1. Introduzione

Essere genitore è un compito ricco di significato e impegnativo, che si abbia o meno un disturbo mentale. Tuttavia, in genere è più difficile per il primo gruppo, poiché i sintomi possono interferire con l’accudimento quotidiano e c’è il rischio che si riattivino o si aggravino [1,2,3]. Inoltre, la prole corre a sua volta il rischio di sviluppare un disturbo mentale. La trasmissione della psicopatologia da genitore a figlio o figlia varia dal 41–77% per l’intero spettro diagnostico [4]. Questo rischio sembra maggiore durante la gravidanza e i primi anni di vita, perché queste fasi sono cruciali per lo sviluppo del cervello e per la costruzione di una relazione di attaccamento sicuro che incide positivamente sullo sviluppo del bambino o della bambina [1,5].

Benché il 12–45% delle persone in cura presso i servizi di salute mentale abbia figli [6] e svolga il ruolo genitoriale nella vita quotidiana, nel trattamento si è prestata poca attenzione alla loro genitorialità o allo sviluppo della loro prole [7]. Le ragioni di fondo possono essere ricercate a livello delle figure professionali, delle persone in cura e dell’organizzazione dei servizi di salute mentale, che in molti Paesi sono divisi in servizi per adulti e servizi per l’infanzia. Questa frattura tra servizi di salute mentale per adulti e per l’infanzia è strettamente legata al modello medico, ancora dominante, in cui i disturbi mentali sono concepiti come una malattia dell’individuo da trattare come tale. Il personale formato secondo il modello medico ha conoscenze insufficienti sulla genitorialità e sull’infanzia e non possiede le competenze per affrontare questi temi e integrarli nel trattamento [8]. Sebbene le persone in cura si preoccupino dell’impatto dei propri sintomi sulla prole [9], fanno fatica a parlarne per timore dello stigma e dell’allontanamento dei figli dalla famiglia [10]. Tutti questi aspetti costituiscono ostacoli rilevanti a un approccio familiare integrato nella pratica dei servizi di salute mentale. Solantaus et al. [11] ipotizzano, e hanno trovato alcune conferme nella ricerca, che la genitorialità possa fungere da «facilitatore» della guarigione delle persone in cura (p. 239). Sostenere il ruolo genitoriale e affrontare le preoccupazioni relative alla prole nei servizi di salute mentale aumenta la motivazione al trattamento e migliora gli esiti. Può anche offrire l’occasione di evitare che la prole viva il ciclo intergenerazionale dei disturbi mentali. È quindi necessario un cambio di paradigma nell’assistenza alla salute mentale, da un approccio individuale a un approccio familiare [7,12].

Tenendo presenti le preoccupazioni sopra esposte, un servizio di salute mentale per adulti (AMHS) e un servizio di salute mentale per l’infanzia e l’adolescenza (CAMHS) nei Paesi Bassi hanno stabilito un raccordo per offrire a genitori di bambine e bambini piccoli un trattamento di salute mentale con un approccio familiare integrato, in cui il trattamento è centrato sulla famiglia nel suo insieme [13]. Ciò comporta il trattamento dei disturbi mentali del genitore, dello sviluppo del figlio o della figlia nella prima infanzia, nonché della relazione genitore-bambino e delle altre relazioni all’interno della famiglia. In un approccio familiare, l’altro genitore (ex partner o co-genitore) viene coinvolto sistematicamente, e gli eventuali conflitti tra i partner vengono affrontati e integrati nel trattamento. Lo scopo di questo approccio familiare integrato è aumentare la qualità e l’efficienza del trattamento per i genitori e la loro prole nella prima infanzia, migliorare la loro relazione e ridurre il rischio di trasmissione intergenerazionale della psicopatologia o di altri esiti avversi.

Nel nostro articolo precedente [13] abbiamo presentato un modello teorico relativo agli elementi chiave, ai processi tra le figure professionali e ai benefici di un approccio familiare integrato, basato sulle esperienze di professioniste e professionisti di un servizio di salute mentale per adulti e di uno per l’infanzia che hanno integrato i loro trattamenti concentrandosi sull’intera famiglia. Sulla base di interviste di gruppo, abbiamo concluso che il trattamento con un approccio familiare integrato nei servizi di salute mentale è prezioso per le famiglie grazie all’attenzione all’intera famiglia, all’attuazione di un piano di trattamento flessibile e complementare e al rafforzamento delle figure professionali attraverso consultazioni multidisciplinari.

Nel presente studio valuteremo questo approccio familiare integrato dal punto di vista dei genitori e, inoltre, confronteremo la loro esperienza con quella delle figure professionali dello studio precedente. Lo scopo di questo studio è valutare l’approccio familiare integrato alla luce delle esperienze delle persone in cura e perfezionare ulteriormente il modello teorico. Speriamo inoltre di contribuire alla pratica dell’assistenza integrata in salute mentale e di ispirare e motivare le figure professionali e la dirigenza dei servizi di salute mentale a offrire ai genitori e alla loro prole nella prima infanzia un trattamento integrato. Questo studio fa parte di una ricerca più ampia su un approccio familiare integrato nel trattamento di pazienti e della loro prole nella prima infanzia presso i servizi di salute mentale.

Le domande di ricerca erano le seguenti: che cosa indicano le persone in cura come esiti migliorati per sé e per l’intera famiglia grazie a un approccio familiare integrato nel trattamento? Di conseguenza, come si confrontano le loro prospettive su questi miglioramenti con quelle delle figure professionali? In secondo luogo, che cosa indicano le persone in cura come elementi chiave del successo dell’approccio familiare integrato? In terzo luogo, quali difficoltà od ostacoli hanno incontrato che hanno messo a rischio il successo del trattamento? In quarto luogo, quali modifiche si potrebbero apportare, sulla base dei loro racconti, al modello teorico di un approccio familiare integrato fondato sulle esperienze delle figure professionali e sulla letteratura? Rispondendo a queste domande di ricerca, intendiamo migliorare ulteriormente l’approccio familiare integrato nella pratica della salute mentale.

2. Materiali e metodi

2.1. Disegno

Abbiamo condotto uno studio di casi multipli in cui abbiamo intervistato 18 pazienti, in quanto genitori, che avevano seguito un approccio familiare integrato nel loro trattamento di salute mentale, con il coinvolgimento dei servizi di salute mentale sia per adulti sia per l’infanzia. Abbiamo adottato un disegno qualitativo basato sull’analisi tematica [14] perché ci interessavano le esperienze delle persone in cura con un approccio familiare integrato nel loro trattamento e il confronto tra le loro esperienze e quelle delle figure professionali. Il metodo dell’analisi tematica è adatto a individuare temi comuni e trasversali attraverso la codifica aperta, assiale e selettiva. Per la codifica è stato utilizzato il software Atlas-ti 8.

Abbiamo condotto interviste individuali, che permettono di raccogliere informazioni differenziate e aumentano la possibilità di approfondire le informazioni raccolte durante l’intervista.

2.2. Campionamento dei dati

Il presente studio fa parte di uno studio di casi che valuta l’uso di un approccio familiare integrato nel trattamento con le figure professionali che hanno collaborato alla sua realizzazione. Per poter costruire un modello teorico che integrasse le esperienze delle figure professionali e delle persone in cura, era essenziale considerare sia questo insieme di dati sia l’insieme più ampio. Allo studio hanno partecipato in totale 19 famiglie; una famiglia, però, si è ritirata a causa di un collocamento fuori dalla famiglia. I dati consistevano in interviste semistrutturate con 18 pazienti in cura secondo un approccio familiare integrato. L’approvazione etica è stata rilasciata dal Comitato etico medico dell’University Medical Centre di Utrecht, nei Paesi Bassi (18–186/C). Alle persone in trattamento con un approccio familiare integrato è stato chiesto di partecipare allo studio dalla persona che le seguiva in terapia. Per quanto riguarda la prole, era necessario il consenso di entrambi i genitori titolari della responsabilità genitoriale, ed entrambi sono stati informati della portata dello studio e delle modalità di tutela della riservatezza. Le 18 famiglie incluse erano famiglie il cui trattamento si era concluso all’inizio dello studio e che avevano dato il proprio consenso informato a partecipare.

