La guarigione come risultato condiviso

Le culture psicoterapeutiche collettive seguono il principio della «guarigione come risultato condiviso» (Schweitzer, 2014). Esse incorporano una concezione della psicoterapia che, nelle società individualizzate, è stata messa in secondo piano a vantaggio della diagnosi e dell’intervento individuali («terapia individuale»). Le culture psicoterapeutiche collettive, tuttavia, possono fare una differenza significativa nel discorso della psicoterapia quando, oltre alle persone designate come «pazienti indice» e a chi conduce la terapia, la terapia include in egual misura familiari, amicizie, vicinato, persone dell’ambiente di lavoro e figure con ruoli di supervisione («terapia multipersona»). Tutte queste persone possono contribuire allo sviluppo, al mantenimento e al cambiamento dei disturbi mentali e delle malattie fisiche. Le figure terapeutiche che valorizzano il coinvolgimento di tutti questi membri del sistema sociale e vi credono, anche quando si contraddicono completamente l’un l’altro, incarnano principi fondamentali del pensiero sistemico: per esempio il costruttivismo radicale e la «Cybern-Ethics» (von Förster and Ollrogge, 2008; McNamee and Hosking, 2012), la parzialità multidirezionale e la neutralità (Boszormenyi-Nagy and Sparks, 1973; Cecchin, 1987), e un atteggiamento «sia/sia» rispetto a una terapia sistemica specifica o non specifica per il disturbo (Lieb, 2009). Le caratteristiche dell’habitus comprendono l’agire, la prova e il gioco, in contrapposizione al semplice stare seduti e ascoltare. Una composizione flessibile del setting terapeutico è la norma, che consente colloqui da individuali a multipersona e cambiamenti di setting.

I colloqui terapeutici possono includere una persona assistita o una coppia, la famiglia, persone dell’ambiente di lavoro, superiori e professionisti di varie istituzioni (per esempio la scuola, l’ufficio di tutela dei minori), assistenti sociali e medici. La psicoterapia come pratica culturale si svolge non solo in spazi sacri come la stanza di terapia, ma anche in luoghi profani come la casa, le scuole, l’ufficio o i parchi giochi. Il luogo, la frequenza, la durata e il numero delle sedute variano molto a seconda della richiesta delle persone assistite e del contesto della terapia. Nel nostro gruppo di ricerca-pratica di Heidelberg abbiamo sviluppato una terapia sistemica e familiare integrativa (ISFT; Schweitzer et al., 2020). L’ISFT comprende la posizione terapeutica e il razionale del disturbo e dell’intervento propri delle culture psicoterapeutiche collettive, e li applica ai disturbi d’ansia sociale. È stata esaminata in uno studio di fattibilità e ha mostrato tendenze verso un cambiamento terapeutico positivo rispetto alla terapia cognitivo-comportamentale (CBT; Hunger et al., 2020; Hunger, 2021).

Posizione terapeutica

Costruttivismo radicale e Cybern-Ethics

L’ISFT si fonda sul costruttivismo radicale (Gadenne, 2008): la conoscenza emerge all’interno di un processo creativo di costruzione di realtà diverse («multiverso»; Tjersland, 1990). L’esistenza di fatti oggettivi non viene negata, ma viene messa in discussione la rilevanza epistemologica delle rappresentazioni ontologiche del mondo (McNamee and Hosking, 2012). Il costruttivismo radicale, e con esso l’idea che ogni osservazione dipenda essenzialmente dalla persona che osserva e ne sia influenzata, costituisce il corrispettivo epistemologico della cibernetica di secondo ordine (Maturana, 1987; Bateson, 2000). Al contrario, la cibernetica di primo ordine si limita alla reciprocità delle diverse parti, cioè dei membri, di un sistema sociale coinvolto (Selvini Palazzoli et al., 1977).

Ogni comunicazione e interazione è soggetta a processi di osservazione che riducono la complessità («prendere per vero» [ted. «Wahr-Nehmung»]). Da un lato, il nostro cervello seleziona poche spiegazioni da una grande quantità di spiegazioni possibili: percepiamo qualcosa. Un esempio: sebbene lo spettro visibile in modo cosciente (la luce) sia compreso tra 380 e 780 nm, a causa della nostra condizione biologica non percepiamo consapevolmente le radiazioni UV o infrarosse. Allo stesso modo, impronte culturali, sociali, familiari, fino a quelle individuali ed (epi)genetiche, determinano quali informazioni selezioniamo come significative. Dall’altro lato, si tratta della costruzione di significato in reazione reciproca, (in)consapevole, a ciò che viene percepito («dare per vero» [ted. «Wahr-Gebung»]). Un altro esempio: chi risponde «sì» a una proposta di matrimonio dà a un sistema sociale, per esempio al futuro coniuge, ai futuri suoceri, ai propri genitori e alle amicizie della coppia, un’informazione fondamentalmente diversa rispetto a chi risponde «no». Se seguiamo la reciprocità tra «prendere per vero» e «dare per vero», la base delle nostre possibili credenze in fatti oggettivi comincia così a vacillare. I punti di vista etici non si fondano più sull’essere-così del mondo. Ciò che resta è un’assunzione crescente di responsabilità sul modo in cui incontriamo il mondo che ci circonda e possiamo influenzarlo («Cybern-Ethics») (Tabella 1; von Förster and Ollrogge, 2008).

Parzialità multidirezionale (neutralità)

Nell’ISFT, la posizione terapeutica centrale incarna la parzialità multidirezionale (neutralità), cioè il rispetto incondizionato (1) della sensatezza dei sintomi, (2) dell’ambivalenza verso il (non) cambiamento e (3) dell’autonomia, tenendo conto della questione di chi attribuisce importanza a quali proposte terapeutiche. Le prospettive multipersonali poggiano sul fenomeno per cui i membri di un sistema sociale seguono anzitutto la propria costruzione di significato, che non genera necessariamente realtà sociali compatibili con quelle degli altri membri. La neutralità rispetto ai costrutti riguarda la coesistenza di diversi modelli esplicativi sull’emergere, sul mantenersi e sul cambiare di problemi e soluzioni. La domanda centrale riguarda lo scopo per cui si preferisce una realtà a un’altra. La perdita della neutralità rispetto ai costrutti si manifesta nel favorire in modo unidirezionale uno specifico modello esplicativo. Nel caso peggiore, si tratta semplicemente del modello esplicativo di chi conduce la terapia, trascurando il punto di vista delle persone assistite. La neutralità relazionale si ha quando le offerte di relazione sono rivolte in egual misura a ogni membro del sistema sociale e nessuno viene interpellato più degli altri, idealmente concedendo a ciascun membro tempi di parola simili. La neutralità problema-soluzione si fonda sulla pari validazione del cambiamento e del non cambiamento. La si considera perduta se si resta aggrappati all’imperativo che il sistema sociale coinvolto debba cambiare benché abbia ancora bisogno di tempo nello spazio del problema, e viceversa. La (perdita di) neutralità non è un evento statico, ma un processo dinamico-interattivo che oscilla nel tempo e richiede una comunicazione reciproca tra persone assistite ed équipe terapeutica. L’ISFT ricorre perciò a brevi momenti di supervisione in cui, per esempio, si chiede alle persone assistite: «Come membri della famiglia, sentite di ricevere da noi terapeuti la stessa attenzione e la stessa considerazione, o c’è qualche favoritismo?» (Cecchin, 1987; Schweitzer et al., 2020; Hunger, 2021).

(Non) orientamento al disturbo

Nello sviluppo e nella sperimentazione pilota dell’ISFT abbiamo discusso spesso di quanto, e se, avessimo bisogno di un orientamento al disturbo. Lieb (2013) discute quattro posizioni e argomenta a favore di un atteggiamento «sia/sia», che preferiamo anche per l’ISFT. Esso comprende l’unione degli aspetti positivi di altre posizioni terapeutiche e il dialogo con chi le rappresenta con competenza. Restiamo neutrali nei confronti dei sintomi, senza etichettarli come buoni o cattivi, ma considerandoli anzitutto come costruzione di significato (Emlein, 2010). Intendiamo i disturbi come la ricerca della soluzione migliore in un momento particolare, nel contesto di una transizione significativa (Schweitzer et al., 2020). Secondo la Cybern-Ethics (Tabella 1), le diagnosi sono intese come esito di una negoziazione sociale e sono soggette soprattutto alla domanda se siano utili al sistema sociale coinvolto (principio di utilizzazione; Hammel, 2011). Esse incarnano attribuzioni anziché verità intrasistemiche o intrapersonali (Hacking, 1999, 2006). Le diagnosi sono il collegamento con chi lavora con i codici clinici (per esempio personale medico, psichiatrico e psicoterapeutico e casse malattia). Nell’ISFT vengono utilizzate se le persone assistite le richiedono (per esempio: «Finalmente questo “qualcosa” ha un nome!») e se sono utili al sistema sociale (per esempio: «I sintomi, cioè questo disturbo, sono il mio scudo protettivo contro il sovraccarico!»). Tuttavia, il focus principale dell’ISFT resta l’esplorazione e la sperimentazione di altri modi di creare significato (Schweitzer et al., 2020).

