1. Einleitung

Die Anorexia nervosa (AN) ist eine ES, von der bis zu 3,6 % der Frauen und 0,3 % der Männer betroffen sind [1]. Sie ist gekennzeichnet durch eine im Verhältnis zum Bedarf eingeschränkte Energieaufnahme, eine ausgeprägte Angst vor Gewichtszunahme oder davor, dick zu werden, sowie eine Störung in der Art, wie das eigene Körpergewicht oder die eigene Figur erlebt wird. Im Laufe der Jahre hat sich gezeigt, dass Verlauf und Ausgang der AN sehr unterschiedlich sind. Auch wenn es den meisten Betroffenen gelingt, die ES zu überwinden, sprechen etwa 30% nicht an – sei es, dass sie nur teilweise ansprechen, sei es, dass sie gut auf die Behandlung reagieren, später aber einen Rückfall erleiden [2]. Erwähnenswert ist zudem, dass diese Personen sehr dazu neigen, die Behandlung abzulehnen, zu vermeiden oder abzubrechen [3] – drei Umstände, die ihre Prognose verschlechtern und das Risiko schwerer medizinischer Folgen erhöhen [4,5]. Für Personen, die schlecht auf die Standardbehandlung ansprechen und deren Verlauf zur Chronifizierung neigt, sowie für Erwachsene im Allgemeinen gibt es nur wenige therapeutische Optionen, und diese haben sich nicht als ebenso wirksam erwiesen wie bei Jugendlichen [2,6,7]. Angesichts des hohen Risikos eines schweren Verlaufs und einer Beeinträchtigung des individuellen Funktionsniveaus, das die AN mit sich bringen kann [8,9,10], ist es daher entscheidend, die Bemühungen auf die Entwicklung maßgeschneiderter therapeutischer Angebote für Fälle mit bisher schlechtem Ansprechen auf die Behandlung zu richten. Mit „maßgeschneidert“ meinen wir eine individualisierte Erfassung von Merkmalen [11,12], die es uns ermöglicht, die besonderen Bedürfnisse jedes Falls zu erkennen und entsprechend darauf einzugehen. So führen wir beispielsweise an der Klinik für Essstörungen (CED) des Nationalen Instituts für Psychiatrie Ramón de la Fuente Muñiz in Mexiko-Stadt seit 20 Jahren eine PGP durch, die sich an Familien (insbesondere an Eltern) von Patientinnen und Patienten mit schlechtem Ansprechen auf frühere Behandlungen und Neigung zur Chronifizierung richtet. Bei ihnen haben wir beobachtet, dass sie Kommunikations- und Funktionsstile teilen, die den in der klassischen [13,14,15,16,17] und zeitgenössischen [18,19,20] Literatur beschriebenen entsprechen. Über die Jahre haben wir auch beobachtet, wie diese Stile zur Aufrechterhaltung der AN beitragen; wir sehen in ihnen daher Merkmale, die es wert sind, individuell erfasst und bearbeitet zu werden, um die Behandlungsergebnisse zu verbessern.

Aus Sicht der systemischen Therapie verläuft die Kommunikation in Familien, die solche Funktions- und Kommunikationsstile teilen, über die ES, die zum notwendigen Kanal wird, um mit der emotionalen Welt in Verbindung zu treten und sie zu bewältigen [15]. Dieser Mechanismus wurde auch als typisch für alexithyme Familien beschrieben [21]. Alexithymie (von den griechischen Wurzeln a-, Mangel an; lexis, Wort; thymos, Gefühl) bezeichnet die Unfähigkeit, Gefühle zu erkennen, zu beschreiben und auszudrücken [22,23]. In diesen Familien hilft das Auftreten klinischer Symptome also, Konflikte und emotionale Belastung durch den somatischen Ausdruck von Symptomen zu vermeiden [24]. Der Funktionsstil von Familien wurde mit dem Konstrukt der Expressed Emotion (EE) operationalisiert [25,26]. EE bezeichnet die Art, wie Familienmitglieder in Bezug auf Gefühle, Einstellungen und Verhaltensweisen miteinander umgehen und kommunizieren, ausgedrückt als starke Kritik oder emotionale Überinvolviertheit von Angehörigen gegenüber einem Familienmitglied mit der Diagnose einer psychischen Störung [27,28,29,30,31,32,33,34]. Wir haben außerdem beobachtet, dass das Funktionieren dieser Familien den erhöhten Expressed-Emotion-Werten entspricht, die nachweislich zu Behandlungsabbrüchen, mangelnder Therapietreue und schlechten Langzeitergebnissen beitragen [35,36,37,38,39,40,41,42].

Wir haben bereits einen exemplarischen Fallbericht veröffentlicht, in dem wir den klinischen Verlauf einer Patientin mit AN vom Binge-Eating/Purging-Typ (nach DSM-IV TR) verfolgten, deren Familie Merkmale wie die oben genannten aufwies. Sie erhielt eine Standardbehandlung (Pharmakotherapie, Psychoedukation, kognitive Verhaltenstherapie [KVT], Ernährungsberatung) in ausreichender Dauer und Dosierung gemäß den klinischen Leitlinien (Abbildung 1). Sie besserte sich teilweise: Purging- und kompensatorische Verhaltensweisen gingen zurück, ihr Body-Mass-Index (BMI) stieg von 16,0 auf 18,5, und das zwanghafte Sporttreiben nahm ab; sie blieb jedoch drei Jahre lang in einer kognitiven Sackgasse, was ihr globales Funktionsniveau zunehmend beeinträchtigte und schließlich zu einem Rückfall führte. Die Behandlung an der CED wurde wieder aufgenommen, und diesmal wurde sie in das Monitoring-Protokoll für nicht ansprechende Fälle überwiesen, das Folgendes vorsieht: (1) allgemeine Unterstützung der Betroffenen, bestehend aus Pharmakotherapie, psychiatrischen Terminen alle sechs bis zwölf Wochen und der Teilnahme an der psychotherapeutischen Gruppe für Erkrankte mit Chronifizierungsrisiko; (2) Arbeit mit der Familie der Patientin im Rahmen der PGP. Die Tochter und ihre Eltern begannen mit dem Monitoring-Protokoll; nach sechs Wochen lehnte die Patientin jedoch eine Fortsetzung der Behandlung ab. Sie brach zunächst die Psychotherapie ab und später (nach Angaben ihrer Eltern) auch die Pharmakotherapie. Angesichts der ablehnenden Haltung der Tochter gegenüber der Behandlung ermutigten wir Mutter und Vater dennoch nachdrücklich, weiterhin an der PGP teilzunehmen, was sie auch taten. Während Mutter und Vater die Gruppe besuchten, begannen sich das globale Funktionsniveau der Tochter und die familiären Beziehungen stetig zu verbessern. Sie gab Purging- und kompensatorische Verhaltensweisen auf, erreichte einen gesunden Body-Mass-Index und nahm die Pharmakotherapie freiwillig wieder auf [43].

