Registrazione dello studio

Questo studio è stato approvato il 19 dicembre 2011 dal comitato etico regionale di Stoccolma (Dnr 2011/1593–31/5).

Introduzione

L’autolesionismo è associato a una grande sofferenza per la persona e suscita forti reazioni nelle persone vicine e tra le figure professionali [1–3]. È più frequente durante l’adolescenza e la prima età adulta, con un’età media di esordio tra i 12 e i 14 anni [1, 4–6]. Sebbene si stimi che l’autolesionismo sia circa tre volte più comune nelle ragazze che nei ragazzi [7], questo rapporto tende a riequilibrarsi con l’aumentare dell’età [7, 8]. Una revisione sistematica di studi empirici internazionali ha riportato tassi di prevalenza del 18% per l’autolesionismo non suicidario (non-suicidal self-injury, NSSI) e del 16,1% per l’autolesionismo deliberato (deliberate self-harm, DSH) in adolescenza [5].

La ricerca ha faticato a trovare un accordo su definizioni coerenti del comportamento autolesivo con e senza intento suicidario e a stabilire un sistema di classificazione utile [1, 4]. La molteplicità di definizioni e di metodi di valutazione complica una valutazione accurata e la comunicazione dei tassi di prevalenza. Una definizione di NSSI stabilita di recente è «la distruzione deliberata e autoinflitta di tessuto corporeo senza intento suicidario, per scopi non socialmente sanzionati» [9–12]. Esempi dei comportamenti inclusi sono tagliarsi, graffiarsi, bruciarsi e colpirsi. La definizione di DSH comprende qualsiasi autolesione intenzionale, indipendentemente dallo scopo apparente dell’atto. Ingerire oggetti, avvelenarsi e i comportamenti a rischio come saltare da luoghi elevati rientrano tutti in questa definizione [13].

Il legame tra autolesionismo e suicidio è complesso e non esiste un consenso consolidato sull’opportunità di considerare l’autolesionismo lungo un continuum di cui il suicidio rappresenterebbe un estremo [14, 15]. L’autolesionismo, definito come DSH o come NSSI, sembra essere un forte predittore di successivi tentativi di suicidio e di suicidi portati a termine [10, 15]. Nel mondo, il suicidio è la seconda causa di morte più frequente tra le persone giovani [16]. I comportamenti autolesivi sono inoltre associati a un alto grado di comorbilità con i disturbi d’ansia e depressivi [10, 16–18], i disturbi di personalità e l’abuso di sostanze [10].

L’adolescenza è una fase dello sviluppo caratterizzata da cambiamenti fisici, psicologici e soprattutto emotivi, che rappresentano una sfida anche per il sistema familiare [19–21]. Il funzionamento familiare esercita un grande impatto sul benessere generale in adolescenza [22, 23]. Il conflitto familiare è considerato uno dei predittori più salienti degli eventi suicidari in adolescenza, mentre la coesione e l’adattabilità familiari sono considerate fattori protettivi [24]. Le persone che si autolesionano dispongono di un sostegno sociale significativamente minore, in particolare da parte della famiglia [25, 26]. L’emotività espressa (Expressed Emotions, EE) è un altro costrutto ben consolidato che misura il clima familiare. L’EE è stata identificata come un predittore psicosociale affidabile di ricaduta psichiatrica tra le persone giovani vulnerabili [27]. Le sue caratteristiche principali sono la critica, la colpevolizzazione e l’ipercoinvolgimento emotivo da parte dei genitori. Un’EE elevata si manifesta tipicamente come un atteggiamento negativo rivolto alla persona adolescente e/o come comportamenti intrusivi sotto forma di iperprotezione o di sacrificio di sé [28]. Dal punto di vista dei genitori, avere una figlia o un figlio adolescente che si autolesiona è spesso associato a stress estremo, preoccupazione, senso di colpa, vergogna e sentimenti di impotenza [3, 29]. La critica, la colpevolizzazione e l’ipercoinvolgimento emotivo dei genitori (cioè il sacrificio di sé o un controllo eccessivo) possono emergere o intensificarsi come conseguenza del disagio causato dal comportamento autolesivo adolescenziale. Un’EE elevata potrebbe allora portare a ulteriori aumenti della frequenza o della gravità dell’autolesionismo adolescenziale [30].

La validazione, cioè esprimere in modo accurato che le esperienze e le emozioni di una persona vengono ascoltate, sono comprensibili e hanno senso, ha l’effetto di ridurre l’attivazione emotiva [31]. Di conseguenza, la validazione da parte dei genitori del disagio adolescenziale potrebbe associarsi a esiti più positivi, come una maggiore soddisfazione nella relazione genitoriale o una migliore regolazione emotiva in adolescenza [32], che a sua volta potrebbe ridurre l’autolesionismo.

Il comportamento autolesivo comporta costi individuali e familiari enormi in termini di sofferenza e di rischio suicidario, e genera costi sociali considerevoli. Data la portata e la gravità delle conseguenze dell’autolesionismo, servono con urgenza trattamenti efficaci [33]. Tuttavia, mancano opzioni di trattamento basate sulle evidenze per adolescenti che si autolesionano [34–36].

Quando le cure ambulatoriali non bastano a ridurre i sintomi e la sofferenza, è comune indirizzare adolescenti al ricovero ospedaliero o a un trattamento residenziale. In Svezia, i risultati di questi trattamenti raramente sono all’altezza dei loro costi elevati [37]. Il trattamento istituzionale comporta una forte interferenza nella vita adolescente e può avere importanti ripercussioni sul resto della famiglia, come una rottura delle relazioni, un senso di fallimento e una minaccia percepita all’autonomia familiare. La prognosi per le persone giovani accolte in strutture residenziali è sfavorevole in termini di maggiore rischio di morte prematura, di condanne per reati gravi e di ulteriori ricoveri [37]. Fino a poco tempo fa non esisteva un trattamento di riferimento («gold standard») per adolescenti che si autolesionano, e interventi con evidenze limitate sono stati spesso considerati la migliore pratica [38, 39]. Le revisioni sistematiche concludono che sia la psicoterapia individuale sia i farmaci per adolescenti con autolesionismo e comportamenti suicidari mostrano risultati contrastanti [36, 40]. Le linee guida del National Institute of Clinical Health Excellence (NICE) non raccomandano il trattamento farmacologico come intervento specifico per l’autolesionismo.

I dati empirici sulla terapia dialettico-comportamentale (Dialectical Behavioral Therapy, DBT), una psicoterapia individuale e di gruppo, in relazione ai comportamenti suicidari e autolesivi sono promettenti [41]. La DBT è stata sviluppata negli anni Novanta per donne con condotte suicidarie e disturbo borderline di personalità (DBP), ed è stata utilizzata con successo, più in generale, con persone che hanno difficoltà di regolazione emotiva e problemi correlati [42]. I comportamenti autolesivi e suicidari sono intesi come tentativi di gestire emozioni incontrollabili e intensamente dolorose [42]. È stato osservato che l’autolesionismo adolescenziale è mantenuto da numerosi e potenti meccanismi di rinforzo [1], processi che la DBT mira a ridurre e a sostituire con risposte comportamentali più abili [43]. Miller, Rathus e Linehan [44] hanno adattato la DBT per l’uso con adolescenti con condotte suicidarie. La DBT-A [45] tiene conto di considerazioni evolutive e contestuali specifiche dell’adolescenza. L’accento è posto sul coinvolgimento dell’intera famiglia nel trattamento di adolescenti con autolesionismo e condotte suicidarie. La ricerca clinica sulla DBT, in contesti sia ambulatoriali sia ospedalieri, indica che si tratta di un trattamento efficace, per esempio nel ridurre l’autolesionismo e i ricoveri [43, 46, 47]. Inoltre, emergono dati che mostrano per la DBT-A alti livelli di accettabilità e di permanenza in trattamento. Tuttavia, fino a tempi molto recenti, gli studi a sostegno dei benefici della DBT per adolescenti presentavano carenze metodologiche dovute a una notevole variabilità di contesti, popolazioni e formato del trattamento [48].

