Einleitung

Schizophrenie und Psychosen sind mit erheblicher Morbidität und Mortalität verbunden. Menschen mit Schizophrenie leiden häufiger an mehreren chronischen Erkrankungen, sterben im Durchschnitt 20 Jahre früher als die Allgemeinbevölkerung und können aufgrund fortbestehender Symptome erhebliche Beeinträchtigungen ihres Funktionsniveaus und ihrer Lebensqualität erfahren [1–3]. Schizophrenie ist eine schwere und langwierige Erkrankung; trotz heterogener Verläufe ist sie durch hohe Rückfallraten gekennzeichnet, insbesondere im frühen Krankheitsverlauf [4], was das Funktionsniveau weiter beeinträchtigt und die Genesung gefährdet [5–7]. Folglich können sich diese Erkrankungen deutlich negativ auf die sozialen Bindungen, die berufliche Leistungsfähigkeit und die Rollenfunktion der Einzelnen auswirken und ihre Fähigkeit, selbstständig zu bleiben, beeinträchtigen [3,8]. Darüber hinaus verursachen diese Erkrankungen weltweit eine enorme wirtschaftliche Belastung für die Gesundheitsversorgung, durch höhere direkte Gesundheitskosten, einen größeren Versorgungsbedarf und entgangene Chancen [9,10].

In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) ist die Krankheitslast aufgrund großer Behandlungslücken und eines nahezu fehlenden Zugangs zu qualitativ guter Versorgung noch größer [11]. Schizophrenie ist eine prioritäre Erkrankung, die vom WHO Mental Health Gap Programme (mhGAP) [12] und von der Weltbank [13] als solche benannt wurde. Die Behandlung der Schizophrenie durch den Ausbau der Kapazitäten für bessere Behandlungen und einen erweiterten Zugang zur Versorgung ist strategisch wichtig, um internationale gesundheitspolitische Empfehlungen umzusetzen. Familieninterventionen (FI) sind eine von drei Interventionen, die in den Disease Control Priorities der Weltbank zur Behandlung der Schizophrenie empfohlen werden, gestützt auf die Stärke der Evidenz für ihre Fähigkeit, die Krankheitslast zu verringern [14]. Für FI liegt eine besonders solide Evidenzbasis zur Senkung des Rückfallrisikos mit mittleren bis großen Effektstärken vor [14,15], und auch die internationalen klinischen Leitlinien der WHO empfehlen FI als essenzielle Intervention in LMICs [16]. Dennoch gibt es nur minimale Evidenz für ihre Wirksamkeit in ressourcenarmen Kontexten; und auch wenn es ermutigend ist, dass allmählich Evidenz entsteht, ist die verfügbare Evidenz von geringer Qualität und durch Verzerrungen beeinträchtigt [17].

FI müssen an unterschiedliche kulturelle Kontexte angepasst werden, sodass kulturelle Überzeugungen, Erklärungsmodelle von Krankheit und kontextuelle sozioökonomische Gegebenheiten in Inhalt und Durchführung solcher Interventionen einfließen können [18,19]. Evidenz aus mehreren metaanalytischen Übersichtsarbeiten zeigt, dass kulturell angepasste psychosoziale Interventionen wie FI eine nachweisbare Wirksamkeit besitzen, die über den Nutzen standardisierter, nicht angepasster Behandlungen hinausgeht [18–20]. Tatsächlich nehmen Menschen angebotene psychiatrische Hilfe eher in Anspruch, wenn wirksame Interventionen erfolgreich angepasst werden, und die Akzeptanz der Intervention steigt [19,21]. Unser Wissen über die Wirkung angepasster Interventionen stammt weitgehend aus Studien mit Minderheitengruppen in Ländern mit hohem Einkommen (HIC). Es bedarf vielmehr des Nachweises der Wirkung angepasster Interventionen in ressourcenarmen Kontexten, zumal sich Evidenz aus angepassten FI für Minderheitengruppen aufgrund unterschiedlicher soziokultureller Milieus, Familienstrukturen, sozialer Unterstützung [22], variierender Krankheitsmuster und Krankheitsverläufe [11] nicht zuverlässig auf LMICs übertragen lässt. Ebenso ist Evidenz aus FI, die breiteren Bevölkerungsgruppen in Ländern mit hohem Einkommen angeboten wurden, nur eingeschränkt verallgemeinerbar, und es braucht Evidenz, die für den Kontext relevant ist, in dem die Interventionen durchgeführt werden sollen. Zudem sind randomisierte Studien, die es in ressourcenarmen Kontexten seltener gibt, unerlässlich, damit die Forschung in Ländern mit unterschiedlicher Krankheitslast relevant ist und globale gesundheitliche Ungleichheiten wirksam angegangen werden können.

Unsere Forschung konzentriert sich auf Indonesien. Diese Inselregion weist im weltweiten Vergleich die sechstgrößte Zahl von Menschen in extremer Armut auf, und die Einkommensungleichheit ist in jüngster Zeit schneller gewachsen als in jedem anderen Land Südostasiens [23]. Im Jahr 2020 verzeichnete die WHO-Region Südostasien die niedrigsten geschätzten medianen staatlichen Pro-Kopf-Ausgaben für psychische Gesundheit, 75-mal weniger als der weltweite Durchschnitt [24]. Die nationalen Gesundheitsausgaben in Indonesien steigen stetig, doch nach Schätzungen der WHO machen die Ausgaben für psychische Gesundheit mit 2 % der gesamten Gesundheitsausgaben einen verschwindend geringen Anteil am BIP aus [24]. Psychische Gesundheit wird zu einer Priorität der nationalen Gesundheitspolitik, doch das Verhältnis von gemeindenahen Zentren und ausgebildeten Gesundheitsfachkräften zur versorgten Bevölkerung bleibt gemessen an den Standards der WHO niedrig und liegt hinter anderen Ländern der südostasiatischen Region zurück [25]. Schätzungen zufolge erhalten bis zu 50 % der Menschen mit Schizophrenie eine Grundversorgung in Primärversorgungszentren, zugleich gibt es aber große Unterschiede bei den Behandlungsraten und anhaltende Menschenrechtsverletzungen [25].

Unseres Wissens gibt es in Indonesien keine umfassenden, angepassten FI für Menschen mit Schizophrenie und ihre pflegenden Angehörigen. Eine einzige Studie, die eine kurze Psychoedukation für Angehörige von Menschen mit früher Psychose evaluierte, zeigte einige signifikante Effekte, wobei sich die Ergebnisse auf Wissen und Symptome in einer relativ homogenen Gruppe im frühesten Diagnosestadium beschränkten [26]. Evidenz aus einem aktuellen Scoping-Review [27] und einer metaanalytischen Übersicht speziell zu FI [15] bestätigt, dass es an Evidenz mangelt, die die Durchführung und Skalierbarkeit dieser Interventionen für Menschen mit Schizophrenie in Indonesien stützt. Unser Ziel war es, die Machbarkeit der Durchführung kulturell angepasster FI für Familien von Menschen mit Schizophrenie in Indonesien zu untersuchen, um die Aufgaben, Ressourcen und Prozesse zu verstehen, die mit dem Angebot von FI in einer groß angelegten Studie verbunden sind, und so Wirkmechanismen zu identifizieren, über die kulturell relevante FI zu Veränderungen in der Praxis führen können. Wir nutzten systematische, theoriegeleitete empirische Forschung, um eine kulturell relevante Intervention für Familien von Menschen mit Schizophrenie zu entwickeln; sowohl das Protokoll als auch die Entwicklungsarbeit wurden an anderer Stelle veröffentlicht [28,29]. Unser Anliegen war es, mögliche Hindernisse zu untersuchen, damit diese in die Forschungsplanung künftiger Wirksamkeitsstudien einbezogen werden können, und zugleich umfassendere Systeme einzubinden, um die Kontextrelevanz unserer Forschung sicherzustellen [30].