Indem wir den Verlauf der Tochter mit der Vorstellung verknüpften, dass bestimmte Elemente der Familiendynamik an der Besserung oder Verschlechterung mancher Betroffener beteiligt sein können [44,45], stellten wir die Hypothese auf, dass diese Mutter und dieser Vater und ihr familiäres Funktionieren möglicherweise in irgendeiner Weise zur Aufrechterhaltung der AN ihrer Tochter beitrugen. Unsere Hypothese stützt sich auf die klinische Beobachtung der PGP über 20 Jahre und auf den besonderen Verlauf dieses exemplarischen Falls: die Verbesserung des globalen Funktionsniveaus und des klinischen Zustands der Tochter, nachdem Mutter und Vater an der PGP teilgenommen hatten. Wir nahmen außerdem an, dass ein solcher Beitrag zur Aufrechterhaltung der AN, falls vorhanden, mit Schwierigkeiten zusammenhängen könnte, über das eigene Verhalten und den eigenen Funktionsstil nachzudenken. Mit „reflektieren“ meinen wir den durch die RF vermittelten psychologischen Prozess, der „eine selbstreflexive und eine interpersonale Komponente umfasst, die dem Individuum die Fähigkeit verleihen, innere von äußerer Realität, vorgetäuschte von ‚realen‘ Funktionsmodi sowie interpersonale Kommunikationen zu unterscheiden“ [46]. Um diese Aspekte zu verstehen, wollten wir erkunden, was sich in den Erfahrungen von Mutter und Vater in der PGP abgespielt hatte, wie sie diese erlebt und welche Bedeutung sie ihnen gegeben hatten und ob diese Erfahrung mit der Besserung ihrer Tochter in Verbindung stehen könnte.

2. Material und Methoden

Wir wählten eine qualitative Methodik, um zu verstehen, wie die Eltern, deren Tochter sich mitten in einem schweren Rückfall weigerte, die Behandlung fortzusetzen, ihren Prozess in der PGP verstanden und welche Bedeutung sie ihm gaben. Wir entschieden uns für die IPA, weil sie sich der vertieften Auseinandersetzung mit dem gelebten Erleben und mit den Bedeutungen verschreibt, die Menschen bedeutsamen Lebensereignissen zuschreiben. In der qualitativen Forschung gilt sie als der am stärksten an den Teilnehmenden orientierte Ansatz [47].

Ein halbstrukturiertes Interview wurde entwickelt, nachdem eine Studie zur Charakterisierung der in der PGP durchgeführten Intervention abgeschlossen war. Wir stellten offene Fragen, um die Erfahrungen und das Verständnis der Eltern im Laufe ihrer Teilnahme an der PGP zu erkunden. Die Fragen lauteten: (1) Warum haben Sie eine Behandlung für Ihre Tochter gesucht? (2) Welche Erwartungen hatten Sie an die Behandlung Ihrer Tochter? (3) Was verstehen Sie von der Störung Ihrer Tochter? (4) Wie verstehen Sie die Störung Ihrer Tochter? (5) Wie würden Sie die PGP beschreiben? (6) Welche Erfahrungen haben Sie in der PGP gemacht? (7) Wie verlief Ihr Prozess in der PGP? (8) Welche Funktion hatte die PGP für Sie? Die Antworten auf diese Fragen brachten Elemente zutage, die uns veranlassten, nach ihren Herkunftsfamilien zu fragen und danach, wie sie sich selbst als Mutter und als Vater wahrnehmen.

Die Interviews wurden aufgezeichnet und transkribiert. Das Interview mit dem Vater dauerte 90 Min., das mit der Mutter 115 Min.

Die Datenanalyse erfolgte nach den von Smith et al. beschriebenen Verfahren der IPA [47]. Aus den Transkripten wurden für jedes Interview vorläufige Themen identifiziert und anschließend zu zusammenhängenden Clustern gruppiert. Die Themen wurden zwischen den beiden Interviews verglichen und dann zu Unterthemen zusammengeführt. Danach führten wir eine Rückkopplung mit den Teilnehmenden durch, bei der beide Eltern der Kodierung zustimmten. Zusätzlich triangulierten wir die herausgearbeiteten Themen und Unterthemen mit Daten, die zuvor über Beobachtungsbögen zur Charakterisierung der Intervention in der PGP erhoben worden waren [48].

Beide Eltern erklärten sich freiwillig mit der Durchführung und Aufzeichnung des Interviews einverstanden. Sie gaben ihre mündliche Einwilligung und unterzeichneten zudem eine Einverständniserklärung.

Einige der hier wiedergegebenen Zitate enthalten sensible Informationen über elterliche Verhaltensweisen und Einstellungen. Die Sitzungen der PGP wurden von einer Psychotherapeutin und 2 Ko-Therapierenden geleitet, die über die nötige Erfahrung verfügten, um mit solchen Äußerungen angemessen umzugehen, unter anderem mit therapeutischen Mitteln wie Halt in der Sitzung, Klärung, Validierung und Trost [48]. Die Eltern wurden zudem an spezialisierte Stellen verwiesen, um diese Themen in Einzel- und Paarpsychotherapie zu bearbeiten.

Beschreibung der Teilnehmenden

Mutter und Vater: Sie sind ein verheiratetes Paar mit mittlerem sozioökonomischem Status. Beide haben ein Bachelorstudium abgeschlossen und sind selbstständig unternehmerisch tätig. Zu Beginn ihrer Teilnahme an der PGP waren sie 48 (sie) und 49 (er) Jahre alt.