In una recente revisione, Brent e il suo gruppo di ricerca [49] hanno sostenuto trattamenti che includano processi e supporto familiari. La terapia familiare, che coinvolge l’intera famiglia, è un altro intervento promettente ed efficace per diverse condizioni [22]. Per esempio, la Functional Family Therapy, FFT [50], è un intervento manualizzato concepito originariamente per famiglie con adolescenti con problemi di comportamento dirompente [51]. La FFT si è dimostrata efficace anche nel trattamento della depressione e del disturbo bipolare in adolescenza [52, 53]. Si basa sulla teoria sistemica, sulla teoria della comunicazione e su principi comportamentali. In linea con la teoria della comunicazione, la FFT si concentra sullo sviluppo e sul rafforzamento di strategie di comunicazione responsabili, di sostegno e positive all’interno della famiglia. Applica i principi comportamentali in modo coerente con la CBT, concentrandosi sui meccanismi di rinforzo. Uno degli obiettivi centrali della FFT è ridurre l’EE all’interno del sistema familiare [50]. La FFT potrebbe quindi far parte di un trattamento efficace per l’autolesionismo adolescenziale.

Sia la DBT sia la FFT possono essere vissute come trattamenti impegnativi per adolescenti che si autolesionano e per le loro famiglie, e richiedono un certo livello di funzionamento sia dei genitori sia delle persone giovani quando sono offerte in contesti ambulatoriali. Hawton et al. [54] suggeriscono che, con pazienti con scarsa motivazione e un funzionamento compromesso, i trattamenti ambulatoriali dovrebbero essere combinati con un’attività di presa in carico proattiva sul territorio (assertive outreach), come gli interventi a domicilio, per massimizzare i risultati.

In sintesi, le implicazioni e le conseguenze dell’autolesionismo per la persona, la famiglia e la società, la mancanza di trattamenti ben consolidati e l’esordio precoce del problema indicano la necessità di trattamenti più incisivi ed economicamente vantaggiosi. Per rispondere a questa esigenza è stato sviluppato un modello integrativo denominato Intensive Contextual Treatment for Self-Harm and Suicidality (ICT) [55], che comprende principi della FFT, della DBT-A e della terapia cognitivo-comportamentale (Cognitive Behavior Therapy, CBT). L’ICT (descritto più in dettaglio di seguito) è un breve trattamento ambulatoriale manualizzato, pensato per famiglie con un elevato carico sintomatologico e per adolescenti con pensieri e comportamenti autolesivi e suicidari. L’obiettivo principale del presente studio è indagare gli esiti dell’ICT sui comportamenti autolesivi e sui tentativi di suicidio con un disegno pre-post e follow-up a lungo termine (sei e dodici mesi dopo il trattamento). Lo studio si proponeva di rispondere alle seguenti domande:

1. In che misura l’autolesionismo, i tentativi di suicidio e i sintomi internalizzanti ed esternalizzanti in adolescenza diminuiscono subito dopo il completamento del trattamento ICT, e dopo sei e 12 mesi?
2. Il trattamento ICT è ugualmente efficace per ragazze e ragazzi?
3. In che misura, dopo il completamento del trattamento ICT, si osserva un ritorno a scuola o un aumento della frequenza scolastica?
4. In che modo cambiano i livelli di EE all’interno delle diadi familiari dopo il trattamento ICT?
5. Il trattamento ICT è utile per la salute mentale dei genitori stessi (per esempio stress, depressione)?
6. In che misura l’ICT previene gli inserimenti in struttura o i ricoveri in reparto psichiatrico?

Abbiamo ipotizzato che, dopo il completamento dell’ICT, le persone adolescenti avrebbero riferito tassi ridotti di autolesionismo e di tentativi di suicidio, meno sintomi internalizzanti ed esternalizzanti, minore stress e minore emotività espressa percepita, una maggiore frequenza scolastica e migliori capacità di regolazione emotiva. Abbiamo inoltre ipotizzato che i genitori avrebbero confermato la riduzione dei sintomi esternalizzanti e internalizzanti adolescenziali. Abbiamo poi ipotizzato che i genitori avrebbero riferito un miglioramento della propria salute mentale in termini di sintomi depressivi e ansiosi, nonché di stress. Dopo il completamento della terapia, abbiamo infine ipotizzato che i genitori avrebbero riferito livelli ridotti di EE all’interno del sistema familiare.

Metodo

Lo studio ha un disegno intragruppo con misure ripetute prima e dopo il trattamento, oltre a follow-up a sei e dodici mesi. Considerazioni etiche hanno reso impossibile adottare un disegno sperimentale con un gruppo di controllo in lista d’attesa o una condizione placebo.

Partecipanti

Potevano partecipare adolescenti di 13–19 anni che negli ultimi 3 mesi avessero messo in atto con regolarità comportamenti autolesivi, intesi sia come autoavvelenamento sia come autolesione deliberati, o che avessero espresso pensieri, minacce o piani suicidari. Un altro criterio di inclusione era la convivenza con almeno una figura di accudimento principale. Costituivano criteri di esclusione un disturbo psichiatrico riferito (per esempio schizofrenia) tale da richiedere una stabilizzazione intensiva in regime di ricovero (secondo la valutazione iniziale con un’intervista diagnostica semistrutturata), l’incapacità di capire e parlare lo svedese, un grave abuso di sostanze o disabilità dello sviluppo. Lo studio è stato condotto presso il Socialpsykiatriska behandlingsteamet (SPBT), un’équipe specializzata della neuropsichiatria infantile e dell’adolescenza di Uppsala, in Svezia, da gennaio 2012 a ottobre 2016. In tutto è stata valutata l’ammissibilità di 60 adolescenti: cinque non soddisfacevano i criteri di inclusione e una persona soddisfaceva i criteri di esclusione. Delle 54 persone rimanenti, cinque sono state perse al follow-up a causa di un grave disturbo alimentare o di un disturbo da uso di sostanze che richiedeva altri trattamenti (non individuato durante la valutazione), oppure per il rifiuto di proseguire il trattamento o la partecipazione allo studio.