Ziel und Fragestellungen

Die Entwicklung unserer kulturell angepassten Intervention und das Protokoll unserer Forschung sind an anderer Stelle veröffentlicht [28,29,31]. Kurz gesagt umfasste unsere evidenzbasierte FI Psychoedukation und kognitiv-behaviorale Ansätze, die unter Einbeziehung der Sichtweisen verschiedener Beteiligter kulturell angepasst wurden. Unsere Intervention wurde von nicht spezialisierten Gesundheitsfachkräften im Rahmen von Task-Shifting in der Primärversorgung durchgeführt. Die Machbarkeit der Durchführung unserer Intervention in einer künftigen Studie wurde bestimmt durch die Evaluation (i) der Akzeptanz und Zufriedenheit der Teilnehmenden und der Familienfachkräfte, (ii) der Rekrutierung, Teilnahme und Haltequote in der Intervention, (iii) des Ausfüllens der Ergebnismaße vor und nach der Intervention, (iv) der Rekrutierung von Gesundheitsfachkräften als Therapierende und (v) der Treue zur Intervention. Wir führten eine eingebettete qualitative Prozessevaluation durch, orientiert an der Leitlinie des Medical Research Council zur Durchführung von Prozessevaluationen [32], um Folgendes zu untersuchen: (i) die Sicht der pflegenden Angehörigen auf die erhaltene Intervention, einschließlich Inhalt und Durchführung jeder Sitzung sowie Akzeptanz, (ii) ihre Wahrnehmung der Nützlichkeit der Intervention, der kulturellen Relevanz und Angemessenheit der Sitzungsinhalte und der Zugänglichkeit der verwendeten Materialien, (iii) Faktoren, die die Durchführung der Intervention in der Praxis beeinflussen, aus der Perspektive der pflegenden Angehörigen und der Gesundheitsfachkräfte, (iv) Ansichten über Nützlichkeit, Relevanz und Angemessenheit der Schulung der Studientherapierenden für die Durchführung der Intervention und (v) die Sicht der pflegenden Angehörigen auf die Teilnahme an der Forschung, einschließlich der Messungen und der Randomisierung.

Methoden

Studiendesign

Wir führten eine einfach verblindete Machbarkeitsstudie durch, in der Dyaden aus Betroffenen und pflegenden Angehörigen in einer zweiarmigen, parallelen randomisierten kontrollierten Studie im Zuteilungsverhältnis 1:1 der Familienintervention oder der Standardbehandlung zugewiesen wurden. Parallel zur Machbarkeits-RCT führten wir eine Prozessevaluation [32] mit qualitativen und quantitativen Maßen durch, um zu untersuchen, wie die Intervention umgesetzt wurde, Durchführungsmechanismen und Treue zu beurteilen und förderliche und hinderliche Faktoren einer erfolgreichen Implementierung zu bewerten. So sollte zum Wissen über Erfolg und Praxistauglichkeit des Programms beigetragen und die künftige Anwendung der Intervention unterstützt werden. Die Randomisierung erfolgte mithilfe fortlaufend nummerierter, undurchsichtiger, versiegelter Umschläge mit manuell erzeugten einzelnen Zufallszahlen. Die Umschläge wurden von einem Mitglied des Studienteams (H.S.) vorbereitet, das unabhängig von dem für die Rekrutierung zuständigen Teammitglied (B.A.K.) war, und enthielten eine vorab festgelegte Gruppenzuteilung gemäß dem Randomisierungsplan, der erstellt wurde, nachdem alle Teilnehmenden rekrutiert waren. Der Plan teilte Nummernfolgen zwischen 01 und 74 zufällig zu, und die Umschläge mit den Zuteilungen wurden geöffnet, sobald die teilnehmende Person einem Behandlungsarm zugeteilt werden konnte. Die Zuteilung wurde vor den Bewertenden verborgen, doch aufgrund der Art der Intervention konnten weder die Teilnehmenden noch die Gesundheitsfachkräfte hinsichtlich der Armzuteilung verblindet werden. Wir baten die Teilnehmenden, ihre Zuteilung während der Ergebniserhebungen den Bewertenden gegenüber nicht offenzulegen. Die Studie wurde prospektiv registriert (https://doi.org/10.1186/ISRCTN49498363) und wird hier gemäß den aktualisierten CONSORT-Leitlinien berichtet [33].

Kurz gesagt umfasste unsere Intervention i) ein Schulungshandbuch mit kulturell angepassten Interventionsbausteinen (Informationen sammeln, Rückmeldung geben, Kommunikationsfertigkeiten, Stressbewältigung, Problemlöse- & Bewältigungsfertigkeiten und Rückfallprävention), gegliedert in Workshops, mit der dazugehörigen Evidenzbasis und kulturell akzeptablen Lehr- und Lernaktivitäten, ii) psychoedukative Broschüren, die Mythen und Fehlvorstellungen im Zusammenhang mit bestimmten Bausteinen der Familienintervention behandeln, und iii) einen Supervisionsrahmen, der die Therapierenden dabei unterstützt, Familieninterventionen konsistent und sicher durchzuführen. Die Entwicklung unserer Intervention ist an anderer Stelle beschrieben [31]. Die Standardbehandlung besteht hauptsächlich aus minimalem Kontakt mit der Primärversorgung für Konsultationen und Folgerezepte.

Eignungs- und Einschlusskriterien

Die Teilnehmenden waren Betroffene, ihre pflegenden Angehörigen und Verwandten sowie Gesundheitsfachkräfte, die in zwei Bezirkszentren der Primärversorgung in Jakarta und Bogor und in einem Krankenhaus der Tertiärversorgung in Bogor (Indonesien) rekrutiert wurden. Jakarta ist die Hauptstadt und das Verwaltungszentrum Indonesiens und von raschem Wirtschaftswachstum und erheblichen sozialen Ungleichheiten geprägt. Bogor liegt im Großraum Jakarta, ist aber eine eigenständige Stadt mit rascher Urbanisierung. Beide Städte sind dicht besiedelt, unterscheiden sich jedoch in Gesundheitssystem, Versorgungsqualität und Zugang. Betroffene waren teilnahmeberechtigt, wenn sie vorab festgelegte Einschlusskriterien erfüllten: Diagnose einer Schizophrenie oder einer verwandten Psychose, aktuelle Behandlung in der Primärversorgung, Alter über 18 Jahre und Fähigkeit zur informierten Einwilligung nach Einschätzung der zuweisenden Gesundheitsfachkraft. Pflegende Angehörige waren teilnahmeberechtigt, wenn sie der Teilnahme zustimmten und mit ihrer an Schizophrenie erkrankten angehörigen Person zusammenlebten oder mindestens 10 Stunden pro Woche persönlichen Kontakt mit ihr hatten, 18 Jahre alt waren und eine informierte schriftliche Einwilligung geben konnten. Gesundheitsfachkräfte wurden eingeschlossen, wenn sie einen unbefristeten Vertrag in einem Primärversorgungszentrum in Jakarta oder Bogor hatten, hauptverantwortlich für die Durchführung des Programms für psychische Gesundheit waren und sich verpflichten konnten, Familieninterventionen bei mindestens einer Dyade aus betroffener Person und pflegender angehöriger Person durchzuführen.