Tochter: Sie war 17 Jahre alt, als sie an die CED kam. Sie war vom schulpsychologischen Dienst ihrer weiterführenden Schule überwiesen worden. Bei der Aufnahme wies sie einen auf Mangelernährung hinweisenden BMI (16,0), eine Erbrechensfrequenz von 70 Mal pro Woche, zwanghaftes Sporttreiben, eine verzerrte Wahrnehmung des eigenen Körpers und Unzufriedenheit damit (sie gab an, sich als „groß und dick“ wahrzunehmen), Selbstverletzungen sowie Risikoverhalten wie Gelegenheitssex und Substanzmissbrauch auf. Was ihr globales Funktionsniveau betraf, zeigte sie zwischenmenschliche Schwierigkeiten zu Hause und in der Schule, schlechte schulische Leistungen sowie trotziges und gewalttätiges Verhalten gegenüber ihren Eltern und anderen Autoritätspersonen.

3. Ergebnisse

Wir führten die Interviews drei Jahre nach der Entlassung der Tochter aus der CED. Die Eltern gaben an, die Gruppe über einen Zeitraum von drei Jahren besucht zu haben.

Aus der Analyse ergaben sich fünf Themen und ein Unterthema. Die ersten vier Themen und das Unterthema – „Unwissen über AN“, „das Verhalten meiner Tochter“, „Erkennen/Epiphanie“, „bewusste Veränderungen“ und „Es hatte mit mir zu tun“ – waren durch eine zeitlich aufeinanderfolgende Beziehung miteinander verbunden, in der sich die Erfahrungen der Eltern auf verschiedene Phasen des Prozesses in der PGP bezogen, in denen sie persönliche und familiäre Dynamiken beobachteten, erkannten, verstanden und veränderten. Das fünfte Thema, „Bedeutung der Gruppe“, stand in einer Querschnittsbeziehung zu den übrigen Themen und dem Unterthema. Es war während der gesamten Erfahrung als unterstützendes und reflexives Element präsent.

3.1. Thema 1: Unwissen über AN (Phase der aufrechterhaltenden Faktoren)

Die Eltern beschrieben, dass ihnen der Beginn der AN nicht offensichtlich war. Sie räumten ein, nicht gewusst zu haben, womit sie es zu tun hatten und was sie tun sollten. Dieses Eingeständnis schien in gewisser Weise zu implizieren, dass es nicht nur um fehlendes Wissen über die AN ging, sondern um etwas, das sich als Bedürfnis deuten ließe, einen Status aufrechtzuerhalten, oder als Widerstand dagegen, ihn zu verändern. Dieses Unwissen schien es ihnen zu ermöglichen, sich weiterhin so zu verhalten, als hätten sie keine Tochter mit schwerer AN. Sie berichteten, dass sie selbst nach vielen Informationen und Anweisungen aus Psychiatrie, Psychotherapie und Ernährungsberatung sowie aus den psychoedukativen Sitzungen beim Eintritt in die PGP noch immer grundlegende Fragen zur AN und zur Behandlung ihrer Tochter nicht kannten. Die Daten legen nahe, dass dieses Unwissen lange anhielt und dazu beitrug, dass sie Verhaltensweisen beibehalten konnten, deren negative Auswirkungen auf ihre Tochter sie später erkannten.

„Man hofft, dass sie einem in zwei, drei Tagen das Rezept geben und man nach Hause geht, ich habe nicht einmal an Wochen gedacht, geschweige denn an Monate oder Jahre … Nach zwei Suizidversuchen war ich immer noch am selben Punkt, ich bin in die Gruppe gegangen und habe zugehört, aber ich habe nicht analysiert, ich habe diese Analyse nicht in mir drin gemacht.“ (Vater)

„Ich habe die Störung meiner Tochter nicht bemerkt, sogar die Frau, die bei uns gearbeitet hat, hat es gemerkt, aber ich nicht … Am Anfang (als sie begann, an der PGP teilzunehmen) wusste ich nicht, worauf ich mich einlasse, wir haben nicht verstanden, worin die Behandlung bestand, ich habe erwartet, dass sie mit Medikamenten gesund wird und sich selbst um ihren Ernährungsplan kümmert, und dass ich mit meiner Arbeit und meinem Studium weitermachen kann.“ (Mutter)

3.2. Thema 2: Das Verhalten meiner Tochter (Phase der aufrechterhaltenden Faktoren)

Über die Jahre haben wir beobachtet, dass sich nach dem Eintritt in die PGP, sobald sich neu hinzugekommene Eltern auf die Erfahrung in der Gruppe einzulassen beginnen, ihre geäußerten Sorgen in der Regel um das Verhalten ihrer Töchter drehen. Dies ist eine besonders dichte Phase im Prozess aller Eltern, denn einerseits äußern sie immer wieder die Angst, ihre Tochter zu verlieren, und sprechen über all die Schwierigkeiten, die Behandlung umzusetzen und ihre Tochter zum Essen zu bewegen; andererseits bleiben sie darauf fixiert, wie und wie viel ihre Tochter isst, auf die Auseinandersetzungen um die Medikamenteneinnahme, auf die Haltung ihrer Tochter ihnen gegenüber und auf ihre Frustration über die erfolglosen Versuche, ihre Tochter zu heilen. Diese Phase kann an jemanden erinnern, der sich im Kreis dreht: Sie erkennen, wie sich ihre Tochter verhält und wie sie selbst ihr jedes Mal auf dieselbe Weise begegnen, ohne Ergebnis oder Veränderung, und wiederholen dies über lange Zeit in jeder Sitzung. Aus den Interviews ergaben sich Daten, die darauf hindeuten, dass das Verständnis von Mutter und Vater für das Geschehen gewissermaßen in der Erfahrung des therapeutischen Scheiterns feststeckte.

