno studio randomizzato controllato sulla EFT con persone sopravvissute a CSA, ottenendo risultati quantitativi simili (MacIntosh & Johnson, 2008). Questo gruppo, però, non ha svolto un’analisi di processo, il che rende difficile stabilire se fossero presenti temi analoghi riguardo alla disregolazione emotiva, alle difficoltà nell’attraversare la de-escalation e ai cicli di interazione negativi impregnati del trauma passato.

Per esaminare le difficoltà poste dagli effetti del trauma complesso sulle coppie in terapia, il passo successivo logico era una serie di piccoli studi qualitativi. La domanda di ricerca principale era la seguente: quali sono i fattori chiave che interferiscono con il processo e gli esiti della terapia di coppia con persone sopravvissute a traumi? Sulla base dell’esplorazione iniziale del processo nello studio su EFT e CSA (MacIntosh & Johnson, 2008), l’impatto dei deficit di regolazione emotiva sul processo terapeutico appariva profondo. Questi deficit sembravano inoltre influenzarsi reciprocamente con le difficoltà di mentalizzazione delle persone sopravvissute: la difficoltà di tenere a mente il partner e di entrare in relazione con la sua esperienza soggettiva, i suoi bisogni e il suo disagio, riconoscendoli, senza cadere in stati acuti di vergogna e perdere la capacità di empatizzare e di riconoscere l’altra persona. Gli effetti del trauma evolutivo su queste capacità del sé sembravano limitare la capacità delle persone sopravvissute di tollerare il processo di terapia di coppia e di impegnarvisi pienamente (MacIntosh, 2013a, 2013b).

Al cuore delle relazioni sane vi è la capacità di entrambi i partner di regolare le proprie emozioni e di co-regolarsi a vicenda, generando una finestra di tolleranza per le esperienze emotive abbastanza ampia da attutire le inevitabili sfide e i conflitti della vita relazionale (Cloitre et al., 2006). Per molte persone sopravvissute a traumi, le difficoltà di regolazione emotiva portano all’incapacità di gestire livelli elevati di disagio; queste persone possono invece ricorrere all’autolesionismo e alla dissociazione, oppure alle sostanze, al sesso, ai disturbi alimentari e ad altri comportamenti dannosi nel tentativo di distrarsi e anestetizzarsi (Bateman et al., 2009).

Un altro meccanismo potenziale per affrontare le difficoltà delle persone sopravvissute nel processo terapeutico e nei momenti di disagio di coppia è la mentalizzazione. Mentalizzare significa, in sostanza, pensare al pensiero: una capacità del sé che si sviluppa nel corso della crescita e che include la possibilità di dare senso, in modo flessibile e riflessivo, al mondo mentale interno proprio e altrui (Fonagy, 2010; Fonagy et al., 1995; Gergely & Unoka, 2008). Quando si mentalizza bene, si è capaci di curiosità verso la propria mente e quella altrui, si è consapevoli dell’opacità degli stati mentali, ci si sa regolare in relazione agli stati mentali ed emotivi delle altre persone e si può mantenere un atteggiamento ipotetico e giocoso nella consapevolezza degli stati mentali propri e altrui. Quando non si ha la capacità di mentalizzare bene, si tende alla rigidità nell’approccio agli stati mentali, si possono fare supposizioni rapide e inesatte su di sé e sulle altre persone e si fatica a entrare in relazione con le altre persone in modo giocoso e nella co-regolazione (Luyten et al., 2012). Il trauma infantile è stato associato a compromissioni delle capacità di mentalizzazione (Allen & Fonagy, 2002; Fonagy & Target, 2006; Stein & Allen, 2007). Inoltre, come solide capacità di regolazione emotiva, la capacità di mentalizzare bene è fondamentale per sviluppare e mantenere relazioni interpersonali solide (Fletcher & MacIntosh, 2018; Gergely & Unoka, 2008; MacIntosh, 2013a; Stein & Allen, 2007). La mentalizzazione è vitale per il funzionamento delle relazioni di coppia e per impegnarsi nella terapia e trarne beneficio.

L’analisi delle sedute ha rivelato che gli interventi chiave della EFT centrati sul processo provocavano spesso nelle persone sopravvissute difficoltà travolgenti di regolazione emotiva, che a loro volta alimentavano un blocco della mentalizzazione. Il focus della terapia si spostava allora sull’aiutare la persona traumatizzata a recuperare la regolazione emotiva necessaria per poter rientrare nel processo di terapia di coppia. Di conseguenza, il partner restava in balia di quella disregolazione e il trattamento perdeva slancio (MacIntosh, 2013a, 2013b; MacIntosh & Johnson, 2008; Maheux et al., 2016). Questi momenti di disregolazione emotiva e di stallo del processo della EFT hanno reso chi scrive più consapevole del fatto che, in quei momenti, le persone sopravvissute sembravano perdere la capacità di tenere a mente il partner, di tenere a mente la propria mente e di cogliere la prospettiva di chiunque altro, compresi la persona che conduceva la terapia e il partner. Attraverso queste analisi, chi scrive ha cominciato a interrogarsi sul possibile ruolo della mentalizzazione come meccanismo chiave attraverso il quale la disregolazione emotiva conduce al disagio relazionale e alle difficoltà che molte persone sopravvissute a traumi incontrano nel tollerare gli approcci tradizionali alla terapia di coppia, compresa la EFT, che non considera la mentalizzazione un costrutto chiave del trattamento di coppia (MacIntosh, 2013a, 2013b).

Sono stati esaminati i livelli di base della mentalizzazione sia nelle persone traumatizzate sia nei rispettivi partner senza storia di trauma, e i risultati hanno suggerito che le persone sopravvissute fanno sempre fatica a mentalizzare durante le sedute, mentre i partner «lavorano» intensamente per mentalizzare solo nelle sedute in cui la sfida e l’intensità sono maggiori. Tuttavia, in assenza di «cut-off» consolidati rispetto ai quali misurare la mentalizzazione, non è possibile utilizzare criteri clinici di mentalizzazione forte o debole per valutare le sedute. Le informazioni di questa analisi potevano servire a confrontare le persone sopravvissute con i partner a livello di singola coppia e dell’insieme delle persone partecipanti, ma senza un’utilità clinica evidente (MacIntosh & Esposito, 2017).