2.3. Campione

La selezione dei 18 casi familiari si è basata sui seguenti criteri, coerenti con quelli utilizzati nello studio collegato [13]: «pazienti in età adulta con un disturbo mentale secondo il DSM-5 e un figlio o una figlia fino a sei anni, con problemi relazionali o altri disturbi secondo il DSM-5» (p. 6). «Abbiamo cercato di seguire molto da vicino la pratica quotidiana dei casi complessi trattati dai servizi di salute mentale. Nella pratica clinica esiste un’ampia varietà nella fenomenologia dei disturbi mentali [15] e nei contesti di pazienti e famiglie. Per questo motivo lo studio non si è concentrato su una classificazione specifica, per evitare la falsa impressione di un gruppo omogeneo che avrebbe potuto essere trattato in modo uniforme» (p. 9). In tutte queste famiglie vi era complessità, con problemi in diversi ambiti (individuale e familiare) strettamente interconnessi e in reciproca influenza. Le caratteristiche dei genitori e della prole sono riportate nella tabella 1.

La tabella mostra che le famiglie trattate sono eterogenee per età, livello di istruzione, struttura familiare, classificazioni DSM-5 e durata del trattamento ricevuto. La comorbilità è presente nel 66,7% dei genitori e nel 38,9% della prole. In questo campione, 14 genitori (77,8%) erano già stati in cura presso servizi di salute mentale, e 12 di loro (66,7%) avevano ricevuto un trattamento più di due volte. Un’altra caratteristica degna di nota è che, dei 18 genitori, 7 non sono stati cresciuti dai propri genitori, e 6 dei 18 figli e figlie erano cresciuti con uno solo dei genitori biologici.

In una rassegna degli obiettivi di intervento nel trattamento di genitori con disturbi mentali e della loro prole nella prima infanzia, finalizzata a prevenire la trasmissione intergenerazionale della psicopatologia, il contesto sociale ed economico è indicato come uno degli ambiti importanti da affrontare [16]. Nel nostro campione, il 67% (N = 12) delle famiglie presentava ulteriori problemi in questo ambito, riguardanti l’abitazione (N = 5), la disoccupazione della persona in cura (N = 11), l’assenza dal lavoro a causa del disturbo mentale (N = 4), la dipendenza economica dai servizi sociali o dallo Stato (N = 9) e i debiti (N = 2). Nel 72,2% (N = 13) delle famiglie erano coinvolti due o più enti, oltre ai due servizi di salute mentale, e nell’11,1% (N = 2) un altro ente. In tre famiglie erano coinvolti i servizi di tutela dei minori. In cinque famiglie è stato offerto un sostegno professionale nella gestione economica. Nel nostro campione non disponevamo di informazioni sulla qualità del quartiere in cui vivevano le persone in cura e non abbiamo raccolto dati sulle loro reti sociali.

2.4. Il trattamento

In un approccio familiare integrato non esiste un piano di trattamento prestabilito. A seconda dei problemi, si ricorre a interventi esistenti di comprovata efficacia. In tutti i trattamenti delle 18 famiglie sono stati combinati almeno due dei diversi trattamenti indicati nella tabella 2, adattati ai bisogni di ciascuna famiglia. Alcuni di questi trattamenti richiedono una spiegazione. Con il termine psicoterapia includiamo un’ampia gamma di metodi psicoterapeutici: il trattamento basato sulla mentalizzazione (Mentalization Based Treatment) [17], la schema therapy [18], il trattamento dei disturbi di personalità basato sulle linee guida (Guideline Informed Treatment for Personality Disorders) [19], la terapia cognitivo-comportamentale [20] e la psicoterapia psicodinamica supportiva breve [21]. Il Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS) è un training di gruppo che fornisce alle persone con disturbo borderline di personalità informazioni sul disturbo e le aiuta ad apprendere abilità per regolare le proprie emozioni [22]. Nella psicoterapia genitore-bambino [23] e nel gruppo genitori-bambini, se possibile con entrambi i genitori e il figlio o la figlia, l’attenzione è rivolta al rafforzamento della relazione genitore-bambino. La consulenza genitoriale con entrambi i genitori (ex partner o co-genitori) si concentra sulla genitorialità e sulle relazioni all’interno della famiglia. In questo studio usiamo il termine terapia familiare quando nel trattamento è stato coinvolto un qualsiasi membro della famiglia allargata o altre relazioni importanti. Il trattamento domiciliare viene offerto a casa con un ampio raggio d’azione, che va dalle competenze genitoriali alle relazioni familiari, fino al sostegno pratico ed emotivo [24]. Lo storytelling è un metodo per trattare il trauma preverbale nella prima infanzia. I genitori raccontano al figlio o alla figlia la storia dell’evento traumatico dal punto di vista del bambino o della bambina, mentre la persona che conduce la terapia esegue un tapping sul bambino o sulla bambina [25].

La tabella 2 mostra che in questo campione la maggior parte degli interventi ha riguardato l’ambito della persona in cura e la relazione genitore-bambino. Un terzo dei genitori ha partecipato a una terapia di coppia e oltre un quinto a una terapia familiare.

2.5. Procedura

I genitori potevano scegliere se svolgere l’intervista a casa propria (N = 7) o presso la sede del servizio (N = 11). Il tempo trascorso tra la conclusione del trattamento e l’intervista era in media di alcune settimane. Prima dell’intervista sono stati spiegati lo scopo dell’intervista e il ruolo di chi conduceva la ricerca, ed è stato garantito l’anonimato.

Le interviste sono state condotte dalle due persone responsabili della ricerca (H.S. e P.H.), che avevano entrambe completato una formazione di più giorni sulla ricerca qualitativa. Erano ben informate sul processo di un approccio familiare integrato nel trattamento, perché avevano partecipato in veste professionale alla consultazione multidisciplinare tra le figure professionali. Non hanno intervistato persone che avevano seguito personalmente nel ruolo di terapeuta. Pur conoscendo l’approccio familiare integrato, non hanno letto le cartelle cliniche dei genitori e della prole per evitare qualsiasi possibile pregiudizio. L’unica informazione ricevuta in preparazione era una sintesi dell’intero periodo di trattamento, che comprendeva la struttura familiare, alcuni dati anamnestici del genitore e del figlio o della figlia, la sequenza dei trattamenti offerti e gli altri enti coinvolti durante il trattamento. Questa sintesi è stata redatta da un’altra persona del gruppo di ricerca, che aveva esaminato la cartella clinica elettronica dell’intero trattamento presso AMHS e CAHMS. La durata delle interviste variava da 45 a 90 min. Le interviste erano semistrutturate: le domande erano aperte, di natura esplorativa e guidate dalle domande di ricerca e dall’elenco di temi elaborato dal gruppo di ricerca. Le domande principali riguardavano l’esperienza complessiva dell’approccio familiare integrato, gli esiti percepiti e gli elementi facilitanti e ostacolanti. Al termine, le persone partecipanti hanno ricevuto un piccolo regalo per il figlio o la figlia.