Erfolgskriterien

Wir wollten die Machbarkeit, Relevanz, Sicherheit und Akzeptanz unserer kulturell angepassten Intervention und der Forschungsverfahren in Vorbereitung auf eine randomisierte kontrollierte Studie mit ausreichender statistischer Power beurteilen. Wie in der CONSORT-Erweiterung für Machbarkeitsstudien empfohlen [34], beruhte die Zahl der in unsere Studie rekrutierten Dyaden auf Machbarkeitsschätzungen und floss in unsere Entscheidung ein, ob zu einer vollständigen Studie übergegangen werden sollte. Bei der Planung der randomisierten Machbarkeitsstudie mit Machbarkeitsparametern zu Rekrutierung und Ausfüllen der Maße waren dies:

1. Rekrutierungsziel: 2 Dyaden/Familien pro Zentrum und Monat (3 Zentren)
2. Mindestens 1 Gesundheitsfachkraft pro Standort für die Durchführung der Intervention
3. Ausfüllen von ~80% der Ergebnismaße (Baseline, nach der Intervention, 3 Monate) [28]

Diese Kriterien wurden vom Trial Steering Committee geprüft und genehmigt. Die Stichprobengröße wurde so festgelegt, dass zentrale Machbarkeitskennzahlen über den sechsmonatigen Rekrutierungszeitraum hinweg mit ausreichender Präzision geschätzt werden konnten. Unter Berücksichtigung möglicher Abbrüche und unvollständiger Daten wurde erwartet, dass die Rekrutierung von 36 Dyaden pro Arm bei einer erwarteten Vollständigkeitsrate von 80% etwa 29 Dyaden mit vollständigen Daten ergeben würde. Für die Machbarkeitsbeurteilung wurde ein Ziel von 30 Dyaden pro Arm (insgesamt = 60) als angemessen erachtet. Würde Machbarkeitserfolg als ≥80% Vollständigkeit definiert, ergäbe sich eine Wahrscheinlichkeit von 61% für den Übergang zu einer vollständigen Studie, während eine niedrigere Vollständigkeitsrate von 60% einer Wahrscheinlichkeit von < 5% für den Übergang entspräche. Eine Stichprobe von 30 Dyaden pro Arm sollte daher Präzision ausbalancieren, die Rate falscher Go-Entscheidungen minimieren [35] und mit der geplanten Rekrutierungskapazität von etwa zwei Dyaden pro Standort und Monat übereinstimmen.

Teilnehmende

Alle Teilnehmenden erhielten Informationen über die Studie, einschließlich der Datenerhebungsverfahren und der Einzelheiten der Beteiligung, darunter die Möglichkeit, zufällig entweder der fortgesetzten Standardbehandlung oder den Familieninterventionen zugeteilt zu werden. Die Studie wurde von der Ethikkommission der University of Manchester (Ref.: 2020-8041-13687) und der Ethikkommission der Universitas Indonesia (Ref.: 162/UN2.F12.D1.2.1/PPM2021) genehmigt. Die Einwilligung jeder teilnehmenden Person wurde über schriftliche oder elektronische Einwilligungsformulare mit Zoho eingeholt. Die Einwilligungsverfahren entsprachen den lokalen ethischen Vorschriften und Regeln der Informationsverwaltung. Die Studiendaten wurden zwischen dem 1. Oktober 2022 und dem 30. September 2023 erhoben.

Ergebnisse und Messinstrumente

Klinische und prozessbezogene Ergebnisdaten wurden sowohl bei Familienangehörigen als auch bei den Menschen mit Schizophrenie zu Baseline, nach der Intervention und drei Monate nach der Intervention erhoben. Die Machbarkeitsstudie klärte, ob es möglich wäre, Familieninterventionen per Task-Shifting durch nicht spezialisierte Gesundheitsfachkräfte in der Primärversorgung durchzuführen. Die Machbarkeitsmaße umfassten Evaluationen der Akzeptanz, der Rekrutierung, der Haltequote und der Treue zu Interventionsbausteinen und Durchführung. Sekundäre Ergebnisse zur Machbarkeit der Erhebung relevanter Maße für eine vollständige Studie umfassen Einschätzungen der Symptomschwere und der Rückfallraten, des sozialen Funktionsniveaus, des Familienfunktionierens und -klimas sowie des therapeutischen Engagements.

Schwere der psychotischen Symptome und Rückfall (Betroffene)

Die klinischen Symptome wurden mit der PANSS [36] erhoben. Validität und Reliabilität der übersetzten indonesischen Version sind belegt [37]. Ein Rückfall ist operationalisiert als Anstieg von leicht oder darunter auf schwer oder sehr schwer bei einem der folgenden mit der PANSS bewerteten Symptome: ungewöhnliche Denkinhalte, Halluzinationen und formale Denkstörungen, über eine Dauer von mindestens 1 Woche [37]. Das primäre Ergebnis ist der psychotische Rückfall. Wir führten getrennte Analysen zu unserem primären Ergebnismaß durch, dem Rückfall, um die Rückfallrate zu jedem Messzeitpunkt zu ermitteln, wobei wir zwei unterschiedliche Rückfalldefinitionen verwendeten: einen Anstieg des PANSS-Gesamtwerts um > =12 Punkte sowie einen Anstieg um>=1 Punkt zusammen mit einem Wert von >4 in>=1 Item der Positiv- und Desorganisationsskalen, die in der Remissionsdefinition der RSWG für Schizophrenie verwendet werden [38]. Die PANSS wurde von eigens geschulten wissenschaftlichen Hilfskräften zu Baseline, unmittelbar nach der Intervention und 3 Monate nach der Intervention erhoben. Die Interrater-Reliabilität zwischen den Ratenden ermittelten wir während der Schulung anhand von Videoaufnahmen von Interviews mit psychiatrischen Assistenzärztinnen und -ärzten sowie Schauspielenden.

Psychisches Wohlbefinden der pflegenden Angehörigen (pflegende Angehörige)

Der General Health Questionnaire mit 12 Items (GHQ-12) [39] wurde entwickelt, um unspezifische psychiatrische Morbidität zu erfassen und festzustellen, ob bei einer Person das Risiko besteht, eine psychische Störung zu entwickeln; er wurde vielfach validiert und hat sich als reliabel erwiesen. Die indonesischsprachige Version des GHQ‐12 wurde auf Reliabilität und Validität geprüft und zeigte gute Konsistenz und Sensitivität [40].

Belastung der pflegenden Angehörigen (pflegende Angehörige)

Der Involvement Evaluation Questionnaire (IEQ) [41] ist ein Fragebogen mit 31 Items zu Anspannung, Beaufsichtigung, Sorgen und Antreiben sowie dazu, in welchem Ausmaß die pflegende Person dies erlebt hat. Die Skala wurde für europäische Kontexte entwickelt, wurde jedoch in mehreren europäischen Ländern sowie in LMIC-Kontexten übersetzt und validiert [42]. Die Belastung der pflegenden Angehörigen wurde zudem mit dem Experience of Caregiving Inventory erfasst, das ein breiteres Spektrum negativer Subskalen abdeckt: schwierige Verhaltensweisen, Negativsymptome, Stigma, Probleme mit den Diensten, Auswirkungen auf die Familie, Verlust und Bedarf an Unterstützung. Zwei positive Subskalen beziehen sich auf positive persönliche Erfahrungen und gute Aspekte der Beziehung zur erkrankten Person aus Sicht der pflegenden Angehörigen. Dieses Instrument wurde bei verschiedenen pflegenden Angehörigen von Menschen mit psychischen Erkrankungen eingesetzt, und für jede Subskala wurde eine zufriedenstellende Reliabilität berichtet [43].