Per approfondire le relazioni tra la mentalizzazione, le persone sopravvissute a traumi e i loro partner e il processo di terapia di coppia, è stato impiegato un metodo di codifica qualitativa per esplorare le relazioni tra gli interventi terapeutici e la mentalizzazione, e tra la mentalizzazione e le risposte terapeutiche. Le coppie dello studio del 2008 hanno mostrato una diminuzione della mentalizzazione non riflessiva e un aumento dell’esplorazione mentale nel corso del trattamento, nonché un aumento della mentalizzazione rigida e disregolata nell’insieme delle persone partecipanti e delle coppie. Inoltre, le coppie la cui soddisfazione di coppia non era aumentata mostravano un innalzamento della mentalizzazione non riflessiva e rigida nel corso della terapia. Le coppie la cui soddisfazione di coppia era invece aumentata mostravano una maggiore esplorazione mentale e consapevolezza degli stati mentali, nonché una maggiore mentalizzazione disregolata. Le coppie che non erano migliorate quanto ai sintomi da stress traumatico presentavano livelli più elevati di caratteristiche di mentalizzazione disregolata e focalizzata sull’esterno, mentre le coppie i cui sintomi traumatici erano migliorati presentavano livelli più elevati di esplorazione mentale e di consapevolezza degli stati mentali. In sostanza, le coppie migliorate quanto allo stress traumatico e al disagio di coppia hanno mostrato anche miglioramenti nella mentalizzazione, mentre quelle che non erano migliorate o erano peggiorate nella mentalizzazione o non avevano fatto progressi (MacIntosh et al., 2019).

Queste analisi di processo hanno messo in luce il presupposto implicito, insito in ogni modello di terapia, che le persone in cura siano in grado di impegnarsi negli interventi e nei compiti che esso comporta e di tollerarli. Nel caso specifico, le persone sopravvissute a traumi che presentavano una sintomatologia da CPTSD cercavano di affrontare la sfida di costruire e mantenere relazioni di coppia, nonché di tollerare la terapia di coppia e trarne beneficio. Gli approcci esistenti alla terapia di coppia per persone sopravvissute a traumi presuppongono che alcune capacità del sé, come la regolazione emotiva e la mentalizzazione, siano già disponibili, consentendo alla coppia di tollerare la terapia, partecipare ai suoi compiti e trarne beneficio.

In sostanza, le terapie richiedono che le persone sopravvissute siano in grado di «svolgere» i compiti della terapia. Per molte persone sopravvissute a traumi complessi, gli effetti evolutivi del trauma interferiscono con la capacità di svolgere i compiti terapeutici, limitando così la possibilità di impegnarsi negli interventi terapeutici, di tollerarli e di trarne beneficio. È questa la motivazione di fondo dello sviluppo della DCTCT. Per essere efficaci, i trattamenti rivolti alle persone sopravvissute a traumi infantili e ai loro partner alle prese con il CPTSD devono integrare una comprensione degli effetti devastanti del trauma sulla capacità di queste persone di costruire relazioni solide e di sostegno e di tollerare la terapia di coppia e parteciparvi. Occorre una comprensione sempre maggiore degli esiti interpersonali del trauma infantile, insieme a una consapevolezza più profonda del ruolo moderatore delle relazioni di sostegno negli effetti del trauma sulle persone sopravvissute. Chi opera in questo campo ha inoltre compreso l’importanza di integrare il partner nel processo terapeutico della persona sopravvissuta, sia nella prospettiva della guarigione dei sintomi traumatici individuali sia in relazione al disagio di coppia. Il disagio di coppia può di per sé aggravare i sintomi traumatici e, di fatto, può risentire negativamente di un’attenzione rivolta esclusivamente ai trattamenti individuali.

Per le coppie alle prese con gli effetti a lungo termine del trauma, la terapia di coppia non è un semplice complemento del trattamento individuale (MacIntosh & Ménard, 2021b; Monson et al., 2009; Taft et al., 2011). Si è osservato che coinvolgere il partner nel processo di trattamento è utile in diverse forme di sofferenza psichica un tempo ritenute di natura «individuale», tra cui la depressione, il PTSD, l’infertilità e l’uso problematico di sostanze (Fletcher & MacIntosh, 2018). Il modello DCTCT integra una comprensione delle sfide specifiche che l’équipe terapeutica e le coppie affrontano nella terapia di coppia con persone sopravvissute a traumi, l’importanza dello sviluppo di capacità del sé come la mentalizzazione e la regolazione emotiva, e l’opportunità di elaborare il trauma in un contesto di coppia per valorizzare la presenza della principale figura di attaccamento. Si prevede che intervenire a livello delle capacità evolutive del sé nella prima fase del trattamento migliori il processo e gli esiti della terapia di coppia sia a livello individuale sia a livello di coppia. La nostra ricerca preliminare è sfociata nello sviluppo di un modello di terapia di coppia per il trauma complesso che integra questi risultati, con l’ipotesi che i principali meccanismi d’azione consisteranno nel migliorare le capacità delle coppie di regolazione emotiva e di mentalizzazione e nel costruire un attaccamento più sicuro nella diade (MacIntosh, 2019).

Il modello DCTCT (MacIntosh, 2019, 2023) sviluppato e sperimentato in questo studio è un trattamento di coppia manualizzato, basato sulle evidenze, di 40 sedute, fondato sull’ipotesi che sviluppare capacità più solide di regolazione emotiva e di mentalizzazione e costruire un attaccamento sicuro all’interno della coppia porti a miglioramenti della sintomatologia individuale da stress traumatico e del disagio di coppia. La prima delle quattro fasi consiste in una psicoeducazione su concetti come l’attaccamento, la regolazione emotiva e la mentalizzazione, per aiutare le coppie a conoscere queste capacità evolutive del sé. Molte persone sopravvissute a traumi e i loro partner ci hanno fatto sapere che gli approcci non strutturati, che passano rapidamente all’elaborazione emotiva e all’assunzione riflessiva di prospettive, hanno provocato stati emotivi travolgenti e spaventosi. Per questo la prima fase della DCTCT è esplicitamente cognitiva ed educativa, centrata sul trauma e sulle relazioni in senso ampio; essa scoraggia la rivelazione di materiale traumatico finché la coppia non è meglio preparata. Questo focus strutturato e cognitivo non elude la realtà degli effetti del trauma, ma accompagna gradualmente la coppia nella terapia attraverso un contenimento basato su contenuti cognitivi, aiutandola a costruire una base condivisa per il lavoro successivo.