Durante il processo di campionamento dei dati è stato utilizzato il metodo del confronto costante tra le diverse interviste delle persone in cura. Le interviste sono state registrate in audio e trascritte, e il testo è stato riletto. Al termine di ogni intervista, chi l’aveva condotta condivideva le proprie impressioni con un’altra persona del gruppo di ricerca in un debriefing sull’atmosfera, sui contenuti, sulle osservazioni e sulle differenze rispetto alle interviste precedenti. Del contenuto di questi debriefing è stato redatto un resoconto.

2.6. Analisi dei dati

Le trascrizioni delle interviste sono state anonimizzate: non solo a ogni paziente è stato attribuito un codice anziché il nome, ma anche a ogni figura professionale menzionata dalla persona in cura è stato attribuito un codice che ne indicava la disciplina. Lo scopo era evitare che il gruppo di ricerca fosse influenzato dal riconoscimento di una collega o di un collega durante il processo di analisi. L’intero processo di analisi dei dati è stato svolto da tre persone del gruppo di ricerca (H.S., P.H. e A.B.), compresi la codifica, la stesura di memo e la redazione di un debriefing al termine della codifica di ogni intervista. I memo contenevano informazioni su idee e percezioni condivise emerse e sulle relazioni individuate all’interno dei dati, e sono stati utilizzati nella ricerca di schemi ricorrenti. Il primo passo dell’analisi è stato la lettura del testo delle interviste da parte di due persone del gruppo di ricerca, tra cui quella che aveva condotto l’intervista. Abbiamo poi effettuato la codifica aperta delle trascrizioni, assegnando codici ai passaggi che potevano essere significativi alla luce delle domande di ricerca. È seguita la codifica assiale, con cui sono stati individuati temi comuni e trasversali.

Per aumentare l’affidabilità tra codificatori, le prime 13 interviste sono state codificate separatamente da due persone del gruppo di ricerca (H.S./P.H. 5, H.S./A.B. 3, P.H./A.B. 3, H.S. e P.H. con una persona assistente di ricerca). In una consultazione congiunta hanno confrontato le rispettive scelte e le hanno discusse fino a raggiungere il consenso. Dopo ogni sessione di codifica è stato redatto un breve resoconto sul processo di codifica, ad esempio impressioni particolari, dilemmi di codifica e affidabilità della codifica, stimata in base al grado di consenso. Le ultime cinque interviste sono state codificate soltanto da chi le aveva condotte; i casi dubbi sono stati discussi con l’altra persona intervistatrice.

Poiché il presente studio era collegato allo studio sulle esperienze delle figure professionali, in entrambi abbiamo seguito gli stessi criteri di sufficienza dei dati; dopo la codifica delle prime cinque interviste si disponeva di un libro dei codici con categorie formulate in modo ampio. La sufficienza dei dati [26] è stata raggiunta quando nelle interviste non emergevano più informazioni nuove significative e nell’analisi non emergevano nuovi codici. Data l’ampia diversità dei casi, alla fine abbiamo aggiunto alcune interviste per controllare eventuali distorsioni. Il testo delle interviste e tutti i codici sono stati letti, riletti e confrontati. Da questi dati sono emersi diversi temi sul modo in cui le persone in cura vedono un approccio familiare integrato nel trattamento condotto dai servizi di salute mentale per adulti e per l’infanzia. Tra questi temi figurano i benefici percepiti per la famiglia, gli elementi di questo approccio percepiti come favorevoli e gli elementi che hanno rappresentato per loro una difficoltà.

3. Risultati

In questa sezione mettiamo a fuoco le esperienze delle persone adulte seguite dai servizi di salute mentale nel loro ruolo di pazienti, genitori e partner. L’analisi dei dati mostra che, secondo la maggior parte delle persone in cura di questo campione, l’uso di un approccio familiare integrato nel trattamento produce per loro esiti migliori, anche se vi sono state esperienze negative. Presenteremo dapprima gli esiti migliorati indicati dai genitori e li confronteremo con quelli riferiti dalle figure professionali. Discuteremo poi ciò che i genitori hanno indicato come aspetti negativi del trattamento integrato. In secondo luogo, presenteremo i sei elementi chiave emersi dai dati, specifici del successo di un approccio familiare integrato nel trattamento, e due elementi aspecifici. In terzo luogo, presenteremo le sei minacce percepite e le raccomandazioni formulate dalle persone in cura. In quarto luogo, confronteremo gli elementi chiave individuati con il modello teorico presentato nello studio precedente, basato sulle esperienze delle figure professionali [13], e li integreremo in un modello più completo.

3.1. Gli esiti migliorati e alcune esperienze negative dell’approccio familiare integrato nel trattamento secondo le persone in cura

La tabella 3 mostra che cosa hanno riferito i genitori sugli esiti migliorati sperimentati nei diversi ambiti: paziente individuale (adulto e bambino o bambina), relazione genitore-bambino e relazioni familiari, oltre al numero di interviste in cui è stato riferito uno o più miglioramenti nel singolo ambito.

I genitori hanno riferito miglioramenti in tutti gli ambiti, soprattutto nell’ambito familiare, seguito dai miglioramenti riferiti negli ambiti della persona adulta in cura e della relazione genitore-bambino.

Circa due terzi delle 18 persone in cura hanno espresso un giudizio positivo sulla loro esperienza di un approccio familiare integrato nel trattamento. In 15 interviste il genitore ha dichiarato che consiglierebbe questo trattamento ad altre persone nella stessa situazione. Tre persone hanno riferito sentimenti contrastanti: un giudizio complessivamente positivo, ma negativo su alcuni aspetti dei trattamenti. Tre persone si sono dette meno soddisfatte dell’esito ottenuto per quanto riguarda il proprio funzionamento individuale (confusione sulla diagnosi e mancanza di focalizzazione del trattamento), il funzionamento della relazione di coppia (desiderio insoddisfatto di proseguire la terapia di coppia) e i progressi del figlio o della figlia (problemi comportamentali non risolti, collocamento fuori dalla famiglia). A tutte e tre era stato diagnosticato un disturbo dello spettro dell’autismo.

Abbiamo confrontato i dati sugli esiti migliorati percepiti dalle persone in cura, riportati nella tabella 3, con i dati di uno studio condotto in precedenza [13], in cui avevamo intervistato le figure professionali su quelli che a loro giudizio erano stati i risultati del trattamento con approccio familiare integrato in questi stessi casi. Entrambi gli studi fanno parte dello studio di casi complessivo in cui gli stessi trattamenti sono stati valutati rispettivamente con le figure professionali e con le persone in cura, mediante interviste di gruppo e interviste individuali. La tabella 4 mostra il confronto tra gli esiti del trattamento nei diversi ambiti indicati dai genitori e quelli riferiti dalle figure professionali.

Da questa tabella si può dedurre che, rispetto alle figure professionali, i genitori riferiscono nel complesso un miglioramento maggiore grazie al trattamento. Mostra inoltre che genitori e figure professionali concordano sul fatto che i principali miglioramenti hanno riguardato la persona adulta in cura e la qualità della relazione genitore-bambino. La differenza principale nella valutazione dell’impatto del trattamento tra genitori e figure professionali si osserva nell’ambito del bambino o della bambina: 10 genitori hanno riferito che il funzionamento del figlio o della figlia era migliorato, contro 3 casi secondo le figure professionali. Una differenza sostanziale emerge anche nell’ambito familiare, in cui i genitori hanno percepito più miglioramenti rispetto alle figure professionali.

3.2. Elementi chiave di un approccio familiare integrato che hanno contribuito agli esiti

In questa sezione presentiamo gli elementi chiave che, secondo le persone in cura, hanno contribuito ai miglioramenti da loro descritti. Una panoramica degli elementi chiave che hanno contribuito al successo del trattamento è presentata nella tabella 5; questi elementi sono discussi di seguito.