Concettualizzazione dei disturbi d’ansia sociale

Sintomatologia

I disturbi d’ansia sociale (SAD) sono tra i disturbi mentali più diffusi (prevalenza nell’arco della vita: 7–16%), con un forte impatto su chi costituisce un sistema sociale che comprende il SAD. Il sintomo centrale del SAD è la paura del rifiuto, che persiste da almeno 6 mesi in una o più situazioni di interazione sociale o di prestazione in cui ci si confronta con persone sconosciute. Le situazioni sociali vengono evitate o sopportate con paura o ansia intense. Il SAD è associato a notevoli limitazioni psicosociali e a un rischio aumentato di disturbi in comorbilità e di suicidalità (Ruscio et al., 2008). I tassi di remissione sono bassi (per esempio 20% nei primi 2 anni) rispetto ai disturbi affettivi e ad altri disturbi d’ansia (Yonkers et al., 2003).

Modello esplicativo sistemico

Nel contesto dell’ISFT non intendiamo l’ansia sociale come un guaio e un elemento di disturbo, ma in una certa misura come qualcosa di ragionevole o persino utile. Essa innesca un’auto-organizzazione adattiva (per esempio adolescenti che lasciano la casa dei genitori; genitori che si concentrano sul tempo (di nuovo) disponibile), l’uso di programmi comportamentali innati (per esempio il rilascio di endorfine nei momenti di crisi) e una modificazione adattiva nonché una riorganizzazione delle reti neurali (per esempio imparare dall’esperienza). L’ansia sociale appare come un’esperienza esistenziale e una componente della vita quotidiana (Hüther, 2008), che comprende vari aspetti del funzionamento inter- e intrapersonale, come rappresentato nel modello esplicativo socio-psico-biologico adattato all’ansia sociale (Luhmann, 2017; Hunger et al., 2018; Figura 1).

Sul piano del funzionamento interpersonale, intendiamo l’ansia sociale come un indicatore, cioè il sintomo, di interazioni sociali insoddisfacenti tra almeno due membri del sistema sociale, che spesso nascono da un processo evolutivo irrisolto che riguarda l’intero sistema sociale. Può emergere come uno squilibrio tra, per esempio, il proprio senso di appartenenza e, dall’altro lato, la spinta a esplorare il mondo, il bisogno di individuazione o di autonomia. Minori e adolescenti con SAD possono così chiedere a sé stessi e agli altri, per esempio: «Come posso diventare indipendente senza perdere il contatto con i miei genitori?» (autonomia correlata); «Come voglio affrontare il mondo, e nei panni di chi?» (immagine di sé); e «Quali amicizie voglio mantenere, e come voglio relazionarmi con i superiori rispetto ai miei genitori?» (contatto sociale). Allo stesso modo i genitori possono chiedere a sé stessi e agli altri, per esempio: «Come posso conquistare (di nuovo) più autonomia, approfittare di (nuove) libertà e restare comunque in contatto con i miei discendenti?» (autonomia correlata); «Che cosa voglio (ancora) vivere nel mondo, e nei panni di chi?» (immagine di sé); e «Quali amicizie voglio (ri)intensificare, e quali parti della mia vita personale e/o professionale voglio ampliare?» (contatti sociali). Sono proprio queste domande, tra le altre, quelle di cui si occupa la terapia e che vengono affrontate nell’ISFT. Il concetto di individuazione correlata (Stierlin, 1976) segue questa idea. La correlazione e l’appartenenza descrivono l’esperienza di essere un membro riconosciuto di un sistema sociale. Ciò si manifesta nell’essere rispettati e accolti, e nel formare e mantenere relazioni significative con gli altri membri del sistema sociale. L’appartenenza è essenziale per proteggere i confini del sistema sociale. L’individuazione descrive il farsi valere per i propri bisogni e implica la consapevolezza che diritti, responsabilità, debiti appropriati, vicinanza e distanza possono essere negoziati. Correlazione e individuazione possono essere intese come le due facce di una medaglia, insieme essenziali per la crescita dei singoli membri del sistema sociale e del sistema sociale nel suo complesso. Un’individuazione correlata ben equilibrata consente di fondare un nuovo sistema sociale, per esempio la famiglia coniugale, senza dover abbandonare i legami, per esempio con la propria famiglia di origine. Nel SAD i sintomi servono a evitare di comunicare apertamente desideri di libertà, associati a una minaccia all’esistenza del sistema sociale. Invece, saldano insieme tutti i membri del sistema sociale. Il desiderio di una distanza adeguata, tuttavia, persiste, come si vede nella comunicazione e nell’interazione (non) verbali (per esempio rotture relazionali, aggressività). La risoluzione riuscita di relazioni sociali invischiate richiede quindi un processo coevolutivo del sistema sociale nel suo insieme, in cui tutti i membri del sistema siano coinvolti in modo significativo.

Sul piano del funzionamento intrapersonale, vediamo l’ansia sociale come una sorta di vantaggio intrapsichico, per esempio quando serve a prevenire emozioni negative (per esempio paura e rabbia) e come pseudo-compensazione di carenze evolutive del sistema sociale nella transizione da una fase centripeta con stretti legami familiari (per esempio all’arrivo di un neonato) a una fase centrifuga con legami familiari più allentati (per esempio quando gli adolescenti lasciano casa). I cambiamenti del sistema sociale possono fare paura quando il fallimento sembra imminente e, con esso, la minaccia all’esistenza del sistema sociale (per esempio la rottura della famiglia di origine). L’evitamento delle conseguenze negative anticipate, tuttavia, rafforza l’idea di minacce esistenziali e produce così, reciprocamente, proprio ciò che si cerca di evitare. Gli effetti di trascinamento di schemi negativi di comunicazione e interazione, di emozioni e di pensieri finiscono per causare una compromissione socio-psico-biologica, talvolta molto marcata, dei diversi membri del sistema sociale (Priest, 2009).

Sul piano transgenerazionale, schemi significativi del sistema sociale incidono sulla percezione inter- e intrapersonale dell’ansia sociale. Il riserbo sociale, per esempio un «tenere la testa bassa», può essere stato essenziale per sopravvivere in tempo di guerra. Le delegazioni dei genitori, per esempio un «fai come me, tuo padre/tua madre», possono fungere da lealtà (in)visibili (Boszormenyi-Nagy and Sparks, 1973; Stierlin, 1976), favorendo la coesione familiare. Ogni dettaglio di una biografia familiare diventa parte di uno schema a più strati che co-determina l’identità dei membri del sistema sociale nel qui e ora. Il passato diventa il prologo (Petry and McGoldrick, 2013). Tuttavia, una volta terminata la guerra e/o la delegazione, quando si esce dal gruppo, l’ansia sociale impedisce di superare con successo il compito evolutivo. Emerge come un gioco di potere profilattico, disadattivo e ripetitivo, che si dipana attorno alla questione di chi definisce la relazione e in che modo (Selvini Palazzoli et al., 1977; Hand, 2002). Può trattarsi delle persone con SAD che spingono il partner a proteggerle, finché è il partner a farsi carico di tutte le attività, soprattutto di quelle fuori casa. Possono anche essere i partner a porre un freno al comportamento meno fiducioso della persona assistita, per esempio interrompendo la preparazione eccessiva di un discorso e invitandola, in quanto partner, a fare una passeggiata. Il dare senso diventa il fenomeno centrale. In termini di costruzione di significato, una persona deve comunicare e un’altra deve percepire ciò che viene comunicato come sensato (per esempio comprendendo l’enunciato «Per favore, accompagnami in psicoterapia!»). La persona deve collegarsi (per esempio con un accordo o un disaccordo: «Non ti lascerei mai uscire di casa senza compagnia!» oppure «Penso che tu possa cavartela benissimo senza di me!»; Emlein, 2010). Se questo riferimento di senso (focus) viene a mancare, i sintomi specifici del disturbo possono diventare il principio organizzatore delle relazioni inter- e intrapersonali del sistema sociale (Luhmann, 2017).

Trattamento dell’ansia sociale

Una descrizione dettagliata dell’ISFT si trova nel manuale ISFT (Schweitzer et al., 2020). Per questo articolo scegliamo gli aspetti che consideriamo componenti centrali dell’ISFT, ma meno conosciuti, nella loro coreografia specifica per il disturbo, all’interno della comunità sistemica.

Struttura e flessibilità del manuale

Nell’ISFT distinguiamo quattro fasi terapeutiche, per circa 25 ore di terapia, con obiettivi diversi e interventi obbligatori e facoltativi (Tabella 2, per una panoramica della composizione degli interventi; Tabella 3, per una panoramica della struttura della terapia). La pratica dell’ISFT consente un certo grado di flessibilità, che ci sembra essenziale quando si parla di un orientamento al processo terapeutico centrato sulla persona assistita. La fase iniziale comprende idealmente quattro sedute per cinque ore di terapia; nel caso di un maggior numero di colloqui multipersona, tuttavia, può essere proficuo prolungare questa fase e utilizzare ore di terapia di altre fasi, come la fase centrale, che verrà a sua volta condotta in modo più snello. Lo stesso vale quando, per esempio, la fase iniziale appare conclusa dopo tre ore di terapia, così che la fase centrale comincia con la quarta ora. Idealmente l’ISFT dovrebbe concludersi in circa 22 ore di terapia, con tre sedute di consolidamento a circa 6, 9 e 12 mesi dall’inizio dell’ISFT.

I colloqui multipersona e gli interventi sul campo nella realtà sociale della vita quotidiana della persona assistita possono svolgersi come sedute singole di 50 min o doppie di 100 min. Il coro parlato si svolge come seduta di gruppo di 150 min. Sono concepibili altre varianti: per esempio, le ore di terapia possono essere suddivise e completare una settimana con un debriefing di 25 min dopo un intervento sul campo di 125 min svolto qualche giorno prima; oppure diverse sedute di 25 min ciascuna possono servire come una sorta di «pausa terapeutica» dopo che gli obiettivi terapeutici sono stati (in parte) raggiunti, e per la stabilizzazione di cambiamenti significativi.