La seconda fase della DCTCT è dedicata allo sviluppo di abilità di regolazione emotiva e di capacità di mentalizzazione. Ciò avviene attraverso esperienze a livello di processo ed esercizi espliciti, attività e un sostegno esperienziale alle nuove capacità da parte di chi conduce la terapia. In questa fase, l’équipe terapeutica funge da modello e facilita la regolazione emotiva mentre la coppia giunge a una comprensione più profonda delle proprie difficoltà individuali e relazionali nel contesto delle rispettive storie traumatiche. Queste sedute possono aiutare la coppia a immaginare di poter cominciare a sviluppare la capacità di affrontare le fatiche e i conflitti quotidiani della vita familiare. Inoltre, chi conduce la terapia adotta con le coppie una postura esplicitamente mentalizzante, a scopo di modellamento, e incoraggia la mentalizzazione con domande e sollecitazioni che favoriscano la riflessione sugli stati mentali necessaria allo sviluppo delle capacità di mentalizzazione. Per esempio, domande che iniziano così: riesci a immaginare che cosa potrebbe pensare o provare? oppure: mi accorgo che sto supponendo che tu provi X, puoi aiutarmi a capire che cosa provi in questo momento?

Nelle prime due fasi della terapia, questi concetti e queste capacità del sé vengono introdotti ed elaborati attraverso un processo consapevole, intenzionale e strutturato. Ciò può essere visto come una preparazione all’impegnativo lavoro della terza fase, in cui la coppia passa a elaborare il trauma e il suo impatto relazionale. La terza fase della DCTCT consiste nel lavorare al confine in cui trauma e vita di coppia si intersecano. Ciò può includere l’aiutare le coppie a rivelare ed elaborare insieme esperienze traumatiche in un contesto diadico, il che può sviluppare l’empatia e le capacità di mentalizzazione; esplorare e affrontare le difficoltà legate alla sessualità, un ambito della vita di coppia che può essere particolarmente difficile per le persone sopravvissute a traumi (MacIntosh & Vaillancourt-Morel, 2020); e, infine, lavorare per sviluppare una sicurezza dell’attaccamento acquisita. La quarta e ultima fase del modello DCTCT si concentra poi sul consolidamento delle abilità e delle capacità e su nuovi comportamenti relazionali che attivano l’attaccamento, mentre la coppia si allontana dall’elaborazione dei ricordi traumatici per integrare questi nuovi modi di essere nella vita quotidiana.

Un obiettivo fondamentale del programma di ricerca sulla DCTCT è garantire l’accesso a un trattamento informato sul trauma per il disagio di coppia e i sintomi del trauma complesso alle coppie appartenenti a gruppi che rivendicano equità, tra cui persone lesbiche, gay, bisessuali, transgender, intersex, queer o in fase di interrogazione e asessuali (LGBTQA+), persone nere, indigene e razzializzate (BIPOC), persone rifugiate e migranti forzate, nonché chi affronta importanti fattori di stress socioeconomico. La sua durata limitata offre accessibilità e opportunità a coppie sopravvissute a traumi che altrimenti non avrebbero accesso a interventi di coppia informati sul trauma, e facilita inoltre la formazione di nuove leve professionali. L’équipe terapeutica è formata all’uso di un linguaggio neutro dal punto di vista del genere; le esperienze di oppressione e di marginalizzazione sono inquadrate come traumi al presente e contestualizzate nel quadro più ampio del trauma che la coppia sta affrontando; e tutti i materiali utilizzati per le schede e gli esercizi sono stati verificati sul piano della sensibilità culturale da membri delle comunità marginalizzate. Chi lavora nell’équipe terapeutica rappresenta le comunità a cui ci rivolgiamo, compresa la persona responsabile della ricerca (PI), professionista della psicologia queer e di genere non conforme. Di recente, la nostra équipe ha sperimentato un formato virtuale di gruppo di coppie della DCTCT per persone LGBTQ+, BIPOC, indigene e altri gruppi storicamente marginalizzati, e ha raccolto il parere di tutte le persone partecipanti per adattare i materiali, le risorse, il manuale per chi conduce la terapia e il quaderno di lavoro della coppia, affinché fossero culturalmente sensibili e rappresentativi delle comunità a cui intendiamo offrire cura (MacIntosh & McNamee, submitted). Per le coppie sopravvissute a traumi, tra gli ostacoli all’accesso a un trattamento adeguato figurano la mancanza di opzioni terapeutiche efficaci rispondenti ai loro bisogni e la carenza di personale terapeutico formato in approcci alla terapia di coppia informati sul trauma. Per le coppie in difficoltà, i vincoli economici, la scarsità di personale clinico ben formato, la coerenza con i propri valori e convinzioni e le questioni legate all’identità — identità di genere, sessualità, cultura, razza, etnia e altre — concorrono tutti a limitare l’accesso a interventi di coppia in grado di rispondere ai bisogni specifici delle coppie sopravvissute a traumi appartenenti a gruppi che rivendicano equità.

La DCTCT è ancora agli inizi, e questo studio pilota di implementazione è un primo passo per affermarne il ruolo di contributo chiave nel campo degli interventi di coppia per le persone sopravvissute a traumi.

METODO

Disegno e obiettivi della ricerca

Lo studio pilota ha esplorato l’applicazione del manuale di trattamento con un gruppo di sette coppie, inserite in modo sequenziale per esaminare l’implementazione degli interventi nelle diverse fasi e coppie (MacIntosh, 2019). Gli obiettivi di questo studio pilota erano valutare l’implementazione del manuale di trattamento della DCTCT (MacIntosh, 2019) e valutarne gli esiti. Lo studio è stato esaminato e approvato dal Comitato etico per la ricerca II della McGill University.

Contesto

La ricerca si è svolta presso la Couple and Family Therapy Clinic della McGill University, una clinica di formazione e di ricerca integrata nel master in scienze applicate (MScA) in Couple and Family Therapy della McGill University, a Montréal (Québec, Canada). Le coppie sono state inserite in modo sequenziale e hanno ricevuto la DCTCT dalla persona responsabile della ricerca, con avvii della terapia scaglionati tra le coppie nell’arco di 3 anni. Le sedute sono state osservate da tirocinanti del MScA, a cui chi scrive aveva insegnato la DCTCT sia nei corsi sia nella supervisione del tirocinio, e che hanno fornito osservazioni e commenti sul processo psicoterapeutico e sulla fedeltà dell’implementazione. Lo studio pilota è iniziato in presenza l’anno precedente la pandemia di Covid-19 ed è proseguito online per tutta la durata della pandemia, con una breve interruzione all’inizio delle misure di confinamento, quando le attività universitarie sono state trasferite online.