3.2.1. Attenzione alla famiglia nel suo insieme

In totale, 14 dei 18 genitori intervistati ci hanno detto che l’attenzione alla famiglia nel suo insieme è stata utile, e hanno apprezzato che il trattamento non si concentrasse soltanto sul loro disturbo mentale o sul figlio o la figlia piccoli, ma che l’attenzione delle figure professionali fosse rivolta anche alle relazioni familiari e alla sicurezza all’interno dell’intera famiglia.

Un padre: «Quello che apprezzo davvero è che c’è un approccio più globale, per cui non lo guardano solo del tipo: “Ehi, ci hanno portato un bambino con un problema e adesso facciamo qualcosa”, ma tengono conto del quadro complessivo.»

Una madre: «C’era attenzione per me, per il mio sviluppo e per lo sviluppo di mio figlio.»

Alcuni genitori hanno riconosciuto che all’inizio non si rendevano conto che esisteva una relazione reciproca tra i propri problemi o il proprio funzionamento e il funzionamento del figlio o della figlia. Non avevano chiesto aiuto per l’intera famiglia: è stata la persona che li seguiva in terapia a fare questo collegamento per loro.

Una madre con un disturbo di personalità: «Davamo per scontato che fossimo noi, il padre e io, ad avere il problema, non nostro figlio. E non avevamo mai pensato davvero che un bambino così piccolo potesse già avere qualcosa a che fare con un trauma. Se non ce l’avessero detto, non saremmo mai venuti qui con nostro figlio.»

Alcuni genitori sapevano da sé che non si trattava solo del proprio disturbo mentale individuale, ma dei loro problemi che interagivano all’interno delle relazioni e di altri problemi in famiglia, che richiedevano quindi un trattamento ampio:

«Il malfunzionamento stava in tutto il contesto, stava in tutta la nostra famiglia e tutto interagisce. … Tutto questo aveva bisogno di attenzione e sarebbe stato molto sbilanciato se fosse rimasto solo il trattamento per me.»

Un’altra persona intervistata ha detto: «Ho chiesto aiuto perché ho capito che facevo fatica a creare un legame con mia figlia dopo la sua nascita. Pensavo che lei non mi volesse. E non volevo assolutamente che questo diventasse un fattore di disturbo tra noi. Quindi dovevo fare qualcosa.»

L’attenzione alla sicurezza in famiglia è stata menzionata esplicitamente da un padre, che l’ha considerata un aspetto importante dell’intero trattamento:

«All’inizio a volte la situazione degenerava fino a un po’ di violenza fisica, cioè che lo picchiavo [il bambino], e allora sicuramente se ne è tenuto conto, perché è stata la madre a contattare per questo la persona che ci seguiva in terapia (CAMHS), e questa ha reagito in modo adeguato… “adesso la sicurezza dei bambini è la cosa più importante”.»

3.2.2. Flessibilità del trattamento, adattato alla situazione della famiglia

In 12 delle 18 interviste, i genitori hanno indicato come fattore importante la flessibilità del trattamento, intendendo con ciò che i diversi trattamenti di AMHS e CAHMS erano calibrati nei tempi e adattati alla loro situazione, ai loro bisogni e ai loro desideri. I genitori hanno apprezzato che si tenesse conto della situazione della famiglia, delle capacità dei suoi membri e dei processi in corso nel trattamento.

Una madre adolescente: «Sono stati molto flessibili. In realtà sono stati bravissimi ad aiutarmi là dove ce n’era bisogno.»

In una delle famiglie c’era un figlio di 5 anni con problemi di comportamento e difficoltà nella relazione genitore-bambino, che si ipotizzava affondassero le radici nel periodo in cui la madre aveva sofferto di una grave depressione post partum ed erano stati separati. Per la madre era ancora impossibile guardare le foto del figlio da neonato e ascoltare la melodia del carillon. Nonostante l’équipe terapeutica le avesse raccomandato un trattamento, la madre non aveva abbastanza energia per affrontarlo, ma i genitori erano motivati a fare alcune sedute di terapia di coppia in cui lavorare sul miglioramento della comunicazione, discutendo lo schema che si era sviluppato tra loro durante la depressione della madre. La madre ha detto:

«Beh, la parte del trattamento [per me] l’abbiamo messa da parte e il padre ha potuto venire anche lui. E poi abbiamo parlato di più del fatto che lui diceva di trovare ancora difficile quella sensazione di dover restare a casa perché io non sto bene…. E che io potevo dirgli apertamente che me la cavo, anche se non è facile. … Allora ho pensato: sì, loro [l’équipe terapeutica] sono riusciti a passare facilmente a quello [la terapia di coppia].»

Un padre ha detto: «Mi ha dato la sensazione che le persone fossero aperte e non pensassero solo: “Ehi, questo è il tuo problema, ecco come lo trattiamo, e devi passare dall’‘autolavaggio’ in questo modo”, ma che ci fosse anche spazio per le differenze individuali.»

Alcuni genitori hanno detto che la tempistica dei diversi trattamenti, in particolare il momento in cui si prestava attenzione alla genitorialità e alla relazione genitore-bambino, è stata essenziale per loro. Una madre ha indicato di non aver potuto trarre grande beneficio dal gruppo genitori-bambini perché la sua mente era ancora così piena di tristezza per la mancanza dei propri genitori. Dopo che questo contatto è stato ristabilito, si è aperto lo spazio per un trattamento genitore-bambino.

Un’altra madre ha detto: «Quello che ho apprezzato molto è che a un certo punto ho detto: “Prima voglio fare qualcosa per me stessa”, e lo spazio per farlo c’è stato e basta.»

I genitori hanno riferito che, sul piano pratico, i trattamenti erano coordinati: «A volte avevo fino a tre o quattro sedute di terapia alla settimana, ma tutti quegli appuntamenti erano coordinati.»

3.2.3. Le componenti del trattamento complessivo si sono rafforzate a vicenda

In 10 delle 18 interviste è stato detto che i trattamenti presso AMHS e CAMHS si sono completati e rafforzati a vicenda.

Una madre: «Avevo davvero bisogno di entrambi. Grazie all’uno l’altro è migliorato e grazie all’altro, a sua volta, è migliorato l’uno.» Un padre: «E penso che lei [la terapeuta] abbia fatto un ottimo lavoro nel collegare il modo in cui quelle cose che succedevano a me, ma anche tra la madre e me, influivano sulla situazione iniziale con nostro figlio. … In pratica, siamo stati in terapia e adesso nostro figlio sta meglio.»

Una madre con un disturbo di personalità e una grave depressione con ideazione suicidaria ha raccontato come i tre trattamenti seguiti a un periodo di ricovero, individuale, di coppia e genitore-bambino, si siano rafforzati a vicenda.

«Avevo molti sensi di colpa verso mia figlia. L’avevo delusa in modo terribile e non riuscivo davvero a farci i conti. Ma poi, esplorando la cosa con chi mi seguiva in terapia, sono riuscita a guardarci indietro più facilmente. Il senso di colpa è diminuito e ho potuto anche tornare a fare cose positive con lei, è stato possibile. … I colloqui della mia terapia individuale mi hanno anche dato forza durante i colloqui di terapia di coppia. Anche se sono stata male per un periodo, questo non significa che io valga meno per i miei figli e che non sappia farlo [educarli] altrettanto bene. … Quindi questo mi ha aiutata nei colloqui di terapia di coppia [a essere più assertiva].»

Una madre e la sua giovane figlia erano state traumatizzate dalla morte, rispettivamente, del partner e del patrigno. La figlia ha ricevuto un trattamento per il trauma, in cui la madre e la persona che conduceva la terapia (CAMHS) hanno preparato insieme la narrazione del trauma (Lovett, 1998). In seguito la madre ha letto questa storia del trauma alla figlia, mentre chi conduceva la terapia, accanto a lei, eseguiva il tapping sulla bambina. La madre ci ha raccontato l’effetto positivo che questo trattamento ha avuto, secondo lei, sulla figlia, su di sé e sulla loro relazione:

«Siccome a lei ha portato calma, ha portato calma anche a me, e ci siamo avvicinate e ci capiamo meglio.»