Quanto all’età, non abbiamo riscontrato differenze significative (t(52) = 0.59, p = .339) tra chi ha completato il trattamento e il gruppo di abbandono. Analogamente, non abbiamo riscontrato differenze significative (t(42) = 0.17, p = .592) tra i due gruppi quanto al reddito lordo mensile del nucleo familiare dichiarato dalle madri. Né abbiamo riscontrato differenze significative (t(37) = 0.01, p = .405) tra chi ha completato il trattamento e il gruppo di abbandono quanto al reddito lordo mensile del nucleo familiare dichiarato dai padri. Allo stesso modo, non abbiamo riscontrato una differenza significativa tra i due gruppi riguardo alla durata media della degenza in reparto psichiatrico (Z = − 0.58, N = 52, p = 0.63). Per le altre caratteristiche demografiche non abbiamo riscontrato differenze significative (tabella 1).

In tutto, 34 adolescenti (69%) soddisfacevano i criteri per un disturbo depressivo in atto, 31 (63%) quelli per un disturbo d’ansia, più spesso il PTSD, e 22 (45%) quelli per un disturbo esternalizzante (cioè disturbo da deficit di attenzione/iperattività [ADHD], disturbo oppositivo o disturbo della condotta); tre soddisfacevano i criteri per un disturbo da uso di sostanze e altre tre per un disturbo alimentare, e una persona quelli per un disturbo bipolare. Infine, in tre casi si sospettava un disturbo dello spettro autistico, non ancora confermato. La comorbilità era frequente e la combinazione più comune era depressione, ansia e ADHD.

Procedura

Le persone partecipanti sono state inviate dai servizi di neuropsichiatria infantile e dell’adolescenza (CAPS) oppure dai servizi sociali comunali. Quando i criteri di ammissibilità erano soddisfatti, alle famiglie veniva chiesto il consenso informato scritto, prima di ricevere le istruzioni per completare la valutazione pre-trattamento. Figure cliniche indipendenti hanno condotto le interviste di valutazione prima del trattamento e a tre, sei e 12 mesi dalla sua conclusione. Per compilare i questionari occorreva in media 1 h. In casi eccezionali sono state necessarie due sessioni, per evitare l’affaticamento e garantire precisione nelle risposte. La valutazione diagnostica è stata effettuata con la Kiddie-Sads-Present and Life Time Version: [56]. Le valutazioni post-trattamento erano programmate subito dopo la conclusione del trattamento, con qualche variazione dovuta alle naturali interruzioni per le vacanze. Anche il numero totale di sedute (M = 35 ± 14, 77) variava, soprattutto in funzione della distanza dalla clinica, importante per l’accessibilità. Le modalità di raccolta delle valutazioni di follow-up sono state adattate alle capacità e alla motivazione delle famiglie. La maggior parte dei follow-up a sei mesi si è svolta in clinica o presso il domicilio familiare, alla presenza di una figura terapeutica. Alle famiglie che hanno compilato i questionari di follow-up a casa e li hanno rispediti per posta sono stati offerti assistenza telefonica e promemoria. Al follow-up a un anno, la maggior parte delle famiglie ha risposto senza assistenza, dato che a quel punto conosceva ormai i questionari. Sono stati offerti fino a tre promemoria.

Strumenti

Le variabili demografiche, come età, attività quotidiane, condizione socioeconomica, situazione abitativa, aiuto o sostegno nella vita quotidiana, uso di farmaci ed esposizione a eventi traumatici, sono state rilevate con un semplice pacchetto di autovalutazione predisposto per lo studio. Ad adolescenti e famiglie è stato inoltre chiesto di stimare, a ogni rilevazione, il livello di frequenza scolastica e il numero di giorni trascorsi in reparto psichiatrico e/o in struttura residenziale.

L’autolesionismo è stato misurato con la versione breve a nove item del Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI-9r), versione modificata del Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI) [57] adattata per l’adolescenza da Lundh e dal suo gruppo [58] e da Bjärehed e Lundh [59]. Si chiede se negli ultimi 6 mesi si siano messe in atto deliberatamente una o più di nove diverse forme di autolesionismo, e si indica di valutare il numero di volte in cui è stato messo in atto ciascuno di questi comportamenti su una scala da zero a sei, dove zero è «mai» e sei è definito come «più di cinque volte». Il DSHI-9r ha mostrato una buona affidabilità test-retest [59]. La consistenza interna del DSHI-9r nel nostro studio era buona (α = .82). L’arco temporale è stato modificato dagli ultimi 6 mesi all’ultimo mese, per poter rilevare i cambiamenti durante il periodo di trattamento.

Lo Youth Self-Report, YSR [60], è uno strumento concepito per misurare la competenza sociale, le difficoltà emotive e i problemi comportamentali autoriferiti negli ultimi 6 mesi in adolescenti di 11–18 anni. Lo YSR contiene 112 affermazioni valutate su una scala Likert a tre punti (0 = assente, 1 = talvolta, 2 = spesso). La consistenza interna in un campione statunitense era da accettabile a eccellente, con un alfa di Cronbach di .76 per le scale orientate al DSM, .90 per i problemi internalizzanti/esternalizzanti e .95 per la scala totale [61]. Nel presente studio, l’alfa di Cronbach era .70 per la scala totale, e .73 e .65 rispettivamente per i sintomi internalizzanti ed esternalizzanti. Anche per questo strumento l’arco temporale è stato modificato dagli ultimi 6 mesi all’ultimo mese.

La Child behavior checklist, CBCL [62], corrisponde allo YSR, ma intende misurare la percezione dei sintomi adolescenziali da parte dei genitori. In questo studio l’alfa di Cronbach era .82 (madri) e .84 (padri) per i sintomi internalizzanti. Per i sintomi esternalizzanti era .92 (madri) e .94 (padri).

La Perceived Stress Scale a dieci item (PSS-10) [63] è un’autovalutazione che misura lo stress percepito nell’ultimo mese su una scala Likert a cinque punti, con dieci item che vanno da «mai» (0) a «molto spesso» (4). Esempi di domande sono: «Nell’ultimo mese, con quale frequenza ha sentito di non riuscire a controllare le cose importanti della Sua vita?» e «Nell’ultimo mese, con quale frequenza ha sentito che le difficoltà si accumulavano a tal punto da non poterle superare?». La PSS-10 è uno strumento consolidato, tradotto in molte lingue, e ha mostrato una buona affidabilità in una popolazione svedese, con un alfa di Cronbach di 0.84 per l’affidabilità interna [64]. Nel presente studio, l’alfa di Cronbach era 0.78 al pre-trattamento per le persone adolescenti, .87 per le madri e .83 per i padri.

La regolazione emotiva è stata misurata con l’Emotion Regulation Questionnaire, ERQ [65]. Questo questionario di autovalutazione è concepito per cogliere le differenze individuali nell’uso abituale di due strategie di regolazione emotiva: la rivalutazione cognitiva (cognitive reappraisal, CR) e la soppressione espressiva (expressive suppression, ES). Un grado più elevato di CR è considerato vantaggioso e sembra correlare con il benessere generale, la soddisfazione di vita, una maggiore autostima e un miglior funzionamento sociale. Al contrario, un grado elevato di ES è considerato disadattivo ed è associato a più emozioni negative, a meno relazioni positive e a una minore soddisfazione di vita. L’ERQ si compone di dieci item su una scala Likert a sette punti che va da «per niente d’accordo» (1) a «del tutto d’accordo» (7). Un esempio di affermazione sulla rivalutazione cognitiva è: «Quando voglio provare meno emozioni negative (come tristezza o rabbia), cambio ciò a cui sto pensando». L’affermazione seguente è un esempio di soppressione espressiva: «Controllo le mie emozioni non esprimendole.» In un’ampia ricerca, l’ERQ ha mostrato buone proprietà psicometriche, con una consistenza interna da adeguata a buona (α = .79 per la rivalutazione, .73 per la soppressione) e stabilità temporale, con un’affidabilità test-retest a 3 mesi (r = .69 per entrambe le scale) [65]. Nel presente studio, alla valutazione pre-trattamento l’alfa era .89 per la sottoscala CR e .60 per la sottoscala ES.