Reclutamento e persone partecipanti

Le persone partecipanti sono state reclutate tramite servizi e studi professionali locali di salute mentale, pubblici e privati, con un’attenzione particolare al reclutamento di partecipanti appartenenti a gruppi che rivendicano equità e tradizionalmente poco serviti. Per soddisfare i criteri di inclusione, le coppie dovevano convivere da almeno 1 anno, uno dei partner doveva soddisfare i criteri diagnostici del CPTSD secondo l’International Trauma Questionnaire (ITQ) e le coppie dovevano ottenere un punteggio nella fascia di disagio alla Dyadic Adjustment Scale (DAS). Inoltre, le coppie dovevano accettare che le sedute fossero videoregistrate a fini di ricerca e di formazione. In totale, 13 coppie soddisfacevano i criteri di inclusione. Due coppie sono state escluse prima dell’inizio del trattamento: in un caso per un conflitto di interessi con il gruppo di ricerca, nell’altro per sintomi psicotici non controllati in uno dei partner. Una terza coppia è stata inviata a un trattamento specialistico dopo tre sedute a causa di una grave IPV che richiedeva una stabilizzazione e una de-escalation eccedenti i limiti dello studio pilota. Tre coppie che erano state inserite e avevano iniziato il trattamento lo hanno abbandonato per circostanze esterne incontrollabili (una crisi migratoria in una coppia e due coppie perse al follow-up durante l’interruzione del servizio causata dalla pandemia). Sette coppie hanno completato il trattamento e tutte le misure di esito (le caratteristiche sociodemografiche sono riportate nella tabella 1).

Misure e raccolta dei dati

Le misure psicometriche sono state scelte per la loro utilità, affidabilità e validità nel misurare i costrutti di interesse. I dati sono stati raccolti dalla persona responsabile della ricerca all’inizio e al termine del trattamento.

Esposizione al trauma all’inizio del trattamento

La Life Events Checklist (LEC-17; Gray et al., 2004) è una misura dell’esposizione al trauma nell’arco della vita che comprende i traumi interpersonali infantili, i disastri naturali, l’esposizione alla violenza e agli abusi in età adulta e altri eventi potenzialmente letali. Questa misura è stata somministrata una sola volta all’inizio per ottenere una stima della frequenza e della gravità degli eventi di vita traumatici.

Sintomi di PTSD e di trauma complesso

I sintomi di PTSD e di CPTSD sono stati misurati con l’ITQ-11 (Cloitre et al., 2021). L’ITQ è una misura breve e semplice dei sintomi centrali del PTSD e del CPTSD, basata sull’ICD-11 e concepita per la ricerca e per il monitoraggio dei progressi clinici. La validità di questa misura è stata confermata mediante analisi fattoriali confermative e lo strumento ha mostrato solide proprietà psicometriche, con un α di Chronbach di 0.93. L’ITQ-11 non prevede un punteggio di cut-off clinico; punteggi più alti riflettono livelli più elevati di disagio. Dispone di metodi di punteggio categoriale per le due categorie diagnostiche di PTSD e CPTSD.

Soddisfazione di coppia

La soddisfazione relazionale è stata misurata con la DAS (Spanier, 1976). La DAS è un indice self-report della soddisfazione di coppia globale ampiamente utilizzato. Diversi studi hanno confermato la validità della DAS come misura della soddisfazione di coppia, e il suo ampio impiego consente confronti con altre ricerche (MacIntosh & Butters, 2014). Lo studio originale riporta un’affidabilità di 0.96 (α di Cronbach) (Spanier, 1976). Per valutare il grado di accordo e la frequenza degli eventi si utilizza una scala di tipo Likert a 5–6 punti. Punteggi più alti riflettono una soddisfazione elevata. La DAS ha un cut-off di 98 per una coppia clinicamente in difficoltà e di 114 per una coppia clinicamente soddisfatta.

Regolazione emotiva

Le capacità di regolazione emotiva sono state misurate con la Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS; Gratz & Roemer, 2004), una scala di 36 item che valuta la regolazione e la disregolazione emotive. È una misura della regolazione emotiva di uso frequente, che rappresenta sei fattori distinti con un’affidabilità da media a elevata (coerenza interna di 0.93; α di Cronbach di 0.80 per le sottoscale). Punteggi più alti alla DERS riflettono livelli più elevati di disregolazione; un punteggio pari o superiore a 70 indica una disregolazione clinicamente problematica.

Attaccamento

La scala Experiences in Close Relationships Revised (ECR-12-R; Brennan et al., 1998) è stata utilizzata per valutare i cambiamenti nelle rappresentazioni dell’attaccamento nel corso del trattamento. Si tratta di una misura di 12 item dell’attaccamento nelle relazioni sentimentali, derivata dalla versione più lunga di 36 item (Parker et al., 2011). La misura comprende due sottoscale. La prima, l’evitamento legato all’attaccamento, rappresenta la paura del legame e della vicinanza, il bisogno di distanza e di autosufficienza e le difficoltà di condivisione. La seconda, l’ansia legata all’attaccamento, rappresenta la paura del rifiuto e dell’abbandono e un disagio acuto in caso di separazione. Le proprietà psicometriche sono risultate solide (coefficiente α di 0.91 e 0.94 rispettivamente per le sottoscale dell’ansia e dell’evitamento). L’ECR-12-R non prevede cut-off clinici, essendo concepita per misurare i livelli delle due sottoscale; punteggi più alti riflettono livelli più elevati di evitamento e di ansia.

Mentalizzazione

Le capacità di mentalizzazione sono state misurate con il Reflective Functioning Questionnaire (RFQ, Fonagy et al., 2016), una misura self-report di 54 item della capacità di mentalizzazione sviluppata dal gruppo di ricerca di riferimento nel campo della mentalizzazione. Le analisi psicometriche dimostrano una solida affidabilità e validità (Luyten et al., 2019). L’α di Cronbach delle sottoscale RFQ-c (concretezza) e RFQ-u (incertezza) era rispettivamente di 0.69 e 0.7. Questo studio si è concentrato sui cambiamenti della mentalizzazione carente, come la rigidità e la concretezza nel pensare agli stati mentali.

RISULTATI

Nell’arco di 3 anni, comprese le interruzioni dovute al Covid-19, sette coppie hanno completato in media 30 sedute di DCTCT (intervallo 20–40) secondo un formato a ingresso scaglionato. A ciascuna coppia è stato offerto un trattamento della durata di un anno accademico con la persona responsabile della ricerca, MacIntosh. Nel corso dei 3 anni, le coppie hanno iniziato la terapia in successione per consentire verifiche continue dell’implementazione e dell’adattamento. I risultati della LEC hanno indicato che si trattava di un gruppo di partecipanti che aveva vissuto un livello elevato di traumi multipli, con una media di 5.2 traumi di criterio A riferiti nell’arco della vita (intervallo 2–14), e non vi era alcuna coppia in cui uno dei partner non riferisse una storia di almeno due eventi traumatici.