3.2.4. Consultazioni multidisciplinari

In 10 interviste i genitori hanno sottolineato l’importanza della collaborazione e della comunicazione nelle consultazioni multidisciplinari tra le figure professionali, e della trasparenza nei confronti dei genitori sui contenuti. Il vantaggio della collaborazione e della comunicazione tra le figure professionali coinvolte era che non dovevano raccontare tutta la loro storia più e più volte, e che c’era una comprensione del contesto familiare:

«La persona che mi seguiva in terapia sapeva che avevo a che fare con un bambino piuttosto particolare e che era dura. E anche il contrario: chi seguiva mio figlio sapeva che avevo attraversato così tanti traumi e che questo poteva interferire con la situazione attuale.»

Inoltre, ha evitato che la famiglia fosse sovraccaricata:

«La comunicazione tra tutte le parti è stata davvero utile … c’era una buona sintonia … così non c’è stato un sovraccarico.»

In alcuni casi, in cui erano coinvolti altri enti oltre ai servizi di salute mentale, era urgente fare chiarezza sul contributo e sugli obiettivi di tutte le figure professionali coinvolte. In una famiglia, la madre, nel desiderio di migliorare la situazione familiare, accettava tutto l’aiuto che riusciva a trovare, il che ha portato a una situazione in cui partecipava al gruppo genitori-bambini presso il servizio di salute mentale e, allo stesso tempo, risultava partecipare a un programma di prevenzione in cui genitori e figli piccoli si incontravano due volte alla settimana in un centro di quartiere. La madre ci ha raccontato:

«A un certo punto abbiamo avuto un colloquio con il servizio sociale di quartiere perché [dicevano] “noi [tutte le figure professionali coinvolte] dobbiamo semplicemente andare nella stessa direzione. Dobbiamo tenerci al corrente su chi fa che cosa”.»

Ha riferito che in seguito si è sentita più rilassata, facendo le cose un passo alla volta.

Un padre ci ha raccontato di aver compreso meglio i legami tra i diversi problemi della famiglia grazie al riscontro ricevuto dalle figure professionali su quanto era stato discusso nelle consultazioni multidisciplinari:

«Beh, la cosa più utile è stato il modo in cui l’avete organizzato [l’approccio familiare integrato], con le diverse discipline che fanno una consultazione multidisciplinare… All’inizio non riuscivo a vedere i collegamenti [tra i problemi], e quella consultazione è stata molto utile per il modo in cui se ne è discusso. Credo che fossimo semplicemente un punto all’ordine del giorno. … Il riscontro che è seguito mi è stato molto utile per dire: “Accidenti, ma questo ha a che fare con quello che faccio io stesso [e con quanto se ne è discusso lì] in rapporto a mio figlio”.»

La trasparenza sulla comunicazione tra le figure professionali coinvolte contribuisce alla fiducia delle persone in cura nei confronti delle figure professionali e del trattamento che offrono.

«E se c’era da fare qualcosa non succedeva alle mie spalle, si discuteva semplicemente di tutto. Solo dopo che avevo dato il mio consenso, che ero d’accordo, solo allora si prendevano altri contatti.»

3.2.5. Un raccordo tra AMHS e CAHMS

Sebbene i due servizi, AMHS e CAHMS, fossero enti indipendenti, ciascuno con il proprio personale, la propria visione terapeutica e il proprio modo di lavorare, entrambi facevano parte di un’organizzazione più ampia all’interno della quale avevano deciso di attuare un approccio familiare integrato tra i due servizi. Ciò dava ai genitori la sensazione di essere seguiti da un unico servizio, il che generava per loro chiarezza e fiducia. Alcuni genitori hanno detto che questo significava non avere tempi di attesa per i diversi trattamenti presso AMHS e CAMHS, mentre altri hanno sottolineato di aver dovuto raccontare la propria storia una sola volta. Una madre che aveva iniziato presso AMHS e, dopo un certo periodo, era passata a CAMHS:

«Che non devi ricominciare tutto da capo da qualche parte, ma che sanno già di che cosa si tratta, proprio quella familiarità.»

3.2.6. Attenzione all’ambiente sociale ed economico

Le persone in cura si sono rese conto che il disturbo mentale non era una questione isolata, ma faceva parte di una rete di problemi interconnessi che richiedono attenzione. Una persona ha affermato che le figure professionali dovrebbero chiedere esplicitamente della situazione sociale ed economica di chi è in cura, «perché le persone possono vergognarsi di parlarne». Questa persona ha spiegato inoltre che lo stress causato da questi problemi può compromettere il successo del trattamento: «… e allora affronti un problema, ma l’energia se ne va da un’altra parte».

Nel nostro campione, nove persone ci hanno detto che chi le seguiva in terapia aveva prestato attenzione ai problemi ambientali, come la situazione socioeconomica; in sette famiglie non era necessaria alcuna attenzione perché non c’erano problemi ambientali (N = 5) oppure tutti questi problemi erano già stati affrontati (N = 2). Una persona non desiderava alcuna attenzione su questo aspetto e una persona ha suggerito che l’attenzione fosse necessaria pur in assenza di un problema ambientale effettivo. Come già detto, in 14 famiglie erano coinvolti altri enti, per esempio: servizi sociali (abitazione, finanze, pratiche amministrative, sostegno pratico ed educativo, servizi aggiuntivi per l’infanzia o volontariato per il sostegno a domicilio), tutela dei minori, oppure una clinica di psichiatria, ostetricia e pediatria.

Per quanto riguarda il contesto sociale, in quasi metà del nostro campione le persone in cura ci hanno detto che la famiglia allargata era stata un tema del trattamento. A causa del disturbo mentale del genitore, si era reso necessario un sostegno, fornito dai nonni e dalle nonne del bambino o della bambina. In una famiglia hanno assunto il ruolo di famiglia affidataria, in tre famiglie il bebè e i suoi genitori hanno vissuto temporaneamente con la generazione dei nonni, e in una famiglia c’era un pernottamento fisso ogni settimana. In alcuni casi, la generazione dei nonni ha partecipato effettivamente ad alcune sedute di terapia (di gruppo) e ad alcune valutazioni. In altri casi, la relazione con la generazione dei nonni è stata un tema del trattamento; per esempio, una persona ha riferito sentimenti contrastanti riguardo alla propria dipendenza dal sostegno della generazione dei nonni e alla tutela della propria autonomia nei loro confronti.

3.3. Elementi aspecifici che hanno contribuito al successo del trattamento

Quasi tutti i genitori hanno indicato elementi che hanno contribuito all’esito del trattamento complessivo e che non sono specifici di un approccio familiare integrato. I due temi più frequenti sono stati la relazione terapeutica positiva e l’uso di videoregistrazioni.

3.3.1. La relazione terapeutica

In circa 12 interviste è emersa soddisfazione per l’alleanza terapeutica positiva; in cinque interviste sentimenti misti, positivi e negativi, e in una insoddisfazione per la relazione con quasi tutte le figure professionali coinvolte. L’analisi dei commenti positivi e negativi ha fatto emergere i seguenti aspetti della figura professionale che i genitori hanno indicato come importanti per loro: empatia (comprensione, accettazione e riparazione dei disallineamenti), flessibilità (appuntamenti e risposta ai bisogni attuali della persona in cura), continuità nella relazione, trasparenza, affidabilità, e una relazione vissuta come paritaria e connessa.