„Am Anfang kommt man apathisch in die Gruppe, unwissend, und denkt, dass sie einem in zwei, drei Sitzungen das Rezept geben und fertig; wir kommen als Opfer, fühlen uns angegriffen; am Anfang redet man viel darüber, was unsere Kinder falsch machen, am Anfang hat man keinen Fokus, aber mit den Sitzungen wird man aktiver, man will lernen … später habe ich die neuen Eltern gesehen und gedacht: ‚Oh, was die noch alles vor sich haben‘, aber man hilft ihnen, schneller zu verstehen“. (Vater)

„Als ich in die Gruppe kam, war ich sehr nervös, ich wollte weglaufen … ich wollte zurück in ihre Kindheit, als sie mir keine Probleme gemacht hat … Am Anfang sind wir Eltern in der Gruppe wütend, wir sind harte, kontrollierende Eltern, überbehütend, aggressiv, stur, wir haben viele Erwartungen an unsere Kinder, wir beklagen uns ständig über sie, so war ich, aber mit der Zeit ändert sich das.“ (Mutter)

3.3. Thema 3: Erkennen/Epiphanie (Phase des Entstehens der RF)

Im Zusammenhang mit diesem Thema berichteten die Eltern, dass es im Prozess einen Moment gab, in dem sie zu bemerken begannen, dass neben dem Verhalten ihrer Tochter noch andere Elemente an der Ausprägung der AN beteiligt waren. Sie erkannten, dass auch sie selbst mit der Störung zu tun hatten, und an diesem Punkt erlebten beide, wie sie den Blick auf sich selbst und auf ihr eigenes Verhalten richteten. Ihnen wurde klar, dass sie in gewisser Weise zur Störung ihrer Tochter beitrugen. Sie schienen diese Erkenntnisse als Folge ihrer Teilnahme an der Gruppe zu erleben. Diese Informationen legen nahe, dass das, was sie erkannten, ihnen die Fähigkeit zu eröffnen schien, eine neue Dimension der Störung ihrer Tochter zu sehen.

„Eines Tages ist mir klar geworden, dass ich ein paar Monster hatte, welche Monster? Na ja, ich war ein abwesender Vater, ein alkoholkranker Vater, ein ambivalenter Vater, der weder Regeln noch Grenzen gesetzt hat, es gab für nichts Konsequenzen, nicht einmal für mich, denn ich hatte meinen Gewinn davon, wie Bequemlichkeit und die Freiheit, feiern zu gehen, zu trinken und mit anderen Frauen auszugehen … es tut weh, das zu erkennen, aber es hat mir geholfen zu sehen, wie ich als Mensch war.“ (Vater)

„In den Gruppensitzungen habe ich verstanden, dass die Dinge, die ich getan habe, dazu dienten, sie nicht mehr anzusehen, und ihr Verhalten mir sagte, dass ich sie lieben und ihr Aufmerksamkeit schenken soll, aber ich habe es nicht verstanden … Ich habe verstanden, dass ich sie nicht mochte, und ich musste zugeben, dass ich mir in der Schwangerschaft einen Jungen gewünscht hatte, kein Mädchen … Meinen Anteil an der ES habe ich verstanden, als ich mit den Informationen, die sie uns in der Gruppe gegeben haben, eine Tabelle gemacht habe. Ich habe das Profil der Mutter aufgeschrieben, die ich war, und da war ich. Ich habe verstanden, dass ich hart und kontrollierend war, dominant, aggressiv, überbehütend, ich habe erkannt, dass ich ihren Rucksack kontrolliert und in ihren Schubladen gewühlt habe, dass ich ihr sehr lange Hausarrest gegeben habe und dass ich sie abgelehnt habe.“ (Mutter)

3.4. Thema 4: Bewusste Veränderungen (Phase der Festigung der RF)

Mutter und Vater schilderten, wie ihre Erfahrung in der PGP ihre Fähigkeit förderte, Verhaltensweisen zu erkennen und zu verändern, die zur Aufrechterhaltung familiärer Dynamiken beitrugen, von denen sie erkannten, dass sie die Beziehung zu ihrer Tochter belasteten und das Fortbestehen ihrer Störung begünstigten. Die Daten legen nahe, dass die Fähigkeit, sich selbst zu beobachten und das Erkannte zu verändern, eine Folge des Entstehens der RF ist.

„Ich habe gemerkt, was ich tue, aber erst als ich mich hingesetzt, eine Reflexionsübung gemacht und darüber nachgedacht habe, was ich von dieser Situation hatte, habe ich gesehen, dass ich die Störung meiner Tochter aufrechterhielt. Erst in diesem Moment konnte ich es ändern … Man hat zwei Wege: sich ändern oder wegschauen, also habe ich etwas verändert, ich habe angefangen, ein präsenter Vater zu sein, ein treuer Ehemann, ich habe angefangen, klare Grenzen zu setzen, aber mit Liebe, nicht mit Gewalt.“ (Vater)

„Der Prozess in der Gruppe war Versuch und Irrtum: Zuerst habe ich nicht erkannt, welche Rolle ich als Mutter zu spielen hatte, dann habe ich verstanden, dass ich Dinge tat, die die Gefühle meiner Tochter beeinträchtigten, aber ich wusste nicht, wie ich das ändern sollte, und später habe ich allmählich gemerkt, wie es geht. Jetzt bin ich da, ohne zu kontrollieren, jetzt setze ich Grenzen, lasse ihr aber die Freiheit, ihre eigenen Entscheidungen zu treffen, jetzt fange ich ihre Gefühle auf und gebe ihr die Verantwortung zurück.“ (Mutter)

3.5. Thema 4a: Es hatte mit mir zu tun (Phase der Festigung der RF)

In diesem Unterthema sprachen sowohl die Mutter als auch der Vater davon, Aspekte ihrer eigenen Geschichte erkannt zu haben, die zusammen mit dem Verständnis der Störung ihrer Tochter und ihres eigenen Beitrags zu deren Aufrechterhaltung zutage traten. Sie scheinen eine Verbindung herzustellen zwischen dem, was sie als Eltern taten, und der Art, wie sie als Sohn und Tochter oder als Bruder und Schwester funktioniert hatten. Offenbar bestimmte die Funktionsweise ihrer Herkunftsfamilien in gewisser Weise das Funktionieren ihrer heutigen Familie. Beide wurden sich ihrer eigenen Verantwortung bewusst und ihres Willens, diese Funktionsweise zu ändern. Die Daten legen nahe, dass diese Erkenntnisse die Wiederholung und intergenerationale Weitergabe in der Familie erlernter Verhaltensmuster betreffen.