È stato eseguito un test t per campioni appaiati per valutare il cambiamento dei sintomi traumatici nel corso della DCTCT, misurati con la scala completa dell’ITQ-11. I risultati hanno indicato una riduzione statisticamente significativa dei sintomi traumatici da prima (M = 56.50, SD = 27.78) a dopo (M = 29.35, SD = 25.03) il trattamento con DCTCT (t [13] = 3.242, p > 0.003). La dimensione dell’effetto della differenza tra i sintomi traumatici prima e dopo è stata calcolata con il d di Cohen, ottenendo un valore di 0.87, considerato un effetto forte. Inoltre, dal punto di vista diagnostico, sei delle sette persone partecipanti che avevano ricevuto una diagnosi di CPTSD all’ingresso non soddisfacevano più i criteri per una diagnosi di CPTSD o di PTSD al termine del trattamento, e una persona partecipante che aveva ricevuto una diagnosi di PTSD all’ingresso non soddisfaceva più i criteri del PTSD al termine del trattamento (le misure pre e post sono riportate nella tabella 2).

È stato eseguito un test t per campioni appaiati per valutare il cambiamento delle capacità di regolazione emotiva da prima a dopo il trattamento con DCTCT, misurate con la DERS. I risultati hanno indicato riduzioni statisticamente significative delle difficoltà di regolazione emotiva da prima (M = 100.14, SD = 24.93) a dopo (M = 88.57, SD = 22.06) il trattamento (t [13] = 2.103, p > 0.024). La dimensione dell’effetto della differenza tra i sintomi traumatici prima e dopo è stata calcolata con il d di Cohen, ottenendo un valore di 0.57, considerato un effetto da medio a forte.

Sono stati eseguiti test t per campioni appaiati per valutare il cambiamento dell’ansia e dell’evitamento legati all’attaccamento da prima a dopo il trattamento con DCTCT, misurati con l’ECR. I risultati hanno indicato riduzioni statisticamente significative dell’ansia legata all’attaccamento da prima (M = 3.39, SD = 2.46) a dopo (M = 2.72, SD = 2.08) il trattamento (t [13] = 2.10, p > 0.024). La dimensione dell’effetto della differenza tra i sintomi traumatici prima e dopo è stata calcolata con il d di Cohen, ottenendo un valore di 0.53, considerato un effetto di intensità media. I risultati non hanno indicato cambiamenti statisticamente significativi dell’evitamento legato all’attaccamento da prima (M = 2.32, SD = 1.14) a dopo (M = 2.44, SD = 1.03) il trattamento con DCTCT (t [13] = .71, p > 0.24).

Sono stati eseguiti test t per campioni appaiati per valutare il cambiamento della soddisfazione di coppia da prima a dopo la DCTCT, misurata con la DAS. I risultati non hanno indicato cambiamenti statisticamente significativi della soddisfazione di coppia misurata con la DAS da prima (M = 98.42, SD = 15.34) a dopo (M = 100.14, SD = 26.14) il trattamento con DCTCT (t [13] = −0.38, p > 0.36). In questo studio, una delle sette coppie ha deciso di separarsi nel corso del trattamento. Poiché studi precedenti hanno rilevato che gli esiti alla DAS sono biforcati, abbiamo calcolato il Reliable Change Index (RCI) sui punteggi individuali della DAS per individuare, coppia per coppia, i cambiamenti clinicamente significativi nel corso del trattamento. L’RCI della DAS è stato definito come un cambiamento di 1 SD (SD = 15) rispetto al campione normativo, in una direzione o nell’altra, oppure come l’ingresso nella fascia clinica o l’uscita da essa (Jacobson & Truax, 1991; Spanier, 1976). In base all’RCI, quattro coppie hanno mostrato un cambiamento positivo clinicamente significativo, spostandosi verso la soddisfazione di oltre 1 SD o uscendo dalla fascia clinica. Tre coppie, eccetto uno dei partner, compresa la coppia che ha deciso di separarsi, hanno mostrato un cambiamento clinicamente significativo in direzione negativa, passando da una posizione già di disagio (>98 alla scala completa) alla DAS a un punteggio inferiore di oltre 1 SD (si veda la tabella 3).

Sono stati eseguiti test t per campioni appaiati per valutare il cambiamento della mentalizzazione da prima a dopo il trattamento con DCTCT, misurata con l’RFQ. I risultati non hanno indicato cambiamenti statisticamente significativi della mentalizzazione misurata con l’RFQ da prima (M = 31.35, SD = 20.46) a dopo (M = 26.62, SD = 18.62) il trattamento con DCTCT (t [13] = 1.18, p > 0.12) (tabella 4).

DISCUSSIONE

In questo studio pilota sulla DCTCT, sette coppie alle prese con gli effetti di traumi infantili e del CPTSD hanno mostrato miglioramenti statisticamente significativi nei sintomi traumatici complessivi e nelle capacità di regolazione emotiva, oltre a una riduzione dell’ansia legata all’attaccamento. Questi risultati concordano con le ipotesi secondo cui la DCTCT agirebbe sui sintomi traumatici individuali e sulle capacità di regolazione emotiva. Concordano in parte con l’ipotesi secondo cui la DCTCT aiuterebbe le coppie a costruire un attaccamento più sicuro.

È clinicamente significativo che lo stato diagnostico di CPTSD sia passato da sette persone partecipanti che soddisfacevano i criteri all’ingresso a una sola persona che li soddisfaceva al termine della terapia. I cambiamenti della soddisfazione di coppia misurati con la DAS non sono risultati statisticamente significativi in base ai test t per campioni appaiati. Quattro coppie hanno mostrato un cambiamento positivo clinicamente significativo all’RCI, mentre altre tre, eccetto uno dei partner, hanno mostrato un cambiamento negativo clinicamente significativo. Una delle coppie si è separata nel corso del trattamento. Le quattro coppie che hanno completato il maggior numero di sedute sono quelle che hanno mostrato miglioramenti clinicamente significativi della soddisfazione di coppia all’RCI, mentre quella che si è separata e quelle che hanno completato meno sedute hanno mostrato peggioramenti clinicamente significativi della soddisfazione di coppia. Tuttavia, indipendentemente dalla direzione del cambiamento alla DAS, i miglioramenti relativi ai sintomi traumatici si sono mantenuti.