3.3.2. L’uso di videoregistrazioni

Benché questo studio non mirasse a valutare tecniche di intervento specifiche, alcuni genitori le hanno menzionate spontaneamente quando è stato chiesto loro della soddisfazione e dell’insoddisfazione rispetto a un approccio familiare integrato nel loro trattamento.

In 12 interviste i genitori hanno menzionato spontaneamente l’uso di videoregistrazioni dell’interazione genitore-bambino come metodo utile nei trattamenti presso CAMHS, mentre due genitori con un disturbo dello spettro dell’autismo hanno detto che le videoregistrazioni non erano state utili per loro, e due genitori hanno riferito che avevano causato loro stress, pur essendo state molto utili. Le videoregistrazioni sono state usate nel trattamento in due modi distinti. In primo luogo, all’inizio di tutti i trattamenti veniva videoregistrata l’interazione nella diade genitore-bambino, e la registrazione veniva rivista con i genitori. Ciò fa parte della valutazione della qualità dell’interazione all’interno della diade; rivedere la registrazione con i genitori e ascoltare le loro osservazioni dà a chi conduce la terapia un’idea della funzione riflessiva genitoriale. Questo aiuta a stabilire la porta d’ingresso più appropriata per il trattamento. In secondo luogo, le videoregistrazioni sono usate nell’ambito della terapia genitore-bambino, del gruppo genitori-bambini e talvolta del trattamento domiciliare, per essere riviste e discusse insieme ai genitori. Da quanto hanno condiviso i genitori, risulta che sono state vissute come utili in modi diversi. Alcuni genitori hanno constatato che la loro percezione negativa della relazione con il figlio o la figlia non corrispondeva sempre a ciò che osservavano nelle videoregistrazioni:

«Mi sembrava che lui [il bambino] non mi volesse bene, perché in realtà anche a me all’inizio lui non piaceva. … E siccome poi ho guardato la registrazione e ho capito che, insomma, come penso che sia e come succede davvero non sono per forza la stessa cosa.»

Un’altra persona intervistata ha affermato: «Quello che ho apprezzato molto è che ho imparato a cogliere segnali piccolissimi di mia figlia, per esempio che si sporgeva verso di me. Tutto questo non lo vedevo. Avevo la testa piena di pensieri negativi.»

Alcuni genitori hanno detto di aver tratto un beneficio diretto dal riscontro di chi conduceva la terapia durante la revisione della registrazione:

«Mi ha detto che facevo molte cose bene, ma che a volte andavo un po’ troppo veloce per lui [suo figlio]. Che dovevo adattarmi al suo ritmo. È stato bello arrivare a capirlo.»

Per alcuni genitori, anche solo rendersi conto delle cose buone che erano cambiate nell’interazione durante il trattamento è stata un’esperienza piacevole:

«Quando lui mi stava accanto, che l’ho semplicemente tenuto in braccio un momento, mi è venuto spontaneo. Allora ho pensato: ok, che bello (ride).»

Alcuni genitori hanno detto di essersi resi conto di uno schema nell’interazione e che questo li ha portati a modificare il proprio comportamento. Nel gruppo genitori-bambini c’erano alcune sedute a cui partecipava l’altro genitore o un’altra persona importante. Una parte del programma prevede una videoregistrazione con entrambi i genitori insieme al bambino o alla bambina, che viene poi rivista con entrambi. In una famiglia con un figlio o una figlia di un anno, la registrazione ha mostrato come il padre, con il suo entusiasmo nel giocare, catturasse tutta l’attenzione del piccolo o della piccola ed escludesse (senza volerlo) la madre. Guardare il video insieme ha reso entrambi consapevoli di questo schema.

La madre ha detto: «Non me ne ero accorta per niente finché non abbiamo riguardato il video. Lì era chiaro che mi stavo spostando sempre più indietro, ed è un bel confronto, perché da sola non te ne accorgi davvero.» Ha aggiunto che, di conseguenza, ora fanno più cose insieme, tutti e tre.

3.4. Difficoltà, ostacoli e raccomandazioni

Dei 18 genitori intervistati, 11 hanno espresso insoddisfazione per alcuni diversi aspetti del trattamento; il numero più elevato di commenti e suggerimenti è venuto dai genitori con un disturbo dello spettro dell’autismo.

3.4.1. Organizzazione

Pur non essendo propriamente specifici di un approccio familiare integrato, i due principali motivi di insoddisfazione sono stati l’elevato avvicendamento delle figure professionali durante il trattamento e il tempo di attesa per il trattamento indicato. A causa di quest’ultimo, in alcuni casi i trattamenti presso AMHS e CAMHS non hanno potuto iniziare contemporaneamente, il che è stato percepito come un ostacolo importante.

Inoltre, alcuni genitori hanno detto che avrebbero gradito ricevere all’inizio più informazioni su che cosa comporti un approccio familiare integrato nel trattamento. Si riferivano, per esempio, alla riservatezza (in particolare nei casi di genitori divorziati), al finanziamento del trattamento (riguardo a eventuali vantaggi economici) o alla responsabilità dell’intero trattamento integrato (chi decide quando c’è disaccordo tra le figure professionali).

Alcuni genitori vorrebbero una cartella clinica elettronica condivisa per tutti i membri della famiglia o, se le norme non lo consentono, vorrebbero almeno poter autorizzare le figure professionali coinvolte a consultare sia la cartella del figlio o della figlia sia quella del genitore. È stato suggerito anche uno sportello di accoglienza comune, dove coordinare meglio gli appuntamenti.

3.4.2. Consultazioni multidisciplinari

Alcuni genitori hanno lamentato la mancanza di informazioni sulle consultazioni multidisciplinari. Avrebbero voluto sapere in anticipo quando erano in programma e ricevere in seguito informazioni sul contenuto della discussione.

3.4.3. Decisione condivisa

Alcuni genitori hanno indicato che avrebbero preferito essere maggiormente coinvolti nelle decisioni sulle possibili opzioni di intervento. Per esempio, avrebbero voluto sapere fin dall’inizio che per la relazione genitore-bambino esistono sia un trattamento individuale sia un trattamento di gruppo. Più importante ancora, alcuni genitori hanno vissuto una mancanza di consenso con chi li seguiva in terapia riguardo al focus del trattamento. Per esempio, alcuni genitori faticavano ad accettare che l’attenzione fosse rivolta alla relazione genitore-bambino anziché al figlio o alla figlia come individuo.

3.4.4. Trattamento

L’insoddisfazione per alcuni aspetti del trattamento riguardava il contenuto e l’orientamento del trattamento. Talvolta era legata al fatto che la loro richiesta di aiuto non fosse stata presa in carico a sufficienza. Alcuni genitori si aspettavano più assistenza a domicilio e avevano bisogno di consigli pratici. In cinque interviste è stata sottolineata l’importanza della tempistica. Per esempio, la psicoeducazione offerta sul disturbo dello spettro dell’autismo non era adeguata a ciò che il genitore poteva gestire in quel momento. Secondo il genitore, avrebbe dovuto essere programmata più avanti nel percorso di trattamento. Cinque genitori hanno suggerito di prevedere una conclusione graduale del trattamento, intendendo con ciò il loro bisogno di un accompagnamento a lungo termine e a bassa frequenza:

«A volte è una buona cosa se sei ancora in carico [al servizio di salute mentale], così puoi fare domande, una specie di coaching di vita. A volte un po’ meno, a volte un po’ di più.»

3.4.5. Relazione terapeutica

Alcuni genitori hanno avuto la sensazione di non essere pienamente compresi da chi li seguiva in terapia e hanno incontrato ostacoli nella collaborazione terapeutica. In particolare, alcuni hanno vissuto disparità, una comunicazione carente e il mancato rispetto degli appuntamenti.