Questions About Family Members, QAFM [66], è un questionario di autovalutazione concepito per misurare le interazioni nelle diadi. Si compone di 30 affermazioni sull’emotività espressa, su una scala Likert a cinque punti che va da «quasi mai» a «quasi sempre». Il QAFM è suddiviso in quattro sottoscale: critica percepita (per esempio «è ostile nei miei confronti»), commenti critici (per esempio «devo dirgli o dirle di comportarsi diversamente»), coinvolgimento emotivo percepito (per esempio «sa come mi sento») e ipercoinvolgimento emotivo (per esempio «non riesco a dormire per causa sua»). L’alfa di Cronbach per le quattro sottoscale era compreso tra .61 e .89. Il QAFM distingue inoltre adeguatamente tra popolazione clinica e non clinica [66]. Nel presente studio, l’alfa di Cronbach variava tra .51 e .87 per le diverse sottoscale delle persone adolescenti. L’alfa per le sottoscale delle madri era compreso tra .30 e .90, quello dei padri tra .41 e .90.

La Hospital Anxiety and Depression Survey, HADS [67], è composta da 14 domande e valuta i livelli di depressione e di ansia. La valutazione prevede una scala Likert a quattro livelli e le risposte sono calcolate in due sottoscale, in cui punteggi più alti indicano un carico sintomatologico maggiore. La HADS è uno strumento ampiamente utilizzato ed è stata validata in diverse lingue e per varie condizioni. Nel presente studio, l’alfa di Cronbach per la sottoscala dell’ansia era .84 per le madri e .82 per i padri, e per la sottoscala della depressione .76 per le madri e .79 per i padri.

La Family Satisfaction Survey [68] è un questionario di dodici item, compilato dalle figure di accudimento e dalle persone adolescenti per indicare il grado di soddisfazione per il trattamento. Alle domande si risponde su una scala Likert a quattro punti alla valutazione post-trattamento. Lo strumento valuta la percezione, per esempio, dell’efficacia del trattamento e dell’atteggiamento della figura terapeutica, nonché la disponibilità a utilizzare di nuovo i servizi o a raccomandarli ad altre persone. Punteggi più alti indicano una maggiore soddisfazione per il trattamento. L’alfa di Cronbach in questo studio era .91 per le persone adolescenti, e .79 e .75 rispettivamente per le madri e per i padri.

Cinque domande sono state concepite appositamente per questo studio, per cogliere un aspetto più qualitativo dell’adattamento scolastico. Le domande erano valutate su una scala da zero a quattro, in cui punteggi più alti indicavano un grado maggiore di adattamento. Le domande riguardavano quanto piacesse la scuola in generale, come fossero i rapporti con il corpo docente, se si ottenessero buoni voti e valutazioni, se si arrivasse in orario e si frequentassero le lezioni, e se si facessero i compiti consegnandoli in tempo.

Intervento

L’intervento, Intensive Contextual Treatment for Self-Harm (ICT), è un trattamento contestuale, intensivo e manualizzato. Si estende su 3 mesi, con incontri di norma almeno due volte a settimana, ma più frequenti in caso di necessità. I quattro obiettivi centrali dell’ICT sono aumentare 1) la frequenza di una regolazione emotiva efficace, 2) la comunicazione funzionale all’interno della famiglia, 3) la frequenza scolastica o di altre attività programmate, e 4) elaborare un piano che indichi chiaramente il mantenimento delle abilità e le azioni necessarie in caso di ricaduta. Per tutto il trattamento si applica un approccio salutogenico, nel senso che gran parte dell’attenzione è rivolta agli aspetti funzionali delle famiglie e a come rafforzarli. La maggior parte degli incontri si svolge presso il domicilio familiare. Per ottimizzare il trattamento e ottenere sinergia, in ogni caso sono coinvolte due figure terapeutiche, una per la terapia familiare e una per la terapia individuale, che offrono anche una consulenza frequente sia alla scuola sia ai servizi sociali. Il modello comprende fasi distinte con tre focus paralleli: individuale, familiare e contestuale. L’aderenza è monitorata tramite liste di controllo [55].

Il trattamento è stato condotto da quattro terapeuti familiari (due uomini e due donne) e da quattro terapeute dell’età evolutiva (tutte donne). Tutte le figure di terapia familiare erano certificate in FFT, avevano almeno una laurea triennale in servizio sociale e almeno 10 anni di esperienza nel sistema dei servizi sociali. Due di loro hanno inoltre conseguito l’abilitazione alla psicoterapia durante lo studio. Delle quattro terapeute dell’età evolutiva, due erano infermiere specializzate in psichiatria, una era psicologa clinica con dottorato e una era una scienziata sociale. Tutte avevano un’ampia esperienza con la popolazione destinataria, sia in ambito ambulatoriale sia ospedaliero, ed erano anche formate in DBT. Per rafforzare l’aderenza all’ICT, l’intera équipe terapeutica ha seguito un protocollo con liste di controllo [55]. Inoltre, quando possibile, le sedute venivano videoregistrate per la supervisione individuale; l’équipe partecipava a riunioni settimanali di consultazione e aveva incontri regolari con una figura di case manager con una profonda conoscenza del modello ICT.

Fase 1

L’équipe avvia il trattamento con obiettivi chiari. Si tratta di individuare i fattori di rischio e di protezione, generare speranza e stabilire un’alleanza equilibrata con i membri della famiglia. La figura di terapia familiare formula inoltre ipotesi sui modelli gerarchici e sui bisogni relazionali. In questa fase, la figura di terapia dell’età evolutiva ricorre a diverse tecniche del colloquio motivazionale (Motivational Interviewing, MI) [69]. I genitori hanno spesso un livello di motivazione più alto della persona adolescente. A volte creare un’alleanza con quest’ultima richiede un grande impegno, soprattutto se ha alle spalle diversi trattamenti non riusciti. Validare la sua eventuale resistenza può essere una via per andare avanti. La figura di terapia dell’età evolutiva si offre spesso di partecipare alle riunioni scolastiche per rappresentare gli interessi della persona adolescente.

Fase 2

È la fase più lunga, che di norma dura circa 2 mesi. Gli interventi terapeutici si basano su tre aree di attenzione: individuale, familiare e contestuale. Il manuale fornisce una cornice e il contenuto viene adattato al problema della persona adolescente e alla situazione familiare complessiva. Durante la seconda fase, la figura di terapia dell’età evolutiva prosegue il lavoro con la persona adolescente e utilizza un’ampia gamma di tecniche per ottenere cambiamenti comportamentali, per esempio: analisi a catena [43], attivazione comportamentale [70], esposizione, abilità relazionali e regolazione emotiva [43].