Lo studio originario su EFT e CSA presentava una biforcazione analoga del campione riguardo alla soddisfazione di coppia, con tre coppie che avevano interrotto la relazione nel corso del trattamento (MacIntosh & Johnson, 2008). È interessante notare che uno studio pilota di dimensioni simili sulla CBCT per il PTSD, condotto da Monson et al. (2004), ha rilevato uno schema analogo. Questo risultato, presente in più di uno studio sullo stress traumatico nelle coppie, solleva le seguenti domande: questi trattamenti, che affrontano il disagio traumatico a livello individuale e di coppia, hanno un impatto più significativo a livello individuale e devono quindi essere riconcettualizzati come trattamenti individuali o rivisti per affrontare più efficacemente il disagio di coppia concomitante? E le coppie reclutate per studi che esplorano il lavoro clinico di coppia con persone sopravvissute a traumi sono più esposte a esiti peggiori riguardo alla soddisfazione di coppia che riguardo ai sintomi da stress traumatico? Un’altra domanda correlata è se le coppie alle prese con un trauma complesso importante possano essere più inclini a separarsi in risposta al trattamento dei sintomi da stress traumatico, come esito positivo del trattamento. In altre sedi abbiamo affrontato la questione se i cambiamenti positivi nella soddisfazione di coppia costituiscano, per definizione, il criterio del beneficio terapeutico (MacIntosh & Butters, 2014). Di certo, nel caso di questo studio, la coppia che si è separata presentava un livello elevato di conflitto, vissuto da uno dei partner come estremamente abusante sul piano emotivo, conflitto che non era stato rivelato al momento dell’accoglienza né nelle prime sedute. Per questa coppia la separazione è stata descritta come un esito positivo, favorito dal processo terapeutico che ha portato alla luce questi schemi e ha aiutato la partner che si identificava come vittima di abuso a vedere con chiarezza i propri bisogni e gli effetti di queste esperienze.

Le coppie che hanno partecipato a più sedute hanno effettivamente mostrato maggiori progressi nella soddisfazione di coppia nel corso del trattamento. Poiché le fasi uno e due si concentrano sulla psicoeducazione e sullo sviluppo di abilità, e il lavoro di elaborazione diadica inizia solo con la fase tre, è intuitivamente sensato che i risultati più significativi siano quelli relativi alla regolazione emotiva e ai sintomi traumatici. Una spiegazione possibile è che, sebbene alle coppie fosse stato offerto un trattamento di 40 sedute nell’arco di un anno accademico, nella convinzione che fosse sufficiente per completare tutte le fasi della DCTCT, questa aspettativa di norma non si è realizzata. A causa degli alti livelli di caos e di crisi nella vita di molte di queste coppie, nonché delle interruzioni legate alla pandemia di Covid-19, il numero medio di sedute completate dalle coppie è stato di 30, con un intervallo da 20 a 40. In sostanza, dobbiamo porci la seguente domanda: occorre continuare a rivedere il protocollo della DCTCT per renderlo più rispondente ai bisogni specifici delle nostre persone partecipanti con traumi complessi, così da rendere possibile la frequenza di tutte le 40 sedute? Ciò richiederebbe una modifica della struttura dei nostri tirocini e un cambio di terapeuta a percorso avviato per le coppie che non riescono a completare le 40 sedute in un anno accademico per alcune delle ragioni, legate al trauma complesso e a identità marginalizzate, che le hanno portate al trattamento in primo luogo.

Un’altra questione aperta nella ricerca sulle relazioni di coppia riguarda la validità e l’affidabilità delle misure della soddisfazione di coppia. Sebbene la DAS sia la misura più utilizzata in questo campo, è molto datata quanto a norme e valori di coppia (1976), è stata costruita su una norma basata principalmente su coppie bianche, eterosessuali e di ceto medio, è lunga (36 item) e non ha retto nel tempo in termini di affidabilità e validità, mostrando livelli elevati di errore di misura e una ridotta capacità di rilevare differenze tra gruppi a causa dell’elevata varianza d’errore (Funk & Rogge, 2007). La comunità scientifica continua tuttavia a utilizzare questa misura perché è la più diffusa e consente quindi di confrontare i risultati delle ricerche (MacIntosh & Butters, 2014). Monson et al. (2020) hanno individuato una misura alternativa più breve, standardizzata su un campione molto ampio, che sembra avere maggiore precisione e validità convergente con altre misure, nonché una solida validità di costrutto. L’équipe introdurrà questo cambiamento nei protocolli della McGill Couple and Family Therapy Clinic, affinché le ricerche future dispongano di una misura più solida della soddisfazione di coppia.

Poiché la DCTCT è un trattamento manualizzato, è possibile individuare le fasi completate da ciascuna coppia. In base al processo terapeutico descritto nel manuale di trattamento, la maggior parte delle coppie ha completato le fasi 1 e 2. Tre delle sette coppie hanno completato la fase 3 e solo una ha completato la fase 4. Poiché la psicoeducazione e lo sviluppo di abilità di regolazione emotiva e di capacità di mentalizzazione costituiscono il focus delle prime due fasi del trattamento, non ci si attenderebbe alcun cambiamento significativo della soddisfazione di coppia nelle coppie che hanno completato soltanto le prime due fasi senza completare la fase 3. È logico che gli effetti più significativi del completamento delle fasi 1 e 2 siano i miglioramenti dei sintomi traumatici e delle capacità di regolazione emotiva.