„Als mir klar wurde, wie ich war, wollte ich sterben, ich fühlte mich wie der schlechteste Vater, und reden wir gar nicht davon, wie ich als Ehemann war. Mir wurde klar, wie ich als Mensch war, ich habe verstanden, dass auch ich meine Geschichte als Sohn, als Bruder hatte und mich darum kümmern musste, indem ich an mir arbeite.“ (Vater)

„Die Gruppe war ein Training, um eine bessere Mutter, Partnerin, Tochter, Tante zu sein. Ich konnte die Bindung zu einer so schwierigen Mutter, wie ich sie habe, kappen; ich werde ihr nicht mehr erlauben, mich schlecht zu behandeln. Viele Jahre habe ich meine Töchter vernachlässigt, um sie zufriedenzustellen.“ (Mutter)

3.6. Thema 5: Bedeutung der Gruppe (stellvertretendes Lernen)

Eines der Hauptmerkmale der PGP ist ihr mehrstufiger Aufbau, in dem neu hinzugekommene und langjährige Eltern gemeinsam teilnehmen und zum Prozess der jeweils anderen beitragen. Die Gruppe scheint ein Ort zu sein, an den sich Mutter und Vater wandten, um Hilfe und Rat zu suchen, an dem sie Informationen über die Störung ihrer Tochter erhielten, an dem sie aussprachen, was sie fühlten und dachten, an dem sie Halt, Trost und Unterstützung erfuhren, an dem sie sich ineinander spiegelten, ihre Erfahrungen teilten und voneinander lernten. Die Gruppe scheint die Rolle erfüllt zu haben, die man von einer therapeutischen Gruppe im Hinblick auf Zuhören, Halten, Informieren, Unterstützen und Identifikation erwartet; sie scheint jedoch auch eine Erfahrung ermöglicht zu haben, die nicht unbedingt jeder therapeutischen Gruppe zuzuschreiben ist: stellvertretendes Lernen. Die Daten legen nahe, dass die Veränderungen, die Mutter und Vater erlebten, nicht nur auf die Intervention der Psychotherapeutin zurückgehen, sondern auch auf die stellvertretende Erfahrung in der Gruppe. Offenbar verstärkte die stellvertretende Erfahrung das Lernen der Eltern.

„Ich habe es Spiegeltherapie genannt: Man spricht und spiegelt sich im anderen, und so sehen wir die Vergangenheit, die Gegenwart und die Zukunft der Familien, die dort sind … Ich habe meine Zukunft in einem erfahrenen Paar gesehen, sie waren mein Bezugspunkt, ich habe ihnen zugehört und mir gesagt: Was sie erzählen, ist meine Vergangenheit, und ich will diese Zukunft … Ich habe Momente von Schmerz, Traurigkeit, Schuld, Wut erlebt; viele Gefühle, dort habe ich mich entblößt … Ich habe mich in anderen Eltern gespiegelt, man sagt sich: ‚Oh, das bin ja ich, der da redet, und ich wirke lächerlich, ich wirke schlecht, ich wirke fehl am Platz, wie peinlich‘; trotzdem habe ich gespürt, dass es einen Halt gibt. Die Eltern teilen ordentlich aus, aber dann streicheln sie einen ein bisschen, damit man in Ruhe gehen und über die Dinge nachdenken kann … für mich war es, als hätten sie mir den Kopf und das Verständnis geöffnet.“ (Vater)

„Die Gruppe hat einen sehr wichtigen Prozess der Rückmeldung. Es war ein Ort, an dem ich mich sehr geborgen gefühlt und von anderen Eltern gelernt habe, die Gruppe hat mir viel Zuneigung gegeben und die Arbeit anerkannt, die ich geleistet habe … Die Gruppe dient dazu, uns darin zu trainieren, Mütter und Väter zu sein, Paare zu sein, bessere Menschen zu sein … meine Tochter kommt jetzt im Leben gut zurecht, und die Gruppe war das Mittel, um an diesen Punkt zu kommen.“ (Mutter)

4. Diskussion

Anhand der Erzählungen von Mutter und Vater konnten wir beobachten, wie ihre Erfahrung in der PGP eine komplexe Abfolge tiefgreifender persönlicher Veränderungen anstieß. Die in der Analyse herausgearbeiteten Themen führten uns den Weg entlang, den sie über verschiedene Phasen hinweg zurückgelegt haben. Wir identifizierten zwei Hauptphasen im Verlauf des Prozesses. Die präreflexive Phase bezeichnet den Zeitraum, in dem sie Verhaltensweisen, Gefühle und Gedanken im Zusammenhang mit dem Phänomen nur oberflächlich wahrnahmen. Diese Phase umfasst Elemente, die wir als aufrechterhaltende Faktoren der Störung betrachten, und schloss die Themen „Unwissen über AN“ und „das Verhalten meiner Tochter“ ein. Die reflexive Phase bezeichnet den Zeitraum, in dem sie die Verhaltensweisen erkennen konnten, die sie beobachten mussten, und davon ausgehend über sich selbst nachdachten. Diese Phase umfasste die Themen „Erkennen/Epiphanie“ und „bewusste Veränderungen“ sowie das Unterthema „Es hatte mit mir zu tun“.