Fase 3

La terza e ultima fase è dedicata al mantenimento delle abilità acquisite e alla prevenzione delle ricadute. Si redige un documento che comprende gli obiettivi raggiunti, sia individuali sia sistemici, e i comportamenti specifici che i membri della famiglia devono mettere in atto per mantenerli. Si elencano inoltre i primi segnali di una battuta d’arresto e si formulano, per ciascun attore coinvolto, le azioni adeguate a prevenire una ricaduta. In questa fase è importante soffermarsi sugli obiettivi e sulle abilità raggiunti, sia comportamentali sia relazionali. In questa fase finale, uno dei compiti più importanti della figura di case manager è rispettare la cornice temporale e garantire che eventuali cure successive possano iniziare con una transizione fluida.

Analisi statistiche

Un’analisi della potenza a priori ha indicato che sarebbero stati necessari in tutto 50 partecipanti per ottenere una potenza di almeno .80 per una dimensione dell’effetto media attesa (d di Cohen = 0.50), con alfa fissato a .05. Lo studio è stato approvato dal comitato etico regionale di Stoccolma (Dnr 2011/1593–31/5). Per determinare l’effetto longitudinale del trattamento sono state utilizzate analisi con modelli lineari misti generalizzati (GLMM) e regressione a tratti. Questo approccio presenta diversi vantaggi rispetto all’ANOVA a misure ripetute, poiché corregge la correlazione tra le misure ripetute sulla stessa persona. Inoltre, il modello gestisce efficacemente i dati mancanti e i disegni non bilanciati grazie a una stima iterativa completa di massima verosimiglianza dei parametri del modello. Ciò significa che nessuna persona partecipante viene esclusa per dati mancanti e che l’analisi è intrinsecamente intention to treat. È stato utilizzato il test post hoc di Sidak per controllare la possibile inflazione dell’alfa dovuta ai confronti multipli. Sono state calcolate le dimensioni dell’effetto (d di Cohen) per stimare l’efficacia del trattamento. Per verificare se le differenze tra pre-trattamento, post-trattamento e follow-up corrispondessero a miglioramenti clinicamente significativi, le persone partecipanti dovevano presentare un cambiamento affidabile secondo Jacobson e Truax [71], e i loro valori al post-trattamento o al follow-up dovevano rientrare entro una deviazione standard dalla media della popolazione generale.

Risultati

Fedeltà al trattamento

Per garantire un’elevata fedeltà al trattamento, l’équipe terapeutica riceveva una supervisione regolare e poteva discutere con la figura di supervisione e con la figura di case manager sia gli aspetti specifici dei casi e delle famiglie sia l’erogazione del trattamento. È stata predisposta una lista di controllo per valutare l’aderenza al manuale e la qualità del trattamento fornito. Si potevano attribuire al massimo cinque punti se il lavoro contestuale (cioè le riunioni scolastiche) e tutti gli interventi specificati della DBT e della FFT relativi a ciascuna fase erano stati erogati in modo adeguato. Il punteggio medio di fedeltà sull’intero studio è stato di 4.43 (SD = 0.58, range = 3–5), a indicare un’elevata fedeltà.

Quanto riferito dalle persone adolescenti

Esiti principali

Secondo quanto riferito dalle persone adolescenti, durante il trattamento non vi sono stati tentativi di suicidio, dato confermato dai genitori e dall’équipe terapeutica. L’analisi GLMM a tratti ha mostrato un effetto statisticamente significativo tra pre- e post-trattamento, con una dimensione dell’effetto ampia, F(1, 45) = 21.51, p < .0001, d = 1.38. Per contro, tra il post-trattamento e i follow-up a 6 mesi e a 1 anno abbiamo riscontrato un peggioramento statisticamente significativo, con una frequenza media dei tentativi di suicidio quasi agli stessi livelli del pre-trattamento, F(1, 45) = 11.85, p = .001, d = 1.03.

Tra pre- e post-trattamento, le persone adolescenti hanno riferito una diminuzione del 46% della frequenza del comportamento autolesivo, seguita da un lieve aumento al follow-up a sei mesi e poi da un’ulteriore riduzione al follow-up a dodici mesi (tabella 2). La riduzione tra pre- e post-trattamento è risultata significativa, con una dimensione dell’effetto media (tabella 3). La tabella 4 presenta, sulla base degli esiti principali e nelle diverse rilevazioni, le proporzioni di adolescenti con miglioramento (cioè con un cambiamento affidabile), con guarigione (cioè sia con un cambiamento affidabile sia con un cambiamento clinicamente significativo, con il passaggio a valori entro una deviazione standard dalla media della popolazione generale), senza cambiamenti o con peggioramento (cioè con un cambiamento affidabile nella direzione indesiderata). La tendenza generale che emerge dalla tabella 4 è che la quota di adolescenti nella categoria della guarigione è aumentata dal pre-trattamento a tutte le rilevazioni successive, e che tale quota era più alta nei ragazzi che nelle ragazze. Al pre-trattamento, il 71,2% delle persone adolescenti riferiva episodi di autolesionismo nell’ultimo mese; la proporzione corrispondente al post-trattamento è del 54,3%, seguita da un’ulteriore riduzione ai follow-up a 6 mesi (50,0%) e a 1 anno (30,8%). Abbiamo inoltre riscontrato un miglioramento significativo dei sintomi internalizzanti autoriferiti, del livello di stress e del livello di regolazione emotiva (sottoscala della rivalutazione cognitiva), con dimensioni dell’effetto medie (tabella 4). Le persone adolescenti hanno anche riferito un grado di adattamento scolastico statisticamente più elevato e più ore trascorse a scuola al post-trattamento rispetto al pre-trattamento, con dimensioni dell’effetto piccole (tabella 4).

Esiti secondari

Le persone adolescenti hanno riferito una riduzione non significativa della critica percepita (PC) da parte delle madri, dal pre-trattamento (M = 1.81, SE = 0.09) al post-trattamento (M = 1.64, SE = 0.07), e una riduzione significativa, F(1, 151) = 28.62, p = .001, d = 0.87, dal post-trattamento ai follow-up (sei mesi: M = 1.20, SE = 0.11; dodici mesi: M = 1.20, SE = 0.15). Quanto al coinvolgimento emotivo percepito (PEI) da parte delle madri, le persone adolescenti hanno riferito un lieve aumento non significativo nel tempo.

Le persone adolescenti hanno riferito anche una riduzione della critica percepita da parte dei padri, dal pre-trattamento a tutte le rilevazioni successive. Solo i cambiamenti dal post-trattamento (M = 1.54, SE = 0.10) ai follow-up a sei e dodici mesi (M = 1.24, SE = 0.16 e M = 1.14, SE = 0.22, rispettivamente) sono risultati significativi, F(1, 121) = 5.26, p = .02, d = 0.42. Il coinvolgimento emotivo percepito (padri) è aumentato nel tempo, come per le madri, ma in modo non significativo.