L’unica ipotesi non confermata è che la DCTCT avrebbe aiutato le coppie a migliorare le proprie capacità di mentalizzazione e che tali miglioramenti avrebbero contribuito a migliorare la soddisfazione di coppia. Intuitivamente, i cambiamenti delle capacità di mentalizzazione dovrebbero essere più significativi dopo il completamento della fase 2 e del suo focus esplicito sullo sviluppo di abilità, fase che la maggior parte delle coppie ha effettivamente completato. I dati dell’RFQ, tuttavia, non lo hanno confermato. Un’interpretazione suggerirebbe che la mentalizzazione non sia il meccanismo d’azione ipotizzato e che sarà importante considerare alternative alla nostra comprensione di uno dei tre meccanismi d’azione chiave ipotizzati della DCTCT. È però possibile interpretare il dato in altri due modi; il primo riguarda l’uso di un questionario self-report per misurare la mentalizzazione e si riassume nella domanda seguente (Müller et al., 2022; Talia et al., 2019): se una persona mentalizza male, ci si può aspettare che valuti con precisione la propria mentalizzazione? La sfida consiste nel misurare un costrutto su cui occorre riflettere per potersi autovalutare. L’RFQ è stato criticato per queste ragioni, e la letteratura specialistica concorda nel ritenere la mentalizzazione un costrutto molto difficile da autovalutare, data la difficoltà di riflettere sulla riflessione. Purtroppo non esiste ancora una misura osservativa e qualitativa di questo costrutto. Sto lavorando con colleghe e colleghi di altri Paesi per affrontare questo problema adattando al contesto di coppia una misura qualitativa osservativa della mentalizzazione, che consentirà di valutare il cambiamento nel tempo attraverso l’analisi delle trascrizioni delle sedute di DCTCT, sulla base di un metodo osservativo sviluppato da Talia et al. (2015). Ciò consentirà di valutare la mentalizzazione a partire da segni osservabili di riflessione, utilizzando un approccio consolidato e validato per attribuire un punteggio a ogni seduta. Questo studio pilota sarà rianalizzato e gli studi futuri utilizzeranno questo metodo man mano che le coppie attraversano ciascuna fase della DCTCT, per valutare il cambiamento osservabile nel tempo e il processo terapeutico.

La seconda questione riguarda l’incertezza sui tempi necessari per modificare e sviluppare le capacità di mentalizzazione nelle persone adulte. Una letteratura crescente individua nella mentalizzazione un elemento centrale della psicoterapia con persone traumatizzate e nel contesto del disturbo borderline di personalità; eppure questa ricerca valuta la mentalizzazione come variabile di esito, mentre nessuna ricerca clinica o empirica disponibile stabilisce tempi chiari e misurabili per il cambiamento e la crescita attraverso la terapia (Bateman et al., 2009; Fischer-Kern et al., 2013; Nijssens et al., 2012; Toth et al., 2008). L’unico approccio di trattamento di coppia basato sulla mentalizzazione non sembra aver incluso alcuna ricerca empirica (Nyberg & Hertzmann, 2014). La ricerca futura potrebbe cominciare ad affrontare la questione monitorando la mentalizzazione in tutte le sedute con una misura di punteggio validata.

Analogamente, questi risultati hanno evidenziato riduzioni statisticamente significative dell’ansia legata all’attaccamento, ma non dell’evitamento legato all’attaccamento. Anche in questi risultati potrebbe esservi un problema di biforcazione, date le ridotte dimensioni del campione. L’ECR-R, tuttavia, non dispone di un meccanismo per calcolare il cambiamento affidabile. Poiché la maggior parte delle coppie ha completato soltanto le fasi 1 e 2, è sensato che l’ansia legata all’attaccamento si sia ridotta grazie alla psicoeducazione sugli effetti del trauma sulle relazioni di coppia e su altri aspetti del funzionamento interpersonale. Man mano che le persone sopravvissute si sentono più in grado di avvicinarsi a temi a lungo evitati e imparano a tollerare e ad affrontare argomenti ed emozioni che in passato potevano scatenare ansia, nell’ambiente controllato e contenitivo della DCTCT, possono allontanarsi dalle risposte ansiose legate all’attaccamento.

D’altra parte, il lavoro di sviluppo delle abilità e di psicoeducazione, che avrebbe il maggiore impatto sulla regolazione emotiva e sui sintomi traumatici, dovrebbe essere «preservato» in risposta al trattamento indipendentemente dallo stato delle relazioni di coppia. Lo dimostra il cambiamento significativo osservato sia nello stato diagnostico sia nella riduzione dei sintomi traumatici in tutte le coppie, qualunque fosse la situazione della coppia al termine del trattamento. Di fatto, una coppia ha interrotto la relazione. Questi esiti incidono sui livelli medi complessivi di soddisfazione di coppia e potrebbero essere legati ai criteri di inclusione molto aperti di questo studio, che hanno aperto le porte a coppie che difficilmente sarebbero state incluse in molti studi controllati. La popolazione dello studio comprendeva coppie con un CPTSD e un disagio di coppia molto gravi. Di fatto, la maggior parte dei protocolli di ricerca sulla terapia di coppia per coppie alle prese con un trauma esclude le coppie in cui entrambi i partner hanno vissuto traumi o soddisfano entrambi i criteri per una diagnosi di PTSD.

Limiti

Un campione ridotto di sette coppie, ossia 14 persone, può aumentare il rischio di errore di tipo II. Tuttavia, poiché le dimensioni dell’effetto ottenute per i cambiamenti statisticamente significativi dei sintomi traumatici, della regolazione emotiva e dell’ansia legata all’attaccamento erano da medie a forti, questa preoccupazione risulta in parte attenuata. Sono possibili errori di tipo I a causa della forte influenza di una singola coppia sui punteggi di soddisfazione di coppia. Inoltre, è molto difficile generalizzare a partire da campioni così ridotti, e ancora più difficile condurre analisi multivariate delle relazioni, come quella tra le variabili sociodemografiche precedenti al trattamento e gli esiti del trattamento. La pandemia di Covid-19 ha inoltre causato alcune interruzioni del trattamento e la perdita di coppie durante tali interruzioni, il che ha inciso sul tasso di completamento e sulla capacità della nostra équipe di offrire trattamenti più lunghi, poiché l’università ha sospeso per quasi 4 mesi tutte le attività di ricerca con soggetti umani, determinando la fine dell’anno accademico e portando alcune delle nostre persone partecipanti ad abbandonare o a trasferirsi. Gli studi futuri dovranno basarsi su campioni più ampi per consentire analisi più complesse, per compensare la possibile biforcazione dei risultati dovuta al fatto che le coppie che migliorano e quelle che non migliorano sono piuttosto diverse, e perché la ricerca possa cominciare a individuare le variabili associate a questi esiti. Sarà importante disporre di gruppi di partecipanti abbastanza ampi da poter confrontare le coppie che migliorano quanto alla soddisfazione di coppia con quelle che non migliorano.