Dal nostro punto di vista, ogni manuale è una proposta ideale da cui, nei singoli casi, ci sono buone ragioni per discostarsi. Ci sembra ottimale prendere il manuale ISFT abbastanza sul serio, ma non troppo. È per questo che, nella descrizione degli interventi obbligatori e facoltativi, usiamo elenchi puntati anziché una numerazione (Tabella 2). Tutti gli interventi sono interscambiabili nel loro ordine. Anche la pianificazione della terapia della fase 1 può cominciare fin dalla prima ora di terapia. In particolare, è importante definire con le persone assistite quale durata e quale intensità, sia della singola seduta sia dell’intervento, sembrino più utili e in quali circostanze.

Colloquio multipersona

Lo scopo dei colloqui multipersona nell’ISFT è arrivare a un’idea condivisa di chi sia coinvolto nello sviluppo, nel mantenimento e nel cambiamento dei problemi e dei sintomi presentati, e di chi possa partecipare al processo terapeutico. Si tratta di esplorare chi abbia il potere di offrire un sostegno ottimale, ma anche di peggiorare la situazione. Soprattutto nella fase iniziale, sembra favorevole che i membri del sistema sociale siano legati a un’atmosfera terapeutica sicura e protetta, che possa dar loro la forza di concedersi a vicenda la propria «benedizione» nello sperimentare cambiamenti. I cambiamenti possono riguardare movimenti di distanziamento (per esempio lasciare la casa dei genitori; l’accettazione di un lavoro a tempo pieno da parte di entrambi i genitori) come pure movimenti di avvicinamento (per esempio la fiducia nella coesione familiare quando si annuncia un nuovo impiego; diventare artista, cosa mai avvenuta finora nella storia familiare, per esempio in una famiglia di ingegneri). I membri del sistema sociale possono spesso sostenere meglio gli interventi quando si sentono integrati, e il processo di cambiamento comincia ad alimentarsi da sé. Diventa anche più chiaro chi porta un carico e in che modo: ciò è di particolare interesse soprattutto nei casi in cui la cosiddetta «persona indice» appare come l’ultima unità stabile di un sistema sociale coinvolto. Essa può avere ancora la forza di rivolgersi a uno psicoterapeuta, a differenza di altri membri del sistema sociale che non hanno più la forza di prendersi cura di sé. Chiamiamo tali fenomeni una «richiesta di psicoterapia per conto di altri». I colloqui multipersona consentono di coinvolgere comunque nella psicoterapia anche chi è protetto e non si trova apparentemente al centro dell’azione psicoterapeutica. Il primo passo consiste quindi nell’esplorare chi debba essere invitato (Tabella 4). Nell’ISFT utilizziamo la diagnostica delle reti sociali (Hunger et al., 2019; Braus et al., 2022) e il lavoro sul genogramma (Petry and McGoldrick, 2013) per comprendere meglio la composizione dei sistemi sociali coinvolti e le loro relazioni sociali attuali e transgenerazionali.

Équipe riflessiva

Per dare trasparenza ai processi terapeutici e rafforzare le persone assistite come entità autonome, in ogni seduta ISFT si possono istituire équipe riflessive. Lo sfondo epistemologico rimanda al costruttivismo radicale e all’assunto che esistono tante verità quante sono le persone che partecipano alla terapia, compresa l’équipe terapeutica (Andersen, 1991). La costruzione di una differenza significativa richiede allora domande che non sono state poste né dalle persone assistite né da chi conduce la terapia. Le équipe riflessive cercano di considerare che cosa costituisce la comunicazione e l’interazione (dis)funzionali delle persone assistite nel senso della cibernetica di primo ordine, e di offrire una connotazione positiva di come comunicare e interagire tra loro nel senso della cibernetica di secondo ordine.

Nella tradizione dell’approccio di Milano (Selvini Palazzoli et al., 1975), istituiamo le équipe riflessive direttamente nella stanza di terapia. In quanto sottosistema che osserva il processo terapeutico, l’équipe riflessiva occupa una posizione caratterizzata dalla distanza e, al tempo stesso, rivolta verso le persone assistite e chi conduce la terapia (Figura 2). L’équipe riflessiva ascolta con attenzione e formula domande, prima interiormente e poi ad alta voce, su come la sintomatologia possa essere spiegata in modo alternativo. Dopo un certo tempo, e d’accordo con le persone assistite, chi conduce la terapia chiede all’équipe riflessiva le sue percezioni, comprese idee e domande su ciò che ha percepito fino a quel momento. I membri dell’équipe riflessiva parlano tra loro, ma né con le persone assistite né con chi conduce la terapia. Parlano delle loro percezioni («Io percepisco...!»), non di verità. Allo stesso modo si pongono domande che ritengono possano contribuire a una differenza significativa negli schemi di comunicazione e interazione delle persone assistite («...e mi chiedo...?»). Successivamente chi conduce la terapia torna a collegarsi con le persone assistite e chiede loro, a sua volta, idee e domande in risposta a ciò che hanno percepito da parte dell’équipe riflessiva. Le persone assistite sono così invitate a co-creare una conversazione sulla conversazione dell’équipe riflessiva sulla conversazione del sistema terapeutico. Emerge un dialogo autoreferenziale e auto-organizzato (autopoiesi) su che cosa serve a governare l’autoconservazione delle persone assistite e del loro sistema sociale (cibernetica di primo ordine) e su come questo governo possa cambiare (cibernetica di secondo ordine). La polifonia percepita dalle persone assistite e da chi conduce la terapia, e l’esempio offerto dall’équipe riflessiva del fatto che questa polifonia può essere ascoltata e negoziata con benevolenza, sono considerati un meccanismo centrale di cambiamento nella terapia sistemica (Andersen, 1991).

Fase iniziale: joining, reti sociali e costruzione del caso

Percepiamo le persone assistite, soprattutto all’inizio della terapia e nonostante il loro apparente orientamento al problema, come persone che non si trovano nel punto più basso della loro crisi. Se così fosse, non alzerebbero il telefono per chiamare una persona del tutto sconosciuta, ma cercherebbero piuttosto di evitare qualsiasi contatto con chi non conoscono! Chi intraprende una psicoterapia ha di solito attraversato un processo decisionale piuttosto lungo e ha certe idee di ciò che spera di ottenere, spesso con aspettative poco informate su ciò che l’attende (Prior, 2010).

Primo contatto telefonico e primo colloquio in presenza

Cerchiamo di intercettare il prima possibile la motivazione delle persone assistite, la loro spiccata suggestionabilità e la loro apertura a nuove informazioni e influenze. Il primo contatto telefonico (circa 20 min) funge da primo incontro tra le persone assistite e chi conduce la terapia, e con la posizione costruttivista radicale e orientata alla soluzione dell’ISFT. Il primo scopo è farsi un’idea del contesto del sintomo. Chiediamo alle persone assistite un titolo per la loro richiesta, per esempio: «Far finire l’apprendistato a nostro figlio, anche a costo della nostra vita familiare!». Le persone assistite sono invitate ad abbozzare il loro obiettivo terapeutico, che sosteniamo aiutandole a formularlo in positivo, per esempio: «Sareste felici di vedere vostro figlio con un titolo professionale adatto alle sue competenze e ai suoi desideri profondi, e di restare entrambi vivi in questo processo familiare?». Quando chi conduce la terapia ritiene la richiesta appropriata rispetto alla terapia proposta, e le persone assistite sono d’accordo, si fissa un appuntamento. La seconda parte di questa prima telefonata serve all’inculturazione al primo colloquio in presenza, lungo tre temi principali. Chiediamo alle persone assistite se desiderano sapere che cosa ci interesserà nella prima seduta, e a questa domanda si risponde quasi sempre con un «Sì, molto volentieri». (1) Ribadiamo il nostro interesse per possibili scenari di soluzione, introducendo la domanda del miracolo: «La prima cosa che mi interesserà in modo particolare, come terapeuta, sono i vostri obiettivi. Per me è importante che insieme sviluppiamo un’immagine chiara di dove volete trovarvi alla fine del nostro tempo condiviso. Se supponiamo che tutto vada nel migliore dei modi e che alla fine vi congediate dicendo “Ora sono dove volevo essere!”, mi interesserebbe sapere: “Dove vi trovate allora? Come vi sentirete con voi stessi e con gli altri? Che cosa farete di diverso?”. Porterò molte domande di questo tipo al nostro primo colloquio in presenza, perché voglio assicurarmi che tiriamo nella stessa direzione». (2) Ci interessano anche le strategie di soluzione dei problemi tentate finora: «Nel nostro primo colloquio in presenza vi chiederò: “Che cosa avete già provato per avvicinarvi al vostro obiettivo?”. Ci sarà certamente qualche azione che ha reso il problema più piccolo, e qualche azione che ha teso a peggiorarlo. Mi interessano entrambe: quelle riuscite, perché forse possiamo farne di più, e quelle non riuscite, perché possono evitarci di andare nella direzione sbagliata. Vi sembra sensato?». (3) Infine richiamiamo l’attenzione sul riconoscimento di possibili cambiamenti da ora fino al primo incontro in presenza: «Infine mi interesseranno le cose buone che potrebbero accadere tra il nostro contatto di oggi e il nostro incontro in presenza. La ricerca ha mostrato che oltre il 70% delle persone che prenotano un appuntamento di terapia sperimenta un miglioramento tra questi due momenti. Può trattarsi di un piccolo miglioramento come di uno molto significativo, fino al caso raro in cui la terapia non è più affatto necessaria. Vi chiederei quindi semplicemente di prestare attenzione a possibili cambiamenti». Le persone assistite ricevono queste domande per posta insieme alla conferma dell’appuntamento. Se sono coinvolti più membri di un sistema sociale, il primo contatto telefonico si svolge con ciascun membro del sistema (Prior, 2010). Il primo colloquio in presenza segue la coreografia del primo contatto telefonico.