Familienfunktionieren und -klima (pflegende Angehörige)

Expressed Emotion (EE) wurde mit dem Family Questionnaire (FQ) [44] gemessen. Der Fragebogen umfasst 20 Items, die jeweils auf einer vierstufigen Skala bewertet werden, und besteht aus zwei Subskalen, die emotionales Überengagement und kritische Kommentare erfassen. Der FQ verfügt über ausgezeichnete psychometrische Eigenschaften, darunter eine klare Faktorenstruktur, eine gute interne Konsistenz der Subskalen und eine gute Interrater-Reliabilität in Bezug auf das Camberwell Family Interview (CFI) [45], das den Goldstandard zur Messung von EE darstellt, und er ist sensitiv für die Vorhersage von EE-Komponenten.

Wissen (pflegende Angehörige)

Das Wissen über Schizophrenie und Psychose wurde bei den Teilnehmenden mit dem Knowledge About Schizophrenia Test (KAST) [46] gemessen, der für pflegende Angehörige von Menschen entwickelt wurde, die zur Behandlung einer Psychose stationär aufgenommen wurden. Der Test umfasst 21 Items zu Ätiologie, Beginn, Symptomatik, Verlauf und Behandlungsmöglichkeiten. Das Instrument zeigt eine ausgezeichnete Inhaltsvalidität und eine gute Kriteriumsvalidität.

Kulturelle Relevanz der Messinstrumente

KAST, GHQ, FQ, ECI und IEQ wurden nach ähnlichen Verfahren wie bei Knudsen et al. [47] interkulturell adaptiert: Übersetzung, Rückübersetzung und Überprüfung durch Befragung der wissenschaftlichen Hilfskräfte und der Teilnehmenden der Machbarkeitsstudie zu ihrer Wahrnehmung der Skala, zum Verständnis der Items und zur Inhaltsvalidität. Die Übersetzung erfolgte durch Forschende des Studienteams, die Rückübersetzung durch einen unabhängigen Übersetzungsdienst.

Schulung

In einem 4,5-tägigen Kurs wurden Gesundheitsfachkräften in 9 Workshops zu FI die kulturell angepassten Interventionsbausteine vermittelt (Informationen sammeln, Rückmeldung geben, Kommunikationsfertigkeiten, Stressbewältigung, Problemlöse- & Bewältigungsfertigkeiten und Rückfallprävention), angeleitet durch ein übersetztes Handbuch mit der dazugehörigen Evidenzbasis zu jedem Thema und kulturell akzeptablen Lehr- und Lernaktivitäten. Die Schulung der Forschenden erfolgte in einem dreitägigen Kurs zu Symptomerhebung, qualitativer Prozessevaluation, praktischer Demonstration, Bestimmung der Interrater-Übereinstimmung sowie Interviewfertigkeiten und -techniken. Die Schulungen in FI und in Forschungsmethoden fanden gleichzeitig am selben Ort, aber in getrennten Schulungsräumen statt. Der Kurs wurde von erfahrenen Lehrenden, Fertigkeitstrainerinnen und -trainern sowie Fachleuten für Familieninterventionen durchgeführt.

Meldung von Sicherheitsereignissen

Unerwünschte Ereignisse wurden dem Principal Investigator in Indonesien innerhalb von 24 Stunden, nachdem die Forschenden davon Kenntnis erlangt hatten, gemeldet, unabhängig davon, ob sie mit der Studienintervention in Zusammenhang standen, zur weiteren Prüfung und anschließend dem Sponsor und dem Principal Investigator.

Prozessevaluation

Wir untersuchten Implementierung, Treue sowie die Erfahrungen mit der Durchführung und dem Erhalt der Intervention in einer eingebetteten Prozessevaluation mittels qualitativer Tiefeninterviews nach der Intervention mit einer Auswahl von Betroffenen, pflegenden Angehörigen und Gesundheitsfachkräften, die als Studientherapierende mitgewirkt hatten. Die Leitfäden für pflegende Angehörige und Betroffene konzentrierten sich auf die Sicht auf die erhaltene Intervention, einschließlich Inhalt und Durchführung jeder Sitzung, die Wahrnehmung der Nützlichkeit der Intervention, die kulturelle Relevanz und Angemessenheit der Sitzungsinhalte, die Zugänglichkeit der verwendeten Materialien und die Sicht auf die Teilnahme an der Forschung, einschließlich der Messungen und der Randomisierung. Die Leitfäden für die Gesundheitsfachkräfte (Studientherapierende) zielten darauf ab, Faktoren zu erkunden, die die Durchführung der Intervention in der Praxis beeinflussen, sowie Ansichten über Nützlichkeit, Relevanz und Angemessenheit der Schulung der Studientherapierenden für die Durchführung der Intervention. Zusätzlich zu unserer qualitativen Prozessevaluation untersuchten wir Studienprozesse, um Spillover-Effekte zu bewerten, mit dem Ziel festzustellen, ob die Behandlung unbeabsichtigte Wirkungen auf Personen außerhalb der vorgesehenen Zielgruppe hatte (wie in der statistischen Analyse unten beschrieben), und wir bewerteten das Ausmaß der (Ent-)Blindung, indem wir die Bewertenden fragten, welche der von ihnen bewerteten Teilnehmenden ihrer Meinung nach am Kontrollarm und welche am Interventionsarm teilgenommen hatten. Alle Interviews wurden als Audio aufgezeichnet, transkribiert, von einer unabhängigen Übersetzungsperson ins Englische übersetzt und mittels thematischer Analyse [48] ausgewertet. Die Forschenden machten sich mit den Daten vertraut und sichteten die Transkripte, um erste Themen deduktiv anhand der vorab festgelegten Studienziele und induktiv zu generieren, um Themen zu identifizieren, die außerhalb des anfänglichen Kodierrahmens lagen. Relevante Zitate wurden innerhalb der deduktiven Themen tabellarisch erfasst, wobei im Verlauf der Analyse induktive Themen einbezogen wurden. Die Analyse erfolgte gemeinsam durch die indonesischen und britischen Forschenden (HS, BAK, RD, S, DW, RF und LR), der endgültige Rahmen wurde von den britischen Forschenden (LR, GA) zusammengefasst.

Quantitative Analyse

Wir verwendeten deskriptive Statistiken (Mittelwerte, Standardabweichungen, Häufigkeiten, Prozentsätze), um die soziodemografischen Ausgangsmerkmale der Betroffenen und der pflegenden Angehörigen zu untersuchen. Mit Cronbachs Alpha bewerteten wir die interne Reliabilität der Ergebnismaße in jeder Phase. Um die Änderungssensitivität jedes für Betroffene und pflegende Angehörige verwendeten Ergebnismaßes zu beurteilen, untersuchten wir die Veränderung innerhalb der Gruppen von Baseline bis zur Erhebung drei Monate nach Abschluss in der Kontroll- und der Interventionsgruppe. Wir berechneten Mittelwerte, Standardabweichungen und Cronbachs Alpha, um die Reliabilität der Skalen zu jedem Zeitpunkt zu beurteilen. Aufgrund des Charakters der Machbarkeitsstudie prüften wir keine Signifikanz zwischen den Gruppen. Die Wirksamkeit der Verblindung prüften wir mit einem Binomialtest für eine Stichprobe, indem wir den beobachteten Anteil korrekter Zuteilungsvermutungen mit dem zufällig zu erwartenden Anteil (0.5) verglichen, um festzustellen, ob die Vermutungen der Bewertenden signifikant vom Zufall abwichen. Um Spillover-Effekte zu beurteilen, wollten wir Unterschiede zwischen den Gruppen an beiden Standorten bewerten; die Gruppengrößen waren jedoch ungleich und die Fallzahl an einem Standort unzureichend, was die Fähigkeit von Mittelwertvergleichstests beeinträchtigt, echte Gruppenunterschiede zu erkennen, sodass diese Tests nicht durchgeführt wurden. Die statistischen Analysen erfolgten mit SPSS Version 29 (IBM Statistics). Die Machbarkeitsergebnisse sind in Tabelle 1 beschrieben.