Un altro limite di questo studio è che chi scrive, che ha anche sviluppato la DCTCT, ha condotto in prima persona la terapia con tutte le coppie. In un certo senso, ciò rappresenta un vantaggio per uno studio pilota, poiché tutte le coppie hanno ricevuto un trattamento altamente fedele al manuale. Qualsiasi successo o insuccesso del trattamento potrebbe essere attribuito alla persona che conduceva la terapia piuttosto che alla modalità di trattamento. Sono stati introdotti alcuni controlli per tutelare la validità dello studio. Tutte le sedute sono state osservate da membri del gruppo di ricerca e da tirocinanti del programma MScA in Couple and Family Therapy della McGill University. Dopo ogni seduta, l’équipe e le persone in tirocinio fornivano un riscontro e discutevano la seduta con chi l’aveva condotta. Queste discussioni riconducevano tutte le sedute al manuale di trattamento e agli interventi manualizzati e costituivano importanti verifiche di fedeltà. Inoltre, come ulteriore verifica di fedeltà, tutte le sedute sono state trascritte da assistenti di ricerca, il cui compito era individuare i temi e la fase del trattamento di ciascuna seduta.

Da un lato, l’impegno per l’accesso e l’inclusione dei gruppi poco serviti, tra cui persone BIPOC, indigene, LGBTQA+, migranti forzate, persone con un grave disagio psichico e persone in difficoltà economica, rappresenta i valori fondamentali della clinica e del gruppo di ricerca. Dall’altro, il grado di diversità delle persone partecipanti potrebbe aver reso difficile generalizzare o condurre analisi statistiche su dati provenienti da un campione così ridotto e così eterogeneo. Ancora una volta, sarebbe necessario un campione più ampio per poter esaminare le relazioni tra le variabili legate all’identità e i processi e gli esiti del trattamento.

Sebbene la mentalizzazione sia un meccanismo di cambiamento chiave ipotizzato nel modello di intervento DCTCT, il metodo di misurazione utilizzato in questo studio era limitato dal fatto di basarsi esclusivamente sull’autoriflessione delle persone partecipanti, le cui capacità di autoriflessione, e quindi di mentalizzazione, possono essere limitate. Il lavoro in corso per applicare al contesto della terapia di coppia un metodo osservativo di misurazione della mentalizzazione sviluppato per la terapia individuale sarà importante per porre rimedio a questo problema di misurazione.

Un limite significativo dello studio è che la maggior parte delle persone partecipanti non ha completato l’intero protocollo di trattamento nei tempi previsti e, di conseguenza, non è riuscita a completare le 40 sedute previste dal protocollo. Non è chiaro se avrebbe completato l’intero protocollo nelle 40 sedute previste. Tuttavia, man mano che comprendiamo meglio alcune delle difficoltà che l’eterogeneo insieme di partecipanti della clinica incontra nel frequentare con regolarità, sarà importante mettere in atto strategie per aumentare sia la frequenza sia la permanenza nel trattamento. La pandemia ha avuto un impatto significativo sulla frequenza e sulla permanenza, ma le coppie con cui lavoravamo erano anche coppie fortemente traumatizzate, e molte vivevano in situazioni di precarietà economica, fisica e lavorativa. La maggior parte delle sedute saltate era legata a questa precarietà: per esempio la necessità di fare turni supplementari, di recarsi a visite mediche per problemi di salute complessi, o l’impossibilità di ottenere le risorse per spostarsi fino alla clinica. Da un lato, sono proprio queste le coppie che la nostra clinica e la DCTCT intendono aiutare. Dall’altro, ciò rende difficile la fedeltà al modello e un trattamento a durata limitata.

Prospettive future

Alla luce di questi limiti, l’équipe ha cominciato a pianificare la costruzione di una base di evidenze più solida per la DCTCT. Sebbene 40 sedute possano essere sufficienti per completare le fasi del modello, non sono disponibili prove statistiche a sostegno di questa ipotesi, soprattutto perché una sola coppia è riuscita a completare 40 sedute entro gli 8 mesi inizialmente previsti. Offrire 40 o più sedute nell’arco di più anni accademici in una clinica comunitaria gratuita di terapia di coppia e familiare può tuttavia essere difficile. Sarà quindi importante considerare modalità di erogazione della DCTCT che rispondano a queste preoccupazioni, ampliino l’insieme delle persone partecipanti e mantengano la capacità di offrire un trattamento di lunga durata, gratuito, alle coppie sopravvissute a traumi alle prese con il CPTSD.

Durante la pandemia di Covid-19, l’équipe ha ottenuto un finanziamento per sviluppare e offrire un formato virtuale di gruppo di coppie per le fasi 1 e 2 della DCTCT, in dieci sedute di due ore su una piattaforma di videoconferenza (MacIntosh et al., 2023). I risultati dei gruppi Covid hanno confermato quelli dello studio pilota, chiarendo che 20 ore di terapia non erano sufficienti per aiutare le coppie a ottenere un cambiamento significativo della soddisfazione di coppia. Eppure, nei gruppi, i riscontri sono stati positivi e la maggior parte delle coppie ha chiesto un invio per proseguire con la fase 3 con tirocinanti del MScA all’interno della clinica. Sul piano osservativo, queste coppie sembravano pronte ad affrontare i compiti della fase 3, riuscivano a frequentare con regolarità e sembravano impegnarsi molto durante le sedute e al di fuori di esse per trarre pieno beneficio dal trattamento.

Con un’attenzione rivolta all’accessibilità e al consolidamento della base di evidenze della DCTCT, il prossimo passo di questo programma di ricerca sarà sviluppare e implementare un modello di cura sequenziale. L’équipe sta attualmente preparando un ulteriore studio non controllato per sperimentare questo modello di cura sequenziale. Le fasi 1 e 2 saranno di nuovo offerte in formato virtuale di gruppo, in dieci sedute di due ore. Le coppie saranno poi affidate a una persona tirocinante del MScA, sotto la supervisione di una figura di supervisione formata alla DCTCT, per altre 20 sedute in presenza dedicate al completamento della fase 3. Successivamente, le coppie torneranno al formato virtuale di gruppo per completare altre dieci sedute di consolidamento di due ore.

La DCTCT è una nuova forma di terapia di coppia concepita esplicitamente per affrontare la sintomatologia individuale del CPTSD e il disagio di coppia nelle persone sopravvissute a traumi e nei loro partner. Questo studio pilota dimostra che le persone partecipanti alla DCTCT presentano forti miglioramenti nello stato diagnostico di CPTSD, nei sintomi traumatici complessivi, nella regolazione emotiva e nell’ansia legata all’attaccamento. Un approccio di codifica osservativa della mentalizzazione, attualmente in fase di sviluppo, fornirà all’équipe gli strumenti necessari per valutare con precisione il cambiamento nel tempo, cosa che non è stata possibile in questo studio pilota. Inoltre, garantire che le coppie possano completare l’intero modello attraverso lo sviluppo di un approccio di cura sequenziale all’intervento farà sì che le coppie beneficino della DCTCT anche sul piano della soddisfazione di coppia e del benessere.