Diagnostica delle reti sociali e genogramma

Un’altra parte significativa della fase iniziale consiste nel comprendere meglio la struttura e le caratteristiche del sistema sociale coinvolto. Utilizziamo le interviste sul genogramma (Petry and McGoldrick, 2013) per favorire una spiccata prospettiva sistemica transgenerazionale dell’ansia sociale. Il lavoro sul genogramma secondo l’ISFT comprende l’identificazione e la delimitazione dell’ansia sociale nella famiglia e nella sua storia, le costellazioni sociali che innescano l’ansia sociale e i cicli di interazione sociale che la modificano, il compito evolutivo imminente non affrontato dalla famiglia ma segnalato dall’ansia sociale, gli scenari di soluzione e la motivazione al cambiamento. Le équipe riflessive possono essere utilizzate in qualsiasi momento per ampliare la prospettiva delle persone assistite e dell’équipe terapeutica (Tabella 5).

I genogrammi, tuttavia, si limitano alle relazioni biologiche e giuridiche. Non includono bene altre persone significative, per esempio amicizie, vicinato e persone dell’ambiente di lavoro. Abbiamo quindi sviluppato la diagnostica delle reti sociali (Social Network Diagnostics; Hunger et al., 2019) per comprendere meglio la struttura del sistema sociale coinvolto, compresi tutti i suoi membri importanti, tenendo presente che un numero adeguato (quantità) e la prosocialità (qualità) delle relazioni sociali caratterizzano reti sociali ben integrate (Eaker et al., 2007). La diagnostica delle reti sociali si avvale di un’intervista semi-strutturata per valutare la struttura del sistema sociale sulla base di tre cerchi concentrici. Distinguiamo tra reti sociali specifiche per le risorse e reti sociali specifiche per il disturbo (Figura 3). Il sistema sociale coinvolto (per esempio «io» o «la mia famiglia») è collocato al centro della struttura a cerchi. Le reti sociali specifiche per le risorse, per esempio le reti di sostegno, chiedono quali persone (o gruppi di persone) offrano sostegno per affrontare le situazioni quotidiane in modo fiducioso e sicuro. Le persone assistite collocano pietre di legno nel primo, nel secondo o nel terzo cerchio, a rappresentare le persone (o i gruppi di persone) che le sostengono molto / non così tanto, ma pure un poco / in qualche misura. Le persone (o i gruppi di persone) che non offrono alcun sostegno, pur essendo desiderato dalle persone assistite, trovano posto intorno ai cerchi. Per tutte le persone (o gruppi di persone) si chiedono aspetti strutturali, come la dimensione della rete, la demografia, il tipo e la durata della relazione e la frequenza dei contatti, e aspetti funzionali, come il sostegno sociale positivo, la negatività sociale e l’esperienza del sistema (Tabella 6). La stessa procedura si applica alle reti specifiche per il disturbo, con una disposizione invertita dei cerchi concentrici, per esempio alle reti sociali dell’ansia (Figura 3).

Costruzione condivisa del caso e pianificazione della terapia

La fase iniziale si conclude con una formulazione circolare del focus, che è al cuore della terapia sistemica. La formulazione circolare del focus si fonda sulla descrizione il più possibile precisa di come l’ansia sociale sia legata agli schemi di comunicazione e interazione disturbati. Dovrebbe spiegare bene l’emergere, il mantenimento e le possibilità di cambiamento dell’ansia sociale all’interno del sistema sociale coinvolto. Lo scopo è offrire una via per modificare la sintomatologia, stabilizzando le relazioni orientate alle risorse individuate in precedenza e modificando gli schemi di comunicazione e interazione orientati al problema.

Un esempio può servire da illustrazione: un cliente vede il frigorifero svuotarsi sempre di più e sospetta che presto dovrà andare a fare la spesa. Chiede al partner di andarci. Il partner reagisce infastidito. La postura del cliente si fa più tesa a ogni rifiuto. Il partner mostra una distanza crescente a ogni nuova richiesta. Alla fine si arriva a una lite, e il partner, molto infastidito, lascia la stanza, mentre il cliente, molto infastidito, resta a casa. L’occasione di una soluzione comune sembra persa. Secondo Rotthaus (2015), le seguenti domande possono ora guidare il processo di elaborazione di una formulazione circolare del focus:

1. «Qual è la funzione dell’ansia sociale rispetto all’(impedire l’)ulteriore sviluppo del sistema sociale coinvolto? Quale messaggio invia, e a quale membro del sistema?»
2. «Che ruolo hanno le lealtà (invisibili)? Quali schemi di comunicazione e interazione familiari, individuali e legati al contesto (per esempio (in)sicurezza dell’attaccamento, svalutazione ed esclusione) fanno parte dello sfondo dell’ansia sociale?»
3. «Come sono state affrontate, con o senza successo, sfide simili?»
4. «Supponendo che l’ansia sociale sia diventata superflua: come vivranno, ameranno e lavoreranno le persone assistite?»

Le riformulazioni servono alla reinterpretazione positiva all’interno della costruzione condivisa del caso. Consentono capovolgimenti nell’opposto, e inversioni di ruolo quando chi conduce la terapia occupa la posizione dello «scettico», valorizzando i sintomi e mettendo in dubbio il cambiamento. In modo complementare, permettono alle persone assistite di assumere una posizione più attiva, quella di chi «convince che la soluzione è possibile». In una variante di Schwing and Fryszer (2006), la formulazione di una buona riformulazione segue una sequenza serrata in cinque passi:

1. «Che cosa esattamente la disturba? Per favore, descriva in modo specifico il comportamento e il vissuto socialmente ansiosi.»
2. «In quali contesti il comportamento e il vissuto socialmente ansiosi si adattano bene, cioè appaiono appropriati? In quali situazioni erano, e sono tuttora, sensati?»
3. «Quali abilità emergono nel contesto dell’ansia sociale? Che cosa ha imparato o può imparare da essa?»
4. «Quale buona intenzione attribuisce all’ansia sociale? Che cosa vuole ottenere, lei e gli altri, (in)consapevolmente (con l’ansia sociale)?»
5. «Quale comportamento e quale vissuto alternativi compaiono nel contesto della costruzione di significato e del mantenimento delle buone intenzioni dell’ansia sociale, traendone così vantaggio? Come può configurare la soluzione in modo che contenga ancora gli elementi positivi del problema?»

Una formulazione circolare del focus, che includa una riformulazione, può spiegare la funzione dell’ansia sociale nella coppia sopra descritta: l’ansia sociale di un partner tiene unito il sistema sociale coinvolgendo la responsabilità dell’altro. Quanto meno un partner entra in contatto con il mondo esterno, tanto più l’altro se ne fa carico. Lealtà transgenerazionali (invisibili) possono operare sullo sfondo e spingere un partner più dell’altro a mantenere un basso profilo e a non rischiare l’incontro con gli altri. La storia familiare ha mostrato che evitare di attirare l’attenzione era essenziale per sopravvivere in tempo di guerra. Ciò valeva tanto più per una famiglia ebrea come la famiglia di origine del partner che presentava sintomi di ansia sociale. Ora però la guerra è finita, e l’educazione ricevuta dai genitori continua ad agire su questo partner e impedisce l’ulteriore sviluppo della coppia in quanto sistema sociale coinvolto. Se l’ansia sociale diventa superflua, il partner fino ad allora socialmente ansioso spiega che vorrebbe godersi intensamente la nuova libertà. Ciò, a sua volta, suscita ansia nell’altro partner, che finora ha rappresentato la coppia verso il mondo esterno ed era contento di non fare un salto troppo grande. Ciò che serve non è semplicemente una soluzione ai sintomi dell’ansia sociale, ma piuttosto una costruzione condivisa di come potrebbe essere la vita senza l’ansia sociale finora condivisa. Ciò includerebbe schemi di comunicazione e interazione diversi e più sani.

Fase centrale: sperimentazione

In questa fase della terapia è importante provare potenziali occasioni di cambiamento («esperimenti»). La posizione terapeutica è di grande importanza, soprattutto quando interventi sul campo e scenari di soluzione innovativi vengono messi in atto nell’ambiente quotidiano del sistema sociale coinvolto. Ciò che conta per l’azione è un ottimismo per il cambiamento senza pressione al cambiamento, incorniciato da un umorismo premuroso, giocando con i sintomi e divertendosi con un’assurdità benevola ed esperimenti insoliti. Gli interventi centrali comprendono il lavoro con le domande circolari e le ipotesi (Penn, 1982; Cecchin, 1987), la prescrizione del sintomo secondo l’approccio di Milano (Selvini Palazzoli et al., 1975) e il coro parlato (Schweitzer et al., 2020; Hilzinger et al., 2021).