Beteiligung von Betroffenen und Öffentlichkeit

Die Perspektiven der Beteiligten wurden bei der Anpassung der Intervention umfassend genutzt, durch Konsultationsgruppen und Konsensarbeit, um die optimale Durchführung und das optimale Format der Intervention zu bestimmen. Die Beteiligten wurden über die Kontaktarbeit unserer gemeinnützigen Partnerorganisationen in die Phase des Forschungsdesigns einbezogen. Zwei Mitglieder der Research Advisory Group waren Nutzende der Versorgung, ein Familienmitglied und eine betroffene Person. Das Studiendesign wurde vom Trial Steering Committee beeinflusst, das die optimalen Studienstandorte bestimmte und vereinbarte, die Designentscheidung für einfache Randomisierungsverfahren diskutierte und mittrug sowie Erfolgskriterien für den Übergang zu einer vollständigen Studie vorschlug und vereinbarte.

Ergebnisse

Teilnehmende

Geplant war die Rekrutierung von 60 Dyaden, doch eine frühere Rekrutierung an einem Standort führte dort zu einer nahezu vollständigen Rekrutierung; die Rekrutierung an diesem Standort wurde daher pausiert, um am zweiten Standort rekrutieren zu können, und die Randomisierung wurde bei 74 Dyaden beendet. Die Ein- und Ausschlusskriterien für die Betroffenen und ihre pflegenden Angehörigen sind hier aufgeführt (Abb. 1). Die Baseline-Erhebungsinstrumente wurden an 74 hauptpflegende Angehörige und 74 Menschen mit Schizophrenie verteilt. Vor Beginn der Intervention schieden vier Dyaden der Interventionsgruppe aus: Eine pflegende angehörige Person verstarb, bei einer wurde später eine chronische körperliche Erkrankung diagnostiziert, und zwei konnten den zeitlichen Aufwand nicht leisten. Die Daten der verbleibenden 70 in die Studie aufgenommenen Dyaden wurden analysiert; 33 (n = 47,1 %) wurden zufällig unserer angepassten Intervention und 37 (52,9 %) der Kontrollgruppe zugeteilt. Die Ausgangsmerkmale sind in Tabelle 2 dargestellt. An der qualitativen Prozessevaluation nahmen 13 Beteiligte teil, ausgewählt aus denjenigen, die am Kontroll- oder Interventionsarm teilgenommen hatten, darunter Betroffene und Familien sowie Gesundheitsfachkräfte, die als Studientherapierende rekrutiert worden waren.

Unterschiede zwischen den Stichprobenmerkmalen der Interventions- und der Kontrollgruppe.

Es gab signifikante Unterschiede im Alter der hauptpflegenden Angehörigen zwischen Kontroll- und Interventionsgruppe, t(70) = −1.79, p = .039, wobei Letztere älter waren. Hinsichtlich des Alters der Betroffenen, der Gesamtdauer der Erkrankung und der wirtschaftlichen Situation der Familien gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen. Die Ergebnismaße sind in Tabelle 3 dargestellt.

Rekrutierung, Teilnahme und Haltequote in der Intervention

Wir rekrutierten 74 Dyaden (n = 148) für die Machbarkeitsstudie, 14 Familien mehr als geplant, um sicherzustellen, dass beide Standorte vertreten waren. Alle wurden erfolgreich der Interventions- oder der Kontrollgruppe randomisiert zugeteilt, vier schieden jedoch nach der Zuteilung aus praktischen und persönlichen Gründen aus, nicht aus Unzufriedenheit mit der Intervention oder den Studienverfahren. Die Haltequote in der Machbarkeitsstudie lag über die Dauer der Intervention bei 95% und blieb bei den Erhebungen nach der Intervention und nach 3 Monaten unverändert. Die Ausgeschiedenen waren der Interventionsgruppe zugeteilt; die Haltequote in der Kontrollgruppe betrug daher zu Baseline, nach der Intervention und bei der Nachbeobachtung nach 3 Monaten 100%. Die Haltequote in der Intervention lag nach der Intervention und bei der Nachbeobachtung nach 3 Monaten bei 89%. Die Ergebnismaße der Ausgeschiedenen wurden gemäß den ethischen Verfahren vor der Analyse entfernt.

Ergebnismaße vor und nach der Intervention

Vor Beginn der Studie prüften wir die Interrater-Reliabilität zwischen den Ratenden bei den Symptommaßen. Die ICC-Werte, basierend auf einem gemittelten Rating (k = 10), absoluter Übereinstimmung und einem zweifaktoriellen Modell mit gemischten Effekten, lagen zwischen 0.87 (CI = 0.77–0.96) und 0.98 (CI = 0.97–0.99) und belegten damit eine gute bis ausgezeichnete Interrater-Reliabilität. Bei den in der Studie verbliebenen Teilnehmenden lagen zu allen drei Messzeitpunkten vollständige Ergebnismessungen vor. Schätzungen der internen Konsistenz werden zusammen mit deskriptiven Statistiken für jede Skala zu jedem Zeitpunkt in Tabelle 4 berichtet. Die meisten Skalen zeigen zu jedem Zeitpunkt eine gute bis ausgezeichnete Konsistenz (α >=.8), eine Skala zeigte zu jedem Zeitpunkt eine schwache Konsistenz (KAST, α < .6) [49]. Zu Baseline erfüllte mehr als die Hälfte der Stichprobe (n = 38, 54,3 %) nicht die Remissionskriterien gemäß der Remissionsdefinition der RSWG für Schizophrenie [38], also Werte im leichten Bereich bei folgenden PANSS-Items: P1 Wahnideen, P2 formale Denkstörungen, P3 halluzinatorisches Verhalten, N1 Affektverflachung, N4 sozialer Rückzug, N6 Mangel an Spontaneität, G5 Manierismen und Posieren sowie G9 ungewöhnliche Denkinhalte. Eine künftige Studie wird den Rückfall als primäres Ergebnismaß verwenden; er wurde zu drei Zeitpunkten im Verlauf der Studie erhoben. Sechs Teilnehmende (8,4 %) erfüllten nach der Intervention die Rückfallkriterien, definiert als Anstieg des PANSS-Gesamtwerts um > =12 Punkte sowie Anstieg um>=1 Punkt zusammen mit einem Wert von >4 in>=1 Item der Positiv- und Desorganisationsskalen, die in der Remissionsdefinition der RSWG für Schizophrenie verwendet werden [38]. Bei der Nachbeobachtung nach drei Monaten erfüllte niemand diese Kriterien.