3.4.6. Genitore o co-genitore

Alcuni genitori hanno menzionato ostacoli legati alla propria situazione, in cui lo stress era troppo elevato per iniziare un trattamento indicato o per rispettare regolarmente gli appuntamenti. Un altro ostacolo menzionato è stata la mancanza di motivazione dell’altro genitore a partecipare alla terapia genitore-bambino.

3.5. Modifiche al modello teorico di un approccio familiare integrato nei servizi di salute mentale

Nel nostro studio precedente abbiamo presentato un modello teorico sugli elementi chiave di un approccio familiare integrato che le figure professionali considerano fattori di miglioramento degli esiti per la famiglia [13]. Il confronto con gli elementi chiave indicati dai genitori mostra che tre elementi chiave sono comuni: 1. l’attenzione all’intera famiglia, 2. un piano di trattamento flessibile e complementare, adattato a ciascuna famiglia, e 3. le consultazioni multidisciplinari. Questo studio ha messo in luce altri tre elementi chiave che i genitori hanno indicato come fattori del successo del trattamento: 4. le componenti del trattamento complessivo si sono rafforzate a vicenda, 5. il raccordo tra AMHS e CAMHS e 6. l’attenzione all’ambiente sociale ed economico. Oltre a questi elementi chiave, i genitori hanno menzionato due elementi aspecifici che, a loro avviso, hanno contribuito al successo del trattamento: 1. la relazione terapeutica e 2. l’uso di videoregistrazioni.

Integrando le esperienze delle figure professionali e dei genitori, il modello teorico che ne risulta, relativo agli elementi che contribuiscono all’efficacia di un approccio familiare integrato nei servizi di salute mentale, è illustrato nella figura 1.

4. Discussione

In questo studio abbiamo valutato 18 pazienti e le loro esperienze con un approccio familiare integrato nel trattamento presso AMHS e, con il figlio o la figlia nella prima infanzia, presso CAMHS. In tutte le famiglie incluse vi era complessità nei problemi vissuti nei diversi ambiti e un trattamento che coinvolgeva una varietà di figure professionali. Lo scopo di questo studio era contribuire ulteriormente allo sviluppo di un approccio familiare integrato nella pratica della salute mentale per adulti e per l’infanzia, a favore dei genitori e della loro prole nella prima infanzia, e contribuire all’ulteriore sviluppo di un modello teorico alla luce dell’esperienza di pazienti in quanto genitori.

Riguardo alla nostra prima domanda di ricerca, su che cosa le persone in cura indicano come esiti migliorati dell’approccio familiare integrato nel loro trattamento, l’analisi dei dati ha rivelato che, per la maggior parte dei genitori intervistati, questo approccio produce valore per loro stessi e per (la loro relazione con) la prole nella prima infanzia, nonché per le relazioni all’interno della famiglia. Alcuni genitori non hanno potuto trarre pieno beneficio da questo trattamento integrato; alla maggior parte di loro era stato diagnosticato un disturbo dello spettro dell’autismo. Per quanto ciò sembri degno di nota, il numero è troppo esiguo per trarne conclusioni, se non forse che i genitori con un disturbo dello spettro dell’autismo hanno bisogno di un’attenzione specifica da parte delle figure professionali che offrono un approccio familiare integrato nel trattamento.

Uno dei benefici di un approccio familiare integrato nel trattamento, dal punto di vista delle persone in cura, è che non solo ha portato a un miglioramento nell’ambito specifico a cui l’intervento era rivolto (adulto o bambino come individuo, relazione genitore-bambino, relazioni e funzionamento familiari), ma, aspetto interessante, sembra che gli interventi producano miglioramenti anche in altri ambiti. Quest’ultimo dato potrebbe indicare che gli ambiti sono strettamente legati tra loro, il che può generare effetti a cascata positivi nel trattamento.

Un altro risultato interessante riguarda le somiglianze e le differenze negli esiti percepiti di un approccio familiare integrato nei diversi ambiti secondo i genitori e le figure professionali. Nel complesso, i genitori hanno percepito un miglioramento maggiore grazie al trattamento rispetto alle figure professionali. Entrambi hanno percepito un miglioramento analogo nel funzionamento della persona adulta e nella relazione genitore-bambino, ma, in modo significativo, i genitori hanno vissuto un miglioramento sostanzialmente maggiore negli ambiti della famiglia e del bambino o della bambina rispetto a quanto ritenuto dalle figure professionali. Una possibile spiegazione è che le figure professionali tendano a vedere i principali miglioramenti negli ambiti in cui hanno svolto la maggior parte dei loro interventi, mentre i genitori non fanno queste distinzioni e hanno in mente la famiglia come unità. Un’altra spiegazione potrebbe essere che i genitori con un disturbo mentale sono spesso preoccupati per l’impatto che i loro problemi e sintomi avranno sulla prole [10], e si sono quindi concentrati maggiormente sui miglioramenti nel funzionamento del figlio o della figlia.

Riguardo alla nostra seconda domanda di ricerca, su che cosa i genitori indicano come elementi chiave del successo di un approccio familiare integrato, abbiamo individuato sei elementi chiave di un approccio familiare integrato nel trattamento e due elementi aspecifici. Gli elementi chiave erano: 1. l’attenzione alla famiglia nel suo insieme, 2. la flessibilità del trattamento, adattato alla situazione della famiglia, 3. le componenti del trattamento complessivo si sono rafforzate a vicenda, 4. la consultazione multidisciplinare, 5. un raccordo tra AMHS e CAHMS e 6. l’attenzione all’ambiente sociale ed economico. Gli elementi aspecifici erano: 1. la relazione terapeutica e 2. l’uso di videoregistrazioni.

Riguardo alla nostra terza domanda di ricerca, i genitori hanno formulato alcune osservazioni preziose su difficoltà e ostacoli che hanno messo a rischio il successo di un approccio familiare integrato. La più importante riguardava l’organizzazione dei trattamenti da parte di due servizi, con la lista d’attesa come ostacolo principale. Ciò ha comportato che i trattamenti presso AMHS e CAMHS non potessero iniziare contemporaneamente, con la conseguenza che per un certo periodo non è stato possibile offrire un trattamento integrato. Inoltre, i genitori hanno sottolineato quanto fosse importante per loro che le figure professionali coinvolte presso AMHS e CAHMS fossero ben informate sulla loro situazione e sui progressi dei diversi trattamenti. Hanno suggerito una cartella comune o l’autorizzazione delle figure professionali coinvolte ad accedere alle cartelle separate dei due servizi. Hanno inoltre sottolineato l’importanza di essere ben informati su che cosa implichi un approccio familiare integrato, sulla programmazione delle consultazioni multidisciplinari e sulle opzioni di intervento. Quest’ultimo punto significa anche che avrebbero desiderato avere più voce nella scelta del trattamento preferito. Pur non essendo specifico di un approccio familiare integrato nel trattamento, il valore della relazione terapeutica emerge anche qui dalle critiche dei genitori. Nelle loro critiche esprimevano il desiderio di una relazione terapeutica in cui sentirsi alla pari e compresi, con figure professionali che comunicassero in modo trasparente, su cui si potesse contare per il rispetto degli appuntamenti e che garantissero continuità nella relazione. Alcune persone in cura hanno menzionato ostacoli legati alla propria situazione o alla propria famiglia che hanno limitato o impedito i benefici del trattamento. Si tratta di un punto interessante, perché si stima che i fattori ambientali e le caratteristiche delle persone in cura contribuiscano per il 40% al processo di cambiamento [27,28]. Ciò depone a favore di un attento adattamento delle componenti del trattamento, da parte delle figure professionali, alle circostanze e alle capacità della famiglia, per evitare che la famiglia resti delusa dal trattamento, il che minerebbe la speranza di cambiamento.