Domande sistemiche e formulazione di ipotesi

Le domande sistemiche e la formulazione di ipotesi, soprattutto quando riguardano fenomeni circolari, consentono di comprendere meglio i circoli viziosi comunicativi e interattivi di un sistema sociale coinvolto. Le domande circolari riguardano interazioni diadiche, per esempio quando chi conduce la terapia (A) chiede che cosa una persona (B) pensi di un’altra persona (C). Allo stesso modo si possono considerare interazioni triadiche, quando chi conduce la terapia (A) chiede come una persona (B) viva l’interazione tra due o più altre persone (C, D ecc.). Questo modo di domandare può sembrare strano all’inizio, ma ciò che si chiede fa parte della nostra vita quotidiana: non reagiamo soltanto a ciò che gli altri fanno, ma piuttosto a ciò che pensiamo che gli altri pensino di noi (aspettativa di aspettative). Quando tutti i membri del sistema sociale sono coinvolti nella seduta e sperimentano ciò che un membro pensa dell’altro, allora ognuno impara qualcosa di nuovo (Simon and Rech-Simon, 1998). Lo scopo è chiarire che ogni comunicazione comporta un aspetto di contenuto e uno di relazione, e che negli eventi conflittuali di solito si tratta meno del contenuto e più dei bisogni insoddisfatti sottostanti all’interno del sistema sociale. Si possono di conseguenza sviluppare e sperimentare modi di comunicare alternativi e ben informati, per una risoluzione più adeguata dei conflitti. Diverse modalità di domande sistemiche servono a questo scopo, tra cui le domande sulla soluzione e sul miracolo, le contestualizzazioni, le operazionalizzazioni, i peggioramenti, le opzionalizzazioni, le domande storiche e le scale (Tabella 7).

Prescrizione del sintomo: «Se hai un sintomo, usalo!»

L’approccio di Milano (Selvini Palazzoli et al., 1975) era in stretto scambio con la Scuola di Heidelberg (Stierlin, 1976). Sul piano epistemologico, i sintomi sono intesi come un elemento autonomo che indica la qualità del funzionamento di un sistema sociale coinvolto. Per introdurre nel setting terapeutico una differenza che faccia una differenza significativa (Bateson, 2000), le persone assistite sono invitate a fare qualcosa di inatteso, cioè a (non) mettere in atto intenzionalmente le componenti del sintomo (per esempio fisiologiche, comportamentali, cognitive ed emotive). Ciò si associa a una riduzione del sintomo (per esempio meno tremore e/o rossore nei disturbi d’ansia sociale) o a un’escalation del sintomo (per esempio forte tremore e/o rossore). Lo scopo non è più la soluzione dei sintomi, poiché è già stata tentata invano molte volte. Al contrario, le prescrizioni del sintomo si sono rivelate particolarmente utili quando il cambiamento era fallito, o quando cambiamenti troppo precoci rischiavano di minacciare la sopravvivenza del sistema sociale coinvolto. Per esempio, i sintomi di ansia sociale possono essere stati ridotti da 6 a 3 ore il giorno prima di tenere un discorso; se però mancano obiettivi alternativi attraenti, che rispondano alla domanda con chi e con che cosa si trascorreranno le 3 ore di tempo libero guadagnate, possono emergere tendenze suicidarie per riempire il vuoto crescente.

Le componenti del sintomo vengono di solito prescritte separatamente. Si possono affrontare i sintomi positivi (per esempio: «Fai [mostra, pensa, senti] ciò che già fai [mostri, pensi, senti]»), per esempio: «Cerca di sudare il più possibile, e anche di più, prima di incontrare persone sconosciute!»; «Trema così tanto da rovesciare il tuo bicchiere di vino alla festa in giardino e inondare la cena di tua suocera!». Allo stesso modo si possono affrontare i sintomi negativi (per esempio: «Non fare [mostrare, pensare, sentire] ciò che non fai [mostri, pensi, senti]»), per esempio: «Non dire a nessuno che la tua aspirazione professionale è in realtà completamente diversa dalle idee di tuo padre!»; «In discoteca, assicurati di restare al bar accanto alla pista da ballo e di non ballare in nessun caso con la tua compagnia, nemmeno quando suonano la tua canzone preferita!».

«Tali prescrizioni ritualizzate di schemi di comunicazione e interazione creano un’esasperazione della situazione in modo umoristico. Rendono chiaro che cosa sta accadendo, lo rispettano come sensato e creano una certa pressione a non portare avanti questa assurdità» (Schlippe and Schweitzer, 2016, p. 334).

Lo scopo della prescrizione del sintomo è mettere in atto deliberatamente alcune componenti del sintomo selezionate. È il sistema sociale coinvolto a decidere quando certi sintomi possono salire sul palcoscenico. Questo modo di trattare i sintomi produce una riduzione della sintomatologia e aumenta l’esperienza di efficacia del sistema e di autoefficacia nel sistema sociale coinvolto (Figura 4).

La cornice della prescrizione del sintomo può essere direttiva come nell’approccio di Milano degli anni Settanta, compreso un commento conclusivo confrontante (Selvini Palazzoli et al., 1975). Nell’ISFT abbiamo adattato l’approccio di Milano sulla base della nostra esperienza nella terapia sistemica di oggi. Per aumentare la riuscita dell’intervento sono di particolare importanza la creazione di un arco di tensione, la possibilità di esprimere scetticismo, da un lato, e l’impegno di tutti i membri del sistema sociale, dall’altro (Tabella 8). Abbiamo inoltre sviluppato un approccio in tre tempi, prescrivendo problemi, soluzioni ed evitamenti. La messa in atto effettiva della prescrizione del sintomo (in vivo) è valida quanto la sua rappresentazione ipotetica nel contesto di procedure di riflessione sul sistema e su di sé (in sensu). È importante che la situazione da affrontare e il comportamento da sperimentare siano pianificati insieme ai membri del sistema sociale e in accordo con i loro obiettivi, le loro risorse e i contesti sociali che suscitano curiosità (Tabella 9).

Coro parlato: trasformare il dubbio su di sé in ritmo e musica

Le convinzioni negative più incisive rappresentano modelli mentali che hanno il potere di intrappolare una persona in una cosiddetta trance del problema. Per trance del problema si intende di solito uno stato di trance che insorge quando una persona assistita entra mentalmente in un tema ad alta carica emotiva (Schlippe and Schweitzer, 2016). Tali convinzioni si riconoscono dai seguenti fenomeni: (1) frasi con cui ci si incolpa o ci si accusa, (2) frasi emotivamente cariche ma non necessariamente esplicite e (3) frasi con cui ci si scoraggia, ci si rassegna o ci si spaventa. Con il metodo del coro parlato (Schweitzer-Rothers, 2006), queste frasi possono essere esternalizzate e le convinzioni che vi si esprimono possono essere messe in discussione. Le emozioni stressanti vengono messe in movimento, diventano sempre più flessibili e si distanziano dalle persone assistite. Lo scopo è ampliare sia i pensieri delle persone assistite sia le sensazioni corporee che sostengono questi sentimenti, finché emergono nuove idee orientate alla soluzione, in una sorta di «trance della soluzione». Il coro parlato è tanto più facile quante più persone sono presenti. Quanto più piccolo è il sistema terapeutico, tanto più chi conduce la terapia deve al tempo stesso dirigere e fare da coro.

Secondo il manuale ISFT, la persona responsabile della supervisione, sei persone assistite e le figure terapeutiche che le seguivano si sono riunite una volta nel corso della terapia in una seduta di gruppo durata 3 ore. La prima parte consisteva nel conoscersi, con particolare attenzione ai diversi obiettivi che le persone assistite volevano raggiungere nella terapia. La seconda parte era essenzialmente il metodo del coro parlato, in cui i sistemi di credenze delle persone assistite vengono cantati dal gruppo finché queste cominciano a mostrare reazioni diverse. (1) Le persone assistite scrivono su una lavagna a fogli mobili le loro risposte individuali alle seguenti domande: «Che cosa mi spaventa?», «Di chi è la colpa?», «Che cosa non posso cambiare?» e «Che cosa dovrei fare per peggiorare le cose?» (trance del problema). Allo stesso modo si annotano le seguenti domande: «Dove mi sento al sicuro e in buone mani?», «Con chi vivo momenti simili?», «Che cosa posso cambiare?» e «Che cosa posso fare perché le cose vadano più come voglio io?» (trance della soluzione). (2) Segue uno scambio in piccoli gruppi di due o tre persone tra persone assistite e/o figure terapeutiche. (3) Insieme a tutte le persone assistite e all’équipe terapeutica si individuano le frasi che hanno più forza di abbattere qualcuno e le frasi associate a intense emozioni positive. (4) Si formano due grandi cori. Il «coro del problema» intona le frasi più concise della trance del problema. Il «coro della soluzione» intona le frasi più concise della trance della soluzione. I cori cantano ciascuno per una persona assistita. La persona si mette davanti al coro, con chi supervisiona nel ruolo di chi dirige il coro, e lascia che le frasi cantate agiscano su di sé. (5) Le frasi della trance del problema vengono cantate forte o piano, veloci o lente, almeno 10 volte, con una breve pausa tra una ripetizione e l’altra, finché la reazione della persona cambia. Può trattarsi di rabbia verso sé stessi (per esempio «Perché mi tormento così tanto!»), di idee che introducono distinzioni (per esempio «Non è sempre vero!»), di rivalutazioni (per esempio «La seconda fila lascia molta più libertà per prendersi cura di sé rispetto alla posizione stressante di chi sta in prima linea!») o di nuove idee di postura (per esempio una risata, o la canzone «Lo stretto indispensabile», in ricordo del Libro della giungla). Il nuovo impulso viene introdotto nel coro come una nuova frase. La maggior parte del coro continua a cantare la vecchia frase, mentre una minoranza canta a turno la nuova. In una gara di canto, i movimenti contrapposti competono tra loro. Nella persona che ascolta vengono spesso percepiti nuovi movimenti, un terzo, un quarto, un quinto e così via. Queste reazioni vengono integrate nel concerto eseguendole come nuove voci, sottosistemi del coro sempre più differenziati. Il processo termina quando la persona che ascolta sente aumentare la forza e l’energia, o almeno la pace e la calma. (6) Le frasi della trance della soluzione vengono cantate più brevemente. Il loro ascolto rappresenta una cerimonia. Se vengono eseguite male, perdono il loro effetto. Quando la persona che ascolta ha registrato dentro di sé una colonna sonora del coro parlato, il coro si conclude. (7) Un debriefing chiude il metodo del coro parlato.