Rekrutierung von Gesundheitsfachkräften als Therapierende

Wir rekrutierten 18 Therapierende für die Schulung, und alle rekrutierten Gesundheitsfachkräfte nahmen an der Schulung teil und schlossen sie ab. 13 Therapierende verpflichteten sich anschließend, für die Dauer der Studie mit mindestens 1 Familie zu arbeiten. Bei den Therapierenden handelte es sich um Pflegefachkräfte für psychische Gesundheit mit sehr unterschiedlicher Ausbildung und Erfahrung (siehe Tabelle 4). Die Therapierenden arbeiteten in Paaren, und jedem Paar wurden mindestens 4 und höchstens 8 Familien zugeteilt, mit Ausnahme von drei Therapierenden, die an einem Standort zusammenarbeiteten. Fünf Gesundheitsfachkräfte wurden geschult, führten die Intervention aber nicht durch, weil sie sich nicht zur Arbeit mit der erforderlichen Mindestzahl von Teilnehmenden verpflichten konnten oder so weit von den Standorten entfernt arbeiteten, dass die Durchführung der Intervention schwierig gewesen wäre. Ein Proportionstest für eine Stichprobe, der den Anteil korrekter Vermutungen über die Behandlung mit dem Zufallsniveau von 50% verglich, ergab, dass die Bewertenden seltener richtig lagen als zufällig zu erwarten (36,5 %, 95% CI 26–48%, p = .020, zweiseitig). Dies spricht dafür, dass die Verblindung gut aufrechterhalten wurde [50]. Eine Schätzung von Therapierendeneffekten war nicht möglich, da die Intervention von mehreren Therapierenden in wechselnden Paarkonstellationen durchgeführt wurde.

Prozessevaluation

Anhand qualitativer Daten von Betroffenen und Familienangehörigen aus Kontroll- und Interventionsarm, von Gesundheitsfachkräften, die die Interventionen durchführten, und aus den Primärversorgungsdiensten, in denen Betroffene und Familien rekrutiert wurden, wurden fünf Themen identifiziert, die die Implementierung kulturell angepasster Familieninterventionen und angenommene Wirkmechanismen beschreiben (siehe Tabelle 5).

Akzeptanz und Anerkennung

Die Intervention wurde von den Teilnehmenden gut aufgenommen und erhielt positive Rückmeldungen für ihre Wirkung auf die soziale Inklusion; der ganzheitliche Versorgungsansatz wurde von denjenigen, die sie erhielten, geschätzt. Teilnehmende und Studientherapierende berichteten, dass das Format der Einzelfamilienintervention bei den Betroffenen zu Hause wegen seiner Bequemlichkeit und Behaglichkeit bevorzugt wurde. Eine Intervention zu Hause gab den Familien das Gefühl, von den Gesundheitsfachkräften gesehen zu werden, und die Familien äußerten Dankbarkeit dafür, zu Hause besucht zu werden, und fühlten sich wahrgenommen und anerkannt. Während einige Therapierende diesen Ansatz als Erweiterung ihrer üblichen Arbeitsweise mit Betroffenen empfanden, erlebten andere, dass der Prozess Raum und Zeit ließ, den Familien wirklich zuzuhören und ihre Erfahrungen zu verstehen, was für die Therapierenden dann zu einer tiefgreifenden Erfahrung wurde. Die Intervention machte einen umfassenderen Wandel sichtbar, wie Gesundheitsfachkräfte die Einbeziehung der Familie sahen und angingen, nachdem sie die Bedürfnisse der Familien zuvor kaum gekannt hatten; in diesem Sinne half die Intervention, diese Lücke zu schließen, und schuf einen stärker familienzentrierten Ansatz. Die Therapierenden erkannten den Wert dieses Wandels an, da er seit Langem bestehende Grenzen der Gesundheitsversorgung angeht, und betonten die Notwendigkeit, breitere Gruppen von Gesundheitsfachkräften, die in der Gemeinde direkt mit Familien arbeiten, zu schulen, damit Fachleute und Beschäftigte insgesamt offen für familienzentrierte Ansätze sind.

Gestiegenes Bewusstsein

Die Familien waren der Ansicht, dass die Intervention Zuversicht in Bezug auf die Genesung und den Wunsch nach fortgesetzter Unterstützung zum Ausdruck brachte; sie betonten, wie wichtig es ist, Familien aufzuklären und in den therapeutischen Prozess einzubeziehen und dabei ein größeres Bewusstsein zu fördern. Die Betroffenen berichteten von einem besseren Wissen über die Erkrankung, die Symptome, Wege des Selbstmanagements und die verordneten Behandlungen; zudem fanden sie Wege, mit ihren Familien ins Gespräch über ihre Erfahrungen zu kommen, was bei ihren pflegenden Angehörigen ein neues Verständnis für ihre Schwierigkeiten weckte und sich positiv auf ihre Beziehungen auswirkte. Die Therapierenden nahmen ein gewachsenes Wissen über Evidenz und Theorie zur Einbeziehung der Familie sowie über die Bedürfnisse der Familien wahr. Zu diesem letzten Punkt wurde die Komplexität des Informationsaustauschs mit Betroffenen und Familien als besondere Herausforderung genannt, die eine sorgfältige Abwägung im jeweiligen Kontext erforderte und die Anpassung der Intervention an die spezifischen Bedürfnisse jeder Familie verlangte.

Personalisierung

Generationenübergreifende Sichtweisen auf psychische Erkrankungen und kulturelle Anpassungen in der Therapie, etwa die Verbindung traditioneller und moderner Behandlungen, waren für diejenigen, die die Intervention erhielten, besonders bedeutsam. Alle Therapierenden betonten die Notwendigkeit von Anpassungen an die Familienstruktur, die Zahl der pflegenden Angehörigen und soziodemografische Merkmale wie Alter und Bildungshintergrund, die für eine erfolgreiche Durchführung entscheidend waren; ein gewisses Maß an Personalisierung ist nötig, um die Intervention in einem für jede Familie passenden Tempo durchzuführen. Der Zeitpunkt der Durchführung war im Hinblick auf Dauer und Stadium der Erkrankung entscheidend, und einige Therapierende fragten sich, ob die Intervention wirksamer sein könnte, wenn sie in früheren Krankheitsstadien durchgeführt würde. Jede Sitzung wurde flexibel an die Terminkalender der Familie und der Therapierenden angepasst, wobei ein unbeabsichtigtes Ergebnis Veränderungen der Sitzungsdauer waren. Die Sitzungen waren auf etwa 60 Minuten ausgelegt, in der Praxis jedoch zeitweise auf nur 30 Minuten begrenzt, was die Tiefe der Gespräche, die Umsetzung kognitiv-behavioraler Ansätze und das Ausmaß der Auseinandersetzung der Familien mit den Inhalten, Materialien und Ressourcen der Intervention beeinträchtigt haben könnte.

Begriffliche Klarheit der einzelnen Bausteine

Strategien zur Problemlösung und Stressbewältigung wurden von denjenigen, die die Intervention erhielten, als nützliche und wertvolle Elemente hervorgehoben; sie trugen dazu bei, bei den Familien ein Gefühl der Selbstwirksamkeit zu schaffen, da sie mehr Vertrauen in ihre Fähigkeiten als pflegende Angehörige gewannen. Sie hoben Verbesserungen nicht nur in ihrer Fähigkeit hervor, mit der Erkrankung ihrer angehörigen Person umzugehen, sondern auch in ihrer eigenen Emotionsregulation und ihren Bewältigungsstrategien. Umgekehrt hatten einige Teilnehmende und Therapierende Mühe, manche Bausteine der Intervention voneinander zu unterscheiden, was es erschwerte, sie wie ursprünglich vorgesehen umzusetzen. Dieses Problem zeigte sich besonders im begrifflichen Verständnis, da es manchen schwerfiel, zwischen den Kernelementen der Zielsetzung und der Problemlösung zu unterscheiden, wobei insbesondere bei Letzterer eine geringe Verständlichkeit festgestellt wurde.