Zu Beginn des Prozesses, als es um das „Unwissen über AN“ ging, konnten wir sehen, dass die Erfahrung von Mutter und Vater von der Verleugnung der Störung ihrer Tochter geprägt war. Auffällig ist, dass sie, obwohl sie selbst an ihrer Seite gelebt und über lange Zeit an zahlreichen psychoedukativen Sitzungen sowie ärztlichen, ernährungstherapeutischen und psychotherapeutischen Terminen teilgenommen hatten, weiterhin glaubten, eine Tablette und die Teilnahme an zwei oder drei Sitzungen der PGP könnten genügen, um ihre Tochter zu heilen. Als sie über „das Verhalten meiner Tochter“ sprachen, konnten wir den Übergang dazu sehen, dass sie allmählich etwas wahrnahmen, das seit Jahren da war, das sie aber nicht hatten sehen können. Auch wenn sie nun darüber sprachen, was ihre Tochter falsch machte, und um Rat und Hilfe baten, sehen wir hier die Verleugnung noch in der Vorstellung enthalten, sie selbst hätten zur Besserung des Zustands ihrer Tochter nichts weiter beizutragen, als sie zur Einhaltung der Pharmakotherapie und ihres Ernährungsplans zu bewegen. Wir sprechen von Verleugnung, weil sie ihre Bemühungen bereits zuvor genau auf diese Aufgabe gerichtet hatten – sie zum Essen und zur Einnahme der Medikamente zu bringen –, mit geringem Erfolg (verbesserter BMI und weniger Purging-Verhalten und zwanghaftes Sporttreiben, aber ein sich zunehmend verschlechterndes globales Funktionsniveau) [43]. Die Daten zeigen, dass sie ihre bisherige Erfahrung nicht betrachteten, keine neuen Strategien in Erwägung zogen und über nichts anderes nachdachten, als sie zum Essen und zur Einnahme der Medikamente zu überreden. In der PGP werden alle Eltern fortlaufend eingeladen, ihr Handeln, Fühlen und Denken in Bezug auf das Verhalten ihrer Tochter zu beobachten und zu reflektieren. Wir konnten beobachten, dass es eine gewisse Zeit dauert, bis ihnen dies gelingt [48]; wir gehen daher davon aus, dass diese Mutter und dieser Vater zu diesem Zeitpunkt in der Erfahrung des Behandlungsmisserfolgs feststeckten. Die Erzählungen von Mutter und Vater zeigen, dass in dieser Phase ihre Fähigkeit, einen intrapersonalen mentalen und emotionalen Prozess zu vollziehen (also ihre RF auszuüben), eingeschränkt ist, sodass sie sich immer wieder auf das Verhalten ihrer Tochter konzentrieren, um die Situation zu lösen, statt über sich selbst nachzudenken. Es wurde bereits dargelegt, dass die mütterliche bzw. elterliche Fähigkeit, die intensiven und schwierigen Gefühlsäußerungen des Kindes zu halten, zu spiegeln und zu handhaben (Emotionsregulation), die Fähigkeit des Kindes stärkt, seine Gefühle wirksam zu regulieren, wodurch in der Folge das Bindungs- und das Mentalisierungssystem aktiviert bleiben [49,50,51]. Diese Beschreibung bezieht sich auf eine Eigenschaft, die in dieser Phase des Prozesses bei Mutter und Vater nicht vorhanden ist.

Die Erzählungen von Mutter und Vater zum Thema „Erkennen/Epiphanie“ lassen uns sehen, dass die psychotherapeutische Arbeit Früchte zu tragen begann und sie empfänglich dafür wurden, sich selbst zuzuhören und zu beobachten. Diese Fähigkeit zur Selbstreflexion und zur Unterscheidung zwischen innerer und äußerer Realität, also die RF, wirkte in der Art, wie sie den Zustand ihrer Tochter wahrnahmen und sich dazu in Beziehung setzten. Diese Wirkung scheint auf zwei Hauptinterventionen zurückzugehen: Einerseits waren die anderen Teilnehmenden entscheidend dafür, dass sie ihr eigenes Verhalten und Denken anhand von Situationen erkannten, die unter allen Eltern geteilt und gespiegelt wurden. Andererseits spielte die Intervention der Psychotherapeutin eine zentrale Rolle bei der Förderung von Reflexion und Verständnis. Erwähnenswert ist, dass Mutter und Vater im Interview – auch wenn dies kein eigenes Thema bildete – beide äußerten, die Psychotherapeutin als diejenige wahrzunehmen, die die in der Gruppe geteilten Informationen verarbeitete, sodass sie sie verstehen und erkennen konnten. Dazu führen wir an:

„In der Gruppe gibt es viele Informationen, und die Psychotherapeutin, hmm, das ist, als hätte sie einen Mixer, sie mixt alles und gibt es einem schon verdaut zurück, bereit zum Verstehen, damit wir aus dem lernen können, was gerade passiert.“ (Vater)

„Ich werde der Psychotherapeutin nie genug dafür danken können, dass sie uns geholfen hat. Dank ihrer Erfahrung und ihrer Arbeit konnte ich mich selbst sehen. Es muss sehr anstrengend sein, ihre Arbeit zu machen, jahrelang immer wieder geduldig auf dieselben Dinge hinzuweisen und sie zu erklären, bis sie es schafft, dass wir uns selbst sehen.“ (Mutter)

Wir verstehen bis hierher, dass die Psychotherapeutin die Rolle einer stellvertretenden Bezugsperson übernahm und Mutter und Vater symbolisch einen Rahmen emotionalen Haltens bot, der nötig war, um die Fähigkeit zum Mentalisieren zu fördern, besonders wenn in den Gruppensitzungen negative und ambivalente mentale Zustände geteilt wurden [49]. Der mehrstufige Aufbau der Gruppe schien die Entwicklung der RF durch einen Mechanismus stellvertretenden Lernens [52] zu verstärken, bei dem Mutter und Vater sich anhand der in den Gruppensitzungen geteilten Erfahrungen in den anderen spiegelten und durch die Beobachtung anderer Eltern neue Verhaltensmuster lernten [53], insbesondere von denen, die schon länger in der Gruppe waren.

Als Mutter und Vater über „bewusste Veränderungen“ sprachen, ließen sie uns sehen, dass ihre Fähigkeit, sich selbst zuzuhören und zu beobachten, gestärkt war und dass sie auf ihre RF zurückgreifen konnten, um zu erkennen, wie sie sich verhalten, gefühlt und gedacht hatten, und um den Funktionsstil zu erkennen, den sie pflegten. Wir wissen, dass sich EE als verlässlicher Prädiktor für Rückfälle bei vielen psychischen Störungen, einschließlich der AN [27], sowie als Prädiktor für Behandlungsabbruch und mangelnde Therapietreue bei Menschen mit AN erwiesen hat [35,36,37,38,39,40,41,42]. Die Daten zeigten, wie die gestärkte RF von Mutter und Vater es ermöglichte, den Zusammenhang zwischen ihrem Kommunikations- und Funktionsstil und den negativen Verhaltensmerkmalen zu verstehen, die die Aufrechterhaltung der Störung ihrer Tochter begünstigten. Darüber hinaus gelang es ihnen, eigene Strategien zu entwickeln, um ihren Funktionsstil in angemessenere Formen der Beziehungsgestaltung auf persönlicher und familiärer Ebene zu überführen.