Fase finale: stabilizzazione, prevenzione delle ricadute e valutazione

Alla fine dell’ISFT, insieme alle persone assistite riflettiamo sul percorso compiuto insieme in terapia. Ci congratuliamo con i membri del sistema sociale coinvolto per i loro progressi e i loro successi. L’attenzione è rivolta alla stabilizzazione dei cambiamenti ottenuti. Lo scopo è rendere le esperienze fatte in terapia utili per affrontare possibili e prevedibili «nuovi inviti» a future ansie sociali, nel senso della prevenzione delle ricadute. Ciò comprende l’esplorazione delle conseguenze negative del rinunciare in futuro ai giri d’onore nel vecchio schema: «Che cosa verrà a mancare e diventerà più stressante o conflittuale se in futuro gli altri percepiranno in lei meno ansia?». Segue spesso una raccolta di buone ragioni per future ricadute: «Quali vantaggi associa al restare con più o meno ansia sociale?»

Utilizziamo il lavoro sulla linea del tempo (Suddaby and Landau, 1998) e permettiamo uno sguardo sul futuro: «Come e con chi (non) vive, ama e lavora tra 3, 6 o 12 mesi? Quali cose importanti (non) sono successe, quando e con chi? Quali sfide (non) sono state superate, con chi e come? Quali sfide restano ancora (o non restano) da superare, con chi e come?». I bilanci chiariscono (1) che cosa è cambiato e quali membri del sistema sociale vi hanno contribuito, (2) quali passi di cambiamento sono (non ancora) stati compiuti e (3) come la vita possa continuare anche con ciò che non è cambiato. Lo scopo è che tutti i membri del sistema sociale applaudano sé stessi e gli altri per ciò che è stato ottenuto e diano la propria benedizione per poter trovare pace con ciò che al momento (non) è stato possibile cambiare o (non) verrà cambiato in futuro. Un rituale di congedo condiviso funge da passaggio verso una vita senza terapia. È possibile anche un ritorno. Anche se segniamo un taglio netto e non prolunghiamo le terapie oltre quanto rimborsato dall’assicurazione sanitaria nazionale, restiamo disponibili a rivederci dopo un’adeguata pausa terapeutica motivata dal successo. La durata di questa pausa viene negoziata con il sistema sociale coinvolto. Il ritorno non dipende nemmeno dal fatto che i membri del sistema sociale si trovino in una crisi attuale. Diventa piuttosto possibile con la presentazione di una nuova richiesta che non ha potuto essere affrontata bene nelle precedenti ore di terapia.

Studio pilota randomizzato controllato

Sulla scia degli studi di Willutzki et al. (2004), Rakowska (2011) e Leichsenring et al. (2009), ci siamo proposti di studiare l’ISFT per il disturbo d’ansia sociale (SAD) in termini di fattibilità e di tendenze di cambiamento nel funzionamento psicologico, nel funzionamento del sistema sociale e nel funzionamento globale. Questa sezione riassume i risultati pubblicati nell’RCT pilota originale (Hunger et al., 2016a, 2020). Chi desidera approfondire troverà altrove una rassegna dettagliata degli studi e delle evidenze sulle psicoterapie per il trattamento del SAD (Hilzinger et al., 2016).

Disegno dello studio

Come termine di confronto abbiamo utilizzato la ben consolidata terapia cognitivo-comportamentale (CBT) (Clark and Wells, 1995; Stangier et al., 2016). Gli studi precedenti sulla terapia sistemica per il SAD si erano concentrati su terapie individuali (Willutzki et al., 2004; Rakowska, 2011). Lo studio di Leichsenring et al. (2009), probabilmente il più ampio studio di psicoterapia sul SAD, ha confrontato esclusivamente la CBT con la psicoterapia psicodinamica.

Abbiamo condotto uno studio randomizzato controllato prospettico, multicentrico e con valutazione in cieco (RCT; CBT: Center for Psychological Psychotherapy; ISFT: Institute of Medical Psychology; Comitato etico della Facoltà di Medicina dell’Università di Heidelberg: S-190/2014; registrato presso la U.S. National Library of Medicine, ClinicalTrials.gov: #NCT02360033).

Metodi

Calcolo della dimensione del campione e randomizzazione

Secondo Cocks and Torgerson (2013), ci siamo proposti di reclutare almeno 32 pazienti per uno studio pilota a due bracci con potenza adeguata. Considerando un possibile tasso di abbandono del 25%, abbiamo deciso di non interrompere il reclutamento finché non fossero stati arruolati e assegnati 38 pazienti. Un’équipe indipendente incaricata dell’assegnazione ha effettuato una randomizzazione a blocchi verso la CBT o l’ISFT, e ha poi assegnato in modo casuale le persone in trattamento alle figure terapeutiche (Efird, 2011). Ha quindi inviato le informazioni sull’assegnazione alla direzione dello studio (CHS), che le ha trasmesse al personale (Hunger et al., 2020).

Pazienti, membri del sistema sociale e figure terapeutiche

Abbiamo sottoposto a screening 252 persone interessate e, tra queste, a 38 pazienti è stata assegnata rispettivamente la CBT o l’ISFT (CBT: 20 pazienti; ISFT: 18 pazienti). Il flusso di pazienti è descritto altrove (Hunger et al., 2020). Si trattava, quasi in egual misura, di uomini e donne sulla trentina con livelli di istruzione simili, per lo più sposati o conviventi. I membri del sistema sociale erano per lo più coniugi o partner, sposati o conviventi, con un buon livello di istruzione e un impiego, genitori, amicizie (strette), figli o fratelli e sorelle. Le figure terapeutiche erano per lo più donne sulla trentina con un elevato livello di istruzione, e la maggior parte era sposata o convivente. I bracci dello studio erano ben bilanciati rispetto ai dati di pazienti al basale.

Formazione delle figure terapeutiche, aderenza e allegiance

Nessuna delle figure terapeutiche aveva praticato il manuale CBT o ISFT prima dell’inizio dello studio; tutte hanno quindi partecipato a tre formazioni sul manuale CBT o ISFT di 3 giorni ciascuna. Successivamente, ognuna ha svolto una fase di formazione comprendente il trattamento di due pazienti. Persone esperte di CBT e di ISFT hanno fornito supervisione ogni quattro ore di terapia. Nel corso dello studio, l’aderenza globale nella CBT ha mostrato scostamenti minori (CTAS-SP: M = 2.18; SD = 0.29; 0 = nessuna aderenza, 3 = aderenza molto buona; Consbruch et al., 2008). L’aderenza globale nella ST è stata dimostrata frequentemente (STAS: M = 2.51; SD = 0.66; 0 = per niente, 3 = molto spesso; Hilzinger et al., 2016; Hunger et al., 2020). In accordo con Borkovec and Nau (1972), abbiamo rilevato l’allegiance delle figure terapeutiche verso la CBT o l’ISFT (cioè, CBT: «Quanto è entusiasta della CBT?»; ISFT: «Quanto è entusiasta dell’ISFT?»; 1 = per niente, 5 = moltissimo). L’allegiance non differiva tra i bracci dello studio (CBT: M = 3.95, SD = 0.59; ISFT: M = 4.10, SD = 0.38; t(31) = 0.868, p = 0.392).

Intervento di confronto

Il manuale CBT (Clark and Wells, 1995; Stangier et al., 2016) lavora con la singola persona in trattamento con l’obiettivo di (ri)stabilire una percezione realistica di sé, in cinque fasi terapeutiche: (a) elaborazione di una versione idiosincratica del disturbo e identificazione dei comportamenti protettivi; (b) manipolazione dell’attenzione focalizzata su di sé e dei comportamenti protettivi, compresi role play e video feedback; (c) addestramento al riorientamento dell’attenzione e riduzione dei comportamenti protettivi attraverso esperimenti comportamentali (esposizioni), ristrutturazione cognitiva e modifica delle convinzioni disfunzionali; (d) prevenzione delle ricadute; ed (e) richiamo e consolidamento. Le sedute erano settimanali e, nella fase di prevenzione delle ricadute, ogni 2–3 settimane. Le sedute duravano per lo più 50 minuti, con la possibilità di prolungarne fino a sei a un massimo di 100 minuti per facilitare gli esperimenti comportamentali.

Risultati

Riassumiamo i risultati del nostro RCT pilota in una panoramica, concentrandoci sulla stima degli effetti in base al d di Cohen per gli effetti dimensionali tra gruppi e intragruppo, e all’h di Cohen per le differenze categoriali tra gruppi (Cohen, 1988). Una descrizione dettagliata di tutti gli strumenti e risultati, comprese tutte le statistiche dei test e i calcoli, si trova nella pubblicazione originale dell’RCT pilota (Hunger et al., 2020).