Quanto riferito dai genitori

Esiti principali

Sia le madri sia i padri hanno riferito cambiamenti significativi tra pre- e post-trattamento nella maggior parte delle variabili di esito (tabella 6), con dimensioni dell’effetto da moderate ad ampie. Per contro, i cambiamenti tra post-trattamento e follow-up sono in genere non significativi, con dimensioni dell’effetto per lo più piccole (tabella 6). Madri e padri hanno riferito miglioramenti significativi dei sintomi totali della CBCL nelle persone adolescenti, tra pre- e post-trattamento (tabella 5), con effetti ampi secondo le madri e medi secondo i padri (tabella 6). Lo stesso andamento di cambiamenti significativi si è osservato nella sottoscala dei sintomi internalizzanti della CBCL tra pre- e post-trattamento (tabella 5), con dimensioni dell’effetto ampie per entrambe le figure genitoriali (tabella 6). Analogamente, la sottoscala dei sintomi esternalizzanti è diminuita in modo significativo secondo madri e padri (tabella 5), con dimensioni dell’effetto media e piccola rispettivamente per le madri e per i padri. Madri e padri hanno riferito livelli di stress ridotti tra pre- e post-trattamento (tabella 5), con dimensioni dell’effetto ampie (tabella 6). Alla HADS, le madri hanno riferito livelli ridotti di ansia e depressione tra pre- e post-trattamento e un ulteriore calo durante il follow-up (tabella 5), sebbene l’unico cambiamento significativo sia stato quello tra pre- e post-trattamento per la sottoscala dell’ansia, con una dimensione dell’effetto media (tabella 6). Le risposte dei padri alla HADS hanno mostrato livelli di ansia e depressione significativamente aumentati tra pre- e post-trattamento (tabella 5), con una dimensione dell’effetto media (tabella 6).

Esiti secondari

Si è osservato un andamento di diminuzione nelle sottoscale dei commenti critici e dell’ipercoinvolgimento emotivo del QAFM. Le madri hanno riferito una riduzione statisticamente significativa dei commenti critici rivolti alle persone adolescenti, dal pre-trattamento (M = 1.78, SE = 0.11) al post-trattamento (M = 1.26, SE = 0.10), F(1, 150) = 17.75, p = .0001, d = 0.69. Quanto all’ipercoinvolgimento emotivo, le madri hanno riferito riduzioni significative dal pre-trattamento (M = 2.39, SE = 0.10) al post-trattamento (M = 1.97, SE = 0.10), F(1, 150) = 17.70, p = .0001, d = 0.69. Nessuno dei cambiamenti dal post-trattamento al follow-up è risultato statisticamente significativo.

Si è osservata una lieve riduzione non significativa dei commenti critici e dell’ipercoinvolgimento emotivo riferiti dai padri tra pre- e post-trattamento. Quanto ai commenti critici, i padri hanno riferito diminuzioni significative dal post-trattamento (M = 1.39, SE = 0.11) al follow-up (sei mesi: M = 1.26, SE = 0.11; dodici mesi: M = 1.02, SE = 0.16), F(1, 119) = 5.06, p = .03, d = 0.41. Anche la sottoscala dell’ipercoinvolgimento emotivo ha mostrato una riduzione statisticamente significativa, F(1, 119) = 8.56, p = .004, d = 0.54, dal post-trattamento (M = 2.09, SE = 0.10) al follow-up (sei mesi: M = 1.93, SE = 0.10; dodici mesi: M = 1.72, SE = 0.16).

Confrontando adolescenti con e senza depressione, ansia, disturbo esternalizzante e comorbilità, non sono emersi effetti del trattamento statisticamente significativi. Ciò potrebbe spiegarsi con l’eterogeneità del campione, la sovrapposizione tra diagnosi e una bassa potenza.

Soddisfazione per il trattamento e uso dei servizi

I punteggi totali delle persone adolescenti alla Family Satisfaction Survey (FSS) variavano da 2.00 a 4.00 (M = 3.25, SD = 0.50). I punteggi delle madri alla FSS variavano da 2.85 a 4.00 (M = 3.61, SD = 0.30), e quelli dei padri da 2.85 a 4.00 (M = 3.51, SD = 0.32).

Una persona adolescente ha avuto bisogno di cure residenziali durante l’intervento, e un’altra è stata in struttura residenziale (per 30 giorni) durante il follow-up. A ogni rilevazione è stato inoltre chiesto alle figure di accudimento di stimare quante volte e per quanti giorni (se del caso) la persona adolescente fosse stata ricoverata. Si è osservata una diminuzione del numero medio di giorni di ricovero dal periodo equivalente precedente all’ingresso nello studio (M = 11.09, SE = 4.33) al post-trattamento (M = 6.19, SE = 1.82), ma non è risultata statisticamente significativa, F(1, 135) = 1.41, p = 0.24, d = 0.20. Infine, abbiamo riscontrato un aumento non significativo del numero di giorni di ricovero riferito, F(1, 135) = 3.78, p = 0.06, d = 0.41, dal post-trattamento (M = 5.79, SE = 2.07) al follow-up (M = 11.48, SE = 3.97).

Discussione

Questa valutazione preliminare dell’ICT ne sostiene la praticabilità e suggerisce potenziali benefici terapeutici. Le persone adolescenti hanno riferito riduzioni statisticamente significative della frequenza dell’autolesionismo e dei tentativi di suicidio, dei sintomi internalizzanti e dello stress, e in una certa misura una migliore regolazione emotiva. Hanno inoltre riferito miglioramenti nell’adattamento e nella frequenza scolastici. I genitori hanno riferito riduzioni statisticamente significative dei propri livelli di stress. I loro dati hanno confermato la riduzione dei sintomi internalizzanti riferita dalle persone adolescenti. Abbiamo riscontrato risultati contrastanti riguardo all’ansia dei genitori stessi: le madri hanno riferito un miglioramento e i padri un peggioramento. I genitori hanno riferito livelli relativamente bassi di sintomatologia depressiva e nessun cambiamento statisticamente significativo nel tempo. Sia adolescenti sia genitori hanno riferito un’elevata soddisfazione per il trattamento.

Per quanto riguarda le principali variabili di esito (cioè autolesionismo e tentativi di suicidio), i risultati del presente studio sono coerenti con altri studi in cui la terapia individuale e quella familiare sono state combinate. In uno studio sulla terapia familiare cognitivo-comportamentale di Asarnow et al. [34], la quota di adolescenti che riferivano autolesionismo era del 51,1% al baseline e si è ridotta al 31,3% al post-trattamento. Questo livello di riduzione è paragonabile ai nostri risultati, con il 71,2% al pre-trattamento e il 54,3% al post-trattamento. Nello studio citato, il tasso di tentativi di suicidio era del 3% al post-trattamento, a fronte di nessun tentativo di suicidio alla valutazione post-trattamento del presente studio. In uno studio randomizzato controllato sul trattamento basato sulla mentalizzazione per l’autolesionismo in adolescenza [72], la quota di adolescenti con comportamenti autolesivi è scesa dal 100 all’82% dopo 3 mesi. A parte il fatto che l’ICT sta stabilendo la propria efficacia clinica nel presente studio, che è privo di randomizzazione, i nostri risultati possono essere confrontati con quelli riportati per la DBT-A. In uno studio randomizzato controllato che confrontava la DBT-A con le cure abituali potenziate, Mehlum et al. [73] hanno riscontrato una riduzione da una media di 1,8 episodi di autolesionismo al mese al pre-trattamento a una media di 0,8 al mese al post-trattamento. Il tasso medio complessivamente più elevato di episodi di autolesionismo osservato nel nostro studio (15,64 al pre-trattamento e 8,41 al post-trattamento) potrebbe dipendere dall’uso del DSHI-9r per la valutazione. Sebbene sia frequentemente utilizzato in molti studi, il DSHI-9r non distingue tra tipi di autolesionismo gravi e meno gravi. È difficile stabilire in modo affidabile se gli alti tassi di autolesionismo osservati nelle persone partecipanti all’ICT riflettano anche una maggiore gravità complessiva.