Akzeptanz der Studienprozesse

Insgesamt wurden die Studienprozesse gut aufgenommen; die Teilnehmenden schätzten den strukturierten Charakter der Erhebungen, der es Familien und Therapierenden erleichterte, sich wirksam auf die Studie einzulassen. Die Gruppengrößen der Interventionsteilnehmenden waren in etwa gleich. Familien, die nicht der Intervention zugeteilt waren, schätzten die Unterstützung durch die Forschenden, durch die sie sich anerkannt und unterstützt fühlten. Die Zuteilung war vor den Untersuchenden verborgen, was das Risiko eines Selektionsbias verringerte, und die Intervention wurde wie zugeteilt durchgeführt. Die Behandlung nach erfolgter Zuteilung verborgen zu halten, ist schwieriger. Obwohl die Bewertenden die Teilnehmenden anweisungsgemäß nicht direkt nach ihrer Zuteilung fragten, berichteten sie, dass sich der Wissensstand mancher Teilnehmender qualitativ unterschied, sodass sie ableiten konnten, welche Teilnehmenden der Intervention zugeteilt worden waren, was möglicherweise eine Verzerrung einführte.

Diskussion

Unser Ziel war es, zentrale Machbarkeitsergebnisse zu evaluieren, um zu beurteilen, ob eine künftige vollständige Studie zu FI für Menschen mit Schizophrenie praktikabel und lohnend ist, und nicht, die Wirksamkeit der Intervention zu prüfen. Wir bezogen Maße zu Rekrutierung und Haltequote, Akzeptanz der Intervention, Vollständigkeit der Datenerhebung, Ressourcenbedarf und vorab festgelegten Kriterien für den Übergang zu einer konfirmatorischen Studie ein. Die Rekrutierung wurde fristgerecht und im vorgesehenen Umfang abgeschlossen; unvorhergesehene Verzögerungen an einem Standort führten jedoch zu einer Überrekrutierung am Partnerstandort und machten es nötig, eine kleine Zahl von Teilnehmenden am zweiten Standort zu rekrutieren, um die Implementierung in beiden Settings qualitativ untersuchen zu können. Wir rekrutierten mehr Teilnehmende als geplant und übertrafen unser Ziel von 30 Dyaden pro Arm. Unsere konservative Stichprobengröße beruhte auf einer Schwelle von ≤ 80% Vollständigkeit der Ergebnismaße, um das Risiko zu minimieren, trotz geringer Haltequote fortzufahren, was die Machbarkeit unterschätzen kann, selbst wenn die Intervention umsetzbar ist. Wir glichen dies aus, indem wir nur eine Wahrscheinlichkeit von 5% annahmen, bei fehlender Machbarkeit fortzufahren; und die Rekrutierung von mehr Teilnehmenden als geplant bedeutet, dass unsere Studie einen größeren Datensatz als ursprünglich vorgesehen erzielte, was das Vertrauen in die Präzision der Machbarkeitsschätzungen (z. B. Vollständigkeit der Ergebnismaße) stärken kann. Tatsächlich deutet eine höher als erwartete Rekrutierung auf gutes Interesse, gute Akzeptanz und gute Beteiligung an der Intervention und den Studienprozessen hin, was die Machbarkeit einer künftigen Studie stützt.

Zu den berücksichtigten Faktoren gehörten auch die Rekrutierungsrate der Teilnehmenden an jedem Standort und die Rekrutierung der Therapierenden. Was die Rekrutierungsrate betrifft, erreichten die Standorte in Bogor die Mindestzahl an Teilnehmenden in gleichmäßigem Tempo innerhalb des Studienzeitraums. Am Standort Jakarta kam es jedoch zu Verzögerungen, sodass alle Teilnehmenden innerhalb kurzer Zeit kurz vor der Randomisierung rekrutiert wurden. Wir erfüllten unser zusätzliches Kriterium, eine therapierende Person pro Standort zu rekrutieren; die Prozesse rund um Rekrutierung und Bindung nicht spezialisierter Gesundheitsfachkräfte sind jedoch erheblich komplexer und erfordern eine differenziertere Untersuchung der Faktoren, die Task-Sharing-Ansätze unterstützen und sicherstellen, dass rekrutierte Studientherapierende zufriedenstellend geschult und gehalten werden können. Unsere qualitative Prozessevaluation und die Peer-Supervision anhand der Tagebücher der Therapierenden zeigten, dass die Studientherapierenden die Protokolle im Allgemeinen befolgten und die Interventionsbausteine innerhalb des Studienzeitraums zuverlässig durchführten. Dieser Erfolg dürfte durch eine strukturierte klinische Schulung und Supervision unterstützt worden sein, die nach Evidenz aus der breiteren Literatur mit nachhaltigen Verbesserungen der Gesundheitsversorgung in ressourcenarmen Kontexten verbunden sind [51]. Unser Ansatz wurde zudem durch Schulungsprotokolle gestützt, die sich auf Erfahrung und Evidenz stützten, sowie durch fachliche Beiträge bei der Entwicklung des Handbuchs. Die Schulungsmaterialien wurden kooperativ und partizipativ entwickelt, mit dem Ziel, kulturell relevant und praxisnah zu sein. Sie enthielten klare Lernziele, geeignete Vermittlungsformate und reale Fallbeispiele, um die Intervention und ihre mögliche Wirkung zu veranschaulichen, was sich laut unserer qualitativen Prozessevaluation als hilfreiche Strategien erwies.

Eine weitere Herausforderung bei der Durchführung randomisierter kontrollierter Studien und der Sicherung glaubwürdiger Ergebnisse sind ungeplante Ausfälle und Verluste bei der Nachbeobachtung, die zu unvollständigen Ergebniserhebungen führen können. Schon relativ geringe Ausfallraten oder fehlende Zwischen- und Ergebnisdaten können vermutlich Verzerrungen einführen und die Validität der Studienergebnisse beeinträchtigen [52]. Unsere Studie verzeichnete minimale Ausfälle, was die Berechnung angemessener Stichprobengrößen unterstützt und das Vertrauen stärkt, dass Verzerrungen in künftigen Studien minimiert werden können. Die Ausfallrate lag deutlich unter der in aktuellen Metaanalysen nicht medikamentöser Interventionen für Menschen mit Schizophrenie berichteten [53,54]. Zwei Faktoren könnten dies erklären. Erstens könnten Teilnehmende in ressourcenärmeren Kontexten wie Indonesien, wo psychiatrische Dienste begrenzt und Interventionen rar sind, stärker motiviert sein, sich an experimentellen Studien zu beteiligen. Zweitens setzten wir aktive Strategien zur Einbindung, flexible Terminplanung, Hausbesuche und eine gewissenhafte Nachverfolgung ein und passten die Intervention an die Bedürfnisse und Präferenzen der Teilnehmenden an, was Haltequote und Vollständigkeit der Ergebnismaße wahrscheinlich förderte [55,56], sodass dies eine plausible Erklärung ist [57]. Es wurden gewisse unterschiedliche Ausfallraten beobachtet, die die Ergebnisse verzerren könnten, wenn sich die Ausgeschiedenen systematisch von den Verbliebenen unterschieden. Die geringe Zahl der Ausgeschiedenen und die Unmöglichkeit, ihre Ergebnisdaten zu erheben, schlossen eine Beurteilung dieser Wirkung jedoch aus, wobei die Gründe für das Ausscheiden offenbar nicht mit Studienprozessen wie Zeitplanung, Belastung oder Komplexität der Studienverfahren oder mit der Intervention selbst zusammenhingen, da das Ausscheiden vor Beginn der Intervention und vor der Ergebniserhebung erfolgte. Nebenbei erhobene Daten deuten darauf hin, dass das Ausscheiden vor allem persönliche Gründe hatte; eine künftige Studie sollte jedoch umfassende quantitative und qualitative Prozessevaluationen in Betracht ziehen, um zu untersuchen, wie Interventions- und Studienfaktoren Beteiligung und Verbleib beeinflussen, zentrale Aspekte für Übernahme und Skalierung.