Le analisi intention-to-treat intragruppo a effetti semplici delle valutazioni fornite da pazienti sull’esito primario hanno mostrato una riduzione significativa dell’ansia sociale (Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS-SR; Rytwinski et al., 2009), con effetti ampi in entrambe le condizioni dal basale alla fine della terapia (CBT: d = 1.04; ISFT: d = 1.67). L’ANOVA a disegno misto intention-to-treat che confrontava CBT e ISFT ha mostrato un effetto ampio e significativo a vantaggio dell’ISFT (d = 0.81). Le analisi per protocollo hanno confermato questi risultati.

Quanto agli esiti secondari, il personale diagnostico in cieco ha utilizzato la Structured Clinical Interview (SCID; Wittchen et al., 1997; First et al., 2016) e ha valutato che sette pazienti CBT (46,7%) e 14 pazienti ISFT (77,8%) non presentavano più, alla fine della terapia, sintomi di SAD clinicamente rilevanti (χ²(1) = 3.422, p = 0.083; IRR al 94%, intervallo: 91–100%). Le analisi intention-to-treat intragruppo a effetti semplici hanno mostrato che queste valutazioni indicavano un miglioramento significativo del funzionamento globale (GAF; Aas, 2010) in entrambe le condizioni, con effetti ampi (CBT: d = 0.92; ISFT: d = 1.50; IRR al 94%, intervallo: 82–100%). L’ANOVA a disegno misto intention-to-treat ha mostrato un effetto medio significativo a vantaggio dell’ISFT (d = 0.76).

Le analisi intention-to-treat intragruppo a effetti semplici delle valutazioni fornite da pazienti sugli esiti secondari hanno mostrato un miglioramento significativo del funzionamento psicologico al Beck Depression Inventory (BDI-II; Kühner et al., 2007) in entrambe le condizioni (CBT: d = 0.50; ISFT: d = 1.71). L’ANOVA a disegno misto intention-to-treat ha mostrato un effetto medio significativo a vantaggio dell’ISFT (d = 0.77). Un miglioramento significativo è stato osservato anche nelle analisi intention-to-treat intragruppo a effetti semplici sul Global Severity Index (GSI) del Brief Symptom Inventory (BSI; Geisheim et al., 2002) nell’ISFT (d = 1.89), ma non nella CBT. L’ANOVA a disegno misto intention-to-treat ha mostrato un effetto medio significativo a vantaggio dell’ISFT (d = 0.77). Quanto al funzionamento del sistema sociale, le analisi intention-to-treat intragruppo a effetti semplici dell’Experience in Social Systems Questionnaire (EXIS.pers; Hunger et al., 2017) hanno mostrato un miglioramento significativo in entrambe le condizioni (CBT: d = 0.23; ISFT: d = 1.06). L’ANOVA a disegno misto intention-to-treat non è risultata significativa.

L’analisi intention-to-treat intragruppo a effetti semplici delle valutazioni dei membri del sistema sociale sugli esiti secondari ha mostrato una riduzione significativa alla Burden Assessment Scale (BAS; Hunger et al., 2016b), che misura il carico psicosociale, in entrambe le condizioni (CBT: d = 0.56; ISFT: d = 0.59). L’ANOVA a disegno misto intention-to-treat non è risultata significativa. Un miglioramento significativo è stato osservato anche nelle analisi intention-to-treat intragruppo a effetti semplici sul GSI nell’ISFT (d = 0.14), ma non nella CBT. Altri esiti sono riportati altrove (Hunger et al., 2018, 2020).

Quanto alla significatività clinica, nella CBT il tasso di remissione delle persone in trattamento (LSAS-SR) era del 15%, la risposta del 55%, l’assenza di cambiamento del 25% e il peggioramento del 5%. Nell’ISFT il tasso di remissione era del 39% (h: 0.55), la risposta del 56% (h: 0.01), l’assenza di cambiamento dell’1% (h: 0.57) e il peggioramento dello 0% (h: 0.45; Hunger et al., 2020).

Discussione

Abbiamo sviluppato un’ISFT manualizzata e specifica per il SAD, ne abbiamo valutato la fattibilità in un RCT pilota multicentrico con valutazione in cieco e l’abbiamo confrontata con una CBT manualizzata e monitorata (Clark and Wells, 1995; Stangier et al., 2016). La discussione si concentra sulle raccomandazioni per l’uso del manuale ISFT in studi futuri e per un RCT confermativo che verifichi gli effetti riportati sul funzionamento psicologico, del sistema sociale e globale, includendo sia le persone in trattamento sia i loro sistemi sociali (per esempio famiglia, coppia, ambiente di lavoro).

Accettabilità del manuale e degli interventi

Struttura del manuale

All’inizio del progetto ISFT, la struttura del manuale era stata concepita in stretto parallelo con il numero di ore e la sequenza delle sedute del manuale CBT (Stangier et al., 2016), poiché questo era il termine di confronto. All’inizio le sedute si susseguivano a breve distanza, spesso settimanalmente, e si concordavano più sedute di quante si rivelassero utili e necessarie. Le figure terapeutiche riferivano una sensazione di «pressione metodologica» da parte del manuale, per esempio: «Pensavo di dover avere pronta l’intervista sul genogramma dopo la seconda seduta, perché fa parte della fase iniziale. Quindi, se volevo attenermi alla struttura del manuale, pensavo di dovermi sbrigare». Nel corso del nostro RCT pilota, le figure terapeutiche dell’ISFT hanno sviluppato sempre più un proprio stile di utilizzo del manuale. Si sono concesse di tralasciare interventi manualizzati, per esempio una terza prescrizione del sintomo dopo due precedenti già riuscite, quando pazienti e figure terapeutiche non si aspettavano che portasse un’ulteriore differenza significativa. Alla fine del progetto, il dosaggio dell’ISFT mostrava un numero di ore di terapia inferiore rispetto alle 25 ore previste dal manuale e al termine di confronto nell’analisi per protocollo (CBT: M = 26.00 h, SD = 0.00, nessun intervallo; ST: M = 22.50 h, SD = 2.57, intervallo: 17–26; t(31) = 42.524, p = 0.000, d = 2.48). Questi risultati sostengono la nostra posizione, che considera il manuale ISFT una proposta ideale da cui, nei singoli casi, ci sono buone ragioni per discostarsi. Come abbiamo già detto nell’introduzione all’ISFT, ci sembra ottimale prendere il manuale ISFT abbastanza sul serio, ma non troppo. È per questo che tutti gli interventi sono interscambiabili nel loro ordine, e che la pianificazione della terapia nell’ISFT può iniziare già dalla prima ora di terapia. Non deve aspettare che tutte le informazioni siano state raccolte alla fine della fase iniziale.

Interventi sistemici

Le figure terapeutiche hanno anche riferito che il manuale ISFT aveva reso possibile «affrontare molte cose più rapidamente». L’uso del primo contatto telefonico (Prior, 2010) ha permesso di lavorare in modo orientato alla soluzione già prima di incontrare le persone assistite. Si è rivelato un’inculturazione all’ISFT. Le persone assistite non arrivavano più in terapia con l’aspettativa di dover presentare quanti più problemi possibile per accedere al trattamento («biglietto d’ingresso»; Goldberg and Bridges, 1988). In nessuna delle diadi paziente-terapeuta dell’ISFT abbiamo percepito lo «scontro culturale» spesso descritto nella pratica della terapia sistemica. Esso si manifesta quando le persone in terapia credono di dover comunicare problemi mentre chi conduce la terapia mira alle soluzioni. Questo fenomeno riguarda anche i membri del sistema sociale, quando sono presenti durante l’ISFT.

La diagnostica delle reti sociali (Social Network Diagnostics; Hunger et al., 2019) è stata indicata da persone assistite, personale diagnostico, figure terapeutiche ed équipe di ricerca come molto utile per individuare i membri del sistema sociale, per esempio partner, familiari e altre importanti figure di accudimento. Sia il personale diagnostico sia le figure terapeutiche hanno descritto la conduzione della diagnostica delle reti sociali come equiparabile all’intervista SCID e di grande aiuto per includere altre persone significative nel processo terapeutico, sia come parenti o amicizie significative, sia come ulteriori persone assistite con problemi clinici. Le figure terapeutiche hanno anche riferito che la diagnostica delle reti sociali rendeva loro più facile affrontare e negoziare i cambiamenti delle relazioni sociali, che sono importanti almeno quanto i cambiamenti dei sintomi di SAD rilevati con la SCID.

Le figure terapeutiche hanno anche tratto spunti metodologici dal manuale ISFT. Ciò è avvenuto più spesso nel caso della prescrizione del sintomo. Data la vicinanza storica della Scuola di Heidelberg (Stierlin, 1976) all’approccio di Milano (Selvini Palazzoli et al., 1975), abbiamo attribuito grande importanza a questo metodo sistemico classico e tuttora innovativo. Alle figure terapeutiche è piaciuto in particolare il nostro adattamento dell’approccio di Milano in un approccio in tre tempi, che prescrive problemi, soluzioni ed evitamenti in vivo o in sensu. L’attuale panorama tedesco della terapia sistemica sembra incorporare un marcato orientamento alla soluzione. Di conseguenza, la prescrizione del sintomo, con la sua natura direttiva, viene insegnata di rado e in modo meno esplicito. Nell’ISFT, le prescrizioni della soluzione hanno invitato figure terapeutiche e pazienti a un primo incontro con la prescrizione del sintomo. Ne è nata, da entrambe le parti, la curiosità di provare anche le prescrizioni del problema. Le prescrizioni dell’evitamento sono state vissute come particolarmente delicate. Spesso mettevano in luce il prezzo pagato dalle persone in trattamento per proteggersi dalle critiche negative, che rendeva impossibile, per esempio, vivere al tempo stesso un qualsiasi riscontro positivo.