Livello individuale

A livello individuale, l’ICT mira a promuovere una regolazione emotiva efficace. La regolazione emotiva ha ripercussioni sul benessere generale di una persona e sulle sue relazioni sociali [65]. Nel presente studio, l’ERQ viene utilizzato per stabilire se le persone adolescenti abbiano migliorato le proprie capacità di regolazione emotiva dopo il trattamento. Hanno riferito un miglioramento statisticamente significativo nella sottoscala della rivalutazione cognitiva dell’ERQ tra pre- e post-trattamento. In particolare, mostravano una maggiore propensione a ricostruire il proprio pensiero e a rivalutare un evento imminente in un modo che poteva modificare la loro risposta emotiva. Non vi è stato alcun cambiamento statisticamente significativo tra pre- e post-trattamento nella sottoscala della soppressione espressiva dell’ERQ, ma si è osservata una riduzione tra post-trattamento e follow-up, il che potrebbe indicare una maggiore probabilità di esprimere apertamente sentimenti sia negativi sia positivi.

Il calo significativo dei sintomi internalizzanti è in linea con risultati precedenti di altri studi su trattamenti analoghi per adolescenti con comportamenti autolesivi [34, 40, 43]. Sebbene non abbiamo riscontrato alcun cambiamento statisticamente significativo nella sottoscala dei comportamenti esternalizzanti dello YSR tra pre- e post-trattamento, tale cambiamento si è verificato tra post-trattamento e follow-up, confermato dai resoconti dei genitori. I genitori hanno inoltre riferito miglioramenti statisticamente significativi dei sintomi esternalizzanti delle persone adolescenti. Il fatto che più fonti di informazione (adolescenti, madri e padri) abbiano riferito gli stessi miglioramenti aumenta l’affidabilità dei risultati.

Lo stress può avere un impatto negativo sulla salute sia fisica sia mentale. Adolescenti che si autolesionano riferiscono spesso strategie di coping limitate e livelli di stress elevati [74–76]. Nel presente studio, le persone adolescenti hanno riferito riduzioni statisticamente significative dei livelli di stress percepito tra pre- e post-trattamento.

In sintesi, le persone adolescenti hanno mostrato miglioramenti in diversi ambiti, verosimilmente collegati tra loro.

Livello familiare

Angoscia, ansia, esaurimento e disperazione sono condizioni frequenti tra i genitori di adolescenti con comportamenti autolesivi o suicidari. Le famiglie ammesse all’ICT hanno spesso vissuto per un periodo prolungato una situazione estremamente angosciante, con un pericolo per la vita. L’impressione clinica è che, quando i genitori hanno l’opportunità di esprimere la propria paura e la propria frustrazione in un contesto professionale, la loro angoscia diminuisca. Nel presente studio, i genitori hanno riferito miglioramenti significativi nella maggior parte delle misure di autovalutazione dopo il completamento dell’ICT. Come le persone adolescenti, sia le madri sia i padri hanno riferito livelli più bassi di stress percepito. Gli esiti basati sui dati dei genitori presentavano dimensioni dell’effetto persino più elevate di quelli delle persone adolescenti. I risultati basati sulla valutazione da parte dei genitori dei propri sintomi depressivi e ansiosi non erano del tutto coerenti. Le madri hanno riferito una riduzione statisticamente significativa dell’ansia, mentre i padri ne hanno riferito un aumento significativo. Tradizionalmente, le madri vivono una maggiore responsabilità per quanto riguarda il benessere di figlie e figli [77]. Nel contesto dell’ICT, i padri sono incoraggiati a condividere maggiormente il carico. In altri casi, i padri hanno dovuto essere informati dei sintomi allarmanti delle persone adolescenti, il che potrebbe in parte spiegare l’aumento significativo dell’ansia.

Le famiglie seguite nell’ICT descrivono spesso di essere intrappolate in circoli viziosi in cui o riversavano tutta la frustrazione sulla persona adolescente, o smettevano di avanzare richieste per paura di scatenare atti autolesivi. L’ordine gerarchico è spesso alterato, e le famiglie si adattano ai sintomi della persona adolescente e si allontanano dai consueti schemi della vita quotidiana. La FFT mira a ristabilire modelli familiari più funzionali e quindi a ridurre l’emotività espressa [50]. Sulla base dell’emotività espressa riferita e percepita dalle persone adolescenti al QAFM, sebbene si siano osservate diminuzioni complessive, l’unico cambiamento statisticamente significativo riguarda la critica percepita da parte di madri e padri. A differenza dei risultati delle altre autovalutazioni, i miglioramenti si osservano soprattutto al follow-up. I resoconti dei genitori al QAFM mostrano diminuzioni tra pre- e post-trattamento in tutte le sottoscale. L’effetto è apparso più marcato nelle valutazioni delle madri, mentre i padri hanno mostrato una risposta al trattamento un po’ più tardiva.

Livello contestuale

Adolescenti trascorrono molto tempo a scuola; le circostanze sociali e scolastiche influenzano quindi verosimilmente la loro salute mentale e forse i comportamenti autolesivi. Uno studio di coorte prospettico di Kidger e del suo gruppo [78] ha mostrato che diversi aspetti della vita scolastica sono associati a un aumento del rischio di autolesionismo. Lo studio presentava esempi di fattori significativi, come non andare d’accordo con compagne, compagni e corpo docente, sentire un distacco dalla scuola e uno scarso rendimento scolastico. Nel presente studio, le persone adolescenti hanno riferito miglioramenti statisticamente significativi nell’adattamento scolastico e anche nella frequenza. Il modello ICT ha un marcato focus contestuale ed è probabile che i miglioramenti riferiti siano la conseguenza di un adattamento dell’ambiente combinato con le migliori capacità di coping delle persone adolescenti.

Merita di essere segnalato il risultato secondo cui i partecipanti maschi sembravano rispondere meglio al trattamento rispetto alle ragazze. Una possibile spiegazione è che i ragazzi del presente studio presentassero inizialmente un carico sintomatologico più elevato, e quindi un maggiore margine di miglioramento. È anche possibile che la combinazione di DBT e FFT contribuisca a una risposta migliore nei ragazzi.