Was die Ergebniserhebung betrifft, so zeigten die meisten unserer Maße gute Ergebnisse, ein Maß wies jedoch eine schwache Konsistenz auf, das heißt, die Skala erfasste das Konstrukt des Wissens über Schizophrenie nicht verlässlich. Die Werte der Teilnehmenden könnten auf Zufallsfehler statt auf echte Veränderungen des gemessenen Konstrukts zurückgehen; die Konsistenz verbesserte sich jedoch zu jedem Zeitpunkt nur minimal, was darauf hindeutet, dass die Teilnehmenden die Items möglicherweise verwirrend oder irrelevant fanden oder sie uneinheitlich interpretierten. Dies kann auf Probleme mit der Klarheit, der kulturellen Angemessenheit oder der Länge des Instruments hinweisen. Die Übertragung von Instrumenten zum Krankheitswissen aus Ländern mit hohem Einkommen auf ressourcenarme Kontexte bringt aufgrund kultureller Verzerrungen, fehlender Relevanz, unterschiedlicher Lese- und Schreibkompetenz und unterschiedlichen Bildungsstands erhebliche Herausforderungen mit sich [58] und kann für das jeweils gemessene Konstrukt problematisch sein. Wir haben Maßnahmen ergriffen, um die in unserer Studie verwendeten Skalen kulturell anzupassen [47]; eine weitere Verfeinerung könnte jedoch durch zusätzliche Itemanalysen, qualitative Rückmeldungen, kognitive Interviews oder eine umfassendere Pilotierung überarbeiteter Instrumente nötig sein, womit in diesem Setting nachweislich eine höhere Konsistenz bei Wissensmaßen erreicht wurde [59].

Dennoch kann die Durchführung von Interventionen auf Grundlage kognitiv-behavioraler Ansätze kognitiv anspruchsvoll sein und einen hohen Bedarf an Supervision und Unterstützung mit sich bringen. Trotz der Belege für eine erfolgreiche Schulung von Gesundheitsfachkräften zur Umsetzung der Intervention und eines allgemeinen Perspektivwechsels bei den Fachkräften hinsichtlich der Bedeutung einer aktiven Einbeziehung der Familie in die Behandlung hatte eine Minderheit der Fachkräfte nach der Schulung Mühe, die verschiedenen Bausteine der Intervention zu unterscheiden. Die Sicht der Therapierenden auf die Intervention zeigte ein hohes Maß an Kohärenz, insofern Relevanz und Zweck, angenommener Nutzen und Wert klar waren und sie sich leicht von der bisherigen Praxis unterscheiden ließ [60]; das begriffliche Verständnis und die Unterscheidung von Elementen wie Problemlösetechniken, Zielsetzung und Strategien emotionaler Unterstützung waren jedoch stellenweise schwach. Wir vermuteten, dass dies auf kulturelle Normen und Praktiken zurückzuführen sein könnte, da südostasiatische Kulturen das kollektive Wohlergehen oft über individuelle Bestrebungen stellen, was die Zielsetzung auf Ziele lenkt, die der Gemeinschaft oder der Familie statt dem Individuum zugutekommen, und eine gewisse Unsicherheit erklären könnte.

Diese Herausforderung unterstreicht die Notwendigkeit erweiterter theoretischer Rahmen für die künftige Interventionsentwicklung, unter Einbeziehung eines Theory-of-Change-Ansatzes, der ausdrücklich darlegt, wie und warum die Intervention ihre Ergebnisse erreichen soll. Die Evidenz legt nahe, dass Task-Shifting-Interventionen von einer Umstrukturierung des Gesundheitssystems begleitet werden sollten, um Wirksamkeit, Implementierung und Kostenvorteile eines verbesserten Zugangs zur Gesundheitsversorgung zu optimieren [61]. Dies wird für jede künftige Studie zu Familieninterventionen für Familien von Menschen mit Schizophrenie in Indonesien besonders bedeutsam sein, da es für Task-Sharing-Interventionen bei schweren psychischen Erkrankungen im Vergleich zu häufigen psychischen Störungen nur begrenzte Evidenz gibt [62]; die Evaluation und Identifizierung von Merkmalen auf Ebene der Betroffenen, der Intervention und des Systems, die mit einer erfolgreichen Implementierung von Task-Sharing-Praktiken verbunden sind, wird daher eine erhebliche Wissenslücke schließen. Künftige Forschung könnte dann so angelegt werden, dass sie die spezifischen Beiträge jedes Interventionsmoduls messen kann, um die Zielgenauigkeit zu verbessern und die Wirkfaktoren besser zu verstehen. Ebenso ist die Evaluation der Implementierungsdomänen, die eine erfolgreiche Übernahme der Intervention beeinflussen, entscheidend, um Kern- und Randelemente der Intervention zu identifizieren und differenzierter zu untersuchen, welche zentralen Bestandteile der Intervention für die Treue beibehalten werden müssen und welche Elemente möglicherweise anpassbar oder veränderbar sind, um die Integrität der Intervention für künftige Prüfungen zu wahren.

Fazit

Unsere Machbarkeitsstudie liefert ermutigende Belege dafür, dass eine vollständige Studie zu FI in Indonesien praktikabel ist und nützlich sein könnte. Die Rekrutierungsziele wurden fristgerecht erreicht, und Haltequote sowie Vollständigkeit der Ergebnismaße waren hoch, übertrafen die Erwartungen und deuten auf ein starkes Engagement der Teilnehmenden und eine hohe Akzeptanz der Intervention hin. Die Überrekrutierung infolge standortspezifischer Verzögerungen ergab einen größeren Datensatz als geplant und erhöhte die Präzision der Machbarkeitsschätzungen, ohne die Integrität der Studie zu beeinträchtigen. Rekrutierung und Bindung der Therapierenden gelangen, und das Verständnis dafür, warum einige die Intervention nicht durchführen konnten, wird in die Planung künftiger Studien einfließen. Das für die Studie entwickelte Modell strukturierter Schulung und Supervision schien die Treue und die Einhaltung der Interventionsprotokolle zu unterstützen. Dennoch zeigen die Herausforderungen bei Rekrutierung und Bindung nicht spezialisierter Gesundheitsfachkräfte und bei der Unterscheidung der Interventionsbausteine Bereiche auf, die weiterer Entwicklung und kontextueller Anpassung bedürfen.

Messprobleme, insbesondere bei der Skala zum Wissen über Schizophrenie, unterstreichen die Notwendigkeit einer fortgesetzten Verfeinerung und kulturellen Validierung von Erhebungsinstrumenten in ressourcenarmen Kontexten. Trotz dieser Herausforderungen zeigt die Studie, dass Task-Shifting-Ansätze erfolgreich umgesetzt werden können, wenn sie von solider Supervision und kontextuell verankerter Schulung getragen werden. Künftige Forschung, die einen klaren theoretischen Rahmen wie eine Theory of Change einbezieht, könnte Wirkmechanismen besser herausarbeiten und Implementierungsstrategien leiten. Darüber hinaus sollten künftige Studien die Faktoren des Gesundheitssystems evaluieren, die Übernahme, Treue und Nachhaltigkeit von Familieninterventionen im Task-Sharing beeinflussen. Insgesamt schafft diese Studie eine solide Grundlage für eine konfirmatorische Studie und liefert wichtige Evidenz zur Machbarkeit der Implementierung und Skalierung kulturell angepasster Familieninterventionen für Menschen mit Schizophrenie in ressourcenarmen Kontexten.