L’obbligo di condurre colloqui multipersona almeno una volta in ogni fase della terapia ha incoraggiato le figure terapeutiche a condurre setting con più di un rappresentante del sistema sociale coinvolto. Inoltre, il coro parlato era una novità per figure terapeutiche e pazienti ed è diventato uno degli interventi centrali per stimolare un cambiamento significativo, dal punto di vista sia di pazienti sia delle figure terapeutiche (Hilzinger et al., 2021).

Procedure dello studio

Reclutamento

Negli RCT futuri è necessario un budget più ampio per il reclutamento dei pazienti. Abbiamo sottoposto a screening 252 persone e, di queste, 189 sono state sentite in colloqui telefonici iniziali di screening, della durata di circa 20–30 minuti ciascuno. Con 101 persone sono state condotte interviste SCID della durata di circa 60–90 minuti. Questa procedura onerosa è stata necessaria per includere infine 38 pazienti nell’RCT pilota. Sebbene il tasso di abbandono fosse pari a zero per l’ISFT, era del 25% per la CBT. Il budget per il reclutamento di questo RCT pilota era inadeguato e ha compromesso la tempestività dello studio, nonché lo studio più approfondito dell’aderenza e della competenza delle figure terapeutiche, che è cruciale per un’interpretazione accurata dei risultati.

Si riferiscono spesso difficoltà riguardo all’inclusione dei membri del sistema sociale nella ricerca in psicoterapia. Nel nostro RCT pilota, tuttavia, non è stato così; è stato piuttosto un gioco da ragazzi. Sulla base delle esperienze del nostro RCT pilota, raccomandiamo l’applicazione precoce della diagnostica delle reti sociali (Hunger et al., 2019), poiché consente di individuare i membri del sistema sociale che sembrano svolgere un ruolo importante nello sviluppo, nel mantenimento e nel cambiamento dei sintomi trattati.

È stato difficile reclutare figure terapeutiche con una notevole esperienza nei setting multipersona. Sebbene il lavoro con famiglie, coppie e reti sociali sia considerato il cuore della terapia sistemica, è evidente che attualmente i setting multipersona sono poco insegnati nella psicoterapia tedesca. Gli studi futuri dovrebbero quindi dedicare un’attenzione particolare alla formazione sul manuale ISFT e alla supervisione delle terapie, come abbiamo fatto nel nostro RCT pilota.

Personale diagnostico

Il finanziamento insufficiente delle procedure di reclutamento vale anche per il budget destinato al personale diagnostico in cieco. Attualmente la tariffa oraria per chi effettua diagnosi psicologiche come consulente esterno è di circa 100 €, se non dispone di un impiego stabile per mancanza di fondi. Abbiamo visto circa 100 persone interessate in interviste SCID di 60–90 minuti. Anche in questo caso il finanziamento era insufficiente e dovrebbe essere meglio sostenuto da condizioni di lavoro strutturali adeguate, così da poter assumere il personale diagnostico per la durata dello studio.

Randomizzazione

La randomizzazione è stata adeguata e l’équipe indipendente incaricata dell’assegnazione ha lavorato bene, effettuando una randomizzazione a blocchi (Schulz and Grimes, 2007) con un generatore di numeri pseudocasuali (www.randomization.com; McLeod, 1985). Pazienti, membri del sistema sociale e figure terapeutiche sapevano a quale braccio dello studio erano stati assegnati, ma non conoscevano le specifiche domande di ricerca. Non lo consideriamo uno svantaggio del nostro RCT pilota, poiché la trasparenza è un dato di fatto della «real word delivery of care» (Zwarenstein et al., 2008, p. 6).

Disegno del gruppo di controllo

La CBT come termine di confronto attivo ha funzionato bene nel nostro RCT pilota. Ha tuttavia mostrato un tasso di abbandono del 25% dopo l’intervista clinica iniziale. Le ragioni erano la richiesta di una maggiore integrazione del partner e/o della famiglia nella terapia, il vissuto di una terapia troppo impegnativa o l’individuazione di una diagnosi primaria diversa dal SAD.

Inoltre, caratteristiche essenziali della terapia sistemica sono state abbandonate a favore della confrontabilità tra l’ISFT e la CBT come termine di confronto attivo. La terapia sistemica si fonda su una cultura di intervento collettiva che incontra il sistema sociale coinvolto in setting multipersona circa ogni 3–4 settimane (Schweitzer, 2014). La CBT, invece, appartiene alle culture di intervento individuali e vede per lo più una sola persona ogni settimana. Le condizioni di partenza erano quindi diseguali, a svantaggio dell’ISFT. Gli studi futuri dovrebbero indagare se le differenze possano emergere meno tra diverse scuole di psicoterapia che nella natura del setting adottato. Si può supporre che, trattando un intero sistema sociale, il tasso di ricaduta dei singoli membri con disturbi mentali diagnosticati in precedenza risulti ridotto (Morgan et al., 2013). Ciò può essere dovuto a un migliore equilibrio dei conflitti interpersonali, oltre che intrapersonali, al riconoscimento e alla negoziazione multidirezionale delle differenze nel bisogno di autonomia correlata di ciascun membro del sistema sociale (Stierlin, 1976) e a maggiori possibilità di sviluppo di un sostegno prosociale integrato all’interno del sistema sociale coinvolto (Holt-Lunstad et al., 2010).

Strumenti e somministrazione dei test

Gli strumenti riportati sono misure validate, facili da somministrare e incisive, che si prestano bene come esiti primari e secondari dell’ISFT nel SAD. Ciò è tanto più riuscito in quanto l’esito primario dell’ISFT non è una riduzione dei sintomi, ma un miglioramento del funzionamento del sistema sociale. L’effetto primario dell’ISFT, valutato con la LSAS, uno strumento che indaga i sintomi dell’ansia sociale, è stato quindi misurato con uno strumento meno vicino all’intento effettivo e alla modalità d’azione dell’ISFT. Gli studi futuri dovrebbero concentrarsi su una rilevazione più ampia del funzionamento del sistema sociale, considerandone le diverse sfaccettature.

La raccolta dei dati online ha funzionato bene in una sorta di «Data Café», accompagnata da torte, biscotti e/o caffè, che abbiamo allestito in una stanza confortevole per entrambi i bracci dello studio. Il personale dello studio era sempre disponibile per rispondere alle domande. Poiché non vi sono state critiche di fondo alla valutazione online tramite la piattaforma UNIPARK, raccomandiamo la raccolta dei dati online negli studi futuri per ragioni economiche legate alla gestione dello studio, e per evitare dati mancanti o potenziali errori di inserimento nella procedura di valutazione.

Tendenze degli esiti

I risultati statistici vanno interpretati con cautela, poiché la natura di uno studio pilota è la piccola dimensione del campione, che non ha una potenza sufficiente per verificare ipotesi di efficacia del programma. Il nostro studio pilota ha tuttavia utilizzato una potenza adeguata per un RCT pilota a due bracci, sulla base del razionale di Cocks and Torgerson (2013). La tendenza ottenuta nella LSAS, esito primario per il funzionamento psicologico, è stata positiva e incoraggiante. I risultati hanno indicato anche effetti significativi del trattamento su altri aspetti del funzionamento psicologico e del sistema sociale a vantaggio dell’ISFT, comprese le valutazioni del personale diagnostico in cieco sulla remissione dal SAD e sul funzionamento globale di pazienti. Anche i membri del sistema sociale hanno riferito una riduzione del carico psicosociale e un miglioramento del funzionamento psicologico. Questo risultato si inserisce bene nel modello esplicativo socio-psico-biologico (Figura 1; Luhmann, 2017; Hunger et al., 2018): i cambiamenti in una persona sono reciprocamente associati ai cambiamenti nell’altra («effetto di trascinamento»; Keeton et al., 2013), il che indica che i disturbi mentali sono realtà condivise sul piano interpersonale e che è necessario includere nella psicoterapia tutti i membri importanti del sistema sociale per rendere possibile un cambiamento duraturo (Morgan and Crane, 2010). Le tendenze complessivamente positive dell’ISFT rispetto alla CBT nel nostro studio fanno ben sperare per un RCT più ampio e con potenza adeguata.

Conclusione

La nostra nuova ISFT manualizzata e specifica per il SAD è stata valutata quanto alla fattibilità in un RCT pilota multicentrico con valutazione in cieco, a confronto con una CBT manualizzata e monitorata. Sia l’elaborazione del manuale e la sua accettabilità da parte di figure terapeutiche, pazienti e membri del sistema sociale, sia le tendenze di efficacia calcolate per l’ISFT fanno ben sperare per un successivo RCT confermativo. I risultati pilota hanno indicato l’integrità dei metodi e delle procedure dello studio e una buona accettazione del manuale da parte di figure terapeutiche, pazienti e membri del sistema sociale. Suggeriamo tuttavia piccoli aggiustamenti riguardo a reclutamento, strumenti e somministrazione dei test, e una maggiore enfasi sulla flessibilità del manuale ISFT. I risultati promettenti indicano che un RCT con piena potenza, centrato sul funzionamento del sistema sociale oltre che sulla valutazione della sintomatologia delle persone in trattamento, è fattibile e merita un futuro investimento di tempo, impegno e finanziamenti.