Die Erzählungen zum Unterthema „Es hatte mit mir zu tun“ brachten einige persönliche Merkmale von Mutter und Vater zum Vorschein, die mit dem Anteil zusammenhängen, den sie ihren Herkunftsfamilien an ihrer Art zu funktionieren und sich zu verhalten zuschrieben. Essverhalten wird durch biologische, psychologische und soziale [54] Komponenten bestimmt, und auf die Person, die an der Störung leidet, wirken stets genetische und umweltbedingte Bedingungen ein, die die Störung auslösen und aufrechterhalten. Wenn wir weiter oben in diesem Text darauf hingewiesen haben, dass Mutter und Vater eine Rolle bei der Aufrechterhaltung der Störung spielten, so beziehen wir uns auf die Wirkung von Verhaltenselementen, die sich am Kommunikations- und Funktionsstil beobachten lassen, den sie mit ihrer Tochter und ihrer Familie pflegen – der heutigen wie der Herkunftsfamilie.

Nach 20 Jahren Arbeit mit der PGP konnten wir über die Generationen hinweg immer wieder beobachten, wie der Kommunikations- und Funktionsstil und sogar einige persönliche Merkmale, die sich bei der in diesem Artikel untersuchten Mutter und dem Vater zeigen, regelmäßig auch bei anderen Eltern auftreten, die an der PGP teilnehmen. Damit postulieren wir, dass die durch die hier durchgeführte Analyse beobachteten Merkmale in gewisser Weise auf andere Eltern verallgemeinerbar sind. Unter den genannten aufrechterhaltenden Faktoren können wir nicht außer Acht lassen, dass dieselben genetischen Komponenten bei Erkrankten und bei ihren Eltern vorhanden sind, die wiederum dieselben Prädispositionen haben, in dem Sinne, dass jedes Familienmitglied durch die Geschichte der eigenen Familie geprägt ist [55,56,57,58,59,60,61,62,63,64]; dies führt uns zu weniger festgelegten Variablen, die an der Prädisposition, Auslösung und Aufrechterhaltung der AN beteiligt sein könnten. Damit wollen wir in keiner Weise den Eltern die Schuld an der Störung ihrer Kinder geben oder den Grund dafür finden, warum die Störung in Familien mit diesem Funktionsstil auftritt. Vielmehr wollen wir verstehen, wie Eltern in ihrer heutigen Familie und ebenso in ihren Herkunftsfamilien funktioniert haben – was unseres Erachtens einen wichtigen Hintergrund darstellt, der ihren Funktionsstil prägt. Wir erkennen an, dass Eltern aus ihren eigenen persönlichen Ressourcen und ihrem eigenen Verständnis der Situationen heraus ihr Bestes geben, aber wir können nicht übersehen, dass jede Mutter und jeder Vater eine eigene Geschichte zu erzählen hat und ein eigenes komplexes Funktionssystem mitbringt, das mit dem Funktionssystem des anderen Elternteils in Einklang gebracht werden muss, um auf dasselbe Ziel hinzuwirken: ein Kind großzuziehen. Wir müssen auch berücksichtigen, dass alle Eltern ihr eigenes kulturelles Gepäck mitbringen, das als bestimmender Faktor ihr ganzes Leben lang wirkt und möglicherweise auch während der Störung ihrer Tochter, wenn Gelegenheiten für Uneinigkeit und Dysfunktion offenkundig werden.

Wir stellten fest, dass Mutter und Vater durch die Intervention in der PGP dahin gelangten, (1) ihren eigenen Funktionsstil sowie den ihrer Herkunftsfamilien, (2) ihren erlernten Kommunikationsstil, (3) ihre eigene gestörte Beziehung zum Essen [43] und (4) die dysfunktionale Beziehung zu ihren eigenen Eltern wahrzunehmen. All dies zeigt uns eine dreigenerationale Konstellation, soweit wir sie zurückverfolgen können. Dieses Unterthema zeigte eine Konstellation, in der familiärer Funktionsstil, RF und persönliche Geschichte der Eltern als drei Faktoren zusammenlaufen, die mit der AN ihrer Tochter in Zusammenhang stehen. Die Erzählung von Mutter und Vater legt nach unseren Befunden einen Zusammenhang zwischen diesen Faktoren nahe. Unseres Wissens gibt es nur wenige Arbeiten, die direkt untersucht haben, wie die persönliche Geschichte von Eltern im Sinne elterlicher Risiken zu den Entwicklungsergebnissen ihrer Kinder beiträgt [65,66]. Dagegen sind der familiäre Funktionsstil [35,36,37,38,39,40,41,42] und die RF [67,68,69,70,71] als Faktoren, die Verlauf und Ausgang der AN beeinflussen, gut untersucht. Wir sind jedoch der Ansicht, dass die Beziehung zwischen diesen drei Faktoren wenig erforscht und verstanden ist. Wir verstehen die Schwierigkeit, diese drei Faktoren zu untersuchen; dennoch konnten wir keine einzige Studie finden, die diesen Zusammenhang bewertet oder dokumentiert. Wir sind überzeugt, dass die aus diesem Unterthema hervorgehenden Informationen eine neue Dimension möglicher therapeutischer Alternativen eröffnet haben, um individualisierte Interventionen für bestimmte Fälle von Menschen mit AN mit schlechtem Ansprechen auf die Behandlung und Neigung zur Chronifizierung zu entwickeln. Mit anderen Worten: Wir sehen in der Bearbeitung der dreigenerationalen Elemente, die an der Aufrechterhaltung der AN beteiligt sind, einen therapeutischen Ansatz, der es wert ist, untersucht zu werden.