Riguardo alla nostra quarta domanda di ricerca, è stato effettuato un confronto tra gli elementi chiave di un approccio familiare integrato indicati dai genitori e dalle figure professionali come fattori del successo del trattamento [13]. I risultati mostrano che tre elementi chiave sono comuni: l’attenzione all’intera famiglia, piani di trattamento flessibili e complementari adattati a ciascuna famiglia, e le consultazioni multidisciplinari. Questo studio ha messo in luce altri tre elementi chiave che i genitori hanno indicato come fattori del successo del trattamento. Il primo, il fatto che le componenti del trattamento complessivo si siano rafforzate a vicenda, sembra un elemento chiave importante, perché suggerisce le seguenti ipotesi: 1. l’esito migliorato del trattamento complessivo ha un impatto maggiore del successo dei singoli trattamenti presi separatamente, e 2. il processo di trattamento con un approccio familiare integrato è più efficiente. Il secondo elemento è che il raccordo tra AMHS e CAMHS ha dato loro una sensazione di familiarità e di fiducia. Questo sembra un elemento importante di un approccio familiare integrato nel trattamento dal punto di vista di chi è in cura. Suggerisce che la fiducia nel trattamento complessivo aumenterà man mano che i genitori sperimentano collegamento e coerenza tra i diversi trattamenti offerti da AMHS e CAHMS. Se questo raccordo tra AMHS e CAMHS funziona in questo modo, può contribuire a instaurare una fiducia epistemica nel trattamento complessivo, che è una condizione chiave per l’apprendimento e il cambiamento (vedi oltre, [29]). Un raccordo tra AMHS e CAHMS può evitare che le famiglie ricevano un trattamento frammentato. I sistemi sanitari frammentati sono considerati un ostacolo importante alla pratica centrata sulla famiglia [30]. L’attenzione all’ambiente sociale ed economico è stata il terzo elemento chiave aggiuntivo indicato dai genitori. Sebbene i servizi di salute mentale non dispongano delle competenze e dei mezzi per intervenire in questo contesto sociale ed economico, il numero di famiglie del nostro campione con ulteriori problemi ambientali giustifica la valutazione di questo impatto ambientale, data l’interazione tra gli ambiti individuale, familiare e socioeconomico. Il numero di famiglie (N = 14) in cui erano coinvolti altri enti oltre ai servizi di salute mentale indica che la collaborazione e il coordinamento tra enti sono necessari per evitare di sovraccaricare la famiglia. Ciò è in linea con una teoria del programma per la pratica centrata sulla famiglia pubblicata di recente [30].

Quanto agli elementi aspecifici, molti genitori hanno descritto l’importanza di sentirsi compresi da chi li seguiva in terapia e di avere fiducia in questa persona. La qualità della relazione terapeutica è stata indicata come uno dei fattori comuni che contribuiscono al successo degli esiti del trattamento. Nel modello a quattro fattori del successo terapeutico, si è stimato che l’alleanza terapeutica spieghi il 30% del processo di cambiamento [27,28]. Fonagy e Allison [29] hanno introdotto il termine «fiducia epistemica», che indica «la disponibilità di un individuo a considerare le nuove conoscenze provenienti da un’altra persona come affidabili, generalizzabili e rilevanti per sé» (p. 373). Instaurare una fiducia epistemica nella relazione terapeutica tra terapeuta e paziente è un prerequisito perché la persona in cura si apra all’apprendimento, faccia nuove esperienze e cambi la percezione di sé, delle proprie relazioni sociali e del proprio comportamento. Inoltre, Fonagy e Allison postulano il processo di mentalizzazione in terapia come chiave della fiducia epistemica e come fattore comune alle psicoterapie efficaci.

Sebbene la relazione terapeutica non sembri un aspetto specifico di un approccio familiare integrato nel trattamento, può essere significativo che due terzi dei genitori l’abbiano indicata come importante per loro. Inoltre, in alcuni casi è stata espressa insoddisfazione per la relazione terapeutica. La genitorialità in generale può accentuare il senso di vulnerabilità dei genitori, e ciò vale ancora di più per i genitori con un disturbo mentale [10]. È plausibile che nel trattamento di queste persone, quando la genitorialità e la relazione genitore-bambino vengono incluse nel trattamento, la relazione terapeutica richieda un’attenzione specifica.

Il secondo elemento aspecifico che, secondo le persone in cura, ha contribuito al miglioramento degli esiti è stato l’uso di videoregistrazioni per rivedere le interazioni genitore-bambino. Ciò è in linea con la ricerca precedente [31].

4.1. Limiti

Alcuni limiti di questo studio sono simili a quelli dello studio precedente a cui è collegato. Riguardano il campione di famiglie il cui trattamento è stato valutato dai genitori. In primo luogo, il trattamento delle famiglie si è svolto in una piccola area dei Paesi Bassi, perché non esistevano altre organizzazioni di salute mentale con un raccordo analogo tra AMHS e CAMHS che offrissero alla famiglia un approccio familiare integrato nei trattamenti. In secondo luogo, il piccolo campione potrebbe essere distorto a causa delle caratteristiche specifiche del campione stesso.

4.2. Implicazioni per la pratica clinica

Questa valutazione da parte delle persone in cura delle loro esperienze con un approccio familiare integrato nel trattamento proprio e del figlio o della figlia nella prima infanzia conferma e completa il precedente studio collegato, in cui il trattamento era stato valutato dal punto di vista delle figure professionali della salute mentale per adulti e per l’infanzia. Insieme, questi studi offrono alla dirigenza e alle figure professionali dei servizi di salute mentale indicazioni su quali elementi chiave e processi siano essenziali perché le figure professionali della salute mentale per adulti e per l’infanzia possano offrire un approccio familiare integrato nei loro trattamenti, a beneficio di pazienti in quanto genitori e delle loro famiglie. Ancora più importante, un approccio familiare integrato nei servizi di salute mentale sostiene i genitori nella genitorialità e potrebbe proteggere sia i genitori sia la prole dalle conseguenze dei rischi legati al disturbo mentale genitoriale.

5. Conclusioni

La maggior parte delle persone in cura che, in questo studio, sono state interpellate in quanto genitori indica di aver vissuto l’approccio familiare integrato nel trattamento come un beneficio per sé, per la propria prole nella prima infanzia e per le relazioni familiari, in particolare la relazione genitore-bambino. Sono stati descritti miglioramenti negli ambiti della famiglia, della relazione genitore-bambino, dei sintomi individuali e del funzionamento del genitore e del bambino o della bambina come individui. Le persone in cura hanno indicato sei elementi chiave che contribuiscono al miglioramento degli esiti dell’approccio familiare integrato nel trattamento. I primi tre corrispondono a ciò che le figure professionali hanno indicato come elementi chiave del successo: l’attenzione all’intera famiglia, la flessibilità e un trattamento adattato alla situazione della famiglia, e la consultazione multidisciplinare tra le figure professionali. Gli elementi chiave aggiuntivi secondo le persone in cura erano il rafforzamento reciproco delle componenti del trattamento complessivo, un raccordo tra i servizi di salute mentale per adulti e per l’infanzia e l’attenzione all’ambiente sociale ed economico. Quest’ultimo elemento implica che sia necessaria una stretta collaborazione con i servizi sociali. Inoltre, la qualità della relazione terapeutica e l’uso di videoregistrazioni nel trattamento sembrano fattori importanti di successo. Sia gli elementi chiave sia le raccomandazioni relative agli ostacoli incontrati dalle persone in cura nei loro trattamenti possono essere considerati un contributo al miglioramento del trattamento per le famiglie nella pratica della salute mentale per adulti e per l’infanzia.