Confrontato con approcci terapeutici simili, il trattamento ICT appare superiore nel mantenere adolescenti e famiglie in trattamento e lontano dall’ospedale. L’ICT ha avuto un tasso di completamento del trattamento del 90,7%, rispetto al 62% dello studio di Rathus e Miller [43], in cui la DBT-A era confrontata con il trattamento abituale (TAU). Anche per quanto riguarda i ricoveri, l’ICT ha mostrato risultati promettenti. Il trattamento ICT si rivolge a un gruppo di adolescenti con sintomi psichiatrici gravi che spesso richiedono un trattamento intensivo, con un considerevole ricorso a cure residenziali. Questo gruppo è anche spesso coinvolto nel sistema della giustizia minorile, e si potrebbero ottenere grandi vantaggi sociali e individuali se queste persone giovani potessero evitare l’inserimento in istituto. Durante e dopo il trattamento ICT, solo due adolescenti hanno avuto bisogno di una struttura residenziale. È probabile che l’ICT abbia contribuito a un migliore funzionamento delle persone adolescenti e ad aggiustamenti adattivi nella famiglia e nel contesto più ampio, che insieme potrebbero ridurre la necessità di inserimento in istituto o di cure residenziali intensive e, di conseguenza, portare a costi complessivi inferiori.

Questo studio presenta alcuni limiti che devono essere considerati. Innanzitutto, il disegno non randomizzato preclude l’analisi delle relazioni causali e di un effetto robusto del trattamento. Come indicato nella sezione Metodo, considerazioni etiche rendevano difficile condurre uno studio randomizzato controllato, in particolare perché le famiglie potevano trovarsi in crisi e le risorse del trattamento ambulatoriale ordinario erano già esaurite. In molti di questi casi, l’unica alternativa rimasta sarebbe stata un’assistenza istituzionale a tempo pieno per garantire la sicurezza della persona. A causa dei rischi (suicidio e autolesionismo grave) che caratterizzano la situazione di queste persone, non è possibile assegnarle in modo casuale, insieme alle loro famiglie, a una lista d’attesa o a una condizione placebo.

Vi è stato inoltre un abbandono considerevole ai follow-up, soprattutto a quello a un anno. Inoltre, sebbene le valutazioni iniziali e finali siano state condotte da persone diverse, non sono state effettuate da figure valutatrici in cieco e completamente indipendenti, il che potrebbe introdurre distorsioni a favore del trattamento. Tuttavia, i risultati si basano principalmente su autovalutazioni sia dei genitori sia delle persone adolescenti, il che riduce al minimo il rischio di distorsione. La Family Satisfaction Survey è stata comunque raccolta per posta, per ridurre il rischio di desiderabilità sociale. Un altro limite è stata la mancanza di valutazioni oggettive della fedeltà al protocollo di trattamento, dovuta alla riluttanza di alcune persone partecipanti a far registrare le sedute. Dato l’elevato livello di sofferenza delle famiglie, si è ritenuto non etico insistere ulteriormente per ottenere un consenso specifico alla registrazione. I limiti menzionati vanno considerati anche alla luce dei punti di forza dello studio. Un punto di forza importante è il modo in cui sono state reclutate le persone partecipanti. I criteri di inclusione erano ampi e il trattamento ICT è stato erogato in un contesto clinico definito, il che rafforza la validità ecologica dello studio. Altri punti di forza sono il disegno prospettico con follow-up, l’uso di strumenti standardizzati e la pluralità di fonti di informazione. Anche il tasso di risposta è stato elevato (100%). Queste famiglie erano in crisi e quindi desiderose di ricevere aiuto. Nell’ambito dell’informazione sullo studio, l’idea che ci si aspettasse dai genitori un ruolo attivo nell’aiutare le persone giovani di cui si prendono cura, con il sostegno di figure professionali, è stata di grande sollievo per la maggior parte delle persone adolescenti. Ciò potrebbe aver contribuito ad accrescere la loro disponibilità a partecipare. Le famiglie sono state informate che il rifiuto di partecipare allo studio non avrebbe in alcun modo influito sul loro trattamento né sulle risorse loro assegnate.

Implicazioni cliniche e ulteriori proposte

Questi risultati sono coerenti con ricerche precedenti secondo cui per questo gruppo così gravato sono necessari interventi ben integrati e mirati, e sembra cruciale includere componenti familiari [25, 49]. Sulla base dei risultati promettenti di questa valutazione preliminare dell’ICT, riteniamo che il programma di trattamento meriti ulteriori approfondimenti, preferibilmente nell’ambito di uno studio randomizzato controllato (RCT). La valutazione del rapporto costi-benefici è un passo successivo logico, così come l’analisi di mediatori e moderatori. Un contributo originale al campo di ricerca sarebbe esaminare l’associazione tra autolesionismo ed emotività espressa, misurata con il QAFM. In linea con altri studi, le persone adolescenti erano in prevalenza ragazze (85,7%). Date le diverse risposte al trattamento tra ragazzi e ragazze, e il fatto che i maschi hanno un rischio più elevato di suicidio portato a termine, potrebbe essere importante trovare modi per raggiungerli e includerli nell’ICT. In futuro sarebbe utile confrontare l’ICT nel formato attuale con una versione dell’ICT che preveda una fase di transizione prolungata, e con una condizione di controllo, per stabilire come ottimizzare e mantenere gli effetti del trattamento a lungo termine. Suicidio e autolesionismo esercitano una pressione enorme sull’economia, sia a livello locale sia internazionale [79–81]. Tsiachristas et al. hanno stimato un costo ospedaliero medio di 809 £ per episodio di autolesionismo nel Regno Unito [79]. L’ICT rappresenta, almeno nel breve periodo, un’alternativa più costosa del trattamento ambulatoriale ordinario. Tuttavia, il trattamento ambulatoriale ordinario (cioè un colloquio settimanale con una figura di consulenza psicologica) di solito non basta per questo gruppo. L’ICT è nato da una collaborazione tra amministrazioni locali e figure cliniche, come mezzo per colmare il divario tra trattamento ospedaliero e ambulatoriale e per prevenire le cure residenziali, dati il loro costo estremamente elevato e i loro esiti a lungo termine sconosciuti. È difficile stimare i tentativi di suicidio prevenuti o evitati. Il periodo immediatamente successivo alla dimissione da un ricovero psichiatrico è stato identificato come a rischio molto elevato di morte per suicidio. Vi sono prove che follow-up sia brevi sia intensivi dopo un tentativo di suicidio possano ridurre la probabilità di un nuovo tentativo, soprattutto se combinati con un programma di trattamento [79]. La presente valutazione suggerisce che l’ICT potrebbe avere il potenziale di prevenire le cure residenziali e ospedaliere, nonché i tentativi di suicidio, almeno nel breve periodo. È in corso un’analisi costi-benefici del presente studio, che sarà presentata in un manoscritto separato.

Abbreviazioni

• ANOVA: Analisi della varianza
• CBCL: Child behavior checklist
• CBT: Terapia cognitivo-comportamentale
• CR: Rivalutazione cognitiva
• DBT: Terapia dialettico-comportamentale
• DSH: Autolesionismo deliberato
• EE: Emotività espressa
• ERQ: Emotion regulation questionnaire
• ES: Soppressione espressiva
• FFT: Functional family therapy (terapia familiare funzionale)
• FSS: Family satisfaction survey
• GLMM: Modelli lineari misti generalizzati
• HADS: Hospital anxiety and depression scale
• ICT: Intensive contextual therapy for self-harm (terapia contestuale intensiva per l’autolesionismo)
• MI: Colloquio motivazionale
• NSSI: Autolesionismo non suicidario
• PSS: Perceived stress scale
• QAFM: Questions about family members
• RCI: Indice di cambiamento affidabile
• TAU: Trattamento abituale
• YSR: Youth self-report