Was das letzte Thema, „Bedeutung der Gruppe“, betrifft, fanden wir, dass dieser Gedanke in der gesamten Erzählung von Mutter und Vater über ihre Erfahrung in der PGP präsent war. Unsere Analyse ließ uns erkennen, dass die Gruppe einen Kontext und eine komplexe Instanz bildete, die ihren Veränderungsprozess ermöglichte, anleitete, hielt und verstärkte. Wir konnten auch beobachten, wie sie auf kognitiver, affektiver, erfahrungsbezogener und sogar transzendenter Ebene wirkte. Auch wenn die PGP einige Merkmale mit anderen psychotherapeutischen Gruppen teilt [72,73,74,75], nahmen wir an, dass die beobachteten guten Ergebnisse auf bestimmte Elemente zurückzuführen sind, die wir nun beschreiben. (1) Der offene, mehrstufige Aufbau der Gruppenstruktur ermöglichte stellvertretendes Lernen von Eltern zu Eltern durch die Weitergabe persönlicher Erfahrungen, vor allem von langjährigen an neu hinzugekommene Teilnehmende. Wichtig ist, dass diese Weitergabe in einem horizontalen Kontext geschieht, in dem Eltern ihren Peers, gestützt auf die eigene Erfahrung, heikle Informationen aufzeigen können, wodurch diese Informationen behutsam aufgenommen werden können. So wird dies zu einer Erfahrung der Selbstoffenbarung, auf die Reflexion folgen kann. Es ist hervorzuheben, dass langjährige Eltern den reflexiven Stil der Psychotherapeutin verinnerlicht haben und die Weitergabe von Informationen in gewisser Weise verarbeitet erfolgt, so wie die Informationen, die sonst die Psychotherapeutin geben würde. Dies steht im Gegensatz zu den Interventionen, die die Psychotherapeutin tatsächlich vornimmt: Sie erfolgen vertikal und werden von neu hinzugekommenen Eltern mitunter skeptisch aufgenommen. (2) Die homogenen Merkmale der Eltern, die an der PGP teilnehmen, im Hinblick auf ihren Funktions- und Kommunikationsstil erhöhen die Chancen auf ein besseres Ansprechen auf diese therapeutische Intervention. (3) Angesichts des psychodynamischen Rahmens dieser Intervention ist die psychotherapeutische Arbeit darauf ausgerichtet, eine tiefe Reflexion im Hinblick auf strukturelle Veränderungen zu fördern, statt auf Verhaltensänderungen.

Schließlich konnten wir anhand der Analyse der Erzählungen von Mutter und Vater sehen, wie die Eltern die Erfahrung in der PGP als einen Veränderungsprozess erlebten, in dem einerseits die RF entstand und andererseits ihr Funktionsstil sichtbar wurde, der zur Aufrechterhaltung der Störung beitrug. Wir konnten verstehen, dass dieser Funktionsstil in einem wichtigen Zusammenhang damit steht, wie sie in ihrer Herkunftsfamilie Elternschaft gelernt haben. In den dreigenerationalen Elementen [55,56,57,58,59,60,61,62,63,64] fanden wir die Möglichkeit, therapeutische Bemühungen gezielt anzusetzen, wenn Familien mit den in diesem Artikel beschriebenen Funktionsstilen erkannt werden. Ausgehend von diesen Befunden halten wir es für notwendig, Screening-Instrumente zu verfeinern, um diese Art von Familie zu erkennen. Wir räumen ein, dass dieser Funktionsstil nicht in allen Familien von Menschen mit AN mit schlechtem Ansprechen auf frühere Behandlungen oder mit Neigung zur Chronifizierung vorliegt. Wir sind jedoch der Ansicht, dass individualisierte Abklärungen, um die Fälle zu erkennen, in denen diese Aspekte vorliegen, dazu beitragen würden, sie zu bearbeiten und einer Chronifizierung vorzubeugen.

5. Schlussfolgerungen

Wir konnten die Erfahrungen von Mutter und Vater in der PGP nachzeichnen. Wir beobachteten, dass die Gruppe bei ihnen eine komplexe Abfolge tiefgreifender persönlicher Veränderungen anstieß. Wir identifizierten zwei Hauptphasen in ihrem Veränderungsprozess: eine präreflexive, die mit dem Vorliegen aufrechterhaltender Faktoren der Störung zusammenhängt, und eine reflexive, die mit dem Entstehen der RF verbunden ist. Das Entstehen der RF konnten wir beim Übergang von einer Phase zur anderen beobachten. Sowohl die Mutter als auch der Vater konnten den Kommunikations- und Funktionsstil erkennen, den sie gegenüber ihrer Tochter und ihrer Familie pflegten, und auch erkennen, wie ihr Stil zur Aufrechterhaltung der Störung ihrer Tochter beitrug. Mutter und Vater brachten das Vorliegen dieser Faktoren mit dreigenerationalen Elementen in Verbindung, die über die intergenerationale Weitergabe zur Aufrechterhaltung der Störung beitrugen. Sie konnten zudem ihren Funktionsstil verändern. Die intergenerationale Weitergabe des Funktionsstils und die dreigenerationalen Elemente eröffnen ein Forschungsfeld, um das Verständnis von Chronifizierungsfaktoren zu erweitern und therapeutische Alternativen für die AN zu erkunden. Schließlich ist die offene, mehrstufige Gruppenstruktur der PGP das Unterscheidungsmerkmal dieser psychotherapeutischen Intervention und ein wichtiger Verstärker im Prozess des Entstehens der RF durch stellvertretende Erfahrung unter den teilnehmenden Eltern.

6. Limitationen

Wir räumen ein, dass die Verwendung einer qualitativen Forschungsmethode, insbesondere der IPA, eine Limitation darstellt, da unsere Beobachtungen nicht verallgemeinerbar sind. Stattdessen bieten wir einen genauen Einblick in die zugrunde liegenden Elemente, die in Begriffen wie RF, Funktionsstil und intergenerationaler Weitergabe von Kommunikations- und Funktionsstilen enthalten sind. Wir sind überzeugt, dass die hier vorgestellten Ergebnisse zum Aufbau neuer Evidenz beitragen werden, die es erlaubt, wertvolles und verlässliches Wissen zu gewinnen.